MONONUCLEOSE INFECCIOSA

A mononucleose infecciosa (MI) clssica, conhecida tambm como febre glandular e doena do beijo, uma enfermidade que apresenta baixa mortalidade e letalidade, manifestando-se de forma aguda e

normalmente de forma benigna. causada por um vrus conhecido como Epstein-Barr (EBV), um gamavrus DNA (Linfocriptovrus) que pertence ao grupo Herpes 1,

caracterizando-se por ser latente, recorrente e/ou crnico. Nos dias de hoje so isolados atravs da reao de polimerase em cadeia (PCR), dois tipos de vrus da EBV (1 e 2 ou A e B). Mesmo que esses dois tipos de vrus possuam praticamente todos os alelos iguais, aproximadamente 99%, existe grande diferena nos efeitos sobre o crescimento do linfcito B. A transmisso do vrus se d atravs do contato de saliva contaminada com a mucosa da boca e da garganta de pessoa que no teve contato anterior com este germe (contato pessoal prximo ou ntimo entre humanos). Pode-se adquirir tambm, embora que raramente por transfuso de sangue ou transplante de rgos e contato sexual. Por ser vrus pouco resistente necessita do contato direto da saliva contaminada com a mucosa. Existem dois picos de idade onde ocorrem mais infeces: crianas menores e adolescentes. Crianas menores so agarradas e beijadas por pais e familiares. Adolescentes fazem o mesmo, entre si! Da o apelido dado de Doena do Beijo. A doena tem distribuio em todo o mundo, no h uma poca do ano e nem sexo que mostre maior incidncia. Apesar de ser uma doena que atinge mais adolescentes e adultos jovens, so as condies socioeconmicas que definem em que poca da vida se pode contra-la. Quanto mais desenvolvido um pas, mais tarde as pessoas contraem a enfermidade. Na Europa, cerca de 70% dos jovens entre 17 e 19 anos tiveram contato com a doena, enquanto que, em So Paulo, 80% das pessoas tm anticorpos caractersticos da doena at os 14 anos. Alguns fatores que influenciam a transmisso so as ms condies de higiene e grande concentrao de pessoas em espao pequeno.

O perodo de incubao (do momento da infeco at o aparecimento dos primeiros sintomas) longo, entre 30 a 50 dias e o perodo de transmissibilidade pode durar um ano ou mais. Entretanto, a maioria dos casos ou no vai ter sintoma algum ou se parecer com um simples resfriado. A suspeita diagnstica clnica, mas a confirmao exige exames de laboratrio. Aps o contato, h a penetrao do vrus pela orofaringe no tecido linfide do anel de Waldeyer, ocorrendo uma viremia, acometimento do sistema linforreticular, em especial fgado, bao, medula ssea e pulmes. Esse vrus afeta apenas clulas do sistema linforreticular humano, mais especificamente os linfcitos B, pois estas clulas possuem receptores especficos para esse vrus. A doena pode se iniciar abrupta ou gradualmente, no decorrer de dias e varia muito quanto severidade e tempo de durao. Em crianas costuma ser mais branda, j em adultos muito mais severa podendo durar at 8 semanas. Os primeiros indcios so: febre, calafrio, inapetncia, fadiga, mal-estar e sudorese. Tambm pode estar presente intolerncia ao cigarro, vmito, nuseas e fotofobia. Outros sintomas como cefalia, mialgia e dor de garganta so precoces, frequentes e progressivos. Ocorre um comprometimento inflamatrio significativo do anel linftico de Waldeyer, com a faringe apresentando desde um simples eritema at um exudato de colorao branco-acinzentada. Na grande maioria dos casos, encontra-se aumento dos linfonodos da regio cervical, juntamente com uma linfadenopatia generalizada. Ocorre esplenomegalia em 50% a 75% dos casos e hepatomegalia em apenas 15% a 25%. No entanto, os testes de funo heptica se apresentam alterados em 95% dos casos. O edema palpebral, conhecido como sinal de Hoagland, est presente em um tero dos casos. O exantema ocorre em 3% a 8% dos casos, acometendo tronco e face, extremidades em raras ocasies. Em crianas com menos de cinco anos de idade, o quadro clnico pode ser atpico, apresentando diarria, pneumonia,otite mdia, bronquite, epilepsia, infeco do trato urinrio, entre outros sintomas que se apresentam associados com hepatomegalia, esplenomegalia, amidalite, faringite e linfadenopatia; no entanto, obrigatoriamente, deve estar presente atipias linfocitrias.

O diagnstico realizado atravs da analise do quadro clnico, juntamente como exames laboratoriais confirmatrios, pois a sintomatologia no especfica, podendo facilmente, ser confundida com outras doenas. O exame laboratorial feito atravs da deteco do anticorpo contra o vrus EBV.

Teste sorolgico: Utiliza-se o teste do anticorpo heterfilo para diagnstico da mononucleose infecciosa em crianas e adultos. O anticorpo heterfilo um anticorpo IgM que no se liga s protenas do EBV. No teste efetuado para deteco deste anticorpo, o soro humano absorvido com rim de cobaia, e o ttulo de anticorpos heterfilos definido como a maior diluio do soro capaz de aglutinar eritrcitos de ovinos, equinos ou bovinos. A obteno de um ttulo > 40 vezes estabelece o diagnstico de infeco aguda por EBV num paciente que apresenta sintomas compatveis com mononucleose infecciosa e linfcitos atpicos. Os testes para anticorpos heterfilos so positivos em 40% dos pacientes com mononucleose infecciosa durante a primeira semana da doena e em 80 a 90% durante a terceira semana. Por conseguinte, pode ser necessrio repetir o teste, sobretudo se o teste inicial for efetuado num estgio precoce. Em geral, os testes permanecem positivos durante 3 meses aps o incio da doena; entretanto os anticorpos heterfilos podem persistir por um perodo at um ano. Em geral, estes anticorpos no so detectveis em crianas com menos de 5 anos de idade, em indivduos idosos e em pacientes que apresentam sintomas atpicos da mononucleose infecciosa. O monoteste comercialmente disponvel para anticorpos heterfilos um pouco mais sensvel do que o teste para anticorpo heterfilo clssico. Os resultados positivos falsos no monoteste so mais comuns em crianas e em pacientes com outras infeces virticas. Embora a produo dos anticorpos heterfilos seja de grande valor diagnstico e a base para os testes laboratoriais, os seus resultados precisam ser interpretados com precauo.

Utiliza-se o teste com anticorpos EBV-especficos em pacientes com suspeita de infeco aguda por EBV sem anticorpos heterfilos, bem como em pacientes com infeces atpicas. Os testes sorolgicos so particularmente teis em crianas pequenas que muitas vezes no produzem anticorpos heterfilos. Os ttulos de anticorpos IgM e IgG contra o antgeno do capsdeo virtico (ACV) esto elevados no soro de mais de 90% dos pacientes no incio da doena. O anticorpo IgM dirigido contra o ACV til para o diagnstico de mononucleose infecciosa aguda, visto que s est presente em ttulos elevados nos primeiros dois meses da doena; em contraste, o anticorpo IgG dirigido contra o ACV quase sempre utilizado para avaliar uma exposio pregressa ao EBV devido sua persistncia durante toda a vida. So detectados anticorpos dirigidos contra antgenos precoces (AP) num padro difuso no ncleo e no citoplasma de clulas infectadas (anticorpo AP-D) ou restrito ao citoplasma (anticorpo AP-R). Estes anticorpos podem ser detectados 3 a 4 semanas aps o aparecimento dos sintomas em pacientes com mononucleose infecciosa. Cerca de 70% dos indivduos com

mononucleose infecciosa, sobretudo os que apresentam doena relativamente grave, produzem anticorpos AP-D durante a evoluo da doena. Em geral, estes anticorpos s persistem por 3 a 6 meses. Os nveis de anticorpos AP-D tambm esto elevados em pacientes com carcinoma nasofargeo ou infeco ativa crnica por EBV. Os anticorpos AP-R so apenas ocasionalmente detectados em pacientes com mononucleose infecciosa, todavia, so encontrados com frequncia em ttulos elevados em pacientes com linfoma de Burkitt africano ou com infeco ativa crnica por EBV.

Esta doena no tem cura, nem h tratamento especfico, sendo realizado em funo do quadro clnico. Em geral, basta repouso relativo por cerca de 3 semanas; ingesto de lquidos, uma alimentao leve na fase aguda e antitrmicos em caso de febre , se esta produzir desconforto.

Quando h um comprometimento heptico grave, deve-se tratar como se fosse uma hepatite viral aguda por, aproximadamente, dois meses; em certas situaes pode ser feito o uso de corticides; quando houver a ruptura do bao, deve ser realizada uma cirurgia para remov-lo. No recomendado o uso de antibiticos quando no h uma infeco bacteriana secundria. Realizam-se tambm outras medidas teraputicas visando reduzir a

imunossupresso. A nica restrio que costuma ser feita, aps a fase aguda, a de evitar esportes, principalmente os de contato ou com risco de quedas. Como o bao, na Mononucleose Infecciosa, frequentemente aumenta de tamanho, este se torna mais susceptvel a traumas ou ruptura. Esta restrio varia de caso para caso, em geral sendo de 4 a 8 semanas aps a fase aguda. Pesquisas vm sendo realizadas, relativas vacina anti-EBV, viva ou atenuada. Uma vacina, derivada do gp340 do EBV, foi testada em animais com sucesso. Em torno de 90% da populao adulta j foi infectada pelo vrus de Epstein-Barr em algum momento da sua vida e sequer sabe disso. Poucas so as pessoas que sabem que tiveram Mononucleose Infecciosa. Isso acontece exatamente porque a maioria das infeces no se manifesta ou tem sintomas muito leves. Quando a criana apresenta febre, uma faringite exsudativa (com placas), gnglios aumentados no pescoo, fgado e bao aumentados e um hemograma com linfocitose atpica (aumento do nmero de linfcitos com uma forma diferente da usual), o pediatra suspeitar de uma infeco pelo Virus de Epstei-Barr. Cerca de 8% das pessoas que contraem a doena podem apresentar rash cutneo ou exantema, uma espcie de irritao que deixa a pele de cor avermelhada, com consistncia de uma lixa. Esse sintoma pode aumentar para 70 a 100% quando o doente recebe ampicilina ou penicilina porque a suspeita era de uma amigdalite bacteriana. Por essa razo, importante o diagnstico correto e evitar a automedicaro. Devido natureza de seus sintomas, a mononucleose infecciosa pode ser confundida com rubola, escarlatina, citomegalovirose e outras. O diagnstico feito pela histria clnica, exame fsico e tambm por exames

complementares, como o exame de sangue e pesquisa de alguns tipos de anticorpos. Nem sempre o diagnstico possvel, pela doena apresentar-se de forma no caracterstica, ou por exames laboratoriais no conclusivos (mais comum em crianas). Quando necessrio um diagnstico preciso, so feitos exames de pesquisa do vrus em secrees. Adultos e crianas podem ser portadores assintomticos e assim transmitir a doena sem nunca ter apresentado sintomas clnicos. Em relao transmisso, ela no ocorre de forma constante. As pessoas podem expelir o vrus de forma intermitente - s vezes, a saliva no contm vrus. Dessa forma, no uma caracterstica da doena a ocorrncia de epidemias e tambm no necessrio o isolamento do doente. Na grande maioria dos casos diagnosticados, a evoluo muito favorvel, sem maiores consequncias. As crianas podem apresentar a doena sem ter sintomas. So os adultos que normalmente apresentam os trs sinais clssicos: faringoamigdalite, hepatoesplenomegalia (o aumento do bao e do fgado) e tambm crescimento de gnglios. Ainda no caso dos adultos, bastante caracterstica a fadiga, que passa aps algumas semanas. A virose geralmente no fatal, mas pode apresentar complicaes como meningite, encefalite, anemia hemoltica e rompimento do bao. As atenes em torno da doena aumentaram pelo fato de pesquisas mostrarem que o material gentico do vrus da mononucleose encontrado em tumores envolvendo os linfcitos do tipo B (que a clula que abriga o vrus quando da infeco). O Epstein Baar tem sido tambm implicado em dois tipos de cncer no muito comuns: o cncer nasofaringeo e o linfoma de Burkitt. A doena confere imunidade permanente, muito raramente pode apresentar manifestaes em uma segunda infeco. No h necessidade de isolamento dos doentes uma vez que a infeco ocorre apenas com contato muito prximo ou ntimo. Embora a vacinao tenha uma abrangncia que vai alm da infeco, pois poderia em tese prevenir inclusive alguns tumores de linfcitos (os linfomas), ainda no existe este recurso com a eficincia e segurana recomendvel.