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ANEXOS

MODELOS DE FORMATOS
FORMATO
FORMATO A FORMATO B FORMATO C FORMATO D FORMATO E FORMATO F FORMATO G FORMATO H FORMATO I FORMATO J FORMATO K FORMATO L FORMATO M FORMATO N -

IDENTIFICACION DEL PRESUNTO AUTOR


Informe Policial
Denuncias escritas cuando el Denunciante no es vctima.
Denuncias escritas cuando el Denunciante es vctima.
Acta para recibir Denuncia Verbal.
Acta de Lectura de Derechos al imputado.
Acta de informacin de derechos y deberes a victima /agraviado.
Acta de informacin de derechos del nio (a) o adolescente,
vctima de violacin sexual.
Acta de CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL.
Libro - Registro CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL
Libro - Registro CONTROL POLICIAL PBLICO.
Libro - Registro CONTROL PRUEBAS DE ACOHOLEMIA
Acta de Recepcin de Detenido por Arresto Ciudadano.
Acta de Levantamiento de Cadver.
Acta de ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO
FORMATO Acta de. ROTULO DE INDICIOS /
EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE
CUSTODIA)

Unidad Policial
Apellidos/Nombres
Funcionario Policial

Sub Unidad Policial


CIP

FORMATO DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO


I.- DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Nombre (s)__________________________________________________________
Apellido paterno___________________Apellido materno______________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________
Edad______________________________F/Nacimiento:_______/________/______
Lugar de Nacimiento: Pas________________
Departamento._________________________________________
Provincia________________Ciudad________________Distrito_________________
Sexo: M F
Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte
Partida nacimiento
Carn de extranjera otros
N___________Nacionalidad___________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente
Soltero Separado
Otros
___________________________________________________________________
Direccin domiciliaria__________________________________________________
Direccin procesal_____________________________________________________
Telfono de contacto___________________________________________________
Correo electrnico_____________________________________________________
Grado de instruccin___________________Profesin________________________
Ocupacin:_______________________Direccin centro de trabajo:_____________
_____________________________________Telfono_______________________
Caractersticas fsicas:________________________________________________
______________________________Talla______________contextura___________
peso_______
Seas particulares:
_________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripcin y ubicacin)______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relacin con el denunciante No S
Especifique__________________________
2

Relacin con el agraviado No S


Especifique____________________________
Nombre del cnyuge o conviviente________________________________________
Nombre y apellidos del padre____________________________________________
Nombre y apellidos de la madre__________________________________________
EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO : (*)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Huellas Dactilares
MANO DERECHA

Pulgar
derecho

ndice
derecho

Medio
derecho

Anular
derecho

Meiqu
derecho

MANO IZQUIERDA

Pulgar
Izq.

ndice
Izq.

Medio
Izq.

Anular
Izq.

Meique

Izq.

FRMULA DACTILOSCPICA
Lugar \ Ao \ Mes \ Da y Hora:___________________________________________
Firma (S) _________________________________________

Firma (S) _________________________________Cargo


__________________________
Post firma responsable PNP

FORMATO A INFORME POLICIAL


INFORME POLICIAL N- (Siglas de la Dependencia Policial)
Datos de la Fiscala de Turno
Ficala: ___________________________________________________
Nombres y Apellidos del Fiscal: ________________________________
Departamento:_______________Provincia:________________Distrito:
________________.Fecha:______/_______/________
Datos de la Dependencia Policial
Lugar:____________________________________________________
Dependencia Policial que recepciona la denuncia:_________________
_________________________________________________________
Fecha denuncia_____________Hora denuncia___________________
Datos del Agraviado (s)
Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________
Datos de los presuntos implicados
Nombres y apellidos__________________________________________
DNI_______________________________________________________
Domicilio___________________________________________________
I.

ANTECEDENTES DE LA DENUNCIA Y/O ACTA DE INTERVENCIN


POLICIAL.

(Transcripcin de la Denuncia escrita recepcionada)


B.
(Transcripcin del Acta de intervencin policial)
II.

INVESTIGACIONES
A.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DILIGENCIAS EFECTUADAS

Intervencin Policial
Notificacin de Detencin
Comunicacin al MP y al JPP
Cadena de Custodia
Antecedentes y Requisitorias
Registro de Condenados
Movimiento Migratorio
SUNARP (posibles propiedades)
4

9.

Reconocimiento Mdico Legal; etc.


B.

1.
2.
3.

Orientacin y Descarte
Toxicolgico
Sarro Ungueal; etc.
C.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ACTAS FORMULADAS

Acta de registro Vehicular


Acta de Comiso
Acta de Incautacin
Acta de Registro Personal
Acta de Registro Domiciliario
Acta de Situacin Vehicular
Acta de Lacrado de Droga;
etc.
D.

1.
2.
3.
4.

PERICIAS

PERICIAS, ACTAS Y DOCUMENTOS RECEPCIONADOS

Acta de Sarro Ungueal


Prueba de Orientacin, Descarte y Pesaje
Dictamen Pericial, Qumico Txicolgico
Acta de Informacin de Derechos del Detenido
5. Acta de descripcin de caractersticas fsicas y fenotipos del
investigado; etc.
E.

MANIFESTACIONES RECEPCIONADAS

F.

ANTECEDENTES POLICIALES Y REQUISITORIAS


_______________________________________________________
_______________________________________________________

1.
2.
3.

III.

ANLISIS DE LOS HECHOS


C.

Cundo? _______________________________________________

D.

Dnde?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________
5

C. Quin?_________________________________________________
__________________________________________________________

IV.

D.

Qu Hizo?______________________________________________
_______________________________________________________

E.

A quin lo hizo?________________________________________
_______________________________________________________

F.

Circunstancias, modo, instrumentos, otros__________________


_______________________________________________________
_______________________________________________________

G.

Conducta (resultado)_____________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________

H.

Por qu? (mvil)_________________________________________


_______________________________________________________
_______________________________________________________

SITUACIN DEL IMPLICADO Y ENSERES INCAUTADOS Y/O COMISADOS


______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V.

ANEXOS
TIPO DOCUMENTO

FECHA DOCUMENTO

Fecha______________________________
Firma del Instructor
___________________________
Firma del Jefe de la Dependencia
Policial
6

__________________________

FORMATO B FORMATO PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL


DENUNCIANTE NO ES VCTIMA
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO DE DENUNCIA ESCRITA______________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________
A.

DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE


Nombre completo:
Apellido
paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin con la Vctima___________________________________________
Documento de Identidad: DNI
Carnet de Extranjera
Sexo:

LM
otros

Pasaporte

N _________________

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________


Lugar de Nacimiento: Pas_______________Depart.____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin domiciliaria_____________________________________________
Desea
reservar
frente
a
terceros
la
direccin
domiciliaria?
No_______S_____
Direccin de Notificacin__________________________________________
Telfono de contacto______________Correo electrnico_________________
B.

MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)


______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8

Posible ubicacin de los presuntos autores


______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Condicin de la vctima
Adulto (a)

Menor

Fallecido

Especificar si se utiliz armas: Fuego


Objeto

Contundentes

Desaparecido

Incapaz

Instrumento punzo cortante

Otros

Detalle:
_________________________________________________________
______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No

Si

Precise:
________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME
DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
ADOPCIN, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESIN AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)
Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ___________________________________
Firma_______________________________________Huella__________
9

FORMATO C PARA RECIBIR DENUNCIA ESCRITA CUANDO EL


DENUNCIANTE ES VICTIMA
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO
DE
DENUNCIA
ESCRITA________________________________________
Fecha________________________________________Hora__________________
A.

DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE


Nombre completo:
Apellido
paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin
con
la
Vctima____________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________


Lugar de Nacimiento: Pas_______________Departo___________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Direccin
procesal________________________________________________
Desea
reservar
frente
a
terceros
la
direccin
domiciliaria?
No_______S_____
Direccin de Notificacin__________________________________________
Telfono de contacto_____________________________________________
Correo electrnico_______________________________________________
B.

MOTIVO DE LA DENUNCIA (*)


______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hora, Fecha y Lugar de los Hechos________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos autores:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos autores
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible
ubicacin
de
los
presuntos
testigos:
_________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No

Si

Precise:
________________________________________________________
C.

DE SER MENOR DE EDAD LA VCTIMA /AGRAVIADO (Consignar Nombre


y Apellidos)
1.
Del Padre_________________________________________________
2.
De la Madre_______________________________________________
3.
Del pariente mas cercano____________________________________
Direcciones:
1.
Del Padre_________________________________________________
2.
De la Madre_______________________________________________
3.
Del pariente mas cercano____________________________________
(*) DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME
DE FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI MISMO, CONTRA MI CONYUGE,
CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES DENTRO DEL CUARTO GRADO DE
CONSANGUNIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD, PARIENTES POR
11

ADOPCION, POR HECHOS QUE HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE


UNA PROFESION AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL
CONFORME A LOS ARTICULOS IX.2 Y 185.2 DEL NCPPP ASIMISMO QUE
LO DECLARADO ES CONFORME A LA VERDAD Y QUE SE ME HA
INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES IMPUESTAS A
QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA (ART. 102 DEL CP)
Lugar / Ao / Mes / Da y Hora: ____________________________________
Firma_______________________________________________Huella_____

12

FORMATO D DE ACTA PARA RECIBIR DENUNCIA VERBAL


POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE DENUNCIA VERBAL_______________________________________
ACTA DE RECEPCIN DE DENUNCIA VERBAL
En la ciudad de ____________siendo las_______horas, del da___/_____/____, se
present ante el sucrito, la persona de__________________________________
de ______aos de edad, natural de_______________, estado civil______________
identificado con DNI_________________, de ocupacin__________________
con domicilio en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________,
Distrito
de_________________,
Provincia
de__________________, Departamento de____________________; denunciando
que el da________del ao en curso______________________________________
(Narracin de los Hechos)___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Siendo
el
presunto
autor
de
estos
hechos,
la
persona
de_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________,
Distrito
de_________________,
Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Siendo
testigos
de
estos
hechos
la
persona
de
____________________________________________
___________________________________________________________________
quien domicilia en calle_____________numero______________de la localidad de
___________________,
Distrito
de_________________,
Provincia
de__________________, Departamento de____________________. Agrega el
denunciante__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Lo que denuncia ante la polica para los fines consiguientes, firmando la presente
Acta en presencia del Instructor que certifica.

_____________________________
Instructor

_____________________________
Denunciante

13

FORMATO E FORMATO DE ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL


IMPUTADO
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NUMERO DE ACTA __________________________________________________
ACTA DE LECTURA DE DERECHOS AL IMPUTADO
SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DE LOS PRESUNTOS DELITOS DE:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
Y QUE EN DICHA CONDICIN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71
CPP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Que puede hacer valer por si mismo, o a travs de su Abogado Defensor, los
derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el inicio de las
primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del proceso.
Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que
se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la orden de
detencin girada en su contra, cuando corresponda;
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y
que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado
Defensor.
Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor est
presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se requiere su
presencia.
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a
su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que induzcan o alteren su
libre voluntad o a sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por Ley; y
Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro profesional de
la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIN:


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

14

Solicito se comunique mi detencin a:


Nombre y apellido_______________________grado de parentesco_________
Telfono_______________Direccin__________________________________
Solicito ser asistido por un intrprete en el idioma:_______________________
Solicito se comunique a su abogado defensor___________________________
Telfono____________Direccin_____________________________________
Solicito se designe abogado de oficio SI
Solicito ser examinado por un mdico SI

NO
NO

Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________
Firmas (s)________________________________________Huella__________

CONSTANCIA DE BUEN TRATO


El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen
trato fsico y psicolgico, por parte del personal que realizo el procedimiento de
captura y durante su detencin a sido tratado con dignidad y respeto
Firmas (s)________________________________________Huella__________

15

FORMATO F FORMATO DE ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS Y


DEBERES DE LA VCTIMA /AGRAVIADO
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________
ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS Y DEBERES DE LA
VCTIMA/AGRAVIADO
SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
QUE LE ASISTE:
LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las autoridades


competentes.
A la proteccin de su integridad, incluyendo la de su familia.
A que se preserve su identidad en los procesos por delitos contra la libertad
sexual.
A ser informado, a su solicitud, de los resultados de la
actuacin en que haya intervenido, as como del resultado del procedimiento,
aun cuando no haya intervenido.
A ser escuchado antes de cada decisin que implique la extincin o
suspensin de la accin penal, siempre que lo solicite.
A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga, si el agraviado fuera nio, nia, adolescente o incapaz.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios, si se constituye
en actos civil.

Y LOS DEBERES (Art. 96, 105 NCPP)


a)

Acudir a las diligencias a las que sea citado.


b)
Declarar como testigo en las actuaciones de la investigacin y del juicio
oral.
c)
Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervencin de
los responsables.
Lugar/ Ao / Da y Hora:____________________________________________

Firmas (s)__________________________________Huella_______________
Firmas (s)__________________________________Cargo_______________

16

FORMATO G FORMATO DE ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS DEL


NIO/NIA/ADOLESCENTE VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________
ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS DEL NIO/NIA/ADOLESCENTE
VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL
SE INFORMA A__________________________________________________
IDENTIFICADO CON _____________________________________________
Padre/madre/pariente del nio/nia/adolescente______________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos generales
de las vctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3 del NCPPP:
a.
b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.
i.
j.
k.

A que los actos de investigacin y el proceso sean iniciados y continuados por


la autoridad fiscal hasta su culminacin.
A ser evaluada clnicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad
sexual, fsica y psicolgica), para los efectos de establecer el grado de
afectacin.
A rendir su declaracin ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus
padres o de persona responsable, siempre que no fueran estos los
denunciados.
A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su eleccin.
A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta medica u hospital o al
que elija la victima, con el objeto que reciba una terapia psicolgica de apoyo,
a efecto que supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber
originado.
A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce aos de
edad salvo solicitud expresa.
A no concurrir a una diligencia de inspeccin judicial y reconstruccin de ser
menor de catorce aos de edad o al existir riesgo de ser afectada
psicolgicamente con su participacin.
A que se preserve su identidad durante la investigacin y proceso.
A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efecte las acciones previstas en el
Cdigo de los Nios, Nias y Adolescentes, para salvaguardar su integridad
fsica, material y moral.
A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones
en las que intervenga.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios si sus
representantes se constituyen en actor civil.

Lugar/ Ao / Da y Hora:_____________________________________________
Firmas (s)________________________________Huella__________________
Firmas (s)________________________________Cargo__________________
17

FORMATO H FORMATO DE ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL


POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_____________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________
ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL
A.

DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA


Fecha_____________________________Hora____________________

B.

LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD


______________________________________________________________

C.

IDENTIDAD DEL POLICA QUE INTERVIENE


Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D.

MOTIVO DE LA INTERVENCIN
Prevencin

E.

Investigacin

ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL


Identificacin

Registro de Vestimenta

Registro de Equipaje

Registro de Vehiculo
F.

DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL


Identificacin

G.

Huellas

Requisitorias

DATOS DE CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA


Fecha_____________________________Hora________________________
Resultados
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________
18

FORMATO I FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE IDENTIDAD


POLICIAL
LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

FECHA

HORA
INICIO DE
LA
DILIGENCIA

NOMBRE DEL
INTERVENIDO

NOMBRE DEL
POLICIA QUE
INTERVIENE

MOTIVO

19

DILIGE
DE
IDENTIF
N

FORMATO J FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL POLICIAL


PUBLICO
LIBRO DE REGISTRO DE CONTROL POLICIAL PBLICO

FECHA

HORA
INICIO DE
LA
DILIGENCIA

NOMBRE DEL
INTERVENIDO

NOMBRE DEL
POLICA QUE
COMANDA LA
INTERVENCIN

MOTIVO

20

DILIGE
EFECTU

FORMATO K FORMATO DE LIBRO REGISTRO PARA CONTROL DE PRUEBAS


DE ACOHOLEMIA
LIBRO DE REGISTRO DE PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

FECHA

HORA INICIO
DE LA
INTERVENCIO
N

NOMBRE DEL
INTERVENIDO

NOMBRE DEL
POLICA QUE
INTERVIENE

RESULTADO
DE LA
PRUEBA

21

OFIC
CENT
CON
SANI

FORMATO L FORMATO DE ACTA DE RECEPCIN DE DETENIDO POR


ARRESTO CIUDADANO
POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA
POLICIAL______________________________________________________
NMERO DE ACTA _________________________________________________
FECHA__________________________________HORA _________________
ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO
A.

DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)


Nombre completo (*):
Apellido
paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relacin
con
el
detenido___________________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________


Lugar
de
Nacimiento:
Pas_______________Departamento._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
Direccin domiciliaria_____________________________________________
Telfono de contacto_____________________________________________
Correo electrnico_______________________________________________
Nombre completo (*):
Apellido
paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
Relacin con el detenido__________________________________________
Documento de Identidad: DNI
Carnet de Extranjera
Sexo:

LM
otros

Pasaporte

N _________________

22

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________


Lugar
de
Nacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Telfono
de
contacto______________________________________________
Correo
electrnico________________________________________________
B.

DATOS DEL DETENIDO


Nombre completo:
Apellido
paterno__________________Apellido
materno___________________
Nombres(s)_____________________________________________________
_
Relacin
con
su
aprehensor(es)______________________________________
Documento de Identidad: DNI

LM

Carnet de Extranjera

Pasaporte
otros

N _________________
Sexo:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:_________


Lugar
de
Nacimiento:
Pas_______________Depart._____________________
Provincia_________________Ciudad_________________Distrito_________
_
Direccin
domiciliaria______________________________________________
Telfono
de
contacto______________________________________________
Correo
electrnico________________________________________________
C.

DATOS DE LA DETENCION
Fecha
de
detencin________________Hora_________Lugar____________
Motivo de la detencin

la

23

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Circunstancias en que es aprehendido el detenido
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Datos y caractersticas de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Posible ubicacin de los presuntos testigos:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:
No
Si
Precise: ________________________________________________________
CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Polica
Nacional del Per por parte del ciudadano(s) ya indivudalizado(s), se observ
lo siguiente: (marcar con X la situacin que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles


Detenido PRESENTA lesiones visibles
El ciudadano(s) que realizaron la detencin explicaron que las lesiones
observadas en el detenido obedecen a:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
D.

EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS


Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace
entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:
Efectos Personales
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Evidencias incautadas

24

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
E.

DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO


Grado_________________________________________________________
Nombre y apellidos_______________________________________________
Dependencia____________________________________________________
Cargo_________________________________________________________

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensin del detenido, en razn


de haberlo sorprendido en la comisin de un delito flagrante, de conformidad
con lo dispuesto en Art. 260 del NCPPP.

Firmas (s)____________________________________Huella______________

25

FORMATO DE ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADVER


POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA
POLICIAL_______________________________________________
NMERO DE ACTA __________________________________________________
ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADVER
A.

FISCALA DE TURNO QUE AUTORIZA LA DILIGENCIA


______________________________________________________________

B.

NOMBRE Y APELLIDO DEL FISCAL DE TURNO


______________________________________________________________
En_________________________________,siendo
las_________________horas
del da_____________del mes de___________________del ao___________, el
Sr.____ (Grado, nombre y cargo)___, conjuntamente con el Medico Legisla Dr.
(a)_______________________________________________________________
y los efectivos policiales intervinientes identificados como (nombre y
cargo)______________________________________________________________
nos constituimos en ______________________a fin de efectuar la presente
diligencia.

C.

D.

INFORMACIN DEL AGRAVIADO/OCCISO


1.

Nombre y apellidos del agraviado /occiso.


_________________________________________________________

2.
3.

Edad aproximada __________________________________________


Documento de Identidad (tipo y nmero)_________________________

DEL LUGAR DE LOS HECHOS


Descripcin del occiso:
Posicin del cadver______________________________________________
Ubicacin del cadver ____________________________________________
Describa la ropa que tena puesta el occiso (estado, color, numero de
bolsillos, tipo de prenda: (Cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en
lbulos de las orejas, en la nariz, etc.). Incluir raza, estatura y peso
aproximado):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Describa signos de violencia en el occiso (Heridas, golpes, contusiones,
fracturas, arrastre, sangre: en la escena y en el cuerpo de occiso) segn lo
sealado por el perito.

26

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En el registro personal se encontr las siguientes especies: (Enumere y
describa los artculos encontrados en los bolsillos y/o sobre la persona y su
posicin con relacin al cadver.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Enumere y describa, segn su relevancia criminalistica, lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en,caracterstica, ubicacin en
la escena y en relacin al occiso)
Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortantes,
constrictores,
contundente)
Bienes
(dinero,
joyas, ttulos
valores,
tarjetas
de
crdito)
Otros
Otras observaciones relevantes:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
E.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE (Determinar causa bsica y


causa final)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
TIEMPO
APROXIMADO
Horas)_______________

DE

MUERTE

(Meses,

Das,

27

F.

JUSTIFICACIN
DEL
REQUERIMIENTO
DE
NECROPSIA
/
IDENTIFICACIN ANTES DE LA ENTREGA DEL CADVER A SUS
FAMILIARES (Art. 196 del NCPP)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
En cumplimiento del Articulo 196 del NCPP se ordena el Levantamiento del
Cadver y se dispone su traslado por_______________________ a la
__________
Para la Necropsia / Identificacin o ambas (Art. 196 del NCPP). Con lo que
concluye la presente diligencia firmando los intervinientes:
Lugar/ Ao / Da y Hora:________________________________________________
Firmas (s)________________________________________Cargo__________

28

FORMATO N ACTA / FICHA TCNICA DE LA ESCENA DEL DELITO


I .-DATOS GENERALES.Equipo PNP a cargo de la diligencia:__________________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Nombre y apellidos del Fiscal interviniente:____________________________________________
Fecha ____________________ Hora de llegada a la escena __________________
Hora de Inicio de la Diligencia __________________________
Lugar: _____________________
___________________________________________________________
Av. __________________________ Calle _____________________________Mz._______ Lote____
Urb. ___________________________AAHH _____________________PPJ ____________________
Departamento:_________________Provincia:__________________Distrito:____________________
II.- INFORMACIN DE LAS AUTORIDADES INTERVINIENTES (*)
Nombre, apellido y cargo del Jefe del equipo Policial Interviniente
_________________________________________________________________________________
Peritos presentes: (Indicar nombre y apellido)
1.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
2.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
3.
_________________________________________________________________________________
N. de Reg. _ C.I.P. _ N. _______ Especialidad______________________
Primer polica que lleg a la escena: (Nombre y apellidos)
1.- ______________________________________________________C.I.P. ___________________
Divisin, Comisara, Puesto Policial de procedencia ___________________________ Telf. ________
Nombre y direccin de la persona que notifica a la Polica:___________________________________
_________________________________________________________________________________
III.- SITUACIN DE LA ESCENA: (*)

Escena protegida Si No Caracterstica: Primaria

Secundaria

Lugar abierto

Playa
Arenal
Basural
Acequia
Chacra/granja/hacienda
Va pblica
Ro
Acantilado
Falda de cerro
Otro
Detalle_________________________

Lugar cerrado

Vivienda
Albergues / asilos
Centro laboral
Escuelas / inst. educativas
reas de deporte
rea de recreacin
Hospedaje
Comercio y reas de serv.
rea industrial y de construccin
Vehculo
Institucin de salud
Centro penitenciario
Otro lugar Detalle____________________

Se encuentra en la escena:

29

Cadver
Restos seos
Feto
Completo
Incompleto
Rest. Humano

Reciente
Momificado
Putrefacto
Quemado
Otro Detalle______________________

Caractersticas de la escena: Signos de violencia Si No


Descripcin del lugar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Condiciones climatologas en la escena: (antes, durante y despus)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Presencia de indicios

Huellas dactilares
Huellas de pisadas
Huellas de neumticos
Sangre
Semen
Saliva
Pelos
Vellos
Enumere y

Otros fluidos corporales


Medicamentos
Sustancia txicas
Drogas
Notas suicidas
Armas de fuego
Armas blanca

describa lo siguiente:
Detalle (Tipo, encontrado en.., caractersticas y ubicacin en la escena)

Vestigios
Huellas
Objetos
Instrumentos
(cortante,
constrictores,
contundentes)
Bienes (dinero,
joyas, ttulos
valores, tarjetas de
crdito)
Otros

30

Armas de fuego incautadas, decomisadas:


1.

Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

3.

Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

2.

Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

4.

Marca______
_______________________
Calibre ____________________________
Serie _____________________________
Color______________________________

IV.- INFORMACIN DEL AGRAVIADO / OCCISO

Detalle: ___________________________________________
NO Detalle:__________________________________ ________

Levantamiento Frustro SI

Nombre y apellidos del agraviado/ occiso.


_________________________________________________________________________________
Direccin del agraviado / occiso
______________________________________________________ __________________________
Hora de la muerte: ______________Fecha de la muerte____________________________________
Lugar de los hechos:________________________________________________________________
Nombre y apellidos de persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital / Morgue
_________________________________________________________________________________
Dependencia en la que labora la persona que traslada al agraviado / occiso al Hospital /
Morgue
________________________________________________________________________________
V. INFORMACIN DEL PRESUNTO AUTOR O PARTICIPE.
Nombre y apellidos o apodo del presunto autor o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccin del presunto autor o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la persona que identifica:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Direccin de la persona que identifica
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descripcin del presunto autor o partcipe:
Aspecto fsico, seas particulares, cicatrices, tatuajes, descripcin de prendas de vestir _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicacin de signos de violencia en el presunto autor y / o partcipe:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicar posible mvil de los hechos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

31

VI. VEHCULOS.
Descripcin de vehculos involucrados (ao, modelo, color, N de Placa, etc.)
N Placa _______________AO___________ Color_______________
SEAS PARTICULARES__________________________________________________________
VII. TESTIGOS. (Anote al dorso de este formulario u en hoja aparte las versiones de los testigos.)
Indicar sus nombres, direccin domiciliaria, telfono y actividad laboral:
1.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.-_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hora en que concluy la labor en la escena:____________________________________________
VIII. DISPOSICIONES Y REQUERIMIENTOS DEL FISCAL EN LA ESCENA.
Enumerar las Providencias y / o Requerimientos impartidos y los Anlisis Periciales solicitados por el
Fiscal y la hora en que se impartieron:
1.
_________________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________________
Lugar:__________________________Hora:__________________Firma:_______________________
Identificacin de los receptores de la instruccin:
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Perito / instructor PNP:____________________ N de Registro/C.I.P. ________ Telf.
Otras autoridades:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IX. OBSERVACIONES ADICIONALES:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nota: Las Actas y declaraciones prestadas que se hubieren generado de esta diligencia, se
anexarn al Informe Policial.
FIRMA DEL FISCAL

FIRMA DEL INSTRUCTOR PNP

32

FORMATO ACTA DE LEVANTAMIENTO DE INDICIOS / EVIDENCIAS /


ELEMENTOS RECOGIDOS (EN CADENA DE CUSTODIA)
EN CADENA DE CUSTODIA
NMERO DE HALLAZGO:______________________________________________________
CANTIDAD _____________________________ UNIDAD DE MEDIDA____________________
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIN, QUE INTERVIENE:
_____________________________________________________________________________
LUGAR DE RECOLECCIN / DIRECCIN:
_____________________________________________________________________________
D______M________A________ HORA_________: (0-24 HORAS)
DESCRIPCIN Y CONDICIN:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________
DNI _ CIP _ N _______________________
CARGO______________________________________________________________________
FIRMA_______________________________________________________________________
FECHA DE EMBALAJE : D____M_____A_______HORA: (0-24)

33