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O SuS como Desafio para a Formao em Psicologia

The Brazilian National Health System as a Challenge to the Education In Psychology El SuS como Desafo para la Formacin en Psicologa

Ianni Regia Scarcelli universidade de So Paulo Virgnia Junqueira universidade Federal de So Paulo

Artigo

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2011, 31 (2), 340-357

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Resumo: O objetivo deste artigo refletir sobre as possibilidades de aproximao da Psicologia ao Sistema nico de Sade (SuS) e ao campo da sade coletiva, considerando a formao um aspecto intrinsecamente relacionado produo de conhecimento e ao fundamento da prtica profissional. A partir de reviso bibliogrfica de trabalhos recentes que tratam de aspectos poltico-jurdicos do SuS, da anlise de documentos governamentais e da experincia das autoras com o trabalho de gesto e ateno no sistema e servios de sade, so discutidas questes polticas, organizativas e administrativas que incidem sobre a construo do sistema nacional pblico de sade no Brasil como aspectos fundamentais de um novo cenrio de atuao em Psicologia. Indaga-se, nesse contexto, em que medida possvel desenvolver um trabalho que no se restrinja a ser complementar a saberes e fazeres j estabelecidos. Tomando o tema da formao como aspecto importante na construo do SuS, o debate se encaminha no sentido de problematizar o comparecimento da Psicologia em espaos onde transitam diferentes atores e saberes, onde se cultiva o ato de interrogar e de ressignificar prticas e polticas pblicas. Essa seria, em tese, no s uma forma de contribuio dos saberes psi mas tambm de ressignificao do prprio campo. Palavras-chave: Sistema nico de Sade. Psicologia. Sade pblica. Formao do psiclogo. Abstract: The goal of this article is to reflect on the possibilities of bringing psychology near to the Brazilian National Health System (SuS) and to the collective health field, considering training as an aspect intrinsically related to the knowledge production and basis for the professional practice. Having as starting points a bibliographic review of recent works dealing with the political and legal aspects of SuS, an analysis of the government documents and the authors work experience in the health system and services management, there is a discussion on the subjects related to the political, organizational and administrative issues that focus the national public health system construction in Brazil as fundamental aspects of a new scenario in Psychology. Therefore, in this context, questions were asked about whether it would be possible to develop a work that is not restricted to complement the knowledge and the practices already established. Taking the training issue as inseparable from the knowledge production and as an important aspect in the construction of SuS, the discussion focus the introduction of Psychology in different knowledge fields and different actors, stimulating questions and changing practices and public policies. This would theorethically contribute for Psychology knowledge and also would resignify the psy field. Keywords: Brazilian National Health System. Psychology. Publice health. Psychologist education. Resumen: El objetivo de este artculo es reflexionar sobre las posibilidades de aproximacin de la Psicologa al Sistema nico de Salud (SuS) y al campo de la salud colectiva, considerando la formacin un aspecto intrnsecamente relacionado a la produccin de conocimiento y al fundamento de la prctica profesional. Desde una revisin bibliogrfica de trabajos recientes que tratan de aspectos polticos y jurdicos del SuS, del anlisis de documentos gubernamentales y de la experiencia de las autoras con la gestin del trabajo y la atencin en el sistema y servicios de salud, son discutidos asuntos polticos, organizativos y administrativos que inciden sobre la construccin del sistema nacional pblico de salud en Brasil como aspectos fundamentales de un nuevo escenario de actuacin en Psicologa. Se pregunta en ese contexto, en qu medida es posible desarrollar un trabajo que no se limita a ser complementar a los conocimientos y prcticas ya establecidos. Considerando el tema de la formacin como aspecto importante en la construccin del SuS, la discusin es direccionada para problematizar la presencia de la Psicologa en espacios donde transitan diferentes actores y conocimientos, donde se cultiva el acto de interrogar y de dar un nuevo significado a prcticas y polticas pblicas. sa sera, en tesis, no slo una manera de contribucin de los conocimientos psi, pero tambin de dar un nuevo significado al propio campo. Palabras clave: Sistema nico de Salud. Psicologa. Salud publica. Formacin del psiclogo.

O tema proposto para esta discusso implica, entre outras, uma reflexo sobre a possibilidade de aproximao da Psicologia ao Sistema nico de Sade (SuS) e ao campo da sade coletiva, considerando aspectos que envolvem formao, produo de conhecimento e prtica profissional. Parte-se do pressuposto que formao e investigao no devem ser tomadas separadamente, pois

esto intrinsecamente relacionadas e trazem os fundamentos da prtica profissional que, por sua vez, redimensionam e possibilitam a ressignificao desses seus prprios fundamentos. Historicamente, formao um tema que ocupa lugar de destaque nos debates concernentes definio de polticas

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pblicas e reestruturao dos servios de sade que diz respeito, entre outros, ao ensino de graduao, ps-graduao e educao permanente no processo de trabalho. As propostas de reorganizao do sistema de ateno se encontram acompanhadas de discusses sistemticas no sentido de se definir diretrizes para a formulao de uma poltica de recursos humanos em mbito nacional. Considerando tais aspectos e os desafios que o SuS nos apresenta, para subsidiar a reflexo aqui proposta, foram feitas reviso bibliogrfica de trabalhos recentes que tratam de aspectos poltico-jurdicos do SuS e anlise de documentos governamentais, e tambm includas as experincias das autoras no trabalho de gesto e de ateno no sistema e servios de sade e na docncia do ensino universitrio. So discutidas questes polticas, organizativas e administrativas que incidem na construo do sistema nacional pblico de sade no Brasil, levando-se em conta o fato de que, para refletir sobre os aspectos relacionados formao nesse movimento de aproximao do campo psi realidade complexa que se apresenta, interessa contextualizar projetos e proposies polticas que vm abordando temas relevantes para a produo terica no campo da Psicologia. Essa tarefa exige que nos detenhamos, em um primeiro momento, sobre o que vem a ser o SuS no Brasil, tematizando as injunes polticas que se colocaram na construo desse sistema nacional pblico, os seus conceitos fundantes e os riscos das possveis capturas que se expressam nos mbitos macro e micropolticos. Em um segundo momento, problematizamos os desafios que o SuS traz para o campo da Psicologia, particularmente no que se refere formao relativa ao cenrio que se apresenta.

SuS injunes polticas, conceitos e dilemas na sua construo

Desde a dcada de 90, multiplicaram-se a cada ano os quantitativos de produo de atos e procedimentos do SuS, demonstrando os inegveis avanos obtidos no que concerne cobertura da populao brasileira, de acordo com Santos (2008). Em contraste, como reconhecido por esse autor e por vrios outros estudos, existem impedimentos de diversas ordens, com destaque para o subfinanciamento e a precarizao da gesto de pessoal (Santos, 2007; Carvalho, 2002; ABRASCO, CEBES, ABRES, Rede unida, & AMPASA, 2005). Como decorrncia, ressalta-se tambm a baixa qualidade referida por usurios e trabalhadores dos servios. Na ateno bsica, considerada unanimemente o elemento estruturante do sistema, h diversas explicaes para isso: insuficincia nos quadros de pessoal, inexistncia de equipes multiprofissionais, desvinculao entre a ateno bsica e os demais servios, como unidades de pronto-atendimento, ambulatrios de especialidade e a assistncia de pronto-socorro e hospitalar, que tambm no se articulam entre si e que so operados oficiosamente de forma privatista. Assim que no se conhecem e no se controlam publicamente os critrios para agendamento de exames de alta complexidade, consultas de especialidades, cirurgias eletivas e tratamentos como radio e quimioterapia, para os quais o tempo de espera varia de meses a anos. Por outro lado, constata-se o predomnio da ampliao das equipes dos Programas de Sade da Famlia (PSF) e de agentes comunitrios de sade (PACS), com direcionamento focado na populao pobre. A priorizao do nvel bsico de ateno

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se faz presente apenas no discurso. Os profissionais das unidades bsicas de sade no recebem incentivos salariais, ao contrrio do que recomenda o Pacto pela Sade, subscrito pelos representantes dos trs nveis de gesto do SuS e aprovado pelo Conselho Nacional de Sade em 2006 (Brasil, 2006).
Segundo Almeida, a descentralizao setorial no Brasil se integra a um processo no qual se transita de uma forma extrema de federalismo centralizado para alguma modalidade de federalismo cooperativo, ainda no completamente definido (2003, p. 210).

Constitucional n 29, que permanece inconclusa, permitindo que o gestor federal escape a um comprometimento estvel de recursos e tambm que os governantes dos nveis estaduais e municipais destinem recursos da sade para outros fins. O federalismo da organizao poltica brasileira um desafio para a construo de um sistema que tem como diretriz a descentralizao via municipalizao, e como um de seus enunciados o comando nico em cada esfera do sistema. Segundo Almeida, a descentralizao setorial no Brasil se integra a um processo no qual se transita de uma forma extrema de federalismo centralizado para alguma modalidade de federalismo cooperativo, ainda no completamente definido (2003, p. 210). O Pacto de Gesto, componente do Pacto pela Sade, assinado pelas trs esferas de governo no incio de 2006, assenta-se no reconhecimento que a descentralizao e a regionalizao constituem questes eminentemente polticas, no devendo ser tratadas por meio de portarias burocrticas, como foi o caso das que editaram as Normas Operacionais, notadamente a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 2001 e 2002 (Brasil, 2002, 2006). Todos esses impasses apontam a presena de distintas formas de se compreender esse sistema de sade, seus princpios e, em consequncia, as diversas estratgias para executar polticas pblicas e implementar prticas. As diferentes formas de compreenso e implementao do SuS so fundamentadas em determinadas concepes de Estado, de sociedade, de sujeito, de sade, de educao. Em outros termos, dizem respeito ao conjunto de interesses que mobilizam os atores que se agregam em torno desse

Sinalizando o predomnio de interesses dos grandes prestadores e da indstria de equipamentos, recursos consideravelmente mais elevados remuneram os procedimentos de alta complexidade, quando comparados queles destinados ao Piso da Ateno Bsica, no qual se incluem todos os procedimentos bsicos, com exceo do PSF. Este ltimo um programa relativamente caro, cuja fora de trabalho majoritariamente terceirizada e que tem constitudo instrumento para a transferncia de responsabilidades sanitrias e de recursos financeiros do poder pblico para entidades privadas. Intimamente relacionada precarizao das relaes de trabalho nos trs nveis de gesto e, mais particularmente, s administraes estaduais e municipais, est a adoo oficial de novas e privatizantes formas de gesto, em um quadro de no utilizao, pelo Estado, de instrumentos pblicos de controle e do no exerccio da autoridade de regulao (Nogueira, 2006). Na mesma linha de descontrole por parte dos governos, h a desregulamentao da produo de medicamentos, de equipamentos mdico-hospitalares e imunobiolgicos e as concesses frente presso dos interesses corporativos interna e externamente ao sistema espaos legislativos, conselhos profissionais e associaes cientficas. A instabilidade de sustentao oramentriofinanceira evidencia-se pela procrastinao indefinida da regulamentao da Emenda

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projeto: governantes, partidos polticos, empresrios, movimentos sociais, estudantes, intelectuais, entidades filantrpicas, conselhos profissionais, associaes de classes, sindicatos, etc. Esses interesses variam de posies polticas comprometidas com os direitos da maioria da populao brasileira queles vinculados iniciativa privada. No obstante, o SuS conquista de um movimento social que envolveu diversos setores da sociedade, entre os quais se destacaram intelectuais do meio universitrio, lideranas polticas, estudantis e militantes do movimento popular. Foi no interior da luta contra a ditadura militar que se constituiu o movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, enfrentando-se conflitos advindos de interesses distintos e mesmo antagnicos que j tornavam visveis algumas das dificuldades para a sustentao desse projeto. Ao mesmo tempo, o aparelho repressivo do Estado colocava vrios impedimentos ampliao da base popular do movimento (Campos, 1988). De acordo com Paim, a redemocratizao do Brasil e a conquista de um arcabouo legal que sustenta o sistema nacional pblico de sade no Pas no foram suficientes para que o movimento da Reforma Sanitria Brasileira avanasse para alm de mera reforma parcial (Paim, 2008, p.634). Cabe assinalar que h autores, como Cohn, que enfatizam, em contraponto, as conquistas e os avanos obtidos na trajetria da construo do SuS, considerando ter havido derrota do modelo neoliberal (Cohn, 2008). Desde seu momento inicial, a reforma sanitria enfrentou oposio por parte do empresariado da assistncia mdica e da indstria farmacutica, que identificavam a construo de um sistema pblico de sade como uma ameaa explorao mercantil

na rea da sade. Contudo, o discurso de lideranas polticas ligadas a esses setores confunde-se aparentemente com aquele que assume a defesa e o fortalecimento do SuS. Na verdade, o setor privado apoia a segmentao da assistncia: de um lado, os que pagam planos de sade, e, de outro, os que devem se contentar com um sistema voltado para os pobres. Em decorrncia, o SUS no um projeto suprapartidrio, mas uma arena de disputa de projetos. Campos identifica dois projetos sanitrios polares no cenrio de disputa: o que corresponde aos sistemas nacionais de sade, que se contrape alternativa liberal-privatista (Campos, 2007). O autor ressalva que, na realidade, ocorre mescla de combinaes de elementos de ambos os projetos. As disputas so tambm evidentes no mbito da reforma psiquitrica brasileira, onde o maior acirramento se encontra entre militantes do movimento antimanicomial e empresrios da assistncia hospitalar. Quando nos perguntamos sobre o porqu de tantas dificuldades relacionadas ao desmonte dos hospitais psiquitricos no Brasil e sobre os motivos de ocorrer a reduo do nmero de leitos pelos hospitais privados, mantendo-se estes, contudo, subsidiados por verbas pblicas para implantar servios substitutivos (hospital-dia, centro de ateno psicossocial, servio residencial teraputico, etc.), podemos perceber que o segmento empresarial continua sendo beneficiado no contexto dessa luta poltica. A deciso de iniciar o texto pela discusso precedente conflitos de interesses que envolvem a construo do SuS sustenta-se no entendimento de que, ao se objetivar a aproximao das contribuies da Psicologia como campo de conhecimento, como atuao profissional e como formao a

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essa realidade to complexa, necessrio que projetos e proposies polticas sejam contextualizados, e que no sejam, assim, tomados como verdades inquestionveis que representariam modelos a serem apenas aperfeioados. Considerando tal perspectiva, mais adiante focaremos os princpios e as diretrizes do SuS e dois projetos que tm sido objeto de discursos que muitas vezes tendem a um posicionamento triunfalista: o Programa de Sade da Famlia PSF e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), ambos objetos de induo financeira pelo Ministrio da Sade junto aos Municpios.

cor, raa, crena, etc., tm o direito de acesso ao sistema de sade. Igualdade: todo cidado igual perante o sistema e deve ser atendido de acordo com suas necessidades, que so diferenciadas conforme sua posio social. Integralidade: as aes de sade devem ser voltadas ao mesmo tempo para a proteo, a promoo e a recuperao, e o indivduo deve ser concebido como ser humano integral nas suas necessidades fsicas, psquicas e sociais. Os princpios organizativos fundamentais do SuS so: Descentralizao por meio da municipalizao.
l l Regionalizao com hierarquizao da ateno.

Conceitos fundantes do SuS

No ano 1986, encerrado o perodo da ditadura militar, ocorreu um dos grandes marcos do processo de redemocratizao no Brasil: a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade. As resolues dessa conferncia foram defendidas pelos militantes da reforma sanitria na Assemblia Nacional Constituinte, entre 1987 e 1988. Vitrias parciais foram obtidas no processo da Constituinte, consolidadas no captulo Sade da Constituio Federal (Brasil, 1988) e, posteriormente, institudas na Lei do SUS Lei n 8.080, de 1990 (Brasil, 1990a). O captulo constitucional sobre sade dispe que as redes de servios at ento administradas pelas diferentes esferas do governo (federal, estadual e municipal) devem dar lugar a um sistema nico e descentralizado operado mediante a municipalizao da rede pblica. So princpios doutrinrios do SuS: Universalidade: todas as pessoas, independentemente de diferena de classe,
l

Controle social, que se d pela participao popular no controle do sistema, exercido por conselhos de carter deliberativo, que devem ser criados em todos os nveis de gesto. Conforme a Lei Federal n 8.142, de 1990 (Brasil, 1990b), o Conselho de Sade rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios; tem carter permanente e deliberativo e atua na formulao de estratgias e no controle da execuo poltica de sade na instncia correspondente (federal, estadual, municipal e local). Em cada um desses nveis, os Conselhos, que so compostos por 50% de representantes dos usurios, 25% de representantes de trabalhadores, os 25% restantes divididos entre representantes do governo e prestadores

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de servios, devem aprovar o plano de sade elaborado a partir da anlise de condio de vida e da situao de sade da populao e explicitando as aes a serem desenvolvidas, seja no setor sade, seja com os demais setores do governo (Brasil, 2003). A intersetorialidade outro princpio importante do SuS que merece ser destacado. Considerar a intersetorialidade implica conceber que sade no se restringe assistncia mdica. As respostas dadas pelo sistema de sade, de acordo com o princpio da integralidade, levam em conta que a ao deve ser de natureza interdisciplinar e intersetorial, envolvendo as dimenses do trabalho, habitao, lazer, educao, cultura, etc. De acordo com Mendes (1996), a interdisciplinaridade tem, na construo do saber, significao semelhante intersetorialidade no campo do fazer. Esses so princpios caros aos SuS, entre outros aspectos, ao fazerem frente s fragmentaes do conhecimento humano com suas antinomias, polticas, aes no territrio, no modo de viver dos sujeitos (Scarcelli & Alencar, 2008). Ta i s q u e s t e s n o s c o n d u z e m a o aprofundamento e ao debate sobre concepes de sade, promoo, preveno e reabilitao, e so temas que preocupam estudiosos e disciplinas que se agregam em torno da sade coletiva. Elas nos levam a considerar, portanto, que sade no apenas estado de normalidade relacionado a bem-estar biopsicossocial; tambm uma sucesso de compromissos com a realidade do ambiente material, com a realidade afetiva, relacional e familiar e com a realidade social (Dejours, 1986). Ressalta-se que, embora tais concepes

estejam em constante debate e sejam orientadoras de proposies polticas abrangentes e de carter interdisciplinar, possvel constatar que temas relacionados ao sujeito e subjetividade tm sido considerados de carter mais complementar e menos constitutivo da integralidade que se procura construir em tais concepes. Cecilio (2001), observa como importante considerar a recursividade das esferas das micropolticas e das macropolticas para repensar a organizao do processo de trabalho, a gesto e a construo de saberes e prticas. Merhy (2002) assinala que a natureza do trabalho em sade faz com que ele se realize no encontro entre os trabalhadores de sade, sejam indivduos ou coletivos, e os que demandam ateno. Nesse territrio impreciso se trava a disputa entre a realizao da sade como bem de mercado subordinado acumulao do capital e um projeto de sade concebido e operado como bem pblico e patrimnio coletivo e individual de uma sociedade. No campo da sade coletiva, a sade mental que se apresenta como a rea que mais recupera a questo da subjetividade expressa tambm pela crtica razo iluminista e pela incluso da desrazo na proposta de novo paradigma como essencial para a construo de uma concepo de sade mais abrangente. No raro, porm, nos depararmos com uma dicotomizao entre essa rea e a da sade geral: ora por enfatizar e privilegiar a questo da subjetividade, beirando a psicologizao, afastando-se do campo da sade coletiva, ora por afastar-se desse campo por ser considerada excessivamente psi, apesar de trazer elementos fundamentais que, em geral, so subestimados por aqueles que atuam na rea. Nesse sentido, a Psicologia esteve limitada quase que exclusivamente a

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explicar processos psicolgicos em situaes que possam esclarecer as dvidas sobre questes enigmticas (Scarcelli, 2002). Contudo, atualmente a complexidade que envolve a concepo de sade e que se coloca como desafio na constituio do SuS tem sido temtica relevante no mbito da Psicologia. Considerando que os psiclogos esto presentes na produo de conhecimento, na proposio poltica e na implementao de prticas no campo da sade, apresentam-se como importantes as questes que dizem respeito a quais possibilidades as contribuies dos saberes psi podem trazer a esse campo e a como esses mesmos saberes podem ser ampliados com a participao nesse debate. As pedras no meio do caminho Abordamos at o momento temas relacionados gestao do SuS, a seus princpios e problematizao da concepo de sade. Devemos nos lembrar, no entanto, que a implementao desse sistema exige destinao de recursos financeiros, e principalmente nesse aspecto que os conflitos gerados pelos interesses em jogo se manifestam. O ponto de partida da regulamentao dos princpios constitucionais se deu pela Lei Federal n 8.080, de setembro de 1990, em cujo contedo esto inscritas algumas derrotas do Movimento da Reforma Sanitria: reconhecimento do direito explorao da assistncia sade pela iniciativa privada e os vetos aos artigos que tratavam do financiamento e do controle pblico pelo governo de Fernando Collor de Mello que, fundamentado na viso neoliberal de crise econmica, apostava em polticas de reduo do Estado considerado

ineficiente, inoperante, corrupto e composto por um funcionalismo pblico usurpador. Em consequncia desses vetos, em condies adversas para construo do SuS, depois de muita negociao, a Lei n 8.142 foi editada em dezembro desse mesmo ano com os artigos referentes participao popular e ao financiamento, cujo contedo foi bastante rebaixado. No se obteve a vinculao do oramento da sade a um percentual fixo de recursos, o que provocou a incerteza sobre as fontes de financiamento que variavam a cada ano. Nesse quadro poltico de orientao neoliberal, as medidas necessrias para a implantao do SuS ficaram em suspenso at 1991, quando foi editada a primeira Norma Operacional Bsica (NOB), que regulamentou uma forma de financiamento que s fazia perpetuar a lgica da produtividade: os Municpios comearam a receber pagamento pela realizao de procedimentos, da mesma forma que os prestadores privados contratados pelo SuS. Os gestores municipais eram tratados, portanto, como se fossem meros prestadores de servios de sade, a exemplo de laboratrios, clnicas e hospitais privados (Brasil, 1991). Depois da renncia do presidente Collor de Melo, em 1993, outra NOB foi editada como resultado de mobilizao social concretizada na realizao da IX Conferncia Nacional de Sade, em 1992, cujo tema foi a municipalizao. Essa norma operacional institua a modalidade semiplena de gesto, ou seja, a possibilidade de os Municpios serem gestores dos servios da ateno bsica (Brasil, 1993). Com a NOB n 93, pela primeira vez os Municpios puderam exercer esse papel.

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Foi no ano 1994 que os secretrios municipais de sade, militantes do Movimento de Reforma Sanitria, se dispuseram a assumir a gesto semiplena em seus Municpios, o que representava um desafio, pois o quadro era ainda de incerteza quanto aos valores dos recursos financeiros a serem recebidos e possibilidade de interrupo dos repasses dos governos estadual e federal. Apenas 24 Municpios assumiram essa forma de gesto. A partir de 1994, durante o governo de Fernando Henrique Cardoso, poucos foram os estmulos por parte do gestor federal para que o SuS avanasse nesse sentido. Em 1996, apenas 144 Municpios em todo o Brasil eram gestores semiplenos do sistema de sade. Apesar dos entraves, esse momento foi marcado pelo avano da participao popular nos conselhos de sade e pela ampliao e diversificao de servios oferecidos populao nos Municpios que aderiram gesto semiplena (Heimann, Cortizo, Castro, Kayano, Rocha, Nascimento, Boaretto, Pessoto, & Junqueira, 2000). um novo momento de retrocesso se instalou no Pas, a partir da reforma de Estado implementada pelo extinto Ministrio da Administrao Federal e de Reforma de Estado (MARE) no governo de Fernando Henrique. Denominada contra-reforma por muitos autores (Noronha & Soares, 2001), baseou-se, entre outras premissas, na culpabilizao do funcionalismo pblico na gnese da crise do Estado. Como consequncia desse diagnstico, a alternativa apontada foi a transferncia de funes antes consideradas obrigaes estatais prprias do servio pblico para a iniciativa privada ou para o chamado setor pblico no estatal. As consequncias dessa contra-reforma atingiram diretamente o processo de

construo do SuS, sob vrias formas. Paim e Teixeira (2007), apontam como as reformas de cunho gerencialista provocaram fragmentao dos processos de gesto principalmente nos nveis estaduais e municipais do sistema. Tambm a edio de nova Norma Operacional Bsica NOB n 96 , que imps modelos e programas assistenciais para ateno bsica e delimitou um conjunto de aes simplificadas de sade (Brasil, 1996), foi considerada, por autores como Bueno e Merhy, uma interferncia vertical na autonomia da gesto municipal, ressalvando-se o registro da contribuio dessa norma para avanos importantes na construo do SuS (Bueno & Merhy, 1997). A forma de financiamento foi alterada com a instituio do Piso da Ateno Bsica (PAB), que consiste na transferncia de um valor fixo por ano, referente s aes de Ateno Bsica AB, para cada Municpio em funo do nmero de habitantes. A remunerao vinculada produo de aes bsicas de sade foi substituda por essa nova forma que segue, em parte, a Lei n 8.080, de 1990, que dispe sobre o financiamento da sade com base em critrios demogrficos, epidemiolgicos e de complexidade da rede. Tal disposio nunca foi plenamente executada, e, desse modo, o recurso financeiro permanece insuficiente para desenvolver aes de ateno integral sade. Embora essa nova forma de repasse represente um avano em relao ao anterior, que consistia no pagamento por produo de aes, a escassez do recurso financeiro fixo para aes de ateno bsica e, em consequncia, a necessidade de mais verbas para essa tarefa gerou enfraquecimento da autonomia dos Municpios diante das normas definidas pelo governo federal. Alm do piso fixo para ateno bsica, o gestor municipal

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pode receber o PAB varivel caso desenvolva as modalidades de aes preconizadas pelo Ministrio da Sade. Entre os diversos programas e modalidades de ao formulados na NOB n 96 esto o Programa de Sade da Famlia PSF e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS. Os recursos para tais modalidades no so intercambiveis, o que complica a prestao de contas do gestor, alm de representar o engessamento e o atropelo do planejamento local por tais programas verticais, nos quais o detalhamento normativo emanado do nvel central o Ministrio da Sade (MS) deve ser cumprido por sistemas municipais de sade muito heterogneos, que se estendem em um pas de dimenses continentais, para que possam obter recursos federais. Apenas em 2006 o Ministrio da Sade promoveu mudana na alocao de recursos, atravs do Pacto de Gesto; essas medidas so positivas, ainda que apenas parcialmente efetivadas: 1) reduo do nmero de blocos de financiamento Ateno Bsica, Ateno de Mdia e Alta Complexidade, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica e Gesto do SuS; 2) possibilidade de remanejar recursos no interior desses blocos, o que confere maior autonomia aos gestores municipais; 3) a reduo das iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais deve ser contemplada na metodologia de alocao de recursos e devem ser consideradas, tambm, as dimenses tnico-racial e social; 4) definio do repasse fundo a fundo1 como forma preferencial de transferncia de recursos entre os gestores (Brasil, 2006b). Como j referido, no Brasil, a autonomia dos entes federados torna complexa a relao entre unio, Estados e Municpios. A legislao bsica do SuS respeita tal

autonomia. No obstante, a modalidade de alocao de recursos definida em portarias e praticada pelos governos federal e estaduais tem constitudo, muitas vezes, impedimento para o planejamento, no nvel dos Municpios, fundamentado nas necessidades da populao local. O Programa de Sade da Famlia (PSF) e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) Em sntese, os Municpios se propem a implantar os vrios programas formulados pelo Ministrio da Sade com o objetivo de aumentar suas receitas. No caso do PSF, por exemplo, portarias e manuais produzidos pelo MS detalham como deve ser desenvolvido o trabalho (composio da equipe, carga horria, forma de contratao de pessoal, proporo de famlias a serem atendidas pela equipe). Alm disso, o Manual de Organizao da Ateno Bsica que complementava a NOB n 96 discriminou as aes bsicas, mas no incluiu entre elas a ateno sade mental e sade bucal (Brasil, 1999). Depois de muitas crticas e reiteradas reivindicaes de sindicatos de trabalhadores da sade, do movimento popular e de outros segmentos, tais aes foram incorporadas ao PSF de maneira formal, mas, na prtica, isso se deu de forma precria e heterognea. Em outros termos:
o PSF se configura claramente como um programa vertical do Ministrio que concretiza as recomendaes do Fundo Monetrio Internacional em uma poltica compensatria na rea da assistncia sade. tambm um mecanismo inquo de financiamento, j que, ao premiar com recursos financeiros uma das modalidades do PAB varivel os Municpios que se curvam diante de um programa ditado pelo gestor federal do SuS contribui para o aprofundamento da desigualdade. Como isso se d? Basta refletir que para os pequenos Municpios

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muito difcil conseguir contratar mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem. Ento, esses Municpios tm que se contentar com o PACS, cuja remunerao mais baixa. Praticam, ento, uma assistncia mais simplificada e de menor custo do que o PSF (Junqueira, 2001, p.19-20)

Atualmente, o PSF foi definido pelo governo federal como estratgia na reorientao do Sistema de Sade (ESF). Segundo os textos oficiais, so alguns fundamentos dessa estratgia: o territrio como espao geogrfico, de cultura, de relaes sociais e de trabalho local com a populao e o estabelecimento de vnculos com produo de acolhimento e responsabilizao. Cabe destacar que tais estratgias no so criaes originais desse programa, mas sim, prticas constitutivas de modelos assistenciais mais antigos vinculados medicina comunitria e s aes programticas da sade pblica. No que concerne os espaos de trabalho, a contratao de profissionais privilegiada para o PSF e o PACS em detrimento da implantao e da reposio de equipes multiprofissionais nas unidades Bsicas de Sade (uBS) chamadas tradicionais gerou uma importante reduo da contratao de psiclogos e de outros profissionais, com exceo de mdicos, enfermeiros e auxiliares. A compensao parcial desse quadro comeou a ocorrer com a estruturao de equipes de referncia em Sade Mental para o PSF, ou equipes de matriciamento, e nomeadas pela poltica oficial como Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)2, que foi obtida depois de mobilizao e reivindicao de usurios e trabalhadores da sade. Quando esse programa foi implantado no Brasil, em 1994, seu objetivo era atender minorias sem acesso a servios de sade,

em regies brasileiras com escassos recursos de assistncia populao; desenvolver aes voltadas para a desmedicalizao da sociedade e a humanizao dos servios; colocar a famlia na agenda das polticas sociais brasileiras (o que reflete, por um lado, os interesses do modelo liberal de responsabilizao da famlia perante o indivduo que a ela pertence), e, importante ressaltar, responder demanda de reduo de custos na rea de sade. Embora essa experincia venha possibilitando a problematizao do processo sadedoena-cuidado, a reflexo e a proposio de novos paradigmas de prticas em sade, esse programa ou estratgia no deixa de estar associado s tendncias impostas pelo Fundo Monetrio Internacional (FMI) e pelo Banco Mundial pela reduo de gastos e investimento em polticas focais em detrimento das universais (Rizzotto, 2000). Aspectos similares a esses podem ser levantados em relao aos CAPS. O movimento para substituir manicmios por prticas e servios alternativos aos mesmos e que se estruturou no cerne da luta antimanicomial desembocou, nos ltimos anos, em uma poltica oficial de implementao de Centros de Ateno Psicossocial, como uma das principais estratgias de consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira. A poltica assistencial e de financiamento dos CAPS, no entanto, apresenta um modelo reduzido de assistncia sade mental ao criar uma poltica vertical fundamentada em regras de financiamento que privilegiam um tipo de servio especfico. Considerado tambm, como a ESF, estratgia e centro irradiador de prticas substitutivas, vem sendo implantado por todo o territrio brasileiro no sendo levados em conta, na

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maioria das vezes, as especificidades locais e o acmulo terico-conceitual e tcnicoassistencial dos sujeitos desses mesmos territrios. Os CAPS tm sido assunto frequente nos fruns de sade mental, principalmente quando esto em pauta reivindicaes ao poder pblico, cujo teor, muitas vezes, se resume ampliao do nmero desses servios, fundamentadas em portarias governamentais que instituram e regulamentaram sua estrutura. De acordo com Amarante e Torre (2001), embora tais portarias tenham viabilizado a construo de muitos novos servios, elas produziram uma homogeneizao das experincias originais (os Ncleos de Ateno Psicossocial NAPS e os prprios CAPS) e, com isso, perdeuse a pluralidade das questes por elas introduzidas.

como sobre os interesses envolvidos, faz com que se incorra em riscos de desenvolvimento de prticas burocratizadas e em produo de conhecimento estril. Essa discusso se justifica, tambm, porque tem sido frequente a publicao de trabalhos, produzidos por psiclogos ou pesquisadores da rea, que fazem reflexes relevantes se circunscritas ao campo da Psicologia, mas que perdem sua fora e importncia exatamente por terem como pressupostos as polticas, os projetos e os discursos oficiais que quase nunca so questionados. Desse modo, podemos nos perguntar: alm de problematizar a aplicao de tcnicas e prticas tradicionais nesse novo cenrio de atuao em Psicologia, no caberia tambm ao psiclogo refletir ou, ao menos, considerar a influncia de tais tendncias nas prticas derivadas de polticas oficiais? Quais as consequncias que as decises polticas e as definies governamentais trazem para os sujeitos envolvidos nesses projetos e para o prprio projeto? Indagamos ainda: em que medida, no novo cenrio de atuao em Psicologia, possvel desenvolver um trabalho que no se volte apenas para o aprimoramento de novos projetos? Em outros termos, possvel ocupar um lugar que no se restrinja a ser complementar a saberes e fazeres? Como proposta, sustentamos que uma forma de avanar nessa direo fazer um movimento mais amplo de insero nos espaos que se voltam para a construo do conhecimento na rea de sade coletiva e na definio de polticas pblicas. Construir um lugar de insero mais estruturante e menos complementar significa tambm dar lugar a abertura e a modificao do campo

Quais desafios?
Aqui podemos nos perguntar sobre o que essa discusso tem a ver com a formao em Psicologia. Como mencionamos anteriormente, a deciso de iniciar o texto pela contextualizao e problematizao do SuS fundamenta-se na preocupao de no tomarmos projetos e proposies polticas como verdades inquestionveis ou como modelos a serem apenas aperfeioados. Nesse palco de conflitos e de jogo de interesses, as defesas apaixonadas e a aderncia a projetos e polticas como se fossem verdades acabadas tm ocorrido no raramente. Assim, importante que no deixemos de questionar tais projetos e polticas por mais importantes e relevantes que possam parecer. A ausncia de questionamento sobre a validade, sobre os alcances e efeitos de uma proposta, bem

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de conhecimento da prpria Psicologia e da rea de atuao dela decorrente. Para isso, fundamental que no se perca de vista a preocupao com a filiao histrica das ideias e do confronto de interesses que integram polticas, projetos e saberes, inclusive os das diversas disciplinas no mbito da produo de conhecimento, incluindo a prpria Psicologia. Caso contrrio, corre-se o risco de, mais uma vez, reproduzirmos um papel que tambm essa disciplina j teve no decorrer de sua histria, ou seja, o de tomar explicaes de carter eminentemente ideolgico, que mascaram a possibilidade de uma relao de conhecimento com a realidade que procuramos desvendar e sobre ela intervir. Outras preocupaes que consideramos de carter similar merecem ser registradas, e esto relacionadas s configuraes histricas da insero da Psicologia no campo da Sade, produo de uma cultura psicolgica no Brasil e despolitizao nos processos de formao e insero profissional dos psiclogos, preocupaes que so debatidas por autores interessados na Psicologia e no campo da Sade Coletiva (Spink & Matta, 2007; Benevides, 2005; Dimenstein, 2000; Boarini, 2000, so alguns deles). Enfim, as preocupaes apresentadas at aqui foram uma forma de traduzir parte das questes que dizem respeito ao problema da produo do conhecimento em Psicologia no campo da Sade, o qual est intimamente relacionado atuao profissional e, em consequncia, como j afirmamos inicialmente, formao em Psicologia para o trabalho na rea de sade. Pensando sobre a formao na construo do SUS

Podemos perceber, tambm com fundamento nos trabalhos que refletem sobre a Psicologia no contexto da sade e da sade mental (Spink & Matta, 2007, Benevides, 2005; Dimenstein, 1998, 2001; Boarini & Borges, 2009), que no tarefa simples construir o SuS quando se busca radicalizar seus princpios. No tarefa fcil traduzir nos servios, nas prticas do dia-a-dia, as aes que possibilitem o avano da organizao da rede de ateno sade, integrada a um processo de territorializao, articulada aos diversos setores do governo e que efetive os princpios de intersetorialidade. E aqui se apresenta um dos desafios quando nos atemos temtica da formao em Psicologia para o trabalho em sade, pois essa tarefa exige, entre outras, a definio de polticas que instalem espaos onde possa haver o trnsito entre os mbitos polticojurdico, socio-cultural, terico-conceitual e tcnico-assistencial, representados por diferentes atores, saberes (popular, cientfico, terico-tcnico, artstico), instncias polticas e instituies (universidades, servios pblicos, organizaes no governamentais e instituies formadoras, entre outras). Nesse contexto, as polticas e estratgias para o SuS que se voltam para a formao de futuros e atuais profissionais de sade esto tambm em construo, o que implica transcender o sentido estrito de instruo, capacitao e aperfeioamento e possibilitar a produo de conhecimento, de mentalidades, de jeitos de estar, de comprometimento com a coisa pblica aliada descoberta e ao exerccio do processo de criao. O fortalecimento de prticas que recuperem o sentido da coisa pblica e da valorizao dos sujeitos envolvidos nessas prticas exige

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a crtica aos novos modelos de gesto de recursos humanos que fomentam a criao imaginria de uma figura de trabalhadormodelo, pronto a responder e a se adaptar rapidamente s prescries e s mudanas impostas no novo mundo do trabalho.
Espera-se a constituio de indivduos a um s tempo conformados, adaptveis e inovadores, indivduos teoricamente autnomos, mas, na verdade, heternomos. As polticas de administrao estratgica prometem, hoje em dia, respeitar o sujeito humano, dando-lhe espao para a manifestao de sua criatividade, para a inovao, mas servem para alien-lo ainda mais, pois no se trata de certificar-se da conscincia profissional do trabalhador, mas de provocar sua adeso passional (Fernandes, 1999, p.44)

ser constantemente problematizados para a efetivao das aes. Apesar dessas vrias caractersticas que envolvem a formao e o trabalho em sade, no que se refere ao ensino acadmico, ainda predominam, nos cursos universitrios, o ideal de autonomia (caracterstico do pensamento liberal) e a nfase na prtica clnica privada como representaes valorizadas. Isso reduz o espao para o aprofundamento de referenciais tericotcnicos voltados para o fortalecimento de instituies pblicas que buscam romper ideias e prticas hegemnicas. Temos constatado que muitos profissionais saem de seus cursos revelando no se sentirem capazes de desempenhar sua nova funo, por no terem apropriado de alguma tcnica ou por esta no se adequar realidade na qual vo atuar, por no terem informaes sobre o sistema de sade e/ou pela falta de conhecimento sobre polticas pblicas. Em pesquisa realizada sobre a experincia de implantao da rede substitutiva em sade mental no Municpio de So Paulo, entre os anos 1989 e 1992, constatamos que as expectativas apresentadas pelos trabalhadores que reivindicavam uma poltica de formao transcenderam a questo da formao em um sentido estrito (capacitao, aprimoramento, treinamento) para demandas que se articulavam implantao e organizao dos servios de sade: a) suprir deficincias da formao universitria e incluir questes relacionadas a uma nova concepo de sade (novo espao de formao); b) integrar e organizar os servios; c) integrar e definir papis profissionais dentro da equipe; d) sanar problemas de relacionamento da equipe e

No basta, portanto, a apresentao de modos de fazer e de tcnicas voltadas para um aprimoramento de estruturas que podem se burocratizar, mas a criao de condies para a construo desses modos de fazer, de pensar, de esquemas conceituais que permitam a implementao criativa de prticas e a ressignificao das polticas orientadoras. Como j referido, a formao de trabalhadores em sade tarefa complexa, pois deve estar voltada para a organizao de trabalho coletivo, apoiado em diferentes abordagens. No caso das aes desenvolvidas por profissionais psi e de prticas em sade mental, outros aspectos aprofundam essa complexidade: o instrumento de trabalho a prpria subjetividade dos trabalhadores e as relaes estabelecidas entre eles e tambm com seus pacientes , portanto, aspectos intersubjetivos incluem-se como problemtica nos projetos de formao. Embora esses aspectos no sejam exclusivos das prticas em sade mental, nelas devero

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da prpria instituio (funcionando como anlise institucional) e e) funcionar como lugar de troca (intra/inter- equipes e inter/institucional) de conhecimentos, de vivncias, de prticas (Scarcelli, 1998). possvel perceber que os tipos de demanda so de diferentes mbitos, e as expectativas transcendem o alcance que pode ter uma poltica de formao, seja esta de carter acadmico, sejam aquelas voltadas para o aprimoramento do trabalho para construo do SuS. Tais demandas podem ser compreendidas como um dos aspectos que se somam s dificuldades encontradas no contexto de trabalho: a no percepo de que conhecimentos podem ser produzidos ou ressignificados na prtica coletiva. Nesse sentido, reafirmamos que, concomitantemente formao para o SuS, faz-se necessrio desenvolver, entre outras, estratgias para a produo de conhecimentos que possibilitem a problematizao de prticas e polticas implementadas bem como a descoberta de novos caminhos fundamentados por referenciais terico-tcnicos consistentes que sustentem o Sistema, pois o SuS, embora inovador na sua proposta, vem sendo implementado em vrios mbitos de forma burocrtica. Deve-se lembrar, contudo, que produo de conhecimento historicamente associada a institutos de pesquisa e instituies universitrias. Desse modo, as instituies de sade tm se privado de sistematizar suas experincias e de registrar suas construes, que findam por se perder no tempo e no espao, principalmente nos momentos de mudana governamental no campo do Poder Executivo.

importante ressaltar que a sistematizao de experincias em forma de registros exige um trabalho de questionamento e de avaliao das prticas, ao mesmo tempo em que permite a inscrio da histria dos servios e, provavelmente, maior envolvimento de trabalhadores como protagonistas da implantao do SuS. Alm disso, tais registros podem, tambm, constituir importante fonte de informao para docentes, pesquisadores e graduandos que no tm os servios de sade como algo familiar ou que estudam os mesmos em outra perspectiva. Antes de finalizar, reafirmamos a defesa de instalao de espaos onde possam transitar diferentes atores e saberes, onde seja possvel o cultivo do ato de interrogao e da ressignificao de prticas e polticas pblicas. A articulao entre universidade e servios de sade, por exemplo, tem propiciado experincias relevantes nesse sentido: os Polos de Educao Permanente e o Programa de Educao pelo Trabalho em Sade (PET Sade), propostos pelo governo federal atravs dos Ministrios da Sade e da Educao tm esse potencial; a insero de estudantes de graduao nas diferentes instncias do SuS, a partir de estgios que comportam a discusso sistemtica entre profissionais da rede de sade e docentes das universidades e a instalao de fruns interinstitucionais de pesquisa em servios de sade. So espaos que devem ser abertos no s pelo poder pblico mas tambm propostos e/ou instalados por universidades, sindicatos, associaes, Conselhos de sade e Conselhos profissionais. Eis aqui mais um dos desafios para a formao e a produo do conhecimento em Psicologia: construir formas de estar e/ ou incentivar tais espaos que possibilitem a decifrao do cotidiano decorrente de definies polticas, sem perder de vista as

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questes referentes s ideias que subjazem aos pressupostos tericos que nos orientam. Nesse fazer, procurar localizar os efeitos da determinao dos modos de produo decorrentes da organizao social e sua ideologia (Fernandes, 2005, p. 37). Essas constituem obrigao tica e necessidade poltica que exigem, entre

outras coisas, o dilogo ntimo a ser construdo com outras cincias e disciplinas.

Ianni Regia Scarcelli Psicloga e sanitarista, mestre e doutora em Psicologia Social, professora do Instituto de Psicologia da universidade de So Paulo, So Paulo SP Brasil. E-mail: iannirs@usp.br Virgnia Junqueira Mdica pediatra e sanitarista, mestre e doutora em Cincias, professora da universidade Federal de So Paulo Campus Baixada Santista, So Paulo SP Brasil. E-mail: virginiaj@uol.com.br Endereo para envio de correspondncia: Departamento de Psicologia Social e do Trabalho - Instituto de Psicologia - universidade de So Paulo Av. Prof. Mello Moraes, 1721 Caixa Postal 66.261 - So Paulo, SP Brasil CEP 05508-900 , Recebido 29/12/2009, 1 Reformulao 15/11/2010, Aprovado 23/12/2010

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