INDICE Libro 4 TRASTORNOS DE LA CONDUCCION AURICULO VENTRICULAR BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO BLOQUEOS AV DE SEGUNDO

GRADO BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I O WENKEBACH BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II O MOBITZ II FIBRILACION AURICULAR CON Y SIN BLOQUEO AV COMPLETO DISOCIACIN AV

TRASTORNOS VENTRICULAR

DE

LA

CONDUCCION

AURICULO

Enrique dice: piensa una cosa: cuando sale un estmulo del ndulo sinusal, se activan las aurculas ( y ves la onda P ) . Al mismo tiempo que se activan las aurculas el estmulo viaja hacia los ventrculos a travs del ndulo AV y el haz de His y las ramas derecha e izquierda hasta el Purkinje. Luego se produce la activacin ventricular y la contraccin de los ventrculos. Laly dice: si me doy cuenta. Enrique dice: la activacin de los ventrculos est representada en el ECG...

Laly dice: por el QRS!! Enrique dice: claroo.. bien. El disparo sinusal no se identifica en el ECG. Pero uno sabe que el ndulo sinusal se ha disparado porque aparece una onda P. Laly dice: pero he ledo que puede haber marcapasos errantes, y que el estmulo puede nacer en cualquier lugar de las aurculas... Enrique dice: bien, bien. Pero la onda P tiene un eje: el AP. Si el AP est alrededor de +60 grados, sabemos que la activacin vendr desde el ndulo sinusal. En cambio si el AP est a - 60 grados, podemos sospechar que el origen del estmulo no es sinusal. En general, un AP entre 0 y 90 grados significa que el estmulo de origen es sinusal. Ya vimos esto en ritmo sinusal, lo recuerdas. Laly dice: Siiiii. Bien. Entend. Si se activan normalmente las aurculas, el eje estar a ms 60 grados normalmente. Enrique dice: bien. Una vez que sale el estmulo sinusal, comienzan a activarse las aurculas, y al mismo tiempo el estmulo comienza a bajar hacia los ventrculos. Es decir que mientras ocurre la onda P, tambin hay traslado del estmulo por el ndulo AV, el His, las ramas hasta el Purkinje. Luego viene el QRS que representa la contraccin ventricular. Si Fjate en el dibujo anterior!!

Laly dice: Si. Est claro

Enrique dice: o sea que el tiempo que va entre el disparo del ndulo sinusal y la activacin ventricular est representado entre el comienzo de la onda P y el comienzo del QRS. Es lo que se conoce como segmento PR.

Laly dice: incluye la onda P? Enrique dice: Si. Desde el comienzo de la onda P al comienzo del QRS es el Segmento PR. Y es el tiempo de conduccin aurculo ventricular. Fjate en el esquema que sigue Laly dice: est claro. Si se alarga el segmento PR quiere decir que hay retraso en la conduccin AV? Enrique dice: bien! Dos cosas debemos analizar para poder definir los trastornos de la conduccin AV. El tiempo de conduccin AV (segmento PR) y la relacin entre las ondas P y los QRS.

El tiempo de conduccin AV (segmento PR) La relacin entre las ondas P y los QRS

Laly dice: ok. Cada P tiene que acompaarse de un QRS...

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Enrique dice: eso es cierto si la relacin entre contraccin auricular y ventricular es 1 a 1, como sucede en la conduccin AV normal o en el BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, que slo es un alargamiento del segmento PR Laly dice: y cmo me doy cuenta si la conduccin es normal o hay un bloqueo AV de primer grado? PORQUE PARA ESA FRECUENCIA SE ALARGA EL PR, AUNQUE EN GENERAL MAS DE O,20 ( 5 CUADRITOS ) SE CONSIDERA BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Tabla de segmento PR segn frecuencia

Enrique dice: cuando el segmento PR alcanza los 0,20 segundos y/o los supera, se considera, que ya hay un bloqueo AV de primer grado. Esto es, CUANDO HAY CINCO CUADRITOS CHICOS (O UNO GRANDE) desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del QRS.

Laly dice: medido en qu derivacin se mira el PR? Enrique dice: como en cualquier arritmia, y como dijimos al principio, no importa donde lo mires. Si en una derivacin ves claramente que hay 0,20 segundos de PR, lo ms probable que si miras bien, lo veas en otras tambin, con mayor o menor dificultad. Pero seguro que est ah. A VECES SOLO SE VE EN ALGUNAS Y EN OTRAS NO MUY CLARO, pero estar ocurriendo igual. (por aquello que segn de donde lo miras, cmo lo ves, PERO SIEMPRE ES EL MISMO AUTO. No puede ser que en una derivacin el auto tenga 4 ruedas y en la otra dos . Tiene cuatro en todas , solo que no se ven bien desde esa posicin . Lo mismo puede pasar con el PR. Si en alguna esta a 200 ms , no puede ser que en otra este a 160. Tiene 200, lo que pasa es que en algunas no se ve bien ) Laly dice: Entonces el Bloqueo AV de primer grado es slo la prolongacin del PR pero con conduccin AV 1: 1. Y ocurre por variadas patologas, entre las mas comunes la isquemica ( angina , infarto ) y las infecciones ( virosis, reumatica , chagas , ETC )

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO

Enrique dice: bien, bien. Ahora imagina en el otro extremo . Ya no hay un retraso en la conduccin AV ni se alarga el PR un poquito , sino que hay un BLOQUEO AV COMPLETO. Imagina que hay un corte total POR DEBAJO DEL HAZ DE HIS.

Enrique dice: Imagina que las aurculas se contraen pero el estmulo no puede viajar hacia abajo porque est cortada totalmente la conduccin AV. Imagina que en ese caso, los ventrculos se contraen espontneamente a partir de un foco espontneo ubicado en alguna de las ramas o el Purkinje. Cmo ser en ese caso la conduccin AV?. Cmo ser la correlacin entre las ondas P y los QRS? Laly dice: no me digas que cada uno anda por su lado?. Cada una hace lo que quiere? Enrique dice: no lo que quiere... lo que se puede. Y lo que puede es: el ndulo sinusal activa las aurculas, pero el estmulo no pasa hacia los ventrculos, por lo tanto se ve un ritmo determinado de P , QUE SON SINUSALES, CON ACTIVACION AURICULAR NORMAL , CON AP MAS O MENOS A 60 GRADOS. Y desde algn punto del sistema de conduccin ventricular, un foco se hace cargo del ritmo ventricular que se hace independiente del auricular. Entonces cmo vers la relacin entre P y QRS? Laly dice: un lo, cada una por su lado.... Enrique dice: claro: vers un ritmo de P, habitualmente entre 60 y 100 como es siempre el ritmo sinusal. Algunas P estarn escondidas dentro de los QRS o las T, pero si miras bien (si buscas las P marcndolas con un papel y desplazas el papel a derecha e izquierda) las iras descubriendo escondidas y entonces sabrs que hay un ritmo de P. Y el PR que vers, ser variable, y en realidad no ser un PR, 7

ser cualquier cosa, porque no representa la conduccin AV. Y adems vers un ritmo regular de QRS, de ms baja frecuencia, habitualmente entre 30 y 50 por minuto, independiente de las P, porque no hay conduccin AV. Est claro?

Laly dice: est claro, maestrooo!!. Cada uno hace lo que quiere o puede, el ventrculo lo hace ms despacio que las aurculas y los PR son todos distintos porque no son PR !!! Enrique dice: bien. Ya vimos los dos extremos: en el bloqueo de primer grado todas las P se conducen a los ventrculos aunque con retraso. En el Bloqueo de tercer grado o completo, ninguna P se conduce a los ventrculos. Cmo crees que sern los bloqueos AV de segundo grado?

BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO

Laly dice: algunas P se conducen y otras no. No es tan difcil de adivinar...

Enrique dice: claro... pero hay dos casos posibles, uno menos grave que el otro. En el Bloqueo de segundo grado tipo MOBITZ I o WENKEBACH en cada ciclo todas las ondas P pasan menos una. Y en el bloqueo de segundo grado tipo MOBITZ II, en cada ciclo , ninguna onda P pasa, salvo 1.

Como ves, este ltimo caso es ms grave. Laly dice: hay alguna otra manera de clasificarlos? Enrique dice: si: hay una clasificacin adicional que da una idea de la gravedad a) Bloqueos AV MENORES a1) Bloqueo AV de primer grado ( todos los latidos auriculares pasan al ventrculo, aunque con retraso de la conduccin AV , con PR largo ) a2) Bloqueo AV de segundo grado, tipo I, Mobitz I, Wenkebach (todos los latidos auriculares de cada ciclo pasan al ventrculo con conduccin progresivamente deteriorada excepto uno por ciclo, que no pasa-. El PR se va alargando hasta que un latido auricular no pasa) b) Bloqueos AV MAYORES b1) Bloqueo AV de segundo grado, tipo II Mobitz II (ningn latido auricular de cada ciclo pasa a los ventrculos, excepto uno por ciclo, que s pasa. Las ondas P no se acompaan de latido ventricular , salvo una en cada ciclo ) b2) Bloqueo AV de tercer grado o completo (ningn latido auricular pasa a los ventrculos y cada uno tiene ritmos propios )

BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I O WENKEBACH

Laly dice: me gusta esa clasificacin. Qu diablos es Wenkebach? Enrique dice: en el bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I se produce un fenmeno llamado Wenkebach, ( porque lo describi un tal Wenkebach al mecanismo ), que consiste en lo siguiente: el PR se va estirando a cada latido (la conduccin AV es progresivamente ms lenta) hasta que una P no se conduce y falta un QRS. Luego comienza un nuevo ciclo. Entonces, como dijimos, todas las ondas P se conducen menos una. As es que los bloqueos AV de segundo grado tipo I.

Las flechas marcan el comienzo de cada ciclo. Y los crculos, los QRS que faltan . Vease como se prolonga el PR hasta que la conduccin AV fracasa, lo que se verifica por la ausencia de un QRS, y el comienzo de un nuevo ciclo Segn el tipo de ciclo que tengan se clasifican: 3:2 4:3 5:4, explicitando que todas las ondas P pasan, menos una. EL PRIMER NUMERO CORRESPONDE AL NUMERO DE ONDAS P POR CICLO, Y EL SEGUNDO AL NUMERO DE QRS POR CICLO. ASI, UNA CONDUCCION 1:1 es una conduccin normal Un WENKEBACH O MOBITZ 1 sera.: 3:2 ; 4:3 ; 5,4 , o sea que habra un QRS menos que P en cada ciclo

Laly dice: entonces, en los Wenkebach la caracterstica es: Todas la P pasan menos una, y los PR son progresivamente ms largos hasta que falta un QRS ?

Enrique dice: exacto.

BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO TIPO II O MOBITZ II

Laly dice: Y el Bloqueo AV de segundo grado tipo II? 10

Enrique dice: Es ms grave y ms cercano al completo. SOLO UNA P DE CADA CICLO pasa y se conduce. Entonces vers. Un ritmo de P, con ciclos donde slo una P pasa a los ventrculos. Por ejemplo 4:1; 3: 1, pudiendo ser esta relacin fija o variable. Laly dice: no es fcil distinguirlo del completo.

Enrique dice: Cierto. Pero si piensas que la Onda P que pasa a los ventrculos siempre tiene el mismo tiempo de conduccin AV, vers que hay una relacin fija entre una P y un QRS. En cambio en el bloqueo AV completo no hay ninguna relacin porque los ritmos A y V son independientes. Laly dice: Est claro. Enrique dice: Resumamos ADVERTENCIAS esto y hagamos un SEMAFORO DE

Bloqueo AV de primer grado: poco grave. Todas las P se conducen a los ventrculos, con un retraso de 0,20 segundos o ms expresado en el PR largo Bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz I o Wenkebach: es un signo de alarma porque suelen progresar, sobre todo en los infartos o isquemias.

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Todas las P se conducen a los ventrculos, excepto 1 en cada ciclo, y los PR son progresivamente ms largos hasta que falla la conduccin AV y falta un QRS. Estos ciclos pueden ser regulares (siempre 3:2; 3:2; 3:2 por ejemplo) o irregulares (3:2; 4:3; 3:2 por ejemplo) Bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II: Es una arritmia grave. Solo una Onda P se conduce a los ventrculos en cada ciclo. Cuando se conduce, la relacin entre esa P y el QRS es fija. Y los ciclos pueden ser regulares (por ejemplo siempre 3:1) o irregulares (3:1; 4:1; 2:1 por ejemplo). Bloqueo AV completo: es una situacin de extrema gravedad porque la frecuencia cardiaca ( ventricular ) es espontnea, propia y puede ser muy lenta y requerir un marcapasos urgente. En este caso las aurculas y los ventrculos tienen ritmos independientes, no hay relacin alguna entre las P y los QRS y el ritmo ventricular es ms lento que el auricular.

Laly dice: est clarsimo. Me gust este tema. Ya termin? Enrique dice: Hay dos o tres complicaciones adicionales, que te las voy a decir ahora, aunque todava no las entiendas bien. Despus re- estudialas Cuando se produce un bloqueo AV completo, el foco que rescata a los ventrculos est en las ramas o en las divisiones de las ramas, POR DEBAJO DEL BLOQUEO . Cuando ms abajo est en el sistema de conduccin, ms lento es el foco y ms anormal es la activacin de la masa ventricular. Entonces los QRS no solo tendrn una frecuencia mas baja , sino que sern anchos y deformados, similares a los que se ven en los bloqueos de rama. Ya veremos esto ms adelante. Pero por ahora recuerda que un complejo QRS ancho ES MAS PELIGROSO O ENFERMO que uno angosto (siempre). Aunque muchas veces no sea una urgencia, por lo menos estate alerta con este tema.

FIBRILACION AURICULAR CON Y SIN BLOQUEO AV COMPLETO

Cuadro siguiente : las aurculas pueden no estar en ritmo sinusal. No es raro que las aurculas estn fibriladas y se muevan como un abolsa de lombrices y no haya ondas P sino ondas de fibrilacin, un temblor fino que representa el movimiento de esa bolsa de lombrices . Entonces, si las aurculas estn fibriladas a 500-700 por minuto ( lo que equivale a un paro auricular ), en el nodo AV siempre habr un Mobitz II, porque si pasaran todos los estmulos, se fibrilara tambin el ventrculo y habra un paro total. Esta es la fibrilacin auricular clsica, donde la aurcula va a 500 -700 y el nodo AV solo deja pasar unos 100 -120 latidos a los ventrculos . Ahora si en una fibrilacin auricular la conduccin intraventricular esta tambien daada , puede haber un bloqueo de rama , La caracteristicas es : aurculas 12

fibriladas con ondas de fibrilacion en el registro, ritmo ventricular irregular con frecuencia mas o menos normal 100 -120 . Esto se ve en el cuadro siguiente , en el trazado de arriba. Cuando aurcula est fibrilada pero se conduce hacia abajo con un Mobitz II ( como casi siempre lo hace en la fibrilacion auricular ) , el ritmo ventricular es irregular, simplemente porque no hay forma que sea regular, en semejante lo de las aurculas.

Pero tambin pueden estar fibriladas las aurculas y haber un bloqueo completo AV. Se distingue la primera arrtimia de la segunda , una de otra, porque en este ltimo caso, el ritmo ventricular es regular Y MUCHO MAS LENTO, ya que el ventrculo tiene ritmo propio.

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DISOCIACIN AV
Cuando se produce un bloqueo AV completo, toma el manejo de los ventrculos el foco del sistema de conduccin que se depolariza ms rpido, el que tiene mayor frecuencia, el ms rpido de todos, EL MAS ALTO , POR DEBAJO DEL CORTE . Si el CORTE ESTA MUY ALTO , el foco supletorio tambien est muy alto, en el His por ejemplo, el ritmo ser algo mejor que en el BAV completo, un poco ms rpido, y los complejos sern angostos porque a partir de all el estmulo se conduce normalmente. En estos casos el ritmo ventricular ser relativamente bueno, 50-60 por minuto, los complejos QRS sern angostos, y este tipo especial de bloqueo de tercer grado, se llama por convencin, DISOCIACION AV, y es un poco menos grave que el Bloqueo AV completo clsico.

La caracterstica DE LA DISOCIACION AV es entonces: ritmos ventricular y auricular independientes, PR variables, complejos ventriculares angostos de 50- 60 por minuto

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hay otros los ms, pero por ahora vamos a dejarlos para otro nivel de aprendizaje. Terminamos con los bloqueos Laly dice: Me gust este tema. No es difcil

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