TECNICAS HIDROTERAPICAS R Meijide Failde, JL Rdguez-Villamil Fdez y J Teijeiro Vidal

INSTALACIONES HIDROTERPICAS

Un rea de hidroterapia ha de ser diseada de acuerdo a las necesidades que deba atender. Ello quiere decir que depende de la finalidad que vaya a tener, y del tipo y nmero de enfermos que vayan a tratarse. En funcin de estos criterios, habr claras diferencias en las instalaciones de las diferentes unidades de hidroterapia. El rea de hidroterapia estar mejor diseada y utilizada si se coloca separada de las otras reas de tratamiento del servicio de rehabilitacin. No obstante, como la mayora de los pacientes que reciben hidroterapia precisan, adems, otros tratamientos fsicos, es conveniente que el rea de hidroterapia se site cerca de las otras reas de tratamiento. La temperatura de las dependencias del rea de hidroterapia debe ser ms alta que en las otras reas; es importante la existencia de una zona intermedia antes de entrar, para evitar desplazamientos de masas de aire. Se recomienda una temperatura ambiente de 20 a 24 C, con una humedad relativa del 50 al 60%. Debe existir una zona de reposo para la relajacin tras el tratamiento hidroterpico, adems de una zona para aseo personal. El rea debe estar adecuadamente ventilada, para prevenir la condensacin de humedad en paredes, techos y aparataje, y para eliminar los aerosoles del agua y aditivos producidos por las turbulencias del agua de tanques y piscinas. Aun en caso de que exista buena ventilacin, en la mayora de las ocasiones es preciso utilizar dispositivos para evitar dicha condensacin. Los materiales de las paredes y suelos han de ser antideslizantes y de fcil limpieza. La higiene es uno de los principales aspectos que hay que tener en cuenta en el mantenimiento y diseo del rea de hidroterapia, para evitar contaminaciones.
CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS HIDROTERPICAS

Existen numerosas tcnicas hidroterpicas y se han realizado mltiples clasificaciones de ellas. Siguiendo la clasificacin de San Martn y Armijo, las dividiremos en: Tcnicas sin presin: lavados, afusiones, envolturas, compresas y fomentos, y baos. Tcnicas con presin: duchas y chorros, baos de remolino y masaje subacutico. Tratamiento en piscina: tanques, piscinas y natacin.

Cada una de ellas puede clasificarse, a su vez, segn los siguientes factores: 1. Temperatura del agua: existe gran diversidad de clasificaciones de la temperatura del agua. Tomando el punto de neutralidad trmica como referencia, recogemos una de las clasificaciones de las tcnicas hidroterpicas, segn la temperatura del agua:

Muy Fra Fra Fresca Tibia Neutra Caliente Muy caliente

Temperatura del agua (0C) 1 10 11 20 21 30 31 33 34 36 37 39 Ms de 40

2. rea de aplicacin: regional, local o general. 3. Duracin de la aplicacin: - En las tcnicas hidroterpicas sin presin, el agua se utiliza nicamente como mtodo de transferencia trmica, tanto termoterpico superficial como crioterpico. El estmulo trmico ser proporcional a la diferencia de temperatura entre el agua y la piel, a la superficie tratada y a la duracin de la aplicacin. Estas tcnicas hidroterpicas, generalmente aplicadas con agua fra, de corta duracin y que producen estmulos breves, son muy utilizadas en medicina naturista. Siguiendo las prescripciones de Priessnitz y S. Kneipp, se emplean como antipirticas, sedantes, reguladoras en las distonas neurovegetativas, relajantes musculares ydesde el punto de vista preventivo como estimulantes del sistema vascular perifrico. Sin embargo, no deberan ser exclusivas de las prcticas naturistas, porque aunque muchas de las indicaciones de estas tcnicas no se incluyen dentro de la medicina fsica el conocimiento de sus efectos fisiolgicos hace que puedan ser perfectamente utilizadas en medicina como complemento de otras medidas teraputicas, ya sean fsicas o medicamentosas. - En las tcnicas con presin, se asocia al efecto trmico el factor hidrocintico producido, bien por la accin percutoria de la proyeccin del agua a presin sobre la superficie corporal, bien por la agitacin del agua del bao. En ests tcnicas, adems de los tres factores anteriores (temperatura, rea de aplicacin y duracin), es necesario aadir la mayor o menor presin que produce el agua en movimiento y que modifica los efectos de la aplicacin. - En el tratamiento en piscina, no es el efecto trmico de la temperatura del agua el principal factor (de hecho, suele utilizarse la temperatura termoindiferente). Son los efectos de la inmersin los que van a permitirnos la realizacin de ejercicios teraputicos en el agua, principal razn del uso de la hidroterapia en medicina fsica. Describiremos, brevemente, las tcnicas sin presin, para efectuar una revisin ms detallada de las tcnicas con presin y del tratamiento en piscina e hidrocinesiterapia.
LAVADOS O ABLUCIONES

El lavado o ablucin consiste en la aplicacin directa de agua sobre la superficie corporal, mediante un guante, esponja o, mejor, un pao mojado en agua y posteriormente bien escurrido. La aplicacin se realizar con agua fra o fresca, segn se quiera obtener una reaccin trmica ms o menos intensa. El pao se mojar las veces que sea necesario, para evitar que se caliente

en contacto con la piel. La aplicacin se efectuar con el paciente de pie o en decbito, y siempre con la mayor rapidez posible, para evitar un enfriamiento excesivo del individuo. Los lavados pueden ser locales, regionales o generales; cada uno de ellos tiene una tcnica de aplicacin distinta. Como norma general, se aplican de una manera centrpeta. Los lavados ms usuales son: lavados de la parte superior del cuerpo; lavados de la parte inferior, y lavado total del cuerpo.

Tras el lavado, el cuerpo no se seca, sino que se arropa convenientemente y se tapa con mantas en la cama. De esta forma, al cabo de algn tiempo (15-30 minutos) y en condiciones normales, aparece una vasodilatacin reactiva, con eliminacin de calor y sensacin de bienestar. Como norma general, en todas las aplicaciones de agua fra, el cuerpo debe estar caliente antes y despus de la aplicacin. Esto significa que: nunca se har una aplicacin fra en pacientes con escalofros o con los pies fros, o en habitaciones fras. En estos casos, siempre se realizarn aplicaciones calientes; tras la aplicacin, se abriga bien al paciente; ste permanecer en reposo el tiempo que precise para recuperar su temperatura normal o para conseguir vasodilatacin reaccional. Indicaciones Aunque el efecto producido por los lavados y abluciones depende de la temperatura del agua, el tiempo de aplicacin y la extensin de la zona tratada, en general se considera una forma moderada o suave de hidroterapia, con escasas contraindicaciones. Los lavados y abluciones tienen una ligera accin estimulante del sistema cardiocirculatorio y ejercen un suave efecto tranquilizante o sedante. Sus principales indicaciones son: - Estimulante suave de la capacidad reactiva vascular del organismo. - Mtodo antipirtico. Los lavados son tiles en procesos febriles. En estos casos, se utilizarn los lavados, inicialmente, con agua templada y despus fra, cada veinte minutos o media hora, mientras dure la fiebre. Tras la aplicacin, se tapar al paciente hasta que comience la vasodilatacin reaccional y la sudacin. - Insomnio y estados de ansiedad.
AFUSIONES

La afusin consiste en el vertido de un haz de agua laminar, prcticamente sin presin, sobre todo el cuerpo o sobre partes especficas. La variedad de modalidades de afusin es tal que existen libros monogrficos dedicados exclusivamente a esta tcnica hidroterpica, que puede considerarse la precursora de la ducha.

Las afusiones se aplican con un tubo de goma, a una distancia de la superficie corporal de 10 cm, y siempre orientado hacia abajo, sobre el paciente de pie, sentado, inclinado hacia delante o acostado, segn la zona que haya que tratar. La temperatura del agua en las afusiones puede variar desde muy fra hasta muy caliente. No obstante, las afusiones ms frecuentes son las fras, con temperatura inferior a 20 0C, y las de temperatura alternante (38-42 0C y 10-16 0C). En la afusin de temperatura alterna, se efecta primero una aplicacin caliente y despus otra fra. Normalmente, se cambia en dos o tres ocasiones, comenzando siempre por la caliente y terminando siempre con la fra. En las aplicaciones calientes, se comienza con temperatura indiferente; sta se aumenta poco a poco hasta que se alcanza el lmite de tolerancia (alrededor de 45 0C), temperatura que se mantiene durante pocos minutos. No existe una regla fija sobre la duracin del tratamiento, pero, como norma general: las afusiones fras se aplican alrededor de 1 minuto; las afusiones alternas, 1-2 minutos la aplicacin caliente y 20 segundos la fra, y las afusiones calientes, entre 3-5 minutos. Una vez terminada la aplicacin, se elimina con las manos el agua que queda sobre la superficie corporal, de forma que sta quede slo hmeda, y se procede, en algunas ocasiones, a practicar ejercicio fsico; en otras ocasiones, la aplicacin ir seguida de un masaje o frotacin enrgica, que se completar con reposo en cama o tumbona, debidamente abrigado, durante 30-60 minutos, hasta la vasodilatacin reaccional. Las afusiones empleadas ms frecuentemente son: Afusin de rodillas fra o de temperatura alterna. Afusin de muslos fra o de temperatura alterna. Afusin inferior fra o de temperatura alterna. Afusin dorsal fra o de temperatura alterna. Afusin completa fra o de temperatura alterna. Afusin de brazos fra o de temperatura alterna. Afusin superior fra o de temperatura alterna. Afusin fra de la cara. Afusin caliente de la nuca o lumbar.

Indicaciones Los efectos de las afusiones son similares a los de las abluciones, pero algo ms intensos, debido a que el estmulo trmico es superior, especialmente el de temperaturas alternas. Las afusiones, aparte de los efectos locales sobre la circulacin cutnea, producen, mediante mecanismos reflejos, acciones generales derivadas de la aplicacin de fro o calor sobre una amplia zona corporal. Las principales indicaciones son los procesos que requieran una estimulacin del sistema vascular.

ENVOLTURAS

Las envolturas son grandes piezas de tela con las que se envuelve el cuerpo o parte de l (fig. 27.1). Las envolturas pueden ser secas o hmedas, calientes o fras, parciales o completas. Una envoltura consta de los siguientes tejidos superpuestos: 1. En contacto con el cuerpo, tela de lino porosa de grano grueso, previamente humedecida. 2. A continuacin, tela de lino fina y porosa. 3. Manta de lana o franela. En todos los casos, las envolturas deben hacerse con el paciente en decbito; la primera capa se coloca directamente sobre la piel y se ajusta bien al cuerpo, para evitar la formacin de bolsas de aire. No se utilizarn tejidos impermeables. El paciente permanece en reposo durante un tiempo variable, segn el momento en que se produzca la sudacin: oscila entre 30 y 120 minutos en las fras, y algo menos en las calientes. Al finalizar la aplicacin, si el paciente todava est sudando, se efecta lavado, tras el cual debe ser secado y abrigado para que guarde reposo durante 30-60 minutos. En algunos casos, se aade a la envoltura un preparado medicinal o hielo. La temperatura del agua de la envoltura depender de los efectos buscados. Las envolturas fras (entre 10 y 20 o C) provocan respuestas termognicas intensas por parte del organismo, debido a la aplicacin del fro sobre toda la superficie corporal. Producen vasoconstriccin y posterior escalofro trmico, taquipnea, aumento de la frecuencia cardiaca... Transcurridos unos minutos, se produce una reaccin por parte del organismo, con vasodilatacin perifrica. La capa de aire caliente y hmedo que se crea alrededor de todo el cuerpo, entre la piel y la envoltura, desencadena una reaccin termoltica por parte del organismo, con abundante sudacin, descenso de la temperatura central, relajacin muscular y sedacin. Si utilizamos la envoltura fra como mtodo antipirtico, el lienzo en contacto con el cuerpo estar mojado y muy poco escurrido, para que el efecto sea persistente, y se renovar cada 15-30 minutos, para mantener la temperatura de la envoltura. Si lo que se pretende es conseguir una gran reaccin sudoral, se envolver el cuerpo por encima de las tres capas de la envoltura con una tela impermeable. Las envolturas calientes (entre 40 y 45 0C) generales producen elevacin de la temperatura corporal, vasodilatacin perifrica, gran sudacin, sedacin, relajacin muscular... Debido a su rpido enfriamiento, deben renovarse con frecuencia, por lo que su uso no es frecuente. Las envolturas calientes parciales s son utilizadas con mayor frecuencia: envoltura de cuello, abdominal o lumbar, y de pantorrillas. Indicaciones y contraindicaciones Las principales indicaciones de las envolturas fras generales son los estados hiperpirticos y en insomnio. Las envolturas locales con hielo se recomiendan en contusiones, hematomas y esguinces. Las envolturas calientes se utilizan para reducir la rigidez articular en reumatismos crnicos degenerativos o inflamatorios, y como mtodos antiespasmdicos en clicos intestinales, uterinos, biliares y de vas urinarias. Las contraindicaciones son las de la termoterapia superficial: insuficiencia cardaca, mala regulacin trmica, arteriosclerosis e insuficiencias vasculares (diabetes, microangiopatas...), reas de malignidad, edema...

COMPRESAS Y FOMENTOS

Las compresas son aplicaciones locales de agua fra o caliente sobre determinadas zonas corporales, mediante paos o lienzos mojados previamente en agua sola, o con sustancias medicamentosas, en cuyo caso reciben el nombre de fomentos. Las compresas son de algodn, franela o lino; previamente mojadas y escurridas, se doblan varias veces y se aplican directamente sobre la piel de la zona que vamos a tratar. Su forma y tamao es variable, segn la regin donde vayan a aplicarse. Por encima de la compresa hmeda se coloca una toalla seca y, por ltimo, una tercera capa de un tejido de lana, de tal forma que todo quede bien ajustado al cuerpo. Se tapar convenientemente al paciente, que deber permanecer en decbito. Las compresas son de fcil aplicacin y pueden colocarse en cualquier zona de la superficie corporal. Prescindiendo de su tamao y lugar de aplicacin, se diferencian segn su temperatura y tiempo de aplicacin: calientes y fras; cortas y largas. Las compresas fras se preparan sumergiendo el pao en agua entre 10 y 20 0C y se aplican sobre la regin que hay que tratar durante 15-60 minutos. La compresa, una vez se calienta, hay que renovarla y sustituirla por otra, o empaparla de nuevo en agua fra cada 10 minutos. El agua fra puede sustituirse por una bolsa de hielo. Las compresas calientes se preparan sumergindolas en agua muy caliente (40-45 0C), escurrindolas ligeramente y aplicndolas sobre la piel. Al igual que las fras, han de cubrirse con las otras dos capas de tejidos. Indicaciones y contraindicaciones Las compresas fras se utilizan como mtodo crioterpico local, ya sea en la fase aguda de traumatismos musculosquelticos, para producir vasoconstriccin local y reducir el edema, el dolor, y la hemorragia, o en la fase subaguda, para reducir el dolor y el espasmo muscular. Las compresas calientes se utilizan como mtodo termoterpico superficial, por sus efectos analgsicos, antinflamatorios, antiespasmdicos y relajantes musculares, en todos los procesos en los que la termoterapia superficial est indicada. Las compresas abdominales se utilizan en espasmos intestinales o urinarios. Estn contraindicadas en todos los procesos en los que la termoterapia y la crioterapia estn tambin contraindicadas.
BAOS

En el bao, todo el cuerpo (bao general) o parte de l (bao regional y parcial) se sumerge en el agua. En los baos generales, que pueden hacerse en baera, tanque o piscina, el paciente se sumerge hasta el cuello. Cuando utilizamos la baera simple, su reducido espacio condiciona el hecho de que sus acciones predominantes sean las trmicas. En la inmersin en tanques o piscinas, ambos factores mecnicos y trmicos actuarn sobre el organismo. En la baera con hidromasaje, aadimos al efecto trmico el derivado de la presin del agua sobre la superficie corporal (fig. 27.2). Nos centraremos, en este espacio, en los baos y dejaremos para otro apartado el estudio

de los tanques y las piscinas. Tambin excluiremos los baos de vapor y la sauna, cuyo estudio se trata dentro del captulo de termoterapia superficial. Los baos regionales ms usuales son: los baos medio cuerpo, en los que el agua llega hasta la regin umbilical; los baos tres cuartos, en los que el agua alcanza la regin mamilar, y los baos de asiento, mediante una baera especial, en la que se sienta el paciente sumergiendo la zona hipogstrica (ombligo, pubis), nalgas y parte de los muslos, dejando el resto del cuerpo y las extremidades fuera. Los baos parciales ms frecuentes son: los maniluvios (de miembros superiores) y los pediluvios (de miembros inferiores), que en medicina fsica se utilizan sobre todo con temperatura alterna. En los baos parciales, tanto de miembros superiores como de miembros inferiores, se sumergen los brazos y las manos, o las piernas y los pies en unas baeras especiales. El bao puede utilizarse a diferentes temperaturas segn los efectos buscados. De este modo, independiente de si es total, regional o parcial, el bao puede ser: caliente (37-40 0C); muy caliente (40-45 0C); indiferente (34-36 0C); fro (15-18 0C), o de temperatura alterna (38-44 0 C y 10-18 0C). Baos calientes: cuando se utiliza el bao como mtodo termoterpico, la temperatura del agua oscilar entre 37 y 40 0C, si es un bao general. En los baos parciales, pueden utilizarse temperaturas muy calientes, hasta el lmite de la tolerancia (45 0 C) Los baos calientes se utilizan como mtodos termoterpicos superficiales: para aumentar la temperatura y el flujo sanguneo de los tejidos; por su efecto analgsico y antinflamatorio; por su accin antiespasmdica y relajante muscular; por su efecto sedativo; para disminuir la rigidez articular... Ya hemos expuesto detalladamente los efectos de la inmersin en agua a diferentes temperaturas, por lo que obviaremos repetirlos. El tiempo de duracin del bao es variable oscila entre 5 y 20 minutos y ha de adaptarse a cada caso particular, teniendo en cuenta no slo el estmulo trmico que queramos conseguir, sino tambin las condiciones mdicas del paciente que va a sumergirse en el agua (estado general, tensin arterial, presencia de enfermedad cardiaca o vascular, enfermedad respiratoria, etc). De una manera general, cuanto mayor sea la temperatura, menor ser la duracin del bao. Diversos estudios han establecido que mediante la hidroterapia con baos entre 37 y 39 0C, 20 minutos es el tiempo mximo necesario para que se produzca un calentamiento adecuado de los tejidos. Los baos muy calientes, para evitar la vasoconstriccin inicial y la elevacin de la tensin arterial, es conveniente iniciarlos a 37 0C e ir aumentando la temperatura progresivamente, del orden de 1 0C cada minuto, hasta llegar a la temperatura escogida (40-45 0C), que se mantendr durante pocos minutos. Tras un bao caliente, se secar al paciente; ste descansar en un lugar tranquilo durante un tiempo variable, que ser de ms o menos una hora, necesario para que cese la sudacin y la vasodilatacin perifrica. Si existe insuficiencia venosa, se recomienda, tras el bao caliente y previamente al secado y reposo, la aplicacin de una afusin fra de corta duracin en extremidades inferiores.

Baos fros: la temperatura del agua oscila entre 10-18 0C, aunque, si la persona es especialmente sensible al fro, pueden utilizarse temperaturas algo superiores. La introduccin de la parte del cuerpo que hay que tratar en agua fra se har de forma lenta y progresiva, y la duracin del bao ser variable, segn los objetivos teraputicos: 10-20 segundos los baos completos y hasta 30 segundos los parciales, si el bao fro se utiliza como estmulo crioterpico breve; 15-20 minutos si se utiliza como mtodo crioterpico para reducir el dolor, el espasmo muscular y el edema, en afecciones traumticas o neurolgicas. Tras el bao, se arropar convenientemente al paciente y se mantendr en reposo durante 30 minutos - 1 hora. Con frecuencia, el bao fro suele repetirse 2 o 3 veces cada 2-3 horas. Si se utiliza como mtodo crioterpico, se realizan estiramientos durante e inmediatamente despus de la aplicacin. Es muy importante realizar precalentamiento mediante ejercicio, antes de introducir el cuerpo o parte de l en un bao fro. Al igual que en cualquier tcnica hidroterpica en la que se utilice agua fra, es imprescindible que la persona se encuentre en un estado de confort trmico, y que la temperatura de la habitacin sea agradable (del orden de los 20 0C). No menos importante es vigilar la respuesta a la aplicacin fra, que se suspender si aparece palidez o enrojecimiento excesivamente prolongado, o un intenso dolor. No se efectuar una aplicacin fra amplia hasta dos horas despus de la ingesta de alimentos. Los efectos trmicos de la inmersin en agua fra dependen, en gran medida, de la extensin de la zona tratada y de la duracin de la aplicacin. Los baos fros ms comnmente empleados son: Los baos generales, que se utilizan para disminuir la temperatura corporal de forma rpida, en casos de hipertermia o golpe de calor, y como reaccin durante la aplicacin de la sauna. Los baos parciales de brazos (fig. 27.3), de piernas y de asiento, cuya principal indicacin es en hemorroides. No obstante, es importante precisar que, en medicina fsica, cuando se utiliza el agua como mtodo crioterpico, suele hacerse mediante tcnicas parciales, casi siempre con presin (bao de hidromasaje fro o con hielo, masaje con hielo), o mediante baos de temperatura alterna. Baos de temperatura alterna o baos de contraste: se trata de una tcnica especial utilizada en el tratamiento de las extremidades. Requiere el uso de dos recipientes, uno con agua a 38-44 0 C de temperatura y otro a 10-20 0C, en los que se introducen las extremidades que hay que tratar alternativamente (fig. 27.4). Se comienza sumergiendo la extremidad que se va a tratar en el recipiente con agua caliente, durante 7-10 minutos; seguidamente, se sumerge en agua fra durante 1 minuto y se vuelve a sumergir en agua caliente durante 4 minutos. El ciclo se contina durante 30 minutos y la ltima inmersin se realiza en agua caliente. Los cambios han de hacerse con rapidez. Existen diferencias en cuanto a la tcnica, segn los diversos autores consultados. Bsicamente, las diferencias radican en la proporcin de tiempo calor/fro, que varia 3/1 o 4/1, y en la secuencia final del tratamiento, pues la mayora terminan con agua caliente, y otros con agua

fra. La tcnica puede modificarse para ajustarse a las necesidades especficas, segn el grado de aumento de temperatura deseado. Los baos de contraste provocan respuestas sucesivas de vasoconstriccin y vasodilatacin cutnea, cuyo resultado es la estimulacin de la circulacin local en la extremidad tratada y, en menor grado, el incremento de la circulacin en la extremidad contralateral no tratada; algunos autores lo consideran como un entrenamiento de los vasos sanguneos (pasive vascular exercise de los autores anglosajones). El efecto sobre la circulacin de la extremidad contralateral puede resultar de gran valor cuando tratemos a un paciente con enfermedad vascular perifrica, en la que el uso del calor o el fro estn contraindicados. En este caso, la extremidad contralateral puede tratarse con baos de contraste, lo que provoca un aumento en la circulacin del miembro afectado gracias a la reaccin consensual. Para poder aplicar los baos de contraste, es imprescindible que los vasos perifricos conserven la elasticidad suficiente para contraerse y dilatarse. Su uso est contraindicado en la microangiopata secundaria a la diabetes, en la endarteritis arteriosclertica o enfermedad de Buerger y en la hipersensibilidad al fro. Asimismo, hay que tener mucha precaucin en los pacientes con insuficiencia venosa, si la temperatura del agua es superior a 40 0C. Los baos de contraste estn indicados: - En las fases subagudas de la inflamacin en artritis de articulaciones perifricas, esguinces y estiramientos musculares, para reducir el edema, al mismo tiempo que aprovechamos los efectos del aumento del flujo sanguneo en la zona. - Para tratar un mun de amputacin inflexible. - En los estadios iniciales de procesos vasculares perifricos, de notable componente espasmdico, como la enfermedad de Raynaud, y claudicacin intermitente. - En el tratamiento de la distrofia simpticorrefleja. Contraindicaciones de los baos - Los efectos generales de la inmersin sobre el sistema cardiovascular, pulmonar, etc. hacen que los baos completos -especialmente los muy calientes o fros, por los efectos aadidos que producen- estn contraindicados, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardaca, insuficiencia pulmonar, hipertensin arterial mal controlada, otras insuficiencias orgnicas en estadios avanzados... En muchos de estos casos, pueden utilizarse los baos de medio cuerpo y tambin los baos tres cuartos. - Los baos muy calientes producen no slo vasodilatacin arteriolar, sino tambin dilatacin venosa, por ello estn contraindicados en pacientes con grave insuficiencia venosa. En este caso, se utilizarn temperaturas prximas a la indiferencia o mtodos termoterpicos locales. En determinados casos, en que se precise un aumento del flujo sanguneo en un miembro en el que no pueda aplicarse calor, puede utilizarse el efecto de la reaccin consensual sumergiendo el miembro contralateral. - Los baos calientes estn contraindicados en las fases agudas de lesiones musculoesquelticas y de enfermedades reumticas inflamatorias, ya que el calor produce un aumento de la presin

venosa capilar y de la permeabilidad celular, lo que provoca una mayor acumulacin de edema. - Durante la inmersin en un bao caliente, la temperatura corporal se eleva entre 0,5 y 3 0C, lo que produce un aumento de todas las funciones orgnicas por sobrecalentamiento. Por esta razn, durante el embarazo, para no superar la temperatura corporal de 38,9 0C (lmite de seguridad para el feto), la temperatura mxima del agua del bao no superar los 37,8 0C. - Los baos fros completos estn contraindicados en enfermedades reumticas, por el aumento de rigidez articular que producen, o cuando exista cistitis, colitis o diarreas. Tambin estn contraindicados en caso de hemorragias intestinales (mediante el reflejo cutneo visceral, que hemos explicado anteriormente, se producirn variaciones en el calibre de los vasos de los rganos ms profundos, vsceras y msculos, en sentido contrario al producido en la piel).
DUCHAS Y CHORROS A PRESIN

En las duchas y chorros, el agua es proyectada a presin variable sobre la superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. En las duchas con presin adems del efecto propio de su temperatura de aplicacin, acta el efecto de percusin o masaje. La percusin producida por las gotas de agua a presin sobre la piel es una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efectos propios del masaje ms o menos profundo: roce o drenaje longitudinal, masaje transversal, presiones alternas o vibraciones. Estos efectos, que se exponen en el captulo correspondiente, podramos resumir-los en: relajacin muscular, liberacin de adherencias, analgesia, sedacin, drenaje venoso y linftico, aumento del flujo sanguneo. Las duchas se clasifican segn varios criterios: Forma en que se produce la proyeccin del agua sobre el cuerpo: ducha en lluvia, en abanico, en crculo, en columna o chorro libre, etc. Zona del organismo sobre la que se aplica: ducha general, parcial, torcica, abdominal, vertebral, de brazos, de piernas, aplicada a cavidades: nasal, farngea, gingival, rectal... Temperatura: fra o fresca (entre 10 y 25 0C), caliente o muy caliente (38-43 0C), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (38-40 y 20-25 0C). Presin: que oscila desde la afusin (ducha sin presin) hasta la ducha filiforme, a una presin de 6-12 atmsferas. Duchas especiales: ducha-masaje de Vichy, ducha subacutica. Aunque duchas y chorros se nombran indistintamente para referirse a la aplicacin de agua a presin sobre la superficie corporal, en general, se admite que la diferencia bsica entre ducha y chorro es que en la ducha se interpone un pomo agujereado, por el que sale el agua dividida en gotas ms o menos gruesas, mientras que en el chorro el agua sale directamente de la manguera, sin interposicin de ningn tipo de alcachofa, excepto una embocadura. Combinando temperatura, forma, presin, duracin y zona corporal sobre la que se aplica la ducha, vamos a obtener una gran variedad de duchas y chorros, que escogeremos segn las necesidades de cada caso en particular. Los efectos de las duchas vienen dados por la temperatura, duracin, superficie corporal y presin a la que se apliquen. Cuanto mayor es la

presin y la temperatura ms se aleja de la indiferente, mayor estmulo mecnico, o trmico, segn el caso, vamos a producir. El chorro general, que se aplica perpendicularmente a la superficie corporal a una presin de 1-3 atmsferas, mediante una manguera o tubo, y a una distancia del paciente en bipedestacin de 3 metros aproximadamente, es el tipo de ducha ms comnmente utilizado (fig. 27.5). La temperatura y el tiempo de aplicacin son variables, segn la indicacin teraputica y la tolerancia del paciente. Los chorros ms empleados son los de temperatura caliente (37-40 0C) y los de temperatura alternante (38-40 0C y 20-25 0C), que reciben el nombre de ducha de contraste o escocesa. Para la aplicacin de los chorros se precisa un pupitre de mandos, en el que el terapeuta pueda regular la presin y la temperatura de aplicacin. El paciente, durante la aplicacin del chorro, permanecer agarrado a los asideros de las paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presin del agua sobre la superficie corporal y evitar, de este modo, posibles cadas. Al igual que con las otras tcnicas hidroterpicas, tras la aplicacin de un chorro general el paciente permanecer en reposo, en cama o tumbona, durante 30-60 minutos. La duracin del chorro caliente oscila entre 3 y 5 minutos y siempre se vigilar la respuesta del paciente. El chorro, al igual que las otras tcnicas hidroterpicas, ha de aplicarse siguiendo una tcnica ordenada, que vara ligeramente de unos autores a otros y depende de las condiciones particulares y de los objetivos teraputicos de cada paciente. Los chorros calientes se utilizan por los efectos derivados del estmulo trmico y mecnico. Sus principales indicaciones son las afecciones reumticas, especialmente en cervicalgias y lumbalgias, por sus efectos analgsicos y relajantes musculares. Las contraindicaciones son las generales de la hidroterapia. Para la ducha de contraste o escocesa se necesitan dos mangueras, una para el agua caliente y otra, para el agua fra, que han de manejarse cada una con una mano, para hacer el cambio de temperatura de forma fcil y rpida. Se comienza con una aplicacin caliente, durante 1-3 minutos, y se sigue con la fra, aplicada durante un tiempo que oscila entre un cuarto a un sexto del tiempo de la caliente; vuelve a aplicarse la caliente, durante 1-3 minutos, y de nuevo la fra. Se hace el cambio de nuevo y se concluye siempre con la fra. La duracin de la ducha de contraste es variable, segn la tolerancia del paciente, y puede llegar hasta 12 minutos. Los efectos de la presin y de los bruscos cambios trmicos son los responsables de que el principal efecto producido por la ducha de contraste sea un fuerte estmulo general. Sus principales indicaciones son el estrs, la depresin nerviosa y el insomnio. Son contraindicaciones para su uso: el mal estado general, estados ansiosos y todas las insuficiencias orgnicas en general. El masaje bajo ducha es una ingeniosa modalidad de ducha, consistente en un masaje aplicado bajo una ducha de agua indiferente o caliente a muy baja presin. Existen dos tipos diferentes de masaje bajo ducha, que llevan el nombre del balneario respectivo en el que fueron ideados: de Vichy y de Aix-les-Bains. El masaje bajo ducha consiste en una sesin de masaje manual general, practicado por una o dos personas, con el paciente acostado en una camilla y una ducha que abarca la longitud de su cuerpo situada a 60-80 cm sobre el plano horizontal en el que se encuentra acostado (fig.27.6). Es conveniente, antes del tratamiento, un breve perodo de relajacin y una ducha general a 37-38 0C. A continuacin, el paciente se sita en la camilla y se aplica el masaje bajo la ducha, durante 35-40 minutos, para concluir con un perodo de reposo

de 30-60 minutos. Los efectos son los propios del masaje de relajacin, acentuados por el efecto trmico del agua caliente. En el chorro subacutico, el paciente o baista, sumergido en una baera de agua caliente, recibe la accin de un chorro de agua a presin sobre determinada zona corporal (fg. 27.7). La temperatura del chorro puede ser caliente o fra, aunque frecuentemente es 1 o 2 0C ms caliente que el agua del bao; la presin del agua es variable, entre 1 y 4 atmsferas. El masaje que se realiza con el chorro puede ser local o general, y manual o automtico. En la actualidad, existe en el mercado gran cantidad y variedad de baeras de hidromasaje, con chorros subacuticos incorporados en las paredes de la baera, orientados a las distintas zonas corporales (especialmente articulaciones perifricas y columna); stos permiten programar, de acuerdo a las necesidades teraputicas individuales de cada paciente, la presin, duracin y secuencia de los distintos chorros. As, podemos obtener desde hidromasajes de una articulacin o de un miembro determinado, hasta un hidromasaje completo, en el que puede programarse que incida durante ms tiempo en la columna cervical, por ejemplo, o un masaje centrpeto de miembros inferiores, cuando el objetivo sea el drenaje circulatorio de miembros inferiores. Tambin es frecuente incorporar chorros subacuticos para masaje subacutico de columna en las piscinas de tratamiento. Las indicaciones son las derivadas del efecto del masaje-calor-inmersin. La ducha filiforme es una modalidad especial de chorros ideada en los balnearios franceses para tratar lesiones dermatolgicas liquenificadas, acn y pruritos localizados. En la actualidad, su uso est sistematizado; se utiliza de una manera especfica en el tratamiento de las quemaduras. Consiste en proyectar durante 5-10 minutos agua estril a temperatura indiferente, a travs de un pomo con orificios de 6-10 milmetros de dimetro, y a una presin de 10-15 atmsferas (fig. 27.8). Los efectos fsicos, derivados de la alta presin utilizada, dependen de la modalidad de aplicacin, presin y distancia del chorro; se emplea mayor o menor presin segn la fase de la quemadura.
BAOS DE REMOLINO

Los baos de remolino, que en la terminologa anglosajona se denominan whirpool, consisten en baos cuya agua se mantiene en agitacin constante mediante una turbina. En estos baos, a los efectos trmicos del agua caliente o fra se suman los derivados de la agitacin. Es uno de los mtodos hidroterpicos ms estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de las disfunciones fsicas, junto con la piscina. Los efectos de la agitacin del agua del bao sobre los tejidos han sido estudiados por varios autores. La agitacin creada en el bao de remolino funciona como fuente de estimulacin mecnica en la piel, que actuar como contrairritante y estmulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor. Por otra parte, la agitacin incrementar el mecanismo convectivo de propagacin de calor. Cohen y sus colaboradores compararon el incremento del flujo sanguneo en miembros inferiores sumergidos en baos calientes con y sin agitacin, y comprobaron que el flujo sanguneo se incrementaba a los mismos niveles con el agua a 38,6 0C sin agitacin, que a 37.7 0C con agitacin. Hoyrup y Kjorrell estudiaron los efectos del tanque de remolino sobre el dolor y la gama de movimiento en pacientes con

fracturas traumticas de la mano y encontraron diferencias significativas en los dos parmetros estudiados. Caractersticas de los baos de remolino Para aplicar los baos de remolino, se utilizan bsicamente 3 tipos de tanques: tanque de extremidades superiores, tanque de extremidades inferiores y tanque de Hubbart, que permite la inmersin total del organismo y puede llevar acoplado un sistema doble de turbina para producir agitacin. Estos tanques, pueden estar fijos o, mviles. El tanque de extremidades inferiores permite la inmersin de una gran superficie corporal, lo que va a hacer posible la realizacin de ejercicios de miembros inferiores, al mismo tiempo que el paciente permanece sumergido. Para los casos en que el paciente sea incapaz de entrar en el tanque, pueden estar equipados con una silla hidrulica elevadora, para ayudarle a entrar y salir de l. Para la utilizacin del tanque de extremidades superiores, es necesario que el paciente se siente cmodamente prximo a l; es conveniente interponer una toalla u otro material acolchado en el borde para evitar constriccin del sistema circulatorio venoso y linftico de las extremidades superiores. Este sistema permite, tambin, la realizacin de ejercicios. Uno de los efectos adversos del tanque de extremidades superiores es la produccin de edema, que ha sido objeto de varios estudios para intentar determinar las causas. Se ha comprobado que la temperatura es la nica responsable en la produccin de edema. Magness y sus colaboradores midieron el volumen de la extremidad superior en voluntarios sanos, antes y despus de la inmersin en baos de remolino, entre 33,5 y 44,4 0C, durante 20 minutos, y comprobaron un aumento en el volumen, relacionado directamente con el incremento de temperatura del agua. Schultz intent determinar el efecto de ejercicio activo en la formacin de edema, durante la inmersin bao de remolino, y comprob que no haba diferencia alguna en la produccin de edema, con y sin ejercicio. Walsh estudi el efecto de la elevacin del brazo durante el tratamiento y comprob que tampoco influa en la produccin de edema. - Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fra y caliente, que pueda mezclarse mediante un control termosttico valvular o manual. Para la aplicacin de baos de hidromasaje fros, es preciso disponer de hielo, que se aadir al agua hasta alcanzar la temperatura deseada (entre 10 y 15 0C). Los tanques han de tener un sistema de vaco para revenir la succin del agua del tanque. - El movimiento del aire y del agua se regula mediante una bomba de agua o turbina. La turbulencia se crea y controla mediante una vlvula que regula la cantidad de aire que entra. La presin se controla con otra vlvula, que regula la cantidad de agua que se proyecta. En general, cuanta mayor cantidad de aire, mayor grado de turbulencia se crea. La turbulencia suele ser mayor en la superficie del agua. - Es importante tener en cuenta la seguridad elctrica. Las turbinas deben tener toma de tierra con interruptor. Nunca se permitir a los pacientes el apagado o encendido de la turbina. Indicaciones

 El bao de remolino fro (entre 10 y 15 0C) se utiliza como mtodo crioterpico en el perodo agudo y subagudo de lesiones musculoesquelticas, en las que se precisa la prctica de ejercicio de la parte lesionada durante la aplicacin de fro. La duracin de un bao de remolino fro oscilar entre 5 y 15 minutos, suficientes para conseguir un enfriamiento ptimo de los tejidos. El bao de remolino caliente (entre 37 y 42 0C) se utiliza: para estimular la circulacin y eliminar exudados y tejidos necrticos en el tratamiento de heridas; para producir analgesia y relajacin muscular; para reducir la rigidez articular, y para facilitar el ejercicio, por lo que se utiliza con mucha frecuencia como calentamiento previo a la cinesiterapia. La duracin del tratamiento en un bao de remolino caliente de extremidades superiores o inferiores es distinta y depende de la patologa especfica tratada. Cuando se utilice como mtodo termoterpico, tanto en el tratamiento de afecciones musculosquelticas como en el tratamiento de cicatrices, y el estado general del paciente lo permita, la duracin usual ser de 20 minutos. Si se utiliza para desbridar tejidos necrticos de heridas, el tiempo ser variable, entre 5 y 20 minutos, segn la cantidad de tejido necrtico. Si el fin es practicar ejercicio, la duracin ser entr 10 y 30 minutos, segn el estado general del paciente. En presencia de enfermedad cardiovascular, la temperatura no deber exceder los 38 0C. Bao de remolino en el tratamiento de las heridas Los efectos mecnico y trmico del bao de remolino hacen de l un mtodo efectivo en el tratamiento de las heridas abiertas, por lo que se utiliza con gran frecuencia. El bao de remolino se emplea: para desbridar las heridas removiendo el material necrtico; para estimular la formacin de tejido de granulacin; para ablandar los tejidos; para estimular la circulacin del rea afectada y aumentar, de este modo, la oxigenacin y el aporte de nutrientes a los tejidos; para producir sedacin y analgesia del dolor causado por la herida y por los tejidos circundantes, y para la limpieza de las heridas mediante agentes bactericidas aadidos al agua del bao. Para el tratamiento de heridas, es necesario graduar de una manera correcta tanto la temperatura como la agitacin, que dependern del tipo y estado de la herida, de los objetivos teraputicos y del estado de los tejidos de los bordes de la herida. Las indicaciones principales del bao de remolino en el tratamiento de las heridas son las siguientes: Heridas primarias retrasadas. (p. ej., mordedura de perro). lceras por stasis venosa. Injertos de piel y colgajos de tejidos. Lesiones abiertas dolorosas (lcera isqumica, quemadura).

Los tanques de remolino, especialmente si se tratan heridas abiertas infectadas, exigen la limpieza tanto del tanque como de las turbinas, despus de cada uso. El interior del tanque, despus de su vaciado, deber fregarse con un desinfectante comercial que no cause corrosin; a continuacin se aclarar minuciosamente con agua limpia y se secar. Como el fregado solo no es efectivo para erradicar posibles contaminantes en el fondo, bordes, desages, caeras,

termmetros y agitadores, estas zonas debern desinfectarse mediante varios mtodos: el cloro a 200 ppm es efectivo para erradicar las formas bacterianas ms comunes (Clostridium y Pseudomonas); el formatn alcohol, el xido etileno y la betapropiolactona son efectivos contra las bacterias formadoras de esporas. Es preciso efectuar cultivos rutinarios de los tanques para prevenir contaminaciones. Es muy importante adoptar medidas de proteccin con los pacientes VIH positivos, tanto para evitar contagios a otros pacientes como al personal, muy especialmente cuando se traten heridas abiertas. Aparte de las barreras protectoras, como guantes, mscaras, ropas y gafas, tras el tratamiento se utilizar una solucin de hipoclorito sdico en concentraciones de 500 ppm (dilucin 1:100), a 5.000ppm (dilucin 1:10), suficientes para inactivar el VIH.
TERAPIA EN PISCINA

La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas fsicas de la inmersin (flotacin, presin hidrosttica, factores hidrodinmicos) con ejercicios teraputicos. Se utiliza, fundamentalmente, cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga sobre las articulaciones y msculos. En inmersin, pueden reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinacin, antes de que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean completas. La terapia en piscina, al igual que los otros mtodos hidroterpicos, se utiliza integrada dentro de un programa teraputico rehabilitador. La inmersin en s no es un fin, sino ms bien una etapa que ayuda al paciente a liberarse poco a poco en el medio acutico, para despus hacerlo fuera del agua. La verdadera finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto, salir del agua con ms soltura. Medios tcnicos: piscinas y tanques Para la realizacin de ejercicio teraputico en el agua se utilizan los tanques y las piscinas. Los tanques tienen una capacidad limitada, por lo que slo permiten el tratamiento de un paciente. Existen diversos tipos, pero el tanque teraputico ms utilizado para movilizacin, que permite la inmersin de todo el cuerpo, es el tanque de Hubbart o de trbol. Las piscinas teraputicas tienen formas y tamaos muy variables, segn las necesidades y los fines a que son destinadas. Se dividen en piscinas colectivas de movilizacin, de marcha y de natacin.

TANQUE DE HUBBART O DE TRBOL

Este tanque para tratamiento individual permite la inmersin completa de todo el cuerpo. Tiene forma de alas de mariposa o de trbol, para permitir el movimiento de las cuatro extremidades y el acceso del terapeuta al paciente (fig. 27.10). Es muy til para tratar a pacientes que necesitan movilizacin en agua caliente, para mantener la gama de movimiento y disminuir el dolor. En unos casos, presentan gran incapacidad que les impide la deambulacin (artritis reumatoide en fase de exacerbaciones, parlisis de causa neurolgica central...); y en otros, son pacientes con quemaduras, que precisan la movilizacin en medio estril, o con heridas abiertas o incontinen-

cias, que contraindican el uso de la piscina colectiva. Estos tanques estn equipados con un sistema de gra para situar al paciente dentro del agua. Tambin puede acoplrseles una turbina, para crear turbulencias y potenciar, as, el efecto del bao caliente.
PISCINAS COLECTIVAS DE MOVILIZACIN

Existen piscinas colectivas de movilizacin de muy diversas formas y tamaos, en funcin de las necesidades y, en muchos casos, del espacio disponible (fig. 27.11). Segn San Martn, se considera que una piscina de tratamiento debe tener, como mnimo, 2x 2,5 x 0,6 m (3 m2) para que pueda tratarse a una persona. Debe tener una profundidad media de 0,9 a 1.5 m, si se pretende hacer ejercicios de marcha, en cuyo caso su longitud ser por lo menos de 3 m. Una piscina de 4 a 7 m de largo y de ancho permite aplicar hidrocinesiterapia a 4-6 pacientes simultneamente. A pesar de todas las variantes existentes, las caractersticas bsicas de las piscinas de tratamiento son: - Forma rectangular, y parcialmente enterrada, con una pared exterior de 85-90 cm de altura para facilitar la intervencin directa del fisioterapeuta. La parte superior de la pared ser plana, para permitir el emplazamiento de aparatos auxiliares. - Profundidad de 1,30 m con fondo horizontal. Si es una piscina grande y se necesitan zonas de mayor profundidad, se separarn mediante una leve pendiente o escaln bajo. - Accesibilidad: el acceso se efectuar por escalera con barandillas, rampas y elevadores hidrulicos, para los casos que precisen ayuda para entrar, salir o incluso- permanecer en camilla dentro de la piscina. - Seguridad: al nivel del agua, la pared estar provista de una barra de apoyo a lo largo de toda la pared. Las barras perpendiculares tambin son tiles, en algunas ocasiones, para agarrarse en medio de la piscina. - Accesorios: 1. Materiales fijos: tabla inclinada provista de correas de fijacin, aparato de traccin del raquis, taburetes y sillas lastradas. 2. Materiales de flotacin: anillos hinchables para cuello, tronco y extremidades, flotadores de corcho o de espuma, como el pull-boy o la tabla. 3. Materiales de lastrado: sandalias de plomo, para mantener el cuerpo vertical en inmersin cervical o estabilizar un miembro atetsico. 4. Materiales que aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera, aletas.
PISCINAS DE MARCHA

Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersin decreciente. En estas piscinas, el suelo estar escalonado, con peldaos de profundidad decreciente de aproximadamente 60 cm de ancho por 10 cm de altura, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo, de 80 cm de altura (fig. 27.12). Los pasillos de marcha tendrn, al menos, 3 m de longitud. La profundidad ser decreciente: variar desde 1,50 m (inmersin esternal media) hasta 0,70 m (inmersin femoral de los ms bajos). El acceso a la piscina de marcha se efectuar por la zona ms profunda. Existen otros tipos de piscinas de marcha, aparte de la escalonada: son los tanques de fondo mvil, en los cuales solamente existe un pasillo de marcha. Este tipo de tanque contiene una plataforma en el fondo, que se eleva o se sumerge a la profundidad deseada, para obtener inmersiones de mayor o menor profundidad.

Otro tipo de piscina, tambin para el entrenamiento de la marcha, es la piscina en forma de pasillo, en la que, mediante una turbina, se crea una corriente de agua y aire que ayuda o resiste el desplazamiento (fig. 27.13).
PISCINAS DE NATACIN

Las piscinas para practicar natacin como medio teraputico son similares, en su concepcin, a las piscinas deportivas. Deben tener, como mnimo, de 12 a 20 m de longitud y 2 o 3 calles. Han de tener la misma accesibilidad que las piscinas de movilizacin y de marcha. Es conveniente que tengan zonas profundas ( 2 m), para poder ejercitar la marcha sin apoyo o natacin vertical. Los accesorios ms utilizados en las piscinas de natacin son tablas de pies, pull-boy, burbuja de corcho y gomas elsticas. Tcnicas de hidrocinesiterapia La hidrocinesiterapia permite tcnicas variadas para una ampla gama de indicaciones teraputicas. Antes de realizar cualquier ejercicio en inmersin profunda, y ms si vamos a utilizar la flotacin, es necesaria una fase previa de acostumbramiento, sobre todo en los pacientes poco familiarizados con el medio acutico. Sin esta fase previa, en la que el paciente pierde el miedo al agua y se encuentra seguro dentro, es imposible obtener relajacin muscular, por lo que la hidrocinesiterapia no ser til. Las tcnicas ms utilizadas son: ejercicios de movilizacin, entrenamiento de la marcha, reeducacin neuromotriz y natacin, a la que dedicaremos un apartado especial.
EJERCICIOS DE MOVILIZACIN

Pasiva, beneficindose de la flotacin y del efecto analgsico y relajante muscular que aporta el calor del agua, estos ejercicios permiten el mantenimiento o mejora de la amplitud articular. Activa, ayudada por la presin hidrosttica, o resistida, por los factores de resistencia hidrodinmica. Se utilizan para conservar o recuperar la movilidad articular y para ejercitar los msculos. Global, que permiten todos los ejercicios intermedios entre el movimiento elemental y la natacin.

ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA

Especialmente indicado en las lesiones del sistema musculoesqueltico de miembros inferiores. Utilizando el principio de Arqumides y los estmulos sensoriales producidos por la presin hidrosttica y por los factores de resistencia hidrodinmica, permite el apoyo precoz y progresivo se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha y estimula al mximo los receptores propioceptivos, que permitirn resultados funcionales ms rpidos y de mejor calidad.

REEDUCACIN NEUROMOTRIZ

Los efectos de la inmersin sobre la propiocepcin, el equilibrio y la coordinacin hacen que el medio hdrico se utilice para: Facilitacin neuromuscular propioceptiva en traumatologa y ortopedia, y para rehabilitacin de hemipljicos, mediante ejercicios en cadena abierta y en cadena cerrada. Ejercicios para la reequilibracin esttica y dinmica, y para la mejora de la coordinacin en casos de patologas del equilibrio, cualquiera que sea su etiologa.

Consideraciones del tratamiento en piscina: duracin y precauciones

DURACIN

El tratamiento en piscina tendr una duracin variable, entre 10 y 30 minutos, segn el estado general del paciente. Es conveniente iniciarlo con 10-15 minutos e ir aumentando el tiempo gradualmente, segn la tolerancia. La temperatura del agua ser variable, segn la patologa tratada: Cuando se tratan pacientes reumticos, las temperaturas ms adecuadas son 36-38 C, ya que combinan tanto los efectos trmicos como mecnicos del ejercicio en agua caliente: relajacin del paciente; disminucin del dolor y el espasmo muscular; aumento de la circulacin; mantenimiento o incremento de la movilidad articular; reeducacin muscular, con desarrollo de su potencia y resistencia; entrenamiento precoz para la marcha, con disminucin de la carga articular y muscular, y mejora del estado psicolgico y emocional. En pacientes neurolgicos, la temperatura del agua de la piscina ser de 34-37 0C (por su efecto antilgico y miorrelajante), cuando se traten miopatas, secuelas de poliomielitis, mielomeningocele o polirradiculoneuritis. Cuando se utilice en lesionados medulares para entrenamiento al esfuerzo, la temperatura ser de 28-30 0C. Por ltimo, ser de 1015 0C (para reducir la espasticidad), cuando se utilice en pacientes con esclerosis en placas. En pacientes postraumticos o tras ciruga ortopdica para facilitacin neuromuscular propioceptiva y para reeducacin de la marcha, la temperatura termoneutra (34-36 C) ser la ms adecuada. En las piscinas de natacin, debido al mayor trabajo muscular que se realiza, la temperatura media ser de 28-30 0C.

PRECAUCIONES

La hidroterapia debe considerarse como un tratamiento no exento de riesgos y su prescripcin queda reservada al mdico. Es preciso tener presente el aumento de demanda del sistema cardiovascular y respiratorio que se produce con el tratamiento en la piscina. Tambin la temperatura corporal aumenta, lo que exige

una mayor demanda de disipacin de calor. Por ello, la insuficiencia coronaria y cardiaca y la hipertensin arterial constituyen las clsicas contraindicaciones de la hidrocinesiterapia. Sin embargo, hoy en da, tras el trabajo de Forin y sus colaboradores - estudiaron la frecuencia cardiaca de pacientes entre 72 y 88 aos durante sesiones de balneoterapia de 25 minutos de duracin, con ejercicios habituales de miembros superiores e inferiores, y comprobaron que la frecuencia cardiaca se elevaba menos durante las sesiones de balneoterapia que en las actividades de la vida cotidiana o en la marcha en terreno llano - estas contraindicaciones son relativas. Los accidentes cardiovasculares son excepcionales, si se respetan las contraindicaciones y se observa una progresin prudente, tanto en los ejercicios como en la duracin del tratamiento. Por ello, la terapia en piscina nunca exceder los 15-20 minutos en pacientes ancianos, hipertensos o con afecciones cardiopulmonares. Es preciso una supervisin constante de los pacientes antes, durante y despus del tratamiento. Como las cadas son relativamente frecuentes, siempre es necesaria la presencia de personal y material adecuado, para atender las posibles complicaciones que puedan surgir. La inmersin simultnea y prolongada de varios pacientes en agua caliente puede favorecer la contaminacin del agua y la transmisin de enfermedades infecciosas. Las ms frecuentes son: micosis cutneas, verrugas plantares por papilomavirus, sinusitis y otitis bacterianas o vricas, conjuntivitis y parasitosis digestivas. Para disminuir el riesgo infeccioso, la higiene corporal del paciente antes y despus del tratamiento ha de ser rigurosa. Se contraindicar la piscina colectiva a los pacientes incontinentes o con heridas abiertas o supurantes, en cuyo caso se utilizar tanque individual. La limpieza, desinfeccin y control bacteriolgico regular de las instalaciones han de ser estrictos. Es preciso tener extrema precaucin con los pacientes VIH positivos y con hepatitis B o C. Debido al incremento de la demanda por parte de la poblacin, actualmente la mayora de los gimnasios incluyen en sus instalaciones baeras de hidromasaje y jacuzzis. Uno de los mayores problemas que presentan, debido al abuso y falta de control higinico, es la infeccin por Pseudomona aeruginosa, que causa foliculitis. Tambin la infeccin por Legionella es cada vez ms frecuente. Las elevadas temperaturas y la mala higiene, tanto de los baos como de los pacientes, son las responsables del riesgo infeccioso. Indicaciones de la hidrocinesiterapia Las indicaciones son mltiples y se basan en los efectos fisiolgicos de la hidrocinesiterapia. Las indicaciones ms frecuentes de la terapia en piscina son:
TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Fracturas e intervenciones de ciruga ortopdica, sobre todo de hombro, raquis y miembros inferiores. Esguinces. Desgarros musculares y lesiones tendinosas. Politraumatizados. Distrofias del crecimiento: escoliosis, cifosis y epifisitis.
REUMATOLOGA

Lesiones articulares degenerativas perifricas y raqudeas. Enfermedades reumticas inflamatorias: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico. Espondiloartropatas, polimiositis, esclerosis sistmica progresiva. Reumatismos pararticulares: fibromialgia y tendinitis.
NEUROLOGA

Afecciones perifricas: poliomielitis, polirradiculoneuritis, mononeuritis. Lesiones centrales: medulares, cerebrales. Esclerosis mltiple. Miopatas.
CARDIOLOGA Y NEUMOLOGA

Programas de entrenamiento al esfuerzo postinfarto. Asma y bronquitis crnica. Insuficiencia venosa (con temperatura ligeramente inferior a la termoneutra).
OTRAS

Medicina deportiva. Sndrome txico. Preparacin al parto. Utilizada como relajacin. Contraindicaciones de la hidrocinesiterapia La seleccin adecuada de los pacientes para hidrocinesiterapia en piscina es muy importante. Las contraindicaciones sern siempre relativas, segn las caractersticas de cada paciente y las instalaciones disponibles. Ello quiere decir que un paciente incontinente o con una herida abierta no podr tratarse en piscina colectiva, pero s en tanque individual; o que en un paciente con insuficiencia respiratoria, sino es muy grave, el ejercicio en el agua puede incluso ser utilizado como una tcnica de reeducacin; o que el cncer no es una contraindicacin absoluta para la inmersin en piscina. La principal contraindicacin la constituye el riesgo de contaminacin del agua. En todos los casos habr que hacer un balance de las ventajas y riesgos. En general, se contraindicar la hidrocinesiterapia en piscina colectiva en cualquier situacin en la que la exposicin al agua caliente o el ejercicio estn contraindicados, especialmente en: Presencia de heridas abiertas o supurantes Procesos infecciosos o inflamatorios agudos: respiratorios y otorrinolaringologuillos, oculares, hepatitis, gastroenteritis, parasitosis intestinales Hipertensin arterial mal controlada Alteraciones cardiacas o pulmonares graves en perodos no estables (especialmente con capacidad vital menor de 1.500 ml) Insuficiencias orgnicas graves o en perodos de descompensacin Mal estado general, enfermos terminales Pacientes con terror al agua y pacientes psicticos o con desorientacin Epilepsia mal controlada

Diabetes grave y mal controlada Tuberculosis

NATACIN

La natacin es un deporte de base completo. La prctica fsica en desgravitacin y en decbito, la accin armoniosa y global sobre la musculatura esqueltica y los beneficios sobre los sistemas cardiovascular y pulmonar hacen de la natacin una de las actividades fsicas de base. La natacin, una vez que se domina el medio acutico, aporta diversin, distraccin y armona fsica. Solamente los estilos puros de braza y mariposa pueden desaconsejarse en ciertas patologas raqudeas y femoropatelares. La natacin, practicada regularmente como actividad ldica, tiene una accin benfica sobre el desarrollo y el modelaje estaturoponderal del nio, as como sobre los aprendizajes motores y la coordinacin motriz, incluso en el adulto. No existen contraindicaciones especficas a la prctica de la natacin, aparte de las contraindicaciones generales, relativas y limitadas en el tiempo (oftalmologa, ORL, dermatologa, bronconeumologa). La natacin deportiva de competicin requiere un seguimiento mdico-deportivo, adaptado a la prctica intensiva y sus riesgos. De todas las actividades acuticas (natacin deportiva, sincronizada, water-polo), la natacin deportiva es la ms practicada. Este tipo de natacin puede engendrar una patologa especfica de sus diferentes tcnicas: hombro, raquis (en la charnela dorsolumbar y lumbosacra), rodilla y rtula son las regiones ms expuestas a lesiones. La natacin es tambin una actividad fsica indicada en medicina de rehabilitacin: en afecciones de aparato locomotor, que precisan descarga y fortalecimiento global de la musculatura; en nios con desviaciones del raquis, con miopatas o con asma (el carcter ldico de la natacin la convierte en un medio idneo para la rehabilitacin infantil). Existen cuatro tipos bsicos de natacin: dos tipos alternos (crol, espalda) y dos simultneos (braza y mariposa). Crol: es una modalidad de natacin rpida, alterna, que necesita una perfecta coordinacin brazos-piernas y movimientos respiratorios. En la brazada se distinguen dos fases: una fase acutica, marcada por una traccin de los miembros superiores, seguida de un tirn en abduccin y rotacin interna de hombro, que involucra a todos los msculos desde la mano hasta la cintura escapular; y una fase area, o fase de recobro en abduccin y rotacin externa del miembro superior. Los miembros inferiores no desempean ms que un papel equilibrado. Los movimientos respiratorios se calculan segn la posicin de la cabeza: inspiracin durante la fase de rotacin de la cabeza, al final de la fase de traccin o acutica; espiracin durante la fase de inmersin de la cara. El crol utiliza, sobre todo, los msculos de la cintura escapular y tiene una accin indirecta sobre el raquis cervical y dorsal. Crol de espaldas: es una natacin alterna, realizada sobre la espalda, cuya brazada tiene dos fases de traccin acutica y de recobro areo, que implican, sobre todo, la articulacin escapulohumeral. El raquis dorsal se coloca en postura de estiramiento y de correccin de la cifosis. sta es la mejor natacin para los adolescentes con problemas de raquis dolorosos o

deformados. Los miembros inferiores desempean un papel de estabilizacin de las oscilaciones provocadas por los brazos; ejercen, asimismo, una accin propulsiva moderada. Braza: es una natacin simultaneada, simtrica, realizada en posicin ventral. Es tambin una natacin discontinua, cuya fase de traccin entraa una contraccin importante de los msculos aductores del hombro. Esta natacin provoca hiperlordosis lumbar y cervical, as como una gran tensin en la articulacin femoropatelar, durante la fase de recobro de la flexin-rotacin externa de rodilla a la extensin para asegurar la propulsin. La braza est contraindicada en muchas afecciones del raquis cervical y lumbar, y sobre todo cuando existen problemas en la articulacin femoropatelar. Mariposa o delfn: es una natacin simultaneada, simtrica, discontinua y ondulante. En la fase de propulsin, el raquis cervical est en hiperextensin y la cintura escapular se halla hipersolicitada. En la fase de recobro, el raquis lumbar est en hiperlordosis, batiendo simultneamente los dos miembros inferiores. Est contraindicada en cervicalgias y lumbalgias. Over o de costado: no es un estilo en el sentido estricto; es una mezcla de crol y braza, con movimientos muy suaves. La propulsin se efecta sobre un lado del cuerpo, con las fases de propulsin y recobro similares a la braza, pero sin los movimientos tan bruscos de rodilla y hombro. Es muy utilizado para corregir desviaciones laterales del raquis. Indicaciones de la natacin en medicina fsica Cada patologa concreta precisa un tipo de natacin o de ejercicios acuticos especficos, por lo que no puede recomendarse la natacin a todos los pacientes. Han de individualizarse, tanto el tipo de natacin, como los ejercicios acuticos ms adecuados para cada uno. Todos los estilos de natacin han de adaptarse y corregirse segn las necesidades de cada patologa y de cada paciente, mediante la supresin del movimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la natacin de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o ayudndonos de flotadores (tabla de pies, pull-boy, burbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar hipersolicitaciones de determinadas articulaciones. Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en toda la poblacin, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a continuacin se enumeran las principales indicaciones de la natacin como mtodo teraputico, en medicina fsica.
AFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR

Desviaciones sagitales y laterales del raquis: cifosis, lordosis, escoliosis. Son las indicaciones principales de la natacin teraputica. En estos casos, la prctica de una natacin y de unos ejercicios teraputicos acuticos adaptados a las necesidades de cada caso particular es un excelente coadyuvante teraputico. Patologa discal y degenerativa del raquis, en la que la natacin se utiliza como complemento teraputico. Adems, la prctica de la natacin regularmente (2-3 veces por semana) ayuda a prevenir esta patologa raqudea.

Traumatologa y ortopedia osteoarticular y musculotendinosa de miembros inferiores en deportistas, cuyo estado fsico se deteriora debido a la inmovilidad prolongada. En estos casos, independientemente del uso de la hidrocinesiterapia y del resto de los tratamientos fsicos empleados, la natacin puede asegurar el mantenimiento de la forma fsica del deportista lesionado. En geriatra, el estmulo que supone el ejercicio de la natacin y los ejercicios subacuticos en grupos. Los grandes discapacitados fsicos y mentales pueden encontrar en la natacin no slo un aspecto ldico muy importante que hay que tener en cuenta, sino tambin un medio de sobreponerse a su discapacidad.

AFECCIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

En los pacientes con insuficiencia coronaria se indica la natacin como actividad fsica rehabilitadora y, a la vez, preventiva del infarto de miocardio. En estos casos, el trabajo de los brazos ha de disminuirse en su mayor parte. El crol y el crol de espalda, sobre todo, por los movimientos de miembros inferiores, estn indicados en los pacientes con insuficiencia venosa. En los pacientes asmticos, y muy especialmente en nios, la natacin se recomendar como actividad fsica ideal y tambin como entrenamiento al esfuerzo.

AFECCIONES NEUROLGICAS

En secuelas de poliomielitis y hemipleja, esclerosis en placas, miopatas y parlisis cerebral.