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M A N U A L D E U R G E N C I A S
CEFALEA
Martnez Burgui, Consuelo Lpez Lpez, Alfredo Martnez Burgui, Jess ngel Rodilla Calvelo, Francisco
Hospital General de Teruel Obispo Polanco CONCEPTOS GENERALES Y OBJETIVOS DEL TEMA
La cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuente. Se calcula que al menos un 80% de la poblacin general padece cefalea de forma mas o menos habitual, siendo el motivo ms frecuente, tanto en Atencin Primaria, como en la consulta de Neurologa y tambin cada vez ms frecuente en Urgencias. Aunque la mayora de pacientes con cefalea padecen entidades que no conllevan riesgo vital, en muchos de ellos, el dolor condiciona a largo plazo efectos negativos sobre el rendimiento escolar o laboral y las relaciones sociales y familiares. Compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales o de las races espinales. Espasmo y/o inflamacin de los msculos craneales o cervicales. Irritacin menngea. Aumento de la Presin Intracraneal (PIC). Perturbacin de las proyecciones serotoninrgicas intracerebrales.
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OBJETIVOS DOCENTES
Deben quedar claros los siguientes puntos: Clasificacin etiolgica de la cefalea Primaria y Secundaria. Realizacin de la anamnesis correcta del dolor. Diagnstico y pruebas diagnsticas. Tratamientos sintomticos precoces y profilcticos. Criterios de ingreso.
FISIOPATOLOGA
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR
A excepcin de los ncleos del rafe, el parnquima cerebral es casi insensible al dolor, lo que explica la poca frecuencia en que la cefalea es sntoma de inicio en los procesos expansivos intracraneales. Al igual que otros dolores, en las cefaleas, el dolor es consecuencia de la activacin de los receptores perifricos extracraneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: el cuero cabelludo, las arterias dependientes del sistema de la cartida externa ( sobre todo meningea media), las porciones prximas extracerebrales de las grandes arterias ramas de la cartida interna y senos venosos. Estructuras como el epndimo, ventrculos, los plexos carotdeos, las venas piales y el parnquima cerebral (excepto ncleos del rafe) son insensibles al dolor. Los estmulos dolorosos son recogidos en las estructuras anatmicas sensibles al dolor y vehiculizados al cerebro por el ncleo del Trigmino (para las estructuras supratentoriales) y por las tres primeras races cervicales (para estructuras infratentoriales). Por ltimo el Vago y el Glosofarngeo recogen los estmulos de la fosa posterior. As el dolor puede ser secundario a: Dilatacin, distensin o traccin de arterias craneales sensibles al dolor. Traccin o desplazamiento de estructuras venosas intracraneales o de las cubiertas durales.
Dado que en la mayora de las cefaleas los estudios complementarios no ayudan a su diagnstico, la anamnesis es el instrumento fundamental. Esta debe ir encaminada a intentar la clasificacin etiolgica del dolor. Tras un correcto interrogatorio, el examen fsico servir para confirmar la sospecha creada por la anamnesis. El interrogatorio debe seguir un protocolo sencillo pero reglado Es til dar la oportunidad al paciente de que describa su cefalea; se suele emplear poco tiempo y facilita una gran informacin. A partir de ah habr que valorar los siguientes puntos: a) Anamnesis general e historia familiar. Edad de comienzo (niez, juventud, madurez, ancianidad...) y tiempo de evolucin (crnica o recurrente, aguda o recientemente progresiva, cambio reciente de cefalea crnica...) Instauracin: sbita o gradual; tiempo hasta el ACME.
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Examen neurolgico general Focalidad, alteracin sensibilidad, alteraciones de la marcha... Exploracin neurologica especfica de cefalea Palpacin de calota, auscultacin carotdea y arterias temporales, exploracin senos paranasales, pares craneales, y de especial importancia es la exploracin del fondo de ojo: si existe edema de papila o ausencia de pulso venoso, descartar hipertensin intracraneal. Diagnostico diferencial de edema de papila es: hipertensin intracraneal, papilitis, pseudotumor cerebri, masa intracraneal, cefalea con atrofia de nervio ptico que se asocia a tumor paraselar ...
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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La anamnesis y la exploracin reglada permitirn el diagnstico correcto de la mayor parte de los cuadros de cefalea consultados sin necesitar la realizacin de pruebas complementarias, como en la cefalea tensional o la migraa. Sern necesarios en determinadas en determinadas ocasiones: Desencadenada por el ejercicio fsico o las maniobras de Valsalva. Cefalea de inicio sbito. Cefalea asociada a clnica o exploracin sistmica patolgica. Cefalea asociada a clnica o exploracin neurolgica sugestiva de focalidad (excepto cuadro tpico de migraa con aura, o la focalidad es previa y ya justificada por otros procesos). Cefalea etiquetada en principio de benigna que no responde al tratamiento. Cefalea de reciente aparicin en ancianos (arteritis de la temporal). As, en resumen, se solicitarn las pruebas: Laboratorio Sangre con bioqumica, hemograma, ionograma y VSG en casos de sospecha de arteritis de la temporal
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Es necesario confirmar la sospecha dignstica con una exploracin tanto sistmica como neurolgica. Examen general Debe prestar atencin a la posible presencia de HTA, manchas caf con leche de una posible neurofibromatosis que curse con masas intracraneales, implantacin baja de pelo (Chiari tipo II) o dolor sobre senos paranasales.
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ANAMNESIS +
NORMAL
ANORMAL
NO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
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ORIENTACIN DIAGNSTICA
(Caractersticas clnicas de las cefaleas crnicas ms frecuentes) Migraa Duracin: 4-72 horas. Evolucin: suele ser episdica, con periodos intercrticos asintomticos. Caractersticas: intensa. Localizacin generalmente unilateral, aunque puede ser bilateral. Pulstil, palpitante, agravada por la actividad fsica y los movimientos ceflicos. Fotofobia y fonofobia frecuentes. Nauseas y vmitos frecuentes y un 20% se acompaan de aura migraosa (escotomas centelleantes, hemianopsia, hemiparestesias, hemiparesia).
Cefalea en racimos Duracin: 15 min a 3 horas. 1-4 veces al da, pudiendo aparecer siempre a las mismas horas del da. Evolucin: la ms frecuente se presenta en racimos estacionales de 3-6 semanas. Caractersticas: muy intensa, localizacin generalmente retroocular. Asocia ptosis palpebral, lagrimeo, inyeccin conjuntival, alteraciones pupilares. Sudoracin uni o bilateral de la cara y rubor facial. Congestin nasal tpica. Se desencadena por el alcohol, fro, estrs y el sueo. Cefalea tensional Duracin: de 30 min a 7 das. Evolucin: puede variar desde episdica a ser una cefalea crnica diaria.
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TRATAMIENTO
Nos limitaremos a la exposicin de frmacos y dosis recomendadas para los distintos cuadros, y cuando emplear los distintos frmacos tanto en el ataque agudo como la posibilidad de iniciar el tratamiento profilctico.
MIGRAA
Tratamiento de la crisis Primero exponemos el arsenal disponible segn el grado de intensidad y posteriormente cmo y cuando utilizarlos. Crisis migraosa leve-moderada: Analgsicos va oral: Naproxeno ( 500-1000 mgr) Ketorolaco (30 mg) Antiemticos va oral: Metoclopramida (10mgr) Domperidona (10-30 mgr) si vmitos: Metoclopramida (10 mgr) im. Crisis migraosa moderada severa: Sumatriptan 50-100 mgr vo, 6 mg sc o intranasal. Zolmitriptan 2,5-5 mgr vo Naratriptan 2,5-5 mgr vo Rizatriptan en comprimidos (5 y 10 mg) y liotab (10 mg). Analgsicos vo: AINE: Diclofenaco 75 mgr Ketorolaco 30-60 mg. Naproxeno (500-1000 mg). Antiemticos: Metoclopramida10 mgr im Domperidona 30-60 mgr vo.
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Durante el ataque agudo se pueden usar analgsicos de forma similar que en la migraa. Se considera de eleccin el Naproxeno 500-1000 mgr/dia. Debe recomendarse inicio de profilaxis en situaciones de cefalea tensional crnica y en la episdica que obligue a tomar analgsicos durante ms de 8 das al mes. Profilaxis: antidepresivos.
CEFALEA EN RACIMOS
Se recomienda asociar el tratamiento profilctico con el agudo y remitir va preferente al neurlogo. El tratamiento sintomtico de la cefalea en racimos en urgencias se basa en: Sumatriptn 6 mg SC y si no hay respuesta poner Oxigeno al 100% durante 15-20 minutos a 7-8 litros; si no hay respuesta: lidocana intranasal 2% 1cc cada 15-30 min con un mximo de 3 dosis, por el orificio nasal ipsilateral a la cefalea. si no existe respuesta considerar tratamiento con corticoides. Tambin podemos usar la capsaicina intranasal (cierta eficacia con el efecto 2 tpico de irritacin de mucosas) El tratamiento profilctico consiste en el expuesto en la siguiente figura.
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PREDNISONA 40-80 mg
VERAPAMILLO 240-280 mg
RESPUESTA POSITIVA
SIN RESPUESTA
RESPUESTA POSITIVA
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MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REALIZAR PAUTA DESCENDENTE GRADUAL MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REDUCIR 80 mgr CADA 3 DIAS
PREDNISONA + VERAPAMILO
RESPUESTA POSITIVA
RESPUESTA POSITIVA
SIN RESPUESTA
REDUCIR PREDNISONA 10 mgr CADA 3 DIAS HASTA SUSPENDERLA. MANTENER VERAPAMILO 1-3 MESES
MANTENER HASTA 2 SEMANAS LIBRE DE DOLOR, Y REDUCIR 150 mgr CADA 3 DIAS
SIN RESPUESTA
M A N U A L D E
El tratamiento sintomtico y profilctico de eleccin es la INDOMETACINA 50-250 mgr VO. Una vez diagnosticado se remitir al neurlogo.
MISCELNEA DE CEFALEAS NO ASOCIADA A LESIN ESTRUCTURAL
En el resto ( cefalea punzante, idioptica, cefalea benigna de la tos o por ejercicio fsico o coito) Indometacina 25-125 mgr/da.
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGSICOS
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Si es una cefalea por compresin externa o por fro: evitar los factores desencadenantes y tratar con analgsico comn (AAS, paracetamol, metamizol, AINES...)
Una vez llegados a este diagnstico en el rea de urgencias, aplicaremos tratamiento sintomtico segn tipo de cefalea y remitiremos al neurlogo para continuar la supresin del frmaco e inicie un nuevo plan teraputico.
No existe tratamiento para la fase aguda por lo que debe iniciarse tratamiento profilctico con Carbamacepina en monoterpia, comenzando con dosis de 300 mgr/da y pauta ascendente progresiva hasta 600 mgr/da o dosis efectiva (mximo diario de 1200 mgr/da) y remitir al neurlogo para valorar evaluacin y cambios de tratamiento si este falla.
NEURALGIA DEL OCCIPITAL O DE ARNOLD
Se realizar tratamiento sintomtico con Paracetamol o AINE acompaado de reposo horizontal por lo menos 24 horas y administracin abundante de lquidos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La cefalea aislada rara vez es motivo de ingreso hospitalario; las situaciones en que este debe ser planteado son: Estatus Migraoso de >72 horas: se tratar en Urgencias, y si no se resuelve, valorar ingreso. Cefalea crnica diaria refractaria. (Segn la intensidad y circunstancias individuales del paciente) Cefalea complicada por abuso de analgsicos. (Segn la intensidad y circunstancias individuales del paciente) Cefalea acompaada de importantes problemas mdico-quirrgicos. Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal. Arteritis de clulas gigantes. Formas intratables de cefalea en racimos. Cefalea que compromete de forma importante la actividad de la vida diaria a nivel socio-laboral o familiar.
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Como tratamiento de casos leves se usar Naproxeno 500-1000 mgr/da o Indometacina 25150 mgr/da. Si no cede o el paciente acude a urgencias con dolor muy intenso, es necesario hacer una infiltracin local con corticoides y anestsico local, y poniendo de tratamiento base AINE+ Miorrelajante Benzodiacepnico.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Ante la sospecha diagnstica iniciar tratamiento en Urgencias con Prednisona 1 mgr/kg/da, y mantener dosis por 3-6 semanas hasta que se resuelva o la VSG sea normal o <40 en la 1 hora Si existe complicacin neuroftlmica: Metilprednisolona 1 gr/da por 3 das. Se debe ingresar al paciente para confirmar diagnstico y planificar tratamiento segn evolucin.
CEFALEA POSTRAUMTICA
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Se resuelve con analgsicos habituales (AAS, paracetamol., metamizol...). Si existe exploracin neurolgica anormal valorar exploraciones complementarias (TAC...). la cronificacin requiere el uso de antidepresivos.
BIBLIOGRAFA
Lpez Lpez A., Pina Latorre M.A., (1998). Protocolo de derivacin de Atencin Primaria a Neurologa de las cefaleas. Hospital Obispo Polanco de Teruel. Hoffman G.L., (1997). Cefalalgia y dolor facial. En: Tintinalli J.E., Ruiz E., Krome R., directores. Medicina de urgencias. 4 ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana: 12411247. Portea A., Arumi A.M., Prez A., (1996). Cefalea. En: Codina A., director. Tratado de Neurologa. Madrid. ELA: 635-650. Sociedad espaola de neurologa, (1996). Grupo de estudio de las cefaleas. Recomendaciones 1997. Ediciones Ergon. Pascual J., Berciano J., (1998). Cefalea: historia clnica y exploraciones complementarias. Medicine. Serie 7; N 89. Pascual J., (1998). Cefaleas. FMC. vol 6 N 3: 130-143. Lainez J.M., Monzn M.J., (1998). Cefalea crnica diaria. Medicine. Serie 7, N 89. Lanez J.M., Monzn M.J., (1995). Sumatriptn en el tratamiento de la migraa. Rev. Neuro. 23 suppl 2p S: 166-78. Guitera V., Pascual J., (1998). Cefalea tensional. Medicine. Serie 7, N 89. Emergency department, (1998). Evaluation of Headache. Neurol. Clin. 16: 285. Perpia C., (1997). Cefalea y algias craneofaciales. En: Medina J., director. Manual de urgencias mdicas. Hospital 12 de octubre. 2 ed. Madrid. Ediciones Daz-Santos: 175178.
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