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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD INTRODUCCIN La Neumona adquirida en la comunidad NAC es una de las 10 primeras causas de egreso hospitalario constituyendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad en especial en nuestro medio especialmente en la poblacin mayor de 50 aos, asociados a antecedentes como EPOC, malnutricin, hacinamiento, inmunodeficiencias, entre otras. OBJETIVO GENERAL Diagnosticar y controlar oportunamente a los pacientes que consulten por sintomatologa respiratoria aplicar un tratamiento adecuado; que permitan disminuir las complicaciones derivadas como son falla respiratoria que conllevan a ingresos a UCI, con una alta mortalidad. OBJETIVOS ESPECFICOS Disminuir la morbi mortalidad. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Racionalizar costos. Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos y brindar una buena calidad en el servicio. DEFINICION La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la inflamacin del parnquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidacin al examen fsico. Se recomienda confirmar con la radiografa del trax. METODOLOGA Se tom en cuenta Guas preexistentes en la institucin actualizando de acuerdo a nuevos criterio de diagnostico y tratamiento. ALCANCE Todo profesional de la salud que preste atencin a la poblacin en general en los servicios de urgencias y hospitalizacin que atiendan pacientes con sintomatologa respiratoria

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POBLACIN OBJETO Todas las personas que consulten a cualquier institucin de salud por sintomatologa respiratoria que indique un proceso infeccioso.

DESARROLLO DE LA GUIA DEFINICION: Cuadro clnico que incluye ms de un criterio mayor (tos, expectoracin o temperatura menor de 35 o mayor de 37.9C) y dos o ms criterios menores (dolor pleurtico, disnea, estado mental alterado, signos clnicos anormales, leucocitosis mayor de 12.000 o ms de 10 cayados) asociados a un nuevo infiltrado radiolgico en las primeras 24 horas del ingreso. ETIOLOGIA Neumococo Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Klebsiella pneumoniae Bacilos Gram (-) Staphylococcus aureus Chlamydia Virus influenza Otros virus TBC. Moraxella catharralis Desconocido PORCENTAJE 15-76% 3-46% 0 al 15 % 2-14 % 3-14 % 6-20 % 3-14 % 3-6 % 5-12 % < 1 -12% < 1-10% < 1-10% 0-49 %

Han sido identificados factores de riesgo para NAC por los diferentes grmenes que son:

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NEUMOCOCO Edad mayor de 70 aos Inmunosupresin Alcoholismo Vivir en ancianatos Hospitalizacin reciente Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular Demencia Convulsiones EPOC VIH Hacinamiento

LEGIONELLA Viajes recientes menor de 10 das Ocupacionales (plomeros) VIH Cncer principalmente el hematolgico Tabaquismo sexo masculino Insuficiencia renal crnica En Colombia no se ha establecido si es un problema epidemiolgico real

GRAM NEGATIVOS
Vivir en ancianatos Enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente Antibiticos recientes

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PSEUDOMONAS
Enfermedad estructura pulmonar (broquiectacias) Tratamiento con esteroides (mayor de 10 mgs. Da de prednisona por ms de 7 das) Tratamiento antibitico de amplio espectro en el ltimo mes Desnutricin Supresin inmune (leucopenia) VHI no diagnosticado

Siendo el neumococo el patgeno principal identificable de la NAC la resistencia a la penicilina cobra importancia para definir teraputica. La NCCS define como neumococo sensible a la penicilina cuando el MIC es < 0.1 mcg /ml. , sensibilidad intermedia por MIC 0.1-1 mcg /ml y alta resistencia 2 mcg / ml. pero teniendo en cuenta la opinin del grupo de trabajo en neumococo resistente donde se enfatiza que la relevancia de estos MIC son para la otitis media y la meningitis y que su importancia es dudosa en neumona donde se observa una buena respuesta teraputica a la penicilina cuando se incrementan sus dosis, se propone hablar de resistencia en infeccin pulmonar cuando el MIC es a 4 mcg / ml. Se consideran factores de riesgo para resistencia a la penicilina por el neumococo: Edad e< 2 aos >75 aos Raza caucsica Uso de antibiticos en el ltimo mes (principalmente betalactamicos a dosis bajas y prolongadas) Hospitalizacin reciente Enfermedad subyacente Inmunosuipresin Personal que trabaja en guarderas Vivir en ancianatos

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VIH

Se debe tener en cuenta que tambin existen factores de riesgo de la resistencia a los macrolidos, que son: Uso reciente de macrolidos (1-3 meses) Otitis media recurrente Hospitalizacin reciente Paciente < de 5 aos o > de 65 aos) Trabajar en guarderas Resistencia a la penicilina Alta prevaleca regional de ciertos serotipos 6. 6B, 1423F Diseminacin clonal en hospitales y ancianatos Ancianos que han recibido mltiples tratamientos antibiticos por EPOC exacerbado. DIAGNOSTICO EVALUACION PARA HOSPITALIZACION Y SEVERIDAD. El definir la hospitalizacin para pacientes con NAC sigue siendo un arte de la medicina, donde el juicio clnico es vital para la toma de decisiones; sin olvidar que existen condiciones sicosociales como la habilidad para la toma de frmacos, falla cognoscitiva, posibilidad de realizar las actividades cotidianas, la farmacodependencia, la comorbilidad, no aceptacin del tratamiento ambulatorio, sospecha de sepsis e hipoxemia que impiden el manejo ambulatorio y nos hace hospitalizar al paciente. La NAC debe tener un enfoque general de diagnstico y manejo asi:

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Criterios diagnosticos de NAC 1. Clnico: a) Sntomas de infeccin respiratoria de evolucin aguda: - Fiebre o hipotermia - Escalofro y/o diaforesis - Tos con o sin expectoracin (aumento en el tosedor crnico) - Dolor torcico, generalmente pleurtico - Disnea (aumento si era ya estaba presente) b) Signos de consolidacin o estertores (si no hay signos claros de consolidacin siempre se requiere confirmacin radiogrfica) 2. Radiogrfico. -Infiltrado alveolar (consolidacin) de aparicin reciente o intersticiales en el caso de neumona atpica* Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo que dan un pronstico adverso de la morbimortalidad en la NAC.

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Los factores de riesgo son: Edad mayor de 65 aos Comorbilidad : EPC, ICC, bronquiectasias, cncer, diabetes mellitas, insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, desnutricin, ECV, estado postesplenectomia. Hallazgos clnicos: FR 30, TA diastlica 60 y sistlica 90, FC 125, temperatura <35. o infeccin extra pulmonar. Hallazgos de laboratorio: Leucocitos <4.000, > 30.000; PMN <1.000; PaO2 <60 en Bogota <50 y PCO2 >50; FIO2- 21%, BUN 20, creatinina 1.2, pH 7.35, acidosis metablica coagulopatia. Hallazgos radiolgicos: Compromiso multilobar, abscesos, derrame preural o deterioro rpido. Sepsis o disfuncin orgnica. 40, disminucin del nivel de conciencia o confusin,

LABORATORIOS: Rx trax, CH, VSG, PCR, Transaminasas, hemocultivos (2), electrolitos, BUN, creatinina, glicemia, saturacin de oxgeno- Rx de control a las 6 8 semanas si es mayor de 50 aos o tiene comorbilidad Fine propone una clasificacin de riesgo que determina el sitio de manejo de la neumona en dos pasos, donde las clases I, II, III tiene un bajo pronostico adverso o de mortalidad y pueden ser manejadas en forma ambulatoria o con un curso corto de hospitalizacin. La asignacin se lleva a cabo de la siguiente manera:

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PREDICTORES BAJO RIESGO EN NAC. NAC

>50 AOS

COMORBILIDAD Cncer ICC ECV Enfermedad Renal Enfermedad Heptica

Asigne paciente a clase II a V de acuerdo con paso No. 2

ANORMALIDADES EN EL EXAMEN FSICO -Estado mental alterado -FC125 -FR30 -TA sistlica 90 -T <35 o > 40

RIESGO CLASE I

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Paso 2 para asignar a riesgo clase II a :

La tasa de mortalidad est relacionada con la clase asignada, siendo en el riesgo clase I 0.1%, clase II 0.6%, clase III 2.8%, clase IV 8.2% y clase V 29.2%. La severidad de la NAC ha sido evaluada en diferentes estudios, proponiendo la BTS la clasificacin ms sencilla de aplicar en el servicio de urgencias y es: FR

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30, TA sistlica < 90 o diastlica <60, BUN 15 mg/tl y estado mental alterado (confusin). Otros factores de NAC severa son PaO2/FIO2 <250, requerimiento ventilacin mecnica, compromiso multilobar o bilateral en rayos x, aumento de los infiltrados a 50% en las primeras 48 horas del ingreso, requerimiento de vasopresores por ms de 4 horas, diuresis <30cc/h o 80cc/4 horas e insuficiencia renal aguda que requiera dilisis. La ATS ( AMERICAN THORACIC SOCIETY), modifico sus criterios de severidad en la NAC siendo predoctores 2 o tres criterios menores y uno o dos criterios mayores: MENORES (ingreso) PaO2/FIO2<250 TA sistlica 90 RX ms de 2 lbulo Criterios de la ATS (modificados) Grupo I : Ambulatorio, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo II : Grupo III : Ambulatorio, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Hospitalizado, menor de 60 aos y sin comorbilidad A. Neumona tpica B. Neumona atpica C. No clasificable Grupo IV : Grupo V : Hospitalizado, mayor de 60 aos y/o con comorbilidad Neumona severa MAYORES (ingreso o seguimiento) Requerimiento ventilacin mecnica Choque sptico

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION EN BASICOS

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Clnicos Dificultad respiratoria, cianosis Hipotensin Compromiso sistmico Alteracin del estado mental EPOC severa Comorbilidad seria o no controlada Radiogrficos Compromiso multilobar Cavitacin Derrame pleural Paraclnicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000) Disfuncin renal o heptica Hipoxemia Sociales Incapacidad para valerse por s mismo Falta de apoyo familiar y social CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION EN INTERMEDIOS Frecuencia respiratoria > 30/minuto Hipoxemia significativa PaO2 < 45 mmHg Hipercapnia PaCO2 > 35 mmHg Compromiso radiogrfico Bilateral > 2 lbulos Presin arterial sistlica < 90 mmHg Presin arterial diastlica < 60 mmHg Presencia de empiema Compromiso sistmico Renal, heptico Compromiso del estado de conciencia Comorbilidad EPOC severa Falla cardaca no controlada Diabetes no controlada CRITERIOS DE INGRESO A UCI

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Frecuencia respiratoria mayor de 30/ min. Pafi menor de 250 Compromiso multilobar en la RX Trax Presin Arterial Sistlica menor de 90 diastlica menor de 60 Dificultad respiratoria progresiva Fatiga muscular Trastorno de conciencia Acidemia respiratoria Hipoxemia refractaria Requerimiento de ventilacin Mecnica. Aumento de infiltados en un 50% en las primeras 48 horas. Vasopresores por ms de 4 horas. TRATAMIENTO: Se propone el siguiente esquema: Hidratacion Analgesia Oxigenacion Antibioticos Factores de riesgo especficos para algunos grmenes Alto riesgo de broncoaspiracin Trastorno (prdida) de conciencia Trastorno de deglucin Episodio de embriaguez Procedimiento anestsico Local o general Mala higiene dental Bronquiectasias o fibrosis qustica Diabetes Mellitus Anaerobios Pseudomona Klebsiella pneumoniae Anaerobios

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EPOC catharrhalis Alcoholismo Trauma Lesiones drmicas NAC leve a moderada Ambulatorio Clase I II III: Amoxacilina 0.5 1 gr VO cada 8 h Eritromicina 500 mg VO cada 6 h Claritromicina 500mg VO cada 12 h Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h Penicilina Procanica 400.000 U IM C/12 NAC hospitalizado o ambulatorio con Morbilidad: Amoxacilina 0.5 1 gr VO cada 8 h Ampicilina 0.5 1 gr cada 6h PNC 500000 1000000 U c/4 h Sospecha de anaerobios: Clindamicina 600 mg c/6h PNC cristalina 2000.000 IV c/4 horas NAC Severa Clase III IV Betalactamico ms macrolido o doxiciciclina

S.

pneumoniae,

H.

influenzae,

M.

Klebsiella pneumoniae, anaerobios S. aureus S. aureus

Penicilina cristalina 1.000.000 a 2.000.000 cada 4 h Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas Cefuroxime 1.5 gr IV cada 8 horas La duracin del tratamiento antibitico es de acuerdo con las caractersticas y el patgeno sugirindose en NAC no complicada 7 das, severa 10 das, 10 a 14 das para

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Mycoplasma o Chlamydia y 14 a 21 das para Legionella, Staphylococcus aureus o Gram

negativos. SEGUIMIENTO Y DURACIN DE LA TERAPIA. En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clnico mejorar en 48 a 72 horas. Si hay mejora debe continuarse el antibitico iniciado. Si no hay mejora debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnstico etiolgico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibitico. Cuando hay deterioro clnico o progresin y aparicin de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibitico. Si hay signos de falla respiratoria o sepsis, trasladar a cuidados intensivos y considerar la ventilacin mecnica. Ante una evolucin adecuada no se justifica la realizacin de radiografa del trax, a menos que exista alguna consideracin individualizada. La duracin mnima de la terapia es 7 das para los casos ambulatorios, preferiblemente 10. Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10 das. En el grupo IV o en presencia de neumona severa, la terapia debe durar al menos 14 das. El paso temprano a terapia oral y el egreso precoz, son una conducta recomendable pero requiere una certeza de buena evolucin del paciente y una posibilidad clara de seguimiento.

BIBLIOGRAFA 1. Sociedad Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax. Pautas para el diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad. Rev Colomb Neumol 1995;7:104113. 2. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

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3. American Thoracic Society (ATS). Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54. 4. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admited to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:536-40. 5. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31:383-421

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