LOS ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED (EAR) Primero.

ACERCA DE LA REFORMA DE SALUD

1. El Modelo de Atencin Integral de Salud con Enfoque Familiar e Intercultural Es el centro de la Reforma del Sector Salud, empuja los componentes fundamentales del cambio de Modelo de Atencin y de Gestin, prepara al sector para sumir la reforma y le dar sostenibilidad en el mediano y largo plazo. Los enfoques Familiar e Intercultural reconocen a la familia como la unidad bsica de la sociedad (todos los tipos de familias), y su aporte a la socializacin, educacin y cuidado de la salud y de los enfermos. El Enfoque Intercultural reconoce y se complementa el Modelo de Atencin Oficial con los Modelos de Atencin de los Pueblos Originarios, los Pueblos Inmigrantes y en los pobladores de los sectores perifricos de las grandes ciudades y del campo. Tambin es un espacio para avanzar en la Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades y en focalizar la atencin de salud desde la demanda. Los tres aspectos requieren poner al da los anlisis funcionales de las Redes Asistenciales, elaborar la Cartera de Servicios y Programar en Red las actividades concordadas con los establecimientos, con el Gestor de la Red y en el contexto del Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA). 2. El Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud (GES) Es el eje ms visible de la reforma ya que pone en contacto directo a los prestadores con los usuarios del Sistema Pblico de Salud. Introdujo el concepto de Garanta Explcita en Salud con atributos como acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera. Tiene por delante importantes desafos, entro otros, incorporar los determinantes sociales de la salud a cada patologa GES, extender la garanta ms all de los lmites de edad y gnero, facilitar la protocolizacin de otras patologas y consolidar los Equipos GES en la Red Asistencial. 3. Institucionalizar los cambios organizacionales Es la manera de darle gobernabilidad y sostenibilidad a la Reforma de Salud. Es imperativo desarrollar el Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA), implementar los Consejos de Coordinacin Regionales y el Directorio de Compras. Asimismo, debe actualizar el Perfil Epidemiolgico del Servicio de Salud, la Cartera de Servicios de la Red Asistencial y la Programacin y Presupuesto en Red. Debe acreditar a los prestadores e instalar los Establecimientos Autogestionados en Red y los Hospitales Comunitarios. Asimismo, debe completar la instalacin de la Superintendencia de Salud, de la Subsecretara de Salud Pblica (Autoridad Sanitaria Nacional) y Secretara Regionales Ministeriales de

Salud (Autoridad Sanitaria Regional), y de la Subsecretara de Redes Asistenciales y de los Gestores de Redes Asistenciales (Direcciones de Servicios de Salud). 4. Desarrollar el Capital Humano El desarrollo del Capital Humano tuvo presencia marginal en la propuesta original de la Reforma. Durante el debate legislativo fueron introducidas un conjunto de observaciones, entre estas, las que orientaron al desarrollo de los recursos humanos. Sus temas fueron levantados para cerrar brechas de recursos humanos, formar directivos, analizar procesos crticos con los mandos medios, fortalecer el ciclo de vida del funcionario, mejorar el entorno laboral y las condiciones de seguridad para pacientes y funcionarios, hasta la preparacin para la jubilacin. Todas llevan avances variables en la red. Segundo. EL DILEMA DE LA DESCENTRALIZACIN

La Red Asistencial est formada por establecimientos propios, por establecimientos de Atencin Primaria de Salud (APS) bajo administracin municipal, por Establecimientos Delegados y por establecimientos privados, acreditados y en convenio. Algunos Servicios de Salud tambin tienen establecimientos de APS propios. 1. El cambio legal fue por el imperio de la ley Los Hospitales de Mayor Complejidad (HMC) pasaron a la condicin de Establecimiento Autogestionado en Red (EAR) por el solo imperio de la Ley, con todas las atribuciones que el marco legal contiene. La Ley entr en vigencia el 31 de Enero de 2010 en cada HMC y, por supuesto, en cada Servicio de Salud que tena HMC en su territorio. En este contexto surgen algunos desafos interesantes. 2. El principal desafo es aceptar la descentralizacin Los desafos a enfrentar pueden ser organizacionales, clnicos, de recursos humanos, fsicos, financieros, etc. Tambin pueden ser las competencias de los directivos superiores y de los directivos intermedios. Pueden ser el clima laboral, la resistencia al cambio y la cultura organizacional. El desafo es reconocer que este cambio pasa por la descentralizacin y el cambio del eje del poder en los establecimientos y al interior de la Red Asistencial. El traspaso de poder genera resistencia al cambio en ambos niveles, en el nivel que entrega y en el nivel que recibe, aunque de naturaleza distinta en cada cual. 3. La principal dificultad es la resistencia al cambio

a) En el nivel central. Es de dos tipos. Por una parte este nivel tiene la percepcin, equivocada, de prdida de poder ya que formalmente traspasa atribuciones del Servicio de Salud (SS) al EAR, sin embargo, el traspaso de poder es para mejorar las condiciones de negociacin entre ambos niveles, horizontalizar las relaciones y reconocerse como pares que comparten una red asistencial y buscan un bien comn. Por otra parte, el nivel central no tiene clara conciencia de que descentralizar le exige asumir con mayor fuerza los roles de rectora y regulacin y abandonar la microgestin a distancia. Los nuevos roles necesitan ms conocimiento y ms competencias relacionales y tcnicas. Ambos tipos de resistencias se potencian entre s. b) En el nivel local. Es la aversin al riesgo de tomar decisiones cuya responsabilidad caer solamente en ellos mismos. Esta resistencia obedece al modelo tradicional de accionar del nivel central y cmodamente aceptado por el nivel local. 4. Centralizacin versus descentralizacin Este es el tema de fondo. Distintos procesos crticos deben ser implementados en las redes asistenciales. Desde el diagnstico de la situacin de salud y el perfil epidemiolgico, la mirada analtica de la red asistencial, las condiciones para elaborar la cartera de servicios y la programacin de la red, en red. Estos procesos requieren una doble mirada, aunque complementarias entre s, muchas veces se las ve como si estuvieran compitiendo. a) La mirada nacional. De alcance nacional y regional, incluye un completo anlisis intersectorial, del entorno y de los actores involucrados, junto con fijar los lmites de estos procesos y definir un cierto nivel mnimo operante. Requiere de competencias tcnicas y relacionales que deben ser desarrolladas e implementadas con decisin para cumplir con el rol de rectora y regulacin. b) La mirada local. Debe comprender la naturaleza de la red asistencial y de sus relaciones con cada establecimiento que la conforma. Debe mirar los procesos internos de cada establecimiento y alinearlos con los objetivos del propio establecimiento y de la red asistencial. Requiere de competencias tcnicas y relacionales para asumir la gestin local para cumplir con rol de proveer servicios de salud. Ambas miradas son complementarias entre s. Para asumir la complementariedad se requiere de formacin en Gerencia Social y en hacer una buena mezcla poltico-tcnica que permita distinguir lo macro de lo micro, de modo de evitar los frecuentes errores que ocurren por no anticipar los escenarios ni prever las consecuencias de los acuerdos tomados al interior de las redes y de los establecimientos. Sin duda que la descentralizacin es beneficiosa, en especial por acercar las decisiones al punto de encuentro de las personas (ciudadanos) con el sistema de

salud, y por radicarlas en donde los costos unitarios por los errores sern menores que en el nivel central. Sin embargo, al interior de los establecimientos (cualquiera sea su nivel) hay innumerables procesos que estn desalineados, repetidos ms de una vez y llegando atrasados para cumplir con las metas diarias. A estas situaciones nos referimos al plantear el dilema centralizacin versus descentralizacin. Se trata de descentralizar desde la red asistencial hacia los establecimientos que forman parte de esta y, al mismo tiempo, de centralizar procesos clnicos y / o administrativos al interior de los establecimientos, llegando hasta la unificacin de servicios clnicos y de unidades de apoyo si fuera necesario, para lograr la alineacin, evitar duplicaciones y llegar a tiempo para articularse con otros procesos. 5. En qu estamos? El modelo de EAR busca darle sentido a la descentralizacin de la Red Asistencial, para pasar de la respuesta tradicional de la oferta de prestaciones a la respuesta desde la demanda y asumir la Cartera de Servicios y la Programacin en Red en el marco del Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA). A su vez, el modelo EAR busca implementar la descentralizacin al interior de los establecimientos en los Centros de Responsabilidad y gestionar sus recursos clnicos en funcin de las necesidades de salud de la poblacin. Para ello requiere instalar competencias tcnicas y relacionales en los directivos de las Redes y de los EAR, orientar la implementacin de los Centros de Responsabilidad y Programar la demanda en Red Tercero. EL MARCO LEGAL A. LEY DE AUTORIDAD SANITARIA Y GESTIN DE REDES ASISTENCIALES Haremos referencias a dos partes. La Ley de Autoridad Sanitaria y Gestin de las Redes Asistenciales y el Reglamento de los Establecimientos Autogestionados en Red (EAR). No haremos referencia al Reglamento de los Servicios de Salud ya que el reglamento de los EAR est contenido en dicho reglamento. 1. Definicin Establece las bases orgnicas del Sistema Nacional de Servicios de Salud, para facilitar el acceso de la poblacin a las acciones de salud, y cumplir las polticas de salud, como tambin ejercer la responsabilidad del Estado de redistribuir la asignacin de recursos de acuerdo a las necesidades. El Ministerio de Salud garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin, recuperacin y de rehabilitacin. Coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones. Integran el sector salud las personas naturales o jurdicas, pblicas o privadas, que realicen o contribuyan a la

ejecucin de las acciones mencionadas dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud 2. Separacin y diferenciacin de funciones Las funciones de Rectora, Aseguramiento y Provisin de Servicios en el nivel central, y las funciones de Autoridad Sanitaria y de Gestin de la Red Asistencial en el nivel regional a) Funcin de rectora. i) Funcin reguladora: Definir los objetivos sanitarios, formular, controlar y evaluar planes y programas, coordinar el sector, intersector y la cooperacin internacional, dirigir las actividades del Estado relativas a la provisin de acciones de salud ii) Funcin normativa: Dictar normas y velar por su cumplimiento tcnico, administrativo y financiero iii) Funcin fiscalizadora: Emanada del Cdigo Sanitario. La fiscalizacin y la sancin a las infracciones en higiene y seguridad ambiental y laboral, en productos alimenticios, inhumaciones, exhumaciones y traslado de cadveres, laboratorios y farmacias. iv) Vigilancia en Salud Pblica en cuanto a enfermedades transmisibles, contaminaciones medioambientales y otros que pongan en riesgo la salud de las personas. v) Evaluar la situacin de salud de la poblacin en forma peridica. b) Funcin de aseguramiento i) Acreditar y asegurar la solvencia de entidades financieras, mejorar la transparencia de la informacin a los usuarios (acerca de los beneficios y sus costos). Verificar el cumplimiento del Rgimen de Garantas para los afiliados, establecer criterios de monitoreo y seguimiento de la situacin financiera de las entidades ii) Acreditar a los prestadores, evaluar el cumplimiento de estndares segn tipo de establecimiento. Considera criterios validados, conocidos y con consulta a los organismos tcnicos. Se aplican a las condiciones sanitarias, seguridad de las instalaciones y equipos, aplicacin de tcnicas y tecnologas, cumplimiento de protocolos de atencin, competencias de los recursos humanos, y otras (seguridad de las prestaciones), con iguales estndares a los pblicos y privados c) Funcin de provisin de servicios. Articular y desarrollar la Red Asistencial, regular la prestacin de servicios por niveles de complejidad y estndares de calidad. Velar y, en su caso, dirigir la ejecucin de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial. Coordinar, asesorar y controlar el cumplimiento de las normas, polticas, planes y programas del Ministerio de Salud en los establecimientos del Servicio de Salud.

3. Organizacin del Ministerio de Salud en dos Subsecretaras a) Subsecretara de Salud Pblica: Subroga al Ministro de Salud, administra el servicio interno del Ministerio de Salud, promueve la salud, vigila, previene y controla enfermedades poblacionales. Propone al Ministro las polticas, normas, planes y programas, coordina su ejecucin y vela por su cumplimiento b) Subsecretara de Redes Asistenciales: Cumple con las funciones de provisin de servicios y propone al Ministro de Salud las polticas, normas, planes y programas, coordina su ejecucin y vela por su cumplimiento 4. La organizacin se basa en las siguientes estructuras a) Autoridad Sanitaria Regional. Es la Secretara Regional Ministerial de Salud Velar por cumplir las normas, planes, programas y polticas adecuados a la realidad de la regin. Ejecutar acciones para proteger a la poblacin de los riesgos ambientales, otorgar autorizaciones sanitarias, velar por la ejecucin de las acciones de salud pblica y coordinar las acciones de promocin y prevencin Actualizar el diagnstico epidemiolgico regional y vigilar el impacto de las estrategias y acciones implementadas. Evaluar el cumplimiento de las metas fijadas a las entidades administradoras de salud municipal y sus establecimientos. Tendr bajo su dependencia la COMPIN, un Consejo Asesor b) Gestor de la Red Asistencial. Es la Direccin del Servicio de Salud Los Servicios de Salud son organismos estatales, funcionalmente descentralizados, dotados de personalidad jurdica y patrimonio propio. Para realizar sus acciones estructuran, articulan, gestionan y desarrollan la red asistencial. Tienen centros de complejidad diversa y sistemas de referencia y contra-referencia orientados a las necesidades de los usuarios. Cumplen planes y programas del Ministerio de Salud y tienen un Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) y Consejo de Coordinacin Regional de Servicios de Salud. La Red Asistencial de cada Servicio de Salud dispone de tres niveles de atencin. El primer nivel presta asistencia directa a la poblacin inscrita a cargo en un territorio. El segundo y tercer nivel reciben demanda espontnea y derivaciones de complejidad variable. Cumplen instrucciones en relacin con la recoleccin y tratamiento de datos y a los sistemas de informacin c) Establecimientos Autogestionados en Red (EAR) Corresponden a los Hospitales de Mayor Complejidad, que funcionan descentralizados de los Servicios de Salud, los cuales conservan su naturaleza jurdica y rgimen de personal, gestionan sus propios recursos, reciben incentivos para asegurar su eficiencia y el reglamento establece las obligaciones. Desarrollan

las actividades asistenciales que determine el Gestor de la Red para atender a los beneficiarios de las leyes 18.469 y 16.744, debiendo mantener sistemas de informacin compatibles, medir costos, calidad de atencin, satisfaccin de usuarios y deben entregar informacin estadstica. Existirn un Consejo Consultivo de los Usuarios y un Consejo Tcnico. Los recursos del EAR se originan por prestaciones de la ley 18.469 de FONASA y Servicios de Salud, por pagos de la Subsecretario de Salud Pblica o la Autoridad Sanitaria por acciones de Salud Pblica, ingresos por los servicios y atenciones fijados en aranceles, convenios u otras, frutos de los bienes y el producto de su enajenacin, donaciones, herencias y legados, participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, proyectos a fondos concursables, aportes, transferencias, subvenciones de la Ley de Presupuestos y otras d) Hospitales de Menor Complejidad De menor complejidad tcnica, menor desarrollo de especialidades, de organizacin administrativa ms simple y de menor nmero de prestaciones. Debern cumplir requisitos de acreditacin, de administracin eficiente de los recursos, cumplimiento de metas de satisfaccin de usuarios y de articulacin con la Red Asistencial e) Red Asistencial de Alta Especialidad Formada por los hospitales destinados a la atencin preferente de especialidades de alta complejidad tcnica y de amplia cobertura nacional. Funcionarn coordinados por el Subsecretario de Redes Asistenciales y estarn sujetos a una evaluacin anual f) Atencin Primaria de Salud. El Director del Servicio de Salud debe fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin. Para ello debe fijar metas e indicadores de actividad, puede facilitar personal en comisin de servicios y celebrar convenios de gestin g) Superintendencia de Salud Supervigilar y controlar a las ISAPRES y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como EL Rgimen de Garantas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen Supervigilar y controlar al FONASA en todas las materias relacionadas con los derechos que tienen los beneficiarios de la ley N 18.469 en las modalidades de atencin institucional, de libre eleccin, y el Rgimen de Garantas en Salud Fiscalizar a todos los prestadores de salud pblicos y privados, sean stos personas naturales o jurdicas, respecto de su acreditacin y certificacin, as

como la mantencin del cumplimiento de los estndares establecidos en la acreditacin h) Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA) Es asesor y consultivo, presidido por el Director del Servicio de Salud, propone medidas para optimizar la coordinacin y desarrollo entre la Direccin del SS, los Hospitales y los establecimientos de APS y analiza y propone soluciones para integrar los niveles de atencin. Concurren representantes de los establecimientos de salud pblicos, de todos los niveles de atencin, y privados que integren la Red. Algunos funcionan con representantes de la comunidad organizada. i) Fondo Nacional de Salud (FONASA) Debe recaudar, administrar y distribuir recursos para financiar las prestaciones otorgadas a los beneficiarios de la ley 18.469, financiar la adquisicin de equipos e infraestructura, celebrar convenios para la prestacin de servicios, velar por la correspondencia entre prestaciones y gasto, por el cumplimiento de las garantas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera, colaborar en la consolidacin financiera de los Servicios de Salud, conocer y resolver los reclamos de los beneficiarios y tratar datos personales protegiendo la salud de la poblacin j) Instituto de Salud Pblica de Chile Laboratorio Nacional y de Referencia en: Microbiologa Inmunologa Bromatologa Farmacologa Imagenologa Radioterapia Bancos de Laboratorio Clnico Contaminacin Ambiental Salud Ocupacional k) Central Nacional de Abastecimientos. Proveer de medicamentos, instrumental y dems elementos o insumos que puedan requerir los organismos, entidades, establecimientos y personas integrantes o adscritas al Sistema Nacional de Servicios de Salud 5. Desarrollo del Capital Humano La ley establece mejoramientos de la carrera funcionaria, acreditacin de competencias por capacitacin, experiencia calificada y remuneraciones garantizadas. Adems, fraccionamiento horario. Al mismo tiempo introduce las asignaciones de incentivo al desempeo basados en la acreditacin y desempeo colectivo, asignacin de estmulo a la funcin

Sangre

directiva, y asignacin de turno y responsabilidad. Adicionalmente se establece un incentivo al retiro. B. REGLAMENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED (EAR) Los Hospitales de Mayor Complejidad1 (HMC) que pasaron a la condicin de Establecimiento de Autogestin en Red (EAR) son rganos desconcentrados del Servicio de Salud respectivo. Ejecutan las acciones de salud dentro de su nivel de complejidad. La organizacin administrativa hace posible la gestin asistencial en forma oportuna, eficaz, eficiente y efectiva, mediante sistemas de abastecimiento, contabilidad, informacin, control de gestin, entre otros. 1. Condiciones para ser EAR Un EAR debe demostrar una articulacin adecuada con la Red Asistencial, estar registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud y tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones, de satisfaccin de usuarios y de cumplimiento de las garantas GES y de las metas sanitarias. Asimismo debe contar con mecanismos formales de participacin, con sistemas de cuenta pblica a la comunidad y debe tener un sistema especializado para manejar peticiones, crticas, reclamos, sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. El Plan de Desarrollo Estratgico del EAR debe abordar los Recursos Humanos, la Gestin Financiero-Contable y Presupuestaria (incluye procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos), la Gestin Clnica y Administrativa, un Plan de Inversiones, el mejoramiento de los ndices de satisfaccin usuaria y sistemas de Planificacin, Control de Gestin y Auditora Interna. Los EAR, como parte de la Red Asistencial, deben desarrollar actividades asistenciales en la complejidad y especialidades que determine el Director del Servicio de Salud, para atender a los beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 16.744, referidos desde las Redes Asistenciales correspondientes, y los casos de urgencia o emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes. Los EAR deben mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red Asistencial y entregar la informacin estadstica u otra requerida por autoridades competentes. Tambin, deben contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir con las metas de reduccin acordadas. Debe dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la
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Se entiende por HMC a los hospitales que cuentan con al menos una de las especialidades bsicas de: medicina interna, ciruga, obstetricia y ginecologa, y pediatra, y poseen subespecialidades como cardiologa, neurologa, nefrologa, gastroenterologa, oftalmologa, otorrinolaringologa, entre otras.

Autoridad Sanitaria y el respectivo Servicio de Salud y efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos una vez al ao 2. Acerca de la Direccin del EAR Los EAR estarn a cargo de un Director designado por el Director del Servicio de Salud (Sistema de Alta Direccin Pblica). Para el caso de remocin ser un funcionario de exclusiva confianza. Ser servido por un profesional universitario con competencia en gestin en salud, con jornada completa, con derecho a la asignacin de alta direccin pblica. La coordinacin con el Director del Servicio de Salud se regir por la norma y los convenios de desempeo vigentes, los que debern orientarse como directivas relacionadas con el cumplimiento de objetivos sanitarios e integracin a la Red y metas de desempeo presupuestario, financiero, de actividad, oportunidad y satisfaccin usuaria. Ser removido por el Director del Servicio de comprobarse el incumplimiento de los convenios de desempeo, o falta grave a sus deberes funcionarios La administracin superior y control del EAR correspondern a su Director aunque el Director del Servicio podr solicitarle la informacin necesaria para el ejercicio de sus funciones. Corresponder al Director las funciones de direccin, organizacin y administracin del EAR. En especial, le corresponde disear y elaborar el Plan de Desarrollo Estratgico, disear la estructura organizacional, ejecutar los programas y acciones de salud, y coordinar, asesorar, inspeccionar y controlar todas sus dependencias. Adems, debe elaborar y proponer al Subsecretario de Redes Asistenciales el presupuesto anual y el plan de inversiones debidamente acordado con el Director del Servicio 3. El Presupuesto En cada presupuesto de los EAR se fijar la dotacin mxima de personal, los recursos para pagar horas extraordinarias, capacitacin y perfeccionamiento, y los viticos, la dotacin de vehculos, el lmite de aplicacin de gastos en la ley N 19.664 y dems autorizaciones. El Director podr solicitar al Subsecretario de Redes Asistenciales, por intermedio del Director del Servicio, los ajustes presupuestarios que correspondan. 4. Administracin de personal Ejercer las funciones de administracin del personal en materia de suplencias, capacitacin, calificaciones, jornadas de trabajo, comisiones de servicio, cometidos funcionarios, reconocimiento de remuneraciones, feriados, permisos, licencias mdicas, prestaciones sociales, responsabilidad administrativa, higiene y seguridad laboral, y gestin de recursos humanos. Adems, compra de servicios a

personas naturales o jurdicas, para todo tipo de tareas o funciones, sin que el gasto exceda el 20% del total del presupuesto asignado al Establecimiento respectivo, y celebrar contratos regidos por la ley N 18.803, 5. Administracin de bienes Celebrar y ejecutar contratos sobre bienes muebles e inmuebles y sobre cosas corporales o incorporales asignadas al Establecimiento y las adquiridas por ste, y transigir respecto de derechos, acciones y obligaciones, sean contractuales o extracontractuales. Requiere de la autorizacin del MINSAL para enajenar inmuebles. Los contratos sobre 5.000 UF deben aprobarse por el Ministerio de Hacienda. Cuando la enajenacin de bienes muebles alcance las siete mil unidades tributarias mensuales en un ao, todas las que le sucedan requerirn la autorizacin previa del Director del Servicio respectivo. La enajenacin de bienes muebles e inmuebles a ttulo gratuito solo podr hacerlo a favor del Fisco y otras entidades pblicas 6. Celebracin de convenios Puede celebrar convenios con personas naturales o jurdicas, de derecho pblico o de derecho privado, con y sin fin de lucro, para realizar acciones de salud mediante la delegacin de funciones (incluye DFL 36). Los convenios pueden ser celebrados con el Servicio, con otros EAR, con Establecimientos de Salud Experimentales y con entidades administradoras de APS de su territorio, en los que se podrn proveer todos los recursos necesarios (incluye comodato) para ejecutar el convenio, y pactando los precios y modalidades de pago conforme a las normas de los Ministerios de Salud y de Hacienda. El Director del Servicio de Salud debe aprobar los convenios con entidades ajenas a su Red Asistencial. Tambin puede convenir con profesionales de la salud (contratados al menos con 22 hrs. semanales) para atender a sus pacientes particulares. Igual que los convenios con las ISAPRES, sin postergar a los beneficiarios legales. Puede celebrar convenios con FONASA y con Servicios de Salud para atender a los beneficiarios de la ley N 18.469 en la Modalidad de Atencin Institucional (MAI) o en las condiciones y modalidades que correspondan. Puede ejecutar acciones de Salud Pblica en convenio con la Secretara Regional Ministerial de Salud y la Subsecretara de Salud Pblica, con el conocimiento del Director de Servicio. Puede establecer en forma autnoma un Arancel para atender a no beneficiarios de la ley N 18.469. Puede realizar leasing e invertir excedentes de caja en el mercado de capitales (autoriza Ministerio de Hacienda). Puede declarar la exclusin, fuera de uso y dar de baja los bienes muebles, asegurando la publicidad y la libre e igualitaria participacin de terceros en la enajenacin;

Asimismo, puede delegar atribuciones y facultades en los funcionarios de su dependencia, conferir mandatos en asuntos determinados, condonar el co-pago de la Modalidad de Atencin Institucional, constituir unidades asesoras como consejos de desarrollo, tcnicos, comits de calidad, tica mdica, docencia, investigacin, abastecimiento, farmacia, infecciones intrahospitalarias y otros. Puede autorizar protocolos de investigacin cientfica biomdica en seres humanos que se desarrollen al interior del Establecimiento, previo informe del Comit tico Cientfico. Las inversiones que se financien con recursos propios y que superen las diez mil unidades tributarias mensuales debern contar con la autorizacin del Director del Servicio respectivo. 7. Representacin judicial La representacin judicial y extrajudicial del Servicio de Salud se entiende delegada en el Director del EAR. En casos de demandas el Director del Servicio debe ser informado en las primeras 48 horas y puede actuar como coadyuvante en cualquier fase del proceso. 8. Evaluacin anual a) El EAR estar sujeto a una evaluacin anual del Subsecretario de Redes Asistenciales, (antes del 15 de marzo de cada ao) para verificar el cumplimiento de los estndares determinados por resolucin conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda, la que incluir las siguientes materias: i) Mantener los niveles de cumplimiento de los requisitos para obtener la calidad de EAR. ii) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero. Obligaciones con respaldo presupuestario, igualdad entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas no exceda los 60 das. iii) Cumplir las metas de satisfaccin de los usuarios iv) Lograr una articulacin adecuada dentro de la Red Asistencial. v) Cumplir las metas de registro y reduccin de listas de espera. vi) Cumplir a los convenios celebrados con el FONASA, la Secretara Regional Ministerial de Salud y el Servicio de Salud, como tambin con las Garantas GES y las metas sanitarias. b) El EAR deber realizar auditoras a lo menos una vez al ao (pueden hacerlas auditores externos). Incluir la gestin administrativa, clnica, financiera y presupuestaria. c) El EAR deber elaborar estados financieros presupuestarios que incluirn los siguientes informes:

i) Informe mensual analtico y agregado de las variaciones de la ejecucin presupuestaria. ii) Informe mensual de ejecucin de gastos en personal. iii) Informe mensual de ejecucin del programa de prestaciones valoradas. iv) Informe mensual de indicadores de gestin financiera. v) Informe mensual de deuda por antigedad, en bienes y servicios de consumo, operaciones aos anteriores y deuda total. vi) Anlisis cualitativo situacin financiera- presupuestaria (ingresos, gastos, deuda, indicadores y acciones correctivas), mensual y acumulados semestral y anual vii) Informacin peridica de convenios establecidos con terceros. viii) Informe mensual presupuestario de la ejecucin financiera y actividad relacionada con los convenios con terceros. ix) Informe trimestral de la programacin financiera de ingresos y gastos. x) Informe trimestral de generacin y destinos de los ingresos propios. xi) Informe anual de inversiones relacionadas en el establecimiento. xii) Informe anual del programa de mantencin de equipos mdicos e industriales. d) Detectado el incumplimiento por el Subsecretario de Redes Asistenciales, el Director del Servicio de Salud o el Superintendente de Salud, el Subsecretario representar la situacin al Director del EAR y le otorgar un plazo de quince das hbiles (prorrogable) para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia. e) La Subsecretara de Redes Asistenciales junto con la Direccin de Presupuestos, dispondr de quince das hbiles para pronunciarse acerca del Plan de Ajuste y Contingencia, aprobndolo o rechazndolo. f) Si se aprueba el Plan presentado, ste deber ejecutarse en el plazo que acuerden (hasta 120 das), al cabo del cual, se evaluar si los incumplimientos se subsanaron. g) La no presentacin del Plan, su rechazo o la evaluacin insatisfactoria del mismo, se considerarn incumplimiento grave del convenio de desempeo por parte del Director del EAR el cual cesar en sus funciones por el solo ministerio de la ley. h) Mientras no se restablezca el nivel de cumplimiento de los estndares establecidos, el personal directivo del EAR no percibir la asignacin asociada al cumplimiento de los requisitos sealados i) En caso de cesacin de las funciones del Director del EAR, al momento de nombrar a su reemplazante, el Director del Servicio le fijar un plazo de diez das hbiles para presentar un Plan de Ajuste y Contingencia, al que le sern aplicables las mismas normas. 9. Consejo Tcnico

Asesor, colaborador en gestin y facilitador de las coordinaciones internas. Presidido por el Director, constituido por representantes de las Jefaturas, tendr un nmero de integrantes que permita un trabajo eficiente, sesionar a lo menos cada tres meses y llevar actas de las reuniones y acuerdos tomados. 10. Consejo Consultivo de los Usuarios Estar compuesto por cinco representantes de la comunidad vecinal y dos representantes de los trabajadores (escogidos en base a propuestas de los representados).Asesorar al Director del EAR en fijar las polticas y en definir y evaluar los planes institucionales, calidad de la atencin y otras materias de inters para los usuarios. El Director presentar al Consejo Consultivo el Plan Anual de actividades y la Cuenta Pblica Anual del EAR. Sesionar a lo menos cada tres meses y llevar actas de las reuniones y acuerdos tomados. 11. Normas Especiales de Personal Los funcionarios de planta o a contrata del Establecimiento a la fecha de otorgar la calidad de EAR permanecern destinados a ste, aunque el Director del Servicio a peticin del Director del EAR, podr ponerse trmino a la destinacin. Los contratos a honorarios vigentes continuarn surtiendo sus efectos conforme a las disposiciones contenidas en ellos. 12. Fuentes de financiamiento El EAR para el desarrollo de sus funciones, contar con los pagos que le efecte FONASA y el Servicio por las prestaciones que otorgue a los beneficiarios de la ley N 18.469, la Subsecretara de Salud Pblica o el SEREMI por la ejecucin de acciones de salud pblica y otros fijados en convenios. Adems, de los frutos y venta de bienes, de las donaciones, de las herencias y legados que acepte, adems de proyectos presentados a fondos concursables y a instituciones u organismos solidarios. Finalmente, cuenta con los aportes, transferencias, subvenciones que reciba de la Ley de Presupuestos del Sector Pblico, de personas naturales y jurdicas de derecho pblico o privado, nacionales o extranjeras y con los emprstitos y crditos internos y externos que contrate en conformidad a la ley. 13. Acerca de los bienes El EAR tendr el uso, goce y disposicin de los bienes races y muebles de propiedad del Servicio correspondiente, que se encuentren destinados al funcionamiento de los servicios sanitarios, administrativos u otros objetivos del EAR, a la fecha de la resolucin que reconozca su condicin de "EAR", y de los dems bienes que adquiera posteriormente a cualquier ttulo. En el plazo de un ao, contado de la fecha sealada en el inciso anterior, mediante una o ms resoluciones del Subsecretario de Redes Asistenciales, se

individualizarn los bienes muebles e inmuebles de propiedad del Servicio que se destinen al funcionamiento del EAR. De dicha resolucin, en el caso de los bienes inmuebles, se dejar constancia en Registro del Conservador de Bienes Races respectivo; en el caso de los vehculos motorizados, se deber dejar constancia en el Registro Nacional de Vehculos Motorizados del Servicio de Registro Civil e Identificacin. Sus bienes son inembargables 14. Las contiendas de competencia. Las que surjan entre los Directores de los Servicios y los Directores de los EAR sern resueltas por el Subsecretario de Redes Asistenciales. ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED (EAR) Elementos de la transicin de Hospitales de Mayor Complejidad (HMC) hacia EAR Acerca de cmo ir de aqu hacia all INTRODUCCIN El Ministerio de Salud, con la intencin de optimizar la administracin y el funcionamiento de los hospitales pblicos, desarroll el modelo de Establecimiento Autogestionado en Red (EAR). El propsito es que el modelo de autogestin en red (expresado en la ley 19.937), aplique las facultades y atribuciones que le permitan a los (HMC) pasar a la condicin de EAR. De esta manera, los hospitales optimizarn su funcionamiento, organizarn de mejor manera los recursos disponibles para dar respuestas rpidas y efectivas, en un entorno de mayores demandas y exigencias, y asumir los mayores niveles de conocimiento e informacin de la poblacin usuaria. El camino de la autogestin en red permite revisar y relevar los procesos asistenciales y administrativos claves para la gestin de la organizacin en dos niveles. Por una parte, para facilitar efectivamente, la gestin del EAR y manejar mejor sus recursos. Por otra parte, esta condicin de autogestin es en red, es decir, no se trata de autonoma para que el EAR realice las actividades y prestaciones de salud que deseen o estimen necesarias, sino que es para cumplir con la Cartera de Servicios y la Programacin de la Red Asistencial. En otras palabras, el EAR puede autogestionar los recursos y darse la organizacin que les parezca ms funcional, pero si, y solo si, se dedica a cumplir con las prestaciones contenidas en la Programacin de la Red Asistencial, a la cual se llega siguiendo una secuencia de eventos: 1. Anlisis funcional de la Red Asistencial (Incluye el diagnstico de la situacin de salud) 2. Elaboracin de la Cartera de Servicios de la Red Asistencial 3. Programacin de la Red Asistencial

4. Negociacin de la Cartera de Servicio de la Red Asistencial y la Cartera de Servicios del EAR 5. Programacin del EAR El EAR, en otras palabras, debe mejorar la gestin para cumplir con el Encargo Sanitario que le hace el Gestor de la Red Asistencial, y de esa manera asume bajo su responsabilidad a la poblacin a cargo de su territorio. Las necesidades y las herramientas expuestas sirven para entender el contexto en el cual nos encontramos 1. CHILE ESTA ENFRENTADO CON GRANDES CAMBIOS. Profundas transformaciones demogrficas y sanitarias en ltimos 50 aos, han cambiado el riesgo de enfermar o morir por enfermedades infecciosas pasando a ser el ms bajo del continente. Hay un aumento de las expectativas de vida de Latinoamrica, asociado, por cierto a mayor envejecimiento y a aumento de enfermedades crnicas no transmisibles. Esta realidad implica nuevas necesidades sanitarias y definitivamente otro usuario el paciente impaciente. Lleg el ciudadano conocedor de sus derechos y los exige, y equipos de salud que buscan otras recompensas Como pas asumimos la salud como un pilar de nuestro sistema de Proteccin Social, como inversin en capital humano y elegimos un camino: La Reforma de la Salud que se transforma en un vnculo virtuoso entre la agenda de democracia y ciudadana, tendiendo a la superacin de la pobreza y proteccin de las personas. Las Polticas Pblicas y la Reforma, en s mismas, no aseguran el xito. El xito se juega en la implementacin. Por eso se requiere del compromiso y alineamiento de todos los actores del sistema. Por otra parte, en la era de la complejidad, importa el trabajo en red, porque ya no basta el buen trabajo solitario ni como individuo, ni dentro de las instituciones, tampoco en los niveles de atencin ni es slo del sector salud ya que importa aprender de otros. La construccin de alianzas estratgicas entre sectores y polticas pblicas es hoy un imperativo para conseguir agregar valor a los usuarios mediante: Oportunidad en el acceso Continuidad de la atencin Anticipacin del dao Soluciones de salud de calidad valorados para nuestros ciudadanos.

Como pas, hemos trabajado mucho en un modelo basado en la articulacin eficiente de REDES ASISTENCIALES que permitan el acceso oportuno y la anticipacin del dao.

Instituciones pblicas cuya misin es agregar valor pblico, siendo parte de esta RED.

Las instituciones forman parte de la Red Asistencial, factor crtico para la implementacin de la reforma. Deben avanzar hacia organizaciones abiertas al aprendizaje, INSTITUCIONES INTELIGENTES, con el objeto de modificar la forma de hacer las cosas y modificar los resultados, para hacernos cargo de la complejidad y del cambio. Con y no contra ellas. Las organizaciones son las personas que las constituyen

Los Hospitales son sistemas adaptativos complejos, esencialmente ticos, con Equipos de Salud autosuficientes y autodeterminados, expertos en su quehacer tcnico cotidiano. Desarrollan una multiplicidad de procesos, con objetivos distintos. Tienen una tendencia natural al desalineamiento. La organizacin se reorienta hacia la creacin de valor, reencontrando a los equipos de salud con su inspiracin fundamental, la generacin de impacto sanitario.

2. ALINEAMIENTO ORGANIZACIONAL

Procesos alineados entre s en funcin del objetivo principal

Los hospitales que estn definidos como EAR segn la ley 19.937 representan el 67 % del presupuesto del sector pblico de salud. La ley entrega amplias atribuciones a los EAR en los mbitos administrativo, financiero, de gestin de recursos humanos y de celebracin de convenios, modificando radicalmente su rgimen de direccin y organizacin. Esta entrada al sistema, ocurri por el solo imperio de la ley, en los momentos en que algunos hospitales, aunque cerca de las metas, no cumplan completamente con las exigencias establecidas hasta ahora en trminos de la existencia de planes de accin en materia de gestin, capacidad de respuesta al GES, medicin de costos, calidad y metas, mecanismos de participacin y otros aspectos. Era posible, con medidas administrativas, delegar facultades similares a las contenidas en la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestin de las Redes Asistenciales. De hecho, un Servicio de Salud as lo hizo aos atrs y al momento de analizar sus contenidos, estos tenan un paralelismo razonable con las nuevas atribuciones establecidas para los EAR. Sin embrago, por tratarse de una Reforma de alcance nacional, se estim ms conveniente hacer el cambio de las leyes y explicitar el nuevo escenario. Al mismo tiempo, permiti realizar el debate legislativo necesario para que la opinin del Poder Ejecutivo (quien tiene la iniciativa legal en materia de leyes) pudiera ser equilibrado por el Poder Legislativo y transformar una iniciativa de Gobierno en Poltica de Estado. 3. LAS PRIMERAS ACCIONES A partir de la disposicin reglamentaria, los hospitales pblicos comenzaron a operar bajo un nuevo modelo de gestin establecido por el Ministerio de Salud. Ello tras cumplir una serie de requisitos que les han permitido calificar para asumir la calidad de Establecimientos de Autogestin en Red. Se trata de establecimientos de salud dependientes del Servicio de Salud, pero descentralizados de l, con mayores grados de autonoma en su gestin, especialmente en aquellos aspectos relativos a la definicin de estructura y el

manejo de los recursos humanos y materiales, lo que no obsta para que funcionen como parte de la Red Asistencial. Las actividades realizadas fueron de varios tipos: a) Desde la mirada de los grandes procesos. Primero fue creada una Unidad especfica en el Ministerio de Salud con personal y recursos, a partir del primer semestre del 2006 y reforzada con nuevos equipos durante el segundo semestre del 2008. Hubo capacitacin, talleres de transferencia de conocimientos y de intercambios de experiencias junto con acompaamiento a los hospitales en proceso de EAR, a partir del segundo semestre del 2006. Se determin el marco presupuestario propio para todos los hospitales en transito a EAR y los Servicios de Salud el ao 2009. b) Desde la mirada de las postulaciones y auditoras. Desarrollado y aplicado el instrumento de auditora (2003), facilit la seleccin de 8 HMC en los cuales se aplic un pilotaje de acompaamiento y de mejora de procesos (2004) y finalmente postularon tres y acreditaron los tres (2005). Luego fueron convocados a postular tres ms, los que tambin acreditaron (2006). A medida que acredita el grupo de los ocho HMC originales, el resto se va alejando de los resultados ptimos. Es as que el grupo siguiente de postulantes es de 11 y acreditan 5. Finalmente, quedaron acreditados 11 HMC como EAR c) Desde la gradualidad del proceso: Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Ao 2007 Ao 2008 Ao 2009 piloto 8 hospitales (determinados segn auditoria 2003) 3 postulaciones, 3 acreditan 3 postulaciones, 3 acreditan 11 postulaciones, 5 acreditan 11 EAR y 46 establecimientos en trnsito. Se decidi asegurar el proceso de acompaamiento.

Durante los aos 2009 hubo postulaciones pero finalmente no asumieron dado que a menos de seis meses entraban a la condicin de EAR por el solo ministerio de la ley (La fecha fue postergada del 01 de enero de 2009 al 01 de Febrero de 2010.

4. RECORDAR LAS BASES JURDICAS. Aunque el marco jurdico ya fue analizado, es importante puntualizar algunos de sus elementos centrales: a) Ley N19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestin de Redes Asistenciales Vigente desde el 01 de enero 2005. Modific el D.L. N 2763, de 1979 y establece la diferenciacin funciones en cuanto a: i) Rectora del Sector Salud radicada en la Subsecretara de Salud Pblica y en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (Autoridad Sanitaria Nacional y Autoridad Sanitaria regional, respectivamente) ii) Provisin de servicios, radicada en la Subsecretara de Redes Asistenciales y en los Servicios de Salud como responsables de las redes asistenciales, formadas por establecimientos pblicos que forman parte del Servicio, establecimientos de APS bajo administracin municipal y establecimientos privados acreditados y en convenio con el Servicio de Salud respectivo. Estn organizados en red, con un nivel primario de atencin que derivan las complejidades a los hospitales, salvo las urgencias que tienen consulta en forma autnoma y derivada. iii) Aseguramiento de la calidad, radicada en la Superintendencia de Salud, la cual, mediante la Intendencia de Aseguradores supervisa la solvencia econmica del Seguro Pblico (Fonasa) y de las Administradoras Privadas de la cotizacin obligatoria (Isapres) para cumplir con los planes de salud de sus respectivos

afiliados. Mediante la Intendencia de Prestadores acredita que las competencias de estos, sean adecuadas para cumplir sus funciones de prestadores individuales e institucionales. Adems, establece los EAR. Segn la ley original, los HMC podan obtener la condicin de EAR cuando cumplieran los requisitos establecidos en el respectivo reglamento. c) Reglamento de los Servicios de Salud. DS. N 140 de 2004. Ministerio de Salud. Clasifica los establecimientos como de atencin abierta y de atencin cerrada. i) El primer grupo contiene a los Establecimientos de APS. La mayora corresponde a Consultorios Generales Urbanos y Rurales, pasando a la condicin de Centros de Salud y la gran mayora ya pas a Centros de Salud Familiar (CESFAM). Adems, estn las Servicios de Atencin Primaria de Urgencias (SAPU), el Servicio de Atencin Mdica de Urgencias (SAMU), las Postas rurales de salud y las Estaciones mdico rurales. Aunque en nivel de complejidad mayor, estn los Centros de Referencias de Salud (CRS), establecimientos con atencin de especialidades bsicas, ms odontologa, laboratorio, imagenologa y algunas subespecialidades para la referencia y contra-referencia de la APS y los Centros de Diagnstico y Tratamiento (CDT), de alta complejidad y adosados a un HMC con el solo objeto de compartir tecnologa escasa y de alto costo. ii) El segundo grupo est formado por los Hospitales, genricamente clasificados como de atencin cerrada, aunque tambin hacen atencin abierta en los Consultorios Adosados de Especialidad y algunos directamente en los CDT, cuando est gestionado como Complejo. Los Hospitales son de mayor complejidad y de menor complejidad. Este ultimo est cambiando su sentido hacia un Hospital de la Comunidad para solucionar sus necesidades bsicas de salud. Los HMC pasaron a la condicin de EAR. Varios de los nombrados no aparecen explcitamente sealados en el reglamento porque no hay cambios en sus funciones. d) Establecimientos Autogestionados en Red. Forman parte de la Red Asistencial, tienen mayor complejidad tcnica, son rganos funcionalmente descentralizados, celebran Convenios de desempeo que regulan las relaciones con el Director del Servicio de Salud, para cumplir con los objetivos sanitarios y de integracin a la Red Asistencial, para las metas de desempeo presupuestario, financiero, de actividad, oportunidad y satisfaccin usuaria. Estn sometidos a evaluacin anual y se espera un Plan de Ajuste cuando hay incumplimiento, pudiendo haber cesacin de funciones del director y no pago de asignaciones. Los EAR deben implementar la funcin de auditora, desarrollar un

Consejo Tcnico y un Consejo Consultivo de Usuarios, de carcter asesor del Director. Los funcionarios de planta y a contrata que se desempean en el establecimiento a la fecha del otorgamiento de la calidad de autogestionado permanecern en ste. Los ingresos que espera el EAR provienen de pagos e ingresos, frutos de los bienes, de la Ley de Presupuestos, del uso, goce y disposicin de los bienes (estos son inembargables). Los EAR pueden celebrar contratos de compra de servicios de cualquier naturaleza, con personas naturales o jurdicas, para el desempeo de todo tipo de tareas o funciones, generales o especficas, aun cuando sean propias o habituales del Establecimiento. El gasto por los contratos sealados no podr exceder el 20% del total del presupuesto asignado. Los convenios con las Instituciones de Salud Previsional estarn sujetos a lo dispuesto en los artculos 22 y 33 de la ley N 18.933 en relacin con el uso de camas. No podr significar postergacin o menoscabo de las atenciones que el Establecimiento debe prestar a los beneficiarios legales. La ley los descentraliz de los Servicios de Salud, para que la autoridad del hospital ejerza sus funciones sin interferencias externas ya que la administracin superior y control del Establecimiento correspondern al Director. El Director del Servicio de Salud no podr interferir en el ejercicio de las atribuciones que le confiere este Ttulo al Director del Establecimiento, ni alterar sus decisiones. Con todo, podr solicitar al Director del Establecimiento la informacin necesaria para el cabal ejercicio de las funciones de ste. Art. 35.DFL N1-2006. La importancia del para qu. Lo primero es sealar el rumbo y reorientar a la organizacin. Se busca el impacto sanitario instalando al usuario como objetivo del quehacer. La sociedad requiere recuperar la salud y tambin requiere no deteriorarla. Esa es la misin: Con la definicin del QUE hacer por parte de la Red y del COMO hacer para usar eficientemente los recursos y dar cuenta del encargo sanitario por parte del EAR. As se descentraliza y se usan las nuevas facultades con una organizacin interna ms descentralizada en Centros de Responsabilidad (CR) que acercan la toma de decisiones a los que hacen las cosas. Esto implica desarrollar la capacidad de proponer y gestionar el marco presupuestario, generar eficiencia como imperativo tico en salud porque nos permite aumentar oferta y cobertura, contratar RRHH (aumentar capacidad de oferta) y celebrar contratos y convenios.

El EAR en la Red no es un mero buzn o receptor pasivo del encargo sanitario. Aporta para modificar el encargo y participa en una gestin eficiente de la red a la que deben dar respuesta. Esto tiene dos dimensiones: i) El EAR, como un actor relevante, colabora con los otros niveles de atencin, dando respuesta a la APS, desarrollando su Cartera de Servicios, Programando y Presupuestando tambin en red. ii) El EAR, como una organizacin eficiente e inteligente, potencia la gestin interna para mejorar la gestin con pensamiento sistmico, la gestin clnica y para descentralizar y usar en forma ms eficiente los recursos Por lo tanto, el proceso de instalacin de EAR no constituye un fin en s mismo, sino que instala recursos para lograr Impacto Sanitario agregando valor pblico. Instala una gua por donde transita el quehacer sanitario. La misin es Autogestin en red, con encargo sanitario definido por Gestor de Red. As, los establecimientos se podrn ordenar y funcionar mejor como un modelo que seala la anticipacin del dao como fundamental. El proceso se ha centrado en auditorias (Instrumento de evaluacin) para decidir quienes entran, pero no hay actividades para conocer el estado real de desarrollo de los hospitales, 11 EAR y 47 HMC en trnsito a EAR Tendencias promediadas del puntaje de auditoras aplicadas a los HMC

La curva muestra los promedios acerca del resultado de las auditoras en los aos 2005 al 2008. Aunque la tendencia general es a subir el promedio de cumplimientos, entrega una visin esttica, sin decirnos cual es el verdadero estado de la organizacin.

En este caso, el puntaje bruto es corregido en funcin de ciertos criterios funcionales. Sigue siendo una imagen fotogrfica de un instante. Nada dice de tendencias. Puntaje bruto y final por temes por orden de magnitud

En el mejor de los escenarios, el sistema permite ordenar los resultados de mayor a menor, considerando en este caso, el puntaje bruto. e) Cmo hacerlo para pasar del estado actual al estado deseado? Es necesario hacer visible el contexto en que ocurre este cambio y el sentido, para que todos los funcionarios de los EAR hagan suya la importancia de la gestin de las instituciones de salud para dar respuesta a la Red Asistencial. Se trata de hacer una Gestin participativa, con quienes hacen las cosas, desarrollando habilidades directivas y competencias tcnicas y Gestin del conocimiento entre pares f) A dnde queremos llegar? A dejar procesos instalados en cada EAR, en relacin activa con el gestor de la Red Asistencial. Son los grandes aliados estratgicos para asumir el encargo sanitario (liderado por el Gestor de Red) con uso eficiente de recursos. Asimismo, el entrenamiento en uso de nuevas facultades en beneficio del Impacto Sanitario y el EAR transformados en instituciones inteligentes al servicio de los ciudadanos, cuyo fin ltimo es el Impacto Sanitario a travs del fortalecimiento de la Red Asistencial El foco, instalando competencias y responsabilidades

Proceso que se inicia en las necesidades de salud, desde la Epidemiologa para la Gestin, con el diagnstico de situacin de salud y el Perfil Epidemiolgico para construir la Cartera de Servicios de la Red

Asistencial equivalente al Encargo Sanitario. La Cartera de Servicios facilita la entrada de la Programacin y la Presupuestacin ambas en Red . Luego viene la Programacin y la Presupuestacin en red del EAR g) Evaluacin de los Hospitales Autogestionados. Considera cuatro ejes: i) Estar registrado en la Super Intendencia de Salud y haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestin y desarrollo en reas como: Planificacin y control de gestin, Administracin de personal, Atencin y apoyo al

usuario, Administracin financierocontable, Auditora Interna y Sistema de cuenta pblica a a la comunidad. ii) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad que debe existir entre los ingresos y los gastos devengados y que el pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectu en un plazo no superior a sesenta das. iii) Lograr el cumplimiento de las metas que se determine con relacin a niveles de satisfaccin de los usuarios iv) Lograr una articulacin adecuada dentro de la Red Asistencial y cumplir con las metas de registro y reduccin de listas de espera que se hubieren convenido con el Director del Servicio de Salud o el Subsecretario de Redes Asistenciales. h) Tres elementos fundamentales aparecen con nitidez: i) La imperiosa necesidad de involucrar a los Gestores de Red y sus equipos directivos de EAR. ii) Las nuevas facultades bien usadas, sern tiles para hacer mejor las cosas. Para ello se requiere: - Instalar capacidades y competencias en manejo de esas nuevas facultades. - Desarrollar habilidades directivas para gestionar los cambios. iii) Gua metodolgica para la instalacin de EAR (construccin colectiva con experiencias vividas).

i) Estructuracin de un formato que permita: i) Reencantar y construir confianzas. ii) Acercamiento a aquellos que hacen las cosas

iii) Modelo para la adquisicin de determinadas destrezas en el uso de las nuevas facultades Este formato requiere contextualizarlo con los elementos de la indagacin apreciativa, de modo de evocar lo que como sistema se ha hecho bien y al mismo tiempo minimizar los tiempos de catarsis. j) Taller nacional con EAR y HMC, 2008. El taller, con una fuerte influencia desde el modelo de indagacin apreciativa, abri varios espacios: i) Instal la mirada de redes desde las bases conceptuales hasta en el debate de microgestin. ii) Visualiz con mayor fuerza el la importancia de la Cartera de Servicios y la Programacin en Red, para elaborar el encargo sanitario desde esta perspectiva. iii) Fueron presentados y analizados los temas centrales de Liderazgo y Negociacin como herramientas claves para mover las redes internas de los establecimientos y la Red Asistencial del respectivo Servicio de Salud. iv) Fueron analizadas las bases para interpretar la situacin financiera y las bases para la construccin del presupuesto en la nueva organizacin interna. v) Aplicacin de la Gua SIGA para el Autodiagnstico organizacional k) Talleres regionales. Fueron una actividad importante para la retroalimentacin regional y replicar las seales dadas en el taller nacional. Al mismo tiempo, con diversos grados de eficacia, se logr intervenir en dficit especficos y locales. l) Acompaamiento entre pares i) Bajo el concepto de acompaamiento entre pares se abre una puerta para compartir el camino andado, con buenos y malos resultados, pero asumido como aquello que los pares han realizado. ii) Modificacin del instrumento de evaluacin EAR. Se logr desarrollar el nuevo instrumento, ms flexible, menos dicotmico y, por lo tanto, con una mejor mirada acerca de la instalacin de los procesos crticos en los HMC en trnsito a EAR. iii) Hay una propuesta de modificacin legal transitoria para evitar la remocin automtica de directivos durante el primer ao de vigencia de los EAR (2010), ao e que recin estar usando las nuevas atribuciones. iv) Trabajo conjunto (comisin) para adecuar escenarios presupuestarios en las redes asistenciales v) Capacitacin a equipos directivos en Gerencia Social Actividades de Diplomados de Gerencia Social y Polticas Pblicas desarrollados por FlacsoChile.

DESCRIPCIN DEL PROCESO 2009. 1. POSTULACIN DE NUEVOS EAR 2009. Dada la postergacin de la entrada en vigencia de la ley que autoriza la implementacin de los Establecimientos Autogestionados en Red al 01 de Febrero de 2010, se abri una postulacin extraordinaria y voluntaria durante el 2009 cuyo resultado favoreci a 5 de los 13 postulantes. Sin embargo, por la Pandemia y por dificultades administrativas para completar las definiciones presupuestarias y finacieras que implica la autogestin, llevaron a suspender el proceso e intencionar que todos los Hospitales de Mayor Complejidad transitaran a la condicin de Establecimiento Autogestionado en Red por el solo imperio de la ley el ao 2010. El proceso de implementacin de autogestin hospitalaria en red comenz formalmente en el ao 2006, momento en que el Ministerio de Salud desarroll una serie de iniciativas orientadas a preparar y concretar la acreditacin de establecimientos hospitalarios que cumplan dicho estndar. Al 2008 11 Establecimientos se encuentran en la condicin de Autogestionados en Red (EAR) y 46 establecimientos en trnsito. 2. ACTIVIDADES CON LOS 11 ESTABLECIMENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED Las auditorias realizadas a comienzos del ao 2009, en el contexto de la evaluacin anual que legalmente corresponda hacer a los EAR, recomendaron que 10 de los 11 EAR presentaran un Plan de Ajuste y Contingencia, los que fueron aprobados por el Ministerio de Salud. El Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna no necesit presentar Plan de Ajuste. Los 4 EAR que necesitaban ajuste en materias financieras fueron acompaados por la Divisin de Integracin de Redes Asistenciales (DIRED) y la Divisin de Inversiones, Presupuesto y Concesiones (DIFIC), y los respectivos Servicios de Salud, para identificar las causas y proponer mejoras a los Planes de Ajuste. Todos los planes fueron aprobados. 3. PREPARACIN DE LOS HOSPITALES DE MAYOR COMPLEJIDAD (HMC) EN TRNSITO A ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS EN RED (EAR). a) Visitas a terreno. Para apoyar la transicin hubo actividades de diversa ndole. Una de estas fueron las visitas a terreno con el fin de conocer la realidad de los establecimientos. Estas visitas fueron intensificadas por el acompaamiento externo que ejecutaron la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO), el Equipo de Chile Calidad, la Escuela de Salud Pblica, el Instituto de Administracin en Salud y el Departamento de Ingeniera Industrial (los tres ltimos de la Universidad de Chile).

Adems, las visitas fueron profundizadas por las auditoras y la sistematizacin de algunos procesos que se describen ms adelante. b) Diagnstico del desarrollo organizacional de los hospitales. Fue realizado mediante un proceso de Autoevaluacin con la Gua SIGA (de propiedad de Chile Calidad y autorizados por ellos) a travs del cual se identificaron procesos asistenciales crticos, tales como: i) Gestin de pabellones. Asociados a hora de inicio de sus actividades, uso de la capacidad instalada, diversas causas de suspensin de intervenciones quirrgicas, incoordinaciones internas de los hospitales para que los recursos estn disponibles a la hora y en el lugar necesario. ii) Gestin de camas en red. Falta de control del uso de las camas privadas, ausencia de seguimiento y de rescate de estas. Adems, carecen de un sistema centralizado de informaciones y de gestin de camas en sus tres categoras principales: bsicas, intermedio e intensivas. iii) Modelo de atencin de urgencia. Baja proporcin de derivaciones desde el primer nivel a las Unidades de Emergencias Hospitalarias, aplicacin limitada de los criterios de riesgo dependencia para clasificar y derivar pacientes, contrareferencia insuficiente, etc. iv) Atencin ambulatoria. Las Listas de Espera, especialmente las de larga espera, requieren de un anlisis sistemtico para corregir su volumen en funcin de mejorar la capacidad resolutiva y las prdidas de horas de especialistas por los pacientes que no se presentas (NSP). Adems, parece prudente preguntarse la proporcin de horas especialistas que debieran salir a terreno para hacerse cargo de los pacientes de su territorio. v) Unidades de apoyo diagnstico y teraputico. Requieren reenfocar sus objetivos para hacerse cargo de la poblacin asignada lo ms cerca posible de su hogar. Adems, la integracin de diversos indicadores, identific tres grupos de hospitales de distinto grado de complejidad organizacional. Entre los indicadores utilizados, destacan: i) Produccin asistencial ii) Presupuesto total anual iii) Proporcin de presupuesto total anual expresado en prestaciones valoradas. iv) Garantas GES en el SIGGES Los 11 EAR (aunque de mayor complejidad clnica), se encuentran entre los establecimientos de menor complejidad organizacional ya que corresponden a Hospitales especializados, a excepcin de los dos EAR de regiones, los Hospitales Regionales Dr. Hernn Enrquez de Temuco y Herminda Martin de Chilln. A continuacin vemos una representacin grfica de la complejidad administrativa que ilustra las afirmaciones anteriores.

Agrupacin de hospitales segn complejidad organizacional

Adems, se revis y sistematiz la delegacin formal de facultades de los Directores de Servicio de Salud a los Directores de HMC, mediante la revisin de las resoluciones enviadas por los Servicios de Salud, muchas de las cuales tienen ms de 10 aos de antigedad. Las facultades delegadas se organizaron en nueve categoras: Recursos humanos, Administracin de bienes, Firma de convenios con terceros, Procesos Administrativos, Condonacin deudas de prestaciones mdicas, Campos Clnicos, Aceptacin de donaciones, Fijacin de Aranceles para Prestacin a Privados y Autorizacin para atencin de pacientes particulares en los pensionados de los hospitales. Se concluy que las delegaciones de facultades no estn estandarizadas, que no todos los Servicios de Salud las consideraron en sus resoluciones, y dentro de una misma categora, hay diferencias en su extensin o restriccin. En cuanto al nivel de competencias, los directivos de los Servicios de Salud (considera cuatro directivos promedio por cada Servicio de Salud) tienen 1.93 grados acadmicos en promedio. El 83.6 % corresponde a Diplomado y el 16.4% a Magster, y predomina la Gestin Clsica (56.7%) sobre la Gerencia Estratgica (34.2%). Los directivos de los Hospitales (considera cuatro directivos superiores por los 56 HMC) tienen 0.92 grados acadmicos en promedio. El 77.6% corresponde a Diplomados y el 22.4% a Magster, y tambin predomina la Gestin Clsica (65.9%) por sobre la Gerencia Estratgica (24.9%). c) Capacitacin en Gerencia Social y Polticas Pblicas. Tiene por objeto instalar la mirada estratgica en el desarrollo del sector, facilitar el fortalecimiento de equipos tcnico-polticos para la gobernabilidad y la sostenibilidad de los Servicios de Salud y de las polticas pblicas y para organizar la institucionalidad para la Reforma de Salud. FLACSO-Chile form 270 directivos del sector salud, en un proceso continuado desde 2007.

d) Capacitacin en procesos claves y/o deficitarios en 2009. Se privilegi el acompaamiento en terreno con levantamiento de procesos crticos, ms planes de intervencin desde los propios gestores y asesorados por instituciones de experiencia y prestigio. Fue necesario levantar trminos de referencias, invitar a diversos actores relevantes, preferentemente universitarios, exponer las ponencias de cada uno en una reunin nacional con la totalidad de los directivos del sector y luego sistematizar las opiniones de estos. El formato establecido es el siguiente: i) Instalacin de habilidades adaptativas para la gestin del cambio (Trabajo en equipo y resolucin de conflictos), a travs del acompaamiento a 10 Hospitales con FLACSO. Participaron los Hospitales de Iquique, de la Serena, Gustavo Fricke de Via del Mar, Van Buren de Valparaso, San Jos de Santiago, de Talca, de Angol, de Puerto Montt, de Castro y de Coyhaique ii) Instalacin del Modelo Chileno de Excelencia en 4 establecimientos, con ChileCalidad. Participaron los Hospitales Gustavo Fricke de Via del Mar, San Juan de Dios, Barros Luco y Regional de Concepcin. Por razones de contingencia (Pandemia, conflictos gremiales y nombramiento de director del Hospital) no fue posible completar el proceso del Hospital Gustavo Fricke de Via del Mar y el plazo previsto fue prorrogado. iii) Instalacin de procesos claves para situar a los hospitales en la gestin en red. Corresponde al anlisis del entorno, la programacin en red y la referencia y la contra-referencia. Procesos encargados a la Escuela de Salud Pblica de la U. de Chile a los siguientes 8 hospitales y sus redes. Grupo Norte: Servicio de Salud Arica y Hospital de Arica. Servicio de Salud Iquique y Hospital de Iquique. Servicio de Salud Antofagasta y Hospital de Antofagasta y Servicio de Salud Atacama y Hospital de Copiap. Grupo Centro-Sur: Servicio de Salud OHiggins y los Hospitales de Rancagua y San Fernando, y Servicio de Salud del Maule y los Hospitales de Talca y Curic. iv) Acompaamiento en el levantamiento e intervencin en procesos crticos asistenciales con el Instituto de Administracin en Salud (IAS) de la Universidad de Chile a 3 Hospitales de la Regin Metropolitana. Hospitales del Salvador, Hospital de Urgencia Asistencia Pblica (HUAP) y Hospital Stero del Ro. v) Acompaamiento a 2 Hospitales en el modelamiento de arquitectura empresarial de procesos a travs del Departamento de Ingeniera Industrial de la Universidad de Chile. Participaron los Hospitales San Borja Arriarn y Luis Calvo Mackenna

Estrategia general de escalonamiento

Arquitectura empresarial de procesos Gestin de procesos claves hospital y red Modelo organizacional Habilidades adaptativas

Reconoce HMC con distintas necesidades

El programa de Formacin de Equipos Directivos de la Red Asistencial (FEDRA) fue reorientado hacia la Autogestin en Red. Durante 2009 finaliz en los Servicios de Salud Metropolitano Sur, Metropolitano Oriente y Bo Bo con ms de 120 directivos. Est en desarrollo en el Servicio de Salud Antofagasta para 30 directivos ms. En Octubre iniciaron sus actividades los Servicios de Salud Aconcagua, Valparaso-San Antonio y Araucana Norte para 118 directivos ms. Asimismo, fue reorientado el Curso internacional de gestin de polticas de recursos humanos en salud (CIRHUS), que realizan la Organizacin Panamericana de la Salud, la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile y el Ministerio de Salud, con 26 alumnos en el curso actual. Con respecto a la capacitacin y acompaamiento en gestin de presupuestos, de costos y de contratos y convenios, se realiz un seminario dirigidos a los directivos de los Servicios de Salud, de EAR y Hospitales en trnsito hacia EAR, con la asesora de la Agencia Catalana de Gestin Hospitalaria. Adems, se instal la Comunidad de Aprendizaje, con ms de 1.000 profesionales inscritos, en la Pgina Web del Ministerio de Salud y se realiz la Feria de la Salud en conjunto con la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital para conocer el estado de avance del proceso de trnsito a la Autogestin en Red, conocer nuevos procesos de gestin y compartir los aprendizajes logrados e) Uso de instrumentos de gestin. Se distinguen los tres siguientes.

i) Sistema de Informacin para la Gestin Financiera del Estado (SIGFE). Sistema de informacin integral y uniforme, para dar ms transparencia a la gestin financiera pblica. Cubre aspectos operativos y gerenciales para descentralizar la gestin, genera informacin contable para tomar decisiones presupuestarias, registra obligaciones devengadas y no pagadas (deuda flotante) y compromisos futuros (pasivos potenciales). As, potencia la auditabilidad del mbito financiero. Todos los EAR y los HMC en trnsito a la Autogestin, estn operando con el SIGFE. En la formulacin presupuestaria 2009, los EAR utilizaron la informacin del SIGFE para elaborar los anteproyectos de presupuestos que fueron aprobados para el ao 2010. ii) WINSIG para control de costos. Es el Sistema de Informacin Gerencial (SIG) desarrollado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), para conocer los costos medios y tomar decisiones con evidencia. Relaciona la Produccin, la Eficiencia, los Recursos y los Costos (P-E-R-C). Genera una base de datos homognea, para estudiar los costos nacionales comparados. El proyecto fue adjudicado en septiembre de 2009, y se encuentra en ejecucin la etapa de diagnostico y recopilacin de informacin, de acuerdo al plan de trabajo definido para el desarrollo del proyecto. iii) Sistema de Grupos Relacionados de Diagnstico (GRD). Sistema de clasificacin clnica de episodios de hospitalizacin en que los pacientes se distribuyen en grupos de procesos o de pacientes similares, y en los que se espera un consumo similar de recursos. Sirve como modelo para evaluar y darle seguimiento al desempeo de la gestin clnica hospitalaria y desarrollar bases de datos nacionales para que los Hospitales puedan compararse. Incorpora un estimador de costo para cada tipo de proceso y es uno de los sistemas ms utilizados para obtener la complejidad media de los pacientes atendidos (case mix) y para el nivel de consumo de recursos atribuible a cada tipologa o grupo de pacientes. Para iniciar su implementacin en el ao 2009, se compr la licencia adjudicada, los codificadores fueron capacitados y se est implementando la Oficina de Anlisis Clnico, todo en 15 hospitales. Adems, se constituy un equipo de 3 profesionales de la Divisin de Integracin de Redes para apoyar la implementacin del sistema complementado por un experto informtico.

LOS DESAFOS FUTUROS a) Para darle sostenibilidad al proceso de implementacin El involucramiento del Gestor de la Red Asistencial es crtico. No es posible plantear que la Autogestin es en Red, con el Director del Servicio de Salud fuera del proceso. Asimismo, y en la misma importancia anterior, es imprescindible que se logre integrar las reas tcnicas del Ministerio de Salud y en especial de la Subsecretara de Redes Asistenciales con un modelo de gestin y de relacin descentralizada, favorezca el direccionamiento estratgico junto con la capacidad de tomar decisiones por parte del EAR. Se requiere elaborar, evaluar y aplicar un instrumento de evaluacin que incluya procesos y resultados de cumplimiento de la Cartera de Servicios. Para ello es necesario completar la capacitacin e involucramiento de los directivos y de las jefaturas intermedias, desencadenar procesos de intercambio de experiencias (exitosas y fracasadas) y fortalecer la capacitacin interna de los establecimientos. b) Las afirmaciones anteriores se basan en lo que dicen los establecimientos en trnsito. El proceso previo, con aciertos y errores, permiti crecer como organizacin con distintos grados de apropiacin del nuevo modelo mediante la creacin de nuevas unidades y procesos, el desarrollo del trabajo en equipos, la implementacin progresiva de las nuevas exigencias y la existencia de compromiso y conviccin en el modelo. A pesar del resultado reprobatorio de las evaluaciones, el proceso en s mismo es un incentivo a la mejora continua. Sin embargo, hay falta de difusin del modelo al interior de los establecimientos, el modelo financiero y de gestin presupuestaria desfasado no ayuda al encargo sanitario, lo que se agrava en algunos Servicios de Salud en los que ha sido ms difcil la descentralizacin. El instrumento de evaluacin nico para establecimientos de diversa complejidad, rgido, dicotmico, no reconoce avances de procesos y con acpites que no se aplican a establecimientos de distintas complejidades. Si se le agrega el dficit de liderazgo y la falta de acompaamiento del Ministerio de Salud, se configura una resistencia al cambio considerable agravada por el poco tiempo disponible para cambios culturales. c) Con la autogestin en red existen estas amenazas? Si, existen y estn actuando en distintos establecimientos y en distintos momentos de desarrollo. Las preocupaciones para hacernos cargo son de varios tipos. Desde luego, existe el riesgo de focalizar en el hospital, nuevamente. Para que eso ocurra, la red debe

tener sntomas de desarticulacin que se reflejen en la asignacin y transferencia inequitativa de recursos, con incentivos incorrectos y con equipos no preparados para el desafo. No siempre se trata de hospitales con bajo desarrollo ni que haya desincentivo para atraer a los buenos directivos. Incluso, no necesariamente ocurre por expectativas ms all de lo posible. La clave es el direccionamiento estratgico del proceso de implementacin de los EAR en general y en cada uno en particular.