PROGRAMA CLINICO LEGUA EMERGENCIA Ps.

Mario Pacheco

PRIMERAS CONVERSACIONES (ENTREVISTAS) EN UN METAMODELO DE TERAPIA EFICIENTE1

La investigacin de resultados en psicoterapia ha establecido que se fomenta la Alianza Teraputica cliente-terapeuta cuando se trabaja de acuerdo a los objetivos y metas d los e propios clientes, y de acuerdo a la motivacin de stos para el cambio. Asimismo, se fomenta el Optimismo y la Esperanza cuando el terapeuta se centra en el cambio y el futuro; es decir, la terapia se orienta hacia metas. Por otro lado, los clientes poseen Fortalezas y Recursos que pueden ser usados para el proceso de cambio. A continuacin revisaremos algunos conceptos y preguntas tiles para el desarrollo de las primeras conversaciones teraputicas.

1. Informacin acerca de los Objetivos

Quin elige los Objetivos? En este Metamodelo se considera que es el cliente y/o su familia a quien corresponde escoger los objetivos teraputicos, porque son ellos los expertos en su vida y en saber qu quieren cambiar, no el terapeuta. Una vez conocidos los objetivos, el terapeuta debe saber cmo ayudar a que suce da un cambio a travs del cual stos sean posibles de alcanzar, ayudando a descubrir los procedimientos adecuados para conseguirlos. En otras palabras, el cliente /familia decide qu quiere y el terapeuta ayuda a determinar2 cmo lo puede conseguir. Cuando se respeta n estos roles en la relacin terapeuta-cliente /familiares, se facilita la cooperacin entre ambos; los clientes se sienten ms motivados porque trabajan para alcanzar lo que quieren y logran resultados teraputicos ms favorables. Si, por el contrario, el terapeuta invade el territorio de los clientes aconsejndoles lo que stos tienen que proponerse y conseguir como objetivosurgen problemas, malos entendidos y la conversacin clnica se convierte en un debate y una "lucha" por recupera r y defender el propio terreno. La principal objecin que se suele plantear al hecho de dejar la eleccin de los objetivos en manos de los clientes, es que muchas veces stos no estn preparados para decidir sobre lo que es bueno o malo para su propia salud. Si bien puede ser cierto que, en ocasiones, los pacie ntes no estn suficientemente calificados para conocer lo que beneficia o perjudica a su
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Este trabajo se ha basado en parte en el documento Terapia Familiar Breve en Atencin Primaria, de J. Rodrguez-Arias. Ese terapeuta breve forma parte del equipo clnico y docente del Programa de Magister en Terapia Breve Sistmica de la Pontificia Universidad de Salamanca, Espaa, dirigido por Mark Beyebach. 2 Depender de cada cliente en particular, que el terapeuta sea ms activo o directivo en la proposicin de tareas para alcanzar los objetivos teraputicos, o el terapeuta sea un facilitador que provee de un contexto en el cual el cliente y el terapeuta trabajan en conjunto para determinar los pasos ms adecuados a seguir.
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salud, puede ayudrselos a travs de la negociacin y redefinicin de los objetivos teraputicos (lo cual supone una apuesta a favor de la autonoma de los clientes y en contra del paternalismo de los profesionales). Debe sealarse que desde el punto de vista de este metamodelo el objeto de tratamiento es el sistema familiar. Esto supone que cualquier miembro de la familia puede "quejarse", hacer una peticin de tratamiento y definir objetivos que autorizan al profesional a intervenir. Por ejemplo, "Mara acude a la consulta de su mdico preocupada por la excesiva delgadez de su hija Isabel. Explica que hace una temporada que no come apenas nada, se niega a comer con ellos y rechaza todo tipo de ofrecimientos de comida y ayuda que ella, su padre y su hermana le hacen. Desea que el mdico la oriente cmo debe tratar a su hija para que vuelva a comer y recupere su salud". En este caso y otros similares, el profesional puede intervenir a travs de quien acude a consulta , para que ste acte y contribuya a que cambie el paciente que no quiere venir a la consulta porque no hace demanda de tratamiento o porque no considera que su comportamiento est daando o poniendo seriamente en peligro su salud. De manera, se puede influenciar al sistema familiar a travs de cualquiera de sus miembros y un cambio en el comportamiento de uno slo de ellos activa necesariamente cambios en cada uno de los dems y en el sistema como totalidad. Se diluye, por tanto, las fronteras entre "Terapia Individual" y "Terapia Familiar", porque en cualquiera de ambos casos, se est interviniendo sobre el sistema familiar, bien a travs de uno o a travs de ms de uno de sus componentes.
Tabla 1: Consideraciones sobre los Objetivos Los objetivos los deciden los clientes. El terapeuta ayuda a que resulten ms fciles de conseguir. El terapeuta redefine los objetivos o o o o Cuando son ilegales Cuando son imposibles de conseguir Cuando son vagos Cuando no dependen en absoluto de los clientes

Mientras ms estrecha es la relacin teraputica, es ms probable que los clientes acepten las redefiniciones.

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Cundo se Redefinen los Objetivos?3 Aunque hemos propuesto que se favorece la alianza teraputica cuando el terapeuta trabaja para el alcance de los objetivos del propio sistema-cliente, hay algunas excepciones (ver tabla 1) dignas de consideracin en las que los objetivos se pueden y deben negociar o redefinir: Cuando son ilegales, por poner en grave riesgo su propia vida o por ser sencillamente contrarios a su salud. Vase un ejemplo: "Isabel, de 21 aos hija de Mara acude a la consulta de su mdico en dem anda de un laxante. Impresiona su delgadez, a pesar de que ella dice verse demasiado gorda". En este caso el mdico, con buen criterio, puede y debe negarse a atender la peticin de la paciente, pero esto no quiere decir necesariamente que est autorizado a pautar una dieta para que la paciente aumente de peso. Una mejor opcin ser pactar un peso y a partir de ah trabajar con ella, si ella as lo quiere. Cuando son imposibles de conseguir, es decir, cuando no est a su alcance ni en la del terapeuta alcanzarlos. Vase con otro ejemplo: "Juana tiene 29 aos. Acude a su mdico por padecer sntomas importantes de ansiedad en los ltimos tres meses. Su matrimonio lleva dos aos sin funcionar y por fin se halla clara y firmemente decidida a romper con su marido. Todava no ha comunicado su decisin a ste porque an siente cario y pena por l y teme hacerle sufrir; as como tampoco a sus padres y hermanos, porque su familia siempre ha sido muy catlica y sabe que esta decisin les har padecer mucho y encender la hoguera de sus crticas. Quiere conseguir que todo esto no le afecte y poder sentirse tranquila, y que ni su marido ni su familia sufran y la reprochen cuando se lo comunique". Convendr redefinir este objetivo como que, tal y como ella cuenta, es imposible que no sufran su marido y su familia al enterarse de la noticia. Y que por lo que ella relata tambin parece poco probable que no la juzguen. As como tampoco es posible que ella no tenga ansiedad en absoluto como desea, porque, lo haga como lo haga, no le saldr bien en un ciento por ciento. Pero que, si ella quiere, es posible trabajar para que su nerviosismo disminuya a un nivel que ella pueda aceptar, para que pueda comunicar con ms calma su decisin a su marido, a sus padres y hermanos y para que las relaciones posteriores con ellos se deterioren lo menos posible tras la noticia. Cuando no son claros, es decir, cuando son descritos en trminos como "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", "poder tener ms autoestima",
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Vase, Apunte Metas bien Formuladas (Material extrado y resumido de: Peter DeJong and Insoo Kim Berg, Interviewing for Solutions, Pacific Grove, Ca.: Brooks/Cole Publishing, 1998, p. 69-76)
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"poder no esta r nervioso", "comunicarnos mejor", "tener paz" En estos casos conviene aclarar con el mximo detalle posible en qu consiste, para ese cliente o familia en concreto, "estar bien", "que todo vuelva a ser como antes", etc., y qu va a poder hacer cuando lo consiga. (Vase ms adelante). Cuando no dependen en absoluto de los clientes; es decir, cuando no tienen el control suficiente para conseguir que pase lo que quieren que pase. As por ejemplo, objetivos definidos por un padre como "quiero que mi hijo desee portarse bien", o "quiero que mi hijo quiera estudiar", o "quiero que mi marido desee dejar de beber", se pueden redefinir como "... bueno, entonces lo que me ests queriendo decir es que quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo se porte bien", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu hijo estudie", o "quieres saber cmo puedes hacer para que tu marido no beba". Estas redefiniciones llevan implcito el mensaje de que tambin puede depender de su comportamiento sobre el que s que tiene control el hecho de que su hijo se porte bien o estudie o de que su marido no beba. Qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del terapeuta con objetivos diferentes? Tener objetivos diferentes no supone necesariamente tener objetivos incompatibles. Cuando dos miembros de una familia tienen distintos objetivos se aceptan ambos y se trabaja con cada uno para que, separadamente o en conjunto, cada uno consiga lo que se propone. Y qu sucede cuando dos miembros de una familia acuden a la consulta del terapeuta con objetivos incompatibles? Esta situacin es ms terica que prctica, pero se puede abordar de una de estas tres maneras: 1) La primera opcin a considerar es si la incompatibilidad de los objetivos no es la expresin de un proceso de escalada simtrica 4, en cuyo caso se abordar directamente el proceso relacional conflictivo y despus, si fuera necesario, se vuelve a plantear el tema de los objetivos teraputicos. 2) La segunda alternativa es buscar un objetivo que integre por igual ambas opciones incompatibles. No se trata de llegar a un punto intermedio que, generalmente, deja igualmente insatisfechos a ambas partes en conflicto sino de integrar ambos objetivos en uno slo de un orden lgico superior y proponrselo como objetivo comn de ambos. Vase en un ejemplo: "Juan y Juana, de 34 y 32 aos respectivamente, llevan casados ocho aos y no tienen hijos. Un da acude Juan a la consulta de su mdico por dolores de cabeza. De paso, Juana cuenta que ella desea
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La escalada simtrica consiste en que los interactuantes estn luchando por estar uno-arriba del otro.
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quedarse embara zada porque est llegando a una edad en la que, segn ella, est empezando a ser un poco mayor para tener su primer hijo. Juan, en cambio, dice que no se considera suficientemente preparado como persona para asumir la responsabilidad de tener un hijo y que no cree que an tengan como pareja la estabilidad suficiente como para dar el paso de tener un hijo. El objetivo de Juana es que Juan comprenda sus razones para tener un hijo a corto plazo y que finalmente acceda a tenerlo. El objetivo de Juan es que Juana comprenda la responsabilidad que entraa tener un hijo y que acceda a posponer el embarazo hasta que sus circunstancias personales lo aconsejen. El mdico plantea, como un objetivo que integra a ambos, trabajar con ellos para que lleguen a un acuerdo respecto a cundo y en qu circunstancias van a querer o no tener un hijo". 3) Una tercera alternativa un tanto terica como tambin terica es la posibilidad de objetivos incompatibles en un mismo sistema es que el profesional trabaje con cada uno de ello s por separado para que cada uno consiga su propio objetivo. Y que "gane el mejor." Efectivamente esta es una posibilidad de muy escasa incidencia, porque si en un sistema se mantienen posiciones abiertamente incompatibles la probabilidad de que el sistema se deshaga es alta. Cmo se investigan los Objetivos? El tema de los objetivos teraputicos es uno de los primeros que se debe tratar en la consulta. La investigacin de los obje tivos supone interrogar a los clientes sobre lo que quieren conseguir o lo que desean cambiar. Para ello se utiliza de manera literal la pregunta "Qu quieres conseguir?" en lugar del tradicional "Qu te pasa?" Ntese que el inters del metamodelo cambia de tiempo. Las quejas pertenecen al pasado o al presente, mientras que los objetivos pertenecen al futuro 5. As, cuando los pacientes hablan de sus preocupaciones utilizan formas verbales pasadas o presentes: "me duele la cabeza", "ayer tuve fiebre"... Cuando se realiza una conversacin en este metamodelo, el terapeuta al investigar los objetivos utiliza tiempos y formas verbales futuros: "qu ser diferente cuando ya ests bien?", "en qu van a notar los que viven contigo que ests mejorando?" Este tipo de lenguaje presuposicional en el que se da por hecho que el paciente va a ser capaz de conseguir lo que quiere facilita explorar este futuro ms o menos cercano en el que la queja ya es una realidad resuelta.6
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Boscolo y Bertrando sugieren que en la entrevista se considere el presente (la queja actual), las explicaciones o atribuciones de los clientes acerca del origen de los problemas (pasado), y luego se dirija la conversacin hacia el futuro (objetivos y/o metas). (L. Boscolo y P. Bertrando [1996] Los tiempos del tiempo. Una nueva perspectiva para la consulta y la terapia sistmicas. Ed. Paids, Barcelona) 6 A esto se refiere la recomendacin de Hubble y sus colaboradores cuando afirman Concntrese en el cambio (M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller [1999] Directing Attention to What Works. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller [Eds.], The Heart & Soul of Change. Washington, DC: American Psychological Association, p. 407-444)
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Tabla 2: Preguntas que ayudan a explorar y concretar los objetivos Qu quieres conseguir? Y cuando ya est resuelto el problema que me cuentas (la queja) o o En qu notars que ya ests bien (que ya se ha resuelto)? Qu cosas hars en forma distinta a cmo las haces ahora?

En qu notarn los dems que ya ests bien (que ya se ha resuelto)? Si t no le dijeras a nadie que ya ests bien Quin ser la primera persona que se dar cuenta que ha ocurrido el cambio? Y luego? Qu te indicar que las cosas siguen una direccin adecuada? Cul ser la primera seal que las cosas van por buen camino?

Por ejemplo: Qu quieres conseguir?: "Encontrarme bien". Y cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y de que ya ests empezando a encontrarte bien?: "No lo s, imagino que tendrn que cambiar muchas cosas... Tampoco s cul debe ser la primera... quizs podra ser que yo no estuviera nervioso". Y... como podrs no estar nervioso?... qu cosas que ahora no puedes hacer podrs volver a hacer?. "Sobre todo tengo una cosa clara, y es que podr salir a la calle cuando quiera sin tener miedo, porque as no puedo seguir". En este otro ejemplo, a la cliente , Teresa, le cuesta un poco ms traducir el "cmo se sentir" a "qu podr hacer" y, adems, el terapeuta redefine el objetivo:
Terapeuta : Qu quieres conseguir, Teresa? Cliente: Que las cosas vuelvan a ser como antes. T: A qu te refieres? C: A que pueda volver estar bien. T: Y qu ser diferente cuando puedas volver estar bien? C: No lo s, supongo que volvera a estar alegre. T: De acuerdo... Y, como vas a poder volver a estar alegre... podrs volver a hacer... qu tipo de cosas? C: Uy!, pues todo. T: Ponme un ejemplo. C: Pues, por lo pronto, las cosas volveran a ser como antes con mi hija. Lleva unos meses muy distante, est irritable todo el da y no hay quien la aguante. No s qu le pasa, doctor. Le digo que haga cualquier cosa en casa y me da una mala contestacin. T: Es decir, Teresa, que lo que quieres conseguir es saber cmo plantearle las cosas para que no te d malas contestaciones... C: Pues s, as es. T: Para que lo pueda entender un poco mejor, ponme algn ejemplo de en qu consistir eso: cul ser la primera seal de que las cosas van por buen camino y tu hija y t volvis a llevaros bien?

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C: Pues podramos salir de compras juntas e irnos luego a merendar a una cafetera, que hace mucho tiempo que no vamos..."

En el ejemplo anterior el terapeuta logr finalmente tener informacin sobre qu quera conseguir la paciente, obteniendo a la postre una muestra de qu le indicar que ya lo ha conseguido. Una forma particular de investigar los objetivos diseada por Steve de Shazer y su grupo en el Centro de Terapia familiar Breve de Milwaukee que explora no slo lo qu quiere conseguir el cliente , sino que da informacin tambin de qu tiene que hacer para conseguirlo, porque contribuye a que los pacientes se imaginen una solucin potencial "hecha a medida" de su problema como "realidad ya lograda". Parece que construir una visin actual de la futura solucin acta como catalizador para generarla. Se trata de la llamada "Pregunta d el milagro"7 vase su formulacin en la Tabla 3 . Una vez hecha sta, resulta conveniente esperar la respuesta, pues suele suceder que el paciente quede bastante "descolocado". El terapeuta no debe ser el que interrumpa el silencio; es el turno de hablar del paciente, para responder a la pregunta. De hecho, cuando la respuesta del paciente es "no-razonable" segn el punto de vista del terapeuta la respuesta ms til del mismo es continuar con su silencio, lo cual colocar al cliente en el aprieto de tener que fijar su respuesta, para hacerla ms razonable.
Tabla 3: Pregunta del milagro Tengo una pregunta curiosa, quiz inusual, una pregunta que requiere de algo de imaginacin Supn que esta noche, mientras ests durmiendo, sucede un milagro Y los problemas que te traen aqu se resuelven, simplemente as! Y consigues lo que te propones [lo que te preocupa ya lo has resuelto, el malestar que tienes ya ha desaparecido, son formulaciones alternativas ms o menos apropiadas segn los casos]. Pero esto ocurre mientras ests durmiendo, as que no puedes saber lo que ha pasado Una vez que te despiertas por la maana cmo irs descubriendo a lo largo del da que este milagro te ha ocurrido?; qu cosas diferentes vas a poder hacer?; cules re harn darte cuenta que ha sucedido el milagro?, en qu notarn los dems que ha ocurrido el milagro?

Luego se va dejando que el cliente construya su "da del milagro" se pueden utilizar tambin preguntas similares a las expuestas en la T abla 2 y se le invitar a que lo vaya concretando cuanto ms, mejor hasta conseguir la mejor descripcin posible del milagro en trminos observables (por ejemplo, "har mis tareas e ir a trabajar", en vez de "tendr ms confianza en mi misma"); positivos (por ejemplo, "dormir mejor", en lugar de "no me
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Es formulacin se usa cuando el cliente no ha podido establecer objetivos con las preguntas anteriores. Es decir, no se usa en forma rutinaria.
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despertar tantas veces por la noche"); y en los que est implicado el propio paciente (por ejemplo, "sabr qu hacer para que mi hijo me obedezca", en vez de "mi hijo cumplir las normas"). A travs de preguntas siguientes a la pregunta milagro puede ayudarse al cliente a percatarse que quiz ese milagro ya ha estado sucediendo, como en esta vieta:
[] Cheryl: Usted tiene algunos problemas grandes enviar a sus hijos a la escuela, tener dinero suficiente, estar embarazada y muy cansada. Permtame hacerle una clase distinta de pregunta respecto a eso; es la denominada pregunta milagro. [pausa] Suponga que se va a la cama en una noche tpica y, mientras est durmiendo, ocurre un milagro. El milagro es que los problemas que ha estado contndome estn resueltos! Usted solamente est durmiendo, de modo que no sabe en ese momento que ellos se han resuelto. Cmo se dara cuenta en la maana siguiente que las cosas seran diferentes qu le dira a usted, que las cosas estn realmente mejor? Rosie: [sonriendo] Eso es fcil; me habra ganado la lotera 3 millones de dlares. Cheryl: Eso sera un gran sueo. Qu otra cosa advertira? Rosie: Algn hombre lindo se juntara conmigo, alguien que tuviera mucho dinero y paciencia con los nios, y nos casaramos. O yo no tendra tantos nios y terminara la secundaria y tendra un buen trabajo. Cheryl: Bien, eso suena como un gran milagro. Qu imaginara usted que sera la primera cosa de la cual se dara cuenta, que le dira que este da es diferente, est tan bien, que debe haber sucedido un milagro? Rosie: Bien, me levantara antes que mis hijos en la maana, hacerles el desayuno, y sentarme con ellos mientras toman su desayuno. Cheryl: Si usted decidiera hacer eso levantarse antes que ellos y prepararles el desayuno qu haran ellos? Rosie: Creo que se levantaran y se sentaran a la mesa en lugar de estar por ah y encender la TV. Cheryl: Y cmo sera eso para usted? Rosie: Me sentira feliz porque podramos hablar de cosas buenas, no pelear sobre la TV. Y mis bebs no estaran gritando por toda la pelea por la TV. Cheryl: Otra cosa? Qu otra cosa ser diferente cuando el milagro ocurra? Rosie y Cheryl continan explorando y desarrollando otras partes del milagro imaginado por Rosie. Cheryl despus se dirigi a preguntas respecto a un tpico relacionado: Cheryl: Rosie, estoy impresionada. Usted tiene un claro cuadro de cmo sern diferentes las cosas en su casa cuando las cosas mejoren. Ha habido veces, digamos en las dos ltimas semanas, en las cuales las cosas eran parecidas al milagro que ha estado describiendo, incluso un poquito? Rosie: Bien, no estoy segura. Bien, hace cuatro das atrs estaba mejor. Cheryl: Cunteme respecto a esos cuatro das. Qu fue diferente? Rosie: Bien, me fui a acostar alrededor de las 10 de la noche y tuve una buena noche de sueo. Tena comida en la casa, porque haba ido a la tienda el Sbado. Haba puesto la alarma del
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reloj a las 6:30 horas y me levant en cuanto son. Hice el desayuno y llam a los nios. Los nios tomaron el desayuno y estaban listos para irse a la escuela a tiempo. [recordando] Uno de ellos incluso hizo su tarea y la hizo realmente rpido antes de irse a la escuela. Cheryl: [impresionada] Rosie, eso suena como un gran parte del milagro. Estoy asombrada. Cmo sucedi todo eso? Rosie: No estoy segura. Creo que las cosas fueron que yo tena comida en la casa y me fui a la cama a tiempo. Cheryl: Cmo hizo que eso sucediera? Rosie: Ah, decid no ver clientes esa noche y leer libros a mis hijos durante una hora. Cheryl: Cmo manej eso, leer para sus cuatro hijos? Eso parece que fuera realmente pesado. Rosie: No, no es pesado leer para cuatro nios al mismo tiempo. Hago que mi hijo mayor le lea a un beb, porque esa es la nica forma en que lo hago practicar su lectura; y yo le leo al otro nio y al otro beb. Cheryl: Rosie, esa parece ser una gran idea hacer que l lea al beb. Eso la ayuda, y lo ayuda a l con su lectura. Cmo logr usted que l hiciera eso? Rosie: Oh, le dije que se ira a dormir media hora despus que sus hermanos, porque me ayudara. A l realmente le gusta eso. Cheryl contina explorando, en detalle, qu era diferente ese da en que se pareca al milagro de Rosie y cmo haba sucedido especialmente lo que Rosie hizo que sucediera. Despus Cheryl hace algunas preguntas usando escalas para tener una mejor comprensin de cmo se vea Rosie respecto a sus problemas. Cheryl: Me gustara que colocara algunas cosas en una escala para m, en una escala de 0 a 10. Primero, en una escala de 0 a 10, donde 0 es igual al peor de los problemas que ha tenido y 10 significa que el problema del que hemos estado hablando est resuelto, dnde est hoy en esa escala? Rosie: Si usted me hubiera hecho esa pregunta antes, cuando comenzamos hoy, le hubiera dicho alrededor de 2. Pero ahora creo que es ms, como un 5. Cheryl: Bien! Ahora cunteme respecto a cunta confianza tiene que puede tener otro da en la semana siguiente similar a ese da que ocurri hace 4 das aquel que fue como la descripcin de su da del milagro. En una escala de 0 a 10, donde 0 es igual a falta de confianza y 10 significa que tiene toda la confianza, cunta confianza tiene que puede hacer que las cosas sucedan nuevamente? Rosie: Oh, ... alrededor de 5. Cheryl: Suponga que fuera 6; qu sera diferente? Rosie: Tendra que estar segura que siempre tendra comida en la casa para el desayuno de los chicos. Cheryl contina explorando con Rosie qu otras cosas podra hacer para incrementar la oportunidad para que su milagro ocurra en el futuro. Finaliz esta primera entrevista entregando alguna retroalimentacin final a Rosie, la cual incluy sealarle a Rosie que ella ya estaba haciendo que el

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milagro ocurriera y sugirindole que hiciera algunas cosas adicionales que podran hacer que los das parecidos al milagro fueran ms probables.8

Si el cliente tiene todava dificultades en responder se le puede ayudar con lo siguiente: ...Supn que tenemos una cmara de vdeo que ha grabado el da de hoy. Y maana, que ya ha sucedido el milagro, grabamos tambin durante todo el da. Cmo notarn tus familiares, viendo este vdeo, que algo milagroso ha debido pasar? Cmo notar las diferencias un espectador que no te conozca de nada por ejemplo, yo y vea estos dos videos?". Ntese bien que en un vdeo no se aprecian los sentimientos -que no se ven y s lo que se hace diferente porque se ve. Una variante algo menos misteriosa de la pregunta del milagro, y que puede resultar -en en ocasiones ms breve, es la que est incluida en la Tabla 4.
Tabla 4: Pregunta del milagro (otra opcin) Supn que han pasado unos das y estamos ahora en la prxima sesin. Y t ya has conseguido resolver todos los problemas que te traen ahora aqu Cuntame cmo ya est todo resuelto Qu cosas diferentes puedes hacer? Cmo o en qu, notan los dems que ya todo se ha arreglado? Cmo reaccionan los dems?

Por ejemplo: "Mara es una paciente de 38 aos que se queja a su terapeuta que en los ltimos tres meses est muy irritable y ansiosa la mayor parte del da. Se la interroga sobre qu quiere conseguir y responde "saber qu quiero". Se le hace la pregunta del milagro y contesta que sabr que ha ocurrido el milagro porque "estar ms a gusto en casa". Se le dice... cmo podrs estar ms a gusto en casa, qu cosas hars distintas de las que haces ahora? Responde que notar que ha sucedido el milagro porque hablar con su marido llevan una temporada muy distantes, no reir a sus hijos a la mnima ocasin, y volver a cocinar platos especiales para su familia es su aficin. La conversacin discurre entonces sobre cmo "ver en vdeo" cada una de estas escenas, y cuenta que sabe perfectamente cules deben ser los pasos que debe seguir para "camelar" a su marido prefiere, esbozando una sonrisa, no entrar en detalles; en cuanto a la escena de sus hijos, describe cmo jugar ms con ellos y cmo tendr paciencia no les dar atencin la primera vez en el da que estn revoltosos; y con respecto a las comidas, se ve preparando su

P. DeJong and I. Berg (1998) Ob cit., p. 15-16

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especialidad: tarta de manzana. Se le propone que diga qu consecuencias traer para ella hacer todas estas cosas y si le compensa hacerlas. Ms tarde, toda esta informacin se utilizar para poder disear una intervencin. No es imprescindible que los objetivos queden perfectamente definidos en una consulta. S es importante que se hable de ellos y que se d al cliente la oportunidad de decidir, implicarse y comprometerse en la consecucin de los mismos. Pero que los objetivos queden mejor o peor definidos depende de la habilidad del terapeuta para desarrollar el "trabajo con objetivos", de la calidad de la informacin que el cliente ofrezca, de la clase de relacin entre el profesional y el paciente y, por supuesto, del tiempo disponible en la consulta. El terapeuta conjuga todos estos aspectos para que, a travs del trabajo con los objetivos, paciente y/o familia puedan deslizarse fcilmente hacia las soluciones.

2. Obtencin de informacin de lo que ya soluciona el problema

Steve de Shazer y su equipo en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee dirigieron su atencin hacia los recursos que los clientes traen a consulta, y de este modo se percataron que muchas v eces los clientes consiguen soluciones adecuadas y eficaces para resolver las situaciones que les preocupan. Lo que sucede en estos casos es que tanto clientes como familiares no reparan en la eficacia de la solucin que ellos mismo han inventado o no atribuyen el cambio conseguido a su accin, sino al efecto del azar u otras explicaciones ajenas a su control. En consecuencia, no repiten las acciones que podran aliviar de una manera eficaz su malestar. El equipo de Milwaukee denomin "excepciones" a estas acciones y circunstancias en las que la presencia de la queja se atena o, sencillamente, no ocurre. Es tarea del terapeuta retener el tema de conversacin de la entrevista clnica en las excepciones, porque as se definen nuevas vas para el cambio. Vas que tienen la doble ventaja de haber sido ya probadas con relativo o total xito por parte de los pacientes, y de haber sido propuestas por ellos, con lo que la dependencia de la intervencin del profesional es menor. Investigar las "excepciones" consiste, por tanto, en interesarse por los comportamientos que el cliente y/o sus familiares hacen o ya hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema o, al menos, encaminar la situacin hacia un abordaje ms eficaz del problema y las situaciones en las que el ste disminuye o desaparece. Por ejemplo: en ciertos momentos, una persona deprimida se siente menos triste, un cliente tmido puede mostrarse ms sociable, uno ansioso se relaja, una bulmica logra refrenar el impulso al atracn, una pareja que continuamente discute, resuelve un conflicto en lugar de empeorarlo, unos padres consiguen que su hijo adolescente les haga ms caso, un bebedor excesivo pone un lmite razonable a su consumo de alcohol, una persona que siempre cede dice no... etc. (Vase la tabla 5)

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Siguiendo el pensamiento de S. de Shazer se pueden distinguir dos tipos de excepciones: Excepciones deliberadas: para que una excepcin se considere deliberada hace falta que est bajo control voluntario o intencional del cliente o familiar, que haya garantas de que el comportamiento o situacin en cuestin provoca la excepcin a la queja y que pueda repetirse a voluntad. Excepciones aleatorias o espontneas: se considera que una excepcin es aleatoria cuando no cumple alguno de los requisitos para calificarla como deliberada, es decir, no est bajo control del cliente, no puede repetirse a voluntad o su presencia no garantiza la ausencia de la queja.
Tabla 5: Exploracin de las excepciones a la queja Has tenido esta queja otras veces? Cmo fuiste capaz de resolverla entonces? Qu sucede en los das ratos, momentos en lo que te das cuenta que te encuentras mejor? o o o o qu haces? con qu coincide? qu es diferente? cmo lo notan los dems?

Qu tiene que pasar para que esto suceda ms a menudo? Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta: o Entonces siempre que sucede (la excepcin), ests seguro que no pasa (la queja, el problema que me cuentas)?

Cmo se exploran las excepciones a la queja? Cuando el profesional quiere llevar el tema de la conversacin con los pacientes hacia las excepciones plantea preguntas como las que se muestran en la Tabla 5. Al investigar las excepciones, conviene que el terapeuta sea emptico y muestre al cliente y/o su familia que comprende la gravedad del problema, pero que resulta muy conveniente y, a la vez, de gran utilidad explorar este tipo de situaciones. Por ejemplo: "por lo que me dices, creo que yo mismo me habra deprimido... Cmo conseguiste seguir con lo que estabas haciendo?" Una buena alternativa para indagar excepciones es utilizar la informacin que se obtiene de la pregunta del milagro. Muchas de las cosas que describen como que ocurrirn el da del milagro son cosas que el paciente y/o sus familiares ya hacen o hicieron en alguna ocasin y que logran o lograron resolver el problema .

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3. Cambios pre-tratamiento
Una forma particular de investigar excepciones es la pregunta del "cambio pre tratamiento". La investigacin ha mostrado consistentemente que una porcin sustancial de la mejora del cliente ocurre dentro de las primeras 3 o 4 semanas de tratamiento. Se ha observado, por ejemplo, que los clientes experimentan mejora significativa despus de una entrevista de diagnstico inicial o despus de haber recibido una promesa de tratamiento. En una serie de estudios, los investigadores han encontrado incluso que entre el 40% al 60% de los clientes reportaron mejora positiva, relacionada con el tratamiento, antes de asistir a la primera sesin. (Snyder, Michael and Cheavens, 1999)9 Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1989) hicieron un estudio exploratorio planteando a todos los clientes que acudan por primera vez al Centro de Terapia Familiar Breve en Milwaukee lo siguiente: "Muchas veces las personas advierten en el tiempo que transcurre entre que conciertan la consulta y la prime ra sesin que las cosas parecen diferentes. Qu ha notado en su situacin?". Si contesta ban "S", continuaban: "...Tienen relacin estos cambios con la razn por la que vino a consulta?" "Es ste el tipo de cambios que le gustara que siguieran producindose?" Esos autores informaron que las dos terceras partes de los clientes fueron capaces de describir cambios previos al inicio del tratamiento. La ventaja de indagar por estos cambios, es que cuando los clientes informan de un cambio pre-tratamiento, la s soluciones empiezan a construirse a partir de aquel, y el trabajo del terapeuta consiste en ayudar a que el cambio contine; tarea mucho ms fcil que hacer algo partiendo de cero resulta ms fcil conseguir que algo contine rodando, que hacer el prime r esfuerzo para que empiece a rodar. El trmino "cambio pre -tratamiento" se refiere a los momentos en los que, en las ltimas semanas previas a la consulta, el cliente ha manejado mejor la situacin, de tal manera que la queja no ha estado presente, ha sid o menor o se ha resuelto. Son una forma particular de excepciones que facilitan una construccin de la realidad en la que el cambio ya se est produciendo en la direccin deseada, incluso antes de acudir a consulta. Los cambios pre -tratamiento definidos por los clientes se consideran y se tratan como excepciones y se calificarn como espontneos o deliberados segn sea el caso. Y se exploran utilizando tambin preguntas, como las sealadas en la Tabla 5; pero utilizando la referencia del tiempo ms cercano en el da de hoy, en los das pasados, en las ltimas semanas . Si se ha utilizado la "pregunta del milagro", se puede enlazar sta con la exploracin de los cambios pre -

C. Snyder, S. Michael and J. Cheavens (1999) Hope as a Psychotherapeutic Foundation of Common Factors, Placebos, and Expectancies. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller, The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, p. 179-200
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tratamiento mediante la pregunta: "Cundo fue la vez ms reciente que puedas record ar en que las cosas fueron del modo como en el da despus del milagro?"

4. Motivacin para el cambio Cmo puede advertir el lector, ya que en este metamodelo la terapia est centrada en el logro de objetivos teraputicos muchos de los cuales implicarn a terceros o a los sistemas de los cuales es/son parte el/los clientes, lo que se est buscando es alentar/apoyar al cliente para que sea activo en el logro de esas metas. Es obvio , entonces, que estarn predispuestos a la accin aquellos clientes que estn lo suficientemente motivados para ese esfuerzo.10 Analizaremos brevemente este concepto desde dos puntos de vista distintos: uno individual (intrapsquico) y otro relacional. Fases de la motivacin para el cambio o Modelo transterico Este modelo fue desarrollado por James Prochaska11, investigador en salud pblica norteamericano, quien propuso que la motivacin para el cambio es un proceso, con etapas bien definidas, y que la terapia debe adecuarse a cada etapa del cambio del cliente. Prochaska define las siguientes fases del cambio: Precontemplacin: Las personas no estn interesadas en cambiar o tomar acciones en el futuro cercano, generalmente medido en trminos de los siguientes 6 meses. Contemplacin: La persona est consciente que tiene un problema, pero est ambivalente respecto a tomar acciones para cambiar las cosas; de modo que se queda en la ambivalencia y se inmoviliza. Preparacin: Las personas saben que tiene un problema e intentan tomar acciones en el futuro inmediato. Accin: Las personas han hecho modificaciones observables en su estilo de vida dentro de los ltimos 6 meses.
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Sin duda todos los fundadores de enfoques teraputicos se percataron de este hecho, pero los primeros en escribir y trabajar sobre este aspecto fundamental de un proceso teraputico fueron Milton H. Erickson, los miembros del Centro de Terapia Familiar del MRI y el equipo del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee. El concepto de motivacin para el cambio, implica hacer una revisin del concepto tradicional de resistencia al cambio. Segn S. Miller, el concepto de resistencia fue usado en a terapia tradicional l equivocadamente como un elemento intrapsquico. Miller afirma los psiclogos tomaron prestado este concepto a la fsica y lo usaron como una variable del individuo, mientras que en fsica resistencia se refiere a la relacin de dos cuerpos. Por lo tanto, indica que la resistencia es un concepto relacional, es decir la relacin del cliente y el terapeuta en pos de una meta en comn. (S. Miller, Taller, Del problema a la solucin, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, Mayo de 2001) Desde el punto de los factores comunes de eficacia en terapia, la resistencia se suscitara cuando el terapeuta est operando en base a sus propias metas (derivadas del modelo terico de ajuste y desajuste) y no de las metas de los clientes. 11 Vase, J. Prochaska (1999) Cmo cambian las personas, y cmo podemos cambiar nosotros para ayudar a muchas ms personas? En M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.), The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association, p. 227-255 (Traduccin)
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Mantencin: Las personas estn trabajando para impedir la recada, pero no aplican los procesos de cambio como lo hace con frecuencia las personas en la fase de accin. Estn menos tentados a las recadas y se confan ms en que pueden continuar con el cambio. Finalizacin: Los individuos experimentan cero tentacin y 100% de autoeficacia. Independientemente que estn deprimidos, ansiosos, aburridos, s olos, con rabia o estresados, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas pautas ni saludables como una forma de afrontar esos estados. Es como si nunca hubieran adquirido esas pautas al principio. Desde este punto de vista, slo con aquellos clientes que entran a terapia en fase de Preparacin o Accin, podemos iniciar una terapia proponiendo tcnicas y tareas.12 En caso contrario, primero maniobraremos para motivar al cliente hacia el cambio. Tipo de Relacin cliente- terapeuta, en el Enfoque de Terapia Breve de Milwaukee A diferencia del modelo de Prochaska, en donde la motivacin tiene un carcter ms individual, el equipo de Milwaukee ha colocado el nfasis en la relacin de trabajo que establece el cliente con el terapeuta.13 Han definido tres tipos de relacin cliente-terapeuta: Relacin de tipo comprador: Existe una relacin de tipo comprador cuando en el transcurso o al final de una sesin el paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para el tratamiento. Adems, el paciente indica que se ve como parte de la solucin y que est dispuesto a hacer algo al respecto del problema. (Berg y Miller, 1996, p. 54-55)14 Relacin de tipo demandante : Este tipo de relacin se da cuando en el transcurso de la sesin el te rapeuta y el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita dar para producir una solucin. En la relacin de tipo demandante los pacientes son capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo general no llegan a visualizarse como parte de la solucin y, de hecho, suelen creer que la nica solucin posible es que otra persona cambie. En la relacin de tipo demandante el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el paciente , y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva que podra llevar a una solucin. (Berg y Miller, 1996, p. 56)

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Cuando uno revisa los enfoques de terapia m tradicionales (que derivan de una teora del ajuste y s desajuste psicolgico), pareciera que sus creadores supusieron que todos los clientes estaban preparados para el cambio. 13 Advirtase que est resaltndose el papel del cliente en la relacin, puesto que son los clientes quienes acuden voluntaria o involuntariamente a terapia. 14 I. Berg y S. Miller (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona
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Relacin de tipo visitante: Se entabla esta relacin cuando al final de una sesin el terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Adems, suele suceder que el paciente seale o bien que no existe problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Debido a ello, lo ms frecuente es que el paciente que entabla una relacin del tipo visitante no vea ninguna razn para cambiar ni, mucho menos, para estar en terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si hay algo ms sobre lo que le gustara trabajar. (Berg y Miller, 1996, p. 59) Cmo operar ante los diversos tipos o fases de motivacin para el cambio? Prochaska (1999) ha sugerido algunos procedimientos para facilitar la progresin de las distintas fases de motivacin del cambio hacia la siguiente. Hubble et al. (1999)15 han sugerido, tambin, diversas estrategias para que el terapeuta facilite la progresin de una fase a otra. Respecto a la relacin cliente -terapeuta, sugerencias: Miller (2001)16 entrega las siguientes

TIPOS DE RELACION CLIENTE-TERAPEUTA Y SUS CARACTERISTICAS

Tipo Relacin Identificacin Rol del cliente Solucin Objetivo de la terapia Rol terapeuta Relacin del terapeuta con el cliente

Cliente/Terape uta del problema o meta del tratamiento Compradora (15% ) SI, E l problema es mo Activo, dispuesto a reali - zar tareas.. Vitrineante/ Demandante (65% ) SI pero, yo no tengo ningn problema, el problema es de los otros. Visitante (20% ) NO, no hay problema, los otros creen que yo lo tengo No veo ninguna necesidad de una terapia No la busco Pasivo , alguien o algo debe cambiar primero Las soluciones son externas a mi. El cambio est en mi

El cambio personal

Activo y directivo

Vendedor

Lograr algo externo para su beneficio Ninguno

Pasivo, reflexivo y especular.

Escuchador

Proveedor de un ambiente grato, teraputico

Anfitrin

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M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (1999) Ob cit. S. Miller (2001) Curso-Taller, Lo que funciona en el tratamiento del abuso del alcohol y drogas, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, Mayo
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COMPRADOR: lo que el terapeuta ha dicho es lo que mejor que he escuchado Son pacientes que nos hacen sentir muy bien como terapeutas. Es capaz de identificar un problema o meta para el tratamiento. Est deseoso y dispuesto a emprender acciones. Estn siempre listos para hacer todas las tareas. Cree que su conducta har la diferencia, es su comportamiento lo que producir el cambio. Van a todas las sesiones a pesar del xito o fracaso de la terapia.

VENDEDOR: El cliente tiene la razn El terapeuta est de acuerdo en vender lo que el cliente quiere comprar. El terapeuta sume un rol activo y directivo

ACTIVIDADES UTILES PARA EL VENDEDOR Comprometa al cliente en la realizacin de algo respecto al problema o meta (participacin de grupos de auto ayuda, contrato conductual, tareas para la casa, etc) Refuerce los xitos el cliente en las pautas no problemticas (Advierta el cambio, apoye emocionalmente, etc) Perctese de las estrategias de cambio ms acordes con su cliente.

VITRINEANTE/DEMANDANTE: Describe en detalle los problemas y cuando se le pregunta: Qu le gustara hacer con su problema? Responde YO?, no tengo ningn problema, mi seora, mis hijos,.... No s que hacer, creo que son ellos. O bien, tengo predisposicin gentica y no hay cura Cuando llegan a la consulta, ya han visitado otros terapeutas en otros lugares. Solo anda mirando las vitrinas y no desea comprar. Pueden identificar el problema y las metas para el tratamiento pero la solucin es externa a l. Lo crtico es que creen que su conducta no tiene ninguna importancia ni afecta al resto. Han aprendido que su conducta no tiene impacto en los dems. Su felicidad depende de otros.

ESCUCHADOR: El terapeuta debe trabajar dentro de la visin de mundo del cliente. Si se intenta venderle una terapia, el paciente se va. No se le puede vender a alguien que slo vitrinea. Como terapeuta se debe ser un showman, capaz de venderle la idea, hacer que sienta cosas, que se de cuenta de lo que est pasando. Es como en una liquidacin, en que el terapeuta invita al vitrineante a reconsiderar sus necesidades reevaluando beneficios versus costos. Se debe tomar un rol ms pasivo, ms reflexivo, ms especular en el sentido de los reflejos empticos de la terapia centrada en el cliente. Si alguien anda v itrineando, compra solo si existe una necesidad.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ESCUCHADOR: Comprometa al cliente en pensar respecto de algo, advertir u observar algo. Utilice el lenguaje y punto de vista del cliente respecto al problema. Qu diran ellos si el problema o necesidad fuera diferente?. Explore lo que es importante para el cliente respecto del problema. Qu es importante para el cliente? De que tienen hambre?

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VISITANTE Cuando se le pregunta Qu lo trae por ac? responde el bus. Y al ins istirle Qu desea de mi? reclama el ticket para irme a casa. Son obligados a asistir a la consulta por otros, los que consideran que ellos son los del problema. Son los que ms trabajo dan al terapeuta. Y el terapeuta es el nico motivado en el cambio. I nsiste en usar las ltimas estrategias aprendidas, las ms sofisticadas. El cliente no identifica un problema o meta de tratamiento. El cliente no ve ninguna necesidad de participar en terapia. A menudo van por un certificado. No pueden cambiar porque no t ienen ningn problema.

ANFITRION: El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrin que provee una invitacin a ambiente teraputico. El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no problema) Lo anterior permite que el cliente no abandone la terapia. Invitarlos a continuar.

ACTIVIDADES UTILES PARA EL ANFITRION: Familiarice al cliente con el ambiente de tratamiento El terapeuta debe ser como el dueo de casa al recibir visitas. Le muestra toda la casa como una forma de atende rlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc. El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al cliente en su rol de paciente, creando una atmsfera agradable, de comodidad, de confianza, introducindolo en las tcnicas, los mtodos. Suminstrele i nformacin acerca de si mismo o su problema (educacin, retroalimentacin de los tests, etc) Compromtase en el lenguaje del cliente. Reconozca los sentimientos del cliente respecto de su situacin..

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