UNIVERSIDAD AUTNOMA ESPAA DE DURANGO

MEDICO CIRUJANO SPTIMO SEMESTRE INFECTOLOGA FIEBRE DE ORIGEN OSCURO CATEDRTICO: DR. JOS CARLOS TECALERO HERNNDEZ ALUMNOS: FREDERIK CHVEZ ROSALES; CHRISTOPHER ALAN CAMPUZANO VALENZUELA
Victoria de Durango, Dgo., Diciembre de 2012
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Contenido
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO .................................................................................................... 2 Medicin de la temperatura ........................................................................................................ 3 Fisiopatologa de la fiebre ........................................................................................................... 3 Respuestas Fisiolgicas .............................................................................................................. 4 Respuesta Antipirtica endgena. ............................................................................................. 5 Terapia antipirtica ....................................................................................................................... 5 Beneficios ...................................................................................................................................... 5 Tipos y Patrones de fiebre .......................................................................................................... 6 Formas Especiales de Fiebre ..................................................................................................... 6 FIEBRE DE ORIGEN OSCURO .................................................................................................... 7 Fiebre de origen oscuro clsica en pacientes inmunocompetentes..................................... 8 Fiebre de origen oscuro nosocomial ......................................................................................... 8 Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropnicos ............................................................. 9 Fiebre de origen oscuro asociada con VIH .............................................................................. 9 Inicio del protocolo de estudio de pacientes con fiebre de origen oscuro ........................... 9 ESTUDIO DIAGNSTICO ............................................................................................................ 10 Etapa 1: Evaluacin clnica bsica .......................................................................................... 10 Etapa 2: Evaluacin mnimamente invasiva .......................................................................... 10 Etapa 3: Exploracin invasiva .................................................................................................. 11 Etapa 4: Exploracin especial .................................................................................................. 11 Etapa 5: Evaluacin del estado general ................................................................................. 11 BIBLIOGRAFA ............................................................................................................................... 11

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

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Se entiende como fiebre a un aumento controlado de la temperatura normal, mayor a 38.3, por elevacin del punto de referencia a nivel del termostato corporal ubicado en el rea preptica del hipotlamo. El rango normal de temperatura a nivel rectal es de 36.1 37.8. Este rango tiene una variacin circadiana con un pico mximo vespertino (16 a 20 horas) y un mnimo entre 2-4 a.m. En las mujeres la temperatura aumenta medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, despus de la ovulacin. Fue Carl Reinhold August Wunderlich quien defini 37 C como la temperatura corporal normal. En 1869, este investigador lleg a esta conclusin luego de cerca de un milln de observaciones en 25000 pacientes. Ms recientemente, se ha propuesto reconsiderar esta cifra como 36.8 tomando en cuenta los avances en termometra con respecto a la poca de Wunderlich. Es importante distinguir entre la fiebre y la hipertermia. En la primera, los mecanismos control de la temperatura se mantienen. En la hipertermia esto no ocurre. Son ejemplos de hipertermia: el golpe de calor, la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico maligno. Son datos especiales de la hipertermia la pobre respuesta al uso de antipirticos, la ausencia de sudoracin y la falta de variacin circadiana de la temperatura. Medicin de la temperatura El sitio de medicin de la temperatura es relevante para poder definir si hay o no fiebre. Lo ideal es la medicin a travs de un termistor colocado en la punta de catter de arteria pulmonar (catter de Swan Ganz). Sin embargo, esto no es prctico en la gran mayora de los casos. La temperatura oral es un buen indicador de la temperatura corporal pero requiere de colaboracin del paciente. Adems, debe recordarse que la ingesta de alimentos o bebidas a temperaturas extremas puede modificar la medicin. La temperatura rectal es til en nios pequeos pero suele ser incmoda o inaceptable en adultos. La medicin axilar es un forma accesible y debe tenerse en cuenta que es alrededor de 1 grado menor que la temperatura corporal central. Fisiopatologa de la fiebre Desde la antigua Grecia, la fiebre era considerada como un signo de beneficio contra la enfermedad. Este criterio prevaleci hasta que los experimentos de Claude Bernard demostraron que los animales de experimentacin moran cuando la temperatura sobrepasaba por 5 a 6 grados su rango superior normal. La respuesta febril es una compleja reaccin mediada frecuentemente por factores externos denominados pirgenos exgenos. Son ejemplos de estos desencadenentes bacterias, virus y algunos medicamentos. Como esta reaccin va mas all de la fiebre perse, en 1995 una conferencia de consenso de expertos acu el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Este concepto incluye variaciones en los
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parmetros fisiolgicos que nos indican que el paciente se encuentra reaccionando contra alguna agresin infecciosa o no infecciosa: Aumento de la temperatura mayor a 38 grados o menor de 36 grados Aumento de la frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto Conteo leucocitario mayor a 12000 o mas de 10 % de formas inmaduras En la actualidad este trmino es ms frecuentemente utilizado para hacer referencia a este tipo de reacciones. Cabe mencionar que cuando se demuestra que la respuesta es secundaria a una infeccin se hace el diagnstico de sepsis, sustituyendo al ya obsoleto trmino de septicemia. La reaccin febril puede ser inducida por una gran variedad de agentes incluyendo bacterias, polvo, vacunas, molculas orgnicas y toxinas. El efecto comn es la estimulacin de los llamados pirgenos endgenos principalmente del tipo citoquinas. Entre las citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral (FNT), el interfern a y (INF) y la protena inflamatoria del macrfago (PIM). Las citoquinas no penetran en el cerebro pero actan sobre el rgano vascular de la lmina terminal y otras regiones cerebrales cercanas induciendo la sntesis de prostaglandinas, especficamente la prostaglandinas E2. Esta prostaglandina difunde a travs de la barrera hematoenceflica hasta elrea pre-ptica del hipotlamo y producen activacin de las neuronas responsables de la reaccin febril propiamente dicha. No se sabe exactamente como estas reacciones varan el punto de fijacin de la temperatura del termostato. Lo que si se conoce que esto desencadena un aumento de la produccin de la temperatura a nivel sistmica mediante contraccin muscular , aumento del metabolismo y vasoconstriccin. As este centro mantiene la temperatura corporal equilibrando a prdida de calor en la periferia con la produccin de calor en los tejidos. Respuestas Fisiolgicas No se debe olvidar que la fiebre es mas bien una reaccin generalizada asociada a cambios en diversos sistemas. Son estos cambios los que nos indican que se esta dando la reaccin. Algunos de estas manifestaciones son: Cardiovasculares: taquicardia, lo que lleva a un incremento del gasto cardaco, acoplado con un aumento del consumo de oxgeno. Respiratorios: aumento de la frecuencia y de la profundidad de la respiracin. Metablicos y endocrinos: aumento del metabolismo basal en un 10 a 15% por cada grado de temperatura; catabolismo proteico y graso y aumento de la secrecin de esteroides, hormona tiroidea, hormona antidiurtica. Adems vara el metabolisMo y absorcin de ciertas drogas.

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Gastrointestinales: reduccin de la absorcin intestinal de hierro y anorexia. Esta ltima se cree busca disminuir la exposicin a antgenos que podran desencadenar enfermedades autoinmunes.

Respuesta Antipirtica endgena. La fiebre se ve acompaada de una respuesta endocrina que incluye la liberacin de una serie de pptidos antipirticos. Algunos de estos son: la argininavasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). De estos el ms importante es la AVP que es un neurotransmisor y neuromodulador. Se sabe disminuye la temperatura pero solo en caso de fiebre y no con temperatura normal. Terapia antipirtica Desde la historia antigua se ha atribuido beneficio al tratamiento de la fiebre. El uso de la Salix alba como antipirtico era comn en la medicina asiria, egipcia y griega. 10 Sin embargo fue hasta 1763 que Edgard Stone describe cientficamente sus propiedades. Es a partir de esta planta que se deriva el cido saliclico, precursor del acido acetilsaliclico, mejor conocido como aspirina. Este y otros frmacos tienen la caracterstica de que inhiben la ciclooxigenasa cerebral y por tanto reducen la fiebre. En la actualidad, los ms utilizados incluyen el acetaminofn, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. Los corticoesteroides tienen un mecanismo similar pero rara vez son usados como antipirticos debido a su efecto immunosupresor. El avance en la induccin de hipotermia teraputica ha permitido el advenimiento de otras formas de control de la fiebre. Existen actualmente sistemas de enfriamiento externo tal como sbanas o chalecos termorreguladores. Tambin han sido diseados sistemas de termorregulacin intravascular que permiten un enfriamiento controlado y sostenible. Estas opciones dependen de los recursos disponibles ya que tienen un costo elevado y requieren de personal entrenado para su utilizacin. Beneficios Aunque la reaccin febril conlleva una serie de manifestaciones incmodas, se ha determinado que la elevacin de la temperatura cumple una funcin, con races adaptativas y filogenticos.11 Los probables beneficios de la fiebre incluyen la disminucin de la reproduccin de algunos grmenes; aumento de la fagocitosis, migracin leucocitaria y aumento de la produccin de interferones. No obstante, como la fiebre aumenta el metabolismo basal y el consumo de oxgeno lo cual puede ser contraproducente en situaciones en las que la oferta est comprometida. Esto ha sido especialmente demostrado en la neuroinjuria (traumtica e isqumica, global

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o focal) en la que la recuperacin del enfermo se ve disminuida en presencia de elevaciones de la temperatura corporal.

Tipos y Patrones de fiebre En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la temperatura corporal se puede clasificar en: febrcula: menos de 37,5C fiebre ligera: menos de 38C fiebre moderada: 38 39C fiebre alta: 40C hiperpirexia: 41C En trminos de frecuencia y oscilaciones de la fiebre se puede clasificar en: Fiebre intermitente: En la que hay un variacin amplia entre la cifras de la temperatura corporal. Este patrn suele asociarse a procesos spticos principalmente en presencia de abscesos. Fiebre continua. En la que se sostiene la elevacin de la temperatura, puede asociarse con brucelosis y fiebre tifoidea. Fiebre remitente. A diferencia de la fiebre intermitente el cambio de temperatura no es tan dramtico y se ha descrito en condiciones como la malaria y las infecciones virales respiratorias Fiebre recurrente. En cuyo caso hay periodos de desaparicin de la fiebre. Histricamente, los patrones de la curva eran profundamente analizados por el semilogo en busca de informacin potencialmente diagnstica. Sin embargo, se ha tendido a perder de costumbre a estudiar estos patrones considerando que aportan poco al estudio del paciente con fiebre. No obstante, existen algunos rasgos de los patrones febriles potencialmente tiles. Por ejemplo un pico aislado de fiebre alta puede ser producto de manipulacin de mucosas o superficies infectadas o colonizadas, reaccin transfusional, infusin contaminada o error en la medicin. La presencia de un pico doble de fiebre durante el dia, con un patrn regular puede estar asociado a enfermedad de Still del adulto, leishmaniasis visceral o tuberculosis miliar. La fiebre sostenida es caracterstica de la fiebre inducida por drogas, origen central, enfermedad de Kawasaki, fiebre escarlatina, fiebre tifoidea y brucelosis. Formas Especiales de Fiebre Fiebre Nosocomial

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La fiebre hospitalaria es frecuentemente motivo de estudio exhaustivo, especialmente en la unidad de cuidado intensivo. Entre las ms frecuentes etiologas infecciosas estn: Neumona asociada al ventilador mecnico Sinusitis Infeccin asociada al catter central Endocarditis Diarrea nosocomial por Clostridium difficile Sepsis Intraabdominal Infeccin del tracto urinario Infeccin de herida quirrgica Adems debe considerarse que hay causas no infecciosas de fiebre nosocomial. Tales son: Flebitis Infarto cerebral Trombosis venosa profunda Fiebre por frmacos Embolia pulmonar Atelectasia Fiebre de origen neoplsico Embolia grasa Reaccin post contraste Fiebre post transfusin Reabsorcin de hematomas Hemorragia subaracnoidea Hemorragia digestiva Ulceras de decbito Pancreatitis

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

La fiebre de origen desconocido, tambin llamada fiebre de origen a determinar o fiebre de origen oscuro, requiere un protocolo guiado y orientado, basado en los elementos de la historia clnica, con apoyo de diversos procedimientos, sin ser vlido que a todos los pacientes se les someta a estos estudios de forma rutinaria. La fiebre es provocada por procesos infecciosos, inflamatorios, neoplsicos o inmunolgicos. Este signo clnico se acompaa, casi siempre, de: taquicardia, hipotensin, polipnea, ocasionalmente anorexia, sed, retraso en el vaciamiento gstrico, cefalalgia, astenia, adinamia, insomnio o sueo intranquilo, aumento de la excitabilidad neuronal, convulsiones, delirio, enrojecimiento facial, diaforesis,
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calosfros, mialgias, artralgias, disuria, entre otros. Cuando la padecen pacientes adultos mayores los sntomas pueden precipitar padecimientos subyacentes, como: insuficiencia cardiaca o manifestar hipoxemia en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Cuando la fiebre es mayor de 40.5C, el paciente tendr desorientacin y las cifras mayores de 43.3C pueden desencadenar coma. En la fiebre de origen oscuro, el primer requisito consiste en corroborar la fiebre e identificar un patrn de presentacin. El segundo requisito es que la fiebre haya persistido durante un determinado tiempo (tres semanas). Keefer, en 1955, describi sistemticamente las caractersticas clnicas diagnsticas en las alteraciones asociadas con fiebre prolongada sin diagnstico preciso. Fue en 1961 cuando Petersdorf y Beeson, por primera vez, definieron la fiebre de origen oscuro clsica, describindola como: la temperatura mayor de 38.3C en mltiples ocasiones durante un periodo de tres o ms semanas sin obtener el diagnstico preciso posterior a una semana de estudio con el paciente hospitalizado. En 1991 Durak y Street redefinieron el concepto: consideraron un estado febril mayor a 38.3C en mltiples ocasiones, durante un periodo de ms de cuatro semanas en pacientes no hospitalizados o tres das en pacientes hospitalizados, con resultados microbiolgicos negativos luego de dos das de incubacin. As mismo, clasificaron la fiebre de origen oscuro de la siguiente manera: Fiebre de origen oscuro clsica en pacientes inmunocompetentes

Criterios de Petersdorf y revisin durante tres das en el hospital, tres visitas como paciente ambulatorio o una semana de examinarse como paciente ambulatorio sin conocerse la causa de la fiebre. Hasta ese momento en 50% de los casos no se logra diagnosticar la enfermedad desencadenante. Fiebre de origen oscuro nosocomial

Pacientes hospitalizados con fiebre de por lo menos un da, sin un foco de infeccin previo a su admisin. Se requiere un mnimo de tres das para examinar al paciente y no poder establecer la causa del cuadro febril, con un mnimo de dos das, sin crecimiento en cultivos. Algunas causas: tromboflebitis sptica y no sptica, embolismo pulmonar, medicamentos, sinusitis complicada en pacientes con sonda nasogstrica, infeccin de vas urinarias y neumona.

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Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropnicos

Fiebres recurrentes con cuenta de neutrfilos menor de 500 por mm3, o se espera que disminuyan por debajo de esta cifra en 1 o 2 das. Adems, se han estudiado durante tres das, sin un diagnstico establecido con un mnimo de dos das sin crecimiento en cultivos. Algunas causas: infecciones bacterianas, candidiasis hepatoesplnica y aspergilosis. Fiebre de origen oscuro asociada con VIH

Paciente ambulatorio con fiebres recurrentes en un periodo de cuatro semanas o paciente hospitalizado con fiebre recurrente en un lapso de tres das, con un mnimo de dos das, sin evidencia de crecimiento en cultivos. Algunas causas: Mycobacterium avium-intracellulare, Pneumocystis jirovecii, citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, linfomas y medicamentos. Inicio del protocolo de estudio de pacientes con fiebre de origen oscuro

El pensamiento adquirido para el estudio de la fiebre de origen oscuro requiere de adiestramiento y destreza por parte del especialista en Medicina Interna, quien busca adaptar el protocolo de estudio a las condiciones del paciente. La edad, el gnero, el estado nutricional, las enfermedades asociadas, los antecedentes familiares o personales, los viajes recientes, permiten individualizar el estudio de cada caso; sin embargo, siempre ha existido un problema que corresponde a la solicitud de los estudios de laboratorio o gabinete establecidos para que se de inicio al protocolo de estudio. Estos estudios son los que deben aplicarse antes que el paciente pueda encajar en el concepto de fiebre de origen desconocido. Una sugerencia del protocolo de estudio es la propuesta por Arnow y Flaherty, acerca del mnimo de investigaciones que deben tener los pacientes para ser incluidos en la definicin de fiebre de origen oscuro de manera apropiada, para mostrar la totalidad de estudios, que recomienda la revisin de la cita bibliogrfica proporcionada. La prueba para VIH debe solicitarse en todo caso de fiebre de origen oscuro tomando con mayor importancia el sndrome retroviral agudo, con una presentacin clnica similar al sndrome mononuclesico, con fiebre en 96%, linfadenopatas en 74%, faringitis y rash maculopapular en 70%, mialgias, artralgias en 54%, diarrea y cefalea en 32%, siguiendo la hepatoesplenomegalia, prdida de peso sin causa aparente y candidiasis oral. Cuando la infeccin por VIH se confirma debe solicitarse conteo de clulas CD4, si es posible cuenta CD8 y relacin CD4/CD8. Adems, carga viral y recordar que los pacientes pueden evolucionar como tpicos (60%, tiempo entre infeccin y evolucin de SIDA sin
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tratamiento, de 10 a 12 aos), rpidos (10 a 20% evolucionan en menos de cinco aos), lentos (libres de SIDA por ms de 15 aos con cifras de CD 4 normales, carga viral menor de 10,000 copias RAN/ mL) y los no progresados a largo plazo (slo 1% fueron infectados en un lapso de ocho aos, sin tratamiento, CD4 normales, carga viral de 500 a 1000 copias/RNA/mL).37,38 ESTUDIO DIAGNSTICO

Se han planteado una serie de aproximaciones o enfrentamientos con estos pacientes. De manera prctica, se pudiesen agrupar en: Etapa 1: Evaluacin clnica bsica

La anamnesis debe ser minuciosa, a fin de completar todos los datos que caractericen al paciente. La exploracin fsica deber ser completa. Los estudios bsicos, como la radiografa de trax, placa simple de abdomen y el electrocardiograma, deben de ser indicados siempre; los estudios de laboratorio en general estn encaminados a descartar problemas infecciosos, inmunolgicos o metablicos, por lo que debemos considerar lo ms oportuno a primera instancia. Si a pesar de esta evaluacin inicial, no hemos destacado el origen de la fiebre, ser conveniente pensar en ordenar nuevos estudios y hacer nfasis en repetir procedimientos exploratorios Etapa 2: Evaluacin mnimamente invasiva

Es conveniente reevaluar el estado del paciente, por medio de una exploracin fsica dirigida a las reas que nos orienten un nuevo planteamiento, as como repetir estudios de laboratorio e imagen en bsqueda de nuevos datos. Luego de ello, suspender el uso de frmacos temporalmente, pues pueden enmascarar alguna situacin clnica no evidente. Recurrir a exmenes de laboratorio inmunolgicos (ANA, anti-ADN, ANCA), estudios micolgicos en sangre y orina, parasitologa, pruebas endocrinolgicas y, de manera especial, las pruebas de funcin tiroidea. De no encontrar una posibilidad diagnstica, recurrir a estudios especializados en imagen, descartando patologa intestinal por medio de estudios baritados y enema; revisin orgnica a travs de tomografa computarizada de trax y abdomen; solicitar ecocardiografa si la exploracin fsica evidencia un soplo. En
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caso de sensibilidad al dolor en palpacin de senos paranasales, es de utilidad recurrir a radiografa de senos paranasales, as como radiografa sacroiliaca al presentar signos de sensibilidad en esta zona. En mujeres mayores de 35 aos, indicar siempre mamografa. Si no evidenciamos una posible causa a estas alturas, debemos entonces recurrir a exploraciones invasivas. Etapa 3: Exploracin invasiva Los autores consideran esta tercera etapa como la especializada en estudios de imagen, adicionalmente se pueden solicitar biopsia para investigar mdula sea y piezas hepticas; indicadas obviamente cuando la clnica oriente una afeccin de estos sistemas. Adems se incluyen en esta etapa los estudios endoscpicos digestivos y de vas respiratorias. Etapa 4: Exploracin especial Es prudente indicar estudios, como EMG, EEG, puncin lumbar, TAC o resonancias magnticas, por mencionar ejemplos, antes de recurrir a exploraciones invasivas como las que hemos mencionado; pero, se deja a criterio individual sobre este respecto. Los estudios angiogrficos son de mucha utilidad, siempre apoyados mediante la clnica. Los estudios laparoscpicos, representan la ltima herramienta diagnstica ante una situacin como la FOD. Etapa 5: Evaluacin del estado general Es bsicamente el estudio de la evolucin del paciente. En aquellos, quienes a pesar de todos los estudios realizados, estn con un estado general conservado, est indicado seguir el caso de manera ambulatoria. A menos que se agudice el cuadro, se hospitaliza y realizan los estudios pertinentes.

BIBLIOGRAFA
1. Padilla Cuadra JI, Fiebre, fisiopatologa, patrones y tratamiento, Revista de la Facultad de Medicina Universidad Iberoamericana, 2011 2. Paredes A, Quilodrn S, Mancilla V, Glvez D, Fiebre de origen desconocido (FOD), Universidad de la Frontera, 2008 3. Palafox Casteln G, Del Campo Hurtado JPM, Fiebre de origen desconocido. El reto de la medicina interna, Med Int Mex 2011;27(6):573585
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