Gastroenterologa. Apendicitis aguda.

Pedro Jos Villamizar Beltran, M.D. Cirujano Pediatra Universidad Militar Nueva Granada Clnica Materno Infantil Los Farallones Cali

Objetivos

- La apendicitis aguda en la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico en la edad peditrica. - El diagnstico de la apendicitis se basa en la clnica. - Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un nio, la mejor conducta es hospitalizarlo para observacin. No se debe iniciar ningn tipo de tratamiento analgsico o antibitico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado.

Definicin. La inflamacin del apndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad peditrica, es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico y de no ser diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la perforacin del apndice, la formacin de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atencin. Epidemiologa.

Se presentan alrededor de 25 casos por cada 10 mil nios. Esta patologa predomina en escolares y adolescentes, sin embargo, se puede presentar a cualquier edad incluso en el recin nacido y en el lactante, en los cuales el diagnstico es ms difcil. Algunos factores de riesgo favorecen la presentacin de esta patologa como la dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, las epidemias virales, los sndromes diarreicos infecciosos. La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del trnsito intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formacin de fecalitos. Varios estudios mencionan que existe una predisposicin gentica para desarrollar la apendicitis. Fisiopatologa. El apndice es un divertculo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centmetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su funcin es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito o

un cuerpo extrao. Los grmenes ms comunes encontrados en esta patologa son:Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptoccocus yPseudomona. La clasificacin de la apendicitis de acuerdo a su evolucin se describe en la Tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de la apendicitis aguda. Fase congestiva o edematosa - Hiperemia de la pared. - Congestin vascular de predominio venoso. - Mayor congestin vascular. - Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferacin bacteriana.

Fase supurativa

- Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. Fase - Gran componente gangrenosa inflamatorio. - Mayor cantidad de material purulento. - La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se

Fase perforada

observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a: - Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. - Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos). - Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.

Clnica. El sntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la regin periumbilical; luego se localiza en la fosa ilaca derecha. El signo predominante es la irritacin peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusin suave en dicha zona (micro Blumberg), o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar

la palpacin profunda de la fosa ilaca derecha y descompresin sbita, lo cual genera dolor severo; en nios es preferible realizar el microb-Blumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. Tambin es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria. En la Tabla 2 se muestran los porcentajes aproximados de presentacin de los signos y sntomas asociados con esta patologa.
Tabla 2. Sntomas y signos asociados a la apendicitis aguda. Sntomas Nusea Vmito Estreimiento Diarrea Sntomas urinarios Distensin abdominal 70% 65% Signos Irritacin peritoneal Defensa abdominal 95% 70% 60% 40% 15% 5%

30% Fiebre 10% Taquicardia 5% 5% Peristaltismo disminuido Masa abdominal

Generalmente, un examen fsico juicioso le permite al examinador confirmar o descartar el diagnstico. El cuadro clnico de la apendicitis aguda puede variar de acuerdo al grupo etreo al que pertenezca el paciente. Las caractersticas ms frecuentes se relacionan a continuacin: Neonato. Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones clnicas principales son irritabilidad, letargia, distensin

abdominal, vmito, masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensin, hipotermia y dificultad respiratoria. Lactante. En el 90% de los casos el apndice se encuentra perforado. Se manifiesta con vmito, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, letargia, distensin abdominal y signos de obstruccin intestinal. Preescolar. La forma de presentacin se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, vmito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el vmito generalmente precede al dolor. Escolar. En esta edad el cuadro clnico es ms claro, el nio ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clnico en alguna otra ocasin que ha cedido espontneamente. Los signos y sntomas asociados son como se describen en la Tabla 2. Adolescente. En esta edad el paciente relata la sintomatologa con mayor claridad y localiza el dolor fcilmente. Se presenta ms frecuentemente en los hombres. En las mujeres se puede confundir con patologa plvica (enfermedad plvica inflamatoria, quiste de ovario, torsin de quiste de ovario y embarazo). Los hallazgos al examen fsico pueden variar de acuerdo a la fase en que se encuentre la inflamacin del apndice.

En las fases tempranas -congestiva y supurativa- el paciente puede estar afebril o con fiebre no mayor de 38 centgrados. En las fases tardas gangrenada o perforada- o con peritonitis, la temperatura corporal est por encima de 39 centgrados. El dolor abdominal generalmente est localizado en la fosa ilaca derecha en los pacientes sin perforacin del apndice y en los casos perforados con peritonitis puede ser difuso. La irritacin peritoneal y la defensa muscular involuntaria se hacen evidentes. Los signos del psoas, del obturador y de Rovsing pueden estar presentes. El peristaltismo suele estar disminuido. La utilidad del tacto rectal en la evaluacin del nio con dolor abdominal y sospecha de apendicitis es controversial. No es mandatario realizarlo en todos los pacientes, pero en lo casos dudosos este examen es de gran utilidad ya que permite localizar un punto de dolor a nivel del fondo de saco del lado derecho del recto, hipertermia o identificar colecciones en el fondo de saco de Douglas. La valoracin del dolor abdominal en la edad peditrica puede se difcil en recin nacidos, lactantes y preescolares, por lo tanto la conducta adecuada es, en caso de duda, mantener al paciente en observacin mnimo 6 horas; las nuevas evaluaciones deben ser realizadas en lo posible, por el mismo examinador. Si el cuadro clnico no es claro y se decide manejar el paciente en forma

ambulatoria, se debe realizar un seguimiento estricto en las siguientes horas de manera presencial o telefnica; para poder realizar esta observacin ambulatoria debe tenerse en cuenta el nivel cultural y socioeconmico de la familia.
Ante la sospecha de un cuadro apendicular agudo en un nio, la mejor conducta es hospitalizarlo para observacin. No se debe iniciar ningn tipo de tratamiento analgsico o antibitico hasta que el cuadro no haya sido dilucidado. Nunca administre antibiticos ni analgsicos a un paciente con sospecha de apendicitis aguda en quien el cuadro clnico no es claro.

Ayudas diagnsticas. - Pruebas de laboratorio clnico. - Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 clulas blancas/mm3. La velocidad de sedimentacin se eleva hasta un 20% del valor normal. Los valores normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda. - Parcial de orina: Es til cuando el diagnstico diferencial se hace con infeccin urinaria pero si el apndice inflamado esta en contacto con el urter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo. - Coproscpico y coprolgico: La anamnesis y el examen fsico le permitir interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de anlisis es de utilidad pero su interpretacin debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis aguda se

puede acompaar de sndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia. - Protena C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico. - Imagenologa. - Radiografa simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles hidroareos localizados en la fosa ilaca derecha. En un 10% de los casos de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el apendicolito (Fig. 4). En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire extraluminal. Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad izquierda secundaria a la posicin de defensa por dolor y contractura de los msculos paravertebrales derechos. Signos de apendicitis aguda en la placa simple de abdomen (Nota del editor FAL):
- Radiografa normal - Prdida de la lnea preperitoneal derecha - Escoliosis de convejidad izquierda - Aire extraluminal - Fecalito - Observar el apndice (neumatosis apendicular) - Imagen en vidrio esmerilado (lquido en la cavidad abdominal) - Prdida de la sombra del psoas - Signos de obstruccin intestinal - Asa centinela en la fosa ilaca derecha - Masa en la fosa ilaca derecha - Neumoperitoneo

- Ecografa: Puede solicitarse plvica o abdominal. Este estudio debe intrerpretarse con juicio, dado que es dependiente del examinador y del equipo. La ecografa tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del 90%. La imagen ecogrfica caracterstica muestra un dimetro de la luz apendicular mayor de 6 mm (Fig. 5 izquierda), un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm (Fig. 5 derecha) y luz no compresible; tambin se aprecia lquido libre alrededor del apndice. En las nias con patologa ginecolgica, la ecografa ayuda a evidenciar otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha (quistes de ovario, torsin de ovario, etc.). - Tomografa Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnstica puede realizarse selectiva en la fosa ilaca derecha o general de abdomen. En ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El principal hallazgo es la falta de llenamiento del apndice con el medio de contraste. La Fig. 6 muestra una T.A.C. abdominal selectiva con y sin medio de contraste donde se visualiza el apndice inflamado. La T.A.C. es altamente especfica y sensible para esta patologa pero, por su costo, se justifica solo en casos seleccionados. Es muy ltil para el diagnstico de colecciones o abscesos postoperatorios.

- Laparoscopia diagnstica: Este mtodo permite visualizar directamente la cavidad abdominal. Es un procedimiento, rpido, seguro, especfico, e invasivo que confirma o descarta un diagnstico y permite realizar el tratamiento requerido (apendicectoma, aspiracin del quiste del ovario, etc.) En la actualidad, en muchos hospitales del mundo, la apendicectoma se realiza de rutina por laparoscopia. En nuestro medio el costo del procedimiento y la disponibilidad de los equipos adecuados para nios, hace que slo se realice en casos muy seleccionados. A pesar de los mtodos de apoyo diagnstico disponibles, no debe olvidarse que el diagnstico de la apendicitis aguda en los nios sigue siendo eminentemente clnico. Diagnstico diferencial. - Caractersticas clnicas en el diagnstico diferencial. - Dolor abdominal inespecfico no quirrgico: Esta entidad comprende el 50% de los casos de dolor abdominal que consultan al servicio de urgencias de pediatra. El cuadro clnico es inespecfico: dolor difuso, cambiante y no localizado, sin irritacin peritoneal. No presenta fiebre y ocasionalmente el paciente puede referir nuseas y vmito. No hay compromiso en el estado general del paciente. - Gastroenteritis: En esta patologa el vmito precede al dolor que se presenta como un clico intermitente

y se acompaa de deposiciones diarreicas abundantes. El dolor cede al hacer deposicin. - Estreimiento oculto: En la consulta, el paciente y/o los familiares no relatan la presencia de alteraciones en el hbito intestinal pero con una anamnesis cuidadosa, se puede hacer evidente. Es tan frecuente esta patologa que muchos los cirujanos pediatras ordenamos la aplicacin de un enema evacuador al paciente escolar y adolescente que consulta por dolor abdominal y no ha hecho deposicin en las ltimas 24 horas o se sospecha que no ha tenido una evacuacin fecal completa. Despus de la aplicacin del enema, observamos que el dolor disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha alta de apendicitis aguda, no debe realizarse enema. El tacto rectal, si el nio lo permite, hace el diagnstico de impactacin fecal. - Infeccin urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia de fiebre por encima de 39 C. y leucocitosis mayor de 16.000 clulas/mm3. No hay evidencia de dolor abdominal localizado. - Adenitis mesentrica: En esta entidad, al sntoma abdominal lo precede un cuadro viral respiratorio. No hay dolor abdominal localizado ni irritacin peritoneal al examen. - Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza ms hacia la regin umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompaarse de enterorragia. El diagnstico definitivo se realiza

durante el acto operatorio al encontrar el apndice sano y al revisar el leon terminal se encuentra el divertculo. - Enfermedad plvica inflamatoria: Debe descartarse en mujeres jvenes con vida sexual activa. La paciente presenta leucorrea, dolor e hipertermia al tacto rectal o vaginal. - Neumona: Se aprecia un mayor deterioro del estado general del paciente, fiebre alta y signos de dificultad respiratoria. A la auscultacin se encuentra hipoventilacin del rea comprometida. Los radiografa del trax aclara el diagnstico. - Peritonitis primaria: Es difcil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la perforacin apendicular; slo la anamnesis y la asociacin a enfermedades renales, metablicas y otras enfermedades sistmicas pueden orientar hacia este diagnstico.
Tabla 3. Diagnsticos diferenciales ms frecuentes. Causas abdominales Gastroenteritis Infeccin urinaria Patologa ovrica Enfermedad plvica inflamatoria Nefrolitiasis Trauma abdominal Colecistitis Estreimiento Invaginacin intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Causas extraabdominales Infeccin respiratoria aguda Neumona Sepsis Encefalitis Meningitis Hernia inguinal Torsin testicular Orquitis Artritis sptica

Tratamiento. Tratamiento inicial. El manejo inicial de

la apendicitis aguda se debe orientar a compensar el estado general y hemodinmico del paciente. Lquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotnicos a volmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratacin; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solucin salina normal o Hartman en una hora y se contina la misma mezcla a razn de 100 mL/kg/da 1800 a 2500 mL/m2/da, dependiendo del grado de deshidratacin. Antibiticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirrgico de la entidad, cubriendo los grmenes ms frecuentes. Se debe iniciar antes de la ciruga al momento de la induccin anestsica, y el esquema se contina de acuerdo a la fase en que se encontr la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran dos dosis postoperatorias (algunas escuelas omiten los antibiticos postoperatorios en estas etapas -Nota del editor-FAL). En las dems fases se debe continuar el manejo hasta por siete das, por va parenteral o en los casos posibles por va oral. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas ms utilizados en nuestro medio. Cada servicio de ciruga infantil debe tener protocolizado el esquema antibitico para la apendicitis aguda. Analgsicos y antipirticos. Cuando el diagnstico est hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre.

 Procinticos. Se administran en el caso de que el cuadro clnico se acompae de vmito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.
Tabla 4. Esquemas antibiticos. - Metronidazol 30 mg/kg/da I.V. dividido en 3 dosis. - Cloramfenicol 50-100 mg/kg/da. I.V. dividido en 4 dosis. - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/da I.V. I. M. en una sola dosis/da. - Clindamicina a 30 mg/kg/da I.V. - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d. I V. I.M. en una sola dosis/da.

II

III - Metronidazol vulos por va rectal IV - Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/da - Cefalosporina de 2a - 3a generacin a 100 mg/kg/da - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/da I.V. I.M. en una sola dosis/da.

Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirrgico. La decisin del abordaje quirrgico se define de acuerdo al tiempo de evolucin de la enfermedad, el estado clnico del paciente y las disponibilidades tcnicas de la institucin. La apendicectoma puede realizarse por va abierta (laparotoma) o por ciruga laparoscpica (ciruga de acceso mnimo). En la laparotoma la incisin ms frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a travs de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez all, se realiza ligadura del meso apendicular,

tripsia, ligadura y seccin del apndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el mun apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es ms conveniente una incisin amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda coleccin purulenta dentro de la cavidad abdominal. El manejo actual de la herida quirrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigacin de solucin salina. Slo en casos excepcionales se deja abierta la herida. La colocacin de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La nica indicacin de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un mun apendicular difcil (no se encuentra la base del apndice)-Nota del editor FAL-. El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido, si embargo, es til cuando la contaminacin de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crtico. Complicaciones. El diagnstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolucin ptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. En la tabla 5 se describen las complicaciones ms frecuentes.

Tabla 5. Complicaciones de la apendicitis aguda. Preoperatorias - Plastrn apendicular caliente. - Plastrn apendicular fro. - Peritonitis generalizada. - Sepsis. - Muerte. Postoperatorias - leo posquirrgico. - Infeccin del sitio operatorio I.S.O. - Dehiscencia del mun apendicular. - Fstula cecal - Abscesos intraabdominales. - Obstruccin intestinal por bridas. - Sepsis. - Muerte.

Peritonitis aguda. Al perforarse el apndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la coleccin purulenta se limita a la regin periapendicular, a la gotera clica derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietoclicas, espacios subfrnicos, subheptico y la pelvis). Plastrn apendicular. Se presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilaca derecha. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones, asintomtico y el diagnstico se comprueba con una ecografa y/o una T.A.C. abdominal, se puede manejar en forma conservadora con un esquema antibitico por 3 semanas y apendicectoma electiva despus de la 4 semana. Si existe sintomatologa aguda como fiebre, vmito, dolor abdominal y sepsis, se realizar ciruga de urgencia. La

principal causa del plastrn apendicular es la administracin de antibiticos empricos en un nio que consulta por dolor abdominal sin descartar el diagnstico de apendicitis aguda.

Ejemplos de plastrn apendicular

Pileflebitis. Es una complicacin infrecuente de los procesos inflamatorios intra-abdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos hepticos. El manejo de esta patologa requiere de una Unidad de Cuidado Intensivo. Infeccin del sitio operatorio. Es la complicacin ms frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminacin de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirrgica y el drenaje del absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardo por seguna intencin. En la Fig. 7 se muestra un absceso de pared luego de una apendicectoma. Absceso intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos residuales son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenada y perforada-.

Se localizan con ms frecuencia en la gotera parietoclica derecha y el fondo de saco de Douglas, pero tambin se pueden ser interasas, subfrnicos o subhepticos. El cuadro clnico puede manifestarse durante el postoperatorio inmediato o tardo. El paciente presenta palidez, taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la va oral y sntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la defecacin o distensin abdominal).

Abscesos abdominales mltiples.

Absceso en fosa ilaca derecha.

Obstruccin intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardas. El paciente refiere dolor abdominal clico postprandial, distensin abdominal, vmito y ausencia de deposiciones. El cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir ciruga.

Obstruccion intestinal por bridas secundaria a apendicectoma