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Tratamiento actual del ictus cardioemblico

Avedillo Carretero MM1, Martn Gmez C2, Martn Temprano M3, Delgado Pascual A1
de Salud de Toro (Zamora) Interna. Complejo Hospitalario de Zamora 3Centro de Salud Getafe (Madrid)

MEDIDAS GENERALES
Es muy peligroso en un ictus reducir de forma brusca la hipertensin arterial (HTA), mxime en pacientes ancianos con limitada capacidad de autorregulacin vasculocerebral: capacidad de los vasos cerebrales de mantener constante el flujo sanguneo cerebral (FSC) bajo un amplio margen de presin de perfusin cerebral (PPC). La PPC tiene relacin directa con la tensin arterial media (TAm) e inversa con la presin intracraneal. Si la TAm se reduce por debajo de 50-60 mmHg, decrece proporcionalmente el FSC y la autorregulacin, que se pierde cuando el FSC desciende por debajo del 30%. En los mrgenes del tejido cerebral infartado (irrecuperable) existe un rea de penumbra isqumica rodeada a su vez de otra rea en la que se induce una vasodilatacin adyacente fisiolgica (luxury perfusin o rea de perfusion miserable). Los vasodilatadores habituales resultan intiles, dado que el cerebro tiene una capacidad fisiolgica de vasodilatacin en los territorios en los que sta es necesaria. Por el contrario, la vasodilatacin farmacolgica del tejido sano deriva el esencial flujo del rea en penumbra isqumica. Esta rea ser potencialmente recuperable si se toman las medidas de neuroproteccin adecuadas en un corto espacio de tiempo, variable (ventana teraputica) segn el grado de tolerancia a la isquemia que tienen las distintas regiones cerebrales. VALORACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA Debe mantenerse al paciente ligeramente incorporado para evitar broncoaspiraciones. Si es necesario se le aspirarn las secreciones y se le administrar tratamiento broncodilatador. Slo en caso de que se constate

la existencia de hipoxemia mediante gasometra arterial estar indicada la oxigenoterapia, pues su uso sistemtico no ha mostrado beneficios evidentes. En ltimo trmino puede ser necesaria la intubacin orotraqueal. VALORACIN DE LA FUNCIN HEMODINMICA VA PERIFRICA CON SOLUCIONES SALINAS ISOTNICAS En los pacientes con isquemia cerebral es muy importante evitar y tratar la deshidratacin, ya que sta ocasiona un aumento de la viscosidad sangunea que dificulta el flujo sanguneo cerebral. Se acepta que un adecuado nivel de hidratacin y un hematcrito en torno al 30-40% resultan de inters en el manejo del ictus agudo. El incremento de la viscosidad sangunea reduce proporcionalmente el FSC; sin embargo, con el objeto de optimizar el dao neuronal subletal en el tejido en penumbra isqumica, se ha ensayado la hemodilucin como medio terico de inducir la reperfusin de dicho tejido mediante la manipulacin de la viscosidad sangunea (monitorizada con el hematcrito) y el volumen sanguneo circulante (monitorizado con la cua de presin de arteria pulmonar). En principio no se utilizar sueroterapia si es factible la nutricin enteral espontnea (valorar posible aspiracin) o por sonda nasofarngea, ni se instaurar sondaje vesical sistemticamente, excepto en casos de incontinencia o retencin urinaria. Tampoco se debe utilizar soluciones glucosadas en las fases iniciales del ictus. La hiperglucemia induce incremento del rea isqumica por activar lactacidosis (neurotxica) en el rea de penumbra isqumica. Los suero salinos, por

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su parte, pueden inducir sobrecarga cardiaca o edema cerebral. Es preferible, por tanto, la nutricin enteral por sonda nasofarngea, excepto en casos de vmitos incoercibles, severa deshidratacin o trastornos electrolticos que no puedan ser corregidos con hidratacin oral. CONTROL DE LA TENSIN ARTERIAL A efectos prcticos, si aparece marcada hipotensin en un ictus isqumico, sospecharemos infarto de miocardio asociado, diseccin carotdea, sepsis o hipovolemia, que deben tratarse de forma individualizada. La hipotensin se tratar con expansores del plasma (dextrano) sin inducir edema agudo de pulmn. Se puede utilizar dopamina (2-4 ml IV en bolo seguido de 2-10 ml/hora). Las cifras de tensin arterial se elevan con frecuencia en pacientes con ictus, pero en muchos casos esto se debe al mismo estrs del proceso, a una retencin vesical, al dolor, a una respuesta fisiolgica a la hipoxia cerebral o al incremento de la presin intracraneal; si es as, las cifras se normalizarn de forma espontnea o al controlar los factores causales en menos de una semana. Debe evitarse el descenso brusco de la tensin arterial, ya que durante la isquemia el cerebro pierde su capacidad de autorregulacin vascular. Los descensos de la tensin arterial sistmica repercuten en l directamente y reducen la PPC, con la probabilidad de aumentar el rea de infarto. Esta actitud est todava ms justificada cuando se detecta un infarto hemodinmico (por las circunstancias en que se produjo o la localizacin de la lesin en la TAC cerebral), bajo el que suele subyacer una estenosis moderada o grave de cartida. No existen datos que definan las cifras lmite a partir de las cuales se debe actuar. En general, se requiere tratamiento de la HTA en el ictus isqumico cuando haya repercusin clnica cardiaca (angina, insuficiencia cardiaca) o si se alcanzan cifras de tensin arterial diastlica superiores a 120 mmHg o sistlica superiores a 220 mmHg (o 230 mmHg). El tratamiento antihipertensivo

debe tener un efecto gradual y una duracin de accin corta. Debe evitarse la administracin de antagonistas del calcio (nifedipino), pues su efecto hipotensor puede ser ms marcado o prolongado de lo deseado y su efecto sobre el flujo cerebral es impredecible. Adems, en ningn caso se utilizar la va sublingual debido a la rpida absorcin del frmaco y la probable hipotensin brusca secundaria. Son de eleccin el enalapril, oral o intravenoso, y el labetalol intravenoso. El nitroprusiato sdico intravenoso es una alternativa pero est contraindicado si existe hipertensin intracraneal, ya que produce vasodilatacin cerebral. Si la presin arterial es superior a 220 mmHg o la diastlica est entre 120 y 140 mmHg, comenzar con labetalol intravenoso o enalapril por va oral o intravenoso. El labetalol se administra en dosis de 20 mg a pasar en uno a dos minutos. Esa dosis puede repetirse cada 10-20 minutos hasta que se consiga el control de la presin arterial o una dosis mxima de 200-300 mg. Tras controlar la presin arterial debe proseguirse con la administracin cada seis a ocho horas, segn se precise. El labetalol debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin cardiaca o asma. El paciente ha de mantenerse en decbito supino. El enalapril se administra en un bolo de 1 mg seguido de 1 a 5 mg cada seis horas segn el valor de la presin arterial. Si la presin arterial sistlica est entre 180 y 220 mmHg o la diastlica entre 105 y 120 mmHg, debe diferirse el tratamiento antihipertensivo urgente. En pacientes diagnosticados de ictus agudo con presin arterial sistlica inferior a 180 mmHg y/o diastlica inferior a 105 mmHg, el tratamiento hipotensor no est indicado. En los pacientes que sigan tratamiento con nitritos, el control de la HTA debe realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos. Cuando hay una estenosis de alto grado u obstruccin de la arteria cartida o basilar, el curso clnico progresivo puede justificar, durante la fase evolutiva

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del infarto cerebral, el aumento de la tensin arterial mediante la infusin de suero salino e inotrpicos (dopamina, dobutamina). MANTENIMIENTO DE LA FUNCIN CARDIACA La insuficiencia cardiaca debe tratarse mediante agentes inotrpicos (dobutamina, dopamina) o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, preferibles a los nitritos y diurticos. Las arritmias pueden ser causa o consecuencia del ictus. En un 18% de los casos las anomalas del ritmo desaparecen tras la fase aguda de la enfermedad. En caso de fibrilacin o flutter auricular con respuesta ventricular rpida slo debe reducirse la frecuencia cardiaca, sin intentar revertirla farmacolgicamente, dada su tendencia embolgena durante la transicin a ritmo sinusal. Los pacientes con cardiopata isqumica coexistente o con cambios agudos de la repolarizacin en el ECG deben ser sometidos a monitorizacin continua. Tambin est indicado si se detecta afectacin del cortex insular, dado que su lesin puede originar arritmias malignas. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLGICAS AGUDAS HIPERTENSIN INTRACRANEAL Un deterioro del nivel de conciencia junto a otros signos de hipertensin intracraneal deben hacer sospechar un edema cerebral. Su pico de aparicin est entre el segundo y el quinto da tras el ictus y constituye una causa frecuente de muerte durante la primera semana, debido a herniacin cerebral. De todas formas, slo el 10-20% de los pacientes desarrolla un edema suficientemente importante como para producir deterioro clnico y precisar tratamiento. El edema cerebral de origen isqumico tiene dos componentes: inicialmente es de tipo citotxico, por la necrosis celular, y posteriormente de tipo vasognico, debido a la rotura de la barrera hematoenceflica. En casos leves (cefalea, vmitos, cierta somnolencia) puede controlarse con una ligera restriccin de fluidos,

elevar la cabecera de la cama 20-30 para evitar la congestin venosa y tratar los factores que puedan empeorar la situacin (hipoxia, hipercapnia e hipertermia). Los casos ms graves (importante disminucin del nivel de conciencia, asimetra pupilar, alteracin del patrn respiratorio) deben tratarse activamente. La eficacia de los diurticos osmticos no ha sido demostrada mediante estudios clnicos aleatorizados, pero los resultados de algunos trabajos y observaciones empricas parecen justificar su uso. El manitol al 20% se administra por va intravenosa a dosis de 125 ml (0,25-0,5 g/Kg) a pasar en 20-30 minutos. Esta dosis puede repetirse cada 6-8 horas, pero no debe mantenerse ms de 2-3 das y su supresin ha de ser gradual, ya que puede ocasionar un efecto de rebote. El glicerol por va oral no est muy extendido, ya que no es bien tolerado por su sabor excesivamente dulce; la va intravenosa puede inducir hemlisis. A veces el manitol se combina con furosemida por va intravenosa, en bolos de 40 mg/12-24 horas, pero debe vigilarse la tensin arterial para evitar descensos bruscos. Este procedimiento est indicado principalmente en pacientes con cardiopata previa o insuficiencia cardiaca congestiva. En cualquier caso, el control de la tensin arterial debe ser estricto, ya que su reduccin farmacolgica puede afectar al flujo cerebral (mantenido gracias al incremento de la tensin arterial sistmica en respuesta a la hipertensin intracraneal). Por otro lado, una tensin arterial excesiva favorece el edema cerebral. Hay autores que en estas condiciones preconizan su control conociendo la presin intracraneal mediante una sonda de monitorizacin. La hiperventilacin es una medida urgente de efecto casi inmediato y, por tanto, apropiada en pacientes intubados. La pCO2 debe mantenerse en 25-30 mmHg ya que la hipocapnia induce vasoconstriccin cerebral, lo cual podra empeorar la isquemia. Debe acompaarse de otras medidas antiedema dada la breve duracin de su efecto. Los esteroides intravenosos no estn indicados en el tratamiento del edema que acompaa al ictus isqumico. No slo no han demostrado eficacia en

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los estudios clnicos, sino que favorecen la aparicin de infecciones y producen hiperglucemia. El tratamiento quirrgico tiene escasas indicaciones por el momento. Los infartos cerebelosos extensos pueden, por un lado, comprimir el tronco cerebral y, por otro, colapsar el cuarto ventrculo y causar hidrocefalia que empeora la presin intracraneal. En estos casos debe considerarse la craniectoma suboccipital, precedida o no de drenaje ventricular. La descompresin quirrgica mediante hemicraniectoma puede estar indicada en infartos extensos del hemisferio no dominante, aunque se requiere ms informacin acerca de la calidad de vida de los supervivientes tras esta actuacin. TRANSFORMACIN HEMORRGICA DEL INFARTO Se desconoce la tasa real de transformacin hemorrgica espontnea del infarto isqumico. El riesgo es mayor en el ictus de origen cardioemblico y en los infartos extensos con efecto de masa. En la mayora de los casos no hay repercusin clnica y, si la hay, su tratamiento depende de la cantidad de sangre y de los sntomas. Puede adoptarse una actitud expectante, administrar tratamientos para controlar la presin intracraneal y, en casos extremos, evacuar el hematoma. CONTROL INMEDIATO DE LAS CONVULSIONES La frecuencia de aparicin de crisis convulsivas en la fase aguda del ictus isqumico es baja. Tienden a presentarse en las primeras 24 horas y suelen ser de tipo parcial, con o sin generalizacin secundaria. La aparicin de una nica crisis simple no justifica el tratamiento antiepilptico, que debe reservarse para las crisis recurrentes o el estado epilptico. Al igual que otras situaciones, ste requiere un tratamiento inmediato mediante una benzodiacepina de accin rpida en bolus intravenoso, preferentemente clonazepam, lorazepam o diazepam, seguido de una carga de fenitona intravenosa. Debe vigilarse la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y monitorizar con ECG a los pacientes con cardiopata arritmgena previa.

Las crisis recurrentes se tratan con frmacos antiepilpticos clsicos (carbamazepina, fenitona), a las dosis habituales y segn la va de administracin disponible. En general, hasta el 90% de las crisis se controlan bien en monoterapia. TRATAMIENTO PRECOZ DE OTROS ASPECTOS GENERALES TRATAMIENTO HIDROELECTROLTICO Y NUTRICIONAL El equilibrio hidroelectroltico debe mantenerse con solucin salina isotnica (evitar las hipotnicas y glucosadas), en pauta de 2.000-2.500 ml/24 horas con suplementos de cloruro potsico. El aporte debe reducirse en caso de insuficiencia cardiaca y de hipertensin intracraneal. Es necesario vigilar la aparicin de la hiponatremia, cuya correccin debe ser paulatina. Se sabe que la dieta cetognica mejora el pronstico del ictus isqumico, pero por el momento no existe un preparado adecuado que sea aceptado por los pacientes. Por este motivo, exceptuando a pacientes desnutridos, puede ser aconsejable dejar al individuo con dieta absoluta al menos las primeras 24 horas. Los pacientes con ataque isqumico transitorio o ictus con dficit mnimo pueden ingerir desde el principio una dieta adecuada a su condicin. La sonda nasogstrica como tratamiento debe utilizarse en pacientes comatosos que presenten vmitos reiterados o que precisen tratamiento por va oral y en aquellos con hemorragia digestiva alta. Si el paciente est desnutrido y no puede deglutir, o si no lo est pero la deglucin sigue alterada despus de las primeras 24-48 horas, debe administrarse nutricin enteral por sonda de alimentacin, de acuerdo con sus necesidades. CONTROL DE LA GLUCEMIA En primer lugar debe medirse cuanto antes la glucemia por tira reactiva, ya que es fundamental

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descartar una hipoglucemia que, al igual que el coma hiperosmolar no cetsico, puede presentarse con signos focales. Por otro lado, hasta un 30% de los ictus presentan diferentes grados de hiperglucemia. Se discute si sta se debe a una diabetes mellitus previa o si se trata de una reaccin de estrs al infarto cerebral. En general, se ha demostrado que ms que la historia de diabetes mellitus, es la hiperglucemia en el momento de instauracin de la isquemia cerebral lo que empeora el pronstico, tanto en diabticos como en no diabticos. Por este motivo, debe prevenirse la hiperglucemia evitando los sueros glucosados en la primera fase de un infarto cerebral. Tambin podra ser aconsejable dejar en ayunas a los pacientes no desnutridos con ictus moderados y graves (que son los que ms tienden a presentar hiperglucemia) durante las primeras 24 a 48 horas. Periodos de ayuno mayores conllevan efectos deletreos. Esta actitud, no obstante, no est claramente establecida. Los pacientes, diabticos o no, con hiperglucemia constatada superior a 180-200 mg/dl, deberan ser tratados con insulina rpida hasta su normalizacin (hay autores que establecen el lmite en 120 mg/dl). TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA La hipertermia, adems de ser otro factor deteriorante por s mismo, potencia los efectos negativos de la hiperglucemia cuando coexisten. La fiebre es una complicacin frecuente en el ictus, y aunque puede deberse a la propia lesin cerebral, antes habr que pensar en otras causas ms frecuentes y susceptibles de tratamiento (infeccin urinaria o pulmonar, tromboflebitis de miembros inferiores). La hipertermia superior a 37,5C debe tratarse con medios fsicos y antipirticos. Si se sospecha infeccin, hay que obtener muestras para cultivo e iniciar tratamiento antibitico emprico hasta disponer de resultados. La administracin de 2 gramos IV de metamizol, repetidos cada 8 horas, es un tratamiento til en la isquemia aguda; su nulo efecto antiagregante lo hace

compatible con otros frmacos administrados en la fase aguda de la isquemia cerebral. PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES Movilizacin precoz. En cuanto el paciente est estabilizado neurolgicamente, debe iniciarse la movilizacin para prevenir aspiraciones, tromboflebitis, lceras de decbito y contracturas. Prevencin de la tromboembolia pulmonar, con heparina clcica o heparina de bajo peso molecular subcutnea. Prevencin de las lceras por presin mediante colchn antiescaras y cambios posturales. Profilaxis de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en pacientes con infartos extensos mediante protectores de la barrera gstrica, antagonistas de los receptores H2 u omeprazol. Tambin est indicada en pacientes con lcera pptica conocida. Restriccin del sondaje vesical a los casos con retencin urinaria o necesidad de control estricto de la diuresis. AGITACIN PSICOMOTRIZ Los episodios de agitacin en pacientes con ictus isqumico son relativamente frecuentes. Su aparicin obliga a la bsqueda de la causa subyacente (infecciones, frmacos) y a una reevaluacin neurolgica para descartar complicaciones. El primer paso para su control es la contencin mecnica. Si es necesario el tratamiento farmacolgico debe utilizarse preferentemente los neurolpticos y evitar los frmacos depresores del sistema nervioso central. A pesar de su uso generalizado y rutinario, algunas medidas que carecen de valor demostrado en estudios aleatorizados frente a placebo pueden tener un efecto perjudicial en la evolucin de estos enfermos: Pese al terico efecto de los corticoides como basureros de los radicales libres neurotxicos, no se ha demostrado su eficacia en el edema (que es ms citotxico que vasognico) ni en la herniacin cerebral. Adems, incrementan la glucemia e inducen otras complicaciones.

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ANTICOAGULANTES La prevencin de la recurrencia del ictus cardioemblico es uno de los objetivos fundamentales del tratamiento. Existe un elevado riesgo de recurrencia que puede alcanzar hasta el 12% en las primeras dos semanas tras el ictus cardioemblico, aunque estudios recientes sugieren un riesgo inferior (4%). El tratamiento anticoagulante es el que ha demostrado mayor eficacia en la reduccin del riesgo de recurrencias. Su objetivo en la fase aguda el ictus es reducir el riesgo de recurrencia precoz. Hemos de tener en cuenta que la transformacin hemorrgica espontnea de un infarto isqumico es especialmente frecuente y habitualmente asintomtica. Adems, sabemos que el tratamiento anticoagulante puede precipitar una hemorragia intracraneal sintomtica en el 1-4% de los casos. Entre los factores que incrementan el riesgo de transformacin hemorrgica destacan la extensin del infarto, la edad y el alargamiento excesivo del aPTT (o del INR); la HTA acta como cofactor. Algunos datos de neuroimagen en las primeras horas de la isquemia cerebral son predictivos de transformacin hemorrgica: presencia de una hipodensidad en la TAC craneal, existencia de un rea de hipoperfusin por SPECT, y oclusin del tronco de la arteria cerebral media por Doppler transcraneal. La falta de estudios clnicos concluyentes no nos permite establecer con certeza una pauta de anticoagulacin en los pacientes con ictus cardioemblico durante la fase aguda. Teniendo en cuenta que la relacin beneficio-riesgo est influida en gran medida por el tipo de cardiopata embolgena y el tamao del infarto cerebral, sugerimos las siguientes recomendaciones para el inicio de la terapia anticoagulante en la fase aguda el ictus de etiologa cardioemblica: Pacientes con AIT o ictus establecido con dficit neurolgico ligero, tensin arterial controlada y TAC craneal normal o con una hipodensidad igual o inferior a 3 cm. Iniciar la anticoagulacin con heparina sdica manteniendo el aPTT en 1,5-2,5; iniciar el paso de anticoagulantes orales (dicumarnicos) a partir del cuarto da. Es prudente repetir una TAC craneal a los 3 das del

inicio del tratamiento. La presencia de una transformacin hemorrgica (no hemorragia intracerebral) tras el inicio de la anticoagulacin en un paciente que no representa deterioro neurolgico, no obliga a suspender el tratamiento. En los pacientes con dficits neurolgicos moderados y en aquellos con infartos hemorrgicos HI-1 (definido como pequeas petequias dentro de los mrgenes del infarto) se debe repetir la TAC craneal a las 24-48 horas. Si no se evidencia la presencia de un infarto grande y la tensin arterial est controlada, se puede iniciar anticoagulacin. En pacientes con dficits neurolgicos importantes, tensin arterial no controlada y/o hipodensidad extensa (mayor de 3 cm) en la TAC craneal, hay que repetirla a los 7 das; se iniciar anticoagulacin si no existe transformacin hemorrgica superior a HI-1 ni otra contraindicacin para ella. Se repetir la TAC craneal slo en los casos en los que exista un deterioro neurolgico. No es recomendable administrar bolus de heparina en estos pacientes. La anticoagulacin no est indicada en casos de ictus cardioemblico debido a endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa. En algunos casos se requerirn otras medidas tales como el tratamiento quirrgico (excepcionalmente en el aneurisma atrioseptal o foramen oval permeable), cardioversin (fibrilacin y flutter auricular), marcapasos (enfermedad del seno). Los ictus cardioemblicos son la ms clara indicacin para iniciar anticoagulacin. La edad del enfermo no representa en principio un criterio de exclusin para este tratamiento. La heparina sera un excelente mtodo de evitar la recurrencia emblica (profilaxis secundaria) si el cerebro infartado no tuviera especial predisposicin a su transformacin hemorrgica. La tromblisis del mbolo induce reperfusin brusca en el rea isqumica friable (infarto plido) que pasa a convertirse en infarto hemorrgico (infarto rojo), de pronstico mucho ms grave. El dilema est en evitar recidiva emblica (anticoagular) o asumir la transformacin hemorrgica (no

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anticoagular). Quizs la clave se encuentre en el punto medio: comenzar la pauta anticoagulante tras 48 horas, dado que la mayora de los infartos hemorrgicos aparece durante este perodo. Se debe dejar pasar ms tiempo (7-21 das) si hay franca HTA (superior a 180/100), si la lesin es grande, existe edema o efecto masa y, por supuesto, si se detecta sangre en la TAC. Se puede comenzar con heparina (raras veces, dado que su efecto anticoagulante, aunque inmediato, no se puede prolongar a largo plazo) o directamente con anticoagulantes orales (dicumarnicos) que mantendremos mientras la causa etiolgica persista. El riesgo de embolizacin tras un accidente cerebrovascular (ACV) asociado a fibrilacin auricular (FA) o infarto agudo de miocardio es alto (1% diario en los primeros 16 das); se reduce con anticoagulantes orales. La excepcin de esta regla son cuadros ictales recidivantes en presencia de cardiopatas empricamente muy embolgenas (asociacin de valvulopata mitral reumtica) con TAC normal. La FA paroxstica se ha considerado clsicamente como muy embolgena. La incidencia de ACV cardioemblicos asociados a la FA se dispara en los ancianos. La mitad de este tipo de ictus ocurre en pacientes de ms de 75 aos de edad, sobre todo en las mujeres, en las que representa el primer motivo de discapacidad neurolgica. Pese a que la causa principal de embolizacin es el stasis inductor de trombos en la aurcula izquierda, el riesgo absoluto de ACV emblico en pacientes con FA est crticamente influido por la coexistencia de enfermedad cardiovascular. Por ello es muy importante la identificacin de subgrupos de pacientes con mayor susceptibilidad emblica que puedan beneficiarse de los anticoagulantes con menor riesgo. Se reduce el riesgo ictal, en un 70% con un INR de 1,8-4,2, con un riesgo de sangrado mayor inferior al 1% anual. Dado que INR por encima de 3 se tolera mal, el rango ptimo de prevencin se encuentra en 1,6-3,0. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Reducen a la cuarta parte el riesgo de sufrir un ictus mortal o no, infarto de miocardio o muerte

vascular. Disponemos de varios frmacos para su empleo en clnica: cido acetilsaliclico (AAS). Sus principales desventajas son: controversias sobre la dosis ms eficaz; limitada efectividad (reduce el riesgo de las principales complicaciones vasculares slo un 13-17% en pacientes que han sufrido un ictus isqumico transitorio o establecido), efectos secundarios (complicaciones hemorrgicas y gstricas). Podemos utilizar dosis de 50-1.300 mg diarios, si bien las dosis ms empleadas son las de 300-325 mg/da. Triflusal. Es un derivado fluorado del AAS con un doble mecanismo de accin: inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria (respetando la sntesis de prostaciclina) y de la fosfodiesterasa plaquetaria. Su principal ventaja con respecto al AAS es su mejor tolerancia debido al menor porcentaje de efectos adversos, especialmente de complicaciones hemorrgicas. La dosis a utilizar es de 600-900 mg/da; la ms habitual es la de 600 mg/da, en una sola toma a medioda. Dipiridamol. Su mecanismo de accin antiplaquetaria es la inhibicin de la fosfodiesterasa con el consiguiente acmulo de AMPc intraplaquetario. Si bien su eficacia es algo menor que la del AAS, su empleo est indicado en pacientes que no toleran otros antiagregantes, pero especialmente en combinacin con otros antitrombticos. Cuando se emplea solo, la dosis a utilizar es de 400 mg/da. Las formulaciones de liberacin retardada mejoran su biodisponibilidad. AAS + dipiridamol. La asociacin de AAS (50 mg/da ) y dipiridamol (400mg/da) es claramente ms eficaz que AAS o dipiridamol solos, sin que aumente el porcentaje de efectos adversos. Constituye, por lo tanto, una buena opcin teraputica. Ticlopidina. Es un derivado tienopiridnico que inhibe de forma irreversible la agregacin plaquetaria inducida por ADP Ha demostrado una mayor eficacia . clnica que el AAS, pero este efecto est compensado por el riesgo de complicaciones hematolgicas graves (neutropenia, aplasia medular, prpura trombtica trombocitopnica). La dosis es de 250 mg/12 horas, con controles hematolgicos cada 15 das durante los 3 primeros meses y cada 3

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meses durante los 3 primeros aos. Clopidogrel. Es un derivado tienopiridnico con una eficacia clnica similar a la de la ticlopidina, pero sin los efectos secundarios hematolgicos de esta ltima. La pauta teraputica es de 75 mg/da en una sola toma.

PROFILAXIS PRIMARIA
El AAS tiene menor eficacia en la profilaxis primaria de la FA que los dicumarnicos (dosis de 75-325 mg/da reducen el riesgo global de ictus en un 25%). Los pacientes de menos de 75 aos tienen menos riesgo emblico si pertenecen a un subgrupo de bajo riesgo: sin HTA (con TAS inferior a 160), insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, tromboembolismo arterial, ACV o isquemia cerebral transitoria previos y que en el ecocardiograma no tengan disfuncin ventricular o dilatacin del atrio ventricular izquierdos. Todos los sujetos de bajo riesgo con FA asintomtica deben recibir profilaxis primaria con AAS (75-325 mg/da). En alto riesgo se anticoagular con dicumarnicos orales (INR entre 2 y 3 hasta los 75 aos; en mayores de esta edad, INR inferior a 2). En pacientes de alto riesgo con complicaciones o contraindicaciones a la anticoagulacin se usar AAS, ticlopidina o clopidogrel como tratamiento alternativo. Se recomienda el tratamiento antitrombtico, la mayora de las veces anticoagulante, tanto en la prevencin primaria como secundaria de embolismo en las cardiopatas consideradas de alto riesgo emblico: fibrilacin auricular no valvular, infarto agudo de miocardio, prtesis valvulares mecnicas y bioprtesis y valvulopata mitral reumtica. Por el contrario, en las cardiopatas de bajo riesgo emblico el tratamiento antitrombtico queda reservado a la prevencin secundaria. FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR (FANV)

HIC en 0,2-0,4% anual. El AAS (325 mg/da) proporciona una reduccin del riesgo relativo (RRR) del 36%. La prevencin secundaria tambin es altamente eficaz. Como demostr el EAFT la RRR con anticoagulacin tras el ictus es del 66% y del 17% con AAS. La incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes con FANV es del 0,9% anual. La edad (por encima de 75 aos) y la intensidad de anticoagulacin (INR superior a 4,0) se consideran factores de riesgo independientes de complicaciones hemorrgicas es pacientes anticoagulados. Podemos establecer las siguientes recomendaciones: Anticoagulacin a largo plazo (INR 2,0-3,0) en: - Pacientes con FANV entre los 65 y 75 aos. - Pacientes menores de 65 y mayores de 75 aos con FANV que presenten, adems, uno de los siguientes factores de riesgo: AIT o ictus previo; historia de HTA, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)o cardiopata isqumica; estenosis mitral, prtesis valvular o tirotoxicosis. Antiagregacin plaquetaria (AAS 300-325 mg/da) en: - Pacientes menores de 65 o mayores de 75 aos con FANV aislada. - Pacientes en los que la anticoagulacin est contraindicada. La cardioversin (elctrica o farmacolgica) est indicada en todo paciente con FANV de inicio reciente. La reversin a ritmo sinusal se consigue en ms del 80% de los casos, y se mantiene estable en ritmo sinusal en un 30% sin tratamiento antiarrtmico y en el 50% en los que reciben dicho tratamiento. Los pacientes sometidos a cardioversin elctrica (previo ETE que descarte trombos auriculares) deben continuar anticoagulados durante 4 semanas, ya que existe el riesgo de embolismo entre las 2 horas y 7 das tras el procedimiento, incluso cuando el ETE es normal. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

La prevencin primaria es eficaz. Seis ensayos clnicos de anticoagulacin en la FANV (AFASAK, BAATAF, SPAF II y III, CAFA, SPINAF) han demostrado una reduccin significativa del riesgo relativo de ictus del 42-86%, aunque incrementa el riesgo de

Se recomienda el tratamiento con heparina seguido de dicumarnicos (INR 2,5-3,5) durante 3 meses en los pacientes con IAM de cara anterior o anteroseptal (40% de los casos desarrollan trombos en la

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pared del ventrculo izquierdo en la primera semana tras el IAM); disfuncin ventricular grave; ICC; historia previa de embolismo sistmico; trombo mural por ecocardiografa y fibrilacin auricular. La anticoagulacin (INR 2,5-3,5) a largo plazo (ms de 3 meses) debe continuarse en pacientes con trombo mural en ventrculo izquierdo, segmento ventricular acintico o aneurisma. Estudios recientes han demostrado que la anticoagulacin a largo plazo tras un IAM provoca una RRR de ictus de un 40-55%. Sin embargo, la reduccin absoluta es slo del 1% anual en pacientes no seleccionados y conlleva un riesgo de hemorragia intracraneal superior al 0,4% anual, por lo que el beneficio neto de la anticoagulacin a largo plazo en este grupo de pacientes es mnimo. PRTESIS VALVULARES PRTESIS MECNICAS El tratamiento anticoagulante a largo plazo en pacientes con prtesis valvulares mecnicas est claramente establecido. Mayor dificultad ha supuesto determinar la intensidad de anticoagulacin necesaria para alcanzar una adecuada relacin entre la prevencin del tromboembolismo y el riesgo de complicaciones hemorrgicas. La incidencia de eventos tromboemblicos en pacientes anticoagulados con prtesis mecnicas es del 0,9-3,0% anual en prtesis mitrales y del 0,51,5% anual en prtesis articas. Se recomienda mantener valores de INR de 3,0-4,0; el riesgo de tromboembolismo se incrementa con INR inferiores a 2,5. Por otro lado, valores de INR por encima de 4,0 no proporcionan una mayor reduccin del riesgo tromboemblico y s un incremento del riesgo de complicaciones hemorrgicas. Con el fin de incrementar el beneficio del tratamiento antitrombtico, se han llevado a cabo varios estudios que han demostrado la eficacia de la combinacin de antiagregantes a dosis bajas (AAS 100 mg/da) y dicumarnicos (INR 3,0-4,5); sin embargo, la reduccin de la incidencia de tromboembolismo se acompaaba de un incremento del riesgo de hemorragia. La asociacin de dicumarnicos y antiagregantes (AAS 100

mg/da o dipiridamol 300-400 mg/da) puede estar indicada en pacientes de alto riesgo: ictus recurrente con INR de 3,0-4,0, presencia de fibrilacin auricular concomitante y en pacientes portadores de dos prtesis mecnicas. PRTESIS BIOLGICAS Las prtesis valvulares biolgicas (bioprtesis), tienen un riesgo de embolismo inferior a las mecnicas, con una mxima incidencia en los primeros tres meses tras la implantacin valvular. Por tanto, se recomienda la anticoagulacin (INR 2,0-3,0; valores de 2,0-2,3 son igualmente eficaces) de forma precoz y durante los primeros 3 meses. Se deber continuar con tratamiento antiagregante a largo plazo (AAS 325 mg/da) en pacientes en ritmo sinusal. Sin embargo, los de alto riesgo (fibrilacin auricular, aurcula izquierda dilatada o historia de embolismo previo) debern continuar con tratamiento anticoagulante. VALVULOPATA MITRAL REUMTICA La anticoagulacin (INR 2,0-3,0) a largo plazo proporciona una reduccin en la incidencia de eventos emblicos de un 5,4-9,6% anual a un 0,7-3,9% anual. Por tanto se recomienda la anticoagulacin (INR 2,03,0) en pacientes con valvulopata mitral reumtica en especial en los que presenten historia de embolismo cerebral o sistmico, fibrilacin auricular o dilatacin auricular izquierda (mayor de 5,5 cm). MIOCARDIOPATA DILATADA En la miocardiopata isqumica la incidencia de mbolos sistmicos al parecer es significativamente menor que en la variedad no isqumica, tal vez porque en la primera las regiones acinticas predisponen a la trombosis y no a la embolia, en tanto que en la segunda la disfuncin del miocardio y el stasis predisponen a la trombosis y tambin a la embolia por algunos grados de contractilidad global. No isqumica: anticoagulacin (INR 2-3) sobre todo en presencia de disfuncin notable, insuficiencia

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de ventrculo izquierdo (VI) o antecedentes de tromboembolia, trombo en VI o ambas. Isqumica: en personas con miocardiopata dilatada isqumica la sola insuficiencia cardiaca quiz no constituya indicacin para anticoagulacin, salvo que haya FA, como antecedentes de tromboembolia, un trombo izquierdo (o ambas entidades) en la ecocardiografa. ENFERMEDAD DEL SENO No est establecida la indicacin de anticoagulacin, aunque es razonable en pacientes de alto riesgo manteniendo un INR de 2,0-3,0. PROLAPSO DE VLVULA MITRAL El prolapso de vlvula mitral se agrupa dentro de las cardiopatas embolgenas de bajo riesgo, por lo que la anticoagulacin como medida de prevencin primaria no est justificada. En pacientes con ictus, prolapso con degeneracin mixoide y en ausencia de otra causa posible para el ictus, se recomienda tratamiento antiagregante a largo plazo. La anticoagulacin se reserva para los casos de recidiva a pesar del tratamiento con AAS, embolismo sistmico previo, FA crnica o paroxstica asociada, o dilatacin de la aurcula izquierda. En los casos de prolapso mitral grave est indicada la ciruga (valvuloplastia, implante valvular). FORAMEN OVAL PERMEABLE Y ANEURISMA ATRIOSEPTAL En la actualidad no est establecido cul es el tratamiento ms adecuado en pacientes sintomticos con defectos del tabique interauricular (FOP y ASA) y sin otra causa aparente para el ictus. Las opciones teraputicas son las antiagregacin, la anticoagulacin o la correccin quirrgica del defecto septal. En pacientes sin evidencia de una fuente venosa

que justifique el embolismo paradjico (lo cual ocurre en el 94,5% de los casos) se recomienda iniciar tratamiento antiagregante y reservar la anticoagulacin (INR 2,0-3,0) para los casos de recurrencia o ante la presencia de una fuente venosa de mbolos. El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes con alto riesgo de recurrencia: Menor de 60 aos, sin otra causa aparente para el ictus, y dos de los siguientes criterios: - Episodios recurrentes o resonancia magntica cerebral con mltiples lesiones isqumicas. - FOP asociado a ASA. - Deteccin de ms de 50 microburbujas en ventrculo izquierdo por ETE. - Ictus precedido de maniobra de Valsalva. ESTENOSIS MITRAL (EM) CON FA Ningn estudio prospectivo con asignacin aleatoria ha evaluado la eficacia de los anticoagulantes para evitar los trombombolos sistmicos en la EM. Sin embargo, algunos sealamientos descriptivos han indicado que la warfarina es eficaz para evitar los mbolos recurrentes. Las personas con EM y FA estn expuestas a mayor riesgo y deben recibir anticoagulantes para que el INR promedie 2,5-3,5. REGURGITACIN MITRAL Los individuos con regurgitacin mitral o lesiones por combinacin con FA estn expuestos a riesgo moderado de embolia sistmica y deben recibir anticoagulantes orales por tiempo prolongado para conservar el INR en 2,5-3,5. ENFERMEDAD VALVULAR ARTICA No est justificada la anticoagulacin en ausencia de otros factores de riesgo.

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ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO Debido al poco riesgo de embolizacin en personas con aneurisma crnico de VI, es probable que el riesgo de hemorragia con anticoagulantes orales rebase los beneficios. Por esa razn, no es conveniente administrar anticoagulantes despus de los primeros 3 meses de ocurrido el infarto. Las personas con aneurisma crnico de VI y disfuncin global intensa de dicha cmara, con trombos sobresalientes o una embolia previa, deben ser consideradas como candidatos para recibir anticoagulacin por tiempo prolongado con INR en 2-3. ENDOCARDITIS INFECCIOSA No est justificada la anticoagulacin. En endocarditis trombtica no bacteriana los anticoagulantes s estn recomendados. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Anticoagular con warfarina (INR 1,8-2,5) en pacientes estables en FA y en quienes se encuentran en ritmo sinusal que cumplan los siguientes criterios: Fraccin de eyeccin (FE) menor de 40% siguiendo a IAM. ICC sintomtica con FE menor de 40% que requieren terapia con digoxina, diurticos y teniendo en cuenta la etiologa de la ICC. Mnimos factores de riesgo para hemorragia. Estable hemodinmicamente sin evidencia de alteracin heptica. Utilizar AAS en pacientes en los que la warfarina est contraindicada.

BIBLIOGRAFA
Manual Merck. Edicin Del Centenario. Medicina Interna. Farreras XVI Edicin. Manual Harrison. XV Edicin. Medicine 8 Serie.

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