La Odontología en Pacientes Especiales

INDICE.
1. INTRODUCCION.---------------------------------------------------------------------6 2. DEFINICION DE DISCAPACIDAD Y MINUSVALIA.-----------------------6 3. LA ATENCION ODONTOLOGICA DE LOS DISCAPACITADOS -------7 EN ESPAA. 4. EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA.---------------------8
4.1. DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA.------------------------8 4.2. EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA EN PACIENTES.--------------------8 CON MINUSVALIAS FISICAS, MENTALES Y SENSORIALES.
5. ERGONOMIA EN EL GABINETE DENTAL APLICADA A LA ----------10 ASISTENCIA DE PACIENTES DISCAPACITADOS. 6. ATENCION ODONTOLOGICA AL MINUSVALIDO.------------------------12
6.1. INTRODUCCION.--------------------------------------------------------------------------12 6.2. ELIMINACION DE BARRERAS.------------------------------------------------------------12 6.3. ITINERARIO PRACTICABLE. -------------------------------------------------------------13 6.4. CONSULTORIO. ---------------------------------------------------------------------------17
7. MATERIAL ESPECIFICO EN LA ASISTENCIA-------------------------------19 ODONTOLOGICA. 8. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS DEL PACIENTE --------------20 DISCAPACITADO. 8.1 . EL DISCAPACITADO PSIQUICO Y FISICO. ----------------------------------------------20
8.2. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON SINDROME DE DOWN. --------------------------20 8.3. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON PARALISIS CEREBRAL.-------------------------22 8.4. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD AUDITIVA.---------------------26 8.5. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD VISUAL.
-----------------------28
8.6. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON RETRASO MENTAL.-----------------------------29 8.7. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON EPILEPSIA.---------------------------------------31
9. MANEJO DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE----------------------34 DISCAPACITADO.

9.1. ENFOQUE PSICOLOGICO DEL COMPORTAMIENTO EN BASE A LA COMUNICACION. 9.2. CONTROL FISICO DEL COMPORTAMIENTO.
---------------------35
---------------------------------------------44
10. SEDACION CONSCIENTE, SEDACION PROFUNDA Y ANESTESIA--55 GENERAL EN PACIENTES DISCAPACITADOS.

10.1 SEDACION CONSCIENTE.-------------------------------------------------------------------55 10.2. SEDACION PROFUNDA.--------------------------------------------------------------------56 10.3. PERSONAL Y LUGAR NACESARIO EN LOS DOS TIPOS DE SEDACIONES.----------------58 10.4. VIAS DE ADMINISTRACION EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES.-------------------------58 10.5. SEDANTES MAS UTILIZADOS EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES.
----------------------59 -------------------60
10.6. DOCUMENTACION NECESARIA EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES.
10.7. ANESTESIA GENERAL.---------------------------------------------------------------------61
11. EXPLORACION BUCODENTAL DE UN GRUPO DE-------------------------62 PACIENTES DISCAPACITADOS PSQUICOS. 12. CONCLUSIONES. ----------------------------------------------------------------------64
PROLOGO.
Al llegar al mundo de la higiene bucal nos dimos cuenta de por qu una gran cantidad de ste tipo de pacientes presentan numerosas alteraciones bucales (caries, ausencias, etc. ...). Nosotros llegamos a una serie de conclusiones sobre las causas que provocaban estas alteraciones, entre otras destacamos : la poca dedicacin e insistencia a la hora del cepillado en las zonas ms complicadas y de difcil acceso, la falta de tiempo del cuidador y de colaboracin del paciente, la toma de alimentos muy carigenos, como por ejemplo caramelos, dulces y bebidas azucaradas, la ausencia o falta de asistencia del paciente al odontlogo, ya puede ser por dejadez de la familia o cuidadores o por la imposibilidad de asistencia del paciente debido a su estado fsico o psquico. Como higienistas tenemos que actuar en todas las causas descritas anteriormente ya que nuestras funciones fundamentales son la educacin y prevencin sanitaria. Pensamos que hoy en da la gente est ms concienciada con respecto a su higiene bucodental pero este grado de concienciacin no es el mismo en personas con algn tipo de discapacidad, ah es donde tanto el higienista como la familia deben de actuar de una forma activa. Por desgracia no existen muchos centros especializados que traten a este tipo de pacientes, por diferentes causas son derivados en su mayora a hospitales donde se les realiza un tratamiento integral.
JUSTIFICACION.
Hemos elegido ste tema porque estamos muy apegados con estos pacientes por nuestro trabajo y llevamos muchos aos en contacto con ellos, llegando incluso en algunos casos a tener un trato ms afectivo. El tratar este tema nos sirve para mejorar, aprender y poner en prctica todo lo posible de nuestro proyecto en este tipo de pacientes. En resumidas cuentas creemos que es un grave problema que tienen estos pacientes y nosotros con este proyecto queremos profundizar ms sobre la materia.
OBJETIVOS.
Pretendemos aumentar nuestros conocimientos y poder aplicarlos en la medida de lo posible en aquellos pacientes que verdaderamente lo necesiten. Creemos que la odontologa tiene cuentas pendientes con estos enfermos, ya que necesitan una atencin odontolgica muy singular y a nuestro parecer son insuficientes los mtodos que se emplean en ellos. Queremos ayudar con este proyecto a dar a conocer todo lo relacionado con la atencin a los pacientes especiales en una consulta odontolgica a todas las personas que lo lean.
La odontologa en pacientes discapacitados.
J. A. Espaa L. Gema
1. INTRODUCCION. Los pacientes discapacitados dentro del grupo de pacientes especiales destacan de manera ostensible. La asistencia odontolgica de las personas discapacitadas es una de las necesidades sanitarias no resuelta y fundamentalmente para aquellos que presentan discapacidades en el cuidado personal. Es un problema de salud que afecta a tal cantidad de discapacitados que podra suponer la primera demanda asistencial sin satisfacer en la actualidad. Se puede constatar que los discapacitados, en general presentan una abundantsima patologa oral y una gran demanda de tratamiento insatisfecho en la mayora de los casos. Habitualmente podemos observar deficiente higiene bucodentaria con elevados ndices de placa o gingivitis, presencia de clculos en edades muy precoces, intensa halitosis y restos alimenticios adheridos a mucosas y dientes, predominio de dietas cariognicas ricas en hidratos de carbono, alto contenido en sacarosa, alta prevalencia de caries y enfermedad periodontal, odontalgias peridicas, exodoncias sistemticas en vez de tratamientos conservadores, pacientes muy jvenes desdentados parcial o totalmente, imposibilidad de uso de prtesis por suponer un riesgo potencial, mayor incidencia de maloclusiones que en la poblacin general, oclusin traumtica y bruxismo frecuente, con abrasiones dentarias e hipersensibilidad dentinaria. Muchas discapacidades conllevan una disminucin en la motivacin o la imposibilidad de solicitar asistencia dental, as como de mantener una higiene oral, ciertos tratamientos dentales complicados, prtesis u ortodoncia, son incompatibles con determinadas discapacidades. Como es obvio, como conclusin, todo esto nos lleva a afirmar que la salud oral de los discapacitados es significativamente peor que la de la poblacin normal.
2. DEFINICION DE DISCAPACIDAD Y MINUSVALIA. Una discapacidad es toda restriccin o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano( 1). Una minusvala es una situacin desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia, o de una discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso ( en funcin de su edad, sexo y factores sociales y culturales)(2).
(1 y 2 ) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 29.
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3. LA ATENCION ODONTOLOGICA DE LOS DISCAPACITADOS EN ESPAA. La atencin odontolgica en Espaa va mejorando lentamente respecto al pasado pero an hay un largo camino que recorrer. Hay varias respuestas que explican este retraso. Apenas hay centros odontolgicos especializados pblicos, estatales, autonmicos, o municipales, con recursos humanos y tcnicos que satisfagan la demanda asistencial. Los odontlogos y estomatlogos se resisten a tratar al discapacitado en su consulta privada y la mayora no estn entrenados para manejar los problemas especiales que el paciente pueda presentar. Los programas de estudios hasta hace poco no incluan experiencias educativas en el manejo del paciente discapacitado. No hay conocimiento exacto de las necesidades de la poblacin minusvlida espaola. Como los odontlogos y estomatlogos no han formado parte del equipo que planifica los asuntos de salud, los servicios odontolgicos han sido omitidos de muchos programas de atencin al discapacitado. La sociedad espaola est concienciada de los problemas y dificultades que afectan a los discapacitados y sus familias por lo que debera haber un desarrollo y ejecucin de programas de asistencia odontolgica integral en estos colectivos, es sorprendente que no se haya articulado por las administraciones unas acciones encaminadas a brindar una asistencia odontolgica que cubra eficazmente esta laguna asistencial. La necesidad de una nueva ley que actualice el marco normativo de la discapacidad en Espaa es ms que evidente. En Espaa hay ms de 3,5 millones de personas discapacitadas, 10 millones contando a las familias de estas personas, uno de cada cuatro espaoles tiene relacin directa con la discapacidad. Hay 2500 asociaciones y entidades luchando por sus derechos. Los odontlogos espaoles tienen que estar en sintona con las sensibilidades de este colectivo. Espaa goza de uno de los movimientos sociales de la discapacidad ms fuertes y pujantes de Europa por lo que los odontlogos espaoles deberan orientar sus actividades profesionales, sus consultas y su formacin continuada a la normalizacin de las personas con discapacidad y que stas algn da dejen de ser pacientes especiales y sean atendidos en las clnicas dentales de una manera comn y rutinaria. En Espaa en el ao 1987 un grupo de estomatlogos motivados por la atencin odontolgica hacia las personas con minusvala, vieron la necesidad de crear una sociedad cientfica sin nimo de lucro, que promoviera la investigacin, la educacin dental y las acciones positivas que ayudasen a solucionar las necesidades de salud bucal de los minusvlidos, fruto de esto naci la SEOEM (SOCIEDAD ESPAOLA DE ODONTOESTOMATOLOGA PARA EL MINUSVLIDO).
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A partir de su fundacin la SEOEM viene desarrollando una ms que meritoria labor de promocin de la odontologa para pacientes especiales y todo odontlogo que est interesado en pacientes discapacitados tiene que mirar como referente a la SEOEM y participar en ella.
4. EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA .
4.1. DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA. La epidemiologa es el mtodo de estudio de la dinmica de la salud-enfermedad en las poblaciones humanas, los factores que influyen en ella y los mtodos de intervencin preventivos, diagnsticos y teraputicos. (1) La odontologa preventiva, en el marco de la asistencia odontolgica, es el conjunto de actuaciones clnicas o educativas llevadas a cabo por el odontlogo, o su equipo de auxiliares, en pacientes individuales, cuyo objetivo es, inicialmente, el mantenimiento de la salud y la disminucin del riesgo de enfermedad.(2)
4.2. EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA EN PACIENTES CON MINUSVALIAS FISICAS, MENTALES Y SENSORIALES. Las deficiencias se clasifican en fsicas, psquicas y sensoriales. Dentro de las fsicas estn las limitaciones orgnicas o funcionales no motoras y la invalidez motora. Entre las psquicas se encuentra la deficiencia mental de varios tipos y entre las sensoriales la ceguera, sordera y trastornos del lenguaje.
4.2.1. EPIDEMIOLOGIA. Se estima que el 10% de la poblacin mundial padece alguna forma de impedimento fsico o mental, lo cual representa unos 500 millones de personas, de las cuales 146 millones son nios menores de 15 aos. El nmero de minusvalas aumenta en 3 millones por ao, de las cuales un milln se deben a accidentes de circulacin y 750.000 a accidentes de trabajo. En Espaa, un 15% de la poblacin sufre algn tipo de discapacidad de distinta intensidad, cuya frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 45 aos.
(1 y 2) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 59.
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4.2.2. RIESGO DE ENFERMEDADES ORALES. Como norma general, los pacientes psiquitricos muestran una higiene oral deficiente y un aumento de la prevalencia de enfermedades periodontales, tanto en nios y adolescentes como en adultos. La mayora de los estudios en nios disminuidos psquicos muestran que la prevalencia de caries en este grupo de poblacin no presenta diferencias notables con la de la poblacin general, aunque la cantidad de caries no tratadas o tratada mediante extracciones es significativamente mayor en los individuos con enfermedades psiquitricas. En los pacientes psiquitricos adultos la prevalencia de caries es elevada y la falta de un nivel de tratamiento adecuado es muy evidente. En algunas discapacidades psquicas se observa un aumento de la prevalencia de maloclusiones, alteraciones del esmalte, bruxismo y abrasiones dentales. Los estudios epidemiolgicos realizados en Espaa dan resultados muy similares a los mencionados, aunque la mayora estn realizados sobre poblaciones pequeas a excepcin de uno realizado en la comunidad de Extremadura (tabla 1), el cual se podra equiparar al conjunto de la poblacin espaola de disminuidos psquicos, en l se puede observar la baja cobertura de necesidades de esta poblacin, tanto a lo que se refiere a caries como a las necesidades de tratamiento periodontal y de mejora de la higiene oral.
Tabla 1. Estudio epidemiolgico realizado sobre minusvlidos de la comunidad autnoma de Extremadura.
4.2.3. ODONTOLOGIA PREVENTIVA. La mayor parte de los estudios realizados demuestran que si el control de placa es correcto, la prevalencia de gingivitis y periodontitis de los discapacitados se iguala prcticamente a la poblacin general, incluso en pacientes con sndrome de Down. El control de placa por medios mecnicos puede ser muy difcil para el individuo con discapacidades, pero se puede facilitar con cepillos especialmente diseados, cepillos elctricos, o la colaboracin de los cuidadores o familiares. Tambin puede ayudar mucho el uso de colutorios de clorhexidina en los pacientes capaces de utilizarlos, o el uso de clorhexidina en spray, gel o barniz. Es muy importante administrar una dieta equilibrada, sin contenido excesivo en azcares refinados. Se prescribir flor sistmico en las edades apropiadas, y el flor tpico se puede administrar en la consulta odontolgica en forma de gel, si el paciente lo tolera, o barniz en caso contrario.
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Para uso en casa se puede utilizar el dentfrico con el cepillado y los colutorios si el paciente controla el reflejo de deglucin. Si no se puede usar dentfrico en pacientes que no pueden escupir la espuma formada, se pueden cepillar los dientes con colutorio fluorado. La colocacin de selladores de fisuras es tambin una medida adecuada de prevencin en estos pacientes. En todas las encuestas realizadas en pacientes psiquitricos, se han visto las elevadas necesidades de tratamiento lo que demuestra claramente que este grupo de poblacin no recibe el tratamiento dental adecuado. Sin embargo, se ha visto que es posible realizar de forma eficaz programas de atencin dental para personas con discapacidades psquicas, consiguindose una elevada cobertura de necesidades y una mejora de la salud oral. En Espaa la asistencia tanto preventiva como teraputica a discapacitados est muy descuidada. Sin embargo, los estudios realizados sobre el efecto de los programas preventivos han obtenido buenos resultados, y algunos programas asistenciales llevados a cabo desde la asistencia primaria en algunas comunidades autnomas, por ejemplo en Andaluca, demuestran que se pueden llevar a cabo en este contexto.
5. ERGONOMIA EN EL GABINETE DENTAL APLICADA A LA ASISTENCIA DE PACIENTES DISCAPACITADOS. La gran mayora de los odontlogos espaoles reconocen la necesidad de realizar tratamiento odontolgico en los pacientes discapacitados, y un porcentaje cada vez ms elevado lo realiza. En numerosos pases existe legislacin adaptada a los cuidados especiales. En el estado espaol, como las comunidades autnomas tienen regulado el registro y establecimiento de clnicas dentales(tabla 2), regulando aspectos diversos, como, por ejemplo, la dotacin necesaria para hacer frente las emergencias, esterilizacin, habitabilidad, etc., pero en ninguna se hace referencia explcita a las necesidades fsicas, de equipamiento, o de actividad para asistencia a pacientes minusvlidos en muchas clnicas dentales, a pesar de existir exigencias legales de mbito superior que obligan a la consecucin de estos objetivos. Tan slo a nivel local, algunos ayuntamientos comienzan a exigir estos requisitos para la apertura de nuevas consultas, no pudindose aplicar retrospectivamente la ley.
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Tabla 2. Normativa legal en diferentes comunidades autnomas relativas a la ordenacin sanitaria.
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6. ATENCION ODONTOLOGICA AL MINUSVALIDO.
6.1. INTRODUCCION. En los ltimos aos los dentistas estn asistiendo a un desarrollo exquisito en el diseo de los consultorios dentales, y en la mayora de las revistas cientficas se pueden encontrar magnficos artculos con especial referencia a la planificacin del espacio fsico odontolgico donde no se consideran las necesidades sociales y derechos legales de las personas con minusvala. En algunos de ellos se plantean medidas y proporciones de gabinetes donde no cabe una silla de ruedas, y es evidente que al menos un gabinete por consulta debera sobrepasar dichas medidas propuestas. Se pueden encontrar diseos perfectos, distribucin cuidada al mximo. Est claro que la lucha por la integracin social de los minusvlidos pasa tambin por un mejor y mayor acceso a todo tipo de servicios, donde por supuesto se incluye los odontolgicos, basado por un lado en una comprensin por parte de los profesionales de los conflictos que sufre el colectivo de minusvlidos y por otro, en una ayuda por parte de los distintos estamentos administrativos que otorguen subvenciones y ayuda para poder desarrollar la normativo existente.
6.2. ELIMINACION DE BARRERAS. Existen en Espaa cientos de miles de discapacitados, muchos de ellos desprovistos de libertad de movimientos, con grandes dificultades para integrarse en la sociedad debido an a las numerosas barreras arquitectnicas en sitios en los que est previsto el acceso pblico. Aunque para los minusvlidos en sillas de ruedas las escaleras son el mayor obstculo, no se debe olvidar que existen otros condicionantes para su integracin y/o rehabilitacin. Por todo ello, deben tomarse en cuenta diferentes parmetros a la hora de disear trayectos, giros, gabinetes, mobiliarios, etc.
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6.3. ITINERARIO PRACTICABLE. Se define como aqul que es susceptible de ser realizado por personas con movilidad reducida (1).
6.3.1. APARCAMIENTOS. No es responsabilidad de los odontlogos con prctica privada proporcionar plazas especficas para minusvlidos conforme a la legislacin vigente. Dichas reservas de aparcamiento estarn sealizadas y prximas al acceso del itinerario practicable. Sus medidas tendrn un ancho mnimo entre 3.20 y 3.60 metros, con un fondo mnimo entre 4.50 y 6.0.0 metros, segn comunidades autnomas.
6.3.2. ELEMENTOS DE URBANIZACIN. Deben considerarlos especialmente aquellas clnicas dentales ubicadas en centros comerciales, o en locales de barrios con jardines y zonas privadas comunitarias amplias.
6.3.2.1. ACERAS. Sern de pavimento duro antideslizante, sin resalte entre piezas y con anchuras suficiente como para permitir el paso de una persona en silla de ruedas, se aconseja una anchura de 1.80 metros (mnimo en Andaluca con 1.20 metros) y con el bordillo de separacin entre trfico peatonal y de vehculos rodados con canto redondeado -achaflanado, con una altura mxima de 12-14 cm, que debe rebajarse hasta el nivel de pavimento en los pasos de peatones y esquinas de la calle.
6.3.2.2. VADOS (RAMPAS EXTERIORES). Su pendiente longitudinal estar controlada, con el 12 % mximo en tramos inferiores a 3 metros, y el 8 % mximo en tramos superiores. La pendiente transversal ser como mximo del 2 %. Debe de tener una anchura suficiente (aconsejable 1,80 metros) como para permitir el paso simultneo de dos personas, una de ellas en silla de ruedas. El desnivel sin plano inclinado no ser superior a 2 cm.
(1) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 79.
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6.3.2.3. ELEMENTOS DE URBANIZACION/JARDINES. En general cumplirn los requisitos de los itinerarios peatonales, con una anchura de sendas de 1.80 metros, con pavimento indeformable y antideslizante. Es importante que los rboles deban esta rodeados por alcorques con rejilla protectora para evitar que el paciente vuelque al introducir accidental la rueda en la zona destinada al riego.
6.3.3. ACCESO AL EDIFICIO.
6.3.3.1. ENTRADA. Dicho acceso se ejecutar sin gradas y escaleras, mediante rampas, hasta el nivel del ascensor. Estn prohibidas las puertas giratorias admitindose practicables o correderas. Las puertas de vidrios de seguridad llevarn un zcalo protector de 40 cm de altura y banda sealizadora horizontal de color, a una altura comprendida entre 0.60 cm y 1.20 cm. (fig.1) Deben respetarse los siguientes parmetros: -Anchura mnima de zagun: 1.50 m. -Anchura mnima libre en puertas de acceso: 0.80-0.90 metros. -Altura de pulsadores de timbres y porteros electrnicos: 1.40 metros.
(Fig.1) Rampa de acceso a edificio pblico.
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6.3.3.2. ASCENSORES. Debe consultarse con el arquitecto la normativa especfica al desembarco, nivel de rellano, alimento, etc. Desde el punto de vista de legislacin de accesibilidad, debe medir como mnimo la puerta 0.80 metros y con una apertura sealizada mediante avisador acstico para disminuidos visuales. Deben ser automticas y con el tiempo calculado para que el minusvlido pueda acceder. Las medidas mnimas del rellano sern de 1.5 x 1.5 metros y la cabina de 0.9 x 1.2 metros a 1.1 x 1.4 metros. Los botones de mandos no deben de estar a una altura superior a 1 metro y adems se colocarn en cada uno de los espacios de acceso indicadores luminosos y acsticos de llegada, y luminosos en el sentido de desplazamiento del ascensor. El paciente ciego debe poder comprobar en Braille la planta a la que ha llegado, que tambin figurar en carcter arbigo en relieve, aunque cada vez ms se usan los sintetizadores de voz (fig. 2). Debe colocarse un pasamanos alrededor de la cabina a una altura de 85-95 cm. Se evitar el uso de alfombras o moquetas sueltas por el peligro de arrastre de las ruedas (preferible pavimento compacto, antideslizante y fijo).
(Fig.2) Ascensor adaptado para ciegos y discapacitados fsicos.
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6.3.3.3. COMUNICACIONES VERTICALES.
6.3.3.3.1. ESCALERAS. Siempre complementadas con rampa o ascensor, si bien nunca las usar el paciente minusvlido en sillas de rueda, los ancianos y los pacientes con bastones o muletas suelen preferir este acceso a la rampa, para evitar la tendencia hacia la cada que les induce la pendiente. El tramo ser inferior a diecisis peldaos, con una anchura mnima de 1.20 metros, con rellanos cada 1.20-1.50 metros de desnivel o al menos 1.5 x 1.5 metros. Las huellas sern de material antideslizante, con un tamao entre 29 y 36 cm. Y las contrahuellas de 13 a 18 cm. Siempre de la misma altura para garantizar que no haya ningn escaln ms alto o bajo que otro y evitar accidente. Sera conveniente la colocacin de barandillas a los dos lados, prolongada 0.30 metros en los extremos y por su importancia como asidero de los minusvlidos.
6.3.3.3.2. ELEMENTOS DE PROTECCION, PASAMANOS. Se situarn a una altura entre 90 y 95 cm, con un dimetro entre 4 y 6 cm para asegurar un asimiento eficaz en las rampas se situarn pasamanos y protecciones a ambos lados, para que adems servir de soporte, eviten el desplazamiento lateral de la silla de rueda, y se prolongar tanto al comienzo como al final de la rampa.
6.3.3.3.3. RAMPAS. Sern de directriz recta o ligeramente curva, con una anchura libre mnima de 1.20 metros. El pavimento ser antideslizante y con una pendiente mxima definida en funcin del recorrido en proyeccin horizontal. Excepcionalmente, para desniveles con altura mxima inferior a 12 cm, se admitira una pendiente ms elevada, incluso del 50 %, la pendiente recomendad por los expertos es del 6 %. Deben existir rellanos que permitan descansar al paciente minusvlido ante tramos largos de rampa: uno de 1.10-1.50 metros por cada 10 metros, o por cada 80 cm en vertical. Se recomienda la colocacin de un bordillo-gua, a modo de banda lateral de proteccin a lo largo de su desarrollo, con el fin de evitar el deslizamiento lateral de las sillas de ruedas. Aunque suelen ser suficiente con 5 cm.
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6.4. CONSULTORIO.
6.4.1. PASILLOS GENERALES DE COMUNICACION INTERNOS. Su pavimento ser de un material adecuado al paso de una silla de ruedas, permitiendo el desplazamiento en lnea recta con una anchura libre (0.90-1.50 metros). Se observar la necesidad de espacio libre para efectuar el giro de una silla de ruedas, exigindose 1.35 x 1.50 metros para 180 de rotacin e incluso 1.50 x 1.50 metros para posibilitar rotaciones totales (360) (figs. 3 y 4).
(Fig. 3) Pasillo practicable para silla de ruedas en clnica dental.
(Fig. 4) Mostrador de clnica dental accesible para silla de ruedas.
6.4.2. PUERTAS DE COMUNICACION INTERIOR. Las dimensiones del hueco libre de paso oscila entre 0.70 y 0.80 metros. Las salidas de emergencia tendrn un hueco libre mnimo de 1 metro con mecanismo accionable por simple presin. A ambos lados de las puertas existir espacio libre horizontal de 1.20 metros de profundidad, que no debe estar barrido por las hojas de las puertas. Es preferible utilizar manivelas en puertas, evitando pomos, o la importancia de disponer de un mecanismo de minoracin de velocidad en las puertas abatibles de cierre automtico. Las puertas automticas de cierre de corredera, estarn provistas de bordes sensibles o de dispositivos que las abran automticamente en caso de aprisionamiento, y tendrn una banda indicativa de color a una altura entre 0.60 y 1.20 metros. En caso de tener puertas de cristal, hay que asegurarse de utilizar vidrio de seguridad, con un zcalo protector aconsejable de al menos 40 cm de altura. Adems, una banda sealizadora horizontal entre 0.60 y 1.20 metros de altura que pueda ser identificable por personas con discapacidad visual.
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6.4.3. ASEOS. Deben poder ser utilizados por personas con movilidad reducida, y, por tanto, se situarn dentro del itinerario practicable. Se pondr especial atencin en las puertas de acceso a estos espacios, con un hueco mnimo de 0.80 metros, recordando que deben abrir hacia fuera (o ser de corredera). Una vez dentro del aseo, el paciente minusvlido necesita un espacio de maniobra libre que permita el giro de una silla de ruedas, es decir, un crculo de 1.20-1.50 metros (fig. 5). Para ello, es conveniente que el lavabo no tenga pedestal (fig.6), lo que es obligatorio en Andaluca, Navarra, Pas Vasco y Zaragoza. El paciente debe disponer tambin de un espacio libre para poder acceder al inodoro de forma lateral (0.60-0.70 metros) y se tendrn en cuenta no slo el plano del asiento (45-50 cm de altura), sino tambin el alcance y control manual sobre un plano horizontal de los diferentes accesorios y mecanismos. Cada vez es ms frecuente separar la cabina del inodoro de los dems sanitarios del aseo, y en este caso deben consultarse las medidas establecidas (oscilan entre 0.80 x 0.90 metros y 1.80 x 1.90 metros para la cabina individual con inodoro).
(Fig. 5) Aseo con acceso para silla de ruedas.
(Fig. 6) Lavabo practicable para silla de ruedas.
Se establece la necesidad de ubicar barras o asideros que permitan su fcil utilizacin por los usuarios en silla de ruedas, a un nivel por encima del asiento del inodoro (0.650.75 metros), separadas de la pared (5-10 cm) y de espesor controlado (4-6 cm) con seccin preferiblemente circular.
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7. MATERIAL ESPECIFICO EN LA ASISTENCIA ODONTOLOGICA. La asistencia odontolgica al paciente minusvlido puede beneficiarse de los avances tecnolgicos de la sociedad actual, y un ejemplo de ello puede ser el uso de elevadores elctricos que convierten una silla de ruedas en silln dental (silla Socinser) (fig. 1). Sin embargo, su costo puede ser excesivo para un gabinete privado y en la prctica su uso queda relegado a instituciones pblicas. Una alternativa econmica puede ser la utilizacin de una simple tabla que se apoya entre el silln dental y en el lateral de la silla de ruedas (una vez abatido el apoyabrazos), permitiendo con una fcil maniobra el paso del paciente desde el carrito al silln convencional.
(Fig.1) Paciente situado en silla Socinser.
Para los pacientes ciegos, es conveniente disponer de folletos en Braille, se debern situar indicadores luminosos y/o colorimtricos para facilitar los diagramas de recorridos dentro del servicio asistencial para aquellos pacientes con dificultad visual. La atencin al paciente sordo en la clnica dental en un trabajo de equipo, ya que implica desde al auxiliar, que no lo podr llamar por su nombre en la sala de espera, hasta el odontlogo, que evitar con diversas formas de comunicacin y gesticulacin que el paciente se sienta aislado.
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8. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS DEL PACIENTE DISCAPACITADO.
8.1. EL DISCAPACITADO PSIQUICO Y FISICO. La OMS (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD) define a las personas con discapacidad psquica como individuos con una capacidad intelectual significativamente inferior a la media, que se manifiesta en el curso del desarrollo y se asocia a una clara alteracin de los comportamientos adaptativos (maduracin, aprendizaje o ajuste social)(1). La limitacin de la movilidad es la caracterstica ms destacada de las personas con discapacidad fsica. La discapacidad se origina por una prdida o anormalidad de la estructura anatmica de los sistemas seos-articulares, nervioso y/o muscular. La alteracin de la funcin motora les impide realizar actividades, como sentarse o caminar, y precisan de ayudas tcnicas, como muletas, bastones y/o silla de ruedas.
8.2. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON SINDROME DE DOWN.
8.2.1. INTRODUCCION. El sndrome de Down es la anomala cromosmica ms frecuente, consiste en la trisonoma del par 21. Este sndrome presenta varias caractersticas craneofaciales, as como algn grado de discapacidad psicolgica. Los nios con sndrome de Down suelen mostrar problemas de succin ocasionados por la hipotona y se recomienda la estimulacin precoz de los msculos faciales y orales. stos presentan ciertas alteraciones a nivel orofacial como la lengua escrotal, macroglosia, la respiracin bucal o las microdoncias. La saliva de estos pacientes presentan un aumento considerable del pH, lo que unido a ciertas alteraciones de los neutrfilos hace que muy frecuentemente presenten cuadros periodontales severos.
(1) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 596.
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8.2.2. CARIES, ENFERMEDAD PERIODONTAL Y MALOCLUSION DEL PACIENTE CON SINDROME DE DOWN. La incidencia de caries es ms baja en el sndrome de Down que en la poblacin general, lo que se explica por la microdoncia y el retraso de la erupcin. Las medidas preventivas en la denticin primaria se deben extremar al existir un retraso en la erupcin y presentar agenesia de los permanentes. En el sndrome de Down ha sido descrita una alta incidencia de gingivitis a edades tempranas y de enfermedades periodontales. Es una destruccin periodontal similar a la periodontitis juvenil. La gravedad de las lesiones periodontales no se corresponden con un mayor acmulo de placa. La severidad de las enfermedades periodontales ha sido atribuida a la influencia de los factores locales como la morfologa dentaria, macroglosia, alteraciones de la masticacin y maloclusin. Suele comenzar en la denticin temporal para continuar en la del adulto. Se observan tambin importantes prdidas de soporte seo, recesiones, movilidad y prdida prematura de incisivos inferiores. El cuadro de afectacin periodontal en el sndrome de Down se caracteriza por su progresin severa y rpida, con afectacin de la regin dentaria anteroinferior y molares superiores (fig.1 y 2).
(Fig.1) Ortopantomografa de periodontitis agresiva en Sndrome de Down.
(Fig.2) Facies tpica, gingivitis y macroglosia en Sndrome de Down.
Son frecuentes en el sndrome de Down los problemas de maloclusin, concretamente las mordidas cruzadas posteriores, tendencia a clase III esqueltica con prognatismo mandibular relativo, debido a un maxilar pequeo y mordidas abiertas anteriores.
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Por todo lo anterior, los especialistas piensan que a partir de los 6 meses de vida deben intervenir para detectar cualquier alteracin dentaria y posibles problemas de maloclusin, que conllevara en un futuro dificultades en la deglucin y el habla. El seguimiento de los pacientes debe ser estrecho y, a partir de los 6 aos, las visitas se pueden espaciar hasta 6 meses como mximo. As se evitara que los problemas se agravaran y facilitar de esa forma el tratamiento. Tambin es fundamental la suplementacin con flor. La higiene, seguimiento y administrar flor son los tres pilares bsicos para garantizar la salud dentaria de estos pacientes.
8.3. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON PARALISIS CEREBRAL.
8.3.1. INTRODUCCION. Incluye a un grupo de trastornos no progresivos de los centros y vas motoras del cerebro. El paciente es dbil y est impedido de realizar muchas funciones motrices. Tambin puede haber retardo mental, ataques y otros trastornos emocionales. Los pacientes con parlisis cerebral presentan muchas complicaciones en la atencin odontolgica, incrementados en casos de retardo mental por problemas de conducta. Adems los posibles trastornos del habla pueden tornar difcil y hasta imposible la comunicacin con el odontlogo. El paciente con parlisis cerebral tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y orientado a la familia. El nfasis del manejo consiste en mejorar la funcin global del paciente, ayudndolo a desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las diferentes personas que llevarn a cabo el programa sugerido. 8.3.2. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL. Los nios con parlisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encas tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante. Aunque la parlisis cerebral puede ir acompaada de discapacidad psquica, hay que tener siempre presente que muchas personas con parlisis cerebral tienen una inteligencia normal, aunque su lenguaje est afectado.
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En el paciente con parlisis cerebral han sido descritas las siguientes caractersticas odontolgicas: Alta incidencia de hipoplasia en denticin primaria. Alta incidencia de traumatismos dentales. Hiperplasia por tratamiento con hidantonas. Gran cantidad de hbitos motivados por la incoordinacin muscular. Es frecuente la incompetencia labial y la consecuente salida de saliva por las comisuras labiales.
No existen anomalas intraorales que sean exclusivas de pacientes con parlisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son ms frecuentes o graves que en la poblacin comn, las cuales, las nombraremos seguidamente. 8.3.2.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parlisis cerebral. Hay una correlacin evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no ser capaz de cepillarse o usar adecuadamente el hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta tambin es significativo, los nios que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fcilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con parlisis cerebral que toman Fenitona para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival. 8.3.2.2. CARIES. Estudios de prevalencia no referan una incidencia mayor de caries en la poblacin con parlisis cerebral con respecto a la poblacin general, pero estudios ms recientes reflejan un aumento de la prevalencia de las caries dentales en denticin primaria y permanente (fig. 1). Sin embargo, usualmente tienen ms prdida de dientes permanentes, mostrando una diferencia en el tratamiento dental.
(Fig.1) Policaries en paciente con parlisis cerebral.
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8.3.2.3. MALOCLUSIONES. La prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que la de la poblacin en general. Con frecuencia se observan protrusin de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, existe una mayor prevalencia en estos pacientes de Clases II y III dentarias, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relacin no armoniosa entre los msculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parlisis cerebral.
8.3.2.4. BRUXISMO. Es frecuente en pacientes que padecen desrdenes musculoesquelticos y retraso mental. El bruxismo puede llegar a ocasionar lesiones pulpares y se indican coronas de acero inoxidable como medida preventiva. La abrasin y desgaste que se produce puede alterar la dimensin vertical y la ATM.
8.3.2.5. TRASTORNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. Es significativamente ms alta que en otros grupos de poblacin. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.
8.3.2.6. TRAUMATISMOS. Las personas con parlisis cerebral son ms susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situacin se relaciona con la tendencia aumentada a las cadas junto con la disminucin del reflejo extensor que amortiguara esas cadas y la frecuente protrusin de los dientes anterosuperiores.
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8.3.2.7. HIPOPLASIA DEL ESMALTE. La parlisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formacin del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en nios con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurolgicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronologa de la lesin cerebral en pacientes en los que la causa no est bien definida.
8.3.3. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL. Por lo general la cooperacin durante el tratamiento odontolgico es buena, la falta de control muscular lo torna difcil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios. Si no se toman precauciones durante el tratamiento odontolgico se pueden desencadenar reflejos de extensin de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al nio de las sillas de ruedas al silln dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quin lo cuida. Tambin se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el nio est bien sujeto en elisin con sbanas y almohadas. Si se produce una reaccin refleja cuando las extremidades estn extendidas se procede a: - Elevar el silln. - Inmovilizar la cabeza en la lnea media. - Colocar los brazos hacia delante. - Tranquilizar al paciente. En los pacientes con parlisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vmito, la tos, la masticacin y la deglucin. Si el reflejo del vmito est acentuado conviene tratar al paciente en una posicin ms erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiracin debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succin potente.
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Si el paciente mantiene todava el reflejo de cierre por estimulacin oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo ndice el borde anterior de la rama ascendente y en el tringulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del odontlogo. Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento odontolgico. Es muy importante que el trabajo clnico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el silln dental, para evitar la fatiga de los msculos involucrados. Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la denticin permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medida temporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarn amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones. Para uso de aparatologa fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteracin motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma.
8.4. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD AUDITIVA.
8.4.1. INTRODUCCION. La discapacidad auditiva es la privacin parcial o total de la capacidad de or. Un dficit en la audicin va a influir en la comunicacin del individuo y depender el grado de aceptacin de la edad de aparicin, entrenamiento y aceptacin de la discapacidad. La persona que ha perdido la audicin en edades tempranas va a tener problemas con el aprendizaje del lenguaje y con las relaciones personales, lo que favorece adems el hecho de que sean pacientes que tienden a tener un mayor grado de desconfianza. En diferentes estudios llevados a cabo en nios con deficiencias auditivas se han observado que a mayor severidad de dichas deficiencias menor era el tratamiento odontolgico (restaurador y/o exodoncias) que se les haba realizado. Los padres de los pacientes destacaban el problema de comunicacin con el dentista (hablaban con la mascarilla puesta y exista mucho ruido en el gabinete).
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8.4.2. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES CON DISCAPACIDAD AUDITIVA. El paciente sordo muestra alteraciones en su cavidad bucal como hipoplasia y desmineralizacin dental, relacionadas con la causa de la deficiencia sensitiva, por ejemplo la rubola o la prematurez. Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad (sordo-ciego), en muchos casos este hbito parafuncional aparece durante los momentos de vigilia en los periodos de inactividad para suplir el vaco sensorial dejado por las incapacidades. Ha sido descrita una prevalencia de caries en los pacientes con discapacidad auditiva mayor que en la poblacin normal. Los nios sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deber iniciar al paciente en un programa preventivo, explicndole la importancia de la higiene oral, as como del mantenimiento de sta. Deberemos vigilar la dieta y cerciorarnos de que es equilibrada.
8.4.3. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON DISCAPACIDAD AUDITIVA. Se deben tener presentes las siguientes consideraciones: -Los estmulos visuales son muy importantes y conviene dar una imagen de amabilidad. -Evitar retrasos en el comienzo del tratamiento odontolgico. -Realizar procedimientos odontolgicos cortos. -Permitir que los padres entren en el gabinete para que ayuden con la comunicacin. -Quitarse la mascarilla mientras se habla con el paciente. -Reducir el ruido de la msica durante la cita. -Explicarle al nio lo que se le va a hacer y ensearle los instrumentos que se utilizarn. -El odontlogo debera aprender la comunicacin mediante signos bsicos para la comunicacin. -El equipo de trabajo de la clnica odontolgica debe ser sensible a la comunicacin verbal.
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8.5. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD VISUAL.
8.5.1. INTRODUCCION. Una persona con discapacidad visual puede ser una persona ciega o una persona con disminucin visual (por disminucin de la agudeza visual o por recorte en el campo visual). El ciego tiene visin cero o slo tiene una mnima percepcin de la luz. Existen pocos estudios sobre el estado de salud oral del paciente con discapacidad visual en los que existe se ha podido comprobar que los ndice de caries fueron mayores que los de la poblacin sin discapacidad. En otro tipo de estudios se han podido comprobar que las diferentes barreras que tienen los discapacitados visuales les pueden provocar problemas orales. La mayora de los pacientes estudiados fueron capaces de mantener una aceptable higiene oral por ellos mismos, pero destacaron las necesidades de supervisin en la higiene oral.
8.5.2. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON DISCAPACIDAD VISUAL. Varias consideraciones son necesarias al llevar a cabo el tratamiento odontolgico de la persona con discapacidad visual: -Debe ser realizadas de forma metdica y ordenada. -Se deben evitar los movimientos bruscos. -Es importante el contacto continuo; por ejemplo, poner la mano en el hombro durante los movimientos del silln dental. -Evitar los sabores fuertes (anestsicos, colutorios, pastas dentfricas). -Potenciar los sentidos del tacto y del odo (dejar que toque o que oiga los instrumentos). La tcnica de manejo de conducta de decir-mostrar-hacer ser cambiada por decir-tocar u oler-hacer.
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8.6. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON RETRASO MENTAL.
8.6.1. INTRODUCCION. Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (la percepcin, los procesos voluntarios de la memoria, el pensamiento lgico-verbal, el lenguaje y otros), a consecuencia de una lesin orgnica cerebral. Existen diferentes niveles de retraso mental: -Retraso mental fronterizo. -Retraso mental ligero. -Retraso mental moderado. -Retraso mental severo. -Retraso mental profundo.
8.6.2. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES CON RETRASO MENTAL. Las alteraciones bucales ms frecuentes en los impedidos fsicos y mentales son las siguientes: -Caries Dental. -Malformaciones de dientes y maxilares. -Arcos dentales angostos, largos, con paladares profundos en los pacientes con parlisis cerebral. -Maloclusin grave, macroglosia, fundamentalmente en enfermos con Sndrome de Down. -Complicaciones en la deglucin y el habla. -Dientes y huesos pobremente calcificados. -Encas hiperplsicas e inflamadas, sobre todo en los pacientes epilpticos. -Encas hiperplsicas en los pacientes con tratamiento con Fenitona. -Bruxismo. -Clculo supra y subgingival. -Periodontopotas severas. -Terceros molares retenidos y semiretenidos. -Infecciones micticas. -Sepsis oral generalizada. -Quistes parodontales y residuales.
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8.6.3. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN PACIENTES CON RETRASO MENTAL. El tratamiento odontolgico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atencin, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errtica. Es necesario que la actitud del odontlogo sea cuidadosa y amigable, as como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensin y miedo de estas personas. En principio un tratamiento de urgencia puede y debe realizrsele a cualquiera de estos individuos y despus remitirlos al rea hospitalaria correspondiente si es necesario. Si eliminamos tabes y miedos, estos pacientes pueden ser tratados como cualquier individuo normal. Para ello es necesario relacionarnos con ellos desde su infancia o establecer una estrecha comunicacin si son adultos. El objetivo fundamental es ganarnos su confianza y la de sus familiares. Con esto vencido iniciaramos el tratamiento contando con su colaboracin. Un aspecto negativo que tenemos al tratar a estos pacientes es el exceso de saliva y su intranquilidad es recomendable que la cita sea en horas de la maana cuando estn frescos y no tienen la agresividad que pueda aparecer cuando cambian de medio, aumentando la intranquilidad y la sialorrea. En algunas ocasiones es preciso que sean trados a la consulta cuando estn bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente toman algn sedante. No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de nimo, vendrn un da dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrn ms que la visita social, explorando la consulta y sus ocupantes. Eso hay que admitirlo y no obligarlos, esto provocara rechazo al local, al tratamiento y al odontlogo. En el caso del retraso mental moderado, grave o severo el proceder debe estar modulado por la necesidad y posibilidad, pues a veces es posible tratarlos usando abre boca, taco de goma o dedil de acrlico que nos permita realizar la actividad. Es importante usar el ingenio para que la velocidad con que hagamos las cosas sea mxima sin afectar la calidad del tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del tcnico de atencin odontolgica que asista en la consulta pues hay que preparar instrumental y materiales antes de tocar al paciente para que todo fluya adecuadamente. Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontlogo armnica y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atencin odontolgica:
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-D un pequeo paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y as se reducir el temor del paciente a lo desconocido. -Hable con lentitud y con trminos sencillos. Asegrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular. -D solamente una instruccin cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminacin de cada procedimiento. -Escuche atentamente al paciente. El odontlogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales. -Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos ms difciles despus de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio. -Programe la atencin del paciente para horas tempranas del da, cuando el odontlogo, su equipo asistencial y el paciente estn menos fatigados.
8.7. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON EPILEPSIA.
8.7.1. INTRODUCCION. La epilepsia constituye un grupo de trastornos que se caracterizan por la presencia de alteraciones crnicas recidivantes y paroxsticas en la funcin neurolgica, secundarias a un trastorno en la actividad elctrica del cerebro.
8.7.2. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS EN PACIENTES EPILEPTICOS. Los pacientes epilpticos no presentan unas manifestaciones orales especficas, aunque se asocian a la epilepsia los siguientes problemas dentales: -Gingivitis e hiperplasia gingival inducida por frmacos. -Traumatismo dental
(fig. 1).
-Tendencia a la hemorragia producida por frmacos.
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-Displasia de la denticin primaria y permanente inducida por frmacos. -Lesiones en los tejidos blandos, ulceras y xerostoma consecuentes al tratamiento farmacolgico.
(Fig.1)Paciente epilptico con numerosos traumatismos dentales.
La complicacin oral ms frecuente de los pacientes con epilepsia es la hiperplasia gingival, ocasionada por el tratamiento farmacolgico con fenitona. Tambin han sido descritas alteraciones gingivales con primidona, valproato sdico, mefenitona y fenobarbital. La incidencia de hiperplasia gingival inducida por hidantonas varia del 3 al 65 %. La hiperplasia suele comenzar despus de 2-3 meses de tratamiento. Para que el tratamiento sea efectivo primero debe ser eliminada la placa y despus ser realizada la gingivectoma. Los primeros signos de hiperplasia suelen aparecer en las papilas interdentales, y pueden llegar a cubrir las coronas de los dientes. sta enca hiperplsica es un tejido firme, de color rosa, y est recubierta por mucosa normal. El tratamiento ideal sera reemplazar este frmaco por otro si esto fuera posible y eliminar los factores locales que pueden repercutir agravando la condicin. Pero el mejor tratamiento es la prevencin, y es por ello por lo que el paciente debera ir a un odontlogo antes de empezar con el tratamiento con frmacos anticonvulsivos. El tratamiento de esta hiperplasia gingival requiere una meticulosa remocin por placas, tartrectoma y raspado y alisado radicular, siendo necesaria en casos ms avanzados la gingivectoma.
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8.7.3. TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE EPILEPTICO. En el tratamiento odontolgico del paciente con epilepsia se deben tener presentes las siguientes consideraciones: -No se recomienda aumentar la dosis de los frmacos anticonvulsivos antes del procedimiento dental, y tampoco est indicada la federacin sistemticamente en estos pacientes. -La anestesia local no aumenta el riesgo de producir ataques epilpticos y no interacciona con el uso de los frmacos anticonvulsivos. El anestsico local lidocana puede inducir crisis convulsivas en personas susceptibles, aunque es raro. -En general se prefiere el uso del dique de goma; sin embargo, en pacientes que presenten un alto riesgo de convulsiones, no es aconsejado debido a que si ocurre el cuadro convulsivo puede no dar tiempo a retirar el dique con el consiguiente riesgo de obstruccin de la va area. -Son preferibles las prtesis fijas frente a las removibles de acrlico por problemas de aspiracin en las convulsiones. Si son prescritas prtesis removibles parciales o totales deben ser de metal y reforzadas con mallas. -Se aconsejan las citas a las pocas horas de tomar el anticonvulsivante. -Si se presenta una crisis se suspender el tratamiento. El tratamiento odontolgico preventivo del paciente epilptico es de gran importancia y debe comprender: -Remocin diaria de la placa dental. -Modificacin de los hbitos dietticos. -Suplementos de flor. -Selladores de fosas y fisuras. -Obturacin de dientes con traumatismos y con caries dentales. -Visitas frecuentes de reevaluacin.
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9. MANEJO DEL COMPORTAMIENTO EN EL PACIENTE DISCAPACITADO. Los mtodos de manejo del comportamiento persiguen dos metas bsicas en el tratamiento dental, comunicacin y educacin. La relacin paciente-dentista es un proceso dinmico de dilogo, expresin facial y tono de voz, unos mtodos ayudarn a mantener la comunicacin y otros se centrarn en extinguir comportamientos inadecuados. Los diferentes mtodos pretenden aumentar la seguridad y mitigar los miedos y ansiedades del paciente. Puesto que los pacientes muestran amplios rangos de desarrollo y una gran variedad de actitudes hacia el tratamiento dental es imperativo disponer de un arsenal de mtodos de manejo del comportamiento y tcnicas de comunicacin para cubrir las necesidades individuales del paciente. El profesional debe estar preparado para manejar diferentes enfoques de manejo del comportamiento en diferentes situaciones, ser capaz de diagnosticar el nivel de desarrollo, actitudes dentales y predecir la reaccin del paciente al tratamiento necesario. Sin embargo, en virtud de cada clnico, su experiencia, diferencias de entrenamiento o personalidad, los mtodos utilizados pueden variar en el manejo del mismo paciente. Su dependencia de terceras personas, generalmente en los padres, es ms acentuada que en los otros pacientes. Esto implica que las decisiones respecto al tratamiento y mtodos para el paciente, no deban ser tomadas de modo unilateral por el dentista. Deben involucrar a los padres y si resulta apropiado al propio paciente. Los padres, son los responsables del manejo y tratamiento del paciente y deben ser consultados con relacin a opciones de tratamiento y riesgos potenciales. Por lo tanto, el xito completo del diagnstico y tratamiento debe ser visto desde la perspectiva dentista-padrespaciente. Dos objetivos primordiales de todos los mtodos de manejo del comportamiento son alcanzar la efectividad y eficiencia necesaria en el tratamiento dental del paciente e inculcarle una actitud positiva.
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9.1. ENFOQUE PSICOLOGICO DEL COMPORTAMIENTO EN BASE A LA COMUNICACIN.
9.1.1. INTRODUCCION. El manejo de la conducta es un elemento clave en el grado de comunicacin alcanzado con el paciente, esto condiciona en cierta manera el nmero de pacientes que sern abordables. La comunicacin es esencial en el manejo del comportamiento, la identificacin de la etiologa de los problemas de comunicacin del paciente ayudar a mejorar las tcnicas de comunicacin, haciendo nfasis tanto en los aspectos verbales como no verbales de la misma. Algunos de ellos pueden estar relacionados con la propia discapacidad (sordera, ceguera), aspectos mentales y factores emocionales. De esta forma, el odontlogo ajustar sus tcnicas a las diferentes condiciones del paciente. Es importante aprender la capacidad del paciente y trabajar con ese nivel de entendimiento. Han de usarse palabras sencillas, rdenes simples no dobles. A travs de padres / responsables, se potenciarn aquellos sentidos no afectados. Es til no centrar la atencin en el motivo de la discapacidad. Este es el caso de los sordos, ciegos y tartamudos. El manejo comunicativo se usa universalmente en Odontopediatra, es la base para establecer una relacin con el paciente que conducir a completar con xito los procedimientos dentales y al mismo tiempo puede ayudarle a desarrollar una actitud positiva hacia el cuidado dental.
9.1.2. DECIR MOSTRAR HACER. Sin duda es la tcnica ms empleada y una de las mejores aceptadas por los padres. El mtodo incluye explicaciones verbales de los procedimientos en frases adecuadas al nivel de desarrollo del paciente; demostraciones para el paciente, visuales, olfatorias, auditivas y aspectos tctiles del procedimiento en una cuidadosa puesta en escena no amenazante; par, desviarse de las explicaciones y demostraciones, completar el procedimiento. Entre los objetivos perseguidos se encuentran: -Ensear al paciente los aspectos ms relevantes de la visita dental. -Familiarizarle con el ambiente dental. -Conformar su respuesta a los procedimientos a travs de la desensibilizacin y explicacin de las expectativas.
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Puede y debe ser usado en cualquier paciente, sin existir contraindicaciones a su uso. Este mtodo es habitualmente usado junto a otras habilidades de comunicacin (verbal y no verbal) y refuerzo positivo. En pacientes discapacitados, es la tcnica bsica en el manejo de su comportamiento para facilitar la exploracin y diagnstico, aunque no siempre permita la realizacin del tratamiento requerido. Esta tcnica es importante adecuarla ms al grado de desarrollo del paciente que a su edad, cuidando potenciar los sentidos intactos del paciente. Los pacientes con retraso mental pueden no comprender las rdenes, los sordos pueden no orlas, los ciegos pueden no estar familiarizados con el entorno espacial de la consulta y los disminuidos fsicos pueden no llevar a cabo la orden. En pacientes con retardo mental, hay que considerar su cociente de inteligencia y grado de instruccin alcanzado, se debe hablar con lentitud y trminos sencillos, dar una sola instruccin en cada orden y un premio tras cumplirla, y escuchar con atencin, ya que hay que tener en cuenta que pueden tener problemas de comunicacin, por lo que seran interesantes las sesiones cortas (fig. 1).
(Fig.1) Tcnica de decir-mostrar-hacer con sndrome de Down.
En el paciente sordo la tcnica toma la forma de mostrar-hacer y en ella la comunicacin no verbal tiene especial relevancia. En el paciente ciego bajo la forma de decir-tocar-hacer se potenciar la comunicacin a travs de otros sentidos, tacto, olfato, gusto.
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En aquellos pacientes que tienen limitada o nula funcin de lenguaje por severa discapacidad fsica, neuromuscular o cognitiva y en aquellos cuyo impedimento para la comunicacin no se debe primariamente a un problema auditivo, se han desarrollado tcnicas que, sobre la base de crear composiciones visuales con smbolos, dibujos, letras o palabras sobre un panel, permiten una comunicacin que suplementa el lenguaje. Esto puede ayudar a nios con parlisis cerebral, multidiscapacitados, que sufren severo retardo mental y autistas. Estos sistemas requieren de una individualizacin para cada paciente y de una evaluacin y puesta al da constante para seguir el desarrollo del paciente. Otros dispositivos ms sofisticados, pero con el mismo fin, incluyen teclados con letras y salida de voz. Para el tratamiento de pacientes discapacitados se debe estar familiarizado con el uso de mltiples sistemas de comunicacin. Las condiciones del paciente discapacitado demandan una individualidad y mayor flexibilidad en su empleo.
9.1.3. REFUERZO POSITIVO. MANEJO DE CONTINGENCIA. El refuerzo es mtodo efectivo para asegurar que ocurran los comportamientos deseados. Los reforzadores por definicin aumentan la frecuencia de una conducta. Los refuerzos se han clasificado en materiales, sociales y de actividad. Los refuerzos materiales incluyen los premios y recompensas. En algunos pacientes son los ms efectivos, pero a veces pueden ser malos para la salud bucal (golosinas). Los refuerzos sociales incluyen los elogios verbales, modulacin de la voz, expresiones faciales y apropiadas demostraciones fsicas de afecto por todos los miembros del equipo dental. stos resultan muy eficaces al potenciar la confianza y autoestima del paciente. Los refuerzos de actividad suponen la oportunidad o el privilegio de participar en una actividad preferida (juegos, ver televisin), tras la realizacin de una conducta menos deseada. Dos condiciones se consideran particularmente importantes en el manejo con reforzadores, la inmediatez, que debe aplicarse tras lograr la conducta deseada y su consistencia o aplicacin cada vez que dicha conducta tenga lugar. El refuerzo se utiliza en cualquier paciente, sin contraindicacin alguna. Junto con la tcnica anterior y el modelado se ha empleado con notable xito en el manejo de pacientes discapacitados.
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9.1.4. CONTROL POR LA VOZ. Es una alteracin controlada del volumen, tono o velocidad de la voz para influir y dirigir el comportamiento del paciente. Los objetivos perseguidos se encuentran: -Ganar la atencin y colaboracin del paciente. -Impedir comportamientos negativos o de evitacin. -Establecer autoridad. No debe usarse con pacientes en los que debido a su edad, discapacidad, inmadurez emocional o mdica se presuma son incapaces de comprender o comunicarse.
9.1.5. COMUNICACION NO VERBAL. La comunicacin no verbal es el reforzamiento y gua del comportamiento en relacin al contacto, postura y expresiones faciales. Con ella se persiguen los objetivos de: -Mejorar la efectividad de otras tcnicas de manejo comunicativo. -Ganar o mantener la atencin y colaboracin del paciente. Puede ser usada con cualquier paciente para aumentar la efectividad de otros mtodos de manejo comunicativo y ganar o mantener la atencin y colaboracin del paciente. En pacientes discapacitados para los que el lenguaje no es la mayor fuente de informacin constituye un elemento de apoyo muy importante para ganar su confianza. Las expresiones de reaseguro, confianza y tranquilidad permitirn reducir su ansiedad y mejorar su comportamiento. Resultan bsicas en el manejo del paciente sordo. Se deben observar sus expresiones faciales, buscando signos de aprobacin o desaprobacin a lo largo del procedimiento odontolgico, para controlar posibles cambios de conducta.
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Es recomendable prescindir de la mascarilla en el contacto inicial con el paciente discapacitado, para incorporarla poco a poco y minimizar su efecto en el comportamiento de ste (fig. 2).
(Fig.2) Comunicacin no verbal en una paciente con incapacidad para expresarse con el lenguaje.
9.1.6. IMITACION. MODELADO. El procedimiento bsico consiste en permitir al paciente que vea a uno o ms sujetos (modelos) que muestren una conducta apropiada en un momento particular. El modelo puede estar presente o filmado. Los sujetos atemorizados observan primero los modelos que muestran un enfrentamiento a la estimulacin temida. Los modelos pueden contribuir a disminuir la ansiedad, mejorar el comportamiento y fomentar actitudes positivas. Suele preferirse el modelado directo, porque frente a modelos en vdeo, diapositivas, fotos o dibujos, presenta las ventajas de no requerir equipamiento adicional ni personal y no alterar los procedimientos rutinarios.
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En pacientes discapacitados resulta muy til por ser un mtodo simple al que ya est habituado para la adquisicin de otras destrezas (fig.3).
(Fig.3) Modelado entre pacientes con sndrome de Down.
Los procedimientos de modelado sirven para cuatro funciones bsicas: -Estimular la adquisicin de nuevas conductas. -Facilitar conductas que estn en el repertorio del paciente, en una manera o momento ms apropiado. -Desinhibir conductas evitadas a causa del temor. -Suprimir temores.
9.1.7. DISTRACCION. Es la tcnica de distraer la atencin del paciente de lo que puede ser percibido como un procedimiento molesto. Con ello se persigue disminuir la percepcin de las molestias. Puede ser usado con cualquier paciente sin existir contraindicacin alguna. Para conseguir este fin se pueden usar juguetes, peluches o mascotas, referir al paciente acontecimientos familiares o agradables, recordarle preferencias personales, dejarle escuchar cds de msica, ver vdeo o televisin, etc...
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9.1.8. DESENSIBILIZACION. Esta tcnica se emplea con xito en el manejo de pacientes fbicos a la citacin dental. Esta tcnica consiste en configurar una escala jerrquica con los estmulos que producen miedo y ansiedad al paciente para, tras ensearle a conseguir el estado de relajacin, someterle al procedimiento desensibilizacin, enfrentndole a los estmulos precedentes, bien de modo imaginario o en vivo. Las tcnicas de desensibilizacin vida real son ms efectivas. La exposicin gradual en condiciones de relajacin permite al paciente ganar confianza y autocontrol. Esta tcnica psicolgica del comportamiento presenta grandes limitaciones en pacientes con severo y profundo retardo mental. El paciente debe ser capaz de relajarse, de identificar fuentes de ansiedad, de imaginar y de cooperar con las terapias.
9.1.9. ESCAPE Y FUGA CONTINGENTE. CONTROL SOBRE EL PROCEDIMIENTO. Recientemente se han desarrollado procedimientos para mejorar la motivacin que supone la salida del procedimiento, por el escape, y se usa tanto para ensear comportamientos cooperadores como para disminuir conductas indeseadas. Consiste en permitir al paciente, correspondiendo a su buen comportamiento, breves perodos de interrupcin del procedimiento. Cualquier comportamiento indeseado demora esta interrupcin (no retirada de instrumentos dentales hasta que su comportamiento se vuelve cooperador). De esta forma sobre un mal comportamiento, en vez de interrumpir el procedimiento, que reforzara dicha conducta, se mantiene, hasta que con el comportamiento deseado se le permitan breves descansos. El paciente debe tener un mnimo de comprensin para entender el procedimiento.
9.1.10. MODIFICACION DE LA CONDUCTA. MANEJO DE REFORZADORES. El problema del control de la conducta aumenta en el caso de pacientes con deficiencias mentales que no comprenden el significado de los procedimientos dentales y cuya comprensin del lenguaje es limitada, por lo que se encuentra tambin limitada la comunicacin verbal.
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Antes, este tipo de pacientes eran candidatos inmediatos a las opciones de restriccin fsica, sedacin o anestesia general. Hoy en da la ciencia y tecnologa de la conducta a desarrollado diversos procedimientos para la modificacin especfica del comportamiento. Estos consisten en conformar la conducta empleando algn refuerzo positivo. Su empleo suele limitarse al ambiente dental y a los pacientes discapacitados poseedores de una inteligencia necesaria para comprender indicaciones y recibir rdenes. Esto limita el nmero de pacientes sobre los que es aplicable esta modalidad de manejo. Segn los efectos sobre la conducta y los estmulos pueden ser clasificados en tres categoras: -Refuerzos positivos, que aumentan la frecuencia de una conducta. -Estmulos aversivos, que tienden a aumentar la frecuencia de cualquier reaccin que termine o reduzca la intensidad del estmulo (es lo que ocurre manos sobre boca). -Estmulos neutros, a estos hay que aadir los refuerzos condicionados; la mayor parte de estmulos que rigen la conducta humana son de esta naturaleza, carecen de valor reforzador biolgico para el organismo, siendo su emparejamiento a un estmulo de refuerzo el que determina su importancia en el logro de una determinada conducta. En el medio dental los objetivos de la conducta pueden dividirse en tres categoras generales: -Produccin de nuevas conductas. -Conductas que se desean conservar o reforzar. -Conductas que se desean eliminar o extinguir. Cuando el paciente se aproxima al comportamiento deseado debe ser reforzado inmediatamente, es importante la relacin cronolgica entre reaccin y reforzamiento. Al tratar pacientes con discapacidad psquica preocupa su grado de entendimiento del proceso, sin embargo, el fortalecimiento de la conducta deseada por la administracin del refuerzo no depende de que el paciente comprenda el motivo del refuerzo. Si el paciente no realizara de manera voluntaria el comportamiento deseado se pueden emplear incitantes fsicos, como por ejemplo tocar suavemente los labios mientras se le ordena abrir la boca.
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El mtodo preferido para el control de la conducta es a travs del refuerzo positivo, tambin pueden utilizarse tcnicas por aversin tanto para aumentar la frecuencia de una reaccin deseable como para disminuir la frecuencia de una indeseada. Para disminuir la frecuencia de una conducta no deseada, se aplica un estmulo desagradable (castigo) tras observar la conducta no deseada (por ejemplo, no! enrgico).
9.1.11. PRESENCIA/AUSENCIA DE LOS PADRES. La relacin de la ansiedad del paciente con el miedo de los padres al tratamiento dental, sobretodo a la madre, fundamentalmente con relacin a las dificultades que pueden surgir en su manejo, es una de tantas razones que justifican el dejar pasar o no pasar a los padres durante tratamiento. Actualmente se tiende a una mayor permisividad, sobretodo entre odontlogos ms jvenes durante el examen, ms que durante el tratamiento. La presencia de los padres o su ausencia, puede variar de ser muy beneficiosa a ir en detrimento del tratamiento. La presencia o ausencia de los padres tambin se puede considerar como tcnica de manejo del comportamiento para ganar la cooperacin del paciente para tratamiento. En el tratamiento de pacientes discapacitados se debe considerar la presencia de los padres o terceras personas como cuidadores o intrpretes, personas que conocen el manejo del paciente y que pueden contribuir a los siguientes objetivos: -Ganar la atencin y la colaboracin del paciente. -Impedir comportamientos negativos o de evitacin. -Ayudar a establecer autoridad. En el caso de pacientes discapacitados, generalmente presentan una mayor dependencia de los padres, la relacin triangular paciente-odontlogo-padres debe tenerse ms en cuenta. La presencia de los padres en el gabinete entrara a formar parte de una adecuada estrategia de tratamiento dicha presencia si facilita el manejo del paciente se les permitira estar en el gabinete. A menudo los padres dan informacin, pueden participar en el proceso de comunicacin y pueden ser tiles para inmovilizar al paciente.
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9.2. CONTROL FISICO DEL COMPORTAMIENTO.
9.2.1. INTRODUCCION. Normalmente es un procedimiento que va junto con el enfoque psicolgico, de control de la conducta para alcanzar un nivel de tratamiento odontolgico adecuado, antes de pensar en otras modalidades de atencin. 9.2.2. TECNICA MANO-SOBRE BOCA. Esta tcnica se utiliza para frenar un comportamiento y retomar una adecuada comunicacin. Cuando esta indicado se coloca la mano sobre la boca del paciente y se explica de modo calmado las expectativas de comportamiento. Al paciente se le dice que la mano ser retirada si muestra un comportamiento adecuado. Cuando el paciente responde la mano es retirada y se refuerza el comportamiento adecuado del paciente. Esta indicado en pacientes que son capaces de comprender y cooperar, pero que exhiben comportamientos agitados, rebeldes, o desafiantes, que impiden el tratamiento dental. Estara contraindicado en pacientes que debido a su edad, discapacidad, medicacin o inmadurez emocional son incapaces de comprender y cooperar, as como cuando no se pueda impedir la respiracin. Esta tcnica est muy limitada en pacientes discapacitados.
9.2.3. RESTRICCION FISICA. Aunque la mayora de pacientes con trastornos de desarrollo pueden recibir tratamiento dental en los gabinetes sin necesidad de restriccin fsica o farmacolgica, en algunos casos, para proporcionar una atencin dental segura y eficiente, se puede utilizar algn tipo de restriccin. La inmovilizacin parcial o total del paciente a veces es necesaria para proteger al paciente y/o equipo dental mientras se le proporciona atencin dental de calidad. Desde un punto de vista amplio, la restriccin fsica supone la sujecin o control del paciente: - Bien de una manera activa (restriccin fsica activa); cuando la restriccin es llevada a cabo por el equipo dental, el propio dentista y/o su personal auxiliar, a veces con la ayuda de los padres, la mera sujecin del paciente con un brazo constituye restriccin fsica.
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-Bien de forma pasiva (restriccin fsica pasiva) que incluye la sujecin del paciente bajo una variedad de herramientas, utensilios incluyendo correas blandas o de cuero alrededor de la mueca o tobillos as como sabanas o cinturones envueltos alrededor del pecho o cintura. Incluso algunos abrebocas usados en el tratamiento dental tambin se han considerado una forma de restriccin fsica. La contencin fsica puede facilitar la atencin odontolgica para pacientes que requieren ayuda para controlar sus extremidades, como los pacientes aquejados de trastornos neuromusculares. Tambin para manejar pacientes extremadamente resistentes, pero malos candidatos a la anestesia general. Cuando se plantea su empleo, se tienen que tener en cuenta una serie de guas, que adems de racionalizar su uso dan cobertura legal: -La restriccin es necesaria para un tratamiento seguro y eficaz. -La restriccin no es un castigo para el paciente o conveniencia del equipo. -Se debe usar la alternativa menos restrictiva. -La restriccin no debe causar trauma fsico y mnimo trauma psicolgico. -Cabe esperar beneficios razonables como resultado del tratamiento. -Hay consentimientos para el tratamiento dental. -Hay consentimientos para el uso de la restriccin. -La restriccin es especficamente seleccionada en base al tratamiento planeado. -El equipo dental est entrenado en el uso seguro de la restriccin. -El uso de la restriccin est claramente documentado, incluyendo tipo, duracin y razn para su uso. Debe usarse para el reducir o eliminar movimientos indeseados, proteger de lesiones al paciente y equipo dental, y facilitar un tratamiento dental de calidad. La restriccin solo debe ser usada cuando sea absolutamente necesaria y en este caso debe escogerse la alternativa menos restrictiva. La restriccin no debe ser usada como un castigo y no debe ser usada solamente por conveniencia del equipo dental. Los objetivos de su uso incluyen: -Reducir o eliminar los movimientos indeseados. -Proteger al paciente y al equipo dental de lesiones. -Facilitar un tratamiento dental de calidad.
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Est indicado en aquellos pacientes que requieren diagnstico y/o tratamiento y no colaboran: -Por falta de madurez. -Debido a la discapacidad fsica o mental. -Despus del fracaso de otras tcnicas del manejo de comportamiento. -Si hay riesgos para el paciente y/o equipo sin el uso protector de la inmovilizacin.
9.2.4. RESTRICCION CORPORAL.
9.2.4.1. RESTRICCION CORPORAL ACTIVA. Es la que se lleva a cabo cuando el control de movimientos lo realiza el personal auxiliar (fig.1), a veces con la ayuda de los padres (fig.2). Cuando la restriccin es realizada por los padres o representantes legales del paciente no se requiere consentimiento por escrito.
(Fig.1) Restriccin corporal activa.
(Fig.2) Control corporal con la ayuda de la madre.
9.2.4.2. RESTRICCION CORPORAL PASIVA. En muchos casos se obtienen mejores condiciones de trabajo y respuestas ms predecibles en pacientes severamente retrasados, usando contenciones corporales que actan de manera pasiva. Cuando se vayan a emplear estos elementos de restriccin se deben presentar sobre el silln desde el principio, de modo que el paciente no los asocie a un castigo por su comportamiento. Entre los diferentes dispositivos empleados se encuentran los siguientes a detallar.
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9.2.4.2.1. PAPOOSE BOARD. Es muy til para la restriccin del torso y movimientos de extremidades superiores. Consisten en un tablero, del que parten tres pares de extensiones o lengetas laterales. Puede tener adosado un estabilizador para la cabeza. El tablero proporciona una base rgida para la sujecin corporal. Precisa su fijacin previa al respaldo y cuerpo del silln mediante cintas. Est disponible en varios tamaos, debiendo escogerse el que incluya mejor el cuerpo del paciente (fig.1). Sobre esta base rgida se asegura el cuerpo del paciente con las extensiones o lengetas de un tejido fuerte similar a la lona. Para su cierre se utiliza el sistema Velcro de cierre por presin y de separacin fcil de cerrar y ajustar (fig.2).
(Fig.1) Papoose Board desplegado en el silln.
(Fig.2) Paciente sujeto en un Papoose Board.
Se deben tomar varias precauciones al utilizar este sistema como por ejemplo: -No transportar al paciente sobre el Papoose. -Como cubre el diafragma del paciente, es necesario monitorizar la respiracin mediante un estetoscopio pretraqueal si se emplea junto a sedacin. -En pacientes muy resistentes hay que controlar la hipertermia si es contenido durante mucho tiempo. -En general en todos los pacientes se requiere atencin y supervisin constantes.
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9.2.4.2.2. PEDI-WRAP. Su diseo consiste en una red o malla de punto de nylon reforzado con cierres de Velcro, con una base ms resistente apoyada al respaldo y cuerpo del silln. Carece de tablero para la espalda y de estabilizador para la cabeza. Se confeccionan en diferentes tamaos. Se debe colocar el silln antes de que llegue el paciente. Profesional y auxiliar a ambos lados. El paciente se sita en el centro con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Rpidamente, las tramas reticuladas laterales se unen a otra con sistemas de sujecin Velcro. Por su fabricacin en material tipo red o malla, permite mejor transpiracin del paciente, que puede sudar durante el forcejeo, disminuyendo la posibilidad de sufrir hipertermia es confortable, efectivo y no conduce al paciente a sobrecalentarse.
9.2.4.2.3. SABANA TRIANGULAR. Sistema de fijacin corporal menos restrictivo que envuelve al paciente en una sabana de tejido resistente. Limita los movimientos del tronco y extremidades superiores y permite al paciente estar sentado derecho. Sus desventajas incluyen la necesidad frecuente de bandas o cinturones para mantener la posicin del paciente en el silln. Requiere una constante supervisin para evitar posibles dificultades respiratorias si el paciente se desliza hacia abajo.
9.2.4.2.4. COLCHONETA ADAPTABLE, INSERTO BOLSA DE FRIJOLES, COJINES. A modo de gran almohadn o colchonetas, una vez adaptado al silln, permite acomodar encima el cuerpo del paciente. Ms que restringir movimientos ayuda a acomodar confortablemente a pacientes severamente espsticos e hipotnicos, que necesitan ms apoyo y menos contencin en el medio odontolgico. Es reutilizable y lavable y su tamao se adecua a la mayora de los pacientes. Muchos pacientes discapacitados tienden a relajarse mejor en este marco y requiere menos contencin durante el tratamiento.
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Los cojines acorchados, almohadas, pequeos flotadores, frulas de plstico utilizadas en ortopedia, mantas, etc, son ideales en aquellos pacientes que a pesar de querer controlar sus movimientos no lo logran, como por ejemplo los pacientes con parlisis cerebral los cuales favorecen su relajacin y evitan reflejos indeseados.
9.2.4.2.5. CINTURONES DE SEGURIDAD, CINTAS, BANDAS AMPLIAS. De manera individual o como elementos auxiliares se pueden adaptar cinturones y bandas amplias al silln dental (brazos laterales y cuerpo). Mientras que los cinturones tienen un sistema de cierre de hebilla, las cintas y bandas anchas, aprovechan los sistemas de cierre de Velcro, que permiten una insercin y desinsercin rpidos. Deben usarse sin apretar mucho, sin forzar las articulaciones y lejos de lugares anatmicos donde puedan interrumpir el flujo sanguneo.
9.2.4.2.6. CHALECOS, PETOS DE SUJECION. Estn confeccionados en un tejido resistente, de loneta. Una vez adaptados al pecho y espalda del paciente, gracias a las cintas cosidas a ellos se pueden atar y fijar al silln para controlar los movimientos del tronco. nicamente limitan los movimientos del tronco por lo que deben utilizarse otros sistemas de sujecin de las extremidades (fig.1 y 2).
(Fig.1) Peto para la sujecin del torso y muequeras. (Fig.2) Paciente sujeto al silln mediante peto y muequera izquierda
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9.2.5. RESTRICCION DE LAS EXTREMIDADES. Para controlar los movimientos de las extremidades tambin se disponen de una variedad de tcnicas y mtodos los cuales sern detallados a continuacin.
9.2.5.1. LA RESTRICCION ACTIVA DE LAS EXTREMIDADES. Tambin puede realizarla el equipo auxiliar. Los brazos y piernas del paciente pueden inmovilizarse con ayuda de los padres o auxiliares dentales (fig.1).
(Fig.1) Control de extremidades superiores por un auxiliar
9.2.5.2. TIRAS POSEY, MUEQUERAS. Las bandas Posey, a modo de muequeras, sujetan las muecas con un sistema con un sistema de fijacin Velcro y un pasador para impedir que durante el forcejeo se abra el Velcro. Se aseguran en los brazos del silln a travs de cintas y permiten movimientos limitados del brazo y de la mano del paciente. Este movimiento limitado impide la exageracin en los pacientes resistentes o con retraso (fig.2 y 3).
(Fig.1) Muequera fijada en brazo del silln. -
(Fig.2) Muequera con doble sist.de fijacin, Velcro y hebilla
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9.2.5.3. TOALLAS, TIRAS VELCRO Y CINTAS ADHESIVAS. Los brazos y piernas del paciente tambin pueden inmovilizarse con ayuda de una toalla o tela adhesiva. Una toalla envuelta sobre los brazos del paciente y asegurada con tela adhesiva (sin impedir la circulacin) puede bastar en pacientes con parlisis cerebral que intentan desesperadamente, pero sin lograrlo, controlar los movimientos de su cuerpo. Pueden confeccionarse cintas de sujecin de vinilo con cierres de Velcro. Se pueden usar tambin tiras de tejido de algodn a partir de 5cm de ancho y Velcro.
9.2.5.4. SABANAS Y CINTAS PARA LAS PIERNAS. Una simple sbana doblada en las esquinas facilita la sujecin de los brazos. Las piernas pueden asegurarse por encima de las rodillas con una cinta de sujecin u otra sbana doblada.(fig.1).
Fig.1 Restriccin de las extremidades inferiores con cintas.
9.2.5.5 FERULAS. Frulas como las utilizadas en ortopedia o especficamente confeccionadas para evitar el juego articular, mediante sistemas de cierre Velcro, impiden la flexin de codos y rodillas, limitando los movimientos indeseados.
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9.2.6. RESTRICCION DE LA CABEZA. Una vez asegurado el control del cuerpo y las extremidades, se debe mantener un control absoluto de la cabeza del paciente.
9.2.6.1 RESTRICCION ACTIVA. El dentista puede mantener la cabeza del nio entre su pecho y un brazo y con el otro sujetar el espejo para la exploracin (fig.1). Si no puede, o durante el tratamiento, una auxiliar colocada detrs, a la cabecera del silln podr sujetarla. Tambin los padres pueden colaborar a tal fin.
Fig.1 Restriccin activa de los movimientos de la cabeza del paciente por el odontlogo.
9.2.6.2 POSICIONADORES CEFALICOS, CEFALOSTATOS, BOL DE PLASTICO. La posicin de la cabeza en general puede mantenerse con la presin del brazo del odontlogo aunque existen otras opciones como el posicionador ceflico del Papoose o un bol de plstico para gua de la posicin.
9.2.6.3. RESTRICCION DE LA CAVIDAD ORAL. Dominados los movimientos laterales de la cabeza, se usar un abrebocas para mantenerla abierta durante el tratamiento. Se convierte en una de las piezas ms tiles del consultorio. Es importante asegurarse con pacientes que no cooperan en mantener la boca abierta durante el examen y tratamiento. El abrebocas protege al paciente y dentista frente a laceraciones de tejidos blandos e impide que el paciente muerda y hunda la turbina durante el tratamiento.
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El abrebocas ideal debera ser completamente adaptable y cmodo para el paciente, no interferir con el dique de goma ni dificultar la administracin de anestesia local. Antes de su colocacin se debe dar una explicacin sencilla previa, segn el grado de desarrollo y entendimiento del paciente. Hay que colocarlo sobre las caras oclusales de los dientes posteriores para evitar dao en los anteriores y en el lado opuesto al de trabajo. Hay varios tipos de abrebocas los cuales contribuyen y ayudan a mantener abierta la boca (fig.1).
Fig.1 Diferentes tipos de abrebocas: bloques de mordida, mordedor confeccionado con silicona y pinzas Molt.
9.2.6.3.1. BLOQUES DE MORDIDA INTRAORAL (MCKESSON Y VARIANTES). Son cuas de goma semidura de diferentes tamaos, insertadas entre las superficies oclusales de los dientes del lado de la boca en que no se efecta el tratamiento. Tienen orificios para pasar hilo dental para facilitar su recuperacin en caso de desplazarse de los dientes de apoyo. Permiten tratamiento de larga duracin con comodidad para el paciente.
9.2.6.3.2. DEPRESORES DE LENGUA, PROTECTORES DIGITALES A MEDIDA, DEDALES INTEROCLUSALES, ETC Constituyen sistemas simples para controlar la apertura bucal. Los depresores de lengua unido mediante esparadrapo, son fciles de usar, baratos y pueden facilitar a los padres la higiene bucal en el hogar.
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Un protector digital o dedal interoclusal, que impida el cierre de la boca, es tambin barato y se adapta al dedo del odontlogo. Aunque permite el manejo de los dedos restantes, su desventaja principal es la movilidad limitada de la mano (fig.2 y 3).
Fig. 2 Depresores de lengua unidos, empleados como abrebocas.
Fig.3 Secuencia de uso de un abrebocas tipo depresor.
9.2.6.3.3.ABREBOCAS EXTRAORAL O PINZAS ABREBOCAS DE MOLT. Con accin de tijera invertida, constituido por un mango de tijera extraoral, de metal, dos paletas de metal intraorales, a las que se recubre con un tubo de goma para constituir los apoyos oclusales. Disponibles en varios tamaos se recomienda el uso de los tamaos grandes por su mayor consistencia y por descanso, apoyos oclusales, ms amplios (fig. 3 y 4).
Fig.3 y 4 Uso de la pinza abrebocas Molt.
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Es comn utilizarlo en casos de anestesia general para impedir que la boca se cierre debido a la relajacin muscular. Tambin puede utilizarse en un paciente consciente con problemas musculares que le sea difcil de mantener la boca abierta por periodos largos. Su desventaja incluye la posibilidad de lacerar los labios y el paladar y la luxacin de dientes si no se usa correctamente. Cabe la posibilidad de dislocar la articulacin temporomandibular si la boca es forzada ms all de una posicin aceptable. Adems, es necesario retirar el soporte y permitir al paciente que descanse cada 10-15 minutos. En los pacientes discapacitados, son los que padecen parlisis cerebral los que encuentran ms beneficios con el uso de esta restriccin.
10. SEDACION CONSCIENTE, SEDACION PROFUNDA Y ANESTESIA GENERAL EN PACIENTES DISCAPACITADOS.
10.1. SEDACION CONSCIENTE .
10.1.1. INTRODUCCION. En la sedacin consciente el paciente se encuentra con un nivel de consciencia deprimido en un grado mnimo, el cual conserva permeabilidad respiratoria, conserva reflejos protectores y posee la capacidad de responder a estmulos fsicos y verbales de manera adecuada. La sedacin consciente es posible de lograr aplicando un frmaco por va oral, a diferencia de la sedacin profunda.
10.1.2. INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA SEDACION CONSCIENTE. Est indicada para pacientes con discapacidad fsica y mental como por ejemplo pacientes con sndrome de Down y retraso mental. Los objetivos de la sedacin consciente son: -Para el bienestar del paciente y tambin del profesional, para que el paciente tenga una atencin ms confortable y eficiente y de mayor calidad. -Para ayudar a adaptar o readaptar a pacientes muy emotivos. -Para disminuir la atencin, la ansiedad y el miedo.
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-Para controlar trastornos motores y de hiperactividad: con esta tcnica vamos a evitar conductas inadecuadas que tenga el paciente e interfiera en la atencin odontolgica. -Para elevar el umbral de dolor. -Para disminuir el flujo salival. -Para controlar el reflejo del vmito. 10.2. SEDACION PROFUNDA. 10.2.1. INTRODUCCION. En la sedacin profunda el paciente est en un estado controlado de consciencia deprimido o inconsciencia, de la cual el paciente no despierta con facilidad. Se puede acompaar de una prdida parcial de la permeabilidad respiratoria, de los reflejos protectores y no va a responder a los estmulos fsicos y verbales de manera adecuada.
10.2.2. FUNDAMENTOS DE LA SEDACION PROFUNDA. La sedacin profunda se logra administrando un frmaco por va parenteral el paciente tendr un nivel de conciencia menor, incluso inconsciente pero controlado, va haber una prdida parcial de la permeabilidad respiratoria, prdida parcial de los reflejos protectores, no va a responder adecuadamente a los estmulos fsicos y verbales. Para realizar sedacin inconsciente, se requiere de un anestesista que administre el frmaco. En la sedacin profunda se mantiene la respiracin espontnea del paciente y un cierto grado de relajacin de la estructura farngea. En estos determinados casos ser necesario ayudarse de algn medio que permita mantener con seguridad la va area libre. Actualmente se disponen de cnulas tipo Guedel valonadas y Mascarilla larngea de tubo flexible. Estos utensilios cumplen una doble misin: -Por un lado mantienen la va area libre para que el paciente contine con su respiracin espontnea y por otro mantienen el conducto respiratorio aislado de los residuos, agua, sangre, etc La sedacin profunda requiere elementos especficos de monitorizacin, control e instrumentacin, as como un completo conocimiento del comportamiento y manejo de los frmacos que en ella se emplean. Siempre ha de administrarse bajo la supervisin y vigilancia de un anestesilogo.
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La ventaja fundamental que aporta respecto a la anestesia general es que en la sedacin el tiempo de recuperacin es mucho ms corto y permite al paciente realizar los tratamientos de forma ambulatoria con slo unas pocas horas de espera en una sala de despertar, la morbilidad y los costes son menores y la aceptacin en la mayora de los casos es excelente.
10.2.3. REQUERIMIENTOS EN LA CONSULTA DE ODONTOLOGIA PARA REALIZAR SEDACION PROFUNDA (FIG. 1). -Instalacin de gases capaz de aportar altos flujos de oxgeno. -Material para realizar medidas de asistencia a la ventilacin y maniobras de RCP: -Amb, mascarillas, laringoscopio, tubos de Guedel y orotraqueales de distintos tamaos. -Desfibrilador. -Material para venoclisis. -Monitorizacin adecuada: Pulsioximetra y medida de presin arterial. -Medicacin: Aleudrina, adrenalina, atropina, cloruro clcico, efedrina, flunitrazepam, midazolam, metil-prednisolona, naloxona, propofol, succinilcolina, relajantes musculares competitivos, narcticos, nitroglicerina sublingual, teofilina. -Zona de despertar con posibilidad de suministro de oxgeno y monitorizacin con pulsioxmetro.
Fig.1 Elementos indispensables utilizados en sedacin: suministro de oxgeno, de agentes sedantes, sistema de perfusin parenteral continua y monitor de constantes vitales.
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10.3. PERSONAL Y LUGAR NECESARIO EN LOS DOS TIPOS DE SEDACIONES. -2 odontlogos y 1 asistente o vigilante: se exige como un mnimo la participacin de 3 personas, uno de los odontlogos va a ser el operador, el otro el ayudante y el asistente debe estar capacitado para tener la funcin de controlar al paciente (todos sus parmetros fisiolgicos, controla los signos vitales del paciente). -Instalacin adecuada: como mnimo deben haber 2 espacios, en uno se deben tener oficinas dentales para atender al paciente y poder realizar las acciones odontolgicas y otra habitacin que sea confortable para poder administrar los frmacos (por lo general se van a usar aquellos que se dan por va oral). -Pulsioxmetro (presin arterial, frecuencia cardiaca, oxigenacin): se requiere el uso mnimo de oxigeno que mide la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la cantidad de oxigeno. -Protocolo de emergencia: importante tenerlo por si nos ocurre una emergencia durante el tratamiento. Se debe establecer un convenio con cualquier servicio de emergencia, ya sea una clnica u hospital para poder llamar y acudir al llamado. 10.4. VIAS DE ADMINISTRACION EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES. 10.4.1. VIA ORAL. -Ms utilizada, muy bien aceptada, tolerada paciente. -Cmo complicacin es el sabor del frmaco que es amargo, por lo que generalmente se mezcla con agua. -Una de las complicaciones es el monto el cual va a depender del estado del estmago para su absorcin. Es una complicacin por lo que las indicaciones preoperatorias deben ser rigurosamente seguidas para tener una absorcin mxima del frmaco. Si el estmago del paciente est lleno, la absorcin del frmaco ser mucho menor. -Para evitar problemas mdico-legales (desde este punto de vista) es preferible administrar el frmaco en la consulta dental, de esta forma se asegura la dosis y el tiempo. 10.4.2. VIA INHALATORIA. -Hay un solo gas que produce sedacin y mantiene la consciencia ese es el Oxido nitroso, que se administra junto con concentraciones adecuadas de oxgeno. -Para realizar este tipo de sedacin se requiere de mucha cooperacin por parte del paciente, ya que se administra con una mascarilla. -No es txico si se administra bien.
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10.4.3. VIA INTRAMUSCULAR. -Requiere cierta pericia para aplicar los medicamentos. -Es considerada al igual que la va parenteral una va segura, por lo que se requiere de capacitacin. 10.4.4. VIA RECTAL. Va bastante favorable, se considera entrica al igual que la va oral, pero tiene como ventaja de que se salta la va entero heptica, por lo tanto va a haber un absorcin directa desde el intestino hacia el sistema circulatorio, de esta forma el frmaco comenzar su accin mucho ms rpido. 10.4.5. VIA PARENTERAL. -Requiere de cierta pericia para administrar los frmacos. -Es una de las vas ms seguras y eficientes, porque se requiere del monitoreo constante del paciente durante toda la tcnica y adems es realizada por un anestesista. -Las venas de los nios son ms pequeas, por lo que es ms difcil su acceso. -Tiene como complicacin la flebitis y hematoma en el sitio de la puncin. 10.5. SEDANTES MAS UTILIZADOS EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES. 10.5.1. SEDANTES MENORES. -Clormezanona (fenarol) Se les administra a los nios de mayor edad, ayuda a controlar la sequedad y se da 3 das antes de la atencin por va oral, viene en comprimidos. -Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan y midazolam) -Derivados del cloral (hidrato de cloral) viene en jarabes, en colutorios, o en comprimidos, el cual se puede utilizar por va oral o rectal. Es muy utilizado con los nios discapacitados.
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10.5.2. SEDANTES MAYORES. -Trioniazina (Merenil) Tambin se administra 3 das antes, viene en jarabes y en comprimidos se administra por va oral. -Antihistamnicos como la hidroxizina (Atarax). Se administra la noche anterior, tambin vienen en jarabes y en comprimidos. -Oxido nitroso: Oxido Nitroso ms el Oxgeno.
10.6. DOCUMENTACIN NECESARIA EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES. Todo procedimiento de sedacin debe ser documentado en el historial del paciente. La documentacin debe incluir: -Consentimiento informado: los padres y/o responsables deben ser informados de los beneficios, riesgos y alternativas de la sedacin y dar su consentimiento. -Instrucciones a padres/responsables: incluyendo las precauciones dietticas, comportamiento esperado tras la sedacin y limitacin de actividades. Se debe proporcionar un telfono de contacto. -Precauciones dietticas: en nios se recomienda: -No ingerir ni leche ni slidos desde las 6 horas anteriores a la intervencin o incluso ms para nios entre 6 y 36 meses. -No ingerir lquidos desde las 3 horas anteriores al procedimiento en nios mayores de 6 meses. -Evaluacin preoperatoria de salud. Que incluir la historia de salud donde se evaluarn: -Alergias y reacciones adversas a medicamentos. -Medicamentos que est tomando (dosis, tiempo, va). -Discapacidad y enfermedades presentes. -Hospitalizaciones previas. -Complicaciones surgidas en procedimientos de sedacin o anestesia. -Historia familiar. -Revisin de sistemas.
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-Evaluacin fsica, que incluir: -Peso. -Signos vitales (incluyendo las frecuencias cardiaca y respiratoria y la tensin arterial). -Evaluacin de la va area. -Evaluacin del riesgo (ASA). 10.7. ANESTESIA GENERAL. Tiene mltiples ventajas para el odontlogo, pero a su vez es un gran estrs tanto para los padres cmo para el odontlogo, por los riesgos que implica. Esta tcnica se va a realizar en un centro hospitalario o en un centro donde hallan pabellones adecuadamente instalados.
10.7.1. DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL. Estado controlado de inconsciencia, que lleva a la prdida de reflejos protectores, en donde el paciente no va a responder a los estmulos fsicos y verbales (1). Aqu el paciente no va a tener la capacidad de respirar en forma independiente.
10.7.2.CARACTERISTICAS GENERAL.
INDICACIONES
DE
LA
ANESTESIA
Las principales caractersticas del paciente bajo anestesia general son: -Paciente inconsciente. -Prdida de los reflejos protectores. -Necesidad de ventilacin asistida. -No responder a rdenes verbales ni a estimulacin fsica. -Se realiza en un centro hospitalario.
(1) Sedacin y anestesia general, www.medmayor.cl
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La anestesia general est indicada en los siguientes casos: -Enfermedad odontolgica severa en pacientes discapacitados: En nios de alto riesgo odontolgico como el sndrome de bibern y adems asociado a nios discapacitados como aquellos con retraso mental, nios autistas o con sndrome de Down. -Enfermedad odontolgica severa en pacientes incontrolables: Es decir que en la atencin habitual no haya resultado, ni tampoco las tcnicas de sedacin consciente hayan tenido buen xito. -Enfermedad odontolgica grave en pacientes con enfermedad mdica significativa: Como en pacientes con enfermedad sistmicas significativas, ya sea con discrasias sanguneas o con alguna cardiopata, alergia a anestsico local, con alguna infeccin renal o heptica. -Traumatismos extensos del macizo maxilofacial: Pacientes con traumatismos extensos del macizo maxilofacial que van a requerir una atencin multidisciplinaria.
11. EXPLORACION BUCODENTAL DE UN GRUPO DE PACIENTES DISCAPACITADOS PSIQUICOS. Hemos realizado una pequea exploracin a un grupo de pacientes discapacitados psquicos, estos pacientes pertenecen a una clnica privada que se dedica al cuidado de personas discapacitadas (fsicas y psquicas). Antes de nada queremos agradecer la ayuda y colaboracin de estos pacientes, los cuales se prestaron desinteresadamente a que se les realizara esta exploracin y tambin como no, agradecer al centro que nos permitiera realizarla. La exploracin no la realizamos en unas condiciones muy adecuadas para el fin, ya que la mayora se hicieron de noche con luz artificial, los pacientes tumbados en camas o sentados en sillas y ayudndonos con una linterna para iluminar el interior de la cavidad bucal. Para la exploracin lo que s utilizamos son los espejos bucales, los cuales nos los proporcion el odontlogo del centro de salud donde realizamos las prcticas. Los pacientes explorados tienen en comn que son jvenes (entre 18 y 30 aos), el grado de discapacidad psquica no es muy profundo, la mayora tienen un retraso mental leve o moderado. En la exploracin no hemos tenido en cuenta la presencia o ausencia de los terceros molares ya que para calcular por ejemplo el ICAOD hay que excluirlos.
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Estos pacientes tienen una vida muy rutinaria en la clnica, tienen un horario de actividades, comidas, irse a la cama, etc La alimentacin que reciben es muy equilibrada y no contienen muchos azcares perjudiciales para los dientes, ya que los nicos dulces que comen dentro de horario de comidas son en el desayuno, es irremediable que no coman caramelos, gominolas, etc, que traen algunos familiares pero no es una tnica muy habitual. En relacin con lo anterior, est la higiene y cuidado bucal que tienen los pacientes. La higiene bucal de los pacientes la realizan o supervisan los cuidadores y auxiliares de la clnica, lavando los dientes despus de cada comida a todo aquel incapacitado para ello. Hemos explorado a 16 pacientes de la unidad de discapacitados psquicos (en total son 34 pacientes), al resto no hemos podido realizarles la exploracin por nula colaboracin debido a su grado de discapacidad. Tras la exploracin de todos los pacientes y con los datos obtenidos hemos querido calcular dos ndices de caries, el primer ndice tomando como unidad de medida al individuo y el otro ndice tomando como unidad de medida a la pieza dentaria. PACIENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 CARIES 2 2 4 5 1 1 1 0 2 0 0 2 5 0 0 1 AUSENCIAS 15 3 4 23 3 4 0 19 12 5 28 1 5 8 0 27 OBTURACIONES 0 0 0 0 2 3 1 0 1 3 4 5 1 3 5 0 ICAOD 1,06 0,31 0,5 1,75 0,37 0,5 0,12 1,19 0,94 0,5 2 0,5 0,7 0,7 0,31 1,75 IR 0 0 0 0 33,33 37,5 50 0 6,66 37,5 12,5 62,5 9,1 27,27 0 0
Para calcular el ICAOD hemos dividido el resultado de la suma de las caries, ausencias y obturaciones de cada paciente; entre el nmero de individuos totales explorados. Hemos tomado como unidad de medida la pieza dentaria (tabla).
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Tambin podemos calcular el ndice de caries tomando como unidad de medida al individuo (IC), sta se calcula dividiendo el nmero de individuos con caries entre el nmero de individuos estudiados. El IC resultante es de 0,7. Otro ndice que se puede calcular con los datos que tenemos es el ndice de restauracin, que se obtiene dividiendo el nmero de dientes obturados entre el resultado de la suma de los dientes cariados, ausentes y obturados multiplicado por 100 (tabla). Otro indicador que se puede calcular es la prevalencia de la caries en ese periodo de tiempo en esos pacientes, la prevalencia se calcula dividiendo el nmero de individuos con caries entre los individuos totales examinados. La prevalencia en ese periodo es de 0,70.
12. CONCLUSIONES. Hemos podido comprobar tras realizar este proyecto que la salud bucodental de los discapacitados es muy variable en funcin de la edad, el grado de afectacin, el grado de control, etc.... Se puede comprobar que cuanto ms elevada es la edad del paciente, mayor es la necesidad de tratamiento dental quirrgico (exodoncias sobre todo) y cuanto ms joven es el paciente mayor es la necesidad de tratamiento restaurador (obturaciones). Tanto sean jvenes como mayores se pueden sacar conclusiones en comn de las causas de las alteraciones bucales:
-
Elevado consumo de azcares refinados, apetecibles y de fcil consumo para el paciente. Falta de atencin odontolgica de la gran parte de los pacientes que viven en centros y el gran nmero de exodoncias que se practican en este colectivo lo que explica el gran nmero de desdentados existentes. Los deficientes hbitos de higiene oral, depende en funcin de la gravedad de la patologa. La medicacin tambin tiene un papel fundamental en la presencia de xerostoma en muchos de estos pacientes. El gran consumo de tabaco influye negativamente en la salud oral de estos pacientes. La baja frecuencia en la que muchos de estos pacientes son visitados por profesionales de la salud oral a pesar de la gran necesidad de tratamiento que requieren estos pacientes.
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BIBLIOGRAFIA.
- BULLON FERNANDEZ P. Y MACHUCA PORTILLO G. Tratamiento odontolgico en pacientes especiales. Ed. LABORATORIOS NORMON, S.A. Madrid 2004. - AZNAR MARTIN T. y Cols. Odontologa en pacientes especiales. Ed. RIPANO EDITORIAL MEDICA, Madrid 2005. WWW. ODONTOLOGIA-ONLINE.COM. WWW. WEBODONTOLOGICA.COM. WWW. MEDMAYOR.CL. Apuntes de clase. Educacin sanitaria y promocin de la salud.
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INDICE.

9. MANEJO DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE----------------------34 DISCAPACITADO.

10. SEDACION CONSCIENTE, SEDACION PROFUNDA Y ANESTESIA--55 GENERAL EN PACIENTES DISCAPACITADOS.

10.6. DOCUMENTACION NECESARIA EN AMBOS TIPOS DE SEDACIONES.

10.7. ANESTESIA GENERAL.---------------------------------------------------------------------61

La odontologa en pacientes discapacitados.

La odontologa en pacientes discapacitados.

La odontologa en pacientes discapacitados.

4. EPIDEMIOLOGIA Y ODONTOLOGIA PREVENTIVA .

(1 y 2) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 59.

La odontologa en pacientes discapacitados.

Tabla 1. Estudio epidemiolgico realizado sobre minusvlidos de la comunidad autnoma de Extremadura.

La odontologa en pacientes discapacitados.

La odontologa en pacientes discapacitados.

Tabla 2. Normativa legal en diferentes comunidades autnomas relativas a la ordenacin sanitaria.

La odontologa en pacientes discapacitados.

6. ATENCION ODONTOLOGICA AL MINUSVALIDO.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(1) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 79.

La odontologa en pacientes discapacitados.

6.3.3. ACCESO AL EDIFICIO.

(Fig.1) Rampa de acceso a edificio pblico.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(Fig.2) Ascensor adaptado para ciegos y discapacitados fsicos.

La odontologa en pacientes discapacitados.

6.3.3.3. COMUNICACIONES VERTICALES.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(Fig. 3) Pasillo practicable para silla de ruedas en clnica dental.

(Fig. 4) Mostrador de clnica dental accesible para silla de ruedas.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(Fig. 5) Aseo con acceso para silla de ruedas.

(Fig. 6) Lavabo practicable para silla de ruedas.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(Fig.1) Paciente situado en silla Socinser.

La odontologa en pacientes discapacitados.

8. CARACTERISTICAS ODONTOLOGICAS DEL PACIENTE DISCAPACITADO.

8.2. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON SINDROME DE DOWN.

(1) Tratamiento odontolgico en pacientes especiales, laboratorios NORMON, pgina 596.

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(Fig.1) Ortopantomografa de periodontitis agresiva en Sndrome de Down.

(Fig.2) Facies tpica, gingivitis y macroglosia en Sndrome de Down.

La odontologa en pacientes discapacitados.

8.3. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON PARALISIS CEREBRAL.

La odontologa en pacientes discapacitados.

(Fig.1) Policaries en paciente con parlisis cerebral.

La odontologa en pacientes discapacitados.

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8.4. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD AUDITIVA.

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8.5. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON DISCAPACIDAD VISUAL.

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8.6. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON RETRASO MENTAL.

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8.7. EL PACIENTE ODONTOLOGICO CON EPILEPSIA.

-Tendencia a la hemorragia producida por frmacos.

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(Fig.1)Paciente epilptico con numerosos traumatismos dentales.

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