Captulo 5 - Cncer colorrectal

Noelia Fontanillas Gramilla Mdico de Familia. Centro de Salud Miera. Cantabria.

Objetivos
Conocer los factores de riesgo relacionados con el cncer colorrectal as como los diferentes signos y sntomas de alarma y la actitud que debe tener el mdico de atencin primaria ante esta patologa.

ndice
1. Introduccin y epidemiologa 2. Etiopatogenia 3. Factores de riesgo 4. Sntomas y signos de alerta 5. Diagnstico 6. Estadiaje 7. Pronstico 8. Prevencin 8.1. Prevencin primaria 8.2. Prevencin secundaria 8.3. Prevencin terciaria 9. Tratamiento 10. Bibliografa

1. Introduccin y epidemiologa
El cncer de colon es el segundo tumor ms frecuente y representa la segunda causa de muerte por cncer en la mayora de los pases occidentales despus del cncer de mama, en las mujeres, y del de pulmn en los hombres. La mortalidad tiende al descenso debido a la deteccin de casos en fases ms precoces y a la capacidad curativa del tratamiento quirrgico y la terapia oncolgica. Cabe destacar que en Espaa esta mortalidad es inferior a la del conjunto de pases de nuestro mbito geogrfico europeo. La incidencia vara entre pases y oscila entre los 0,5 casos/100.000 habitantes/ao en India a los 51,3 casos/100.000 habitantes/ao en Nueva Zelanda. En Espaa la incidencia es equivalente a la de otros pases occidentales, con una tasa anual 25,8 casos/100.000 habitantes/ao en varones y 15,8 casos/100.000 habitantes/ao en mujeres. Es el tumor ms frecuente del aparato digestivo. En el 70% de los casos se localiza en el colon y en el 30% en el recto. El 90% son adenocarcinomas y la lesin precursora es el plipo adenomatoso, que progresa a cncer invasivo en 10-15 aos. La supervivencia, de forma global, ha aumentado a un 60% a los cinco aos.

2. Etiopatogenia
La configuracin gentica y el entorno medioambiental juegan un papel importante en la etiopatogenia del cncer colorrectal. Las diferencias en la incidencia de cncer colorrectal entre pases, el incremento en inmigrantes que vienen de zonas de baja a alta incidencia y la asociacin con la dieta y el estilo de vida sugieren un impacto medioambiental. El aumento de la incidencia en los familiares de pacientes diagnosticados de cncer colorrectal implica la influencia gentica. El adenoma o plipo adenomatoso se clasifica segn su histologa en tubular, tbulovelloso y velloso. La transformacin de un plipo adenomatoso en adenocarcinoma depende de la histologa y del tamao del plipo. Los plipos vellosos y mayores de 2 cm presentan un riesgo elevado de convertirse en adenocarcinoma.

3. Factores de riesgo
Son los siguientes: Edad: en el 90% de los casos aparecen a partir de los 50 aos. Influencia gentica: un 20% tienen antecedentes familiares o son hereditarios: o Antecedentes familiares de cncer colorrectal. o Antecedentes familiares de cncer colorrectal hereditario no polipsico (sndrome de Lynch). o Antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar. o Antecedentes familiares y personales de otros tumores: mama, endometrio, ovario, rin, urter, intestino delgado Lesiones premalignas: o Adenomas colorrectales: sobre todo vellosos y mayores de 2 cm. o Sndromes de poliposis adenomatosas hereditarias: poliposis colnica familiar, Gardner, Turcot. Factores dietticos y estilo de vida: o Consumo de carne roja, sobre todo procesada. o Consumo de grasa animal. o Dieta pobre en frutas y verduras. o Inactividad fsica. o Alcohol y tabaco. Otros: o Resistencia a la insulina: niveles elevados de insulina en sangre pueden producir dao en la mucosa intestinal a largo plazo. o Obesidad: las personas obesas presentan insulinorresistencia que provoca proliferacin de la mucosa intestinal. o Enfermedad inflamatoria intestinal: el riesgo en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa est aumentado con respecto a la poblacin general.

4. Sntomas y signos de alerta

La clnica vara segn la localizacin (tabla 1): Colon derecho o proximal: anemia crnica, masa abdominal. Colon izquierdo o distal: tendencia a estenosar la luz intestinal, por lo que son frecuentes sntomas de obstruccin, cambios de ritmo intestinal, dolor abdominal tipo clico. Recto-sigma: tenesmo, rectorragias, hematoquecia y disminucin del calibre de las heces. Otros sntomas generales son: Astenia, anorexia, prdida de peso. Clnica derivada de las metstasis: hepticas, pulmonares. Bacteriemia por Streptococcus bovis.

Tabla 1. Sntomas y signos clnicos de cncer colorrectal. Alto valor predictivo

Rectorragia con cambio del ritmo deposicional, frecuencia aumentada o menor consistencia. Rectorragia sin sntomas anales. Masa abdominal o rectal palpable. Oclusin intestinal. Palpacin de una masa en el tacto rectal.

Bajo valor predictivo

Cambio del ritmo deposicional, menor frecuencia o mayor consistencia en las heces. Rectorragia con sntomas anales. Dolor abdominal sin obstruccin intestinal. Anemia ferropnica.

Tomada de: Criterios de derivacin para el estudio de pacientes con sospecha de cncer de aparato digestivo: cncer colorrectal. FMC 2007; 14(Protocolos 2):11-3.

5. Diagnstico
En el proceso diagnstico se ha de saber, adems de la existencia del tumor, si el paciente tiene otros tumores benignos o malignos en el colon y el recto, metstasis o invasin de estructuras vecinas. Para ello se realizarn: Anamnesis: antecedentes familiares y personales, hbitos de vida, sntomas. Exploracin fsica: o Exploracin abdominal o Tacto rectal: puede permitir localizar el tumor rectal, determinar la distancia del tumor al margen anal y valorar su tamao as como el grado de fijacin a la pared. Analtica: o Hemograma: anemia. o Bioqumica: completa y funcin heptica. o Marcadores tumorales: CEA y Ca 19.9. La elevacin del CEA indica alto riesgo de recidiva. Sangre oculta en heces (SOH): o Basada en mtodos qumicos. El test ms conocido es el Hemoccult. Estos mtodos presentan varios inconvenientes, aunque tienen alta especificidad (95%), pues la sensibilidad es baja (30-40%) y se ven influenciados por la dieta y algunos medicamentos, por lo que son menos indicados. o Basada en mtodos inmunoqumicos: permiten detectar la hemoglobina humana, con lo cual han mejorado la sensibilidad (91%) y la especificidad (95%). Son mtodos de valoracin cualitativa y se leen en el momento (resultado positivo, negativo o no vlido), no necesitan de un

entrenamiento complicado para su interpretacin y se pueden realizar en los centros de salud, por lo que son los mtodos que ms se estn utilizando en los programas de cribado. Pruebas de diagnstico de cncer colorrectal: o Colonoscopia: es la prueba de eleccin, la ms sensible (95%) y especfica. Permite realizar la biopsia, que confirmar el diagnstico, y la reseccin de plipos. o Sigmoidoscopia flexible: es una prueba cmoda para el paciente, con una sensibilidad y especificidad similares a la de la colonoscopia y baja tasa de complicaciones; sin embargo, no permite visualizar todo el colon sino solo el recto y el sigma, por lo que habra que completarla con un enema opaco. o Rectoscopia: exploracin necesaria en el cncer de recto, permite conocer con precisin la altura del tumor en el recto y con ello precisar el tratamiento. o Enema opaco: la sensibilidad oscila entre el 65% y 95% en plipos mayores de 1 cm. Se reserva para pacientes en los que no se puede realizar colonoscopia. Pruebas diagnsticas de extensin del tumor: o Radiografa de trax: metstasis a nivel pulmonar. o Ecografa abdominal: metstasis hepticas. o Eco-endoscopia: permite identificar el grado de infiltracin tumoral a travs de la pared intestinal. o TAC abdominoplvico: permite valorar la infiltracin de la pared intestinal y de rganos vecinos, afectacin ganglionar, metstasis a distancia. o Resonancia magntica abdominal: si es de alta resolucin permite estadificar el tumor, determinar el grado de invasin y metstasis. o Tomografa por emisin de positrones (PET): indicada para descartar las recurrencias locales del tumor.

6. Estadiaje
La estadificacin es necesaria para planificar el tratamiento, establecer el pronstico y evaluar los resultados del tratamiento. La estadificacin de Dukes y el sistema TNM son los sistemas ms utilizados y recomendados (tablas 2, 3 y 4).
Tabla 2. Estadificacin TNM del cncer colorrectal.
T: Tumor primario T0: no hay evidencia de tumor primitivo. Tis: ca. in situ: intraepitelial o que invade lmina propia. T1: tumor limitado que invade la submucosa. T2: tumor que invade hasta la muscular. T3: tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirrectales/periclicos T4: tumor que perfora el peritoneo visceral e invade otros rganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro...). N0: ausencia de metstasis ganglionares. N1: metstasis en 1-3 ganglios periclicos. N2: metstasis en 4 o ms ganglios periclicos/perirrectales. M0: no hay metstasis a distancia. M1: metstasis a distancia.

N: ganglios linfticos regionales afectados

M: metstasis a distancia

Tomada de: Gmez Espaa A, Serrano Blanch R, Aranda Aguilar R. Revisiones y actualizaciones. Enfermedades oncolgicas: cncer de colon. Medicine 2005;9(25):1621-7.

Tabla 3. Clasificacin de Astler y Coller modificada. A: tumor limitado a mucosa. B: tumor que no atraviesa la pared ms ganglios negativos. B2: el tumor se extiende ms all de la pared ms ganglios negativos. B3: el tumor afecta estructuras adyacentes ms ganglios negativos. C: tumor que no atraviesa la pared ms ganglios positivos. C2: estadio B2 ms ganglios positivos. C3: estadio B3 ms ganglios positivos. D: enfermedad metastsica o a distancia. Tomada de: Gmez Espaa A, Serrano Blanch R, Aranda Aguilar R. Revisiones y actualizaciones. Enfermedades oncolgicas: cncer de colon. Medicine 2005;9(25):1621-7.

Tabla 4. Estadificacin TNM y equivalencia Dukes.

Estadio 0 Estadio I

TIS N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T2 N1-2 MO T3-4 N1-2 M0 T4 N1-2 M0 Cualquier T Cualquier N M1

A A B1 B2 B3 C1 C2 C3 D

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Tomada de: Gmez Espaa A, Serrano Blanch R, Aranda Aguilar R. Revisiones y actualizaciones. Enfermedades oncolgicas: cncer de colon. Medicine 2005;9(25):1621-7.

7. Pronstico
Los principales factores pronsticos se han obtenido a partir de la recogida prospectiva de distintos datos clnico-patolgicos validados por estudios multivariantes. En la tabla 5 se enumeran los factores de peor pronstico.
Tabla 5. Factores de mal pronstico. El estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico. Niveles elevados de CEA preoperatorio. Infiltracin vascular o linftica. Existencia de perforacin u obstruccin. Tumores pobremente diferenciados.

La supervivencia a los cinco aos en el estadio I es del 90%, en el estadio II del 7585%, en el estadio III de entre un 40-60% y en el estadio IV del 10%. Estos enfermos rara vez viven ms de cinco aos.

8. Prevencin
8.1. Prevencin primaria
Aunque no existen estudios concluyentes son recomendables ciertos cuidados relacionados con los hbitos alimenticios, el ejercicio fsico y otras medidas generales. Grado de recomendacin: B. Dieta o Rica en fruta y vegetales. Se asocia de manera no significativa a una reduccin del CCR en poblaciones de riesgo medio (estudios de prevencin 2a) y de riesgo elevado (estudios de prevencin 3b). o La relacin entre la ingesta de fibra y el CCR es controvertida. En la poblacin con riesgo medio el efecto protector de esta desaparece al ajustar para otros factores de riesgo alimentarios (estudios de prevencin 2b) y en poblaciones de riesgo elevado, para los varones, podra ejercer efecto protector de forma significativa (estudios de prevencin 1b). o La ingesta moderada-alta de leche y derivados muestra un efecto protector en colon distal (estudios de prevencin 2). o Una dieta pobre en grasas no se asocia a una reduccin del riesgo de cncer colorrectal en las poblaciones de riesgo medio y alto y el consumo de carnes rojas y procesadas se relaciona con un aumento del riesgo (estudios de prevencin 1b y 2a). o La dieta rica en folato se asocia, en la poblacin de riesgo medio, a una reduccin del CCR (estudios de prevencin 2b), pero no sucede lo mismo con los suplementos de folato (estudios de prevencin 2b). o La dieta rica en vitamina D se asocia a una reduccin del CCR en las poblaciones de riesgo medio (estudios de prevencin 1a). Abandono de tabaco y consumo excesivo de alcohol. Su consumo se relaciona con un aumento del riesgo de esta patologa (estudios de prevencin 2a). Realizar ejercicio fsico reduce el riesgo de CCR y el sobrepeso se relaciona con un aumento del riesgo de CCR (estudios de prevencin 2a). Parece que frmacos como el cido acetilsaliclico o los AINE ejercen un efecto protector reduciendo el riesgo y la recurrencia de adenomas colorrectales (estudios de prevencin 1) aunque no est justificada su recomendacin por el aumento de efectos cardiovasculares, gastrointestinales y renales (estudios de prevencin 1a) y no se deben administrar de forma sistemtica.

8.2. Prevencin secundaria

El CCR es susceptible de cribado poblacional, pues cumple los criterios postulados por la OMS: Constituye un problema de salud importante

Se conoce su historia natural. Existe una fase inicial asintomtica. Existen criterios diagnsticos bien establecidos. Su tratamiento es ms efectivo cuando se diagnostica precozmente, lo que permite disminuir la mortalidad y probablemente tambin la incidencia, al extirparse las lesiones precancerosas. Existen tcnicas de cribado que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales con alta sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, son aceptadas por la poblacin y los sanitarios y poseen la suficiente eficacia, efectividad y eficiencia.

Se calcula que un programa de deteccin bien organizado y basado en la deteccin del sangrado microscpico puede disminuir la mortalidad por carcinoma colorrectal en un 20-30%. En Espaa, algunas comunidades autnomas ya han puesto en marcha los primeros programas de deteccin precoz de cncer colorrectal.

Riesgomedio En pacientes mayores de 50 aos asintomticos y sin otros factores de riesgo, se recomienda: Sangre oculta en heces (SOH) una vez al ao. Rectosigmoidoscopia cada cinco aos. Colonoscopia en diez aos.

Riesgo alto Antecedentes personales (EII y otras patologas del colon, ureterosigmoidostoma, radioterapia plvica anterior, infeccin por el VIH con terapia antirretroviral), antecedentes familiares (CCR, plipos adenomatosos). En la figura 1 se representa la estrategia de cribado en el cncer colorrectal familiar. Se recomienda cribado especfico en los siguientes casos: Familiares de primer grado con CCR o plipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 aos o dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad: colonoscopia a los 40 aos y, despus, cada cinco aos, o diez aos antes de la afectacin del familiar afecto. Familiares de primer grado diagnosticados a una edad superior a 60 aos o familiares afectos en segundo o tercer grados: SOH anual o bianual y sigmoidoscopia cada cinco aos o colonoscopia cada 10 aos. Poliposis adenomatosa familiar (PAF): sigmoidoscopia flexible anual de 15 a 35 aos y cada cinco aos hasta los 50-60 aos.

Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch: colonoscopia cada dos aos a partir de los 20 25 aos o 10 aos antes de la 20-25 edad de diagnstico del familiar afectado ms joven, hasta los 40 aos y despus, cada ao hasta los 70. Adenoma previo resecado: segn el nmero, tamao y AF, colonoscopia cada tres-cinco aos. En caso de cncer in situ, colonoscopia a los tres meses. cinco Enfermedad inflamatoria intestinal: o Colangitis esclerosante, colonoscopia anual y se mantiene despus del trasplante heptico. o En los dems casos, valorar segn extensin: las formas limitadas al recto no precisan control; en las colitis izquierdas se inicia a los 15 aos de evolucin y en las pancolitis a los 8 8-10 aos (trianual en la 2. dcada de enfermedad, bianual en la 3. y anual en la 4. dcada).

Figura 1. Estrategia de cribado en el cncer colorrectal familiar.

Tomado de Ricote M.

8.3. Prevencin terciaria

El 90% de las recurrencias se producen en los dos primeros aos. Se realizarn: Revisiones mdicas y determinacin del CEA cada tres meses los dos primeros aos y, despus, cada seis meses hasta los cinco aos. Colonoscopia al ao de la ciruga y, despus, cada tres aos.

9. Tratamiento
La ciruga es el nico tratamiento curativo del cncer colorrectal. La radioterapia se realiza como preintervencin quirrgica en los tumores de recto con el fin de disminuir el tamao de estos y tener mayor posibilidad de conservar esfnteres. Tras la intervencin quirrgica y a partir del estadio III, la quimioterapia ha demostrado disminuir el porcentaje de recidivas en pacientes con cncer de colon.

10. Bibliografa
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