01 NOV 10 | Herramientas y tcnicas

Colecistectoma laparoscpica por puerto nico en adultos y nios

El autor de este trabajo describe una tcnica e instrumentos que hacen f actible la ciruga laparoscpica por un puerto nico.

Introduccin Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se estableci un compromiso: varias incisiones pequeas por una incisin grande. La mayor parte de las veces, varias incisiones pequeas causan tpicamente menos dolor y pocas complicaciones que una sola incisin grande. Pero con el desarrollo de una tecnologa ms avanzada puede haber una mejor alternativa a la ciruga con incisiones mltiples. En los ltimos aos, el desarrollo de la ciruga endoscpica transluminal por un orificio natural (NOTES por Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) ha creado muchsima excitacin como una alternativa menos invasiva a la laparoscopa [1,2]. Pero esta tecnologa necesita lesionar una vscera. Recientemente, un abordaje quizs ms seguro pero igualmente cosmtico de ciruga mnimamente invasiva fue desarrollado: la ciruga laparoscpica por un puerto nico. La ciruga por un nico puerto permite que procedimientos laparoscpicos avanzados puedan ser realizados a travs de una nica incisin, generalmente en el ombligo. Aunque esta tcnica debera replicar estrechamente a la alternativa laparoscpica convencional, se deben hacer modificaciones en los instrumentos y en la tcnica. Dado que esta tcnica est an en su infancia, existen pocos datos confirmando los beneficios de este abordaje, pero est emergiendo literatura demostrando la seguridad y eficacia de la laparoscopa por un puerto nico [2-5]. El autor de este trabajo describe una tcnica sugerida e instrumentos que hacen factible la ciruga laparoscpica por un puerto nico. Ha realizado esta operacin tanto en adultos como en nios y jvenes, desde 4 aos de edad, con peso corporal yendo desde 17,1 kg a 125,5 kg. La intencin en este trabajo es mencionar los productos disponibles ms comnmente empleados para la ciruga por puerto nico y presentar opiniones sobre sus pros y sus contras. Instrumental La ciruga laparoscpica por puerto nico est en su infancia, por lo tanto, el instrumental quirrgico est en evolucin. Hasta percatarse de qu instrumentos son ideales para la ciruga por puerto nico, los instrumentos descartables, relativamente costosos, pueden ser la mejor opcin. Este es el precio que se debe pagar en las etapas tempranas del desarrollo de las nuevas tcnicas. Para la ciruga por puerto nico, las modificaciones primarias en el instrumental abarcan los trcares, los instrumentos de mano y los laparoscopios. Trcares modificados Existen dos opciones para el emplazamiento en la ciruga por un nico puerto: un nico trcar con mltiples puertos o mltiples trcares individuales. Cada uno de ambos abordajes finalmente dejar al paciente con una incisin aponeurtica de 1,5-2 cm. Trcares multipuerto Cuando se usa un trcar nico multipuerto, hay varias opciones disponibles (Fig. 1 y 2). FIGURA 1: Puerto SILS de Covidien mostrando la posicin tpica de los instrumentos para una colecistectoma con puerto nico.
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FIGURA 2: Quadport, de Advanced Surgical Concepts (ASC) / Olympus

El Triport y Quadport (Advanced Surgical Concepts, Bray, Co, distribuido por Olympus) son puertos multiinstrumento que pueden acomodar 3 4 instrumentos laparoscpicos respectivamente (Fig. 2). El Triport est construido con una vaina plstica que atraviesa la aponeurosis y es mantenido en su lugar por un anillo de goma en la cavidad peritoneal y otro anillo sobre la pared abdominal. Los instrumentos ingresan al Triport a travs de minipuertos de gel. Esos puertos funcionan bien; el escape de aire por el gel fue un problema comn en las primeras versiones, pero las versiones ms nuevas han solucionado el problema. El Triport fue uno de los primeros trcares diseados especficamente para la ciruga por puerto nico y fue el primer trcar usado por el autor. Otra solucin multipuerto es el SILS Port (Covidien). Es un puerto hecho de espuma que se inserta a travs de una incisin aponeurtica de 2 cm y que se expande una vez insertado, para prevenir la prdida de aire. Pequeos orificios dentro de la espuma acomodan trcares de 5 mm o de 12 mm. Los trcares usados con este puerto tienen un dimetro muy pequeo y un cabezal de bajo perfil (Fig. 1). Este trcar ha sido recientemente liberado al pblico para su uso clnico, en abril de 2009, por lo que su eficacia, seguridad y
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facilidad de uso tienen que ser an determinadas. Aunque este puerto es fcil de usar y brinda flexibilidad, su tamao actual lo hace subptimo para los nios pequeos. El Airseal (Surgiquest) puede ser otra opcin para la ciruga por puerto nico en el futuro. Este trcar no tiene sello fsico y mantiene el neumoperitoneo creando un vrtex de aire. Esto permite que mltiples instrumentos quepan a travs de una gran apertura en el trcar. El Airseal, que ser lo suficientemente grande como para acomodar varios instrumentos y permitir su movimiento dentro del trcar, debera estar disponible prontamente. El Gelport (Applied Medical) es otra opcin disponible para la laparoscopia por puerto nico. Muchos cirujanos estn usando este disco de gel (originalmente diseado como un puerto para la mano), como un puerto nico para muchos instrumentos. Por ejemplo, una colectoma o una nefrectoma, que requiere una incisin de 7 cm para remover la pieza operatoria son adecuadas para este puerto. La incisin de 7 cm es creada, el puerto es colocado y muchos instrumentos pueden ser insertados a travs del mismo. Aquellos que han usado este puerto sealan que, aunque es til por el hecho de que los instrumentos pueden moverse alrededor del disco de gel segn necesidad, han tenido problemas con la filtracin de aire. Un Gelport nuevo, ms pequeo, ser pronto liberado y est diseado para la ciruga por puerto nico. Mltiples trcares de bajo perfil La otra alternativa para el acceso abdominal es colocar varios trcares de bajo perfil, con cabezal de pequeo dimetro a travs de tres incisiones separadas dentro del ombligo (Fig. 3 y 4). La mayora de los cirujanos conectan esas 3 incisiones al finalizar el procedimiento. FIGURA 3: Puertos mltiples de bajo perfil Dexide (Covidien)

FIGURA 4: El AnchorPort de Surgiquest es romo y tiene una entrada ptica. La cmara elastomrica se ajusta automticamente al espesor de la pared abdominal del paciente. El nuevo perfil ultrabajo hace que sea en la actualidad uno de los cabezales ms pequeos disponibles.

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La mayora de las compaas fabricantes de trcares han desarrollado su propia solucin para los trcares de la ciruga por puerto nico que tienen cabezales con dimetro ms pequeo y perfil bajo. El AnchorPort (Surgiquest) en un trcar con cabezal pequeo y con punta roma (Fig. 4). Este trcar tambin tiene una entrada ptica, siendo una opcin segura para la ciruga por puerto nico. Los trcares Hunt de Apple Medical Corporation probablemente tienen el cabezal con el dimetro ms pequeo disponible en el mercado. Son trcares muy populares y muchos cirujanos gustan de estos trcares porque son baratos y tiene un perfil muy bajo. Sin embargo, sus cnulas internas filosas pueden asustar a algunos cirujanos porque la entrada del puerto en la ciruga con puerto nico frecuentemente es a ciegas. Los puertos Dexide Ports (Covidien) son otra opcin para un trcar de bajo perfil (Fig. 3). Estos puertos son econmicos pero, al igual que los trcares de Apple, tienen una entrada con filo. Applied Medical tambin tiene soluciones para trcares de bajo perfil. Esos trcares de pequeo dimetro usan una entrada roma. Cuando se emplea la tcnica con mltiples puertos, el autor tpicamente coloca tres trcares en una formacin triangular con el trcar del medio ms superior. Aunque al principio de la experiencia inicialmente colocaba esos trcares lo ms lejos posible, luego se dio cuenta que eso no haca ms fcil la operacin y terminaba llevando a una incisin aponeurtica ms grande. Por lo tanto, en la actualidad coloca los tres trcares cercanos unos a otros, usualmente con una separacin de 2 a 3 mm. Alternativamente, algunos cirujanos estn usando un puerto para la cmara e insertando los instrumentos a travs de incisiones en la aponeurosis. Aunque esto podra reducir significativamente el roce y permitir, por lo tanto, mayor libertad de movimiento, la prdida de aire podra ser un problema porque no hay tejido graso o piel por arriba de la incisin para ocluir la apertura. Instrumental quirrgico Los principales instrumentos quirrgicos utilizados para este procedimiento son los sujetadores (graspers) y los disectores. Cuando todos los instrumentos manuales son insertados a travs de una misma incisin, las vainas de los mismos se ubican unas al lado de las otras y esto frecuentemente lleva al roce de los instrumentos y a la disminucin de la maniobrabilidad. Adems, cuando se usan instrumentos rectos, la cmara deber ser apuntada a lo largo de la vaina de los instrumentos, haciendo difcil la visualizacin de las puntas de los mismos. Por ello, muchos cirujanos eligen emplear instrumentos reticulados. Esto permite que las manos del cirujano sean posicionadas apartadas una de otra, mientras que las puntas de los instrumentos puede ser enfocadas sobre el mismo punto dentro del paciente. Los instrumentos rgidos, curvos y reutilizables podran ser el ideal para la ciruga por puerto nico. Pero seran difciles, sino imposibles de insertar a travs del los trcares actualmente disponibles. Por lo tanto, la mejor opcin disponible en el momento actual puede ser los instrumentos descartables reticulados. La solucin de Novare Surgical a este problema es la tecnologa del Realhand HD (High Dexterity). Se trata de instrumentos de 5 mm en los que la empuadura est conectada con las puntas por varios cables, permitiendo una rotacin de 360 que imita el movimiento de la mano (Fig. 5). Aunque esta tecnologa
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puede mejorar la facilidad para una operacin por puerto nico, estos instrumentos tienen una curva de aprendizaje significativa. De hecho, los autores recomiendan practicar con ellos en el laboratorio antes de usarlos en un paciente. Un segundo problema de estos instrumentos es su alto costo. Pero, a pesar del costo y de la curva de aprendizaje, los mismos pueden aumentar la facilidad de una operacin por puerto nico y el autor de este trabajo los emplea frecuentemente. FIGURA 5: Reticulating RealHand HD (High Dexterity) de Novare Surgical. La flexibilidad dinmica simula el movimiento de la mano.

Otra alternativa menos costosa para los instrumentos reticulados son el Endo Grasp, Endo Dissect y Endo Shears de Covidien (Fig. 6). Estos instrumentos son menos costosos que los de Novare pero slo brindan rotacin en un plano. Este grado de rotacin es frecuentemente suficiente. Una EndoShears reticulada de Covidien tambin est disponible, pero el autor no ha tenido necesidad de usar ese instrumento en los casos de rutina por un puerto nico. FIGURA 6: Reticulating Endo Grasp (Covidien). Flexibilidad esttica pero fcil de usar y con un precio razonable.

Cambridge Endo tambin ha creado una solucin para los instrumentos de mano reticulados, los Autonomy Laparo-Angle Instruments. Estos instrumentos reticulados son similares a los instrumentos de Novare RealHand HD en que pueden moverse en 360 y replicar el movimiento de la mano. Una ventaja sobre los anteriores es que pueden fijarse en una posicin. Aunque Novare traer una solucin similar prontamente, en la actualidad no est disponible. Los Autonomy Laparo-Angle Instruments, sin embargo, tienen una empuadura grande y abultada, que puede ser subptima. Inicialmente, el autor us tres trcares para la colecistectoma por puerto nico. Hall que la exposicin era subptima con slo 3 trcares, por lo que aadi un cuarto instrumento insertando un sujetador Gator de 2 mm (MiniLap, patente pendiente, distribuido por Stryker) a travs de la porcin inferior de la incisin umbilical. Este instrumento es til porque funciona tanto como un trcar o como instrumento. Adems, dado que tiene slo 2 mm de dimetro puede ser fcilmente clampeado en los campos y colocado fuera del rea operatoria (Fig. 7). FIGURA 7: Sujetador MiniLap Gator acuscpico para el domo de la vescula. Se inserta a travs de la porcin inferior del ombligo y se clampea dentro de los campos, fuera del camino de los instrumentos.
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Por ltimo, muchos cirujanos que estn realizando ciruga por puerto nico estn usando los instrumentos rectos y rgidos tradicionales. Para ellos, los instrumentos reticulados son innecesarios. Muchos de los fabricantes de instrumentos reutilizables estn en el proceso de desarrollar instrumentos curvados para permitir la triangulacin. Los cirujanos que emplean instrumentos reticulados podran argumentar que si la rotacin puede disminuir el tiempo operatorio, el costo se balancea. Laparoscopios El problema clave con los laparoscopios estndar para la ciruga por puerto nico es que el cable de luz y el cabezal de la cmara se rozarn frecuentemente con las manos del cirujano. Por lo tanto, el laparoscopio ideal para la ciruga por puerto nico debe remover el cable de luz y el cabezal de la cmara del campo operatorio. Hay varios laparoscopios que han sido bien diseados para la ciruga por puerto nico. Kart Store Endoscopy y el Stryker Endoscopy han desarrollados laparoscopios de 5 mm y 30 que tienen 50 cm de largo. La longitud extra quita al cabezal de la cmara y al cable de luz del campo operatorio (Fig. 8). Ambos laparoscopios aceptan un adaptador en ngulo recto para el cable de luz que lo lleva por detrs del endoscopio en lugar de elevarlo sobre el campo operatorio. Estos endoscopios son soluciones excelentes para la ciruga por puerto nico porque quitan las manos que sostienen y mueven la cmara del campo operatorio. Pero la longitud aadida reduce la brillantez del endoscopio y la visualizacin puede ser pobre en pacientes grandes. FIGURA 8: El ayudante est parado a la derecha del cirujano y est sosteniendo el endoscopio y el sujetador. La longitud extendida del endoscopio y el adaptador en ngulo recto para el cable de luz (Stryker y Storz) sacan al endoscopio del campo quirrgico.

La solucin de Olympus para la ciruga por puerto nico es el EndoEYE (Fig. 9)/ El EndoEYE ha estado disponible desde 2005, mucho antes de que se desarrollara la ciruga por puerto nico y result ser un agradable aadido al armamentario de la ciruga por puerto nico. El EndoEYE es un videolaparoscopio
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de alta definicin, con un circuito integrado (chip) con dispositivo de carga acoplada (CCD por Charge Coupled Device) en la punta. El endoscopio es muy adecuado para la ciruga por puerto nico porque el cable de luz se desprende por detrs del endoscopio en lugar de hacerlo verticalmente. Adems, est disponible un EndoEYE con punta flexible, que puede brindar visin en ngulos difciles para la ciruga por puerto nico. Este endoscopio brinda una imagen fantstica pero no es compatible con las plataformas de video de otros sistemas. No hay en la actualidad un EndoEYE disponible de 50 cm de longitud. FIGURA 9: Laparoscopio reticulado de 5 mm EndoEYE de Olympus con el cable de luz que se desprende por detrs. Imagen excelente pero no disponible con longitud extendida.

Tcnica quirrgica Se describe la tcnica que usa el autor para realizar las colecistectomas con un nico trcar. Hay muchas variantes de la misma y esta representa el abordaje de un solo cirujano. Tcnica con trcares mltiples En la prctica del autor, el tamao del paciente frecuentemente determina la tcnica usada. Por ejemplo, en nios pequeos se prefiere la tcnica con trcares mltiples. El uso de mltiples trcares generalmente permite una incisin ms chica que para los trcares con puertos mltiples. La operacin comienza inyectando bupivacana 0,25% en la porcin inferior del ombligo. Se efecta una incisin de 15 mm infraumbilical. Tambin puede hacerse una incisin vertical a travs del ombligo, pero el autor cree que la incisin infraumbilical es cosmticamente superior. Se realiza una diseccin prefascial de 3 cm. El anillo umbilical es cortado, si es necesario. Si se van a usar trcares mltiples, se inserta una aguja de Veress y el abdomen se insufla a 15 mmHg. Un trcar ptico Surgiquest AnchorPort es luego insertado a travs de la porcin media y superior de la incisin umbilical, ligeramente a la derecha (en hora 2). Se inserta una cmara para asegurase que el contenido abdominal se hubiera apartado de la pared abdominal antes de insertar ms trcares. Luego, se colocan 2 trcares a cada lado del trcar inicial (en horas 10 y 5). La cmara es insertada a travs del trcar en posicin de hora 5 (Fig. 10). El autor tpicamente usa un laparoscopio de alta definicin de 50 cm con un adaptador en ngulo recto para el cable de luz. Despus de haber insertado la cmara, un sujetador Gator de 2 mm es colocado a travs de la porcin inferior de la incisin (Fig. 10). Este sujetador es usado para retraer el domo de la vescula hacia una posicin ceflica y es enganchado en los campos de manera que queda fuera del rea para toda la operacin. FIGURA 10: Visin externa de la posicin de los instrumentos con imagen simultnea de una adecuada retraccin de la vescula para exponer el conducto cstico.

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Despus, se usa un sujetador reticulado para retraer el infundbulo hacia la derecha y ligeramente hacia arriba. Este sujetador es habitualmente colocado en el puerto de hora 2. Una vez reticulado, el mango del sujetador rota hacia el lado derecho del cirujano, lejos de los otros instrumentos. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente mientras que el ayudante lo hace a la derecha del cirujano. El ayudante sostiene el endoscopio y el sujetador, mientras que el cirujano usa las dos manos con el disector. Luego se coloca un disector a travs del puerto de hora 10. El autor tpicamente comienza la operacin con un disector recto de Maryland o un cauterio de gancho. Si durante la operacin existe una pobre visualizacin porque la cmara est mirando fijamente debajo de la vaina del instrumento o porque hay tensin sobre el instrumento para alcanzar el rea de diseccin, el autor cambia a un instrumento reticulado. Cuando usa un instrumento reticulado, prefiere el gancho Realhand HD. Si es posible, las fijaciones laterales de la vescula al hgado son divididas antes de estirar el conducto cstico y la arteria cstica y luego se comienza la diseccin por el conducto cstico. Cuando el mismo est claramente disecado es doblemente ligado con clips. Luego es seccionado y la atencin es puesta sobre la arteria cstica. Se liga doblemente la arteria con clips y se le secciona con tijeras laparoscpicas. Una vez que el conducto y la arteria han sido seccionados, la vescula es removida de la fosa vesicular con electrobistur. Luego, las 3 incisiones cercanas de 5 mm de los trcares son unidas con cauterio y la vescula es removida a travs de la misma sin usarse una bolsa laparoscpica. La incisin queda tpicamente con 1,5 a 2 cm y es cerrada con sutura de Vicryl (Ethicon) y la piel con puntada subcuticular absorbible. Tcnica con un nico trcar Para pacientes ms grandes, el autor emplea el trcar multipuesto SILS de Covidien. Este trocar requiere una incisin levemente ms grande que la usada para los trcares mltiples pero brinda mayor libertad de movimientos y una mnima prdida de aire. Esta prctica comienza ingresando al abdomen utilizando la tcnica de Hassan e insertando el trocar de espuma dentro de la incisin. El trcar es rotado de manera que queden puertos en horas 10, 5 y 2 y el resto de la operacin es realizado de la misma manera, El MiniLap Gator es insertado dentro de la incisin umbilical a lo largo del trcar, en posicin de hora 7. Opciones para la retraccin de la vescula El autor ha descrito el uso de un MiniLap de 2 mm insertado a travs de la porcin inferior de la incisin, para retraer el domo de la vescula. Pero hay disponibles otras opciones para dicho fin. Algunos cirujanos prefieren usar slo un retractor vesicular. El autor ha empleado tambin esa tcnica pero encontr que puede ser ms difcil obtener una visin crtica con la misma. Muchos cirujanos usan una sutura para retraer la vescula. Una sutura puede ser colocada con una aguja recta a travs de la pared abdominal, del
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domo de la vescula y de vuelta por la pared abdominal. Una segunda sutura puede ser colocada a travs del infundbulo, de la misma manera. Pasando la aguda dos veces a travs del infundbulo en forma de ocho se previene el deslizamiento de la misma a travs de la vescula y permite al cirujano mover el infundbulo de lado a lado. Aunque esta tcnica es costo efectiva, frecuentemente hay escurrimiento biliar durante la ciruga y puede aadir un tiempo operatorio considerable. Por ltimo, algunos cirujanos puede elegir usar instrumentos acuscpicos, como el MiniLap, a travs de una incisin separada en el abdomen superior. Beneficios de la ciruga por puerto nico Las ventajas putativas de la ciruga por puerto nico son una cosmtica mejorada y potencialmente menos dolor. Esto ha sido probado, pero hay actualmente varios ensayos prospectivos y randomizados en marcha para investigarlo. Adems, algunos argumentan que la ciruga acuscpica, utilizando instrumentos de 2-3 mm, puede ofrecer resultados cosmticos equivalentes a los de la ciruga por puerto nico. Aunque las verdaderas ventajas son desconocidas, la ciruga por puerto nico ciertamente puede ser ms costosa que la laparoscopa convencional, al menos por ahora, mientras est en su infancia. En conclusin, aunque la ciruga por puerto nico est an en evolucin, esta tcnica parece ser una alternativa segura y efectiva a la laparoscopa estndar. Aunque parece que esta tcnica es cosmticamente superior a la laparoscopa tradicional y puede llevar a una disminucin del dolor, se necesita un anlisis prospectivo para confirmarlo. Esta tcnica est recin en su infancia por lo que algunos de los instrumentos est evolucionando rpidamente. A causa de esto, muchos de los instrumentos son descartables y relativamente costosos. Como fue el caso con el desarrollo de la laparoscopa, los instrumentos reutilizables emergern y disminuirn el costo aadido de esta tcnica.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografa
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