Anwar Notas de Neumo SEMIOLOGIA RESPIRATORIA Antecedentes o Tabaquismo (sumamente importante, q ha modificado la neumologa) o Exposicion a humo de biomasas (EPOC,

, antes humo de lea nada ms) o Exposicion a excremento de aves (alveolitis alrgica, neumonitis) o Ocupacin (Neumoconiosis, enfermedad de los mineros, asbestosis, asma ocupacional) o Lugar de residencia (primera causa de enfermedad granulomatosa crnica en Mexico es Tuberculosis pulmonar, si vivo en monterrey es coccidiodomicosis, y si vivo en el sur es otra) o Patologas pulmonares previas (una de las causas mas comunes de bronquitis son las bronquiectasias, o cicatrices pulmonares, y la causa mas comn de esto en el pas es la tuberculosis) o Otras patologas (enfermedades de la colgena, que adems de las articulaciones involucran los pulmones, AR, neumonitis lupica, etc.) Sir William Osler (pap de la medicina interna) Tabaquismo o Paquetes ao (antes era con +++, pero era muy subjetivo) o # de cigarros x ao / 20 (FORMULITA) o 10 paquetes ao (lnea de corte para EPOC) El diagnostico de EPOC se realiza con espirometra / pruba de funcin pulmonar, en la primera fase de la enfermedad NO DA SINTOMAS o 20 paquetes ao (lnea de corte para cncer) Humo de biomasas o 2nda causa de EPOC o Horas/humo (forma de cuantificar) o Lnea de corte 200 horas/humo (5-6 horas por 10 aos?) Hay quienes dicen que desde 150 o Formula: numero de horas x numero de aos Sntomas o Tos o Expectoracin o Hemoptisis o Disnea o Dolor torcico Tos o Reflejo caracterizado por la expulsin sbita de un flujo de aire turbulento en respuesta a diferentes estimulos o 1: SEAL DE ALARMA, ALGO ANDA MAL o 2: ES UN MECANISMO DE DEFENSA o No hay doctor bueno que de antitusgenos o Hay que saber por que tose y tratar en especifico esa causa o En fisiologa pulmonar, la presin atmosfrica es de 0 Uno respira por la diferencia de presiones Habiendo presin negativa (con respecto a la atmosfrica) en espacio pleural, que se transmite al alveolo (LLAMADA PRESION TRANSPULMONAR) Coexisten luchando estas presiones o Cuando hay tos

Anwar Notas de Neumo Hay presin negativa, entra el aire, sube la presin pero la epiglotis esta cerrada, hasta que se abre y expulsa el aire Componentes del reflejo de la tos o Receptor para la tos o Via aferente (epitelio pulmonar, vago) o Centro de la tos (tallo, no sabemos exactamente donde) o Via eferente (vas autnomas como voluntarias, estimula los musculos) o Musculos efectores Localizacion del receptor para la tos (PARTE IMPORTANTE DE ENTENDER) o Conducto auditivo externo o Nariz o Vas areas o Pleura o Faringe y estomago o Intersticio pulmonar o Pericardio y diafragma o CUALQUIERA DE ESTAS AREAS PUEDE PROVOCAR CUADRO DE TOS Etiologa o Irritantes exgenos o Irritantes mecanicos o EPOC o Enfermedad restrictiva o Infecciones o Neoplasias o Enfermedad vascular pulmonar o Psicgena Articulo NEJM, 2003-2004: Chronic Cough Richard Irwing, big shock en el mundo de tos, evaluacin fisiolgica en ese articulo, propuesta de divisin de la tos en aguda, subaguda y crnica (<3 semanas, 3-8 semanas, >8 semanas), vienen las causas etiolgicas, las agudas son mas fciles de encontrar (infecciones, irritantes, rinitis, sinusitis, faringitis, bronquitis, neumona), subagudas (pertussis), crnicas (#1 sndrome de descarga postnasal ocasionado por sinusitis crnica, #2 Reflujo gastroesofagico, #3 ASMA con presentacin de tos, #4 uso de IECAS) Evaluacion diagnostica o Historia clnica o Evaluacin radiolgica o Evaluacin fisiolgica o Estudios invasivos o Tiempo de evolucin o Antecedentes o Productiva o irritativa o Caractersticas de expectoracin Evaluacin radiolgica o Tele de torax y lateral o Serie de senos paranasales o Esofagograma Estudios invasivos o Broncoscopia o Medicin de Ph esofgico 24 hr (gold-standard de ERGE es phmetria) Tratamiento de la tos

Anwar Notas de Neumo Protrusivo (mecanismo de defensa) Descarga retronasal Reflujo GE ASMA Medicamentos o Antitusgeno #1 en cncer #2 enfermedad pulmonar intersticial SOLO SE DARAN cuando la tos sea la principal molestia en estos dos casos, para paliar Hemoptisis o Expectoracin de sangre por debajo de la laringe originada o Hemoptisis masiva: expectoracin de 200 cc de sangre en una sola ocasin o 600 cc en 24 horas (TENERLO BIEN CORROBORADO) El sangrado es tan grande como la imaginacin del paciente o Causas de hemoptisis masiva: TB (aneurismas de Rasmusen) y Cancer Hemoptisis Hematemesis Ausente Nauseas y vomito Ph alcalino Ph acido Esputo hemoptoico Ausente Macrfagos y PMN Restos de alimentos Antecedentes pulmonares Antecedentes gastrointestinales Choque raro Choque comn Asfixia No asfixia 1 vez tras otra tras otra 1 vez y ya o Etiologa Infecciones Neoplasias Cardiovasculares Congnitas Inmunolgicas #1: Bronquiectasias #2: Bronquitis crnica #3: Tb (cada vez menos frecuente) Ca pulmonar, estenosis mitral (que es la mas disneizante, embolizante, hemoptizante, entre otras) o Dx Historia clnica Antecedentes Tiempo de evolucin Sntomas acompaantes Datos fsicos Radiologa TELE DE TORAX Y LATERAL TAC de torax (INICIALMENTE no sirve para nada) Angiografia (Bronquial y pulmonar) Ecocardiografia (si sospechas de patologa cardiovascular) Broncoscopia: ver el sitio de sangrado y ver la magnitud como primera intencin el factor etiolgico hasta despus en HU: embolizacion de arteria pulmonar para detener el sangrado o

Anwar Notas de Neumo Angiografia: arteria espinal anterior da muchas bronquiales a veces, si la bloquean XX=S Laboratorio Exmenes generales Inmunolgicos Coagulacin Oxigenacin (si esta hipoxemico, sino no) REPOSO Tx de la enf. De base Catter de Fogarty (globo en la punta, aisla las partes que sangran) Embolizacion de las arterias bronquiales Cirugia (excepcional que se haga en hemoptisis) *Antitusigenos para nada, puede inundarse de sangre Sangrado + Bronquiectasias = Infeccion (Tb o cocci)

Tx

Disnea o Sensacin de falta de aire o Semiologa Tiempo de evolucin Intensidad Sntomas acompaantes Antecedentes Ej. Agudas: ASMA bronquial Neumotrax expontaneo Aspiracin de cuerpo extrao Tromboembolia pulmonar Ej. Crnicas: Discernir entre enf. Pulmonar / cardiaca (disnea paroxstica nocturna + ortopnea, casi seguro es cardiaca) ciclo circadiano disminuye esteroides Derrame pleural EPOC Intensidad BIEN IMPORTANTE: Pequeos, medianos, grandes esfuerzos RELACIONANDOLOS CON LA ACTIVIDAD DIARIA DE LA PERSONA o Etiologa Pulmonar Cardiovascular Hematolgica (rara en consulta primaria) Psicgena o Dx Historia clnica Evaluacion radiolgica (AP Y LATERAL) PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Muy importantes: espirometria (tamizaje: obstructiva o restrictiva?) Los otros mtodos al principio pueden salir normales) Difusion de Monoxido de Carbono para enfermedad intersticial incipiente

Anwar Notas de Neumo o Pruebas de ejercicio Capaz de diferenciar lo respiratorio de lo cardio, cuando el nico sntoma es disnea y no se sabe su causa

Enf. Precipitante Dolor torcico o No es comn en neumo o Fibras de dolor en bronquios principales, traquea y pleuras parietales, lo dems no o Si es de origen pulmonar: Patologa pleural Dolor pleurtico: tos, inspiracin profunda LOCALIZACION IMPORTANTE Dolor opresivo retroesternal asociado a tromboembolia pulmonar central (la perifrica da dolor pleurtico) o Dolor de la pared torcica SE PROVOCA CON EL DEDO, el dolor interno no Exploracion de torax o Inspeccin o Palpacin o Percusin o Auscultacin o EL orden no importa mucho, pero siempre hay que hacerlo igual, para hacerlo rutina Inspeccin o Frecuencia respiratoria (todo el minuto e intensidad) Taquipnea Polipnea Trepopnea (disnea al decbito lateral) Ortopnea Platipnea ( en cirrosis) o Tipo de respiracin Kussmaul (acidosis metabolica, similar al bloqueo neurogenico) IIIIIII Cheyne-Stokes (como bloqueo AV, lesin en tallo) iiIIIii..iiIIIiii. Biot (lesin en bulbo, como la fibrilacin, totalmente irregular) IIiiiiII.iiii..IIIIIIiiiiiiIIIIIIII. o Cambios drmicos Red venosa colateral Empiema necessitatis o Uso de musculos accesorios o Forma de torax Deformidades congnitas y adquiridas o Cianosis Palpacin o Amplexion superior e inferior y Amplexacion COMPARANDO SIMETRIA o Fremito vocal o vibraciones vocales USAR TODA LA PALMA DE LA MANO DOMINANTE o Dolor o Deformidades de la pared

Tx

Anwar Notas de Neumo o Crepitacin de la pared o Posicin de la traquea Percusin o Digito-digital de Geradt, es la mas til (en silueta cardiaca y escapular no) o Claro pulmonar o Matidez: condensacin pulmonar, derrame pleural, atelectasia o Hiperresonancia: enfisema, neumotrax Auscultacin o Ruidos respiratorios normales Murmullo vesicular /^ Bronquio vesicular ^ Bronquial /^ Traqueal /\ o Ruidos respiratorios adventicios Discontinuos Crepitantes finos Crepitantes asperos o hmedos CREPITANTES: Ruido inspiratorio por roce de paredes alveolares o si hay liquido por ah Continuos Sibilancias vas areas pequeas Roncantes vas areas mayores DISMINUCION del calibre de la via area en ambas o NUNCA TERMINAR AUSCULTACION SIN HACER TOSER AL PX!!! o Ruidos provocados por la tos: Egofonia Broncofona o Voz mas intensa y resonante o Condensacin pulmonar Pectoriloquia o Voz articulada o Condensacin pulmonar o Otros ruidos: Frote pleural Crunch mediastinal (neumomediastino) Sindromes pleuropulmonares o Condensacion pulmonar < movilidad > fremito vocal Matidez Ruido respiratorio bronquial Crepitantes Egofona o Atelectasia pulmonar < movilidad 0 fremito vocal Desviacin traqueal ipsilateral Matidez 0 ruidos respiratorios o Derrame pleural < movilidad

Anwar Notas de Neumo 0 fremito vocal Desviacin de traquea contralateral Matidez 0 ruidos respiratorios *Matidez cambiante si el liquido libre Neumotrax < movilidad 0 fremito vocal Hiperresonancia, timpanismo 0 ruidos respiratorios Rarefaccion pulmonar Tpico enfisema < movilidad en todo el torax (Hiperinflacion dinmica) Torax en tonel < fremito vocal Hiperresonancia < ruidos respiratorios

Anwar Notas de Neumo FISIOLOGIA RESPIRATORIA Intercambio gaseoso o Procesos involucrados en la respiracin sern platicados, la idea final es el intercambio gaseoso producto final del metabolismo = CO2, sea eliminado por la respiracin Procesos involucrados en la respiracin o Ventilacin Cantidad de aire que es inspirado o Distribucion o Difusin o Perfusin Ponerse en contacto con la sangre o PRODUCTO FINAL: intercambio gaseoso Volumen tidal (volumen corriente) o Al aire que entra y sale en cada respiracin o En promedio 450 ml 2 componentes de volumen tidal: o Espacio muerto anatomico o Ventilacin alveolar Espacio muerto anatomico o 150 ml en el adulto o Es elaireque se queda en la traquea y bronquios y que no intercambia gases con la sangre o En los nios depende de la estatura Ventilacin alveolar o Es el aire que llega al alveolo para intercambiar gases Ventilacin alveolar efectiva o Es el aire que llega al alveolo CON OXIGENO para intercambiar gases o El aire corriente del ambiente tiene solo 21% de oxigeno, y casi todo el resto de nitrgeno Se explica que entran 3 paquetes de 150 ml de aire fresco, y que antes llega al alveolo el aire viejo (150 ml) de espacio muerto anatomico la ventilacin alveolar va a ser de 450 ml porque se quedan 150 ml de los paquetes de aire fresco en el espacio meurto anatomico por lo tanto solo 300 ml de aire que llega al alveolo ser aire fresco con oxigeno a estos 300 ml se les conoce como Ventilacion Alveolar Efectiva Volumen tidal final del intercambio gaseoso o Antes de que ocurra la espiracin, quedan en el alveolo 450 ml desoxigenados, o con CO2, y el espacio muerto anatomico sigue con 150 ml de aire fresco que se haban quedado aire fresco que no participa en el intercambio gaseoso o Saliendo ese aire en la espiracin, se quedara en el espacio muerto anatomico 150 ml de aire que no tiene oxigeno Hipoventilacion alveolar o Se disminuye el volumen tidal

Anwar Notas de Neumo Ejemplo: se inspiran 150 ml de volumen tidal (suponiendo que lo van a operar de algo y el anestesista lo induce, o que tuvo un traumatismo cerebral, o se cedo de mas con pastillas) entonces la ventilacin alveolar ser de 150 ml, y la ventilacin alveolar efectiva sera de 0 ml... Qu le pasar al paciente? o No habr oxigeno en el alveolo, NO ENTRA OXIGENO o Disminuir la presin arterial de oxigeno = HIPOXEMIA o A nivel tisular / celular no hay oxigeno = HIPOXIA o Metabolismo celular se vuelve anaerbico, sus productos = acido lctico y acido piruvico o Aumentara la concentracin de CO2 = HIPERCAPNIA o Que producir ACIDOSIS RESPIRATORIA o Pero tambin se empieza a acumular el acido lctico y piruvico = ACIDOSIS METABOLICA o Y finalmente si esto persiste lo llevara a la MUERTE El tratamiento es? o VENTILACION o Y de esta manera va a entrar aire y la ventilacin alveolar efectiva recuperara sus 300 ml Espacio muerto fisiolgico o Se refiere al aire que llega a los pulmones pero que no intercambia gases con la circulacin pulmonar. Tambin se conoce como ventilacin desaprovechada wasted ventilation o Ocurre por ejemplo cuando hay perfusin anormal resultando en espacio muerto fisiolgico (por ejemplo en un embolismo pulmonar) El oxigeno se transporta o Libre en el plasma = Pa02 o Y unido a la hemoglobina = Saturacion de oxigeno (SaO2); Carboxihemoglobina Pruebas de funcin respiratoria o Idealmente son 2: Espirometra Pletismografa o Espirmetro: hay de varios tipos, portables, grandes, etc o Tenemos 4 volmenes: VT = Volumen tidal VRI = Volumen de reserva inspiratoria VRE = Volumen de reserva espiratoria VR = Volumen residual o Y 4 capacidades: CV = Capacidad vital CRF = Capacidad residual funcional CI = Capacidad inspiratoria CPT = Capacidad pulmonar total Volumen tidal o

Anwar Notas de Neumo o Aire que entra y sale al sistema respiratorio en cada respiracin normal Volumen de reserva inspiratoria o Mxima cantidad de aire inspirado con esfuerzo, despus de una inspiracin normal (SIN ESPIRAR) Volumen de reserva espiratoria o Mxima cantidad de aire espirado con esfuerzo, despus de una espiracin normal Volumen residual o Cantidad de aire que queda dentro del alveolo o pulmon, despus de una espiracin forzada o capacidad vital, lo que evita que se colapse Capacidad inspiratoria o Mxima cantidad de aire que se inspira con esfuerzo, despus de una espiracin normal o NO CONFUNDIR VRI CON CI Capacidad vital o Aire espirado con esfuerzo, despus de una inspiracin profunda mxima, quedando volumen residual o Existe la capacidad vital forzada Capacidad residual funcional o Suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual Capacidad pulmonar total o Suma de todos los volmenes y capacidades o A la inspiracin mxima se alcanza

Espirograma o 1) Espirograma Volumen Tiempo

Se refiere a la capacidad vital, o capacidad vital forzada

Anwar Notas de Neumo Capacidad vital forzada: mxima cantidad de aire que una persona puede exhalar, con esfuerzo, despus de una capacidad inspiratoria

Lo ideal es que alguien exhale en 6 SEGUNDOS Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1): Cantidad de aire exhalado en el primer segundo de la capacidad vital forzada

Relacin VEF1/CVF Relacin del volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada Si VEF1=3, y CVF=5; 3/5=60% Hay rangos de valores normales o llamados PREDETERMINADOS Prueba Medida Predeterminado % CVF N X 80-100 VEF1 N X 80-100 VEF1/CVF N X >70 Ejemplo: CVF=5, VEF1=3; VEF1/CVF=60 El 60 se compara con predeterminado y sobre eso se trabaja N vs. X Este ejemplo es anormal Procesos obstructivos o Son debidos a disminucin de la luz bronquial como en BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA PULMONAR, BRONQUIECTASIAS, ASMA BRONQUIAL (YA NO SE LE LLAMA ASMA) Prueba Grado 1 / Grado 2 / Grado III / Grado IV / Leve Moderado Grave Muy grave VEF1 >80 50-79 30-49 <29 VEF1/CVF <70 <70 <70 <70 o VEF1/CVF = <70 = Proceso obstructivo o VEF1 = Grado de obstruccin Pletismografa o Medicin de la CPT y del VR o Un equipo mayor o 50,000 dls es el costo Rango de valores normales o

Anwar Notas de Neumo Prueba - % VR - Hasta 150%* *(Niveles mayores indican atrapamiento de aire) CPT - 90-120%* *(Niveles >120 indican hiperinflacin pulmonar, niveles <90% indican defectos restrictivos) La CPT y los procesos obstructivos y restrictivos o Procesos restrictivos por lesiones: Alveolares (Neumona, secreciones por aire), intersticiales (fibrosis), vasculares, linfticas, pleurales, de la pared, de la caja torcica o La CPT y los procesos restrictivos Normal >95% Leve 90-94% Moderada 80-89% Marcada 70-79% Severa <69% Gases arteriales o Utilidad clnica de los gases arteriales Valora Oxigenacin (intercambio gaseoso) Equilibrio cido-base o Smbolos en neumologa P = Presin parcial de un gas (mmHg) F = Fraccin (% o decimal) de un gas I = Inspirado A = Alveolar a = Arterial O2 = Oxgeno CO2 = Dixido de carbono H20 = Agua o vapor de agua B = Baromtrica S = Saturacin % de hemoglobina al O2 o CO2 Hgb = Hemoglobina o Combinacin de smbolos PB = Presin baromtrica FIO2 = Fraccin inspirada de oxgeno PAO2 = Presin alveolar de oxgeno PaO2 = Presin arterial de oxgeno PaCO2 = Presin arterial de CO2 SaO2 = Saturacin arterial de oxgeno SvO2= Saturacin venosa de oxgeno o Oxigenacin El oxigeno se transporta en 2 formas: Libre en el plasma y medido como PaO2 Unido a la hemoglobina y medido como SaO2 o o o o o

Anwar Notas de Neumo PIO2 = (PB-PH2O) FIO2 FORMULA IMPORTANTE A nivel del mar la PB es de 760 mmHg PH2O = 47 mmHg FIO2= 21% PIO2 = (760-47).21 (713).21= 150mmHg (Presin inspirada de O2 a nivel del mar) A 5000 pies de altura, la PB= 560 mmHg (560-47).21= 108 mmHg A nivel del mar pero con FIO2 al 60% (760-47).60= 428 mmHg ES IMPORTANTE LA HUMIDIFICACION (100%) Y EL CALENTAMIENTO DEL AIRE (36.5C) Ecuacin del gas alveolar o PAO2 = PIO2 (PaCO2/R) R = Produccin de CO2 del cuerpo (cc/min) = 200cc/min

o o o

Consumo de O2 (cc/min) = 250 cc/min R = 0.8 PACO2 = PaCO2 Cuando se respira O2 al 100% la ecuacin quedara: PAO2 = PIO2 PaCO2; YA NO HAY R *46 PCO2 llega la sangre a los pulmones y sale con 40 PCO2 (en arterias normalmente) Ejemplos 1) A nivel del mar, respirante aire ambiente: FIO2 = 21% PaCO2 = 40 PAO2 = PIO2 PaCO2/R o = 150 (del primer problema) 40/.8 o = 100mmHg (Cantidad de oxgeno disponible en los pulmones de una persona sana a nivel del mar) 2) A nivel del mar, respirando FIO2 100% PaCO2= 40 PAO2 = PIO2 PaCO2 o = 713-40 o = 673mmHg 3) A nivel del mar, respirando aire ambiente (FIO2) 21% PAO2 = PIO2 PaCO2/R o = 150 80/.8 o = 50 mmHg 4) A 5000 pies, respirando aire ambiente PaCO2 = 40 PAO2 = PIO2 PaCO2/R o = 108-40/.8

Anwar Notas de Neumo o = 58 mmHg

Presin arterial de oxgeno o 1) Depende de la integridad funcional pulmonar o 2) Es medida directamente o 3) La diferencia (A-a) O2 se obtiene restando el PaO2 medido del PAO2 calculado o 4) Los valores normales son: A) en aire ambiente: <10mmHg B) En FIO2 del 100%: <100mmHg o 5) La presencia de una (A-a) O2 elevada indica una alteracin en el intercambio gaseoso o Ejemplos: 1) A nivel del mar, respirando aire ambiente PAO2 = 100mmHg PaO2 medido: 92 (A-a) O2 = 100-92 = 8 = NORMAL 2) A nivel del mar, respirando FIO2 100% PaCO2 = 49 PAO2 = 673 mmHg o PaO2 medido: 600 (A-a) O2 = 673-600 = 73 = NORMAL 3) A nivel del mar, respirando aire ambiente PaCO2 = 80 PAO2 = 50mmHg PaO2 medido: 43 50-43 = 7 = NORMAL Causas de hipoxemia o Respirando aire ambiente: FIO2= 21% 1) Con gradiente (A-a) O2 normal: 0-10 mmHg en aire ambiente A) Altitud (Tx: regresarla) B) Hipoventilacion alveolar ( Tx: ventilar) 2) Con gradiente (A-a) O2 elevado: >11 mmHg A) Trastornos en la V/Q ( neumona, EPOC, ASMA, etc.) B) Alteraciones en la difusin de los gases (Fibrosis o edema) C) Corto circuito absoluto (nio azul, comunicacin auriculoventricular, Fallot, etc.) (Tx: quirrgico) Curva de disociacin de la Hemoglobina o Efecto del pH sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina

Anwar Notas de Neumo EQUILIBRIO ACIDOBASICO Conservacin del balance cido-bsico o Depende de la siguiente ecuacin: CO2 + H2O = H2CO3 = [H+] + [HCO3-] o Puede ser analizada en 2 componentes (puede hablarse de uno respiratorio y otro metablico): A) PaCO2 = (Produccin de CO2 / Ventilacin alveolar) x .85 B) [HCO3-] primariamente controlado por regeneracin o reabsorcin renal o *No exhalamos todo el CO2 o A nivel renal tambin se encuentra CO2 o El PCO2 es indirectamente proporcional a la ventilacin y viceversa Conservacin del balance cido bsico o Para expresar numricamente sta relacin se usa la ecuacin de Henderson Hasselbalch pH = pKa + Log ([HCO3-]/CO2) (Riones/Pulmones) o La cantidad de CO2 en la sangre est determinada por su presin parcial y su constante de solubilidad [CO2] = PaCO2 x 0.03 o *Para que haya una homeostasis, un control interno funcionalito y normal, hay que saber que el CO2 es producido por las clulas y que en un momento dado junto con el agua que se produce puede formar H2CO3, que a su vez puede formar iones hidrgeno y bicarbonato Conservacin del Balance cido-bsico o Los valores normales son: pH = 7.40 (7.35-7.45) [HCO3-] = 24 nM/Lto (22-26) PaCO2 = 40 mmHg (35-45) pKa [HCO3-] = 6.1 (el cido carbnico*** es siempre constante) o Por lo tanto la ecuacin ser: pH = 6.1 + Log 24 / (40 x 0.03) 7.40 = 6.1 + Log 20 / 1 o Como el pKa es constante, la reaccin se simplifica: pH = Log ( [HCO3-] / (PaCO2 x 0.03) ) 20/1 o Es evidente que cambios en el CO2 causan mayores cambios en el pH que cambios en el [HCO3-]

Anwar Notas de Neumo Definiciones Acidosis RESPIRATORIA Alcalosis RESPIRATORIA Acidosis METABOLICA Alcalosis METABOLICA pH PaCO2 / HCO3 Aguda Crnica Aguda Crnica

Tambin existen las presentaciones mixtas Nadie puede hiperventilar para bajar el PCO2 en 0, a lo mucho y ya es extremo es a 10 o Alcalosis metablica Es comn que en medicina se den esteroides, que a largo plazo causarn una alcalosis metablico Los diurticos de tipo furosemida producen tambin una alcalosis metablica Antes era muy comn, y todava en algunos sectores, tomarse crnicamente bicarbonato para quitarse la acidez, tambin producir alcalosis metablica Tambien en una fase aguda, un paciente que llega a urgencias, llega en un estado asmtico severo, se le dan esteroides; o aquel paciente que tiene sobrecarga de lquidos por un pulmn de choque, le causar una alcalosis metablica QUE INTENTAR SER COMPENSADA POR UNA HIPOVENTILACIN, QUE CONDUCIRA A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA o Acidosis metablica Cetoacidosis diabtica lo ms comn Ser compensada por una alcalosis metablica o Solamente las acidosis y alcalosis respiratorias reconocen un cuadro agudo y crnico, porque el bicarbonato no se desplaza rpidamente, se tarda Definiciones

o o o

Anwar Notas de Neumo Debido a que la respuesta metablica a los cambios respiratorios requiere de un tiempo para ocurrir, podemos definir un estado agudo (no compensado) y otro crnico (o compensado) o La respuesta respiratoria a los cambios metablicos es inmediata, la metablica tarda Relacin entre [H+] y pH o Recapitulando El CO2 es un cido, si se acumula produce acidosis, si se desplaza produce alcalosis El bicarbonato es una base, si se acumula produce alcalosis, si se baja produce una acidosis o A) El [H+] es igual a los 2 lugares decimales del pH, restado de 80 Ejemplos: pH = 7.20 [H+] = 80 20 = 60 (ES UNA ACIDOSIS) 7.30 = 80 30 = 50 7.40 = 80 40 = 40 7.50 = 80 50 = 30 7.60 = 80 60 = 20 o B) Cambios sucesivos en el pH, multiplicando el [H+] previo por 0.8 Ejemplos: pH = 7.00 [H+] = 100 7.10 = 100 * 0.8 = 80 7.20 = 80 * 0.8 = 64 7.30 = 64 * 0.8 = 51.2 7.40 = 52 * 0.8 = 41.6 7.50 = 40 * 0.8 = 32 7.60 = 32 * 0.8 = 25.6 Comparacion de los 2 mtodos pH 1er mtodo 2ndo mtodo REAL 7.00 ------100 100 7.10 70 80 X x x x X o El 1er mtodo es ms sencillo y prctico Equilibrio cido base o En una situacin aguda no existe tiempo suficiente para compensacin renal para alterar el [HCO3-], por lo que un cambio en el PaCO2 producir gran cambio en el pH Cada cambio en el PaCO2 producir un cambio de 0.008 en el pH o Cuando existe tiempo suficiente par aalterar el [HCO3-] en respuesta al cambio en el PaCO2 el pH tendr a regresar a lo normal o se compensar El cambio en el pH es de 0.003 por cada mmHg en el PaCO2 o Por lo tanto, uno puede definir lmites agudos y cronicos de los cambios del pH en relacin a los cambios en el PaCO2 o

Anwar Notas de Neumo pH Esperado = pH normal (PaCO2 paciente PaCO2 normal) * 0.008 agudo; 0.003 crnico Ejemplo normal: 7.4 (40-40) * 0.008 o 0.003 = 7.4 Ejemplo Acidosis respiratoria aguda: PaCO2 = 60 pH esp. = 7.40 (60-40) * .008 o 7.40 (20) * .008 o 7.40 (.16) = 7.24 o ES IGUAL A ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA NO COMPENSADA CON BICARBONATO IGUAL A 24 Ejemplo Acidosis respiratoria crnica: PaCO2 = 60 pH esp. = 7.40 (60-40) * .003 o 7.4 (20) * .003 o 7.40 (.06) = 7.34 o ES IGUAL A ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA COMPENSADA CON BICARBONATO POR ENCIMA DE 24 Ejemplo Alcalosis respiratoria aguda: PaCO2= 20 pH esp. = 7.40 (20-40) * .008 o = 7.56 o ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA NO COMPENSADA CON BICARBONATO IGUAL A 24 Ejemplo Alcalosis respiratoria crnica: PaCO2 = 20 pH esp. = 7.40 (20-40) * .003 o = 7.46 o ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA CRNICA, COMPENSADA CON UN BICARBONATO MENOR A 24 Calculos en el [HCO3] o En muchas situaciones es de gran valor el poder calcular que[HCO3-] deber ser para un PaCO2 y el pH dados o Esto nos ayuda a calcular el exceso de.. o Ejemplos: [HCO3-] = PaCO2 / [H+] * 24 pH = 7.10, PaCO2 = 10, [H+] = 70 [HCO3-] = 10/70 * 24 = 3.43 ES IGUAL A ACIDOSIS METABOLICA QUE SE INTENTO COMPENSAR CON UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA Y NO SE PUDO Compensacion metablica o Acidosis respiratoria crncia: PaCO2 60 pH esp. = 7.40 (60-40) * .003 = 7.34 o HCO3- = 60/46 (De 80-34) = 1.30 * 24 = 31.3 o pH = 7.34, PaCO2 = 60 y HCO3- = 31.3

Anwar Notas de Neumo ES IGUAL A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA QUE SE COMPENS CON UNA ALCALOSIS METABLICA Compensacion metabolica o Alcalosis respiratoria crncia: PaCO2 20 pH esp. = 7.40 (20-40) * 0.003 = 7.46 HCO3- = 20/34 (De 80-36) = 0.58*24 = 14.1 pH 7.46, PaCO2 = 20 y HCO3-= 14.1 ES IGUAL A ALCALOSIS RESPIRATORIA TRATANDO DE COMPENSARSE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA, PERO NO LLEG RECAPITULANDO o 1era clase Vimos las clases del aire Existe un volumen de espacio muerto anatmico y uno fisiolgico Hay 4 capacidades: inspiratoria, vital, residual funcional, pulmonar total o 2nda OXIGENACION Formula de presin inspirada de oxigeno Trastornos en la difusin o 3era Ahora hablamos de los trastornos del equilibrio cido bsico o

Anwar Notas de Neumo INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SISTEMA RESPIRATORIO o Lbulos y cisuras, son muy importantes para localizar las lesiones o Distinguir radiografas anormales Generalidades o Se presentar en pacientes crticos, requieren terapias intensivas, son pacientes muy enfermos y muy graves, requieren de varios accesos vasculares, un ventilador, etc o IRA es hablar de casi cualquier rea del hospital, pueden ser traumatizados, ya sea en trax o huesos largos (que pueden dar embolismos grasos), rea de ginecobstetricia con sepsis, etc Sistema respiratorio o Consiste de dos partes: Pulmn es el rgano de recambio gaseoso Bomba ventilatoria (Pared torcica, musculos respiratorio, quimiorreceptores) Insuficiencia respiratoria o Falla en la oxigenacin o en la ventilacin (hablamos de retencin de PCO2) o Clasificacin Aguda Crnica Crnica agudizada (EPOC, con hipoxemia y/o retencin de CO2; el paciente ya tiene una patologa pulmonar severa, cualquier complicacin o problema agregado lo har entrar a insuficiencia respiratoria) Insuficiencia respiratoria aguda o Es una condicin en que el sistema respiratorio falla en una o ambas funciones: Oxigenacin o eliminacin de dixido de carbono Recambio gaseoso o Entra oxgeno sale dixido de carbono Insuficiencia respiratoria aguda o Tipo 1 hipoxemia con normo o hipocapnia (PCO2 < 35) si sigues al paciente, por ejemplo un asmtico con broncoespasmos, en su siguiente etapa seguir hipoxmico e hipoventilando, el PCO2 va subiendo lo cual es malo y requiere tu intervencin antes de que el PCO2 suba francamente, el volumen tidal es muy pequeo y por eso empieza a hipoventilar, y caera en paro o Tipo 2 hipoventilacion hipercapnia Insuficiencia respiratoria o *Aguda en minutos u horas o Crnica das o semanas Insuficiencia respiratoria o *Marcadores de hipoxemia crnica policitemia a cor pulmonare

Anwar Notas de Neumo Marcador de hipercapnia crnica compensacin renal adecuada (una gasometra venosa, vers CO2 alto, saturacin baja de oxgeno, y bicarbonato elevado de 24, pH bajo) o ***DONDE ENTRA LA COMPENSACION Y LA DESCOMPENSACION PCO2 55, Bicarbonato 35, pH 7.41 = alcalosis respiratoria compensada pH 7.39 = acidosis respiratoria compensada LA COMPENSACION ENTRA DENTRO DEL MARGEN 7.35-7.45 QUE SON LOS MARGENES NORMALES 7.34 NO ENTRA EN LA COMPENSACION Insuficiencia respiratoria o Causas de IRC EPOC 40% Bronquiectasias 6% Neuromuscular 3.6% Tuberculosis secuelas Fibrosis pulmonar Neumoconiosis Insuficiencia respiratoria o Causas de hipoxemia Baja fraccin de oxigeno inspirado Dao a la difusin Hipoventilacion (vt x fr) Alteraciones de la ventilacin perfusin Shunt Insuficiencia respiratoria aguda o Cuadro clnico Disnea, Polipnea, Ansiedad, Fatiga, Sudoracin o Paciente severo Taquicardia, Hipertensin, Arritmias, Bradicardia, Depresin miocardio, Paro cardiaco o Cuadro clnico Cefalea, Alteraciones del juicio, Confusin, Delirio, Convulsiones, Obnubilacin, Coma Insuficiencia respiratoria aguda o Diagnostico Estado mental, Signos vitales, Patrn respiratorio, Evaluar cianosis, Auscultacin pulmonar y cardiaca, ECG, tele de torax o Diagnostico historia Sepsis, Neumona, Embolismo pulmonar, EPOC, Edema pulmonar cardiogenico o Diagnostico hallazgos Hipotensin (puede dar dao renal) Hipertensin Broncoespasmo (Obvio sospechar asma bronquial) o Diagnostico laboratorio o

Anwar Notas de Neumo ES MUY IMPORTANTE LA GASOMETRIA ARTERIAL, EL DIAGNOSTICO SE HACE CON ESTA PRUEBA Diagnostico otras pruebas Tele de torax Es importante porque va a orientar a saber que es lo que tiene ECG Ecocardiograma PFP Broncoscopia Diagnostico Gasometra arterial PaO2 PaCO2 En la actualidad tenemos los oxmetros para ver la saturacin de oxgeno capilar, para ver el grado de hipoxemia Buscas PaO2 por arriba de 60, y Saturacin de hemoglobina por arriba de 90 que se lograr indicando oxgeno Cunto?... Ejemplo: o Paciente con broncoespasmo (es lo mas comn de cmo llegan), se le pone oxigeno mientras llega la gasometra, por puntas nasales o mascarilla nasal, normalmente hasta 5 litros el reservorio nasal no permitir ms Manejo Asegurar via area Suplemento de oxigeno y ventilacin Pasar liquidos o sangre si es necesario Corregir la causa y factores precipitantes Infeccin: antibiticos y fuente Obstruccion de la via area: broncodilatadores y esteroides Mejorar funcin cardiaca: diurticos, vasodilatadores, inotrpicos Tratamiento Si le pusiste oxigeno en puntas nasales, y sigue hipoxmico, se le puede poner mascarilla Hay mascarilla con reservorio (sube hasta 61% el PaO2) O la bolsa resucitadora de valvula Si no se le puede corregir el problema actual, sigue hipoxmico, ejemplo sepsis, neumona severa, pulmon en shock: VENTILACION MECANICA (INTUBANDO AL PACIENTE, uno trata de adelantarse a antes de que caiga en paro, cayando en paro tienes 3 minutos 4 mximo antes de que haya dao cerebral serio) VT (volumen tidal), FR (frecuencia), FIO2 (fraccin de oxigeno)

Anwar Notas de Neumo Ahora hay varios ventiladores que protegen mas al paciente Procedimiento de intubacin orotraqueal (en adultos medida de 8, 8.5) Se vera en urgencias

o FiO2 o

Si el paciente fue intubado por insuficiencia respiratoria hipoxmica, SE DEBE INICIAR AL 100% o En otras situaciones, el 40% es usualmente adecuado o La prioridad en cualquier patologa es disminuir a menos del 60% por el riesgo de toxicidad de oxigeno o Si el paciente requiere mayores cantidades de oxigeno, se pueden hacer otras cosas, como poner presin al final de la espiracin, se llama TIP (o algo asi), pero es algo mas elevado Frecuencia respiratoria o Esta activa siempre y cuando la FR del paciente no sea superior a la del respirador (asisto/controlado) o Si el paciente fue intubado por IR ventilatoria, se puede iniciar con una FR alta (16x) o En cualquier otra situacin se puede utilizar de 12-16 o Arriba de 20 inclusive Volumen (Cantidad) o SE SELECCIONA UNICAMENTE EN VENTILACION DE VOLUMEN o El criterio tradicional es de 10ml x kg o El rango actual de uso es desde 5 hasta 15 ml x kg o Se acepta que actualmente se inicie con 8 ml/kg o Para conservar un volumen estable, se debe mantener el flujo constante Hay otro tipo de intervencin que se llama Ventilacion No invasiva o Se usa por ejemplo en pacientes con EPOC, donde se trata de evitar la intubacin, y se le pone ventilacin no invasiva, ya no tenemos el tubo tranqual, sino una mascarilla ajustada a la cabeza, porque son pacientes difciles de destetar del ventilador

Anwar Notas de Neumo SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO El dormir con ronquido es un problema muy serio.. culturalmente se cree que por roncar se duerme rico y no es cierto.. as como roncas duermes The international classification of sleep disorders (ICSD) o Disomnias*** o Parasomnias*** o Trastornos medicos-psiquiatricos del sueo o Trastornos propuestos del sueo Disomnias o Insomnia que ocurre al dormir pero tiene manifestaciones durante el dia, LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO ES UNA DISOMNIA o Intrinsecas SAOS, narcolepsia o Extrnsecas Medicamentos, restriccion impuesta del sueo, altitud o Trastornos del ritmo circadiano Trabajo Parasomnias o Trastornos que ocurren justo durante el sueo e interfieren con el dormir o Trastornos del despertar Sonambulismo, terrores nocturnos o Trastornos de la transicin sueo-despertar Trastorno de movimientos rtmicos o Parasomnias del sueo MOR Paralisis del sueo, pesadillas, etc. Trastornos relacionados con el sueo o Insomnio o Narcolepsia o SAOS o Sonambulismo o Depresin o Parkinson o Obstruccion simple sin apnea o Ronquido o SON VARIAS PATOLOGIAS varias especialidades ven estos trastornos hay un campo de la psiquiatra, neurologa, otorrinolaringologa y neumologa Por qu la neumologa o El tratamiento del SAOS lo disearon y empezaron a usar los neumlogos, se llama CPAP, y ellos saben usarlo Ese es el tratamiento para el SAOS y de todos estos trastornos ya dichos Si un psiquiatra ve una de estas patologas, le va a hacer una polisomnografa, va a resultar con SAOS y lo va a mandar con el neumlogo para que le de este tratamiento el SAOS es la patologa ms prevalente

Anwar Notas de Neumo Samuel Pickwick addressing fellow members of the Pickwick Club, illustration by Robert Seymour for Charles Dickens The Pickwick Papers (1836-37) o Personaje de una novela de Dickens, pero que en realidad era una publicacin que l escriba en un peridico o algo as o Lo importante del personaje es que Dickens lo describa como una persona gordita, que no hacia bien los mandados porque se quedaba dormido, y que los labios y los dedos de las manos se le ponan morados, Dickens estaba describiendo a una persona con col pulmonare, y a estos pacientes se les empez a describir con el Sndrome de Pickwick (HIPOVENTILACION + OBESIDAD) El ronquido es causal de divorcio En este caso el ltimo en enterarse es el paciente, quien llega a notarlo es quien duerma con l o lo vea dormido o Es mucho menos notorio cuando la persona tiene actividades durante el da que pueden justificar el cansancio diurno, que en realidad est presente por el SAOS El SAOS es algo reciente, el Sindrome de Pickwick tiene mucho tiempo, y muy frecuentemente (90%) coexiste tambin con apnea pero no se haba abordado de esa forma y tambin tiene insuficiencia cardiaca derecha, hipercapnia y somnolencia EL SAOS SE RELACIONA CON OBESIDAD PERO NO SIEMPRE, pacientes sin obesidad pueden tenerla, pacientes obesos pueden no tenerla, pero no es lo comn Matrix: Morfeo (Dios de los sueos), es el hijo de Hipnos (verdadero Dios del dormir) = mitologa griega; por eso HIPNOticos se usan para dormir Definiciones o Apnea Cese del flujo de aire a travs de la boca o la nariz POR 10 SEGUNDOS o Hipopnea Reduccin del flujo de aire con desaturacion o despertar o Ronquido simple Ruido ode las vas areas sin desaturacion o Sndrome de apnea del sueo Apneas/hipopneas clnicamente significativas Epidemiologia o 9.1% de los hombres y 4% de mujeres tuvieron ndices apnea/hipopnea de 15 o mas o PREGUNTA DE EXAMEN: ES SUMAMENTE PREVALENTE o 3 millones de hombres y 1.5 millones de mujeres alcanzan criterios de SAOS (IA/H > 5 + hipersomnia) o Incremento en el diagnostico de doce veces mas en la ultima dcada Chest 2002 Jun; 121 (6) o Mas hipertensin (ES COMUN) (PREGUNTA DE EXAMEN: SAOS + HIPERTENSION ES UNA APNEA MAS O MENOS SEVERA) o Mas angina, IAM, ACV, ICC (Alguien que tiene SAOS tiene ms riesgo de tener todo esto, uno piensa que es el cigarro, u otros factores, pero es la apnea obstructiva del sueo)

Anwar Notas de Neumo Fisiopatoga xs o La regin retropalatina y retrofaringea tiene espacio suficiente para que pase el aire o En alguien con SAOS, ese espacio esta obstruido por los tejidos circundantes, tienen la lengua mas grande (clasificacin de MallanPati), hay personas que nunca se han podido ver la campanilla Faringe anormal > sueo (al dormirse todos los musculos se relajan) > atona > colapso y apnea > o despertar -> hipersomnia el oxgeno baja en la sangre, las neuronas lo sufren y jalan la palanca de emergencia mandando una orden de despertar, vuelve a haber tono y se abre, estos despertares no suelen ser conscientes, se les llama microdespertares) El ciclo se repite en varias ocasiones dependiendo de la severidad del SAOS Y nunca se llego a una fase adecuada del sueo o desaturacin -> enfermedad CV Cor pulmonale o swings musculares -> Reflujo GE (una de las manifestaciones del SAOS es despertarse con esa sensacin de acidez) Presentacin clnica o Ronquido o Hipersomnia o Sueo no-reparador o Diaforesis nocturna o Sequedad bucal y odinofagia por las maanas o Cambio de personalidad (irritabilidad) o Confusin matutina o Trastorno intelectual o Nicturia o Cefalea matutina e impotencia (disfuncin erctil) Examen fsico o Paciente obeso, edad media, hipertenso o Cuello grande (ver tamao)(mas de 16.5 pulgadas) o Bsqueda de obstruccion nasal, paladar blando bajo, gran uvula, hipertrofia denoidea o amigdalina o Hipotiroidismo, acromegalia, amiloidosis, enf. Neuromuscular, paralisis cuerdas vocales, EPOC E INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TMBN Complicaciones o Perdida del estado de alerta SIETE VECES MAYOR RIESGO DE MORIR EN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO o Problemas cardiovasculares o Hipertensin arterial o Muerte prematura Prediccin de SAOS clnicamente importante

Anwar Notas de Neumo Presencia o ausencia de hipertensin Tamao del cuello Historia de ronquido Reportes de observa al paciente ahogndose al dormir SI VIENE EN EXAMEN UNA PREGUNTA EN RELACION A ESTO, LA RESPUESTA ES HIIIPEEERTEEENSIIIOOON!!!! o pero nada de esto es suficiente, hay que hacerlo de forma objetiva Polisomnografia (PREGUNTA DE EXAMEN) o EOG electrooculograma (sensores para movimientos oculares rpidos) o EEG electroencefalograma o EMG electromiograma (en las piernas, a ver si son inquietas o hay mioclonos que interfiera) o EKG electrocardiograma o Ruido traqueal o Flujo nasal y oral o Esfuerzo respiratorio abdominal y torcico o Oximetra de pulso o Se hacen a domicilio tambin SI SE DETIENE EL FLUJO DE AIRE NASAL Y ORAL Y HAY ESFUERZOS TORACICOS RESPIRATORIOS ES DIAGNOSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO SI FUERA APNEA CENTRAL NO HABRIAN ESFUERZOS TORACICOS RESPIRATORIOS LA CURVA DE SATURACION DE OXIGENO BAJA COMO CONSECUENCIA DE TODOS LOS EVENTOS HAY UN DESPERTAR NEUROLOGICO QUE HACE QUE VUELVA A RESPIRAR Tratamiento o Se han propuesto extraordinaria cantidad de tratamientos porque se ha visto de forma simplista o Otorrinos: con laser quitan tejido orofaringeo ABORDAJE SIMPLISTA porque LA APNEA NO SE QUITA, quitar el ronquido nada ms no fue un buen abordaje o CHARLATANERIA Tapones para la esposa Aromaterapia Cintillas para la respiracin adecuada Pldoras para no roncar Unos instrumentos quesque abren la nariz Tratamiento no-quirurgico: cambio de habitos o Dieta y reduccin de peso Siempre mejorar la apnea con la perdida de peso pero puede que no la quite o Restriccin de la posicin del cuerpo durante el sueo Dormir boca arriba puede estar causando la apnea, y solo con corregir la posicin se alivia la apnea o o o o o

Anwar Notas de Neumo Evitar alcohol o depresores del SNC Anestesia general y dems son riesgo para pacientes con SAOS!!! La persona puede fallecer!!! Las mujeres de personas que roncan dicen que cuando toman alcohol QUE BARBARO! o Evitar irritantes de la via area o Evitar altas altitudes Tratamiento no-quirurgico o Dispositivos orales Es un dispositivo que se pone dentro de la boca, el paciente lo muerde, se duerme, le das vuelta al aparato y el maxilar se abre Tratamiento-CPAP o Continuous positive air pressure o CPAP (SIPAP se pronuncia) nasal es el tx de eleccin o Exitoso en el 95% de las ocasiones o No es muy costoso o Es un aparatito que se conecta a lado de la cama, tiene una mascarilla que se conecta al paciente via nasal, el aparato lo que hace es generar una presin con aire, la mascarilla esta sellada con velcros, y esta presin hincha la va area, la feruliza, se quita la apnea, se quita el ronquido, la disfuncin erctil, etc o La persona vuelve a vivir y es feliz, despus de tanto tiempo de no dormir bien o Sale airesito que puede molestar a quien duerma con el Tratamiento quirurgico o Traqueostomia o Cirugas de fase I (50% efectividad) Cirugas de reduccin nasales, del paladar, de la lengua, de las turbinas, de las amgdalas y de adenoides; LAS HACEN LOS OTORRINOS Y NO FUNCIONAN PARA TRATAR LA APNEA, SON ORIENTADAS AL RONQUIDO Somnoplasta o Cirugias de fase II (90% efectividad) En el pas no se hace al parecer, las hacen los cirujanos maxilofaciales, hacen un avance maxilar, ya sea cortando el maxilar o haciendo un orificio y jalando el maxilar, Y SI SON EFECTIVAS PARA TRATAR EL SAOS o LA UNICA CIRUGIA QUE TRATA 100% POR COMPLETO EL SAOS ES LA TRAQUEOSTOMIA o

Anwar Notas de Neumo RADIOGRAFIA DE TORAX Radiografia del torax o Indicaciones Sntomas: Tos crnica, Disnea, Dolor torcico, Disfagia Sindromes: Derrame pleural, Consolidacin pulmonar, Vena cava superior, Ausencia pulmonar, Infeccin respiratoria baja, Aspiracin, Insuficiencia respiratoria Misceleos: Trauma torcico, Post-procedimientos invasivos torcicos, Observaciones y vigilancia, Estudios de contactos, Enf. Cardiovasculares y abdominales, Medicamentos, Rutina Lo ms importante inicial es saber que en la radiografa estn los pulmones o El aire se ve oscuro o La densidad o lo que se aleja del aire se ve ms blanco Un objeto 100% blanco no es parte del organismo o Ejemplos: Imagen de neumotrax Pulmn derecho colapsado, mediastino desplazado ligeramente al lado contralateral Catter venoso central Estudios de contactos Cavitacin apical con niveles hidroareos Rx del trax o Indicaciones Signos: Cianosis Estertores crepitantes Broncoespasmo Enfisema subcutneo HTA Hipocratismo digital PREGUNTA DE LA VIDA: cul es la causa principal de los dedos en palillo de tambor? EPOC NO DA HIPOCRATISMO DIGITAL Rx de trax o Indicaciones Inhalaciones Tabaquismo Etc o Utilidad Deteccin Confirmacin de datos clnicos

Anwar Notas de Neumo Gua para el siguiente procedimiento Seguimiento o Ventajas No invasivo Fcil acceso Bajo costo Uso frecuente Amplia informacin Informacin inmediata No efectos adversos o Desventajas Ninguna o NO HACE DIAGNOSTICO Calificacin de la calidad de la radiografia de torax o Lo primero es verificar que se ha recibido un examen tcnicamente adecuado 1) La placa debe incluir la totalidad del torax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmaticos (CD) tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escapulas deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares. 2) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas equidisten de la sombra central de las apfisis espinossa vertebrales 3) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardiaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales. Debe existir adems una gama bien diferenciable de grises 4) La radiografa se debe tomar en insipracin profunda sostenida, sino se llama espirada, y todos los tejidos se ven mas densos y nos hace pensar en patologa cuando no hay 5) Si el estado del paciente lo permite, siempre debe hacerse de pie. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas. Sale la burbuja gstrica. Con la placa tomada en decbito hay aparente aumento del tamao del corazn, la densidad es mayor, etc Cuando se dice que una radiografia es blanda, es que la intensidad y penetracin de los rayos ha sido insuficiente: la columna vertebral no se alcanza a distinguir a travs de la sombra del corazn y aun menos el pulmon la trama vascular da origen a sombras lineales marcadas, que pueden simular una infiltracin intersticial. Cuando se dice que una placa es dura, es debido a una excesiva intensidad de radiacin Mrgenes de radiografa torax normal o Lateral Traquea Bronquio superior derecho

Anwar Notas de Neumo Bronquio superior izquierdo Esternn Cisura mayor u oblicua Cayado artico Senos costofrnicos posteriores *** IMPORTANTES SI SE BORRAN Imgenes radiogrficas patolgicas Diferentes tejidos: diferentes absorciones de los rayos x (ya se habl de las densidades) Calidad del film o Determinar si es PA o AP o TODAS LAS DE UCI SON PORTATILES o Inspiracin completa? Visibles 10 costillas posteriores *** (PREGUNTA DE EXAMEN) o Por qu posterior aqu? Las posteriores deben notarse mas, ya que el rayo penetra primero en una PA Tambin se deben ver al menos 6 anteriores o Rotacin Apfisis espinosas en relacin a las clavculas o Verificar el lado derecho y el izquierdo Burbuja gstrica en el izquierdo Radiografa de trax o CISURAS *** MUY IMPORTANTE Pulmn derecho Cisura mayor Cisura menor Lbulos pulmonares: o Lbulo superior Segmento apical Segmento anterior Segmento posterior o Lbulo medio: est abajo hacia adelante Segmento medial Segmento lateral o Lbulo inferior: est abajo hacia atrs, tambin est arriba Segmento superior Segmento anterior Segmento lateral Segmento medial Segmento posterior Pulmn izquierdo Cisura mayor o Lbulo superior Apicoposterior

Anwar Notas de Neumo Apicoanterior Lingular superior Lingular inferior o Lbulo inferior Superior Antero-medial basal (se fusionan) Lateral basal Posterior basal CISURA MAYOR EN AMBOS PULMONES Va del 3er cuerpo vertebral torcico en una lnea anterior hacia delante, pasando por el hilio, hacia 3 cm antes de la insercin del diafragma CISURA MENOR Va del hilio pulmonar en una lnea horizontal hacia adelante, que habitualmente est entre la 4ta y la 5ta costilla en la parte anterior

Proyecciones: o AP o PA o Lateral o Lateral con rayo horizontal Silueta cardiaca o Borde derecho: AD o Borde izquierdo: VI mas AI mitralizada: Estenosis mitral, la AI crece y se ve el borde de la AI; dara 4 bordes del lado izquierdo o Borde posterior: VI En una lateral se observara el crecimiento superior en la hipertrofia ventricular o Borde anterior: VD En lateral se ensancha en hipertensin pulmonar Mediastino o Vasos paratraqueales o Aorta ascentente o Cayado artico o Pediculo vascular Si esta ensanchado, uno puede suponer que mas de 3.5 4cm, hay pulmonar Hilios: o Venas y arterias pulmonares o Bronquios o Mayor el izq (MAS 1-2.5CM)??? o HILIO: 16 mm PREGUNTA DE EXAMEN (ES LO MAXIMO QUE PUEDE MEDIR) Lateral o Traquea

Anwar Notas de Neumo o Escapula o Costillas o Columna vertebral o Esternn o Hemidiafragma o Diafragma o Cisuras o Cayado artico o Etc Cardiomegalia o Ancho de la silueta cardiaca es mayor a la mitad del ancho de toda la caja torcica o Cardiomegalia grado 1 o Cuando el borde izquierdo del corazn toca la pared torcica es cardiomegalia grado 4 Corazn o Tamao o Tamao de cavidades o Tamao de vasos pulmonares o Si hay clips, o stents Areas de revisin o Apices o Detrs del corazn o Angulos costofrenicos o Debajo del diafragma o Tejidos blandos (mamas, enfisema SC) o Costillas y clavculas o Vertebras NUNCA DEJAR DE MIRAR ABORDAJE SISTEMATICO Listos! o Mirar los diafragmas. o Elevaciones o aire subdiafragmatico o Los mrgenes deben ser agudos o Arriba de 500 ml hay signo de menisco En una lateral arriba de 200 ml Cuando hay mas de 1cm en la lateral con rayo horizontal, habla de 150 ml Prdida del borde derecho de la silueta cardiaca o Signo de la silueta, sirve para determinar si algo est anterior o posterior o Si se delimita la diferencia entre la consolidacin y el borde cardiaco, esta posterior Finalmente, checar los campos pulmoanres o Infiltrados o Incremento en el patrn intersticial o Broncogramas areos

Anwar Notas de Neumo Datos importantes de la clase o De cosas anatomicas no se hablara o Patologas Infiltrados Son opacidades que se ven en los campos pulmonares, que significan que algo est ocupando el tejido pulmonar, pero que es algo no definido, que esta infiltrado en el tejido, para diferenciarlo de algo solido que puede ser una masa o algo as, el infiltrado no necesariamente tiene un margen definido Hay 2 tipos o Alveolar Habla de ocupacin en el espacio alveolar, hay liquido (protenas, agua, exudado inflamatorio infeccioso, o pus) que hace una opacidad caracterstica en la radiografa. Al estar los alveolos ocupados el aire se marca mucho en los bronquios, por lo que se ven radiolcidos (BRONCOGRAMA AEREO, QUE ES EL SIGNO PATOGNOMONICO DEL INFILTRADO ALVEOLAR). Se ve blanco, ms denso, con los bronquios pintados de forma radiolcida Ejemplos que lo dan: Neumona bacteriana clsica*** Edema pulmonar*** Hemorragia Broncoaspiracin Signo cuando hay una neumona muy muy densa: signo de la tienda de campaa, la lnea de la cisura menor hace una curva hacia abajo, por el peso o densidad del lbulo Klebsiella pneumoniae es la causa atribuida o Intersticial Habla de ocupacin de todo lo que sea intersticio y no necesariamente el alveolo. En el tejido pulmonar mas distal, intersticio son los SEPTOS (donde hay colgena, vasos sanguneos, vasos linfticos), la PARED ALVEOLAR, ESPACIO INTESTICIAL, todo esto es intersticio. Si todo esto es ocupado, va a reflejar mayor densidad en la radiografa que se ver como red o ndulo pequeito. Depende de lo que predomine es el patrn que dar: Reticular: se ve como redes

Anwar Notas de Neumo Da imagen de vidrio despulido o panal de abeja, frecuentemente es difuso y bilateral. TIPICO DE LA FIBROSIS PULMONAR. Neumoconiosis Uso de drogas Radiacin Son otras causas Nodular: se ve como pequeos ndulos o micromdulos menores de 5 mm, redondeados, bien definidos, no confluentes, dejan libre el espacio alveolar y frecuentemente son difusos y bilaterales ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS DE PRIMIOINFECCION: TB miliar Coccidioidomicosis miliar Metstasis linfagticas (tiroides, CA de mama) neumoconiosis Retculo-nodular: combinacin de ambos Micronodular: tambin se le llama miliar, habla de algn tipo de patologa en especfico, es de rebanillo o

Casos o 1) Cavidad, con paredes (pueden estar delgadas o ensanchadas), y la localizacin (en lbulo superior) Puede ser: Tuberculosis Coccidioidomicosis Cncer pulmonar Las cavidades o infiltrados cavitarios anteriores SIEMPRE orientaran a enfermedad mictica granulomatosa; patologa APICOPOSTERIOR, orientar ms a Tuberculosis En el caso es un carcinoma de clulas escamosas o 2) Trquea desviada hacia el lado de la lesin (izquierdo), era una atelectasia

Anwar Notas de Neumo 3) Infiltrado alveolar en parches, en algunas partes esta ms denso, de repente tiende a confluir, pero no se hacen ndulos, puede ser una broncoaspiracin, una neumona con diseminacin hematgena, etc o 4) Cavitaciones en el lbulo superior derecho Sospecha Tuberculosis Cuando se mueve la cisura, atelectasia o 5) A veces en los viejitos se ve un pliegue cutneo, que hace pensar en neumotrax Es un infiltrado alveolar, el paciente tena Tuberculosis o 6) Pulmn hiperinflado derecho, se pierde el tejido en algunas partes, se pensara que hay aire en mediastino, lo que llama la atencin es la hiperinflacin y los hemidiafragmas aplanados, es ENFISEMA o 7) Es una masa, ubicada en la cisura mayor, se le llama PSEUDOTUMOR, es un liquido enquistado en la cisura mayor (intercisural); INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA LO DA: PREGUNTA DE EXAMEN o 8) Infiltrado bibasal con predominio derecho, DATOS DE EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO, cardiomegalia, aumento de la trama vascular, empastamiento hiliar (ensanchados >16mm), redistribucin del flujo, lneas B de Kerley: PREGUNTA DE EXAMEN Dndole terapia diurtica la radiografa cambia en 24 horas mejora si es edema es ocasionado por patologa cardiaca o 9) Opacidad del lado izquierdo, viene de la pared y no de los pulmones o 10) Derrame pleural izquierdo o 11) La definicin de masa es una estructura mayor de 3 cm, si es redondeado es ndulo es una masa parahiliar izquierda o 12) Pequeo neumotrax apical izquierdo o 13) Neumotrax total del lado derecho o 14) Multiples ndulos, diagnostico en muchacho de 15 aos, imgenes en bala de can, metstasis de seminoma o 15) 40 aos de fumar una cajetilla diaria, un ndulo pulmonar solitario: NODULO REDONDEADO MENOR DE 3 CM QUE NO TENGA PATOLOGIA CLARA ALREDEDOR DE EL, QUE EST SOLILLO o 16) Masa mediastinal: Enfermedad de Hodgkin o 17) Broncograma areo, infiltrado alveolar de lbulo superior izquierdo o 18) infiltrado alveolar derecho AMBOS DIAGNOSTICO MAS PROBABLE NEUMONIA!!! o 19) Otro broncograma areo muy bonito, cuando hay mucha densidad y uno piensa en que es derrame uno va a revisar el broncograma, y si hay NO ES DERRAME o 20) Opacidad basal izquierda, no se ve el seno costofrnico, podra ser derrame, pero llama la atencin la opacidad, puede ser infiltrado como no hace silueta, debe estar en el lbulo inferior NEUMONIA o ULTIMO CASO: EMPASTAMIENTO HILIAR, CARDIOMEGALIA, DATOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA, SE VEN LAS LINEAS B DE KERLY, SON DATOS DE INFILTRACION BASAL EPOC: aumento del aire, hiperaireacion, aumento del tamao de los apices o

Anwar Notas de Neumo INTERVENCIONISMO PULMONAR Broncoscopia rigida fue utilizada inicialmente El advenimineto de instrumentos flexibles adems de la fibra ptica ampliaron el campo de intervencionismo pulmonar Actualmente es un campo de alta especializacin dentro de la neumologa Procedimientos dx o Broncoscopia flexible o Toracocentesis y biopsia pleural o Puncion y biopsia transtoracica con aguja fina o Pleurodesis qumica Broncoscopia flexible o Con broncoscopio, desde nasofaringe, faringe, baja por las cuerdas vocales, trquea, cartlago cricoides, carina, bronquios principales, bronquios lobares o Indicaciones (broncoscopia diagnstica) Tele de torax anormal (ndulos, masas, infiltrados, colapso, etc.) y no saber la etiologa Hemoptisis Tos crnica Estridor o sibilancias Disfona Seguimiento en pacientes con stents o Indicaciones (broncoscopia teraputica) Lavado bronquioloalveolar (tapones de moco que si no lo quitas precipita atelectasia de algn segmento, por ejemplo) Extraccin de cuerpos extraos Reseccin de tejido que ocluye la via area Stents traqueobronquiales Drenaje de abscesos Intubacin guiada por broncoscopia Traqueostomia percutnea videoasistida Dilatacin de via area con baln o Contraindicaciones Absolutas Hipoxemia severa (SaO2<92% o PO2<60mmHg) o Sin embargo si se le pone oxigeno suplementario y sube la saturacin, se le puede hacer broncoscopa, si no sube, como quiera se puede intubar con anestesia general y se hace el procedimiento si es mandatoria la broncoscopia Trastornos en la coagulacin o Plaquetopenia, ditesis hemorrgica, etc. Primero hay que normalizar estos trastornos para hacer el procedimiento, sobre todo si se tomar biopsia o alguna muestra Arritmias o Puede hacer paro respiratorio o cardiaco..

Anwar Notas de Neumo IAM reciente Broncoespasmo severo o Puede precipitar una insuficiencia respiratoria aguda y luego un paro.. se intuba se medica y se hace la broncoscopia si es mandatoria Relativas Pac. Poco cooperador Uremia Hipertensin pulmonar Preparacin del paciente Requiere de rxs de torax (PA y lateral) y/o TAC, EKG, Pbas de coagulacin, Perfil bioqumico y en algunos casos gases arteriales y pbas funcin pulmonar previo al procedimiento*** Ayuno minimo 6 hrs Premedicacion con atropina 0.5 mg IM (en jvenes, por reflejo vagal que puede causar problemas) Sedacin puede o no ser requerida (alprazolam, propofol,etc.) Anestsico tpico (lidocana, tetracaina) en fosas nasales y faringe Monitorizacin Pulsooximetria Frecuencia cardiaca T/A Uso de oxigeno suplementario (para disminuir el riesgo de desaturacion) Imgenes endoscpicas Cuerdas vocales, cartlago cricoides, traquea, carina Procedimientos realizados con broncoscopio flexible Biopsias pulmonares (bronquiales o transbronquiales) (LLEGA HASTA EL TERCIO INTERNO, A LOS BRONQUIOS SEGMENTARIOS EXISTE LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL DONDE CON LA PINZA A CIEGAS SE TOMA MUESTRA) Lavado bronquioloalveolar Cepillado Extraccin de cuerpos extgraos Aspiracin transbronquial con aguja fina Colocacin de stents traqueobronquiales Ciruga endobronquial laser Dilatacin de vas areas Cierre de fistulas broncopleurales Complicaciones Hipoxemia (la mayora de las veces es transitoria, se deja al paciente con oxgeno despus del procedimiento 30-60 min) Hemoptisis (es la ms delicada, grave) Broncoespasmo Depresin respiratoria (anestesia excesiva) Neumotrax (biopsias transbronquiales muy perifricas) Psicosis secundaria a lidocana

o o

Anwar Notas de Neumo Dolor torcico Toracocentesis o Implica la obtencin de liquido pleural, ya sea con fines diagnosticos o teraputicos, realizando una puncion transtoracica dirigida hacia la cavidad pleural o Toracocentesis diagnostica Obtencin de una cantidad pequea de liquido pleural (50-100cc) Estudio: Citoquimico: PH, glucosa, protenas, DHL, colesterol, celularidad, etc. Bacteriolgico: tinciones y cultivos para bacterias, hongos, micobacterias Citolgico: determinar etiologa infecciosa o neoplasica preferentemente o Toracocentesis teraputica Consiste en la extraccin de cantidades importantes de liquido pleural (hasta 1500cc) No se saca ms porque si sacas mucho y el pulmon se vuelve a extender y por la vasculatura puede causar edema pulmonar por expansin y el pulmon se congestiona y puede dar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda Indicada en derrames pleurales masivos (mayores de 50% del hemitorax) con el fin de aliviar el dolor, la disnea o insuficiencia respiratoria Su mayor utilidad es en derrames pleurales malignos o Indicaciones Derrame pleural de etiologa incierta: Sistmica: ICC, sind. Nefrotico, hepatopata, etc. Infecciosas: bacterias, hongos, micobacterias Inflamatorias: LES, AR, neumoconiosis, drogas, sarcoidosis Neoplasia: derrame maligno primario o secundario EN NEUMONIAS NO ESTA INDICADO, EN ETIOLOGIAS MALIGNAS, MICOBACTERIAS, INFLAMATORIAS, SI!!! En la gran mayora de casos donde la sospecha de neoplasia, infeccin o inflamacin es alta, el estudio se complementa con la toma de biopsias pleurales o Biopsia pleural Se introducen agujas especiales (COPE, ABRAM) las cuales presentan un bisel cortante con el que se desprenden porciones pequeas de la pleura parietal De elevada utilidad en casos sospechosos de cncer, infeccin por hongos, tuberculosis, enfermedades del tejido conectivo, neumoconiosis, etc. Se utiliza anestsico local (lidocana) y premedicacion con atropina para reflejo vagal Se manda a estudiar o Complicaciones Neumotrax (MAS FRECUENTE)

Anwar Notas de Neumo Hemotorax (MAS DELICADA) Edema pulmonar postreexpansion (MAS DELICADA) Embolismo areo Puncion transtoracica con aguja fina o Puncion percutnea a travs de la pared torcica con aguja calibre 20 o 22 previa anestesia local o Indicada en ndulos o masas pulmonares perifricos (localizados en el tercio externo del parnquima pulmonar) donde la broncoscopia flexible no permite un adecuado abordaje o Requiere apoyo radiolgico (fluoroscopia o TAC) para la adecuada localizacin de la lesin o til en sospecha de cncer, TBP, Neumoconiosis, cocidioidomicosis, tumores benignos, etc. o Segura y con baja incidencia de complicaciones o El que este separado el tumor mas de 1 cm de la pared torcica es CONTRAINDICACION, o que haya lesin bulosa, y hay bulas alrededor, EL RIESGO DE NEUMOTORAX ES MUY ALTO o El material aspirado es colocado en laminillas para anlisis citolgico o Pueden mandarse muestras a bacteriologa para tinciones y cultivos o Efectividad del procedimiento del 85% al 95% lesiones malignas o Diagnostica hasta un 70% en lesiones benignas o Contraindicaciones: Trastornos de coagulacin EPOC severo (Enfermedad bulosa) Tos intratable Hipertensin pulmonar (puede producir sangrado) Lesin separada de la pared costal mas de 1 cm o Complicaciones Neumotrax (MAS COMUN) Hemorragia Hemoptisis Y otro mas Pleurodesis qumica o Procedimiento que consiste en la instilacion de sustancias irritantes como talco, tetraciclinas, bleomicina o isodine dentro de la cavidad pleural a travs de una sonda de toracostomia o por videotoracoscopia, con el fin de adherir ambas pleuras impidiendo asi la acumulacin de liquido dentro de la cavidad o El talco esteril libre de asbesto es la sustancia mas utilizada o Procedimiento del dominio del neumlogo o Indicaciones Pacientes con derrame pleural PERSISTENTE Pacientes con cncer que no responde a quimioterapia y causa derrame pleural persistente Pacientes con linfoma o Indicaciones

Anwar Notas de Neumo Derrame pleural maligno que no responde a tx medico Derrame pleural paramaligno Casos seleccionados de derrame no mailgno (ICC, cirrosis, quilotorax, IRC, etc.): CASI NO ES UTIL AQUI Neumotrax espontaneo de repeticin o Contraindicaciones Infeccion confirmada de la cavidad pleural (EMPIEMA): SE TRATA LA CAUSA PRINCIPAL PRECIPITANTE Derrames loculados o multiloculado Neumotrax no resuelto con sonda de toracostoma Atrapamiento pulmonar Fistula broncopleural Colapso pulmonar o Complicaciones Neumonitis Empiema (MAS COMUN) Dolor torcico intenso Arritmias cardiacas SIRPA (dosis dependiente, a dosis altas de talco): Sindrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto o Efectividad 90-95% en manejo de derrame pleural maligno 60-80 en neumotrax espontaneo Baja efectividad y no recomendada en ? Otros procedimientos o Broncoscopia rigida o Ciruga endobronquial laser o Colocacin de stents traqueobronquiales o Terapia fotodinmica o Intubacin guiada broncoscopica o Colocacin de canula de traqueostomia CONCLUSIONES o El campo de accin del intervencionismo se ha ampliado enormemente en los ltimos 20 aos, gracias a la utilizacin de fibras pticas y video o La ciruga laser esta tomando auge importante o El neumlogo es capaz no solo de hacer diagnostico de patologa pulmonar, sino de proporcionar un tratamiento poco invasivo en casos seleccionados o El intervencionismo es un campo de alta especializacin en neumologa, mismo que requiere de un entrenamiento formal BRONCOSCOPIA RIGIDA VS FLEXIBLE o Rigida chida para sangrados masivos y tumores grandesillos, o para abrir la via area con estenosis o Rigida requiere quirfano y personal y dems o Flexible es mas cmoda, a la hora se va el paciente a su casa, ayuno posterior al estudio de 2 horas por la anestesia en la garganta

Anwar Notas de Neumo INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Son muy frecuentes Significa: o Resfriado comn o Faringitis o Sinusitis o Laringitis o Bronquitis o Otitis media No hay evidencia de que el fro cause infeccin de vas areas superiores La ti achole o el baarse y salir al frio puede provocar gripa o neumona o el dormirse con los pies descalzos puede producir anginas (SI ES CIERTO, REFLEJA QUE SI SE ENFRIA CIERTA PARTE DEL CUERPO SE RESPIRA POR LA GARGANTA) o el tomar helado puede producir anginas o el frio produce infecciones de las vas respiratorias Infecciones del tracto respiratorio superior o La enfermedad que mas comnmente afecta o Muy problemticas o Ningn estudio cientfico serio ha demostrado que el frio cause infeccin, o que haga al husped mas susceptible a infecciones Que no niega que en invierno haya ms infecciones, tal vez por el hacinamiento Resfriado comn o Patognesis Entrada del virus por la nariz Infeccin de las clulas epiteliales de la via area Mxima replicacin a las 48 hrs. Dura hasta 3 semanas Tambin se da por las manos Puede haber inoculacin mano-boca o Resfriado comn Infeccin leve y autolimitada Adultos: 2-4 episodios por ao Nios: 6-8 episodios por ao Virus: rinovirus (ES EL QUE MAS LO CAUSA, PREGUNTA DE EXAMEN), coronavirus, influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio y adenovirus Hay gran necrosis celular o Sntomas: Estornudos, rinorres y congestion, odinofagia que se desarrollan 1672 hrs. Despus de la inoculacin y duran de una a 2 semanas o Tratamiento:

Anwar Notas de Neumo Sintomtico: antihistaminicos, descongestionantes, spray nasal de bromuro de ipratropio y antiinflamatorios no-esteroideos Antihistamnicos: o 1era generacin: clorfeniramina (4mg c/8hrs) o 2nda generacin: loratadina (10mg c/12hrs; compuesto: 5mg/5grs) (sensibit, claritine, dimegal: ES PURA LORATADINA; si le agregas la D, incluye descongestionante: sensibit-D, claritine-D, dimegal-D) o Es ms potente el de primera generacin, aunque produce ms sueo Antiinflamatorios no-esteroides: o Paracetamol (c/6hrs) Descongestionantes o Fenilefrina: se da cada 12 horas Pueden producir incrementos en frecuencia cardiaca y/o presin arterial, PRECAUCION; y tambin puede dar insomnio SI HAY MOCO HAY QUE DAR ANTIHISTAMINICO Y DESCONGESTIONANTE AMANTADINA NO SIRVE PARA NADA, TIENE ALGUN PAPEL EN LA PROFILAXIS DE INFLUENZA, PERO NOMAS, NADA RESPALDA QUE SE DE UN VIRUCIDA A UN RESFRIADO)

Influenza o Familia orthomixovirus o Tipos A y B o Las epidemias son comunes y duran de 5-6 semanas o El virus muta, por eso hay q cambiar las vacunas o Transmisin por pequeas partculas de aerosol o Infeccin de la scelulas epiteliales respiratorias o Incubacin: 1-4 dias o El contagio dura desde el dia de inicio hasta 5-10 das o Descamacin del epitelio respiratorio o ES UN RESFRIADOTE, sntomas mas intensos, mayor necrosis o Puede producir muchas mas complicaciones que el resfriado o Sntomas Fiebre, calosfros, cefalea, artralgias y mialgias Tos seca y rinorrea de 3-5 dias La fiebre puede ser hasta de 39-40 grados (no siempre) La tos es seca y puede ser muy dolorosa, durando hasta semanas) o Complicaciones Neumona por influenza Sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto Sinusitis o Proceso inflamatorio de los senos paranasales Maxilar

Anwar Notas de Neumo Frontal Etmoidal Esfenoidal o Complicacin bacteriana de infecciones virales o Mas comn en invierno o Puede ser viral o bacteriana o Moco amarillento o verdoso (es pus) Hay q descartar un problema obstructivo o Patognesis Coleccin de pus no drenada NEUMOCOCO ES EL GERMEN CAUSAL MAS COMUN (PREGUNTA DE EXAMEN), tmbn hemophilus influenza pero esa no es la respuesta de examen o Sntomas Resfriado descarga retronasal Cefalea y fiebre Dolor local Dolor dental Descarga nasal purulenta Pobre respuesta adescongestionantes o Complicaciones Osteomielitis Infeccin intracraneal Empiema epidural y subdural Etc o Diagnostico Sntomas de resfriado, fiebre y dolor local Transiluminacion Radiografias Opacificacion del seno afectado sin destruccin osea Nivel hidroaereo o Tratamiento Descongestionantes Fenilefrina u oxymetazolina Antibitico BETALACTAMICO con inhibidor de beta lactamasa (AMOXICILINA/CLAVULANATO: AUGMENTIN 12h, POR 5 DIAS) Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, claritromicina, trimetroprim/sulfametoxazol, cefaclor Faringitis viral o GERMEN CAUSAL MAS COMUN: RINOVIRUS (igual que en resfriado comn) o Puede ser parte del resfriado comn o Etiologa: rinovirus, coronavirus, ,entre otros Faringitis bacteriana

Anwar Notas de Neumo o EXAMEN: ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A ES LA CAUSA MAS COMUN o Puede producir abscesos o EXAMEN: LA BACTERIANA ES NOMAS EL 15% Tratamiento comn de las faringitis: o Sintomtico En el 85% de las ocasiones voy a estar correcto, porque es viral, sin necesidad de hacer algo mas o Doy antibiticos cuando hay enfermedad y natas purulentas y cuando no hay sntomas de resfriado: PENICILINA ORAL POTASICA, pero puede usar benzatinica IM, VM de 7 das, AGUAS CON LA ALERGIA o Ver vesculas te hace sospechar mas en virus, un adenovirus MUCOLITICOS: AMBROXOL: NO HAY NINGUN PAPEL DE BENEFICIO EN NINGUNA SITUACION, ANTITUSIGENOS MENOS! Influenza H1N1 severa en Mexico o Perogrullo (verdad de Perogrullo, es una verdad obvia, versos del siglo 17 y 18) El que tuviere tendr Ser casado el marido Las mujeres parirn, siempre y cuando se empreen o Filosofo de guemez ltimamente se esta muriendo gente que no se moria antes H1N1. Enferemdad de los intensivistas o Solo se mueren los que se ponen graves y solo se ponen graves los que se enferman Doc Algoritmos de manejo H1N1 o Algoritmo para el medico de primer contacto o Algoritmo de admisin y triage o Algoritmo de ventilacin no invasiva o Algoritmo de ventilacin invasiva Algoritmo para el medico de primer contacto y unidades centinela o PACIENTE CON CUADRO CLINICO COMPATIBLE 24-48 horas y sntomas leves Tratamiento sintomtico o Revalorar en 24 horas Mejora Alta Sntomas persistentes Unidad centinela valoracin 24-48 horas con sntomas persistentes o severos o mas de 48 horas Unidad centinela valoracin o Leves persistentes Tratamiento antiviral (Tamiflu) Vigilancia de sntomas severos o Signos o sntomas severos Canalizar al hospital Algoritmo de admisin y triage

Anwar Notas de Neumo o MORALEJA: LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SE DARAN DE ALTA Saturacion de oxigeno normal: >97; me interesa que el paciente siempre est > 90 o 90-60-90 (60 de PaO2)(90 de SatO2) Algoritmo de admisin y triage. Influenza H1N1 o Paciente con sndrome clnico de ingluenza Medir pulsoximetria, tomar radiografia de torax SatO2 < 94%? Infiltrado pulmonar o SatO2 < 94%? Infiltrado pulmonar SI Solicitar: BH, QS, ES, PCR, Gasometria arterial, ***DHL, CPK *** o Iniciar manejo hospitalario: antibioticoterapia, esteroides, tamiflu Manejo respiratorio utilizando el algoritmo de manejo hospitalario respiratorio Internar o UCI? o Sala general? NO Embarazo y/o puerperio, inmunosupresin, datos clnicos de insuficiencia de algun rgano, inestabilidad hemodinmica *** PREGUNTA DE EXAMEN o Si Considerar internamiento o vigilancia muy estrecha o No Alta. Tx antiviral, ambulatorio, vigilancia, tomar PCR (UNICOS A LOS QUE SE LES TOMABA PCR) o EL DIAGNOSTICO DEL VIRUS NO DECIDE EL TRATAMIENTO VNI en H1N1 o USAR LA MASCARILLA ADECUADA PARA EL VENTILADOR UTILIZADO o Se sugiri que no se usara ventilacin no invasiva con mascarillas abiertas o A todos los ventiladores se les pusieron unos filtros para que el aire exhalado no pandiera el cunico o No andarse por las ramas, en insuficiencia respiratoria hay que asegurar Se le dio mucha importancia inicialmente a la fiebre, pero luego nos dimos cuenta que pacientes severos a veces no haban tenido fiebre Tos y disnea es importante HU: o Edad: 38 aos mediana; rango: 28-46 o Dias de evolucin previos: 8 o Estancia hospitalaria: duraba mas en los que sobrevivan, los que moran moran a los 8 dias, no aguantaban mas o Mortalidad: 16%???

Anwar Notas de Neumo H5N1 es la influenza aviar o En ese tiempo se pensaba en esteroides para prevenir tormenta de toxinas o Se empez a usar esteroides con H1N1, hasta que se dudo PREGUNTA DE EXAMEN: ALTAS DOSIS DE ESTEROIDES Y OTRAS TERAPIAS ADYUVANTES NO SE RECOMIENDAN Maniobras de rescate: o Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria o ECMO (Oxigenador de membrana extracorprea) Tratamiento o TAMIFLU: oseltamivir (75mg VO c/12 horas por 5 dias) o PERAMIVIR: ANTIVIRAL IV QUE CUBRE BIEN CEPAS H1N1, SE USARA MAS presiento que se lo va a cargar el payaso o Invierno Salas especiales dedicadas para estos pacientes Suficiente cantidad de ventiladores convencionales

Anwar Notas de Neumo NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Neumona adquirida en la comunidad o Guias o lineamientos de manejo o Neumococo penicilino-resistente o Inicio temprano del tratamiento y terapia oral (switch) o Neumona por aspiracin o Nuevos antibioticos Neumona cuata (en ambos pulmones) = piensa en pulmona La clave del manejo actual es la terapia emprica y hay que darle seguimiento para asegurarse de que est funcionando Guas de tratamiento empirico de NAC. Infectious diseasese society of america. 1998. o HISTORIA o Sugerencias si el paciente era ambulatorio, hospitalizado en sala general, o en terapia intensive eran diferentes ATS, 2001 o HISTORIA o Tambin hay 4 grupos con manejos distintos Infectious diseases society of America / American thoracic society o Publican conscenso o 2007 Neumonia adquirida en la comunidad (NAC) o La NAC es la sptima causa de muerte en EUA o 915,900 eventos de NAC en adultos > 65 aos * ao o Mortalidad no ha disminuido desde que sali la penicilina A que pcaientes NO aplican las sugerencias de la gua o Pacientes inmunocomprometidos o Quimioterapia o Atas dosis de esteroides o Inmunodeficiencia congnita o adquirida o HIV positivo con cuenta de CD 4 < 350 Beneficios del apego o Mortalidad Varios estudios han encontrado disminucin en mortalidad con introduccin de protocolos basados en guias o Hospitalizaciones Menos pacientes de bajo riesgo hospitalizados Adherencia a lineamientos de la IDSA o Hay evidencia de la importancia de la adherencia al tratamiento Site of Care decisions o Decisin inicial del manejo: determinar el sitio de cuidado Paciente externo, paciente internado en sala general o paciente internado en UCI o Costo de NAC intrahospitalaria es 25 veces mayor

Anwar Notas de Neumo Paciente tratado extra-hospital es capaz de reanudar sus actividades diarias mas rpido o 80% pacientes prefieren terapia extra-hospital o Hospitalizacion incrementa riesgo de TEP y sobreinfeccion Cuadro clnico o Fiebre, tos con expectoracin o esputo mucopurulento o purulento y dolor pleurtico en un cuadro agudo (menos de 2 semanas de evolucin) = NEUMONIA o Sindrome de consolidacin pulmonar, que se corroborar con una radiografa, aunque a veces resulte engaoso o Puede haber neumonas sin infiltrado (la radiografia aparezca normal), cuando hay deshidratacin por ejemplo Tengo que decidir si lo trato en casa o en el hospital Site of care decisions o Severity-of-illness scores, such as the CURB-65 criteria PREGUNTA DE EXAMEN (confusin, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater), or prognostic models PSI PSI o Usando el paso 1 de la regal de prediccion para identificar pacientes con NAC en riesgo Clase I Paciente > de 50 aos? Est presente una de las siguientes complicaciones? Enfermedad neoplasica, ICC, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crnica, enfermedad heptica crnica? Cualquiera de los siguientes hallazgos? Estado mental alterado, frecuencia cardiaca > 125/min, frecuencia respiratoria > 30/min, TA sistlica < 90 mmHG, temperatura <35 o > 40 o NO: Asignar al paciente a un riesgo de clase 1 o SI: Asignar al paciente a un riesgo de 2-5, y ah empieza el problema o Escala de Port y Fine ( = PSI): importante para determinar si el paciente entra al hospital o no CURB-65 o Es el mejor o Any of: confusin, urea > 7 mmol/l, respiratory rate >= 30/min, blood pressure (SBP <90 mmHg or DBP <= 60 mmHg), age >= 65 years o 0-1: Group 1: Mortality low (1.5%): Treatment options: likely suitable for home treatment o 2: Group 2: Mortality intermediate (9.2%): Consider hospital supervides treatment o 3 or more: Group 3: Mortality high (22%%): Manage in hospital as severe pneumonia: Assess for ICU admission especially if CURB-54 score = 4 or 5 PSI vs CURB-65 o CURB-65: herramienta preferida por el comit para evaluar severidad de NAC, es ms fcil de usar y fue diseado para medir la severidad de la enfermedad mas que la mortalidad o

Anwar Notas de Neumo Site of Care decisions o Complicaciones de NAC Hipoxemia, FP No respuesta a tratamiento antibitico previo o Exacerbacin de enfermedad subyacente EPOC, IC, DM Pacientes con CURB-65 > 2 se recomienda sean tratados en hospital Pacientes con choque sptico que requiera vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiera ventilador, obviamente va a terapia intensiva, a veces hasta con un CURB-65 > 3 Criterios para la NAC severa o Criterios menores Respiratory rate >= 30 breaths /min PaO2/FiO2 ratio <= 250 Debajo de 300 tiene dao pulmonar agudo Debajo de 200 tiene SIRA Multilobar infiltrates Confusin/disorientation Uremia (BUN level, >= 20 mg/dL) Leukopenia (WBC count, <4000 cells/mm3) Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 cells/mm3) Hypothermia (Core temperature, <36C) Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation o Criterios mayors Invasive mechanical ventilation Septic shock with the need for vasopressors Diagnostico de NAC o Cuadro clinico compatible o Exploracion fisica Estertores crepitantes o roncantes, mas syndrome de condensacion pulmonary o Pulsoximetria o Radiografia de torax o TAC de torax Diagnostico de NAC o Pacientes con NAC deben ser investigados por patgenos especficos que puedan alterar significativamente las decisiones de manejo estndar (empirico), cuando la presencia de esos patgenos es sospechada en la base de pistas clnicas y epidemiolgicas A quienes realizar las pruebas? o Cultivo de esputo: prueba mas fcil de obtener el diagnostico 3 agentes etiolgicos que mas importan en NAC: o Mycoplasma o Legionela o Chlamydia

Anwar Notas de Neumo Prueba rpida de la influenza: sirve cuando no sospechas en H1N1; cuando no, no sirve mucho porque no descarta que haya influenza GRAM o Para que la muestra sea adecuada debe tener menos de 10 celulas epiteliales por campo y mas de 5 polimorfonucleares PREGUNTA DE EXAMEN Tratamiento NAC ATS IDSA guidelines 2007 o Mtodos diagnostico mas rapidos y efectivos Tx empirico Patgeno mas probable o Agente causal mas comn: neumococo (Streptococcus pneumoniae) PREGUNTA DE EXAMEN, que tambin es causal de sinusitis (recordar de ayer) o Paciente que habitualmente no llegan al hospital Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses o Hospitalizados S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella Aspiration Respiratory viruses o UCI S. pneumonaie Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacillii S. pneumoniae es el patgeno mas frecuente H. influenzae y M catarrhalis: enf broncopulmonar S. aureus: BROTE DE INFLUENZA Anaerobos: atpicos Anaerobios: perdida de conciencia (OH, Drogas, CC) y enf. Gingival concomitante, o alteraciones de la motilidad esofgica o Klebsiella es un agente del alcoholico y diabticos (SIGNO DE LA TIENDA DE CAMPAA) o SUPER PERLA: GERMENES QUE AFECTAN LA AGUDIZACION DE EPOC QUE SON LOS QUE DAN NEUMONIA EN PACIENTES CON EPOC: NEUMOCOCO, HAEMOPHILUS, MORAXELLA CATARRHALIS, PORQUE SON LAS QUE AFECTAN MAS COMUNMENTE LAS AGUDIZACIONES DE EPOC o Aspiracion: germenes gran-negativos o A lo dems no le pongas atencin Ambulatorio

Anwar Notas de Neumo Outpatient treatment 1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months A macrolide (strong recommendation; level I evidence) Doxycyline (weak recommendation; level III evidence) O LAS QUINOLONAS RESPIRATORIAS QUE SON ACTIVAS A CUALQUIER GRUPO DE RIESGO: LEVOFLOXACINA Y MOXIFLOXACINA PREGUNTA DE EXAMEN: MACROLIDOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA Y CLARITROMICINA) 2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease; diabetes mellitus, tratarse en domicilio: A respiratory fluoroquinolone (le ponen a los macrolidos si hay Resistencia a penicilinas) (levofloxacina y moxifloxacina) A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (amoxicilina a altas dosis 1gx3vecesxdia, o amoxicilina-clavulanato 2gx2vecesxdia) (alternativos: ceftriaxona, cefpodoxime, cefuroxime)(doxiciclina es una alternativa al macrolid: level II evidence) 3. In regions with a high rate (>25%) of infection with high-level macrolide-resistant S. pneumonia: utilizar agentes alternativos: level III evidence) o S. pneumonia, H. influenza o Macrolidos (CLARITROMICINA, AZITROMICINA, eritromicina, doxiciclina) o Resistencia = Factores de riesgo o B-lactamicos (amoxicilina 1gr c/8hrs, amoxicilina / ac clavulnico 2 gr c/12 hrs, ceftriaxona, cefalosporinas orales) (SE COMBINA CON MACROLIDOS PARA ABARCAR ATIPICOS) Internamiento, no UCI o A respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level I evidence) (AVELOX (moxifloxacino), BREDELIN (levofloxacino)) o A b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (Preferred b-lactam agents include cefotaxime, ceftriaxone, and ampicillin; ertapenem for selected patients, with doxycycline (level III evidence) as an alternative to the macrolide. A respiratory fluoroquinolone should be used for penicillin-allergin patients) o B-LACTAMICO MAS MACROLIDO (CEFTRIAXONA (que no cubre pseudomonas) Y CLARITROMICINA) o Azitromicina IV = Cefuroxima UCI o Regimen minimo recomendado: B-Lactam (Cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS azitromicina y quinolona o Choque sptico es el principal CE de estudios controlados o

Anwar Notas de Neumo SI nos preocupa que pseudomona sea un germen (alcohol, enfermedad pulmonar previa, diabtico, casa de reposo) Si hay esto, dar B-lactamico con cobertura antipseudomona (penicilinas semisinteticas: piperacilina o ticarcilina; o cefepime o piperacilina/tazobactam) O cefalosporina de 3era generacin con cobertura antipseudomona (ceftacidina) O un carbapenemico (imipenem, o meropenem) O es un B-lactamico mas un aminoglucosido (amikacina y toramicina son de los mas usados) y azitromicina o Pseudomonas Aminoglucosido se prefiere en pacientes MRSA (stafilococo resistente a meticilina): dar glicopeptido: vancomicina o Si es resistente a dicloxacilina u oxaciclina, porque aqu en mexico no hay meticilina o Enfermedad renal terminal, uso de drogas inyectadas, influenza previa, tratamiento con antibitico previo (fluoroquinolonas) o Mayor sensibilidad a TMO-SMX y fluoroquinolonas o Leucocidina Panton Valentine (exotocina de s. aureus) daa a los tejidos S. pneumoniae drogoresistente: o Si esta bien ponedora la resistencia : vancomicina o Baja relevancia clnica (ampicilina) CA-MRSA (Community acquired MRSA) o Diferente al HCAP (health care-associated pneumoniae) o Panton Valentin Leukocidin Neumona necrosante y absceso pulmonar Choque Falla respiratoria Empiema Criterios de estabilidad (manejo ambulatorio) o Temperatura baja o FC <100 o FR < 24 o Estado mental normal Duracin de tratamiento o Minimo 5 das (si ya esta estable, al quinto se lo quitas) o Afebril por 48-72 hrs o No mas de 1 signo de inestabilidad Neumona que no responde: o 6-15 % de pacientes internados o 40% de pacientes no internados o Mortalidad es alta CUANDO HAY FALLA o Estudios microbiolgicos o TAC de torax o

Anwar Notas de Neumo o o

Toracocentesis Broncoscopia con BTB (UNICOS PACIENTES CON NEUMONIA A LOS QUE SE LES HACE BRONCOSCOPIA)

TABLE 97-3 -- EMPIRICAL TREATMENT GUIDELINES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Therapy 1. Advanced-generation oral macrolide (azithromycin, 500 mg orally on day 1, followed by 250 mg on days 2 through 5, or clarithromycin, 250 mg orally twice daily for 714 days)

GROUP I: OUTPATIENTS WITHOUT CARDIOPULMONARY DISEASE OR MODIFYING FACTORS Organisms Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Respiratory viruses Legionella sp Mycobacterium tuberculosis Endemic fungi GROUP II: OUTPATIENTS WITH CARDIOPULMONARY DISEASE OR OTHER MODIFYING FACTORS Organisms S. pneumoniae (consider drug resistanceDRSP) Therapy 1. Oral or parenteral -lactam (cefpodoxime, 200 mg orally every 12 hr for 14 days; cefuroxime, 500 mg orally twice a day for 10 days; high-dose amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, 2000 mg [2 tablets of the extended-release tablets] orally every 12 hr for 710 days; or parenteral ceftriaxone, 12 gIV/IM every 1224 hr, maximum of 4 g/day, for 3 or 4 days until clinical improvement, then followed by oral cefpodoxime at the doses listed above to complete a total of 14 days of treatment) plus a macrolide (azithromycin, 500 mg orally on day 1, followed by 250 mg on days 2 through 5; or clarithromycin, 250 mg orally twice daily for 714 days) or doxycycline (100 mg orally twice daily for 714 days) or 2. Doxycycline (100 mg orally twice daily for 714 days)

Mycoplasma Chlamydia Mixed infection ( atypical) H. influenzae Gram-negative organisms Respiratory viruses Miscellaneous or (Moraxella, Legionella sp, aspiration, anaerobes, M. tuberculosis, fungi) 2. Antipneumococcal fluoroquinolone (levofloxacin, 500 mg orally every 24 hr for 714 days; gatifloxacin, 400 mg orally once a day for 714 days; or ciprofloxacin, 500750 mg orally every 12 hr for 714 days based on disease severity)

GROUP III: HOSPITALIZED INPATIENTS NOT REQUIRING ICU CARE

Anwar Notas de Neumo

A. PRESENCE OF CARDIOPULMONARY DISEASE AND/OR OTHER MODIFYING FACTORS (INCLUDING NURSING HOME) Organisms S. pneumoniae (including DRSP) Therapy 1. IV -lactam (ceftriaxone, 12 g IV/IM every 1224 hr, maximum of 4 g/day, depending on severity, for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days; or cefotaxime, 12 g IV/IM every 8 hr, depending on severity, for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days) plus either a macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy) or doxycycline (100 mg IV or orally twice daily for 714 days)

H. influenzae Mycoplasma Chlamydia Mixed infection Enteric gram-negative organisms Aspiration (anaerobes) Organisms Viruses Legionella sp Therapy or 2. IV antipneumococcal fluoroquinolone alone (levofloxacin, 500750 mg IV every 24 hr for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days; or gatifloxacin, 400 mg IV once a day for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days; or ciprofloxacin, 500750 mg IV every 12 hr for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days based on disease severity)

Miscellaneous (M. tuberculosis, fungi, PcP) B. NO CARDIOPULMONARY DISEASE AND/OR MODIFYING FACTORS Organisms S. pneumoniae Therapy 1. IV azithromycin alone (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy)

H. influenzae Mycoplasma Chlamydia or 2. Doxycycline (100 mg IV or orally twice daily for 714 days) and a -lactam (ceftriaxone, 12 g IV/IM every 1224 hr, maximum of 4 g/day, depending on severity, for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days; or cefotaxime, 12 g IV/IM every 8 hr, depending on severity, for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days)

Mixed infection Viruses Legionella sp Miscellaneous (M. tuberculosis, fungi, PcP) or

Anwar Notas de Neumo

3.

IV antipneumococcal fluoroquinolone alone (as listed above)

GROUP IV: ICU-ADMITTED PATIENTS A. NO RISK FOR PSEUDOMONAS AERUGINOSA Organisms Therapy S. pneumoniae ( DRSP) IV -lactam (cefotaxime, 2 g IV every 8 hr for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days; or ceftriaxone, 2 g IV every 12 hr for 34 days until clinical improvement, followed by an oral -lactam as listed above to complete a total of 714 days) Legionella sp Enteric gram-negative rods Staphylococcus aureus Mycoplasma Respiratory viruses Miscellaneous (Chlamydia, M. tuberculosis, fungi, PcP) plus either a. IV macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete a 7- to 10-day course of therapy) or

b. IV fluoroquinolone (levofloxacin, 500750 mg IV every 24 hr for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days; or gatifloxacin, 400 mg IV once a day for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days; or ciprofloxacin, 500750 mg IV every 12 hr for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days based on disease severity) B. RISKS FOR PSEUDOMONAS AERUGINOSA Organisms Same as above Therapy 1. IV antipseudomonal -lactam (cefepime, 12 g IV every 12 hr for 10 days; imipenem, 1 g IV every 68 hr, depending on severity of infection, maximum of 50 mg/kg/day or 4 g/day, whichever is lower, for 10 days; meropenem, 1 g IV every 8 hours for 10 days; or piperacillin/tazobactam, 4.5 g IV every 6 hr for 10 days) plus IV antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin, 500750 mg IV every 12 hr for 34 days until clinical improvement, followed by oral therapy to complete a total of 714 days based on disease severity)

P. aeruginosa or 2. IV antipseudomonal -lactam (as listed above) plus IV aminoglycoside (amikacin, 20 mg/kg/day in divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 45 g/mL; gentamicin, 7 mg/kg/day in three divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 1 g/mL; or tobramycin, 7 mg/kg/day in three divided doses, with monitoring to maintain trough levels lower than 1 g/mL)

plus a. IV macrolide (azithromycin, 500 mg IV every day for at least 2 days, followed by 500 mg orally every day to complete 10 days) or b. IV fluoroquinolone (as listed above) Adapted from American Thoracic Society: Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:17301754. DRSP = drug-resistant S. pneumoniae; ICU = intensive care unit; PcP = Pneumocystis jiroveci pneumonia.

Anwar Notas de Neumo BRONQUIECTASIAS Difusas o Inmunolgicas: ABPA o Reumatolgicas o Post infecciosas o Fibrosis pulmonar o Inflamatoria intestinal: Crohn Evaluacion o Historia de infeccin respiratoria o Evaluacin de esputo: mycobacterias, hongos o Reflujo gastroesofagico, aspiracin o Deficiencia inmunoglobulina o Deficiencia de complemento o HIV o Fibrosis qustica o Aspergilosis broncopulmonar alrgica o Deficiencia de alfa 1 antitripsina Sintomatologa o Tos productiva crnica En las maanas, hay abundante secrecin mucopurulenta, o mucoide o Mucoide, mucopurulenta, persistente o Rinosinusitis (70%), disnea (62), fatiga (74) o Dolor torcico, hemoptisis Exploracin fsica o Estertores, sibilancias o Puede ser que no encuentres nada Diagnostico o Serolgicas BHC, perfil bioqumico, inmunoglobulinas IGM,G,A,E, alfa 1 antitripsina ESTAS OBLIGADO A BUSCAR LA CAUSA ETIOLOGICA Diagnostico o Tele de torax 90% anormal No hace diagnostico, lo SUGIERE Neumonitis focal Opacidades irregulares Atelectasias lineales Vas areas dilatadas, imagen en riel o Broncografia De interes histrico (hace 20 aos se hacia el diagnostico por este medio) Es caro, invasivo, y puede incluso dar IRA o ACTUALMENTE: TAC DE ALTA RESOLUCION Imagen radiolgica de eleccin

Anwar Notas de Neumo Se observa el bronquio dilatado En ocasiones esta lleno de secrecin mucopurulenta

Distribucin o LA LOCALIZACION A VECES SUGIERE LA PATOLOGIA o Superior: fibrosis qustica o Central: aspergilosis broncopulmonar alrgica o Inferior: idioptica Pruebas de funcin pulmonar o Patrn obstructivo frecuentemente o Disminuido o normal FVC, bajo FEV1 y bajo FEV1/FVC Tratamiento o Identificar la causa o 50% idioptica o SON DILATACIONES ANORMALES PERMANENTES, ES UN DAO IRREVERSIBLE Exacerbaciones agudas o Cambio en la produccin de esputo o Aumenta disnea o Aumenta tos o Fiebre o Aumentan sibilancias o Debilidad, fatiga, tolerancia al ejercicio o Funcin pulmonar disminuida o Cambios radiolgicos o Cambios en la exploracin de torax o SUELEN HABER REINFECCIONES, POR LO QUE HAY QUE DAR ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO Agentes causales mas frecuentes o Hemophilus influenza o Pseudomonas aeruginosa o Streptococus pneumoniae Tratamiento o Terapia percusiva o Drenaje postural (ponerlo en la posicin adecuada de acuerdo a la localizacin de las bronquiectasias o Antibiticos Quinolonas (levofloxacina o ciprofloxacina): 7-10 dias Terapia supresiva o Macrolidos 3 veces por semana Disminuye exacerbaciones Mejora funcin pulmonar y sntomas Propiedades anti-inflamatorias o Tobramicina aerosol en fibrosis qustica Bronquiectasias idiopticas no entra este antibiotico Exacerbaciones severas o Aminoglucosidos

Anwar Notas de Neumo o Ciruga o o o Beta lactamicos

Reservada para pacientes con INFECCIONES RECURRENTES HEMOPTISIS que no responde a embolizacion de las arterias bronquiales Si tiene bronquiectasias difusas o diseminadas OBVIAMENTE NO ES CANDIDATO o Preferentemente en BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS Transplante pulmonar o Enfermedad avanzada e insuficiencia respiratoria

Anwar Notas de Neumo ABSCESO PULMONAR Definicin o Necrosis del parnquima pulmonar causada por una infeccin bacteriana o Es una cavidad llena de material purulento Clasificacin o Duracin Agudo < 1 mes Crnico > 1 mes o Enfermedades asociadas Primario: aspiracin Secundario: cncer pulmonar, tb o Agente patgeno Anaerobios, pseudomonas, etc. LO FRECUENTE ES QUE SEAN GERMENES DE LA CAVIDAD ORAL Cocos gram positivios, rara vez gram negativos Mecanismos de propagacin o Broncoaspiracion ES LO FRECUENTE o Hematogena o Transdiafragmatica Factores predisponentes o Perdida de la conciencia Convulsiones (ES FRECUENTE EN LAS CRISIS CONVULSIVAS QUE HAYA ASPIRACION Y ASI LLEGAN) Coma diabtico Anestesia general Trauma craneoenceflico Intoxicacin alcohol, drogas o Accidente cerebrovascular o Enfermedad esofgica Aspiracin o Normal durante el sueo o Tejido necrtico, alimentos, cuerpos extraos o patgenos virulentos El bronquio derecho por predisposicin anatomica Germenes de cavidad oral o Flora en presencia de periodontitis o **** o Importante para saber que antibiticos vas a dar Patognesis o Bacterias anaerobias son organismos que requieren una concentracin de oxigeno baja para sobrevivir Patofisiologia o Neumonitis bacteriana anaerbica o Neumona nectrotizande (1-2 sem necrosis) o Cavidades < 2 cm

Anwar Notas de Neumo o Absceso pulmonar > 6 cm cavidad o Extensin a pleura = empiema Adoncia Cuadro clnico o Fiebre o Tos productiva o Expectoracin fetida (COMUN) o Hemoptisis (puede o no tenerla, dependiendo si se involucran vasos) o Perdida de peso o Anemia o SON PACIENTES QUE TIENEN SEMANAS CON ESTOS SINTOMAS TEPF o Tos, expectoracin, purulenta, fetida Diagnostico o Tele de torax o Eco o TAC mejor definicion anatomica Localizacin radiogrfica o Lbulo superior segmento posterior o Lbulo inferior segmento superior o POR DISPOSICION ANATOMICA o RELACIONADO EL ABSCESO CON LA BRONCOASPIRACION EL NIVEL HIDROAEREO HACE EL DIAGNOSTICO DE ABSCESO PULMONAR Mtodos diagnosticos o Aspirado transtraqueal (FUE UN METODO DE ELECCION EN ESTOS PACIENTES PARA BUSCAR GERMENES, EN LA ACTUALIDAD NO SE USA) o Aspirado con aguja transtoracico (OTRO PROCEDIMIENTO QUE SE PUEDE UTILIZAR, PERO AL PUNCIONAR A LA HORA DE SACAR LA AGUJA PUEDES CONTAMINAR PLEURA Y DAR EMPIEMA) o Liquido pleural (SI EL PACIENTE TIENE DERRAME PLEURAL ES UN PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO INVASIVO BUENO) o Hemocultivos (POCO PORCENTAJE DARA POSITIVO, A MENOS QUE ESTE SEPTICO EL PACIENTE) o Broncoscopia (ANTERIORMENTE SE HACIA FRECUENTEMENTE, AHORA NO PORQUE SE CONTAMINA CON ANAEROBIOS DE LA CAVIDAD ORAL, A VECES SE UTILIZA COMO MEDIDA TERAPEUTICA, PERO HA CAIDO EN DESUSO) o GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO NO TIENE CASO o NO ES NECESARIO HACER EL DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO: CUBRE ANAEROBIOS, HAY OCASIONES DONDE SE REQUIERE LA BRONCOSCOPIA CON FINES TERAPEUTICOS Tratamiento o 90-95% tratamiento medico Terapia percusiva Drenaje postural Antibiticos

Anwar Notas de Neumo Antibiticos o Clindamicina 600 mg iv c/8 hr 300 mg vo c/6 hr o Penicilina 2-4 millones cada 4 hrs 1 v Se ha visto resistencia a anaerobios, por eso no se usa en primera instancia o Metronidazol 500 mg iv c/8 hr Excelente para anaerobios, pero no cubre gram positivos Muchos otros o Carbapenems imipenem, meropenem o Blactamasa/Blactamicos Ampicilina/sulbactam Amoxicilina/clavulanato Ticarcilina/clavulanato Piperacilina/tazobactam o NINGUNO SUPERIOR A CLINDAMICINA Nuevos antibiticos o Quinolonas Gatifloxacina Moxiofloxacina Levofloxacina Son opcin o PROLONGAN EL Q-T Tratamiento o Neumona por aspiracin 10-14 dias o Absceso pulmonar 4-6-8 semanas HASTA QUE SE RESUELVA, SE VA A OBSERVAR POR LA CLINICA Baja la cavidad, fiebre, leucocitosis LO PUEDES DAR DE ALTA CON ANTIBIOTICOS Y LO SIGUES POR LA CONSULTA Ciruga o Fallo al tratamiento medico o Hemoptisis masiva o Neoplasia Que puede obstruir Tratamiento en pacientes con riesgo quirrgico que no se pueden operar o Drenaje percutneo o endoscpico

Anwar Notas de Neumo TUBERCULOSIS PULMONAR Infectologia clnica: MANUAL MODERNO Captulo de Tb Ser el libro de infectologa Versin regia o mexicanizada de los conceptos CIPTIR Tuberculosis o La Tb ha resurgido en el mundo y en nuestra comunidad o Nuevas facetas: HIV Drogo-resistencia Personal de salud o ES IMPORTANTE ENTENDER EL CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO DE CADA ENFERMEDAD o En los pases de 1er mundo que antes tenan poca Tb (aun cuando primeramente s haba mucha Tb), ahora volvi a resurgir Pases como el nuestro SIEMPRE han tenido mucha Tb OMS: TB emergencia global (NO VIENE EN EXAMEN, nomas para darse una idea) o 1.7 billones de infecciones; 1/3 del mundo (puede estar subestimada) o 8-10 millones de casos nuevos por ao o Mortalidad de 5-20% o 3 millones de muertos por ao o 5 causa de muerte a nivel mundial o 80% de los casos en edad productiva o Un caso puede infectar 10-15 ms en un ao, cuando no recibe tratamiento (no quiere decir que vayan a desarrollar la enfermedad) o Cada segundo ocurre una nueva infeccin 80% de los casos de TB o Africa, Asia, Brasil, Per, Latinoamrica en general Panorama epidemiolgico de la tuberculosis o Panorama nacional Tasa nacional: alrededor de 15 x 100,000 24 causa de muerte Mas de 80% se presenta en > 15 aos 3,100 muertos por ao 20% de municipios se presenta el 70% de los casos, ES LO MAS IMPORTANTE, HAY MUCHA MAS TB EN AREA URBANAS (aunque en los ranchos hay una sub deteccin) o En nuestro estado estbamos al doble de la tasa nacional en la dcada pasada Ahorita estamos mejor, pero an por encima de la tasa promedio nacional Es como un iceberg o Los casos son la punta del iceberg, y la parte de abajo que es mucho ms grande son infecciones latentes Mensaje (SI IMPORTANTE) o La Tb es una enfermedad muy comn en nuestro medio

Anwar Notas de Neumo o Por nuestra profesin estamos en mayor riesgo de contagio Qu es la TB? o Es una infeccin que afecta y destruye principalmente los pulmones, pero que puede daar cualquier rgano o Es contagiosa y se transmite por va area aun sin exposicin directa a enfermos, se puede transmitir de cualquier mamfero a cualquier mamfero, habitualmente la infeccin es entre misma especie o No todas las personas en contacto con las gotitas de flush se contagian o No se necesita estar en contacto directo con una persona, la bacteria queda flotando en el aire hasta por 3 das dependiendo del lugar donde est encerrada, y obviamente tendra que ser inhalado el aire o Afecta ms a personas debilitadas pero todos somos susceptibles o Los principales sntomas son tos, hemoptisis, fiebre y prdida de peso; sntomas muy caractersticos pero muy inespecficos o Causa sufrimiento, invalidez y muerte; y estigma social o Puede prevenirse y curarse Re-emergencia de la Tb o Causas: Falta de programas de control Falta de recursos en los programas Es importante porque incluso puede agravar la situacion Migracin SIDA, drogadiccin Vacuna inefectiva TB resistente Y NO HAY MEDICAMENTOS NUEVOS o ES MULTIFACTORIAL o HAY MUCHA IGNORANCIA SOBRE LA ENFERMEDAD Se le echa la culpa al paciente, a los administradores, o a veces nosotros mismos Frase celebre o Cada da sabemos mas y entendemos menos. o Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas. o La teora es asesinada tarde o temprano por la experiencia. Clasificacin de las micobacterias o Tuberculosas Motivo de la clase de hoy o No tuberculosas Fotocromgenas (pigmento a la luz) Escotocromgenas (pigmento a la oscuridad) No fotocromgenas (no pigmento) Crecimiento rpido (contrario al crecimiento lento habitual de las micobacterias) o Otras

Anwar Notas de Neumo Relacionadas con la lepra: bacilo de Hansen Bacterias tuberculosas o M. tuberculosis o M. bovis o M. africanum o M. microti o M. canetti o M. pinnipedii o BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) Tinciones para micobacterias o Las micobacterias son bacilos o Las tinciones de gram obviamente no sirve o Bacilos Acido-Alcohol Resistentes (BAAR) Ziehl-Neelsen (la ms comn) Kinyoun (variante de ziehl-neelsen, se hace en fro) Fluorescencia con Auramina-Rodamina (mas sofisticada) La gran ventaja es que requiere poco tiempo para identificar la bacteria MISMA SENSIBILIDAD, MISMA ESPECIFICIADAD, Z-N MAS BARATA QUE A-R o Pueden realizarse en cualquier secrecin o lquidos, as como improntas de tejido o en tejidos fijados con formol o Habitualmente las tinciones se hacen en esputo, pero pueden hacerse en cualquier muestra (orina, sangre, etc) Cultivos y pruebas de sensibilidad o Parte vital del manejo moderno y del control de la Tb o La identificacin temprana de MTB es clave para el tratamiento y la investigacin de contactos o Son muy importantes y debemos hacerlos cada que se pueda, aunque cueste o Casi siempre se le pide al paciente emproblemado, y obviamente ayuda a desemproblemarlo y manejarlo Medios de cultivo de micobacterias o Convencionales: ***Medio de huevo: Lowenstein-Jenssen (TARDA MUCHISIMO, ES MUY ECONOMICO) 2-3 meses Medio Agar o Detetando produccin CO2: BACTEC 460: acido palmtico C14 > catabolismo > 14CO2 MB/BacT: o Detectando consumo de O2: ***MGIT 960: componente fluorescente (tris 4,7-diphenyl-1,10 phenanthroline ruthenium chloride. 5H20) en silicona, mas afinidad O2, emission fluorescente O2 2-4 semanas

Anwar Notas de Neumo Sistema de cultivo ESP II o Detectando produccion ATP: Azul Alamar usando tinte fluorescente o Metodos basados en Fagos: Plaque assay; reporter luciferase Comparativo L-J vs BACTEC o Tiempo y costoo Estudio de sensibilidades o Metodos convencionales Medios solidos: metodos de las proporciones de Canetti Resultado 2-3 meses Medios liquidos (BACTEC) Menos tiempo Mtodos experimentales Tcnicas rpidas o Patrn o prueba de resistencias o de sensibilidades: antibiograma en TB Fisiopatologa y estadificacin o Tuberculosis Tuberculosis primaria (primoinfeccion) > tuberculosis latente > tuberculosis de reactivacin HISTORICAMENTE HA SIDO ASI, aunque es muy difcil identificar cuando el paciente pasa de una fase a otra o Transmision y patogenia Habitualmente la infeccin se adquiere por la inhalacin de bacilos contenidos en partculas aerogenas (1-5 micras) capaces de alcanzar el alveolo Se puede contraer la Tb pulmonar mediante inhalacin de gotitas provenientes de la tos o estornudos de una persona infectada TIENEN QUE LLEGAR AL ALVEOLO, en teora con una que llegue hay infeccin o Primoinfeccion: inicio 1. La infeccin comienza con la inhalacin de bacilos de TB Da de la infeccin. Bacilos de TB en el saco alveolar. 2-3 semanas despus. Bacilos de TB multiplicndose. No hay respuesta inmune an. LA BACTERIA NO PRODUCE MUCHAS TOXINAS, PERO DESENCADENA UNA RESPUESTA INMUNE COMPLEJA QUE TARDA UN BUEN TIEMPO 2. La respuesta inmune se moviliza. Algunos germenes ya se han diseminado por el torrente sanguneo a otros lugares 4-5 semanas despus. Germenes ahora numerosos, el cuerpo de sefiende 6-8 semanas despus. La defensa se vuelve efectiva 1-2 MESES LA RESPUESTA ESTA BIEN MONTADA

Anwar Notas de Neumo 3. La infeccin sana, pero los germenes por lo general viven en cicatrices en la parte superior del pulmon A. Bacilos de TB en el apice B. Infeccion temprana resuelta A detalle: Llega la bacteria, los macrfagos alveolares se la quieren comer, piden ayuda a los linfocitos porque no van a poder, los linfocitos les dicen que lo escupan, y los linfocitos comienzan a producir linfocinas (enzimas) que ayudaran para que otros macrfagos vengan y puedan con ella.. juego de policas y ladrones, los policas (macrfagos) hacen un desmadre con el lugar (el pulmn) y eso es lo que hace el dao: necrosis caseosa Irn encerrando a las bacterias y juntndolas, que finalmente formarn el GRANULOMA COMPLEJO DE GOHN Patogenia Hipersensibilidad celular tarda (1-2 meses, que es cuando la respuesta inmune ya se llevo a cabo) Manifiesta por un PPD+ Reactivacion 4. La tuberculosis se puede desarrollar aos despus cuando los bacilos en las viejas cicatrices se despiertan y comienzan a multiplicarse La tuberculosis formando una cavidad debido al despertar y multiplicacin de los bacilos de la TB Hay defensas de memoria, y pronto se montan COMPLEJO DE RANKE FOCO DE SIMON Explicacion de lo que ocurre en apices Granuloma: se destruye y calcifica si las defensas ganan; sino se abre y disemina la infeccin Puede ser diseminacin broncognica, la pasa al otro pulmon O diseminacin hematgena: TUBERCULOSIS MILIAR: se va a todo el cuerpo: se pueden ver por biopsias GRANULOMAS EN TODOS LADOS Historia natural 250 expuestos > 10 primoinfeccion > 9 latencia > 1 reactivacin Es el promedio, si tuvieran condiciones como VIH obviamente serian mas Durante primoinfeccion 5% enfermedad extrapulmonar o Pleural (COMUN) o Ganglionar (COMUN) o Menngea (EXTREMOS DE LA VIDA Y COMPLICADA)

Anwar Notas de Neumo o Miliar (EXTREMOS DE LA VIDA Y COMPLICADA)

Latencia: Por PPD, o viendo cicatrices en radiografa en paciente asintomtico Reactivacion: Sntomas y caractersticas evidentes de enfermedad en radiografia y clnica Factores de riesgo predisponen Sin tx: o 50% se curan (en meses o aos inclusive) o 50% se mueren o Factores de riesgo: DM***, alcoholismo, VIH***, silicosis (ya esta muy limitada a ciertas poblaciones), inmunosupresin, desnutricin, gastrectoma (ya casi no se hace), edad, raza, personal de la salud*** Diabetes, VIH y personal de salud es lo mas comn en nuestro medio Como intervenimos nosotros? o Vacunas (entre exposicin y primoinfeccion) o Profilaxis o Diagnostico y tratamiento TB pleural o Primoinfeccion*** o Reactivacin (ms que reactivacin, es una tb pulmonar que se complica yndose a la pleura) o Forma mas frecuente de tb extrapulmonar TB pleural o Patognesis Reaccin neutrofilica Liberacin de antgenos Reaccin linfocitica > hipersensibilidad Mas permeabilidad, bloqueo linftico GRANULOMAS SUBPLEURALES (indica que termin, es el remanente de la respuesta inflamatoria) DERRAME (por la inflamacin y las secreciones) o Historia natural Resolucin espontanea: 2-4 meses 60-70% de reactivacin cuando TB pleural a 5 aos o Cuadro clnico Agudo o SUBAGUDO (menos de 1 mes) Sntomas: DOLOR PLEURITICO, tos, fiebre BH normal PPD + o Si ya mont granulomas, PPD + El paciente viene rpido por el dolor o Rx

Anwar Notas de Neumo o Dx UNILATERAL Derrame pequeo o mediano Libre o loculado 1/3 con afeccion parenquimatosa La minora de los pacientes tienen manifestaciones pulmonares, MEJOR VISTAS EN TAC Signo de la silueta con todo lo que toca

EXUDADO LINFOCITICO (en el anlisis del lquido pleural) Glucosa, protenas y pH no concluyentes Rara vez hemorrgico Demostracin del bacilo Liquido: tincin < 10%, cultivo < 25% Esputo () GRANULOMAS EN BIOPSIA PLEURAL: 80% Combinacin de todo: 90% Otros mtodos Adenosindeaminasa (ADA) o Manera indirecta de identificar TB Interferon gama Anticuerpos Otras Solo de referencia o Obtencin de lquido pleural AGUJA DE COPE Con anestesia local, ambulatoria o Derrame pleural Exudados linfocitarios TB < 35 aos Cancer > 35 aos o Tratamiento Mismo que TB pulmonar Esteroides? NO REQUIERE SONDA DE TORAX TB de reactivacin TB PULMONAR o Evaluacin inicial SOSPECHA CLINICA Cuadro Clnico o Las manifestaciones de TB de REACTIVACION NO PERMITEN DIFERENCIARLA con precisin de otras enfermedades broncopulmonares o ES MUY IMPORTANTE EL CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO REACTIVACION

Anwar Notas de Neumo Generalmente el inicio es insidioso La reactivacin s es un da, pero la clnica es insidiosa o MESES DE EVOLUCION o Sudoracin nocturna, FIEBRE, escalofros o Fatiga, PERDIDA DE PESO o TOS CRONICA > 3 semanas NOM para tuberculosis: se recomienda buscar TB cuando la persona tiene 2 semanas tosiendo Puede ser tos seca, o irritativa o productiva: la secrecin del color que quieras, con la combinacin que quieras o Con o sin expectoracin o Esputo hemoptico o HEMOPTISIS franca o Es una batalla entre el husped y el patgeno o Obviamente las manifestaciones dependern del paciente o LOS SINTOMAS CLINICOS SI NO ESTN NO DESCARTAN LA TB, SI S ESTN TIENES QUE SOSPECHAR TB Cuadro clnico o No existe correlacion entre la extensin de las lesiones y la magnitud de los sntomas o Exploracin fsica irrelevante, VA A SER NORMAL o NO DESHECHEN LA POSIBILIDAD DE TUBERCULOSIS PORQUE LE PUSISTE EL ESTETO Y NO AUSCULTASTE NADA o Laboratorio normal o inespecfico RADIOLOGIA TB de reactivacin: La afectacin parenquimatosa es un hallazgo muy constante o Lesin caracterstica: INFILTRADO FIBROCAVITARIO APICAL UNI O BILATERAL PERDIDA DE VOLUMEN o CHECAR APICES OBVIAMENTE o No siempre las lesiones van a ser asi de caractersticas o LOS PACIENTES NO LEEN LOS LIBROS o CUALQUIER RADIOGRAFIA ANORMAL QUE NO SABES QUE ES: PIEEENSAAA EN TUBERCULOSIS Tuberculosis miliar: multiples ndulos finos, < 3 mm, mas profusos en lobulos inferiores TB + VIH: lesiones dependientes del grado de inmunosupresin o

Anwar Notas de Neumo o Se ven pocas anormalidades en la radiografia DESCARTE TB O TOS CRNICA O FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO O PERDIDA DE PESO O ANORMALIDADES RADIOGRFICAS BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ESPUTO Baciloscopa o Busqueda de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en extensiones de esputo o Habitualmente se hacen de esputo, aunque pueden hacerse de cualquier secrecin o TINCION ZIEHL-NEELSEN, se ven los bacilos como palitos o NOM: 3 muestras seriadas deben ser analizadas Mas de 3 no se mejora significativamente la sensibilidad, se pierde tiempo y dinero o Sensibilidad: 50-80% Se requieren 10,000 bacilos/ml SI SALE POSITIVA YA FREGUE, SI SALE NEGATIVA HAY QUE SEGUIRLE ESCARBANDO PORQUE NO LA DESCARTA Reportes de resultados NINGUNO 0 +-: 1-2 en 300 campos +: 1-9 en 100 campos ++: 1-9 en 10 campos Y as Causas de baja sensibilidad Lesiones sin cavitacin Infeccin por VIH Muestra inadecuada Enfermedad temprana TENER UN BAAR + ES CUESTION DE TIEMPO Primoinfeccion: negativo LATENCIA: OBVIAMENTE NEGATIVO, sino no esta en latencia Reactivacion: despus de un rato se hace POSITIVO Por desgracia en nuestro medio la mayora de los BAAR se reportan positivos, por ser detectados en etapas tardas o Especificidad: 50-95%

Anwar Notas de Neumo LA CAUSA MAS COMUN DE BAAR + ES TB Hay otras causas Baciloscopa: simple, econmica, rpida, especificidad > 90% UN BAAR POSITVO EN ESPUTO NOS HACE UN DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE TUBERCULOSIS

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DX

Cultivo: o ESTANDAR DORADO para el dx de TB activa o Sensibilidad: 80% o Especificidad: 99% o Inconveniente: tiempo y costo EL PACIENTE NO EXPECTORA! o Induccion de esputo o Exudado larngeo o BRONCOSCOPIA TB PULMONAR o Baciloscopia seriada: 50-80% o Cultivo: 80% o 20% de casos: broncoscopia 80-90%

PCR

No resultaron ser tan exitosas Se necesita gente experimentada Diagnostico serolgico Multifactorial No a todos los pacientes les sale positivo Si sale positivo ya fregaste Diagnostico anatomopatologico Granulomas caseificados = TB en nuestro medio hasta no demostrar lo contrario Otras causas: Coccidioidomicosis DX: Cuadro clnico y radiografia hacen sospechar el dx Baciloscopia positiva hace un diagnostico y JUSTIFICA iniciar tratamiento

CONCLUSIONES o SOSPECHA CLINICA Rx BAAR +: tratamiento -: broncoscopa, tratamiento emprico, serologa > PCR FRASE CELEBRE

Anwar Notas de Neumo NUNCA CONSIDERES EL ESTUDIO COMO UNA OBLIGACION, SINO COMO UNA OPORTUNIDAD PARA PENETRAR EN EL BELLO Y MARAVILLOSO MUNDO DEL SABER TRATAMIENTO Historia del tratamiento o 1945: Estreptomicina o 1950: PAS: tratamientos combinados (DESDE ENTONCES SE ESTABLECIO EL TRATAMIENTO COMBINADO) o 1952: INH (ESTE MEDICAMENTO HIZO LA DIFERENCIA) o 1967: Etambutol (ESTE MEDICAMENTO HIZO LA DIFERENCIA) o 1968: Rifampicina o 1970: PZA: cierre de sanatorios o 1974: Cursos cortos (Africa) o 1979: Cursos cortos (EU) o 1984: Consolidacin de cursos cortos o 1989: tratamientos intermitentes (MEJORARON LA TEMPORALIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO, LA ACORTARON DE 3 AOS A 6 MESES) o 1992: Drogoresistencia Tratamiento o MEDICO o Quirrgico (en trminos generales es para tratar las complicaciones de las tuberculosis, no para curarla) Tratamiento medico o Ambulatorio (SOLO SE HOSPITALIZA PARA TRATAR COMPLICACIONES) o Drogas mltiples o Esquemas acortados (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA) o Esquemas intermitentes (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA) o SUPERVISION ESTRICTA (PARA AYUDAR A LA ADHERENCIA, el sector salud se encarga de eso, el doctor se queja si no se hace) Fundamentos del tratamiento o Micobacterias o Medicamentos o Resistencia o Esquemas o Guas MICOBACTERIAS o Crecimiento rpido Reproduccin constante Ms numerosas Habitan en las cavernas SON LAS QUE SE BUSCAN EN LAS TINCIONES o Crecimiento lento Reproduccin muy disminuida Subpoblacin no muy numerosa Viven DENTRO DE LOS MACROFAGOS (por eso no crecen rpidamente) o

Anwar Notas de Neumo Crecimiento intermitente Reproduccin en brotes Subpoblacin no muy numerosa Localizadas DENTRO DE LOS GRANULOMAS (cuando el granuloma madura, no llega oxgeno y la bacteria deja de crecer) o Latentes No se reproducen por meses o aos Subpoblacin ms escasa Localizadas en TEJIDO CICATRIZAL o ESTE COMPORTAMIENTO ESTA BASADO EN LA ACTIVIDAD DE LAS BACTERIAS EN EL LABORATORIO Y EN EL PACIENTE (es muy diferente en el laboratorio y en el paciente; en el laboratorio se ponen las condiciones para que crezca, en el paciente para que no crezca; el comportamiento es a veces cambiante) MEDICAMENTOS o Primera lnea INH Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina SON MAS ECONOMICAS QUE LAS OTRAS o

ISONICIDA (BACTERICIDA)

Presentacin: comprimidos de 100mg. Dosis: 10 mg por Kg por da sin pasar de 300mg. Complicaciones: Hepatotoxicidad. neurits perifrica, intolerancia gstrica, hipersensibilidad.

RIFAMPICINA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Rifadin. Presentacin: cpsulas de 300mg. Dosis: 10 a 20 mg por Kg por da sin pasar de 600 mg. Complicaciones: hepatotoxidad, coloracin rojiza de los lquidos corporales,trombocitopenia, sntomas semejantes a influenza, intolerancia gstrica.

PIRAZINAMIDA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Bracopiral Presentacin: tabletas de 500 mg. Dosis: 25 a 30 mg por Kg por da sin pasar de 2.5g. Complicaciones: hepatotoxicidad, hiperuricemia, intolerancia gstrica, dolores oseos.

ETAMBUTOL (BACTERIOSTATICO O BACTERICIDA)

Nombre c0mercial: Myambutol. Presentacin: tabletas de 400 mg. Dosis: 15 a 25 mg por Kg por da sin pasar de 2 g. Complicaciones: Toxicidad ptica (disminucin de la agudeza visual e imposibilidad para distinguir el color verde), intolerancia gstrica. La funcin renal deteriorada incrementa el riesgo de toxicidad.

ESTREPTOMICINA (BACTERICIDA)

Nombre comercial: Estrepto-Monaxin. Presentacin: ampolletas de 500 y 1,000 mg Dosis: 15mg por kg por da sin pasar de 1g. I.M., ajustar dosis de acuerdo a la depuracin de cratinina.

Complicaciones: Nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera y vrtigo). o Segunda lnea Kanamicina Capreomicina PAS

Anwar Notas de Neumo Etionamida Cicloserina MAS CAROS, NO SE DAN COMUNMENTE; SABER QUE EXISTEN, NUNCA LAS VAMOS A RECETAR o Otros: QUINOLONAS, tioacetazona, macrlidos, aminoglicsidos, betalactmicos, dapsona, clofazimina, DIARILQUINOLINAS FLUOROQUINOLONAS: Agentes mas importantes para TB MDR (drogoresistencia; despus de los de segunda lnea) ***Moxifloxacino: actividad esterilzante potente, comparable a INH y superior a RPC ***Levofloxacino: solo a dosis altas Ofloxacino: buena opcin? Ciprofloxacino: LA PEOR o ESTAN EN LOS ARCHIVOS DE CLASE! Penetracion de los MEDS o Cavernas: INH, rifampicina, etc. o Macrofagos: Pirazinamida o Granulomas: Rifampicina o Cicatrices: NINGUNO RESISTENCIA o La resistencia se debe a mutaciones en las cepas salvajes: AN ANTES DEL CONTACTO CON ANTIFMICOS o Ocurre espontneamente o Es independiente para cada droga INH: 1x10^6 Rifampicina: 1x10^8 INH:Rifampicina: 1x10^14 Otras drogas: 1x10^4-6 ES MAS FRECUENTE LA RESISTENCIA A ISONIACIDA QUE A RIFAMPICINA o Poblacin bacilar TB BK+: 10`7-10`9 bacilos Cavitaria: 10`7-10`9 bacilos NO APRENDAS LOS NUMEROS, SINO EL CONCEPTO, LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES TIENEN SUFICIENTES BACTERIAS AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Infiltrado Nodulos Adenopatias TB renal TB extrapulmonar ES COMUN QUE EL PACIENTE TENGA RESISTENCIA A UNA DROGA, PERO ES IMPROBABLE QUE TENGA RESISTENCIA A LAS COMBINACIONES

Anwar Notas de Neumo Subpoblaciones bacilares Ubicar de acuerdo a la cantidad de bacterias el porcentaje de bacterias susceptibles o sensibles, de las que son resistentes INH, y los que son resistentes RPC o Definiciones Pacientes: Primaria o Se da en pacientes que nunca han recibido tratamiento (o tratamiento en <1 mes) Secundaria o Se utiliza para los pacientes que han sido previamente tratados (tratado por > 1 mes) Micobacteria: Aislada o Resistente A UNO de los frmacos (monoresistencia) Combinada o Cualquier combinacin (EXCEPTO INH/RP) (poliresistencia) Multiresistencia (Tuberculosis MultiDrogoResistente: TBMDR) o Resistencia a las dos mejores drogas de 1 lnea INH Y RIFAMPICINA an si hay o no resistencia a otras drogas XDR o MDR + quinolona + Kn(Kanamicina) = Ak (Amikacina) o Cr ( o (aminoglucsidos inyectables) o X: extensa TDR o 1era lnea + 2nda lnea + quinolona o A ESTE PACIENTE DIFICILMENTE LO VAS A CURAR o T: total o Resistencia en Mxico Resistencia primaria %: BCN, OAX, SIN, MTY SI HAY CASOS CON DROGORESISTENCIA NIEVOS: INH y SM son de los ms comunes o A medida que pasa ms tiempo de tratamiento, hay mas bacterias resistentes o SI DAMOS MONOTERAPIA, vas a matar a todas las bacterias menos a las que son muy resistentes a ese medicamento lo que haces es seleccionar a las bacterias ms resistentes si ese paciente contagia su enfermedad, el otro paciente tendr una resistencia alta a ese medicamento o SI DAS INH Y RPC se evita la seleccin de esas cepas muy resistentes, y los contagios sern pacientes con cepas seleccionadas sensibles. ESQUEMAS o Monoterapia PROSCRITA en TB o

Anwar Notas de Neumo PRINCIPAL CAUSA DE SELECCIN DE CEPAS RESISTENTES (PREGUNTA DE EXAMEN) OBVIA: se indica una sola droga ENCUBIERTA: varias drogas, solo una efectiva (osea que no se est cubriendo toda la susceptibilidad de las bacterias) NO DEBE DARSE Si tengo un esquema a+b+c en 6 meses, si cambio la a, tengo que cambiar todo el esquema y no sustituir drogas una por otra Como se inegran? Por lo menos 2 DROGAS EFECTIVAS (idealmente con cultivos, sino por epidemiologia) Seleccin de drogas basada en PATRONES DE SENSIBILIDAD Duracin por TIEMPO SUFICIENTE (Es el mnimo tiempo, pero ACUERDATE QUE NO ES EL TOPE, si no est aliviado dar ms de lo que dice el esquema) Dosificacin INTERMITENTE SUPERVISION ESTRICTA Fundamentos de tratamiento Se inicia un tratamiento por sospecha de resistencia, NO lo modifique hasta corroborar si hay o no resistencia Esquemas en Mxico 18 meses INH + ETB + SM x 2M, INH + ETB x 16M 6 meses INH + RPC + PZA x 2M, INH + RPC x 4 M 6 meses INH + RPC + PZA + ETB x 2M, INH + RPC x 4 M RIFATER diario x 2 meses (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida) RIFINAH (Rifampicina + Isoniazida) NOM Tratamiento de casos nuevos TAES PLUS 6 MESES INH + RPC + PZA + ETB (DOTBAL) Esquema de 4 drogas HRZ + ETB o SM Indicaciones o Sospecha de Resistencia a INH o Resistencia endemica > 4% Resistencia (+): 4 drogas Hay pacientes que van muy bien al inicio del esquema, pero cuando se cambian los medicamentos, puede que estes dando monoterapia encubierta 2 o 3 X semana?

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Anwar Notas de Neumo Por qu intermitente? Mas filosofa o Situaciones especiales TB extrapulmonar Nios HIV Dm Alcoholismo Embarazo Retratamientos*** Toxicidad Resistencia*** REQUERIRAN UN TRATAMIENTO UN POQUITO DIFERENTE; SI TE CAEN DE PACIENTES, PIDE ASESORA A ALGUIEN CON EXPERIENCIA o Retratamientos Fracaso abandono- recaida Fracaso: o Cultivo o BAAR (+) al 4 mes del tratamiento o Cultivo (+) despus de () o RESISTENTE A TODOS LOS FARMACOS EMPLEADOS Abandono: suspensin > 30 dias o PEOR SI ES INTERMITENTE o HABLA DE RESISTENCIA O SENSIBILIDAD Recaida: actividad poscuracion o DE SER SENSIBLE SE VOLVIO RESISTENTE ESTAMOS OBLIGADOS A HACER CULTIVOS Y SENSIBILIDADES CURACION o ASINTOMATICO, BAAR Y CULTIVO (-)? CIRUGIA o Diagnostico o Manejo de complicaciones o TBMDR no dejes que el miedo al fracaso te impida disfrutar el gozo del triunfo CASO CLINICO o Juan sanchez, 36 aos. DX de TB en 1999. o Tx : 2 m RIfater + 1 m Rifinah (I: no buen seguimiento) 6 m despus, 1 m Rifater + Cipro (I) 8 m despus, 2 m Rifater + ETB + 2 m Rifinah (I) 7 m despus, 2 m Rifater + ETB + 2 m Rifinah + 1 m SM (a partir 4 m) Desde entonces txs (I) con mismos meds o Sens en 2004: resistente a INH, RFP, ETB, y SM o Clasificacion de la resistencia? Para fines prcticos, resistencia secundaria MDR o Hubo monoterapia encubierta? S; cada I y agregacin de una sola droga fue creando resistencias

Anwar Notas de Neumo CASO CLINICO 2 o Pedro Snchez, 28 aos. Dx de TB en 2004. Tena 6 meses de vivir con su hermano o Sensibilidades resistente a INH, RFP, ETB y SM o Clasificacin de la resistencia? Multiresistencia primaria o ES EL PATRON COMUN DE LA COMUNIDAD o Si hay muchos Juanes, habrn muchos Pedros PROFILAXIX o Evitar el paso de latencia a reactivacion DX de TB LATENTE o Prueba de tuberculina, PPD, Mantoux o Hipersensibilidad rente a las protenas del bacilo tuberculoso o Puede ser (+`) por BCG o por MNT (infeccin de bacterias no tuberculosas) PPD o Aplicacin de la tuberculina en la cara anterior del antebrazo o Se aplican 5 UI de PPD ID (intradrmica) o La lectura se realizara a las 72 horas, midiendo en milmetros la induracin que se obtenga o Por eso se aplica los jueves, los viernes, los lunes o los martes o (+): induracin palpable (SE TIENE QUE PALPAR) > 10 mm Se puede acompaar de edema, eritema, vesiculacion, necrosis y linfadenitis regional, incluso ulceracin o Una prueba positiva indica infeccin latente o activa Patogenia o Hipersensibilidad celular tarda (1 a 2 meses) o Manifiesta por un PPD (+) o NO DETERMINA ACTIVIDAD o *Las pruebas de interfern gama: mismo principio, misma limitacin (CUANTIFERN TB ES EL NOMBRE, equivalente de PPD, no necesito ver al paciente 2 veces) PPD Y BCG o La vacunacin produce una reaccin al PPD o La reactividad disminuye con el tiempo y en ausencia de infeccin, no persiste ms de 10 aos PPD o Falsos negativos o La tuberculina no permanece invariable durante toda la vida o Efecto booster PPD (-) que se repetir en 2 o 3 semanas y ser (+), es para despertar la memoria Entre mayor sea la persona ms tardar en reaccionar la PPD PPD: interpretacin (NO VIENE EN EXAMEN) o Alto riesgo de reactivacin o PPD > 15 mm

Anwar Notas de Neumo PPD > 10 mm + factor de riesgo PPD > 5mm + VIH PPD: Conversion en los 2 aos previos, pero entre ms cerca est la profilaxis de la conversin, ser mejor Quimioprofilaxis (NOM) o Indicaciones: PPD (+) en. Sin sntomas, tele de trax normal Contactos menores de 5 aos con o sin BCG Contactos entre 5-14 aos sin BCG Mayores de 15 aos inmunosuprimidos* (ejemplo clsico, VIH, alto riesgo, dale profilaxis) DM TB LATENTE o Esquemas INH 300 mg/dia por 6 meses (MEXICO) (PREGUNTA DE EXAMEN) INH 300 mg/dia por 8 meses (EU) Rifampicina 600 mg/dia por 4 meses Entre otros PPD: Protocolo o Estudiantes de primer ao de medicina o PPD (-): conversin o PPD (+): reactivacin EN CIPTIR ESTA LA LISTA, SI FUISTE NEGATIVO, REPETIR PPD BCG o M bovis atenuado o 75% efectividad contra meningitis (nios) o 50% efectividad contra TB pulmonar (adulto) o Efectividad: controversial o Indicaciones de la OMS Recin nacidos Menores de 14 sin vacunacin Personal de la salud? En la actualidad no es una recomendacin estndar Nuevas vacunas o Pasar buen tiempo o ADN o Antgenos secretados o Protenas purificadas o Micobacterias auxotroficas o BCG recombinante Frase celebre o Juventus, Sabes que la tuya no es la primera generacin que anhela una vida plena de belleza y libertad? o Lo que no se puede, no se puede y adems, es imposible o Terminas creando monstruos o o o

Anwar Notas de Neumo Dar ejemplo no es la principal manera de influir sobre los dems; es la nica manera CASO CLINICO (TAL VEZ DE EXAMEN) o Hombre de 36 aos sin antecedentes o 2 meses con tos irritativa sin sntomas acompaantes o EF normal o BH, QS, PFH nls o Qu examen (es) solicitara? Tele de trax Qu ves? Enfermedad en pice derecho; TB HASTA NO COMPROBAR LO CONTRARIO; prdida de volumen; no ver cavernas (pero no descartan TB), si las veo s es TB casi seguro o Ms exmenes o tratamiento? BAAR no se puede hacer porque no expectora, va implcito que es negativo el BAAR Se hace Broncoscopa Si no tengo la forma de hacer la broncoscopa das tratamiento empirico, DOTBAL (s est justificado para el paciente con alta sospecha de TB y en espera de resultados) (hay que tratar que sea la minora de los pacientes) (seguimiento CLINICO y radiolgico) (mejora en 2 semanas aproximadamente) (la rutina son CITAS MENSUALES, si se pone peor que venga antes) Frase celebre o No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicrselo a tu abuela o Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no mas sencillo o

Anwar Notas de Neumo COCCIDIOIDOMICOSIS Por aos una enfermedad causada por un hongo dimorfo coccidioides immitis La causa la especie Coccidioides o Immitis o Posadosii Principalmente en areas deserticas El hongo crece en suelo deserticos, en forma miceleal NO SE TRANSMITE DE PERSONA A PERSONA Coccidioidomicosis pulmonar o Artroconidea inhala (forma infectante) o Esferula en pulmon o Esferula-endoesporas o Esferula se rompe o Endoesporas en el tejido infectado Coccidioidomicosis o Periodo de incubacin 1-3 semanas EL DIAGNOSTICO ES EN LA FORMA DE ESFERULA CON ENDOESPORAS Coccidioidomicosis o 2/3 de personas infectadas son asintomticas o tienen sintomatologa respiratoria bien delimitada o Primaria (1-3 das) Fiebre Rash Odinofagia Debilidad y cefalea o La forma mas comn sintomtica es subaguda, sndrome pulmonar bien limitado (neumona primaria) o Se resuelve espontneamente en semanas o meses sin tratamiento A menos que el paciente tenga una inmunodeficiencia o enfermedad inmunolgica severa o Neumona Sntomas agudos o subagudos Fiebre Tos Dolor torcico Disnea Fatiga Perdida de peso Cefalea Rash o Rash transitorio 10-50% Como Eritema toxico Como Eritema nodoso

Anwar Notas de Neumo Como Eritema multiforme o Fibrocavitaria pulmonar crnica (5% de las coccidioidomicosis) Tos crnica Hemoptisis Disnea Fatiga Perdida de peso Sudores nocturnos Coccidioidomicosis o Ndulos residuales 5% o Cavidad pared delgada 5% (cocci hasta no demostrar lo contrario) o Adenopata ipsilateral 20% o Derrame pleural ipsilateral 6% o Enfermedad diseminada 1-5% (afortunadamente no es muy frecuente) Radiologa o Opacidad pulmonar o Nodulo o Cavidad o Infiltrado fibrocavitario (ES LO FRECUENTE) o Derrame pleural o CAVIDAD UNICA DE PARED DELGADA SUGIERE COCCI... o Inclusive como absceso pulmonar o Cavidad con una masa que cambia de localizacin al cambiar de posicin Coccidioidomicosis pulmonar o Indirectos Coccidioidina Serologia o Directos Frotis Cultivo Anatoma patolgica Serologia o IgM positiva 1-2 semanas por 6 meses (precipitina, al inicio de la infeccin) o IgG FC lenta pero ms persistente (fijacin de complemento para la cocci crnica) Otras pruebas o Enzima inmunoensayo (EIA) Muy sensible Especificidad baja Diagnostico directo o Esputo KOH 10% o Broncoscopa frotis, cultivo. Esfrulas con endoesporas Nos lo pueden reportar a los 4-5 das o Biopsia. Patologa Coccidioidomicosis pulmonar

Anwar Notas de Neumo o Reconocer que la infeccin existe o Definir la extensin de la enfermedad o Factores predisponentes Clasificacin de medicamentos o Imidazoles: miconazol, ketoconazol (alternativo, no es de primera eleccin, requiere dosis muy altas, de 50 a 800 mg en 24 horas, con sus efectos colaterales abdominales, nauseas, vomitos, dao heptico, etc.; habitualmente 400mg/da) o Triazoles: itraconazol, fluconazol (efectivos, 75% aprox.. es igual o mejor que la anfotericina B sin sus efectos adversos, son orales, son buenos medicamentos) o Antes lo nico que haba era anfotericina B via parenteral, hace 30 aos.. aun sabiendo sus efectos colaterales (dao renal, entre otros)... Anfotericina B o Dosis 1-1.5 mg/kg/dia o Inicial 5 mg (Como dosis de prueba, para ver su sensibilidad) o 50 mg / da (en un paciente adulto, independientemente del peso, es lo que se usa) o c/3er dia o 3 veces por semana o Indicaciones Enfermedad grave Mujer embarazada Fallo a triazoles Coccidioidmoicosis o En coccidioidomicosis pulmonar con dao renal o DM anfotericina B complejos lpidos (5 mg/kg/da) Tratamiento (oral) o Ketoconazole moderada 400 mg/dia (200 c/12 hrs) o Itraconazol 400 mg/dia (200 c/12 hrs) o Fluconazole 400-2000 mg/dia o SE USA MAS ITRACONAZOL POR SER MAS BARATO Si el paciente no responde a tratamiento, se le manda a hacer otro cultivo, si sale positivo, se sube la dosis Nuevos agentes o Voriconazole: experiencia limitada o Caspogunfin: no estudios o Posaconazol o Alternativa cuando ya no respondi nada.. Coccidioidomicosis GUIAS o Neumonia Adquirida en la Comunidad No Complicada: VIGILANCIA (osea la coccidioidomicosis primaria) o Neumona difusa: Anfotericina B Fluconazol o NAC no complicada Tratar de disminuir sntomas

Anwar Notas de Neumo Disminuir diseminacin En inmunosuprimidos o Nodulo asintomtico No terapia, observacin o Cavidad asintomtica Observacin, si pasa esto, se trata: Crecimiento Adyacente a pleura Persistencia 2 aos Normalmente las cavidades aqu llegan con sntomas... o Neumona crnica Azoles 1 ao Terapia combinada o No ha sido evaluada o Riesgo hipottico de antagonismo o Casos severos anfotericina con un derivado de los azoles Diseminacin a: o Meninges SE DA TRATAMIENTO DE POR VIDA o Piel o Articulaciones

Anwar Notas de Neumo FIBROSIS QUISTICA Fibrosis qustica o Es la enfermedad hereditaria autosmica recesiva ms frecuente en la raza blanca o La incidencia, asi como el tipo de mutaciones implicadas, varia ampliamente de acuerdo al grupo etnico y el area geografca que se estudie o 1800 o mas mutaciones son las causantes relacionadas o Es causada por la mutacion en un gen de 230 kb, localizado en el cromosoma 7 que codifica una protena de 1480 aminoacidos llamada regulador transmembrana de la fibrosis qustica CFTR su funcin es el transporte de iones, y esta es la causa sintomtica de la enfermedad o Se haba considerado siempre una enfermedad de la infancia, por qu verla en interna? Estos pacientes que antes fallecan en edades temprana, actualmente pueden vivir hasta los 40 aos o ms la otra razn es porque en pocas recientes (ltimos 10-15 aos) se ha encontrado un grupo de pacientes que manifiestan su cuadro clnico en adolescencia o edad adulta temprana FQ de diagnostico en la edad adulta o Pacientes con fibrosis qustica que cursan asintomticos, con cuadros clnicos leves o cuadros atpicos de la enfermedad durante los primeros aos de vida y que se manifiestan clnicamente durante la adolescencia o el inicio de la edad adulta o La FQ en la infancia causa problemas respiratorios que si no se tratan causaran la muerte Epidemiologia o La mutacion mas frecuente en todos los grupos tnicos es la delecion DF508, no es la nica pero si es la mas frecuente o Su importancia recae en que la prevalencia de esta delecion es muy amplia y va a determinar la sensibilidad de los estudios en el diagnostico de esta enfermedad o NIH Consensus Statement 15(4), 1997 Caucsicos (1/3,000): sensibilidad 80 Hispanos (1/7-9000): sensibilidad 57 Nativos (1-3,900): sensibilidad 94 o LA SENSIBILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DEPENDE DEL GRUPO ETNICO Estructura CFTR Clases de mutaciones del CFTR o The 800 or so genetic mutation associated with cystic fibrosis have been divided into 5 broad classes based on their impact on the CFTR transporter molecule. An impressive number of corrective agents are in or approaching clinical trials; however, only gene transfer represents a potential cure o Hay mutaciones que bloquean completamente la sntesis o el procesamiento de la protena, lo cual reflejar una enfermedad ms severa

Anwar Notas de Neumo Otras mutaciones disminuyen la sntesis o dan una disfuncin parcial, probablemente desarrolle una enfermedad con cuadro atpico lo cual es mejor Fisiopatologa o Protena en tubo digestivo, aparato respiratorio, glndulas sudorparas o En las glndulas sudorparas, normalmente hay resorcin de iones cloruro, sodio y con ellos agua finalmente el sudor ser una solucin isotnica (de ser hipertnica) Qu sucede en la fibrosis qustica: disminuye la resorcin de cloro, sodio y aumenta la cantidad de agua en pocas de calor los pacientes sudan en exceso y pierden muchas sales, al probar ese sudor sabe salado o En el aparato respiratorio, normalmente en el epitelio: intercambio ionico para que el moco del epitelio respiratorio tenga una buena consistencia; en la FQ, una mayor cantidad de agua entrar de la va respiratoria (Capa de moco) hacia el intersticio, esta capa de moco disminuir su grosor, lo cual es parte de la fisiopatologa de la FQ o Colonizacin/infeccin bronquial crnica Estas modificaciones predisponen a una mayor infeccin de micobacterias atpicas, pseudomonas, estafilococos aureus Las bacterias llegan a la delgada capa de moco con gradiente de hipoxemia, pierden los cilios, producen una sustancia llamada alginato, que las protege de la lisis, el resultado final es una colonizacin permanente, causar inflamacin, cursar con agudizaciones de repeticin, y FORMACION DE BRONQUIECTASIAS (CARACTERISTICA FISIOPATOLOGICA DE LA FQ) Funcin residual del CFTR o <1%: FQ clsica con Insuficiencia pancretica o <5%: FQ clsica sin Insuficiencia pancretica o 10%: ABCD, bronquiectasias o 50%: Pancreatitis, o sin enfermedad (PORTADORES) o 100%: sin enfermedad Relacin genotipo-fenotipo o Sobre todo en manifestaciones respiratorias, depende la enfermedad de factores externos (clima, acceso a centro especializado de tratamiento de FQ) o Si las condiciones no son favorables, aunque el paciente tenga un genotipo favorable, llegara a cuadros severos Manifestaciones clnicas o Enfermedad crnica de la via area Tos productiva crnica Colonizacin crnica de la via area Anormalidades persistentes de la via area Obstruccion de la via area Dedos en palillo de tambor o

Anwar Notas de Neumo Pan sinusitis Plipos nasales o Enfermedad digestiva leo meconial, prolapso rectal, DIOS Insuficiencia pancretica Pancreatitis Cirrosis biliar Retraso en el crecimiento o Enfermedad genitourinaria Infertilidad, secundario a ausencia bilateral de conductos deferentes o Trastornos metabolicos Sd. Pseudo-Bartter Manifestaciones clnicas o El hecho de que el paciente desarrolle un cuadro tpico en la infancia o un cuadro atpico en la adolescencia determina varias caractersticas en los pacientes o Si cuadro tpico en infancia: bajo desarrollo, IMC bajo, malnutricion; contrario al grupo de los adolescentes o Al evaluar la funcin digestiva: a los cuadros clsicos mayor prevalencia de insuficiencia pancretica (MARCADOR MUY IMPORTANTE DE LA FQ), arriba del 50%; en adultos alrededor del 5%, el resto de los pacientes tiene patologa pancretica sin llegar a la insuficiencia (se le llama suficiencia pancretica); la prevalencia de DM y enfermedades hepticas tambin son mayores en los cuadros clasicos o Manifestaciones respiratorias tambin son diferentes Cuadros clsicos: mayor disfuncin respiratoria medida por espirometra, FVC y FEV1 menores, requieren con mayor frecuencia trasplante pulmonar a causa de funcin respiratoria terminal, y mas probabilidades de muerte tambin las colonizaciones son mayores Radiologia o PRESENCIA DE BRONQUIECTASIAS Apicales Bilaterales Muchas veces difusas, dependiendo de la extensin de la enfermedad En TAC se ve mucho mas clara la dilatacin bronquial la relacin entre los bronquios y vasos es mayor a 1-1.5 Presencia de bronquiectasias en los tercios externos pegados a la pared costal es caracterstico de la FQ Evolucin de la funcin pulmonar o En el transcurso del tiempo, el deterioro de la funcin respiratoria va a ser mas evidente, es mas marcado en los cuadros clsicos Supervivencia en base al genotipo o Cuadros atpicos adulto: supervivencia casi igual al de la poblacin general o Cuadros clsicos aun tratados: llegan a funcin respiratoria terminal y muerte en edades tempranas

Anwar Notas de Neumo Resumen: cuadro clnico clsico vs. Atpico o Manifestaciones respiratorias presentes en el 90% de los casos al momento del diagnostico o Suficiencia pancretica en el 85% de los casos o Mejor estado nutricional o Valores antropomtricos conservados o Distinta prevalencia de mutaciones del CFTR o Mejor funcin pulmonar o Mejor pronostico Criterios clnicos de sospecha de fibrosis qustica en adultos o Bronquiectasias de etiologa desconocida Bilaterales y difusas o Colonizacin bronquial crnica por P. aeruginosa o S. aureus o Neumonas de repeticin o Aspergilosis broncopulmonar alrgica o Pancreatitis recidivante o Azoospermia o Familiar afectado de fibrosis qustica Diagnostico diferencial o Tuberculosis Manifestada por tos productiva cronica o Inmunodeficiencias humorales primarias Deficiencia de IgG, IgA Deficiencia de sublases de IgG (IgG2) Deficiencia en la respuesta a antgenos especficos o Discinecia ciliar primaria (manifestaciones respiratorias semejantes a FQ) o Sndrome de Young (anormalidades rinosinusales, azoospermia, etc) FIBROSIS QUISTICA (bronquiectasias) NO TIENE NADA QUE VER CON FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA (anormalidades en intersticio) Enfermedades asociadas a mutaciones del CFTR o ABCD (ausencia bilateral de conductos deferentes) o Azoospermia o Asma bronquial o Pancreatitis crnica o Bronquiectasias o ABPA o SON ENFERMEDADES MAS COMUNES EN LOS PORTADORES De tantas mutaciones es difcil determinar si es portador o evidente enfermo Diagnostico o Uno o mas criterios clnicos Cuadro clnico respiratorio o digestivo compatible con FQ Infertilidad masculina Familiar afectado de FQ Cribado neonatal positivo o Una prueba que demuestre la disfuncin del RTFQ

Anwar Notas de Neumo Test del sudor positivo Estudio gentico (que evidencie 2 mutaciones relacionadas con FQ) Potencial nasal diferencial Prueba del sudor o Estndar de referencia para el diagnostico de FQ o Mtodo Gibson-Cook en los 50s o Sistema de coleccin Macroduct o Determinacin cuantitativa por iontoforesis con pilocarpina o Conductancia de NaCl: > 50 mmol/L o Osmolaridad: > 200 mmol/kg o Determinacion cuantitativa de in cloruro: Negativa < 40 mEq/L Indeterminado 40-60 mEq/L Positiva > 60 mEq/L HACERSE EN 2 OCASIONES EN TIEMPOS DIFERENTES, SI SALE POSITIVO SEGN ESTE CRITERIO, ES DIAGNOSTICO DE FQ INDEPENDIENTEMENTE DE LAS DEMAS PRUEBAS Sensibilidad de diagnostico de paneles de mutaciones en diferentes grupos tnicos o Se hace la prueba que demuestre al menos 2 mutaciones relacionadas con FQ o En hispanos la sensibilidad es alrededor de 57% en estudio gentico aumenta aumentando el numero de mutaciones que se buscan o Mientras mas mutaciones busques, aumentara la sensibilidad Potencial nasal diferencial o Mide el voltaje de la mucosa nasal, en personas con FQ el voltaje ser mas negativo inicialmente, cuando se estimula con sustancias como amilorida normalmente hay un cambio en el voltaje, en pacientes con FQ no hay esa reaccin en el voltaje Diagnostico o Clinical symptoms or positive family history or positive newborn screening Sweat test (NO DESCARTA LA ENFERMEDAD) Chloride > 60 mmol/L o Repeat measurement Chloride > 60 mmol/L Diagnosis confirmed Chloride 40-60 mmol/L o Repeat measurement Chloride 40-60 mmol/L Genoyping for the most frequent CFTR mutations Chloride < 40 mmol/L o Further diagnostics only in presence of typical symptoms Puedes llegar a hacer pruebas geneticas Si salen negativas puedes tratarlo si tu sospecha es justificada o Lancet 2003; 361: 681-689 Tratamiento ES DE POR VIDA

Anwar Notas de Neumo Control de la inflamacion (PARTE IMPORTANTE DEL TX) Corticoesteroides orales Sobre todo en agudizaciones, pq causa efectos adversos (sangrado tubo digestivo) AINES Ibuprofeno ayuda, tambien sangrado de tubo digestivo Macrolidos Se le descubri efecto antiinflamatorio en aparato respiratorio De uso cotidiano: AZITROMICINA 250 mg/da; 500 mg/3 das Esteroides inhalados No hay informacion contundente de su efectividad, pero se usa de todos modos de forma cotidiana antileucotrienos o Tratamiento de la colonizacion cronica HABIENDO COLONIZACION CRONICA, YA NO PUEDE CURARSE; EN FASES TEMPRANAS PUEDE AYUDAR EL TRATAMIENTO MAS; EN FASE CRONICA SI SE DISMINUYE EL NUMERO TAMBIEN Antibioticos inhalados Actuan de forma directa TOBRAMICINA (28 das s, 28 das no; es caro) AMIKACINA, IMIPENEM, ETC (antibiticos endovenosos) suelen usarse inhalados Antibioticos orales Dependiendo antibiograma de sensibilidad Cuando hay agudizaciones leves Tratamientos endovenosos Cuando hay agudizaciones graves Hay grupos en los que se da por protocolo cada 3er mes Antibioticos profilacticos Consecuencia: colonizacion por germenes resistentes NO SE USA HABITUALMENTE Vacuna anti-p. aeruginosa No serva o Fisioterapia y ejercicio o Intervenciones nutricionales o Trasplante pulmonar Errores mas frecuentes en el diagnostico de fibrosis qustica o No considerar el diangostico porque el paciente no es blanco, se ve muy sano o tiene una funcin pancretica normal o Errores en la tcnica e interpretacin de la prueba del sudor o No reconsiderar el diagnostico en pacientes que no siguen un curso clnico usual o esperado A veces pacientes que se cree que tengan asma bronquial o

Anwar Notas de Neumo o o No considerar FQ en sujetos adultos SI NO SE LE DA TRATAMIENTO, EVENTUALMENTE MORIRA, SOBRE TODO DE FORMA TEMPRANA

Anwar Notas de Neumo COMPLICACIONES PULMONARES EN EL SIDA Caso clnico o Hombre de 22 aos, estudiante de 5to de medicina o En 1er ao tuvo en PPD (-) o En 5to ao su PPD fue; 15 mm = positivo (>10 mm = POSITIVO) o En cul de las 3 etapas de la TB lo clasificara? Latencia (necesito 2 cosas: asintomtico, y tele de trax normal) o Conducta a seguir? Observacin Broncoscopa DOTBAL por 6 meses Isoniacida por 6 meses *** sta es la correcta (quimioprofilaxis) Criterios para quimioprofilaxis: o Personas jvenes con PPD positivo, an sin factores subyacentes o < de 2 aos de haber sido convertido Frase celebre o Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupacin es mayor por los otros que por nosotros mismos Clinical skills for dummies o Objetivo: perderle el miedo a los pacientes Revisin de anatoma y fisiologa bsicas Semiologa: sntomas, perlas clnicas Exploracin fsica: sds. Pleuropulmonares Ruidos respiratorios Interpretacin de radiografias Casos clnicos Hallazgos radiolgicos en TB o Tele de torax (radiografia simple) Anatoma y fisiologa: que estructuras son visibles (Densidad), repercusin de deformidades, variacin ins-esp, cambios en la enfermedad Topografa clnica o Lo primero que vemos es una superposicin de imgenes o Adentro del torax: Pulmones Estructuras del mediastino Casi todo est lleno de lquido (excepto los bronquios) Pulmones o Parnquima: alveolos y capilares o Tejido muy fino y elstico formando sacos llenos de aire o NO ESPERARIA VERLO EN LA RADIOGRAFIA

Anwar Notas de Neumo CUANDO SE EMPIEZA A VER BLANCO ES CUANDO HAY ENFERMEDAD Y SE VE EN LA RADIOGRAFIA o La destruccin de alveolos disminuye la densidad o El engrosamiento alveolar o su llenado con liquido aumenta la densidad o Enfermedad alveolar: INFILTRADOS Interior: patrn alveolar Exterior: intersticial (continuo reticular- o discontinuo nodular-) Infiltrados alveolares o Pulmon normal o Radiografia o Pulmon condensado o Broncograma o El mximo grado de infiltrado es la consolidacin (que empez siendo un nodulito) Infiltrados intersticiales nodulares o Ndulos muy pequeos que se ven o Es donde se confunden TODO ESTO NO TIENE NADA QUE VER CON TB o EN TB ES FIBROCAVITARIO. Con prdida o . AHORA SI, COMPLICACIONES PULMONARES DEL SIDA o SIDA Y ENF RESPIRATORIA Pulmn: principal rgano blanco de las infecciones que complican al SIDA La afeccion pulmonar es la manifestacin inicial del SIDA en 50-60% de los casos Del diagnostico a la muerte, 80-100% de los pacientes presentan una complicacin pulmonar Causas de muerte: infecciones pulmonare Por que son tan comunes las infecciones pulmonares? puerta de entrada Infeccion de los macrfagos alveolares por VIH Infecciones o Bacterias Piogenas (neumococo, H. Influenza): secreciones purulentas**** M. tuberculosis M. no tubersas (M. avium complex) o Parsitos Pneumocist jirovecii (carinii)**** Toxoplasma gondi o Virus Citomegalovirus **** Herpex virus Varicela-zoster Epstein-barr o

Anwar Notas de Neumo VIH o Hongos C. immitis**** Histoplasma Criptococo Cndida? Aspergillus? No infeccioso o Cncer Linfoma de hodgin Sarcoma dekaposi o Neumonas intersticiales o Toxicidad por drogas o Otras SIRPA Proteinosis alveolar secundaria Complicaciones pulmonares del ASMA o Afeccin o Infecciosas 40% o TB y neumocistis y otra ms son las ms frecuentes Complicaciones respiratorias en SIDA o Las infecciones respiratorias mas comunes son: sinusitis, bronquitis y nuemonias o Las sinusitis y las bronquitis son mas comunes en este grupo de enfermos que en la poblacin normal o La severidad se calcula con la cuenta de linfocitos CD4 Infecciones bacterianas y SIDA o Hasta 1/3 de los casos desarrolla neumona bacteriana o Los agentes mas comunes son el neumococo y el H. influenzae o No es rara la afeccion multilobar y la formacin de cavidades o La minora de los pacientes tendrn bacteriemia o EN VIH ES COMUN LA BACTERIEMIA o Tratamiento Empirico: Cefalosporina de 2 generacin (cefuroxima) + macrolido Fluoroquinolona respiratoria (Gemi, moxi, levo) Especifico: mismo que el paciente VIH (-) o Profilaxis TMP/SMZ? Vacuna para neumococo e influenza TB Y VIH o Mas de 4 millones del mundo o 3 millones en africa o 25-40% de los pacientes con VIH desarrollarn TB (3er mundo) o 8% DE PX CON TB TIENEN SIDA / VIH

Anwar Notas de Neumo o o o A diferencia de las infecciones oportunistas observadas en el SIDA, la TB es contagiosa aun en personas sanas Las manifestaciones clnicas de TB puede ser Patogenesis NORMAL vih Exposicion Primoinfeccion 4% 40% Activacin de CD4 SI NO Control de primoinfeccion SI NO Reactivacin deTB 10%/vida 10%/ao

VIH (-) o Expuestos: 250 Primoinfeccion: 100 Reactivacin: 100 Latente + VIH **** Presentacin clnica o TB puede ser la primera manifestacin del SIDA o Es comn observar datos tpicos de la primoinfeccion: Adenopatia, derrame pleural y enfermedad miliar o La TB puede asociarse a otras infecciones oportunistas o 70% tienen afeccion extrapulmonar Linfadenitis Bacteremia SNC Intestinal Rx o Depende de la etapa de la enfermedad o Infiltrados fibrocavitarios o Infiltrados alveolares focal o difuso o Infiltrado miliar o Cavernas o Linfadenopatia o Derrame pleural o Normal TB + VIH: o Lesiones dependientes del grado de inmunosupresin Diagnostico o Se usan las mismas tcnicas diagnosticas que para pacientes sin VIH o Debido a la afeccion extrapulmonar pueden ser necesarios cultivos o biopsias de los rganos involucrados o Si tienes baciloscopa negativa, de entrada la cosa no pinta bien o La formacin de granulomas tpicos se encuentra afectada Puedo o no tener granulomas o La PCR pueden encontrar su mxima utilidad en este tipo de pacientes Micobacterias No Tuberculosas y SIDA o Diferenciacin de otras micobacteriosis

Anwar Notas de Neumo Clnicamente es muy difcil TB o En etapas tempranas de la infeccion por VIH o Rx sugieren el diagnostico o BAAR +/- en esputo o Afeccion pleural MAC o En etapas tardias de VIH o Rx inesepcificas o BAAR en esputo y + en heces (afeccion gastrointestinal) o No afeccion pleural

PJ y SIDA o Es la infeccion oportunista mas comn en SIDA o La enfermedad habitualmente es secundaria a la reactivacin de una infeccion latente o Se presenta en etapas tardias del sndrome o Debo pensar primero en las enfermedades que se presentan en etapas mas tempranas Cuadro clnico o Subaguda 85% Semanas de evolucion o Aguda 15% Das de evolucion o Sntomas de ambas: tos irritativa, disnea (rpidamente progresiva en aguda, no tan progresiva en subaguda), fiebre, fatiga (muy caracterstico), insuficiencia respiratoria o Afeccion extrapulmonar (SER, sistema retculo endotelial): sinusitis, otitis, piel, SNC o Rx: infiltrados intersticiales difusos y bilaterales (80%) ES LO CARACTERISTICO Diagnostico o Se hace al encontrar al parasito en secreciones pulmonares o biopsias Tinciones con Giemsa, Gomori, anticuerpos monoclonales Esputo + hasta en un 80% Broncoscopa: LBA (lavado bronquioloalveolar) + en un 90-100% No es fcil encontrar el parsito, ni hacer al paciente esputar (hay que provocarlo) Hay que decirle al patlogo que busque al parsito Tratamiento o TMP/SMZ: EL DE 1era ELECCION o Pentamidina: difcil de encontrar y parenteral o Duracion de 2-3 semanas o Efectividad semejante o Ambas tienen toxicidad Esteroides

Anwar Notas de Neumo Limitado al paciente con insuficiencia respiratoria, van encaminados a controlar la inflamacion o PaO2 menor de 70 mm/Hg o gradiente A-a mayor de 35 o Prednisona 40 mg c/12 hrs 5 dias o IMPORTANTE TRATAR LA ENFERMEDAD DE BASE Pronostico o Mortalidad de 5-40% o 20% de los casos desarrollan insuficiencia respiratoria o La mortalidad es de hasta un 85% en los casos que desarrollan insuficiencia respiratoria o 60% si se salvan, recaen Profilaxis o INDICADA EN PACIENTES CON INFECCION PREVIA, O SIN ELLA PERO CON CD4 <200 o TMP/SMZ: 1 tableta DS/d o Pentamidina inhalada: 300mg/mes o Dapsone: 100mg/dia Procedimientos diagnosticos o Anlisis de esputo**** o Puncion transtraqueal o Puncion pulmonar percutnea o Broncoscopa**** o SE LES HACE Gram, BAAR, KOH, inmunofluorescencia, cultivos, PCR, monoclonales 2 escenarios probables: o Infiltrado focal paciente estable Etiologa mas probable: neumona bacteriana chafona y simple: LO MAS PROBABLE: NEUMOCOCO Inicia macrolido + cefalosporina o FQR Estudio del esputo Modifique tratamiento si se encuentra algun germen especifico Proceda a broncoscopa si el paciente no mejora Considere broncoscopa temprana si CD4 < 200 AUNQUE SE VEA QUE ESTA BIEN o Infiltrado focal paciente grave o infiltrado difuso Eiologa mas probable: NEUMOCISTIS NO ME PUEDO ESPERAR, ACTUAR RAPIDO Considere broncoscopa temprana Inicie TMP/SMZ + cefalosporina +/- macrolido o FQ Tratamiento empirico como puente mientras se hace diagnostico Modifique tratamiento si se encuentra germen especifico CONCLUSIONES o La afeccion pulmonar en SIDA es muy diversa y puede ser no infecciosa o

Anwar Notas de Neumo En etapas iniciales del SIDA, las infecciones son no oportunistas (Citomegalovirus, candida, aspergillus, etc hongos) o Los medicamentos usados frecuentemente se acompaan de efectos adversos o ACTUALMENTE LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE CON LAVADO ALVEOLAR, CON O SIN BIOPSIAS, ES LA HERRAMIENTA DIAGNOSTICA MAS UTIL o Entre mas temprano se realiza la broncoscopa, la certeza diagnostica ser mayor y las complicaciones menores HAY QUE SABER USAR EL CONOCIMIENTO o

Anwar Notas de Neumo TABAQUISMO PREGUNTAS: o Definicin de tabaquismo o Prevalencia o Componentes del humo o Enfermedades ms importantemente relacionadas o Indice tabquico o Mecanismo de adiccion o Quin se daa ms, el que fuma o el pasivo o Sndrome de abstinencia El tabaquismo es: o Causa numero uno de muerte prematura y enfermedad prevenible o Un problema de salud publica de la mas alta prioridad o Una enfermedad cronica, progresiva y mortal o Causa la muerte de cerca de 60,000 mexicanos al ao por enfermedades asociadas (165 al da) o La unica enfermedad con poderosos defensores que buscan inhibir las acciones para combatirla Que un doctor fume o 1) el doctor no tiene la capacidad para no ser victima El tener informacion El tener enfermedad (ya hay un proceso de adiccin que no ha podido vencer, tambin relacionado con la informacin que se tiene) La creencia de que es mentira, no hace dao o Para los ojos de la sociedad, el doctor que fuma expresa que aqu no pasa nada El tabaquismo es: o UNA ADICCION o Un gran negocio o Aquello que genera neurotransmisores en mis consumidores sera un gran negocio Tendencias epidemiolgicas o Segn las ENAs, 88, 98 y 2002, el tabaquismo presenta las siguientes tendencias: Disminucin de la edad promedio de inicio (12 aos) Mayor consumo entre menores de edad Incremento del tabaquismo en mujeres Aumento del numero de fumadores pasivos (la mitad de la poblacin) Estabilidad en la prevalencia de los consumidores o Ronda alrededor de los 28-30% en general la prevalencia o En ciertos subgrupos llega a 1/3 de la poblacion Inicio del consumo de cigarrillos en EU o El consumo de tabaco comienza temprano

Anwar Notas de Neumo Cada dia 100,000 jovenes empiezan a fumar en el mundo, 70% vive en paises en vias de desarrollo Fumadores de 17 aos o menos o Va en ascenso HISTORIA DEL TABAQUISMO o Desde la guerra mundial se empez el gran negocio y se lleg a una prevalencia del 50% en adultos Primeras evidencias de que el tabaco produce enfermedades: investigaciones alemanas o 1929: Fritz Lickint publica evidencias estadisticas vinculando el cigarrillo al cancer de pulmon o 1939: Lickint publica Tabak und Organismus (El tabaco y el organismo), un volumen de 1,100 paginas considerado la acusacion academica mas completa contra el tabaco jams publicada o 1939: Muller presenta el primer estudio epidemiologico controlado sobre la relacion entre el tabaco y el cancer del pulmon Primeras evidencias de que el tabaco produce enfermedades o 1938: Raymond Pearl informa que los fumadores no viven tanto como los nofumadores o 1950: Tres estudios claves de casos y controles vinculan el consumo de cigarrillos con el cancer de pulmon o 1953: el estudio de Wynder demuestra que el tabaco pintado sobre la espalda de los ratones produce tumores Primeras evidencias de enferemedades relacionadas al tabaco o 1954: Richard Doll y Bradford Hill publican un estudio sobre los medicos britanicos en el British Medical Journal o 1962: informe del Royal College of Physicians o 1964: Primer informe del cirujano general acerca del tabaco y su efecto en la salud o 1981: Primer estudio importante sobre el consmo pasivo de cigarrillos y el cncer de pulmn, por Takeshi Hirayama (Japn) El humo del tabaco o Definicion del humo del tabaco o Parametros fisicos del cigarrillo que determinan la concentracion del humo o Componentes del humo del tabaco o Medicion de los componentes del humo del tabaco o Carcinogenos en elhumo del tabaco o Probables agentes causales de enfermedades especificas relacionadas al consumo de tabaco Porcentajes de fumadores que desarrollaran EPOC vs Enfermedad cardiaca isqumica vs Cncer o EPOC: 15-20% o Diferencia o Espirometra Humo principal (HP)

Anwar Notas de Neumo o Humo que se aspira a traves de la boquilla del cigarrillo cuando se fuma Humo lateral (HL) o Humo emitido por el cigarrillo encendido entre bocanadas Componentes del humo de los cigarrillos o El humo del tabaco incluye mas de 4,000 componentes quimicos o Alrededor de la mitad se encuentran originalmente en las hojas del tabaco y la otra mitad son creados por reacciones quimicas al quemarse o Algunos componentes se introducen durante el proceso de cura, otros son agregados por los productores para darle a su producto un sabor especial o una determinada calidad o El cambio de ph puede hacer que la adiccion sea mas temprana y el fumar mas placentero Algunos tipos de carcingenos en el humo de los cigarrillos o ALQUITRANES: Hidrocarbonos aromticos polinucleares (benzopireno) Aminas aromaticas (2-naftilamina, 4-aminobifenil) N-nitrosaminas N-nitrosaminas especificas al tabaco Emisores de partculas radioactivas alfa (Polonio-210) o Algunos vienen del tabaco propiamente, y otros del proceso de produccin del cigarrillo EEA: agencia de proteccion ambiental estadounidense tiene la lista de los agentes carcingenos Produccion y destino de los componentes del humo del cigarrillo o El tabaco incluye: Componentes del cigarrillo Materia organica Alcaloides de la nicotina Aditivos o Blabla EL FILTRO NO HACE DIFERENCIA EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES Contenido de nicotina en el tabaco o Puede ser modificado Durante el cultivo de la planta de tabaco por medio de: Ingeniera genetica Fertilizacion Nutricion de la planta Metodologia de siembra Metodologia de cosecha Durnate el procesamiento, por medio de Aditivos La nicotina libera quimicos en el cerebro o Dopamina: placer, suprime el apetito o Norepinefrina: estimula, suprime el apetito

Anwar Notas de Neumo o Acetilcolina: estimula, intensifica el conocimiento cognitivo o NICOTINA: centro de recompensa y placer o Vasopresina: mejora la memoria o Serotonina: cambia el humor, suprime el apetito o Beta-endorfina: reduce la ansiedad y la tension ACASO EL HUMANO, HOMO SAPIENS SAPIENS, ES CAPAZ DE PRODUCIR ESTOS EFECTOS SIN NECESIDAD DE LA NICOTINA EXOGENA? LA RESPUESTA ES SI pero vamos a lo facil, el cigarro Reacciones neuroquimicas son determinadas por los genes Probables agentes causantes de enfermedades especificas o Dependencia al tabaco: Principal: nicotina Secundario: alcaloides nicotianos secundarios, componentes del sabor o Enfermedad cardiovascular: Principal: monoxido de carbono, ocidos de nitrogeno, hidrogeno de cianuro, alquitrn Secundario: cadmio, cinc, disulfuro de carbono o Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): Hidrogeno de cianuro, aldehidos volatiles, oxidos de nitrogeno, monoxido de carbono, alquitrn o Cancer de pulmon y laringe Principal: PAH, NNK Secundario: polonio-210, formaldehido, acetaldehido, butadieno, metales (Cr, Cd, Ni) o Cancer de la cavidad bucal Principal: NNN, NNK Secundario: PAH o Cancer de esofago NNN o Cancer de vejiga 4-aminobifenil, 2-naftilamina, otras aminas aromaticas o Cancer de pancreas NNK, NNAL o Cancer cervicouterino tambin relacionado? La mitad de los enfermos por cardiopata isqumica son fumadores Un efecto de nicotina: vasoconstrictor Mas de la mitad de los pacientes con algun cancer fuman/fumaron Enfermedades relacionadas al consumo de tabaco o Canceres Faringe, laringe, esofago, pulmon, pancreas, rion y ureteres, vejiga o Enfermedades cronicas Accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, aneurismo aortico, enfermedad vascular periferica, EPOC Principales causas de muerte en el mundo en 1990, y estimaciones para el 2020 o Tabaco: de 3 a 8.4

Anwar Notas de Neumo o Infecciones del sistema respiratorio bajo: de 4.3 a 2.4 o Enfermedades diarreicas Comparacion de causas de muerte anuales en los EU o El consumo de cigarrillos sobrepasa por demasiado las otras causas de muerte, le sigue el alcoholismo con Impacto del tabaquismo en Mexico o El numero total de muertes asociadas es de mas de 60 mil al ao o 165 muertes al dia o 45% enfermedad isquemica del corazon o 84% enfisema, bronquitis cronica y EPOC o 51% enfermedad cerebrovascular o 90% Ca de pulmon, bonquios y traquea Riego de cancer o cardiovascular isqumico o Riesgo de fumador activo (1 cajetilla al da por mas de 10 aos): 20-40 veces vs. No fumador o Fumador pasivo: 2-3 veces Costos del tabaquismo o El costo por atencion medica de enfermedades asociadas se estima en 29,000 millones al ao, lo que representa entre 6-12% del presupuesto asignado a salud o 0.5% PIB Indice tabquico o Cajetillas-ao = cigarrillos / 20 x aos fumando o El que aun no llega a 10 cajetillas-ao aun est a tiempo de tomar medidas para ayudar su salud de forma importante o A PARTIR DE 10 MERECE ESTUDIARSELE ENFERMEDADES, HACER UNA ESPIROMETRIA 1930 o Publicidad utilizando a los mdicos fumando Medicos fumadores (IMSS, ISSSTE, SS) o Comparado con la poblacion general (n=3488), la prevalencia del tabaquismo es similar en los mdicos: 26 y pico % o Los medicos generlamente inician a fumar despues de los 20 aos, especialmente las mujeres Consumo de tabaco por los aspirantes a residencias medicas, 1998 o No fumadores: 46% o Fumadores: 20% o Ex fumadores: 34% Fases gaseosa y particulada del humo de tabaco Nicotina o Droga legal o Altamente adictiva o Capacidad adictiva similar a la de cocaina y herona o Presente en el humo de cigarros (1mg) Autoadministracion de nicotina

Anwar Notas de Neumo Despues de la inhalacion profunda de humo de tabaco, la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al cerebro o La forma mas eficaz de asministrar una droga es a traves de la inhalacion o Respuesta farmacologica intensa En cada inhalacion hay un reforzamiento positivo o Primeros aos: fumo por que me gusta o Con los aos: fumo para no sentirme mal Circuito de recompensa o Es una serie de nucleos cerebrales interconectados sinapticamente, que unen al area ventral tegmenteal con el nucleo accumbens y tienen vias aferentes con la corteza frontal o Es algo que sucede en automatico y se hereda o Area ventral tegmental > nucleo accumbens > corteza prefrontal: VIAS DOPAMINERGICAS o Los receptores nicotnicos (numero y calidad) estan relacionados con la genetica Interaccion nicotina-receptores o El mas conocido: alfa4beta2 Of course its addictive, thats why you smoke.. Caracteristiccas de la adiccion o Trastorno neurobiologico irreversible (desde el punto de vista genetico) o Predisposicion genetica o Evoluciona hacia la progresividad o Desorden patologico de origen neuroquimico o Perdida de control sobre el consumo o Tolerancia y sindrome de abstinencia o Abstinencia permanente como condicion para la recuperacion (upregulation y downregulation) El ser humano si puede vivir sin nicotina, si tiene addiccion tendra que pasar por ese proceso de que por un lado se vayan cerrando los receptores (con la abstinencia permanente) y por otro lado haya neurotransmisores suficientes para mantener un equilibrio y ser felices Sindrome de abstinencia o DESEO IMPERIOSO de fumar (craving) o Irritabilidad, desaliento o ira o Insomnio - desordenes ciclo sueo o DEPRESION o Ansiedad o Cambios bruscos de humor o Dificultad en la concentracion o Inquietud o + apetito = + peso o Sudoracion temblores o frecuencia cardiaca o TA o

Anwar Notas de Neumo o Descrito en 1993 por Pomerleau!!! o 24-48 horas o 4-6 semanas El fumador prefiere cambiar el futuro por el presente, como en el presente sufro y el futuro es incierto, prefiero no sufrir ahorita pero cuando la enfermedad est encima, las cosas cambian, ahora s quisiera regresar en el tiempo Tabaquismo o Intervencion del medico general: ESENCIAL o EN TODA CONSULTA o En su papel de figura de autoridad (que ha perdido su importancia) El tabaquismo es transmisible o Todo lo asociado: Desinformacion Interes comercial Los accionistas mayores de las tabacaleras no fuman Programa de formacion de medicos no fumadores o Espera hacer una diferencia en la prevalencia de tabaquismo en medicos Productos usados para tratamiento del tabaquismo Buspirona Cimetidina Clonidina Efedrina y cafeina Mecamylamina Metilfenidato Moclobemida Naltrexona Nortriptilina Ondansetron Venlafaxina Fluoxetina o SIN INFORMACION COMPROBABLE Aerosol de acido ascorbico Acetato de plata Hipnosis Acupuntura Tecnicas aversivas Cigarro electrnico o ESTUDIADOS TRN BUPROPION DE LP VARENICLINA Tabaquismo y depresion* o El tabaquismo y la depresion presentan una fuerte asociacion o Los fumadores tienen con mas frecuencia historia de depresiones severas que los no fumadores

Anwar Notas de Neumo Los fumadores deprimidos tienen una mayor dependencia a la nicotina y sus porcentajes de xito en programas de cesacion son estadisticamente menores o Cuando dejan de fumar, la depresion es el sintoma predominante del SA o En ellos se presentan mas frecuentemente casos de depresion psicotica posteriores a la cesacion o LOS PACIENTES MAS DIFICILES SON LOS PSIQUIATRICOS Conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida 3 VECES superior al de controlar su hipertension y casi 10 VECES al de controlar su colesterol Separacion de fumadores y NO fumadores en un MISMO AMBIENTE Area de fumadores: equivoca Conclusiones o El tabaquismo es un problema de salud publica o La adiccion a la nicotina es una enfermedad cronica, un complejo desorden adictivo EL CRAVING DURA CUANDO ES MAS DIFICIL LA INTENSIDAD DE LAS SEALES NEUROLOGICAS: 3-3-3-3 (CONTROL DE NEUROTRANSMISORES) 3 minutos dura el craving (enojo, no pensar en otra cosa mas que fumar), SOLUCION: FUMAR EL AIRE; 3 das es la mayor intensidad y frecuencia del craving; 3 semanas es lo que se siente ms (en promedio 2-3 bajadas son las que te dan); 3 meses el tiempo en que la parte psicologica y hacerse tonto es mas facil, recadas o Es un gran negocio o El papel del medico es fundamental o El medico por definicion, no es fumador y es capaz de ayudarse a s mismo, a sus familiares y a sus pacientes para lograr un maximo de bienestar, sobrevida y calidad de vida Me conozco, y soy capaz de hacer un cambio y decidir en m, ser dueo de mi mismo Si tu estas bien, yo estoy bien; si tu no estas bien, yo no puedo estar bien LOS MEDICOS NO FUMAMOS! Si tu fumas, QUITATE la bata gracias El cerebro descansado: genera neurotransmisores (ES EL CIMIENTO) LO OTRO: ejercicio fisico aerobico, entre otras actividades, respirar profundamente, cantar, abrazar, placer por ver una pelicula, hacer lo que me gusta, ayudar a alguien, hacer el amor, TODO ESTO DEBEMOS ENTRENAR A LOS FUMADORES COMO ENTRENAR A UN BOXEADOR: NO FEAR, NO PAIN se le tiene miedo a lo que no se conoce dar la estrategia 3-3-3-3 o

Anwar Notas de Neumo EPOC 2 intervenciones que mejoran la sobrevida de pacientes con EPOC o DEJAR DE FUMAR y OXIGENO SUPLEMENTARIO Diagnostico de EPOC o Sabemos que un fumador tiene daados sus pulmones con la espirometra o La radiografa de trax sirve para diagnostico diferencial, para descartar algun cancer o Puede ser que una persona tenga sintomas de EPOC y sin embargo no se trate de un proceso obstructivo EPOC o Bronquitis crnica: tos productiva en 3 meses en el ao por 2 aos consecutivos Esa era la tos caracterstica del fumador, pero ahora tambin se sabe que puede ser causada la bronquitis crnica por otras condiciones, debe demostrarse la obstruccion con espirometra, puede ser bronqutico crnico por definicion pero sin obstruccion Otras causas son atelectasias, sinusitis crnica, entre otras o Enfisema pulmonar Criterio de espirometra para mostrar obstruccin o FEV1/FVC < 80% La hiperinsuflacion se detecta con pletismografia Tarda 15 aos dejando de fumar, en bajar el riesgo de cancer de pulmon o 10 cajetillas-ao requiere evaluacin o La radiografa es para pacientes en altro riesgo de CA de pulmn, principalmente EPOC o Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitacin al flujo areo parcialmente reversible. Respuesta inflamatoria anormal a partculas txicas inhaladas. Tabaquismo y humo de lea lo causan. En asma bronquial con tx la funcion pulmonar vuelve a la normalidad con broncodilatadores; eso es lo que distingue al asma del EPOC y as se hace el diagnostico de asma, EPOC no vuelve a la normalidad Si acaso un asma crnico que endureci las vas puede no volver a la normalidad totalmente... mezclar fumar y asma no es nada bueno 80-85% de los fumadores pueden tener respuesta inflamatoria normal, en EPOC hay un trastorno en esa respuesta inflamatoria que va a causar dao o EPOC tiene importantes consecuencias sistmicas que tambin responden a tratamiento Centradas en particular en los msculos, hay cambios que favorecen la espiral descendente que desde el punto de vista funcional sucede en el EPOC

Anwar Notas de Neumo Antes se sobreentenda que el reposo era indicacion en tratamiento de EPOC, es cierto en lo que pasa el proceso agudo, sin embargo, est indicada la actividad fsica en el tratamiento de EPOC Si logramos que las mitocondrias en los musculos tengan mas enzimas oxidativas estando acondicionadas van a aprovechar el oxigeno disponible Reposo trae cansancio y mas disnea, y es un circulo visible Conceptos que cambiar de EPOC Irreversibilidad Reposo Oxgeno Que usar mucho oxgeno puede causar adiccion o acostumbramiento

EPOC o o

Bronquitis cronica y Enfisema Asma bronquial se superpone en parte tambin 12-15% de la funcion se recupera en la espirometria postproncodilatadores, si es el caso, hay que tratar el asma No es algo que se va a manejar con vacunas, sino primero se identificara la respuesta exagerada y luego controlar esa respuesta Visita a urgencias por paciente asmtico quiere decir que no tiene un tratamiento adecuado Quien es el paciente del 15-20 porciento suceptible, que va de bajada, a partir de los 25 aos normalmente, se le llama tasa de declinacion fisiologica pulmonar que llega a su cspide a los 25 aos y despues empieza a bajar o 30-45 ml de FEV1 se pierde cada ao Limitacion al flujo aereo o Quien desarrolla EPOC La enfermedad se desarrolla progresivamente en un 15-20% de fumadores, mediante un incremento en la declinacion fisiologica de la funcion pulmonar, que es de 30-45 ml de FEV1 al ao a partir de los 25 aos de edad La falta de aire, la disnea, NO ES POR LA EDAD: es otro mito ES NECESARIO PERDER EL 50% DE LA FUNCION PULMONAR PARA EMPEZAR A TENER SINTOMAS En que condiciones se acepta que la persona fume o En un cancer terminal o Paciente psiquiatrico que no tiene tratamiento de base adecuado o Es violencia innecesaria Espirometria o Estudio sencillo, reproducible, que incluso en nios se puede hacer a partir de los 5 aos de edad nios asmticos, pierden dias de escuela, no comen adecuadamente no es permisible que un nio muera por asma hoy en da Pruebas de funcion pulmonar o Neumotacgrafo

Anwar Notas de Neumo A medida que hay mas exacerbaciones en EPOC (incremento de los sintomas basales, aumento de disnea, aumento o existencia de tos productiva color amarillo-verde) el paciente vivir menos o Paciente que no tiene tratamiento, tiene exacerbaciones mas frecuentes GOLD 2006

CONSIDERAR LAS CANTIDADES FEV1/FVC, FEV1 solo En la prctica el paciente de EPOC leve NO EXISTE, al menos en los consultorios o El paciente de EPOC moderado an no resiente los sintomas (acuerdate que debe ser <50%); por supuesto que al esfuerzo sentira la falta de aire, pero el paciente lo atribuye a otras causas: falta de condicion, aumento de peso, etc. no ire a que me hagan una prueba porque no quiero saber que estoy mal Heterogeneidad de la EPOC o BODE index (escala para predecir el pronostico de EPOC de acuerdo a la disnea) BMI Obstruction Dyspnea perception according to a scale

o o

Anwar Notas de Neumo Exertion tolerance (exercise) EPOC: una enfermedad multicomponente o Disfuncion mucociliar o Enfisema o Cambios estructurales o Inflamacion o LIMITACION AL FLUJO AEREO (Condicion necesaria, o sinequanon) o Hiperinflacin (no slo en reposo sino tambien en ejercicio) Modelo de hiperinflacion dinmica o Paciente con disnea en esfuerzo, cual es el mecanismo que se encuentra? HIPERINFLACION DINAMICA o El volumen residual que en reposo esta aumentado en EPOC, ya de entrada existe esta hiperinflacion; pero en ejercicio, aumenta todava mas Sobrevida en EPOC: Valor de IC/TLC o N= 629 o Seguimiento = 5 aos o Variables: FEV1 BMI 6MWD PaO2 o El que est mas hiperinflado vive menos Espirometra-pletismografa-DLCO o Si todos los valores estan bajos en la espirometra no sabemos si hay un grado de restriccion agregado, y eso se logra con la pletismografia DLCO en EPOC o Importante si se considera Comorbilidad intersticial y/o vascular pulmonar o Y cuando se evala un paciente con CA de pulmon, tiene la posibilidad de ser operado, pero la funcion pulmonar esta limitada Evaluacion reseccion pulmonar o Evaluara la integridad de la membrana alveolo-capilar o A la hora que se inhala y se detiene la respiracion, permitiendo la union de CO al eritrocito, se mide lo que se regresa, lo que se recupera; si regresa mucho, no hay superficie de intercambio gaseoso normal o suficiente o En pacientes con fibrosis, o con enfermedad intersticial, o problema vascular pulmonar, es muy util esta prueba Paciente que tiene disnea, radiografia de torax normal, espirometria normal (ni obstruccion ni probable restriccion), puede tener una patologa pulmonar? o Pues s, el problema puede estar en los vasos sanguineos Los problemas pulmonares que se hacen cronicos, desde el punto de vista fisiologico pueden ser: o Obstructivos o Restrictivos Vasculares

Anwar Notas de Neumo DISNEA: SINTOMA PIVOTE (lo otro es tos productiva) o La disnea no necesariamente significa EPOC (insuficiencia cardiaca congestiva, problema pulmonar intersticial, asma, obesidad, problema vascular pulmonar) o Los valores espirometricos FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF 25-75%, PEFR (pico), TLC (de la pletismografia), RV (de la pletismografia), DLCO, MIP, MEP (presiones mximas inspiratoria y espiratoria, para medir la fuerza muscular) EPOC: una enfermedad multicomponente o Tambien hablabamos de un componente sistemico o Se evalua mediante ejercicio y el IMC puede ayudar un poco Standards for the Diagnosis and management of patients with COPD o Clinical presentation At risk Symptomatic Exacerbations Respiratory failure o Interventions Smoking cessation Disease management broncodilatadores Pulmonary rehabilitation Other option o Disease progression FEV1 ira bajando Los sintomas iran subiendo Rehabilitacion pulmonar o Tratamiento convencional (standard of care) de pacientes con enfermedad pulmonar cronica o En pacientes con 50-80% de funcion pulmonar PUDIERA estar indicado, aunque es dificil en la vida real o Por supuesto que debajo de 50% es de entrada Disnea: multifactorial o Respuesta central Estimulo (hipoxemia, acidosis) Limitacion (obstruccion, restriccion, cardiovascular) o Fuerza muscular Respiratoria (relativa: hiperinflacion, absoluta: miopata) Periferica o Percepcion central (ansiedad, hiperventilacion) Prueba de ejercicio cardiopulmonar No es una prueba sencilla Prueba maxima de esfuerzos limitada por sintomas o Medicion de gases espirados Generalmente es con boquilla Puede ser con mascarilla o Linea para gaases arteriales

Anwar Notas de Neumo Prueba Se hace en caminadora o bicicleta o Se realiza en centros especializados de diagnostico, en el pas casi somos los unicos que hacemos esta prueba completa o Neumotacografo, analizadores de O2 y CO2, ECG, pulsoximetria, presion sanguinea o Se evalua el acoplamiento entre la respiracion pulmonar con la respiracion celular o Conociendo estas respuestas podemos obtener el consumo de oxigeno, la produccion de CO2, aumenta el volumen tidal y la frecuencia respiratoria y cardiaca aumenta QO2 y QCO2 o ***Frecuencia cardiaca esperada en ejercicio: 220-edad o Si no llegamos al 85% de esto, no podemos afirmar que se puede descartar una patologia o El paciente pulmonar no va a llegar nunca o El limite superior de wasted ventilation es 40% o EN EJERCICIO, LA OXIGENACION NO DEBE CAMBIAR NO DEBE HABER HIPOXEMIA INDUCIDA POR EJERCICIO: PREGUNTA DE EXAMEN!!!! o Se cruza un umbral anaerbico (produccion de CO2) al ejercicio se produce acido lactico, se nivela con bicarbonato, que produce exceso de CO2 y agua, que se va a sacar con la respiracion en forma de jadeo se debe cruzar el 40% del umbral anaerbico para descartar enfermedad cardiovascular o UN UMBRAL ANAEROBICO ANORMAL DEL CONSUMO MAXIMO DE OXGENO SE DEFINE CUANDO NO CRUZA EL 40%: PREGUNTA DE EXAMEN!!! Los resultados de la prueba de ejercicio cardiopulmonar se dan en una tabla y graficas Prueba de ejercicio cardiopulmonar: patrones de respuesta o ICC, EPOC, INT, EVP, OB, DESACONDICIONAMIENTO o Mediciones: VO2Max, Umbral an., reserva card, VO2/FC (pulso de oxgeno), reserva resp, VD/VT, PaO2 Reserva ventilatoria o Normalmente es de 20-30% o No es normal que se acabe la reserva Criterio para el uso de oxigeno suplementario en EPOC: o TENER 55 MMHG O MENOS DE PRESION PARCIAL DE OXIGENO MEDIDO EN REPOSO AL AIRE AMBIENTE MEDIDO EN GASES ARTERIALES!!! PREGUNTA DE EXAMEN!!! Percepcion sintomatica: escala de BORG modificada o 0: nada o 10: mximo o De disnea Conclusiones o EPOC: diagnostico y seguimiento objetivos o Evaluacion multicomponente o Pruebas de funcion pulmonar en reposo: Espirometria, pletismografia, DLCO o

Anwar Notas de Neumo o o o PECP: evaluacion completa y objetiva de los mecanismos involucrados en la intolerancia al ejercicio Esencial en los laboratorios de FP y programas de rehabilitacion pulmonar DENTRO DEL ARMAMENTARIO TERAPEUTICO ASMA: GINA EPOC: GOLD Los broncodilatadores de accion prolongada (tiotropio, y salbuterol y otro mas.

Anwar Notas de Neumo CANCER PULMONAR BRONCOGENICO Pregunta 1 o De las siguientes neoplasias malignas, cual causa mayor mortalidad en sexo femenino: CA de pulmon Epidemiologia o El cncer de pulmon es la causa mas frecuente de muertes por neoplasias malignas tanto en hombres como en mujeres o Anualmente mueren 1 millon de personas en todo el mundo Cncer broncogenico o Desde 1987 el CA de pulmon es la causa #1 de mortalidad en mujeres en EU o Este cncer excede con 30,000 casos a la muerte total por CA de mama, colon, prstata y CU, a pesar de que ocurren 500,000 casos nuevos de estos ltimos anualmente o Se estima que anualmente ocurren 173,000 casos de cncer pulmonar, con 1640,000 muertes en los EUA o La mitad de los fumadores (en general) muere prematuramente por enfermedades relacionadas al tabaco o La sobrevida a 5 aos es de 15.7% o Los factores asociados a mayor incidencia y pobre pronostico son: 3era edad Sexo masculino Afro Americano o El gran fumador se define por > 40 cajetillas-ao Pregunta 2 o Cul de las enfermedades debidas al tabaquismo produce mayor mortalidad: Enfermedad cardiovascular (NO enfisema, CA de pulmn, bronquitis crnica o fibrosis pulmonar): incluye IAM (mas en hombres), EVC (mas en mujeres) o La mujer que fuma aumenta la apariencia de vejez en su cara (para llegarles a las mujeres) cncer broncogenico o De 300,000 mujeres que murieron por tabaquismo: Enf cardiovascular 41% Ca pulmonar 21% EPOC 18% De acuerdo a la OMS ,cuando menos el 25% de las mujeres fumadoras moriran de enfermedades relacionadas con el tabaco PARA SER FUMADOR NO TIENE QUE FUMARSE TODOS LOS DIAS Pregunta 3: existe diferencia de gnero en la incidencia del cncer de pulmon? Hay mayor incidencia en mujeres Diferencias de genero en cncer de pulmon o Riesgo: las mujeres mas riesgo de desarrollar cncer de pulmon que los hombres o Variables: Diferencia en el metabolismo de los cancergenos

Anwar Notas de Neumo Posible asociacin con virus del papiloma humano Menor capacidad de reparacin de DNA Tres veces mas frecuencia de oncogen K-ras o Respuesta a tratamiento Mayor respuesta a QTX. Basada en cisplatino o Pronostico: Mejor estadio por estadio CA broncogenico o El pico de incidencia de CA de pulmon ocurre entre los 55 aos y los 65 aos de edad, tiempo en el que el individuo se convierte en gran fumador (30 veces mas probabilidades de desarrollar cncer de pulmon) Etiologa o Tabaquismo 90% o Radiacin 10% o Partculas inhaladas 9-15% o Contaminacin ambiental 1-2% o Determinantes del husped Familiares con CA de pulmon, aunque no fume Tabaquismo o Carcingenos identificados en el humo del tabaco o Fase solida Alquitran, fenol, cresol, nitrosonornicotina, benzopireno, carbacol, indol, hidrocarburo aromatico polinuclear, cresol, B-naftilamina, catecol, metales traza (niquel, arsnico, polonio 210) o Fase gaseosa Nitrosaminas, cloruro polivinilico, hidracinas o LO IMPORTANTES ES SABER QUE EN AMBAS FASES HAY CARCINOGENOS cncer broncogenico o Se condiera que todos los tipos celulares de CA de pulmon estn relacionados con el tabaquismo o EL TIPO CELULAR MAS FRECUENTE ES ADENOCARCINOMA o En ausencia de tabaquismo el adenocarcinoma variedad bronquiolo alveolar es el mas frecuente Pregunta 4: qu piensa de la ley anti tabaco: o La medicina basada en evidencia ha demostrado dao por tabaquismo pasivo cncer broncogenico o Existe relacin dosis-respuesta entre tabaquismo y riesgo de CA pulmonar o La MBE muestra que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de cncer o El riesgo de cncer disminuye despus que transcurren 10 aos de haber suspendido el tabaco, pero aun despus de 40 aos el riesgo es mayor que en los no fumadores tabaquismo o Factor causal Ca de pulmn, de boca, de laringe, esofgico o Factor que contribuye

Anwar Notas de Neumo Ca pancretico, de rin, de vejiga o Factor asociado Ca de crvix uterino, de estomago, de mama y de colon Tabaco y cncer o Foto impactante Radiacin o El radn es un gas proveniente del radium el cual a su vez es un componente del uranio, este junto con el tabaquismo tienen un efecto sinergistico potencial y es considerado la segunda causa mas importante de CA pulmonar o Los sotanos de las casas de EU y Canad tienen concentraciones de radn Partculas inhaladas y sustancais qumicas o Asbestos (crocidolita o asbesto azul, es el que produce CA de pulmn), niquel, arsnico, cromo , polvo de carbn, gas de mostaza, contaminacin ambiental, ter metilclorometilico o Asbestos y fumar son una suma sinergistica, no aritmtica, de riesgo de CA de pulmon Contaminacin ambiental y CA pulmon o Las personas expuestas a Dioxido de Nitrogeno (NO2) en niveles mayores de 30 mcg/m3 tienen riesgo significativamente mas alto de CA de pulmon o En ciudades contaminadas como monterrey contribuye a la patologa Histopatologa: Tumores malignos o 1. Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) (CENTRAL) Clulas fusiformes o 2. Carcinoma de clulas pequeas (CERCA DEL MEDIASTINO, DEL BRONQUIO PRINCIPAL O LOBAR, ESTAN CERCA DE LA PARTE CENTRAL) (ES DE LOS MAS AGRESIVOS; la mayora tienen metstasis al momento del diagnostico) (es el que mas sindromes paraneoplasicos produce) Clulas avenales Tipo intermedio Tipo combinado o 3. Adenocarcinomas (PERIFERICO) Acinar Papilar Bronquioloalveolar Solido-mucoide o 4. Carcinoma clulas grandes (PERIFERICO) Clulas claras (tiene que estudiarse que no sea metstasis de CA de rion) Clulas grandes o 5. Tumores carcinoides (MENOS COMUN) (Primo hermano del de las clulas pequeas, produce tambin sndromes paraneoplasicos en orden de agresividad: carcinoides (mas bajo), indiferenciado, clulas pequeas (mas alto) o 6. Adenoescamoso (MENOS COMUN) A veces se ven varios tipos celulares en un mismo tumor, se reporta el predominante

Anwar Notas de Neumo Clulas escamosas o Localizacin central o Crecimiento endobronquial relativamente lento o Necrosis central frecuente o Se asocia hipercalcemia con mayor frecuencia o Por definicin la variante totalmente indiferenciada se considera de clulas grandes Ca clulas pequeas o Origen central-submucoso (aparentemente no se ve tan feo) o Evolucin agresiva con metstasis tempranas (90%) o Origen en clulas de Kultchinsky del sistema APUD (neuroendocrino) o Falla para producir respuesta inmune-celular o Alta frecuencia de metstasis a SNC o Prcticamente nica neoplasia que produce sndrome de cushing o Quimio y radiosensible Adenocarcinoma o Origen perifrico o La necrosis es frecuente pero no la cavitacin o Cuando invade pleura es indistinguible del mesotelioma o ACE (+) y mucina (+) en mas del 1% de las clulas o 60% de las lesiones tipo nodulo pulmonar solitario son adenocarcinomas o Produce con mayor frecuencia osteoartropata pulmonar hipertrfica (neoformacion osea en el periostio de los huesos largos, se levanta el periostio, dolor intenso en la noche, mialgias, dedos en palillo de tambor: SON SINDROMES PARANEOPLASICOS, no hablan de metstasis necesariamente) y hormona del crecimiento Clulas grandes o Origen perifrico, conducta semejante a adenocarcinoma o Reaccin leucemoide o La variedad de clulas claras es similar al nefroma Sndrome del carcinoma apical (TUMOR DE PANCOAST) o Asociado principalmente a clulas escamosas o mejor pronostico: dolor intenso en el brazo por la noche o Extension local a arteria y vena subclavia, nervios cervicales y torcicos, larngeo recurrente, frnico, cartida y ganglios simpaticos produciendo sndrome de Horner o Primera y segunda vertebras cervicales relacionadas Sindrome de horner: o Ptosis palpebral o Miosis o Anhidrosis o Enoftalmo Cuadro clnico o Manifestaciones intratoracicas Locales

Anwar Notas de Neumo Por un tumor central Por tumor perifrico Regionales (fuera del pulmon, fuera de la pleura) o Manifestaciones extratoracicas (por la manifestacin) Metstasis Sindromes paraneoplasicas (puede ser curable, no es igual a metstasis) Manifestaciones intratoracicas o Local Tumor central Dolor torcico (fibras nerviosas propioceptivas) Disnea (obstructivo): el tumor crece hacia la luz y obstruye el bronquio Hemoptisis: considerarlo en fumadores como posibilidad de CA de pulmon Estridor Neumona Tos: el patrn de la tos cambia tos normal es tos productiva matutina (tos del bronqutico crnico) Tumor perifrico Dolor torcico pleurtico Disnea (restrictivo) Tos o Regional Atrapamiento de nervios Estrecho torcico (Tumor de Pancoast) Larngeo recurrente (IZQUIERDO) o AGUAS CON FUMADORES DISFONICOS, ese criterio te habla que la persona est excluida Frnico Obstruccion Vena cava superior (el de clulas pequeas es el que mas frecuentemente la produce, le sigue el linfoma, cateterizacion o Edema facial o Enrojecimiento (pletora facial) o Red venosa colateral en cuello, parte superior de torax, y brazos o Pedirle que levante el brazo por encime del corazn, si no se colapsan esas venas = sd. Vena cava superior Pulmonar Cardiaca-pericardiaca Arritmia Taponamiento Incolucro a pleura

Anwar Notas de Neumo Mediastinicos Manifestaicones extratoracicas o Metstasis en 55% Ganglios linfticos (sitio mas frecuente) SNC 2-50% Hueso 10-35% Abdomen Hgado Suprarrenales Pncreas Rion Gastrointestinales 25% o Paraneoplasicas Neurolgicas Miopata o Polimiositis o Sx de Eaton-Lambert (miastenoide) o Rigidez muscular o Sx miastenoide Neuropata (sensitiva-motora) Encefalopata o Mielopatia o ACV (trombotico) o Degeneracin celular o Demencia o Dermatolgicas Pigmentacin Prurito Hirsutismo-lanugo Acantosis nigricans Acroqueratosis Eritema gyratum Vasculares Tromboflebitis migratoria Trombosis arterial Endocarditis no bacteriana Tejidos conectivos Dedos hipocrticos Osteoartropata pulmonar hipertrfica (neoformacion osea, se levanta el periostio) Hematolgicas Anemia

Anwar Notas de Neumo Purpura CID Fibrogenemia Detterbeck FC 2009: The new lung cncer staging system o SIGUE SIENDO TNM (CA DE CELULAS NO PEQUEAS) o T: CAMBIA POQUITO T0: no hay tumor primario (para los casos con lesion en cuello, fuera del torax, que es una neoplasia, se busca en pulmon y no se encuentra) T1: <3cm, rodeado de pleura y pulmon T2: >3 pero < 7cm, puede invadir la pleura visceral, pero no se sale de pulmon, y respeta los 2 cm distales a la carina (para fines quirrgicos), no debe de producir colapso pulmonar total T3: >7cm, invade diafragma, pared torcica, nervio frnico, pleura mediastinal, pericardio o ya no respeta los 2 cm de la carina, o que produce atelectasia de todo el pulmon (aunque no tenga 7 cm), o varios ndulos en el mismo lbulo T4: cualquier tamao con invasin en corazn, grandes vasos, traquea, nervio larngeo recurrente, esfago, cuerpo vertebral, carina o cualquier tumor en distinto pulmon o N: GANGLIOS SIGUEN IGUAL N0: sin ndulos ni metstasis N1: metstasis ipsilateral N2: ipsilateral mediastinao y/o subarinal N3: contralateral mediastinal, ndulos linfticos supraclaviculares o M: SUBLCASIFICACIONES M1a: Derrame pleural Masa tumoral en pulmon contralateral M1b: Metstasis distantes LA DIFERENCIA ENTRE M1a Y M1b son meses.. o Etapificacion actual Ia: T1a, b Ib: T2a IIa: T1a, b; T2a-N1, T2b IIb: T2b-N1, T3 HASTA AQUI TODOS SON TRATADOS QUIRURGICAMENTE IIIa: T1-3-N2, T3-N1, T4 (algunos IIIa pueden ser operados y ser curados) IIIb: T4-N2, T1-4-N3 FUERA DE TRATAMIENTO CURATIVO IV: TxNxM1a,b o LO IMPORTANTE DE ESTE ESTADIAJE:

Anwar Notas de Neumo Paciente con nodulo pulmonar solitario: posibilidad de cura del paciente 85-90% a 10 aos Podemos dar ciruga hasta un subgrupo de los IIIa

Abordaje o Cuando vemos a un paciente con atelectasia/neumona obstructiva/masa y sospechamos cncer, hacer broncoscopia, sale diagnostico positivo a cncer, SIEMPRE IR A REVISAR EL MEDIASTINO, si est invadido no tiene caso que le muevas porque no podr ser operado o UNICA EXCEPCION: El CA de clulas escamosas T1 con mediastino normal procede directamente a toracotoma (porque es de crecimiento lento) o El nodulo pulmonar solitario se aborda de manera distinta Abordaje de nodulo pulmonar solitario o Menor a 4 cm por radiografia o Patrn maligno requiere dx No calcificado Calcificacin excntrica irregular (NO DESCARTA MALIGNIDAD) o Patrn de calcificacin benigno no abordaje Dx Sal y pimienta Difuso Diana Central regular Periferico o Captacion del contraste: mas de 15 unidades hounsefield son criterios de malignidad Estadificacion no invasiva o Los estudios no invasivos del mediastino incluyen: TC IRM (imagen por resonancia magnetica) Ultrasonido endoscpico TEP (tomografa por emisin de positrones) o Estadificacion mediastinal (SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VPP, VPN) Tac: 57, 82, 56, 83 PET-TAC: 84, 89, 79, 93 IRM+GADOLINIO: 100, 91, 96, 100 (estudio de pocos pacientes) US-endoscopico: 78, 71, 75, 79 PET-scan o Desventaja: procesos inflamatorios son falsos positivos porque captan la glucosa o Se le hace a la persona con cncer a la que se le busca algo en particular Evaluacin de enfermedad metastasica o En la evaluacin clnica, los hallazgos fsicos, sntomas o anormalidades de laboratorio estn asociados en 50%... o La clnica es importante Hallazgos clnicos que sugieren metstasis o Sntomas:

Anwar Notas de Neumo Perdida de peso > 5kg Dolor musculo esqueltico Cefalea, sincope convulsiones, debilidad, alt. De onciencia o Signos: Linfadenopatia Focalizacin neurolgica Papiledema Masa en tejidos blandos o Laboratorios Hipercalcemia Hcto Recomendaciones o Pacientes con ca pulmonar en estadio clnico I y II con evaluacin clnica normal, no requieren estudios de imagen en busca de enfermedad metastasica NE (nivel de evidencia): bueno, beneficio sustancial GE (grado de evidencia): A o Pacientes con Ca pulmonar en etapa III deben tener estudios de imagen rutinarios en busca de metstasis extratoracicas NE: pobre, beneficio moderado GE Evaluacin de enf. Metastasica o En la evaluacin por imagen, deben tenerse en cuenta hallazgos fsicos positivos (adenomas adrenales, quistes hepticos, enfermedad articular degenerativa, fracturas antiguas, lesiones cerebrales no metastasicas) y no excluirlo de ciruga potencialmente curativa NE: bueno, beneficio sustancial GE: A Programa internacional de accin temprana vs. Cncer pulmon o A pacientes con tabaquismo y riesgo de desarrollar cncer adultos se les pidi participar en el estudio, se hizo TAC de estadiaje basal (dosis baja de radiacin) y se le repiti al ao 484 participantes con CA, 412 (85%) estadio I con sobrevida estimada de 88% a 10 aos En 302 con reseccin quirrgica en el primer mes de dx sobrevida de 92% 60,000 TAC se hicieron Se justifica o no se justifica el tamizaje? En mayores de 40 a fumadores TAC basal + 1.3% y seguimiento anual + en 0.3% Deteccin en Ca mama basal por mamografa es de 0.6-1$ y anual 0.2 a 0.4% Costo-beneficio? Por qu hay tamizaje para mama y para pulmon no? El mama es involuntario, el pulmon no, s se puede prevenir si dejas de fumar esa es la poltica de la FDA

Anwar Notas de Neumo Tratamiento o Ca de clulas no pequeas Estadios I,II y IIIa: CIRUGIA Estadios IIIb y IV: TRATAMIENTO PALIATIVO Quimio y radioterapia en CA de pulmon o La quimioterapia adyuvante prolonga la sobrevida en estadios quirrgicos II y III (que son susceptibles de curarse) o La radioterapia postoperatoria (PORT) no muestra beneficio en sobrevida en ningn estadio o Dar en estadio IV es con fines paliativos nada ms o RADIOTERAPIA EN EPOC PRODUCE NEUMONITIS O COMPLICACIONES MAS SERIAS o MAS NO ES MEJOR o La radioterapia preoperatoria en pancoast es til (como ejemplo nico) Tratamiento o Ca de clulas pequeas Enfermedad localizada: QUIMIOTERAPIA MAS RADIOTERAPIA Enfermedad avanzada: QUIMIOTERAPIA Evaluacin preoperatoria de pacientes con cncer pulmonar resecable o Determinar resecabilidad anatomica o Considerar si el paciente puede tolerar el procedimiento planeado y la perdida tisular o Lobectoma es lo menos que se hace al operar o Revisar con pruebas de funcin pulmonar como va a quedar el paciente que tenga reserva pulmonar suficiente o Todos los pacientes considerados para ciruga de reseccin pulmonar deben tener evaluacin cardiopulmonar Tratamiento quirrgico o El minimo procedimiento considerado curativo para Ca de pulmon es la lobectoma o Se considera necesario cuando se puede curar al paciente, cuando no se va a curar se considera innecesario y no se opera Prevencion o Programas para suspender tabaquismo Terapia de reemplazo de nicotina Antidepresivos Bloqueador de receptores de nicotina (Vareniclina) Si funciona, pero el problema es la recaida o Quimioprevencion: Primaria (beneficio con ejercicio, frutas y verduras, vit. B y c) Secundaria ALGO SOLIDO NO HAY o Programa de supresin de otros cancergenos Manifestacin clnica del cncer de pulmon avanzado

Anwar Notas de Neumo o o o o o o o Recordar que aunque el paciente no este en estadio curativo, hay muchas formas de ayudarle Dolor 85% Ansiedad, insomnio y depresin 71% S. neurolgicos 28% Tos 24% Nausea 21% Hemoptisis 9%

Anwar Notas de Neumo ASMA 1) En relacin al asma bronquial seale lo correcto: o A) El sndrome clnico se caracteriza por episodios recurrentes de obstruccion de la via area, respuesta broncoconstrictora exagerada a estimulos e inflamacin de la via area (reversible o irreversible) o La fisiopatologa de la enfermedad es de etiologa inflamatoria o Afecta el 5-10% de la poblacin en mexico o La edad de aparcion mas sfrecuente (2/3) es en los primeros 7 aos de vida o La mortalidad observada en los ltimos aos ha aumentado Definicin o Epidemiologia El asma bronquial es un sndrome clnico de etiologa desconocida caracterizado por 3 componentes distintos: Episodios recurrentes de OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA que se resuelven en forma espontanea o como resultado del tratamiento Respuesta broncoconstrictora exagerada a estimulos que tienen poco o ningn efecto en pacientes no asmticos (HIPERREACTIVIDAD) INFLAMACION de la via area (reversible o irreversible) Del 4-5% de la poblacin en EU Del 5-10% en Mxico Primeros aos de vida Relacin 2:1 hombre: mujer en la vida adulta (en la niez es mas comn en la mujer) Es una enfermedad importante, que implica faltas escolares importantes Es una de las 10 causas de enfermedad, consultas ambulatorias y atencin en los servicios de urgencias 2. En relacin a los factores del medio amiente que contribuyen al riesgo de asma bronquial seale cual es el verdadero: o E) 10% de los adultos asmticos tienen reactividad cruzada con la aspirina que puede desencadenar asma o En la mayora de los pacientes NO se encuentra FACILMENTE uno o mas factores ambientales desencadenantes o Las infecciones respiratorias virales SON LAS MAS IMPORTANTES de todas (inclusive como precipitantes) o El tabaquismo SE HA ASOCIADO como un factor importante o Hasta en un 30-40% de los casos hay una asociacin en atopia (aquellos que tienen rinitis alrgica, excema, conjuntivitis, dermatitis, etc.) Factores que atribuyen al riesgo de AB o Factores del husped (genticos) o Factores del medio ambiente o Ambos (ocupacionales)

Anwar Notas de Neumo Para que se presente la enfermedad tienen que estar presentes tanto la gentica como el medio ambiente Factores de riesgo o Implicados en el desarrollo del ASMA Atopia Alrgenos domesticos Alrgenos ambientales Sensibilizantes ocupacionales Acido acetilsalicilico y otros AINEs Humo de tabaco Contaminantes ambientales Bajo peso al nacer (<2.500g) Infecciones respiratorias virales o Desencadenantes de crisis asmticas Alrgenos Infecciones respiratorias virales Esfuerzo fsico Condiciones meteorolgicas adversas Medicamentos, aditivos y alimentos Otros factores Signos y sntomas o Disnea o Sibilancias o Tos o Opresin torcica Estimulos para hiperreactividad o Alergenicos: Dependiente de IgE Alrgenos en el aire Alrgenos domesticos o Acaros 25-30% de los casos Estacional Nios y adultos jvenes Estimulos para hiperreactividad o Farmacolgicos: Aspirina (10% de los adultos asmticos reactividad cruzada) Colorantes B bloqueadores Componentes sulfitantes La mayora de los pacientes adultos con asma tienen enfermedades concomitantes, es importante preguntarle por los medicamentos que toma porque pueden ser la causa desencadenante de su asma bronquial o Ambientales: Relacionadas a condiciones climaticas o

Anwar Notas de Neumo Areas urbanas Inversiones trmicas Ozono, dixido de nitrgeno y el dixido de azufre La contaminacin intradomiciliaria es mas importante que la extradomiciliaria Las mascotas dentro de casa o Laborales: Problemas sanitarios Sales metalicas (platino, cromo, niquel) Polvos de madera y vegetales (roble, cedro rojo, cereales, etc.) Productos qumicos industriales y plsticos Enzimas biolgicas (detergentes y enzimas pancreticas) Polvos, sueros y secreciones de origen animal o de insectos Hacer el interrogatorio profundamente y extenso, a veces noms tienen los sntomas entre semana (por el trabajo) o Infecciosos: SON LOS MAS FRECUENTES Virus respiratorios: nios: sincitial parainfluenzae Adultos: rinovirus influenzae o Tensin emocional: Factores psicolgicos Actividad vagal eferente Endorfinas Las pelculas o Ejercicio: Cuando es exclusivo el asma al ejercicio, as se le llama No deja secuela a largo plazo (engrosamiento y modificacion del epitelio respiratorio que incluso llega a la fibrosis) No modifica la reactividad de la via area Relacionada con los niveles de ventilacin, temperatura y humedad del aire espirado Hiperemia y tumefaccin de la microvascultaura de la pared bronquial Tienen tos persistente noms empiezan a correr 3) seale la respuesta correcta en relacin a las clulas inflamatorias involucradas en el asma o B) Las clulas DENDRITICAS de la via area se encargan de la presentacin del antgeno al linfocito TH2 (son el comit de recepcin, capturan alrgeno) o Los MASTOCITOS (o clulas cebadas) producen histamina, leucotrienos y factor activador plaquetario que son mediadores BRONCOCONSTRICTORES o El MACROFAGO es la celula orquestadora de la respuesta inflamatoria en EPOC (no en el asma bronquial; en el asma bronquial es el LINFOCITO TH2) o El EOSINOFILO es una celula inflamatoria productora de ENZIMAS Y PROTEINAS (CATIONICA, EOSINOFILICA, ALTAMENTE DAINAS PARA EL EPITELIO BRONQUIAL) (NO PRODUCE HISTAMINA) o La IgE es producida por EL LINFOCITO B (NO POR LOS NEUTROFILOS)

Anwar Notas de Neumo Fisiopatologa o Bronquio del paciente asmtico: Inflamacin generalizada Puede o no producir lesin epitelial La repeticin de la lesin epitelial provoca una remodelacin epitelial (que es inflamacin crnica) Musculo liso se contrae y luego se hipertrofia Glndulas mucosas producen mas moco, mas espeso, mas abundante, y hay desarrollo hipertrfico de las glandulas Membrana basal aumenta su dimetro, se engrosa o Reduccin del dimetro de las vas respiratorias: Contraccin del musculo liso Congestion vascular Edema de la pared bronquial Secreciones espesas HABRA TURBULENCIA EN FLUJO DEL AIRE OBSTRUCCION A LA SALIDA DEL MISMO Interaccion de las clulas inflamatorias o LLEGA EL ALERGENO (la gran mayora areos), entra a la via area, lo captura la celula presentadora (dendrtica), como no lo conoce lo presenta con el jefe (linfocito TH2), a travs de un receptor especial, ste libera sustancias que interactuaran con otras clulas para producir inflamacin: interleucina-4 (activa al linfocito B), que producir una gran cantidad de IgE, y esta activara a una celula en la pared del bronquio: mastocito: y este rompe la membrana y degranula: histamina, leucotrienos y factor activador de plaquetas estos tres son los responsables de la reaccin alrgica aguda o Acute allergic reaction Wheezing urticaria, sneezing, rhinorrhea, conjunctivitis tambien degranula interleucina-5 que ir con el eosinofilo que producir protenas bsicas, leucotrienos y factor activador de plaquetas y ser responsable de la reaccin alrgica crnica o Chronic allergenic reaction Further wheezing, sustained blockage of the nose, eczema E interleucina-4 que tiene una retroalimentacion positive con el mismo linfocito B Interleucina-5: que ir al eosinofilo que producir lo ya descrito influyendo en la reaccin alrgica crnica Factor liberador de histamina y neuropeptidos > mastocito > histamina, lpidos, citocinas > reaccin alrgica crnica Neutrofinas > neuropeptidos > reaccin alrgica crnica HAY QUE ANALIZAR EL NIVEL DONDE INTERVIENEN LOS DISTINTOS MEDICAMENTOS DEL TRATAMIENTO:

Anwar Notas de Neumo o Esteroides actan en todos los niveles (es el mas potente) o Antiinflamatorios: actan a nivel celular o Antileucotrienos, etc 4) El estudio diagnostico mas especifico para la confirmacin de un paciente con sospecha de asma bronquial es: o E) ESPIROMETRIA (incremento igual o mayor a un 12% en VEF1 despues de un broncodilatador = HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL; O MAS DE 200 DEL VOLUMEN TOTAL: ESTA ES PREGUNTA DE EXAMEN) (ES EL MAS IMPORTANTE PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO; nunca se te pase hacrselo a un paciente con ASMA o EPOC) (POSTIVO CUANDO HAY HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL) o Tele de torax: en su gran mayora normal en asmticos; en ataque agudo de asma: hiperinflacin pulmonar, espacios intercostales separados / aumentados, puede haber atelectasias; generalmente se pide para ver que est normal y para hacer diagnostico diferencial (descartar) Derrame pleural, atelectasia, neumona, etc. Etc. Tambien para ver complicaciones del asma bronquial: neumotrax y enfisema subcutneo o Gasometra arterial: la gran mayora de las veces no se pide; se pide cuando hay una crisis asmtica y esta hipoxemico, se ve muy polipneico, con datos de insuficiencia respiratoria aguda, aqu si vale la pena pedirla: ALCALOSIS RESPIRATORIA ES EL DIAGNOSTICO MAS FRECUENTE DE GASOMETRIA o Eosinofilia e IgE: son exmenes totalmente inespecficos, obviamente estn relacionadas con la enfermedad o Pruebas cutneas: puede ayudar a identificar un alrgeno nico que ayude en el tratamiento Diagnostico o Cuadro clnico (ES LA MAS IMPORTANTE) En que trabaja Enfermedades concomitantes En que momento del dia le da el asma Tiene perro chihuahueo o no (mascotas) o Rx. De torax o Pruebas cutneas o Eosinofilia e IgE o Espirometria (incremento igual o mayor a un 12% en VEF1 despues de un broncodilatador) o Pruebas de reto (histamina, metacolina: mas frecuente, hiperventilacin isocapnica con aire frio): generalmente no se hacen; el diagnostico se hace clnico o IMPORTANTE QUE LA EMPRESA DEL PACIENTE SEPA SI TIENE ASMA BRONQUIAL O NO Cuadro clnico o Sibilancias o Tos o Opresin torcica

Anwar Notas de Neumo o Disnea La gran mayora de las veces no se tiene problemas para hacer el diagnostico Problema cuando el paciente se presenta monosintomatica, puede venir con uno solo de los sntomas Historia clnica o Los problemas diagnosticos se presentan sobre todo: En los extremos de la edad > 50 aos con broncoespasmo, dudale que sea asma, no es comun En presencia de multiples co-morbilidades INSUFICIENCIA CARDIACA es el diagnostico diferencial numero 1 Cuando el paciente es mono-sintomatico TOS CRONICA: o EPOC o Sinusitis/rinitis o Reflujo gastro esofgico o Bronquiectasias o Insuficiencia cardiaca o Si es paciente joven: quitas epoc, bronquiectasias e insuficiencia cardiaca (la gran mayora de las veces) o En un paciente joven con tos crnica, primeras 3 causas a considerar: rinosinusitis, reflujo gastro esofgico y asma bronquial o Si fuma y es mayor, no tiene chiste o Si tiene expectoracin mucopurulento, no tiene chiste o Si tiene edema de extremidades inferiores y dems cuadro, insuficiencia cardiaco SIBILANCIAS o Reflujo gastro esofgico o Insuficiencia cardiaca o Aspiracin de cuerpo extrao o Alteracin laringe o EPOC o no todo lo que pilla es asma bronquial o LAS SIBILANCIAS EN ASMA SON ESPIRATORIAS o Diferencia entre sibilancias de EPOC Y ASMA, es que en el ASMA hay reversibilidad mucho mas marcada despus de broncodilatadores Pruebas funcionales o Muchos pacientes, sobre todo aquellos con enfermedad crnica, tiene pobre percepcin de sus sntomas y de su severidad Cuando ya son mayores, cuando ya estn acostumbrados y creen que es normal cansarse por cualquier cosa, sentir la falta de aire, etc o Las pruebas de funcin pulmonar son importantes para confirmar el diagnostico de asma, estableces la severidad de la enfermedad y monitorizar la respuesta a la teraputica

Anwar Notas de Neumo REVERSIBILIDAD: generalmente se refiere a una rpida mejora del FEV1 medido despus del uso de broncodilatadores o la mejora sostenida despus del uso del tratamiento VARIABILIDAD: se refiere a la mejora o deterioro de los sntomas y funcin pulmonar a travs del tiempo. La variabilidad se puede presentar en el transcurso de un dia, de dia a dia, de mes a mes, o estacional (HAY QUE ANOTARLO EN LA HISTORIA CLINICA) Espirometria: o La espirometria que incluye la medicin del FEV1 y la CVF, es un mtodo seguro, que proporciona importante informacin en ASMA Espirometria con broncodilatador: o Proceso obstructivo: CVF < VEF1 < FEF 25-75 < Volumen residual > CFR > Espirometria comparativa de un sujeto normal y de uno asmtico antes y despus del uso de broncodilatador: grafiica volumen-tiempo: la curva caracterstica del asma es OBSTRUCTIVA En ocasiones no se presentara REVERSIBILIDAD en pacientes que si tienen ASMA: o Porque ya estn con broncodilatadores de larga duracin o Porque ya estn casi cerca del 100% del FEV1 (YA NO VA A MEJORAR) o Porque inhalaron de forma inadecuada el broncodilatador de accin corta o Por remodelacin de la via area que impide la dilatacin (YA NO VA A MEJORAR) Gasometra arterial o Hipoxemia o Hipocapnia o Alcalosis respiratoria o Normocapnia o Acidosis respiratoria o SIEMPRE EL PaCO2 VA A ESTAR BAJO (hiperventilando y con alcalosis respiratoria), cuando esta normal o alto (ES DECIR QUE ESTA DESARROLLANDO ACIDOSIS RESPIRATORIA): AGUAAAS! (el paciente sigue polipneico y con alcalosis) SON DATOS DE INMINENTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Diagnostico diferencial (pueden ser concomitantes con asma, o que no tenga asma y si tenga alguna/s de estas enfermedades) o Obstruccion de la via area superior (tumor o edema larngeo) o Lesiones endobronquiales o ICC: en el momento de descompensacin, puede parecerse a asma bronquial o Embolismo pulmonar recurrente: broncoespasimo o Bronquitis crnica o RGE o Edema agudo de pulmon: presenta sibilancias o Lesiones endobronquiales: sibilancias bilaterales

Anwar Notas de Neumo Tratamiento o Objetivo: Controlar inflamacin crnica y evitar el dao persistente, manejando al paciente a largo plazo y no solo en las exacerbaciones la inflamacin crnica persistente y sin tratamiento provoca lesin epitelial que provoca remodelacin y lesiones importantes en funcin respiratoria CITALO A CONSULTA: DEBE HABER EMPATIA Y BUENA RELACION MEDICO-PACIENTE: EXPLICARLE TOOOODOOOO o EDUCACION (MUUY IMPORTANTE, ESCRIBESELO AL PACIENTE, EDUCALO A EL Y A LOS FAMILIARES), prevencin, tratamiento farmacolgico (piedra angular, pero es una parte nada mas), evaluacin, manejo a largo plazo, manejo de las agudizaciones, referencias y contrarreferencias (pacientes de difcil control 5) Con respecto al tratamiento farmacolgico del asma seale cuales se consideran medicamentos que controlan la enfermedad: o B) ESTEROIDES o Beta 2 agonistas inhalados: alivian los sntomas o Anticolinergicos: broncodilatadores que alivian los sintomas o Mucoliticos: poco efecto, poco campo en paciente asmtico o Antihistamnicos: se da en casos de atopia en tratamiento sintomtico de otros problemas no ayudan en la obstruccion bronquial Actuaciones que deben llevarse a cabo para combatir los distintos tipos de asma: o Suprimir el habito de fumar o Determinar los factores precipitantes: Alrgico Eliminar el alrgeno identificaso Si se requiere, tratamiento medico Ocupacional Cambiar de trabajo o retirar el alrgeno Emocional Evitar las situaciones que la provocan Intrnseco Tratamiento medico Ejercicio fsico Cambiar habitos de vida Tratamiento farmacolgico del asma bronquial o Alivian sntomas: Medicamentos que se usan por razn necesaria Actan rpidamente para revertir la broncoconstriccion B 2 agonistas de accin corta, anticolinergicos inhalados, teofilina de corta accin Son aerosoles QUE SE USAN EN ESE MOMENTO NADA MAS, no es para usarse todos los das UN PACIENTE ASMATICO SIEMPRE DEBE TENER UNO DE ESTOS MEDICAMENTOS PRN

Anwar Notas de Neumo Controlan sntomas: Medicamentos que se toman diariamente por largos periodos Mantienen la enfermedad bajo control por su efecto anti-inflamatorio Glucocorticoides, antileucotrienos, B 2 agonistas de larga accin, cromones y anti IgE (el ms nuevo, un anticuerpo monoclonal) UN PACIENTE ASMATICO, DEPENDIENDO DE LA GRAVEDAD, TENDRA DE ESTOS MEDICAMENTOS LA VIA INHALADA ES LA MEJOR VIA PARA TRATAR EL ASMA Tratamiento farmacolgico o B2 agonistas de accin corta Salbutamol Levalbuterol Pirbuterol Inicio de accin: 5 min Pico: 30-60 min Duracion: 4-6 horas Mecanismo de accin: o Estimulacin del receptor B2 (provoca broncodilatacion) o Con aumento del AMPc LA SUSTANCIA BRONCODILATADORA BIOQUIMICAMENTE HABLANDO EN NUESTRO ORGANISMO POR EXCELENCIA ES EL 3-5 AMPc Efectos colaterales: temblor, taquicardia, hipocalemia PROBLEMA: NO SON MUY SELECTIVOS, tambin le pega al B1 (que est mas en corazn y grandes vasos), por eso causa taquicardia y temblor PRIMERA ELECCION PARA EL MANEJO SINTOMATICO ALBUTEROL EN GRINGOLANDIA o Anticolinergicos Bromuro de Ipratropio (SOLO: ATROVENT; COMBINADO CON SALBUTAMOL: COMBIVENT) Inicio de accin: 20-30 min Indicacion: o Intolerancia a los B 2 agonistas o Ataque asmtico severo: Si ya le diste B 2 agonistas y no jalo, inicia anticolinergico inmediatamente, lo que se hace es que se da la combinacin: Combivent o Asma inducida por B bloqueadores o Asociado a EPOC Mecanismo de accin: o Disminucion del GMPc (que se relaciona con la broncocosntriccion o Inhiben los receptores muscarinicos (M2-M3) Efectos colaterales: o

Anwar Notas de Neumo o Sequedad de mucosas o Casi ninguno o Anti-inflamatorios esteroideos Mecanismo de accin: Interfieren con el metabolismo del Ac. Araquidonico Sntesis de leucotrienos y prostaglandinas Inhibenla migracin de las clulas inflamatorias Inhiben la produccin de citocinas y la activacin de protenas de adhesin Efectos colaterales: 1000 micro gr (beclometasona) Estrias, aumento de presin intraocular, cataratas, aumento de la reabsorcin de la masa osea PRIMERA ELECCION EN EL CONTROL DEL ASMA En la literatura siempre habla de bajas, medianas y altas dosis o Al tratar al paciente asmtico debemos saber que dosis le estamos dando

Anwar Notas de Neumo

Leucotrienos Ac. Araquidonico > lipooxigenasa > leucotrieno A4 > Neutrofilos LT C4 > o LT D4 o LT E4 Acciones de receptores CysLT1 Contraccion del musculo liso Quimiotaxis Aumento de la permeabilidad Antileucotrienos Mecanismo de accin: Bloquean su sntesis (Zileuton; europeo, no aqu)

Anwar Notas de Neumo Bloquean los receptores especficos de las clulas blanco o Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast Inicio: horas Pico: das (se requiere un mes de tratamiento minimo) Indicacion: Obesos, fumadores, asma a la aspirina y al ejercicio Efectos colaterales: ? SON ANTIINFLAMATORIOS, NO SON PARA LA OBSTRUCCION! o B2 adrenergicos de larga duracin (12 hrs) Mecanismo de accin: Estimulacin del receptor B2 Con aumento del AMPc Inicio: Formoterol (Budesonida) 5 min (GRINGO) Salmeterol (Fluticasona) 15-20 min Indicacin: Sntomas nocturnos Asma no controlada NO SE UTILIZAN SOLOS: combinados con esteroides SIEMPRE Investiga los nombres *** o Xantinas Mecanismo de accin: Relajan el musculo liso bronquial Mejoran la actividad mucociliar Mejoran la actividad diafragmtica Efecto inmunomodulador que disminuye la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad Fosfodiesterasa? Receptores de adenosina? Indicacion: Buscando disminuir dosis de esteroides Buscando la sinergia con B2 adrenergicos De los medicamentos mas antiguos que existe Generalmente en crisis asmticas se utiliza Dosis inicial: 5.6 mg/kg Dosis de mantenimiento: .6-.9/kg Se puede usar por via oral: 100/200/400 mg/da No se dan de primera eleccion Indicacion: buscando disminuir dosis de esteroides o Terapia Anti IgE (Omalizumab) Junio 2003 Mecanismo de accin (Ac monoclonal + inmunoregulador biolgico): Bloqueador IgE Indicacion: Aeroalergeno comprobado IgE entre 30 y 700 UI x ml 12 aos en adelante

Anwar Notas de Neumo Dosis: 0.016 mg x peso (kg) x niveles de IgE (IU/ml) Via administracin: subcutnea c/2-4 semanas Tx minimo: 4-6 meses Efectos colaterales: urticaria, reaccin anafilctica Costo: 10-30 mil dlls/ao UNICAMENTE EN PACIENTE DE LA FASE 5 La clasificacin clnica actual, regida por la GINA 2006

o o

Sntomas diarios, limitacin en las actividades, sntomas nocturnos, necesidad de tratamiento de rescate, funcin pulmonar (PEF o FEV1) y exacerbaciones (PREGUNTA DE EXAMEN) La gran mayora llega en parcialmente controlada, nuestro objetivo debe ser tenerlo siempre controlado, y esto depende de los medicamentos que usemos

Anwar Notas de Neumo

a o o o PASO 1: Muchos de los pacientes que vemos puede ser q nomas tengan B2 agonistas de accin rpida PRN, o q tambin tenga uno o ms medicamentos controladores PASO 2: Le das B2 agonistas de accin rpida PRN, pero le das tambin dosis bajas de esteroides inhalados o modificadores de leucotrienos PASO 3 (ES DONDE LA GRAN MAYORIA DE LOS PACIENTES QUE LLEGAN AL HOSPITAL O AL CONSULTORIO LOS PUEDES EMPEZAR): B2 agonistas de accin rpida PRN + Dosis bajas de ICS mas un B2 agonistas de accin prolongada (solo hay 2 de estos en existencia), o dosis medias o altas de ICS, o dosis bajas de ICS mas un modificador de leucotrienos, o dosis bajas de ICS mas xantinas;

Anwar Notas de Neumo TIENES VARIAS OPCIONES, la gran mayora de las veces te vas por los inhalados, cuando el paciente no lo tolera te vas con los esteroides orales o PASO 4: vas subiendo dosis y ya agregas 1 o ms Inmunoterapia o Alrgenos inyectables bajo la piel Reduce los sntomas y el uso de los medicamentos Mejora la hiperreactividad bronquial o Efectos adversos: ANAFILAXIA o Administracion es repetitiva y gradual o Son contados los casos que se mandan a inmunoterapia o Reservado para pacientes que estn bien diagnosticados, que estn bien tratados y que como quiera no responden, se puede pedir apoyo a la inmunoterapia o Rastreo Monterrey (Rass Mty) para antigenos Flujmetro (flujo espiratorio mximo) o Lo usan mas los gringos, nosotros casi no o La medicin del pico expiratorio forzado se considera una ayuda importante en el monitoreo del asma o La medicin ambulatoria del FEM, no se considera sustituto de otras medidas de funcin respiratoria o Ventajas Barata Porttil Variabilidad o Desventajas Puede infraestimar el nivel de obstruccion No existen valores predeterminados Operador y aparato dependiente Cuando el paciente te dice que no est mejorando su respuesta al tratamiento, tu medida NO debe ser inmediatamente pensar en subir la dosis Que significa cuando un paciente dice: mi tratamiento para asma no funciona o El paciente no quiere tomar el tratamiento (no estoy realmente enfermo, ganancia secundaria, es muy caro) o No entiende como o cuando usar el tratamiento Importante aclararle en que ocasiones debe administrarse las bombillas o Conoce los efectos colaterales de su tratamiento Hay varias opciones Hay que educarlos bien en cuanto al uso de sus bombillas o No siente mejora con su tratamiento o Que piensa incorrectamente que su tratamiento esta siendo inhalado o Que realmente necesita mas tratamiento o Que no tiene asma Preguntas y respuestas

Anwar Notas de Neumo Los cromoglicatos o estabilizadores de membrana de mastocitos s se usan, pero sobre todo en pediatra o Anticolinrgicos no venan en la tabla de GINA, se usan ms que nada en crisis asmticas o exacerbaciones; la gua es para pacientes estables o Diagnostico con prueba de ON no se usa prcticamente aqu en Mxico o Inhalados vs. Orales se prefieren los inhalados, aunque en dosis altas los inhalados pueden dar algunos efectos adversos los orales suelen dar efectos adversos ms frecuentemente, si se usan (a veces en una urgencia, estando el en su casa, sin poder inyectarse, ps dale), generalmente no hay recomendacin para esteroides orales si no va a estar manejado el paciente por un buen coach y si los llegas a usar, es en periodos cortos o Dosis en paciente en crisis: b2 agonistas (problema: causan taquicardia, temblor, el paciente los siente inmediatamente): se dan 4-6 disparos 20 minutos, luego otros 4-6 disparos 20 minutos, y luego otros 4-6 disparos 20 minutos; si lo tienes monitorizado le das y le das y le das, no hay limite de dosis; si lo tienes en espaciador o micronebulizador mejor, si lo tienes en el consultorio ah lo monitorizas (va a tener palpitaciones, temblor, pero explicale que todo va a estar bien); al paciente que le da la crisis asmtica por primera vez es algo asi como una muerte inminente es una enfermedad que puede ser mortal o Utilidad del espaciador de 10cm: si te lo pegas a la boca, la obtencin del producto ser de 40%, no alcanza a micronebulizar; usado correctamente a la distancia correcta, la efectividad ser de 80%... o Adrenalina en crisis: Se usa mas en pediatra, en adultos casi no, en ninguna gua viene, mejor el B2 agonista o Asma: NO SE CURA, dile a la seora su hijo tiene asma bronquial hay dificultad de parte de las mams para aceptarlo puede tener periodos muy largos de remisin pero no se cura o ESTEROIDES INTRAVENOSOS: solo hay dos: metilprednisolona y hidrocortisona, y solo se usan en EXACERBACIONES AGUDAS EN CRISIS ASMATICAS en urgencias se dan inmediatamente, luego q se estabiliza el paciente le das orales, y luego lo destetas en 2-3 semanas o EN PACIENTES QUE USAN CRONICAMENTE LOS B2 AGONISTAS SI SE DESENSEBILIZAN, desarrollan tolerancia; SE USAN PRN!!!! NO SIEMPRE!!!! Exacerbaciones asmticas - manejo o Valoracin inicial: Historia Examen clnico (disnea, tos, sibilancias, opresin en el pecho o combinacin de estos) Saturacin de oxigeno, PEF o VEF1 Gasometra o

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Anwar Notas de Neumo PLEURA Anatomia o Pleura visceral (recubre al pulmon) o Pleura parietal (recubre las siguientes estructuras): Torcica Mediastinal Diafragmtica Histologa o Capas de la pleura Clulas mediastinales Submesotelial (Tej. Conectivo) Elstica superficial Subpleural (tej. Conectivo) Fibroelstica 80% del liquido que se forma es en la pleura parietal y el mismo 80% se reabsorbe en esta misma pleura parietal Irrigacin o Pleura parietal Intercostales o Pleura diafragmatica Frnica superior Musculofrenica o Pleura mediastinal Mamaria interna o Pleura visceral Bronquiales Linfticos o Pleura visceral Linfticos (al final del parnquima pulmonar se encuentran estos linfticos que terminan en el hilio pulmonar) o Pleura parietal Estomas (bocas) Que terminan en una: Membrana cribiforme Que terminan en unas: Lagunas (principal medio de reabsorcin) Focos de kampmeier (remedan un ganglio linftico, su funcin es defensiva) Inervacion o Pleura visceral No hay fibras de dolor o Pleura parietal Nervios intercostales Frnico

Anwar Notas de Neumo Fuerzas de Starling o Presin hidrosttica o Presin coloidosmtica (protenas) o Coeficiente de refraccin: permeabilidad de la membrana que estamos estudiando Del alveolo: 0 1 (es totalmente impermeable, en condiciones normales) Fisiologia de la formacin del liquido pleural Espacio pleural Presin hidrosttica -5 Pleura visceral

Pleura parietal

28

33 Entra

28 Entra

23

30

26 Sale

Presin onctica (coloidosmtica) 4 26 Sale Presin neta

30

7 Entra

2 Entra

Mecanismos para derrame pleural: o Fisiopatologia AUMENTA presin hidrosttica DISMINUYE presin oncotica AUMENTA permeabilidad capilar Inflamacion Cncer La bronca no est en la pleura, solo cuando la permeabilidad capilar aumenta Trasudado vs exudado o Pr. Pleural / Pr. Plasmtica > 0.5 o DHL Pleural / DHL Plasmtica > 0.6 o DHL total > 200 UI o Glucosa baja (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS) o pH cido < 7 (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS) o Densidad > 1.016 Dr. Richard Light (Padre de la pleura) o Criterios de light (VIENEN EN EL EXAMEN) Con uno que sea es exudado Pr. Pleural / Pr. Plasmtica (totales) > 0.5 = EXUDADO DHL Pleural / DHL Plasmtica > 0.6 = EXUDADO DHL total > 200 UI = EXUDADO

Anwar Notas de Neumo Trasudado o Insuficiencia cardiaca IZQUIERDA o Cirrosis Mecanismo propio para producir derrame, fuera de los mecanismos fisiopatolgicos ya vistos, cuando al causar ascitis, y teniendo alguna comunicacin entre el espacio pleural y el abdomen, y al haber presin negativa en el espacio pleural se filtra el liquido asctico; si no hay ascitis pero s hay derrame es porque disminuy la presin oncotica o Sind. Nefrotico o Post-dilisis o Hipotiroidismo No es claro el mecanismo Exudado o Neoplasias (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES) 90% de estas neoplasias que producen derrame son metastsicas Invadiendo con clulas neoplasicas la pleura Bloqueando los linfticos Obstruccion del bronquio, atelectasia o Infecciones (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES) Derrame paraneumonico Tuberculosis pulmonar o Colagenopatias o Enf. Gastrointestinales o Tromboembolia o Traumaticas o Miscelneos Cuadro clnico o Tos irritativa o Disnea Depende de: El tamao del derrame Las condiciones de la funcin pulmonar antes de que se acumulara el liquido *Cuando se acuestan del lado del derrame sienten la disnea Relacin ventilacin perfusin es distinta, cuando estoy parado la mejor est en el lbulo inferior, se afecta con la gravedad, si se acuesta del lado del derrame, el lbulo mas inferior es el que en teora tiene la mejor perfusin pero como est afectada por el derrame se resiente o Dolor pleurtico o Datos de enfermedad de base Exploracin fsica o Sndrome de derrame pleural (ocupando 1/3 del hemitorax al menos) MENOR movilidad

Anwar Notas de Neumo MENOR transmisin de la voz MENOR fremito vocal Etc

Radiologa o Tele de torax y lateral o Decbitos laterales (es un estudio sobreindicado) Se indica en 3 condiciones: Yo sospecho que el derrame pleural puede estar loculado Derrame subpulmonar Derrame paraneumnico (para ver si puncionas, si es mayor de 1 cm) o Ecografa Para localizar derrames pequeos y guiar punciones, no como diagnstico o TAC de torax En casos de neoplasia para estadiaje, en casos de derrame paraneumonico para decidir tratamiento en caso de distribucin atpica (si estn loculados los derrames) DERRAME TIPICO o SIGNO DEL MENISCO Obedece a la tensin superficial de los liquidos Quiere decir que el liquido esta libre, y que la pleura no tiene adherencias ni inflamaciones gruesas DERRAME ATIPICO o NO SIGUE AL SIGNO DEL MENISCO La pleura esta engrosada, puede estar haciendo lculos, o incluso segmentaciones DERRAME MASIVO o Si la silueta cardiaca no se desplaza al lado contralateral: TIENE DERRAME Y ATELECTASIA Diagnostico o Historia clnica o Evaluacin radiolgica o Estudios invasivos Si el cuadro clnico no es muy claro, en la toracocentesis yo le tomo liquido pleural, y biopsia en el mismo procedimiento SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA PUS; el siguiente paso es la toracoscopa (til porque la pleura no se afecta a veces en forma difusa, sino en parches y a veces la toracocentesis no le dio al lugar adecuado) Estudios invasivos o Toracocentesis o Torac. Y biopsia pleural o Bronscocopia Si hay sntomas pulmonares: hemoptisis, expectoracion o Toracoscopia

Anwar Notas de Neumo o Toracotoma (ya no est indicada) Procedimientos en pleura o Toracocentesis Uno tiene que picar en el borde superior de la costilla Abordaje diagnostico o Derrame pleural Toracocentesis Trasudado o Tx. De enf. De base Exudado o Citoquimico, citologa, biopsia pleural Dx Tx. Especifico No dx Toracoscopa o Dx Tx especifico Tratamiento o Tratar enfermedad de base o Sonda en torax o Pleurodesis (2 indicaciones) DERRAME NEOPLASICO RECIDIVANTE Depende del pH del liquido pleural, si es menor de 7.2 hay menos de 50% de probabilidad de que sea exitoso Hasta un 5% de los derrames pleurales se quedan sin diagnostico (IDIOPATICO) o Toracotoma PRIMERA PREMISA: NO VACIAR EL DERRAME SIN ANTES ESTUDIARLO

Anwar Notas de Neumo NEUMOTORAX Definicion o Presencia de aire en el espacio pleural Clasificacion o Espontaneo Primario: el paciente no tiene una patologa pulmonar conocida y llego con neumotrax Secundario: si tiene patologa pulmonar conocida o Traumatico o Iatrgeno Etiologa o Neumotrax espontneo primario: BULAS SUBPLEURALES MAS COMUN EN PERSONAS ALTA Y Localizacion mas frecuente: en el apice o Neumotorax espontaneo secundario: EPOC (ms comn) Enf. Pulmonar granulomatosa (Tb) Neumona por Neumocistis (SIDA) Fibrosis intersticial Fibrosis qustica Linfiangioleiomiomatosis N. por abuso de drogas N. Catamenial o Neumotorax traumtico: Abierto Cerrado Es ms comn que se rompan los bronquios que la trquea N. a tensin No tiene que ser de todo el pulmn, provoca alteraciones hemodinmicas e hipotensin No necesariamente por estar muy grandote es malo Hemotrax Sintomas: o Dolor torcico (sbito) o Disnea Depender del tamao y de las condiciones pulmonares previas o Tos irritativa Signos fsicos o Taquipnea y taquicardia o Hipomotilidad torcica o Ausencia de fremito vocal o Hiperresonancia a la percusin o Desviacin contralateral de la traquea y estructuras mediastinales Radiologa

Anwar Notas de Neumo Ausencia de trama vascular Lnea pleural Desviacin mediastinal contralateral TAC de torax* SOLO INDICADO cuando tengo neumotrax espontaneo primario para buscar las BULAS, primero le pones sonda, si las identificas con una toracoscopia quitas las bulas y problema resuelto (en neumotorax espontaneo secundario no hay justificacin para no darle un tratamiento definitivo porque pone en riesgo la vida) Diagnostico o Antecedentes o Sntomas o Signos fsicos o Radiologa Tratamiento o Procurar que sea definitivo o Poniendo la sonda a veces es todo mas a la larga y puede reincidir el problema o Neumotorax espontaneo primario: buscar las bulas y quitarlas o Neumotorax espontaneo secundario: Se pone la sonda, se reexpande, y se le hace pleurodesis (isodine o talco) Tratamiento o Observacin y oxigeno o Aspiracin simple o Uso de valvula de heimlich (unidireccional): en pacientes que es muy comprometido meter a quirofano o Sonda de torax o Sonda en torax y pleurodesis (HABITUALMENTE SE HACE ESTO) o Toracoscopia (CUANDO HAY BULAS; si quitan, se raspa un poquito la pleura para que se peguen y sopas!) o Toracotoma o o o o

Anwar Notas de Neumo DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA Introduccion o La incidencia anual de neumonas bacterianas es de 4 millones de casos en EUA o 20% requerirn hospitalizacin, de esos: 40-57% de estos pacientes presentaran algn tipo de derrame pleural 10-20% requerirn alguna intervencin teraputica o Neumonas asociadas con derrame prolongan la estancia intrahospitalaria y conllevan a mayor morbi-mortalidad Definicin o Derrame paraneumonico: cualquier derrame pleural asociado con NEUMONIA BACTERIANA (TIENE QUE SER BACTERIANA), absceso pulmonar (asociado a neumona bacteriana) o bronquiectasias o Empiema: presencia de pus franca o tincin de gran positiva en liquido pleural Clasificacin o Derrame paraneumonico no complicado o Complicado o Empiema o Tiene que ver con la fase evolutiva de la neumona, no hay empiema que se de a los 2 das de la neumona Derrame paraneumonico no complicado o Consecuencia de un aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de liquido en el intersticio pulmonar, el cual tiene a movilizarse hacia la cavidad pleural durante el proceso neumnico o Exudado esteril, con presencia de neutrofilos, pH > 7.2 y glucosa > 60mg/dl (PRIMEROS DIAS) o Resolucion ocurre conforme se resuelve el proceso neumnico Derrame paraneumonico complicado o Resultado de proliferacin bacteriana y glucolisis en espacio pleural o 6-8 dias de neumona se desarrolla o Exudado con abundantes PMN, pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000 UI; a consecuencia del metabolismo anaerbico o Generalmente requerir de drenaje Empiema o Presencia de pus franca en la cavidad pleural o Tincin de gran positiva o pH menor de 7.0 o Porque: no recibi el tratamiento adecuado hay retraso en el diagnostico Fisiopatologa o Fases evolutivas del derrame paraneumonico y empiema Fase exudativa Fase fibrinopurulenta

Anwar Notas de Neumo Fase de organizacin Fase exudativa o Etapa inicial o Acumulacion rpida de liquido pleural como consecuencia del proceso neumnico o Exudado esteril o Leucocitos y DHL normales o Glucosa y pH normales o Resolucion con antibioticoterapia o ES POR LA REACCION INFLAMATORIA! Fase fibrinopurulenta o Normalmente ocurre entre los das 7-10 o Caracterizada por gran cantidad de liquido de derrame con abundantes PMN, bacterias y detritos celulares o Inicia el deposito de fibrina, la cual tiende a producir tabicaciones y formacin de lculos o DHL se incrementa y disminuye el pH y la glucosa Fase de organizacin o Estadio tardio (despus del dia 15) o Proliferacin de fibroblastos en ambas hojas pleurales o Engrosamiento pleural y atrapamiento pulmonar o Pudiera ocurrir empiema necessitatis o fistula broncopleural o Datos francos de empiema en el liquido pleural Bacteriologa o Ha cambiado desde la introduccin de antibioticoterapia o S: pneumoniae mas comn en era pre-antibiotica o S. aureus mas comn entre 1955 y 1965 o Anaerobios emergen como agentes etiolgicos frecuentes a inicios de los 70s o Series actuales reportan incidencia de aerobios en 53%, anaerobios en 22% y ambos en 25% o Mas comn: Streptococo pneumoniae o Diabeticos: Klebsiella o Fumadores: Haemophilus o Alcoholicos o riesgo de broncoaspiracion: anaerobios Bacteriologa o Gram + S. pneumoniae S. aureus S. pyogenes o Gram Pseudomonas Klebsiella Hemophiulus Legionella Enterobacter

Anwar Notas de Neumo Anaerobios Bacteroides sp. Peptoestreptococos Fusobacterium Prevotella Bacteriologia o Aerobios son aislados mas frecuentemente o Neumococo y estafilococo acumulan el 70% de derrames por aerobios o Gram + son aislados el doble de veces que grano Gram se presentan en pacientes hospitalizados o con enfermedades asociadas (DMNID, EPOC, nefropata, etc.) o Bacteroides y peptoestreptococo son los anaerobios mas frecuentemente aislados de derrames paraneumonicos Las causas atpicas de neumona: mycoplasma pneumoniae, legionella, y otros no los estamos mencionando porque no es comn que den derrame Manifestaciones clnicas o Dependen en gran parte del agente causal de infeccin Infeccin por aerobios: Cuadro agudo Fiebre, tos productiva Dolor pleurtico Leucocitosis (17,000/ml) Infeccin por anaerobios: Subagudo (>10 dias) Enf. Asociadas Sntomas vagos Anemia y leucocitosis Cuando se empieza a agravar el cuadro normal de la neumonia, hay dolor pleurtico y tal vez disnea, se TIENE que hacer la radiografia para estudiar un posible derrame Diagnostico o Derrame deber ser considerado en todo paciente con cuadro clnico de neumona bacteriana o Radiografias posteroanterior y lateral de torax asi como decbitos laterales o Si los decbitos muestran menos de 10mm de distancia entre la pared del torax y el parnquima pulmonar el derrame no es significativo o Derrames pequeos se resuelven solo con tratamiento medico o Ultrasonido y TAC de torax son estudios alternativos en casos dudosos o de difcil diagnostico Radiografia PA de torax o Tal vez si no es muy significativo, con puro tratamiento de la neumona y observacin podr resolverse Radiografia decbito lateral o Si es importante, debe puncionarse o

Anwar Notas de Neumo Ultrasonido torcico TAC de torax o Si nos queda duda Diagnostico o Toracocentesis Fundamental para establecer el diagnostico Diferenciacin entre derrame complicado y no complicado Obtencin de 30-50ml de liquido Examen macroscpico (aspecto, color, olor, etc.) Anlisis citoquimico (pH, glucosa, protenas, DHL, amilasa y recuento celular) Anlisis bacteriolgico (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos) DEBE PEDIRSE TODO AUNQUE CREAMOS QUE SEA BACTERIANA o El sitio donde se va a puncionar lo da la exploracin fsica, no se hace muy abajo porque puedes puncionar la cavidad abdominal cuando esta loculado te apoyas de ultrasonido Diagnostico diferencial o Embolismo pulmonar o Pancreatitis aguda o Sndrome de Dressler o Enfermedades del tejido conectivo (LUPUS, AR, etc.) o Tuberculosis o Neoplasias Tratamiento o Antibioticoterapia o Drenaje de la cavidad pleural Antibioticoterapia o Decisin depender si la neumona es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria o Neumona adquirida en la comunidad Cefalosporina de 2nda o 3 generacin + macrolido B lactamico / inhibidor B lactamasa + macrolido Cefalosporina 3 generacin + aminoglucosido Nuevas quinolonas Clindamicina si sospecha de anaerobios es razonable o Neumona intrahospitalaria Cefalosporina 3 generacin + aminoglucosido Vancomicina en sospecha MRSA Clindamicina en sospecha de aspiracin (PARA ANAEROBIOS) o COCOS gram +: o Bacilos gran -: Klebsiella, pseudomona, acynetobacter, enterobacterias o COCOS gran + intrahospitalario: s. aureus Drenaje o 10% de los pacientes con derrame requerirn drenaje

Anwar Notas de Neumo Decisin basada en caractersticas del liquido pleural Retraso en la decisin conlleva a complicaciones pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000, aspecto y tincin de GRAM POSITIVA SON INDICACIONES PARA DRENAJE (EL MEJOR INDICADOR ES EL PH: PREGUNTAAAA DE EXAAAMEEEEN) o pH es el mejor indicador en derrames paraneumonicos complicados o Derrames limtrofes pueden ser tratados con toracocentesis seriadas (Eso era antes, ahora es obsoleto, es mejor drenarlo tempranamente) o Drenaje oportuno disminuye estancia intrahospitalaria Clasificacin y tratamiento o Clase 1: derrame no significativo Derrame escaso < 10 mm de engrosamiento en Rx. Decbito lateral Toracocentesis no indicada Tx: antibioticoterapia unicamente o Clase 2: derrame paraneumonico tpico Mas de 10 mm de engrosamiento de rx decbito lateral Glucosa > 40 mg/dl, pH > 7.2 Gram y cultivos negativos Tx: antibioticoterapia nicamente (al igual que en la clase 1); ni siquiera se punciona; se reevalua en 24-48 horas o Clase 3: derrame complicado limtrofe pH 7-7.2 y/o DHL > 1000 y glucosa > 40 mg/dl Gram y cultivos negativos Tx: antibioticoterapia + DRENAJE (NO TORACOCENTESIS SERIADAS) o Clase 4: derrame complicado simple (NO ESTA LOCULADO) pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o Gram y cultivo positivo Derrame no loculado, no pus franca Tx: antibioticoterpia + Sonda de toracostoma o Clase 5: derrame complicado complejo pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o gram y cultivo positivo Multiloculado Tx: Antibiticos + Drenaje + Trombolticos (casi no se usa ya). VATS o Clase 6: empiema simple Pus franca presente Derrame libre o un solo lculo Tx: Antibiticos + Sonda toracostoma +/- decorticacion (quitar el engrosamiento pleural para que el pulmon se expanda) o Clase 7: empiema complejo Pus franca Multiples loculaciones Tx: Antibiticos + Sonda toracostoma +/- tyromboliticos (antes). Toracoscopia o decorticacin Terapia fibrinolitica (cultura general) o o o

Anwar Notas de Neumo Uso de agentes intrapleurales (estreptoquinasa 250,000 U., uroquinasa 100,000 U., Fac. activador de plasminogeno tisular) por 7-14 das (funcionaba bien, pero era mucho tiempo internado) o Eficacia si derrame se encuentra en fase fibrinopurulenta con loculaciones o Recomendados en derrames clase 5 y 7 o Estudios comparativos costo-beneficio sealan que VATS fue mejor al disminuir EIH con costos de manejo similares o Un estudio controlado concluyo que no disminuyen morbilidad, mortalidad, estancia intrahospitalaria o necesidad de reintervencion o SI FUNCIONA PERO NO ES MEJOR QUE TORACOSCOPIA VideoToracoscopia o Gran auge en el manejo del empiema en los ltimos 20 aos o Menos invasivo que decorticacion por toracotoma o Se eliminan las adhesiones presentes en la cavidad pleural o En multiloculaciones se hace decorticacin Pronostico o Influenciado por etiologa del proceso neumnico, instauracin temprnaa de antibioticoterapia, enfermedades asociadas, estadio clnico del derrame, etc. o Mortalidad 3-4.9% en derrame complicado 12-18% en empiemas multiloculados Conclusiones o Un bajo porcentaje de pacientes con neumona desarrollan derrame y de ellos solo un 10-20% requerirn de algn tipo de drenaje o El cuadro clnico y evolucin estn relacionados al agente causal de la neumona o El diagnostico y tx oportunos disminuyen la probabilidad de complciaciones o reintervenciones o La eleccin adecuada de antibiticos asi como el uso de drenaje en casos indicados aseguran una evolucin favorable o El uso de fibrinoliticos y VBATS han demostrado mejorar la evolucin clnica. o

Anwar Notas de Neumo NEUMOTORAX ESPONTANEO Definicion o Aire en la cavidad pleural Clasificacin o Espontaneo Primario Secundario o Traumatico Penetrante de torax Contusin de torax o Iatrognico Sublclavia, toracocentesis, barotrauma Neumotrax primario o Ocurre en pacientes quienes no tienen clnicamente una enfermedad o FR Personas delgadas, altas, sexo masculino, tabaquismo No se asocia a actividad fsica Resulta de una ruptura de bulas subpleurales En el 90% de los pacientes Porosidades pleurales -> causas por las que se producen neumotrax o Relacion con tabaquismo Tabaquismo 12% No fumadores 0.1% o Cuadro clnico Usualmente en reposo Edad 20-40 aos Disnea y DOLOR TORACICO pleurtico sbito Severidad depende del tamao o Exploracin fsica Disminucin de movimiento torcico Hiperresonancia a la percusin Ruidos respiratorios disminuidos o Diagnstico Tele de torax (forma segura de identificarlo) Lnea pleural visceral La clnica es importante Hay ocasiones que se vern en el TAC y no en la tele de trax (neumotrax oculto) o Forma de sacar la cantidad de neumotrax Se mide en milmetros la porcin apical, media e inferior (A+B+C)/3 o Tratamiento Remover el aire de la cavidad pleural Disminuir la probabilidad de recurrencia

Anwar Notas de Neumo Tratamientos Conservador Observacin, O2, aspiracin, catter Intermedio Sonda, toracoscopa mdica con talco o abrasin pleural Invasivo VATS (video asistida ciruga toracoscopica) con bulectomia, abrasin pleural o pleurectomia parcial Toracotoma Neumorotax primario o Recurrencia 25-50% en el primer ao Qu hacer con pacientes que o En primer episodio <20% o <3cms (son neumotrax pequeos) Observacin Oxigeno Habitualmente eso se reabsorbe solo Resolucin 1.25% diario, tomar alrededor de 10 das en reabsorberse todo Tratamiento o Primer episodio >20% o >2cms o sintomtico Aspiracin manual 2/3 xito 1/3 repetir aspiracin o catter pequeo con sello de agua o heimlich Fistula por mas de 4 dias de tratamiento de prevencin de recurrencias Tratamiento o Aspiracin manual sonda en torax 59% - 64% inmediato 93% - 85% semana 26% - 27% recurrencia ao Porcentajes de xito y recurrencia son muy semejantes entre aspiracin y sonda Tratamiento o Intermedio prevencin de recurrencia o Agentes esclerosantes a travs de un tubo (talco (5gr x 150ml), tetraciclina, doxiciclina) o Solo en pacientes incapacitados o que rechazan toracoscopia o ciruga PleureVAC o Ver que no haya fistula o Eso contraindica continuar adelante y quitar esa sonda o Sello sistema de succin bote manomtrico Indicaciones para ciruga Tratamiento, prevencin de recurrencia (2ndo episodio) o Toracoscopia medica o quirrgica o Sin pleurodesis, recurrencia 20% o

Anwar Notas de Neumo o Con pleurodesis, recurrencia 0-10% o Pleurodesis con abrasin mecnica, reseccin parcial o instilacion de talco Toracoscopia o Pleurectomia parietal o Instilacion de talco o tetraciclina o Abrasin pleural Neumotrax primario o Toracoscopia o Abrasin pleural con gasa seca Toracoscopia o Efectivo o Recurrencia < 5% o Requiere mas estancia hospitalaria Toracotoma o Toracoscopia falla o Toracoscopia no disponible

Neumotrax secundario o Ocurre como una complicacin de una enfermedad pulmonar asociada Neumotrax espontaneo secundario o Causas Enfermedad de la via area EPOC (frecuente), fibrosis qustica, estado asmtico Infecciones pulmonares Neumona por pneumocystis Neumotrax secundario o Causa mas frecuente EPOC con enfisema o Pico de incidencia 60-65 aos o Disnea sntoma predominante o Recurrencia hasta el 80% Neumotrax secundario o Sntomas Disnea Dolor torcico Sntomas mas severos que primario Gases arteriales alterados Hipoxemia Hipercapnia o Tratamiento Hospitalizados Evacuacin de aire inmediato con sonda en torax Recurrencia con toracoscopia es recomendada Sonda en torax recurrencia 50% a 3 aos

Anwar Notas de Neumo Sonda y pleurodesis recurrencia 25% Toracoscopia recurrencia < 5% Neumotrax Iatrogenico o Biopsia con aguja transtoracica o Subclavia o Toracocentesis o Biopsia pulmonar transbronquial o Biopsia pleural o Ventilacin con presin positiva Iatrognico o Observacin o Aspiracin manual o Catter pequeo con valvula de heimlich o Sonda en torax Neumotrax o Torax 2010; 65 (Suppl 2): agosto 18-31

Anwar Notas de Neumo TRASPLANTE PULMONAR Trasplante corazn pulmon es sumamente raro se hacen por separado en el pasado se hacan simultneamente Fibrosis pulmonar idioptica y EPOC son causas de trasplante pulmonar o Sandro, el Puma, Goulet los sueos, sueos son, y en el mundo de los sueos se quedan.. PREGUNTA DE EXAMEN: LOS INMUNOSUPRESORES MUY EFECTIVOS (Y NO TAN MALOS COMO LOS ESTEROIDES) COMO LA CICLOSPORINA HICIERON QUE DE 19681985 SE RETOMARAN LOS TRASPLANTES DE PULMON MEJORANDO LA SOBREVIDA POSQUIRURGICA DE LOS PACIENTES Fibrosis qustica, fibrosis pulmonar idioptica, enfisema, deficiencia de A1A, e hipertensin pulmonar (que por el advenimiento de vasodilatadores pulmonares que son muy efectivos para tratarlos) estn relacionados con los trasplantes pulmonares INDICACIONES (PREGUNTA DE EXAMEN) o Enfermedad obstructiva 1) EPOC Enfisema pulmonar por deficiencia de alfa 1 antitripsina o 2) Fibrosis qustica o Enfermedad restrictiva pulmonar 3) Fibrosis pulmonar idioptica o 4) Hipertensin pulmonar Hipertensin pulmonar primaria Sndrome de Eisenmenger (por defecto intracardiaco que revirti un cortocircuito) Lineamientos o Para que un medico refiera al paciente o Para que una vez que el paciente esta en lista de espera, determinar cual ya requiere el trasplante o Hay que saber cuando mandar a un paciente con un neumlogo o En fibrosis pulmonar idioptica (PREGUNTA DE EXAMEN), es suficiente razn para trasplantarlo, es una enfermedad terrible que terminara con la vida de este en un lapso de 3 aos, hagas lo que hagas sinnimo: neumona intersticial usual Fibrosis qustica o PREGUNTA DE EXAMEN: Criterios FEV1 < 30% Paciente que se exacerba mucho entrando a terapia intensiva frecuentemente Antibioticoterapia frecuentemente Neumotraxes recurrentes Hemoptisis recurrente que no se controle con embolizacion Llevamos 2 indicaciones Fibrosis pulmonar idioptica y fibrosis qustica SIGUIENTE INDICACION: EPOC o Mientras tanto.. en un universo paralelo

Anwar Notas de Neumo PREGUNTA DE EXAMEN: Criterio de referencia de EPOC BODE > 5 lo ideal es que sea conocido por un programa de trasplante pulmonar Y POR ULTIMA INDICACION: Enfermedad Vascular Pulmonar (hipertensin pulmonar) o Criterio de referencia: Clase funcional 3 o 4, est o no est en terapia vasodilatadora Y con enfermedad rpidamente progresiva Se tienen que trasplantar uno o dos pulmones? o Generalmente se puede trasplantar 1 y el problema se resuelve o Recientemente hay una corriente que dice que trasplantando los dos les va mejor a los pacientes o Problemas: ciruga se prolonga, mas donadores, o menos pacientes Se puede vivir con solo un pulmon? o Si Como se dona un pulmon? o EN MUERTE CEREBRAL (PREGUNTA DE EXAMEN); aunque hay grupos haciendo trasplante de pulmon vivo, para nios con fibrosis qustica, se le quita un lbulo a pap y otro a mam tienes a 3 personas en quirfano, 2 en toracotoma o SE LLAMA DONACION CADAVERICA (el corazn sigue latiendo, pero el cerebro se desmadro totalmente y para siempre) o Corazn, hgado y pulmones son rganos que solo se pueden obtener en muerte cerebral Proceso o Diagnostico > Pre-evaluacion (problemas que puedan complicar el trasplante, cateterismo cardiaco por ejemplo) > Evaluacion (pasa a lista de espera de donadores) > Trasplante > Seguimiento La ciruga y el trasplante habitualmente dura 4 horas, tiempo de isquemia mximo desde que el pulmon se quita y se pretende trasplantar SON CUATRO HORAS (PREGUNTA DE EXAMEN) Complicaciones en trasplante pulmonar o Desde el punto de vista del tiempo van cambiando o Al principio: Infeccin Neumona bacteriana Sepsis Daos en bronquio Daos por reperfusion o Pasan semanas: PREGUNTA DE EXAMEN: RECHAZO DE TRASPLANTE De semanas a un ao: rechazo agudo Rechazo crnico: Despues del primer ao Sinnimo de rechazo crnico: Bronquiolitis obliterans Causa por la cual el trasplante de pulmon es mas difcil: o

Anwar Notas de Neumo LA PRESENCIA DE RECHAZO CRONICO QUE SUCEDE HASTA EN 50% DE PACIENTES (PREGUNTA DE EXAMEN) Hay complicaciones bronquiales importantes: o Infeccion por aspergillus o candida habitualmente por hongos o Situaciones difciles de manejar o Tiene que ver con la anastomosis o Se deja un area isqumica en el trasplante o Solucion: Ponerle un Stent El paciente tiene que ir a rehabilitacin pulmonar A los 5 das, si todo sale bien, ya no requiere oxigeno TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIR INMUNOSUPRESION o Se calcula para evitar el rechazo pulmonar o Pero al darla se mete al paciente en riesgo de infeccin o DEBE BUSCARSE EL EQUILIBRIO EN ESTOS DOS ASPECTOS INMUNOSUPRESION 3 TIPOS DE MEDICAMENTOS (PREGUNTA DE EXAMEN) o Inhibidor de calcineurina que actua sobre linfocitos T Ciclosporina o Inhibidor de la sntesis de purinas (se friega la produccin de globulos blancos) Azatioprina, mofetil-micofenolato o Esteroides Prednisona a una dosis lo mas baja posible Todos los pacientes requieren vigilancia de su espirometra, cuando hay rechazo, los flujos caen Tambin su oximetra de pulso Como le va a los pacientes trasplantados? o Sobrevida a 1 ao: 85% alrededor o A 5 aos: Alrededor de 50% o Si se compara con la sobrevida en otros trasplantes, les va mejor a los otros, pero las personas que requieren trasplante es porque a los 5 aos estos tienen 0% de sobrevida o Si el paciente no es del grupo de rechazos crnicos la sobrevida es indefinida, y funcionalmente en sus vidas muy bien Conclusin o El trasplante pulmonar no es un mtodo curativo, sino un tratamiento para la insuficiencia respiratoria terminal o El paciente necesita medicamento de por vida (por eso no es curativo) o Es la nica opcin de vida para los pacientes o

Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD MEDIASTINAL Lesiones de tipo tumoral, es lo ms importante y frecuente Ocasionalmente una patologa muy aguda: mediastinitis aguda asociada a infecciones postquirrgicas o ruptura esofgica (que no veremos hoy) Mediastino: situado detrs del esternn y hasta la columna vertebral Clinicamente: se separa en mediastino anterior, medio y superior Techo del mediastino: diafragma del cuello Suelo del mediastino: diafragma Mediastino anterior: delante del pericardio y los vasos hasta el esternn Mediastino medio: Corazon, grandes vasos, traquea, esfago, etc Mediastino posterior: delante de los cuerpos vertebrales hasta posterior al corazn En general, frecuencia: Timomas y luego linfomas Distribucion anatomica de la patologa mediastinal o Mediastino anterior Timomas (MAS COMUN) La mayora de los casos asintomticos, hablando de clnica sistemtica, un 40% de estos casos se asocia a Miastenia gravis, o sea que a los pacientes con miastenia se les busca timoma Tumores de clulas germinales Teratomas son los mas comunes Linfomas El nico tumor que encontramos en cualquiera de los 3 mediastinos Bocio intratoracico Tiroides aberrante Adenomas paratiroideos Muy muy raros Se estudian los tumores con el TAC o Timoma: Una masa o Teratoma mediastinal Varias densidades, heterogeneidad muy clara, con solo ver la tomografa o El punto medular de los dems tumores es biopsiar o Linfoma: Muchos ganglios nos hacen pensar en linfoma, o un ganglio muy grande, o muchos ganglios pegados o Bocio retroesternal No da necesariamente sntomas, puede llegar a producir sensacin de disfagia y ocasionalmente disnea o Adenomas paratiroideos

Anwar Notas de Neumo Muy raros, habitualmente acompaados de una circunstancia de origen hormonal Mediastino medio o Quistes pericardicos o Quistes broncogenicos o Habitualmente son lesiones congnitas que no se sospechan a menos que den problema o Linfomas TAC o Quiste pericardico Dependiendo de su localizacin, no es tan sencillo identificarlo, se confund con el broncogenico, da problemas de infeccin o sangrado, sino da estos problemas habitualmente son asintomticos, y a veces son encontrados como incidentalomas o Quiste broncogenico Distinguir si pertenece al pericardio o es de origen bronquial no es tan sencillo Mediastino posterior o Tumores neurogenicos (Son los mas comunes) o Tumores esofgicos o Quistes o Aneurismas Las podemos confundir ocasionalmente con lesiones tumorales TAC o Tumor neurogenico Cuando vemos en la tomografa una lesin tumoral, lo primero es identificar en que area se encuentra y ah van las posibilidades o Aneurisma de la aorta Puede confundirse con lesiones tumorales, si lo vas a puncionar pensando en eso vas a meter al paciente en un gran problema TOMOGRAFIA CON CONTRASTE ES EL ESTUDIO INICIAL PARA ESTUDIAR EL ANEURISMA DE LA AORTA o Tumor esofgico Seguramente quejas de disfagia Lesiones por Edad o Nios: tumores neurogenicos y quistes entricos o Adultos: tumores neurogenicos, TIMOMAS #1, quistes broncogenico y pericardico, quiste del timo o 20-40 aos: la causa mas comn es linfoma junto a la p.. o Linfoma de hodgkin es mas comn que no hodgkin (y si es de hodgkin, esclerosis nodular) o *** Signos y sntomas o Asintomtico o Infeccin pulmonar o hemoptisis

Anwar Notas de Neumo Disfagia Paralisis Elevacin de hemidiafragmas Si el tumor esta pescando el nervio frenico o Disfona Si el tumor esta pescando el larngeo recurrente o Horner Ganglio estrellado o Sind. De vena cava superior Cncer de pulmon es la causa mas comn, invade el mediastino; rubicundez, edema facial y edema de los brazos Radiografia de torax o PA de torax y lateral o Lugares a examinar: Espacio derecha paratraqueal Ventana aortopulmonar Recesus azigo-esofagico Lnea derecha paraespinal Espacio retroesternal o Se deben revisar radiografias previas SIEMPRE QUE VEAS UNA LESION QUE SUGIERA LESION TUMORAL EN TORAX, NO NECESARIAMENTE EN MEDIASTINO, UNO TIENE QUE EVALUAR SI EL PACIENTE TIENE RADIOGRAFIAS PREVIAS, ES MUY IMPORTANTE Pensar en benignidad o malignidad si apareci en un ao, o si duplico su tamao TAC o Tomar si se detecta una masa en la radiografia o til para la localizacin o Densidad (qustica, grasa, vascular, tejidos blandos) o Relacion de la masa con estructuras vasculares o De entrada sirve para definir el estudio mas adecuado para sacar biopsia, y tmbn para estadiar en caso de lesin maligna, si el paciente esta sujeto o no a tratamiento quirrgico Resonancia Magnetica Nuclear o Da menos informacin que el TAC En el torax, en trminos generales o Ve mejor las cmaras cardiacas o Se pueden hacer cortes coronales Dato anticuado, porque los nuevos tomgrafos tambin lo hacen o Se puede detectar invasin intraespinal de tumores neurogenicos Estudios adicionales o Ultrasonido Diferencia quistes de masas solidos. Mas til en la evaluacin de masas cardiacas o o o

Anwar Notas de Neumo Gamagrafia I-123. Tiroides subesternal Galio. Linfoma y malignidad. Se usa mas en cerebro. Es ocasional que se pida. o Estudios bioqumicos Pruebas de funcin tiroidea, calcio, fosfatos, alfa-fetoproteina y HGC Diagnostico y tratamiento o Aspiracin con aguja fina Muy sencilla, aguda muy delgada, estudio muy til, metes al paciente al TAC, el radiologa localiza exactamente donde esta la lesin, introduce la aguja y la va revisando en el TAC, ah esta el patlogo, en el momento se evalua si la muestra es adecuada, a veces lo nico que aspiras es tejido necrtico y eso no te va a servir, se hace con anestesia local o algo de sedacin si el paciente es muy nervioso o Biopsia con trucut Lesiones muy grandes pegadas a la pared torcica; sistema en que una vez que introduces la aguja, y automticamente con una pistola tu disparas ya que hayas metido la aguja y solita saca la biopsia, ventaja de ya no lastimar al paciente o Mediastinoscopia Sobre todo si la lesin esta en el lado derecho en la regin paraesternal o paratraqueal, o en la parte mas anterior del mediastino por arriba del cayado aortico; incisin en base del cuello, por detrs del esternn se mete el mediastinoscopio, se toman las biopsias mediante visualizacin directa o Mediastinostomia anterior Cuando estn las lesiones en la ventana aortopulmonar, por debajo de la aorta: mediastinostomia anterior o Toracoscopia videoasistida Se requiere causar un neumotrax, En algunas de las lesiones en quistes broncogenicos, pericardicos, mediastino posterior, algunas veces es muy util o Exploracion por esternotomia o toracotoma Prcticamente ya no se utiliza o IR DE LO MENOS AGRESIVO A LO MAS AGRESIVO o

Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Enfermedad nmero 1 en demandas mdicas en EU hay aspectos de prevencin muy importantes TROMBOEMBOLISMO VENOSO o Seale en que departamento del hospital ocurre mas incidencia de Trombosis Venosa y Embolismo Pulmonar: (Fuera de Trauma) E) MEDICINA INTERNA (porque el paciente tiene una lista larga de factores de riesgo) A) ginecologa y obstetricia B) pediatra C) ciruga o 1 caso por cada 1000 habs o 2 millones de casos de TVP o 300,000 muertes anuales por TEP o 10% mortalidad hospitalaria o 25% ocurren como muerte sbita o Riesgo de 130 veces mas alto en hospitalizados Heit JA. Blood 2005; 105:267. Triada de Virchow (de mecanismos fisiopatologicos) o Cambios en la pared del vaso (lesin de la ntima) o Cambios en la composicin sangunea (estado hipercoagulable) o Alteracin en el flujo sanguneo (estasis) Esta enfermedad se origina en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores en el 90% de los casos, el resto de las venas plvicas y de las ? Trombosis distal: por debajo de la rodilla, de la vena popltea a la periferia Trombosis proximal: de la popltea a la vena cava inferior, por encima de la rodilla Embolismo pulmonar masivo: es aquel que produce hipotensin Puede ser un trombo pequeo, que puede tolerarse por los pacientes, siempre y cuando tengan una buena reserva cardiopulmonar y sin enfermedades adyacentes El trombo pulmonar es aquel que produce oclusin >50% de la circulacin pulmonar Si se puede originar de los sistemas venosos superficiales; el ultimo tercio de la safena si puede entrar en el sistema venoso profundo (es la excepcin) Las venas varicosas es un marcador de riesgo de trombosis venosa profunda Hay 3 plexos de la pantorrilla: tibial anterior, posterior y peroneo, confluye a la vena popltea TVP o Factores de riesgo (ADQUIRIDOS) Riesgo alto: Fractura de cadera o pierna Reemplazo de cadera o rodilla Ciruga mayor (torax, abdomen o SNC) Poli trauma mayor (atropellado o que choca) Lesin de medula espinal (ocurre vasodilatacin y disminucin del retorno venoso, y cascada de la coagulacin)

Anwar Notas de Neumo Riesgo moderado: Artroscopia Lnea central Quimioterapia Insuficiencia respiratoria ICC Neoplasias Malignas (Adenocarcinoma sobre todo) Anticonceptivos orales Tx. Hormonal EVC y hemiplejia (no solo por la inmovilidad, sino porque el cerebro desencadena el mecanismo de coagulacin) Embarazo-postparto ETV previa (preguntarle a las mujeres despus de lactar si tuvieron pierna con eritema, edema, dolor, etc) Trombofilia Riesgo bajo Reposo en cama Inmovilidad Edad avanzada (mas que la edad, las condiciones alrededor de la edad avanzada, patologas y sindromes) Laparoscopia Obesidad Anteparto Venas varicosas eThrombosis (estar mucho tiempo sentado en la computadora o en casinos) Estados hipercoagulables primarios o Deficiencia de Antitrombina III o Deficiencia de Protena C o S (son dependientes de la vit. K, en el hgado se producen, protegen de la coagulacin) o Resistencia de Proteina C (FACTOR MAS FRECUENTE) o Factor V Leiden o Exceso de plasminogeno. Activador-inhibidor o Deficiencia de Plasmingeno o Disfibrinogenemias congnitas o Trombomodulina o Hiperhomocisteinemia o Mutacion 20210A de la protrombina o Displasminogenemia o Deficiencia de factor XII El tratamiento debe empezarse con heparina y no con antagonista de vitamina K o cumarnicos Trombosis venosa profunda

Anwar Notas de Neumo El diagnostico clnico de la TVP tiene baja sensibilidad y especificidad por consiguiente no es confiable Flegmasia Cerulea Dolens (pierna de leche cuando es distal, nomas en la pantorrilla) o Esta enfermedad pone en riesgo toda la pierna o Edema unilateral, hipertermia, hiperemia, es casi el diagnostico Manifestacin clnica de la TVP o Dolor, edema, cianosis, palidez, hiperemia, venas palpables o Presentes en forma aislada o combinada Diagnostico diferencial de la TVP sospechada por clnica o Insuficiencia arterial o Artritis o Celulitis (siempre considerarlo) o Compresin venosa (Siempre considerarlo) o Linfedema o Distension/Desgarro muscular o Edema neuroflebitico o Etc PREGUNTA 2: o Mtodo diagnostico no invasivo mas sensible y especifico para TVP: Pletismografia de impedancia ULTRASONIDO DOPPLER A COLOR Venografia Gamagrama con fibringeno I.125 o TODOS SE UTILIZAN PARA EL DIAGNOSTICO: EL GOLD STANDARD ES LA VENOGRAFIA (pero no se les hace a todos) o Cada vez se hace menos la venografia Probabilidad por clnica de TVP (escala o puntaje) o Cncer activo 1 o Paralisis, paresia o ferulizacion 1 o Dolor en trayecto de S. venoso P. 1 o Edema unilateral difuso 1 OJO: si es bilateral no es probable que sea trombosis o Edema localizado (permetro + 3cms) 1 o Inmovilizacion + 3 dias o Cx Mayor ltimos 3 meses 1 o Edema con godete positivo 1 o Venas colaterales (no varices) 1 o Dx. Alterno probable -2 Riesgo bajo: 0 puntos Riesgo moderado: 1-2 puntos Riesgo alto: 3 o ms o Gorman WP, BMJ 2000; 320:1453 Dimero D, prueba rpida, sencilla, e inmediata que ayuda para ver si est habiendo trombosis, fragmento de la fibrina, muy sensible pero poco especifica Si la prueba est positiva, puedes seguirle al abordaje diagnostico Si est negativo, lo mandas a su casa y te quedas tranquilo o

Anwar Notas de Neumo Al riesgo alto, ni siquiera le pides Dimero D, lo vas a estudiar de entrada Historia natural de la enfermedad tromboembolica o Factores de riesgo 10-20% de TVP distal se vuelven TVP proximal; el resto se resuelve solo y no progresa a enfermedad Las dos TVP conducen a Insuficiencia venosa crnica o trombosis recurrente 50% de pacientes que llegan a TVP proximal dan embolismo pulmonar, y de los que llegan aqu, 20-30% Mueren Embolismo pulmonar conduce a disnea crnica e hipertensin pulmonar Cuando damos anticoagulacion evitamos esta progresin COMPLICACION MAS FRECUENTE DE TVP ES EL SINDROME POST FLEBITICO (riesgo de trombosis recurrente) VAMOS A PARAR ESTA PROGRESION CON HEPARINA (no es trombolitico; es para evitar que la trombosis progrese) Cor pulmonare: falla cardiaca a consecuencia de coagulos pulmonares Sindrome Post Flebitico: se ve hiperpigmentada la pantorrilla, puede llegar a haber ulceras en los tobillos Algoritmo: o Historia clnica TVP Dimero D cuantitativo Negativo o Diagnostico alterno o O Riesgo Clinico alto Eco Doppler Venoso Positivo o Eco Doppler Venoso Positivo Tratar TVP Negativo (cuando es por encima de la rodilla puede ser negativo) Eco doppler seriado (cada 5-7 das por 2 semanas) o Positivo Tratar TVP o Negativo No TVP Venografia o Negativo No TVP EMBOLISMO PULMONAR o 36% de los pacientes con TVP proximal tienen embolismo pulmonar silencioso o 80% de pacientes con EP presentan TVP

Anwar Notas de Neumo Cifras algo extremas, pero es para aterrizar en la mente la relacin entre estas 2 patologias o 300,000 hospitalizaciones / ao o 300,000 muertes / ao o La incidencia anual es de 0.5/1000 hab o Se muere mas gente por embolismo pulmonar que por cncer pulmonar y otras enfermedades, es MUY FRECUENTE Cuadro clnico o Clsico Disnea aguda (sbita) Dolor pleurtico (al respirar) Taquipnea Taquicardia Hemoptisis Flote pleural Derrame pleural Consolidacin o Atelectasia o Masivo Disnea aguda Dolor torcico central (hablamos de un trombo grande cabalgado en la pulmonar; se debate si es por distensin o por isquemia) Sincope Taquipnea Taquicardia Hipotension Pulso paradjico Galope Ingurgitacion yugular > 2 ruido a expensas de la pulmonar y un sistema pulmonar hipertenso o Atpico Disnea subaguda o intermitente Dolor torcico inespecfico Confusin Ansiedad Hipertermia Insuficiencia cardiaca derecha Lesin cavitada en Rx. Torax (de infarto pulmonar) Arritmia no explicada Diagnostico diferencial o No masivo Neumotrax Pericarditis Fractura costal Pleuritis ICC izquierda o

Anwar Notas de Neumo Masivo Neumotrax o tensin Taponamiento pericardico IAM Aneurisma disecante artico Estado de shock Obstruccion aguda de la via area o NOS AYUDAN A GUIAR LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS; EL DIAGNOSTICO DE EMBOLISMO SE HACE CON PRUEBA QUE DEJEN VER LA OBSTRUCCION Signos radiogrficos o Crecimiento de la arteria pulmonar derecha 66.6% o Elevacion del diafragma 61.9% o Crecimiento de la silueta cardiaca 55.8% o Derrame pleural pequeo 50.9% o Signo de westermarck 15% (amputacin sbita de la arteria pulmonar) o joroba de Hampton 25% (infarto pulmonar donde la base es perifrica y el vrtice esta en el hilio pulmonar, pero truncado; cuando llega el paciente con esto, se piensa primero en neumona, ver la clnica) o AH ESTAN, PERO NO NECESARIAMENTE VAN A ESTAR SIEMPRE, AYUDAN A LA SOSPECHA EKG o S1 Q3 T3 o Tambien ayuda a la sospecha Gases arteriales o Pueba no sensible ni especifica o Queremos encontrar hipoxemia, pero si la persona esta hiperventilando va a estar normal, si ves la PO2 aislada, te vas a confundir etc Prediccion de embolismo pulmonar por clnica o Cuando se sospecha, se confirma en 8/10 casos o Cuando se descarta, es en 9/10 casos Puntaje de Wells para probabilidad clnica de EP o C. clnico TVP 3 o Taquicardia mas 100 min 1.5 o Inmovilizacion mas de 3 dias 1.5 o Dx. Previo de EP o TVP 1.5 o Hemoptisis 1 o Cncer en tratamiento (6meses) 1 o EP probable 3 Baja probabilidad 0-1 Moderada prob. 2-6 Alta probablilidad 7-12 o NOS SIRVE PARA LA TOMA DE DECISIONES; NO PARA DECISIONES DE TRATAMIENTO PREGUNTA 3 o

Anwar Notas de Neumo Prueba diagnositca no invasiva mas sensible y especifica para embolismo pulmonar? Gamagrama pulmonar Angiografa pulmonar ANGIO TAC PULMONAR Eco cardiografa transtoracica TODAS SIRVEN EN UN MOMENTO DETERMINADO PARA EL DIAGNOSTICO Y PARA LA TOMA DE DECISION, EL GAMAGRAMA FUE DESPLAZADO POR EL ANGIO TAC EL ANGIO TAC NO ES IGUAL A UN TAC CONTRASTADO NORMAL IMPLICA CIERTOS CORTES Gamagrama pulmonar perfusorio o Cuando el GPP es positivo, el embolismo pulmonar se confirma en 89% de los casos o Cuando negativo, el embolismo pulmonar se descarta en 81% de los casos o Es una buena prueba Angiografia pulmonar o Mtodo seguro y de referencia o Se reserva para los pacientes en quienes las pruebas no invasivas permanecen indeterminadas o Es seguro el suspender anticoagulacion al tener un estudio normal o Es el GOLD STANDARD AGUAS CON LAS INTERPRETACIONES DE RADIOLOGOS NO EXPERTOS QUE ESTAN DESCARTANDO EL EMBOLO; SI TIENES ALTA SOSPECHA HAS OTRA PRUEBA SI ESTA HIPOTENSO EL PACIENTE, DAR TERAPIA TROMBOLITICA Diagnostico por imagen del embolismo pulmonar o Pioped II Investigacion prospectiva multicentrica de la exactitud del angiotac pulmonar con multidetector, solo y combinado con venografia por tomografa computarizada para el diagnostico de embolismo pulmonar. Aprovechando el contraste, tmbn se hacen cortes de la pierna 7284 pac con prob. EP 3262 elegibles 1090 enrolados 824 incluidos 632 sin EP 192 con EP Resultados AngioTac pulmonar o Sens. 83% o Especif. 96% o VPP 96% alta prob. Por clnica o VPP 92% mod. Prob. o VPP 42% baja prob. o

Anwar Notas de Neumo o No diagnostico ATC y VTC o Sens. 90% o Especif. 95%

Ecocardiografia o Hallazgos en embolismo pulmonar mayor: Dilatacin de VD e hipokinesia (cuando el VD mide lo mismo que el VI) Aplanamiento interventricular y movimiento paradjico del septum (el septum no se abomba al lado derecho como es normal, se aplana) Reduccin en distensin del VI en distole Hipertensin arterial pulmonar (en forma aguda no es mayor a 45mmHg) Visualizacin del embolo (trombo en transito) en raros casos o EL REQUISITO ES VER EL TROMBO PARA PODER TOMAR EN CUENTA EL ECOCARDIO, Y DAR TERAPIA TROMBOLITICA o POR CONSENSO EL EP MASIVO, SI NO TIENE RIESGO DE SANGRADO, SE LE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA o EP SUBMASIVO (NO DESARROLLO HIPOTENSION PERO TIENE CAMBIOS ECOCARDIOGRAFICOS): TMBN SE DA TERAPIA TROMBOLITICA o LAS GUIAS EN GENERAL DICEN QUE SI NO HAY RIESGO DE SANGRADO, SI SE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA o LA ANTICOAGULACION ES APARTE, ES PARA TODOS SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO NO SEA UN INCONVENIENTE Prevencion en pacientes de riesgo o Heparina o Heparina de bajo peso molecular o Anticoagulantes orales o Compresin venosa (intermitente o continua) o Medias elsticas graduadas (presin mas alta en tobillo, y va disminuyendo a medida que sube a la rodilla) a la medida de preferencia Heparina convencional o Mezcla de polisacridos o Peso: 5-30 Kd Promedio: 15 Kd o Mecanismo de accin por unin a antitrombina III o Se une a multiples protenas plasmticas (ES EL INCONVENIENTE, tarda en actuar por esto; vencelo usando dosis altas y anticoagulando al paciente) o Problemas asociados: Trombocitpoenia inducida (3%) Biodisponibilidad variable Desmineralizacin osea (en tiempos prolongados) Requiere tratamiento IV Monitoreo frecuente Heparina de bajo peso molecular o Peso 5 Kd o Se une a antitrombina III, pero tiene mayor afinidad contra factor Xa

Anwar Notas de Neumo o Mayor biodisponibilidad (90%) o Vida media mayor o Efectividad = A heparina convencional o Te permite manejar a ciertos pacientes sin riesgo de forma ambulatoria o Una o dos dosis diarias SC o Menor trombocitpoenia o No requiere monitoreo de lab o Menos hospitalizaciones PROFILAXIS o El nico tratamiento efectivo es la prevencin y es para todos los pacientes en riesgo o Bajo riesgo: Medias elsticas graduadas y movilizacin temprana o Riesgo moderado: compresin venosa intermitente y/o medicamento o Alto riesgo: heparinas de bajo peso molecular (de acuerdo al peso es la dosis) o convencional (5000 unidades / 8 hrs) Gua para anticoagulacion HBPM como TX ETV aguda o Dalteparin o Enoxaparin o Nadroparin o Tinzaparin Tratamiento o Heparina por 5-7 dias 18 unidades de heparina por kilo por hora alrededor de 5-7 das La heparina IV es la estndar, la de bajo peso molecular se puede usar si no hay riesgos o Iniciar coumarinicos > 48-72 horas de la heparinizacion o TP 1.3 a 1.5 veces o INR 2 a 3 o Mantener 3-6 meses 6 meses o mas si hay factor cncer u otras condiciones hipercoagulables El tiempo normal es 3 meses Trombolisis o Efectos: Lisis del coagulo Mayor reperfusion pulmonar Revierte falla cardiaca derecha Mejora volumen sanguneo capilar Reduce frecuencia de recurrencias No hay estudio que muestre mayor expectativa de vida Pero el consenso es que se use o Esquemas de terapia trombolitica Estreptoquinasa Urokinasa Activador tisular del plasminogeno (IDEAL EN NUESTRO MEDIO)

Anwar Notas de Neumo 100mg IV para 2 hrs o Asegurarnos que la persona no tenga riesgo de sangrado VER FONDO DE OJO! LO PUEDES DEJAR CIEGO! EXTRA: NO ANTICOAGULAMOS EN PACIENTE QUE TIENE RIESGO: o Politrauma, con hemorragia cerebral, etc o Ni usaras heparina, ni mucho menos anticoagulantes o Vas a usar un filtro (para pacientes que no se pueden anticoagular, o para los que anticoagulados vuelven a embolizar) Nuevos anticoagulantes o Dabigatran (aprobado FDA); Apixaban y Rivaroxaban o Orales (absorcin rpida) o Pocas interacciones (Comida o medicamentos) o No requieren monitoreo de lab o Objetivo: inhibir trombina (dabigatran) o factor Xa (apixaban y rivaroxaban) o Efecto es mas rpido que cumarinicos Algoritmo o Historia clnica EP Evaluar probabilidad clnica Paciente en urgencias (tele de torax y EKG) o Dimero D Normal Probab. Clnica mod. O baja o No embolismo pulmonar Probab. Clnica alta o AngioTac de torax con venografia Alto AngioTac de torax con venografia Paciente en hospital (tele de torax y EKG) o AngioTac de torax con venografia Positivo Tratar EP o Alergia al contraste o falla renal Gamagrama pulmonar Positivo o Tratar EP Negativo o No EP No Alta Prob. o Eco Doppler Positivo: tratar EP Negativo: Considerar angio pulmonar Filtro: ya se coment

Anwar Notas de Neumo ENFERMEDAD DIFUSA PARENQUIMATOSA PULMONAR Muchas de las que creamos intersticiales tambin ocupan el espacio areo o Por eso ya no se llaman Enfermedades intersticiales pulmonares The spectrum of DPLD o Occupational Lung disease (Neumoconiosis, se sabe el origen) o Drug-related lung disease (se sabe el origen) o Idiopathic Intersticial Pneumonias (espectro central) RSILD, DIP, UIP, COP, AIP, LIP, NSIP Son 7 neumonias que a veces ni se sabe por que son, pore so idiopaticas, pero son las peores o Connective Tissue Diseases (cualquiera, desde lupus, srojen, esclerosis, AR, enfermedad mixta, lupus eritematoso sistmico, cualquiera te la puede dar; pero todas tienen su caracterstica de idioptica =S) o Other Systemic Diseases Nos referimos bsicamente a: Sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa) Histiocitosis X o Granuloma eosinofilo (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa) o Diffuse parenchymal lung disease Incidence: 1-~3500 Pulmonary practice ~15% of patients Usually a subacute or chronic clinical presentation with a slowly progressive course Exertional dyspnea Nonproductive cough Hypoxemia Restrictive pulmonary function Many heterogeneous clinicopathologic entities Etiology may be known (1/3) or unknown (2/3) Diffuse parenchymal lung disease o Known cause (1/3) Pneumoconioses Collagen vascular disorders Smoking-related Adult pulmonary LCH RBILD/DIP Hypersensitivity Drugs ARDS Neoplasia Other

Anwar Notas de Neumo Unknown cause (2/3) Sarcoidosis Idiopathic pulmonary fibrosis (UIP) Idiopathic nonspecific intersticial pneumonia (NSIP) Definicion o Las enferemdades pulmonares intersticiales son un grupo variado de trastornos inflamatorios disfusos Terminologa o El termino intersticial es controversial (ya se dijo, compromiso de via area) Subagudas o crnicas o Disnea de esfuerzo, tos no productiva, hipoxemia, funcin pulmonar patrn restrictivo (al revs de EPOC), pulmones chiquitos Clasificacion-ATS,EST o Am J Resp Crit Care Med 2002; 165:277-304 Enfermedad pulmonary intersticial EPI de causa conocida, drogas, enf. colgena Neumonias intersticiales idiopaticas*** o Fibrosis pulmonary idioptica Mas terrible y ms comn o Otras neumonias intersticiales idiopaticas Neumonia intersticial USUAL (INESPECIFICA) 2ndo lugar en frecuencia Neumonia intersticial AGUDA SIRA Neumonia intersticial CRIPTOGENICA (es la otra que da trastorno obstructivo) Antes BOOP (Neumonia Organizada con bronquiolitis obliterante) BRIONQUIOLITIS RESPIRATORIA Intersticial Neumonia intersticial DESCAMATIVA Asociada a tabaquismo Neumonia Intersticial LINFOCITICA Asociada a tabaquismo, se confunde con linfoma, relacin con HIV Granulomatosis, sarcoidosis Otras, linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis X PREGUNTA DE EXAMEN DE LEY: DE LAS IDIOPATICAS NO ME IMPORTAN LAS 7, PRIMERO TIENES QUE SABER SI TIENES FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, ESA ES LA PRIORIDAD, DESCARTAR ALGO TAN TERRIBLE (ES LA MAS TERRIBLE DE LAS 7) COMO FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, Y YA SI NO, DESPUES TE HACES GARRAS CON LAS OTRAS 6 o 2NDA CONSIDERACION: FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA TAMBIEN ES LA MAS FRECUENTE, TAMOS BIEN FREGAOOS o

Anwar Notas de Neumo o Y HAY QUE VER A ALGUIEN PARA TRASPLANTE PORQUE TIENE 3 AOS! Epidemiologia: choro o Prevalencia: en HOMBRES es mas frecuente la fibrosis pulmonar idioptica de la 6ta dcada de la vida... o 20-40/100000 hab Amiodarona: antiarritmico que mas da EPI o Eosinofilia Metotrexate: antineoplsico que mas da EPI Medicamentos: causa mas frecuente de enf. intersticial Cuadro clnico o Disnea progresiva, al ejercicio, acompaada de tos seca persistente o Tele de torax anormal o PFP anormales con patrn restrictivo o Sntomas pulmonares asociados a otra enfermedad (ej. Enf. Tejido conectivo) AR LES Sarcoidosis Vasculitis Granulomatosis de wegener Y una lista extensa Historia clnica o Historia medica previa o Edad, genero o Historia familiar o Exposiciones ambientales (mascotas: gatos, pericos, palomas, plumas; hipersensibilidad)/ocupacionales o Tabaquismo o Factores de riesgo para VIH o Medicamentos o Evolucin de los sntomas Sntomas o Disnea o Dolor musculoesqueletico o Debilidad o Fatiga o Dolor torcico o Sntomas sistemicos Astenia, adinamia, etc. Signos o Tos o Hemoptisis o Sibilancias o Fiebre o Artralgia o Artritis

Anwar Notas de Neumo Fotosensibilidad Fenmeno de raynaud Pleuritis Ojo, boca seca NO SON COMUNES EN LAS IDIOPATICAS, TE HACEN PENSAR EN LAS OTRAS INTERSTICIALES Exploiracion fsica o Torax Estertores crepitantes finos (tipo velcro) Inspiratory squeaks (inspiratory high rhonchi): muy Fuertes COMUN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES Cianosis Hipocratismo Si tengo paciente con fibrosis pulmonar e hipocratismo digital, LA PROBABILIDAD DE QUE SEA IDIOPATICA ES MAYOR!!! Te habla de enfermedad pulmonar avanzada Hallazgos extrapulmonares o Los otros datos son de las vaculitis y asi Algoritmo diagnostico o Historia y antecedentes (clnico: a veces) o Rx de torax (a veces) o Investigar algunos exmenes de lab (creatinina (sndrome pulmon rion), factor reumatoideo, factores antinucleares, ANCA: Enf. Wegener, ECA: Sarcoidosis, AC antimembrana basal: Sd Goodpasture) o En base a todo esto: Diagnostico clnico de alta probabilidad Enfermedad ocupacional Eosinofilia pulmonar Algunas drogas Cncer secundario Broncoscopia para diagnostico Otras Con un TAC estoy tranquilo: en fibrosis pulmonar idioptica Y lo mando a trasplantes Si no, le hago el TAC de alta resolucin Si no tengo el diagnostico o En quienes hago broncoscopia para el diagnostico? En los que tengan posibilidad de que la broncoscopia de el diagnostico Si no, se hace biopsia (VATS): Gold Standard o Y ya con la biopsia te vas a las 7, u otra Biopsia transbronquial da el diagnostico en: o Enfermedad granulomatosa o CANCER o Ciertas infecciones o o o o o

Anwar Notas de Neumo o Proteinosis alveolar o Neumona eosinofilica NO FUNCIONA EN LAS IDIOPATICAS: PARA ESTAS SACA BIOPSIA QUIRURGICA (PARA TODAS ES DIAGNOSTICA LA BIOPSIA QUIRURGICA) Radiologia o TELE DE TORAX ES NORMAL EN 10% (Neumonitis por hipersensibilidad): o sea no descarta la enfermedad intersticial; y en etapas incipientes o Valorar radiografias previas o Patrn reticular, aunque tambin podemos tener ndulos o Hay patrones mixtos (alveolares/intersticiales) o No hay correlacion entre los hallazgos radiogrficos y el pronostico excepto cuando existe un franco patrn en panalizacion que indica mal pronostico por enfermedad avanzada PREGUNTA DE EXAMEN: PANAL DE ABEJA SIGNIFICA QUE YA SE FREGO, AH NO HAY NADA QUE HACER, SON HABITUALES Y ORIENTAN A FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA Normal Rx en estas enfermedades: o Neumonitis por hipersensibilidad o Sarcoidosis o Enf. Tejido conectivo o Bronquiolitis Obliterante o Fibrosis Pulmonar (etapas tempranas) o Asbestosis o Linfangioleiomiomatosis Reticular Nodular Panalizacion o Indicador de etapas finales de enfermedad intersticiales. Representa una restructuracin del parnquima pulmonar con simplificacin de la arquitectura o En primer lugar: fibrosis pulmonar idioptica Alveolar o Bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BOON), ahora bronquiolitis criptogenica organizada o algo as Infiltrado intersticial (distribucin perifrica) o BOON o Asbestosis TAC Alta resolucion o AQU SI CLAVATE!: estudio mas importante en la evaluacin de enfermedad intersticial o 50% Fibrosis pulmonar idioptica se pueden diagnosticar por TAC; >90% si son por biopsia o ANORMALIDADES: Se ve el panal: significa que se esta destruyendo el pulmon, como las medias de las mujeres Panalizacion

Anwar Notas de Neumo Quistes Habitualmente se les llama subpleurales Bronquiectasia No es como la de la fibrosis qustica, se hizo porque todo lo de alrededor se esta encogiendo, estira la pared, y abre el bronquio, bronquiectasia por traccin Mas afectacin en las bases que en los apices Patrn en vidrio despulido (ground glass opacity: GGO; mucho GGO lo aleja de enfermedad intersticial idioptica, poquito GGO idioptica): habla de alveolitis, de inflamacin activa Septos se empiezan a marcar: engrosamiento septal Hay ndulos: que de acuerdo a su localizacin se sospecha de ciertas enfermedades Patron en mosaico: Una parte se ve mas oscura y otra mas clara.. Parte oscura: Atrapamiento de aire El mosaico es caracterstico de la neumonitis por hipersensibilidad tambin habr ndulos A veces el atrapamiento se ve hasta que el paciente espira (se pide TAC con cortes en espiracin) Alteracion en las porciones declives: a veces es nomas porque el paciente esta acostado, se le toman cortes en decbito ventral

PFP o o o o o o o

Patrn restrictivo habitualmente TLC disminuido CRF disminuida VR disminuido Flujos disminuidos Relacion FEV1/FVC preservada o alta SI LA RELACION ESTA BAJA: OBSTRUCCION SI LA RELACION ESTA NORMAL O ALTA: RESTRICCION Pletismografia: Gold Standard CPT disminuida Hazle caso a lo que dijo el Dr. Posadas Principal parmetro para evaluar la progresin de la enfermedad, evolucin y pronostico La disminucin de la DLCO es comn pero un hallazgo no especifico Engrosamiento de la membrana alveolo capilar Lo normal >80% <40% tiene que ser considerada para trasplante (vale para cualquiera, si tiene fibrosis pulmonar idioptica no importa el DLCO, mandalo a trasplante!) Aumento de cortocircuito Estudio esencial para seguimiento

DLCO o o o o o o o

Anwar Notas de Neumo Si la enfermedad intersticial tiene tratamiento se lo doy y observo el DLCO, si va en picada, considera otra cosa Gasometria (olvidala): estadios avanzados hacen hipercapnia PaO2 en reposo no descarta hipoxia; ponerlo a caminar 6 min o prueba de ejercicio Prueba de ejercicio o Hay px que tienen desaturacion solo en ejercicio o Debido a que la hipoxemia de reposo no siempre es evidente y que la hipxedmia en ejercicio puede pasar inadvertida es indispensable hacer esta prueba de ejercicio Lavado broncoalveolar o En casos selectos es de utilidad para reducir el diagnostico diferencial no siempre se requiere o Es importante para excluir infeccin o tumor o Es de utilidad para definir estadio de la enfermedad, progresin y respuesta a tratamiento o La utilidad en la valoracin clnica y manejo de las EIP o Permanece CONTROVERSIAL en GENERAL o El resultado apoya la decisin de la toma de biopsia pulmonar a cielo abierto Biopsia pulmonar o Por broncoscopia tiene valor limitado Biopsia a cielo abierto o Recordarle al cirujano Obtener muestra de mas de un lbulo No debe ser tomada de areas fibroticas o en muy mal estado Si el pulmon no muestra datos de fibrosis o panalizacion tratar de tomar las muestras de las areas que sean anormales Idealmente deben tomarse las biopsias de cada area de anormalidad (inflamacin, panalizacion, fibrosis) Si est todo en muy mal estado, no hacer biopsias Evaluar para trasplante Tratamiento o Depende de la causa o Retirar el agente causal (neumoconiosis, alrgica, medicamentos) o Corticoesteroides (ES TRATAMIENTO COMUN) 1mg/kg de prednisona: dosis inmunosupresoras: CORROBORAR QUE EL PACIENTE NO TENGA INFECCION, aqu a veces si es conveniente hacer broncoscopia, preocupa descartar Tb y Cocci o Inmunosupresores (se usan para evitar los efectos adversos de los esteroides: azatioprina o Imuran, y la ciclofosfamida) (se usa en conjunto con esteroides, pero a dosis de 15mg/dia) o Citotoxicos o Antiinflamatorios no esteroides o Agentes anti TNF o Interferon gamma1-b o Rehabilitacin pulmonar

Anwar Notas de Neumo o Trasplante pulmonar En neumona intersticial aguda se usan bolos de solumedrol (metilprednisolona: 3 gramos) Neumonitis por hipersensibilidad o Habitualmente es causada por agentes que daan por reaccin inmunolgica al pulmon o Sinnimo: alveolitis alrgica extrnseca Enfermedad de las 3 mentiras: ni es alveolitis, ni alrgica, ni extrinseca o En cuidadores de aves o Antecedentes: si tiene aves (periquitos del amor), palomas (excremento de palomas tiene hongo que causa reaccin alrgica intrnseca), pero tambin almohadones con pluma, el aire lavado, etc el tratamiento es separarlo del agente causal junto con esteroides Neumoconiosis o Causada por exposicin a polvo mineral Carbn: en minas Asbestosis: aislamiento, carros, militares, tinacos Enfermedad pleural: mesotelioma Silicosis: minas, sandblasting, vidrio Enfermedad intersticial Ganglios linfaticos Talco: pintura, cosmeticos Tips: o Neumonia Intersticial Aguda: da SIRA! Mujer de 54 aos con falta de aire, tos y hemoptisis, pulmones hiperinflados con marcas intersticiales, en lista de trasplante, se presenta para autopsia = Linfangioleiomiomatosis = POR EL PATRON INFLADO o Es enfermedad de las mujeres, empiezan a haber quistes pulmonares al azar, se diagnostica por TAC o Esta relacionada con los estrgenos o Tambin se le llama LAM o La mayora terminara en trasplante de pulmon Granuloma eosinofilico o Se parece a LAM pero afecta a hombres