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Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria

Gua Rpida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

GUA DE PRCTICA CLNICA DEL SUEO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN ATENCIN PRIMARIA

MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIN

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Esta Gua Rpida forma parte de la Gua de Prctica Clnica sobre Pacientes con Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria, en el marco del Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. 2010. Gua de Prctica Clnica: N 2009/8. Ha sido desarrollada por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del SNS y la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia Lan Entralgo, Comunidad de Madrid. Existe adems una gua resumida tanto en edicin impresa como en las pginas web de GuaSalud y de la UETS. En estas pginas puede consultarse tambin la versin completa, su documento metodolgico y el Manual Metodolgico de elaboracin de GPC que recoge la metodologa general empleada. Tambin hay una versin con la informacin para pacientes en edicin impresa y en las pginas web citadas. Edita: Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Gran Va, 27 28013 Madrid Espaa-Spain ISBN: 84-451-3414-0 Depsito Legal: M-1892-2012 Produce: www.cege.es Zurbano, 45, 28010 Madrid

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ndice
1. Clasicacin de los trastornos del sueo 2. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones 3. Recomendaciones de la GPC Valoracin de los trastornos del sueo Medidas preventivas para los trastornos del sueo Insomnio Sndrome de piernas inquietas (SPI) Sndrome de retraso de fase (SRF) Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo (SAHS) Sonambulismo, terrores nocturnos o del sueo, despertar confusional Pesadillas Movimientos rtmicos relacionados con el sueo Somnolencia diurna excesiva (SDE) Narcolepsia Informacin al paciente/familiares del paciente 4. Algoritmo de valoracin del sueo en Atencin Primaria 5. Preguntas clave para ayudar en el diagnstico 6. Agenda/diario de sueo-vigilia 7. Percentiles de duracin del sueo 8. Instrumentos de medida de los trastornos del sueo: escalas 9. Algoritmos de manejo 10.Medidas preventivas y de higiene del sueo, segn la edad, para ayudar a adquirir o mantener un buen patrn de sueo 11. Educacin para padres sobre el sueo del nio 12.Valoracin de la tolerancia de los padres a la extincin gradual 4 5 8 8 9 9 12 13 14 15 16 17 18 18 19 20 21 24 25 26 36

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1. Clasi cacin de los trastornos del sueo


El grupo de desarrollo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria ha considerado realizar la siguiente agrupacin con los trastornos del sueo nalmente incluidos en la gua, para que de una manera prctica se facilite su manejo en el contexto de Atencin Primaria. Los tres grandes grupos recogidos incluyen: I. El nio al que le cuesta dormirse: insomnio por higiene del sueo inadecuada, insomnio conductual, sndrome de piernas inquietas, sndrome de retraso de fase. II. El nio que presenta eventos anormales durante la noche: sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo peditrico (SAHS), sonambulismo, terrores del sueo o nocturnos, despertar confusional, pesadillas, movimientos rtmicos relacionados con el sueo. III. El nio que se duerme durante el da: privacin crnica del sueo de origen multifactorial, narcolepsia.

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2. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones


Tabla 1. Niveles de evidencia cientca y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia cientca

1++ cos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ 1

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clniMetaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. probabilidad de establecer una relacin causal.

2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta 2+ 2 3 4
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

Investigacin cualitativa1 1. Esta categora incluye los estudios de metodologa cualitativa y no est contemplada por SIGN. Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodolgico, incluyndose en esta categora aquellos estudios ms rigurosos. Grados de recomendacin

A B

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 1++ o 1+.

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C D

Un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2++. Evidencia cientca de nivel 3 o 4; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2+.

Los estudios clasi cados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
2
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor. 2. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientca que lo soporte. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientca sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Evidencia extrada de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categora no est contemplada por SIGN.

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Tabla 2. Niveles de evidencia cientca y formulacin de recomendaciones para preguntas sobre diagnstico (Adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination)
Niveles de evidencia cientca Tipo de evidencia cientca Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. Estudios de nivel 1. Estudios de nivel 2. Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. Estudios de nivel 3. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.

Ia Ib II III

Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita. IV Estudios Cumplen: Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida. de Nivel Espectro adecuado de pacientes. 1 Presentan slo uno de estos sesgos: Poblacin no representativa (la muestra no reeja la poblacin donde se aplicar la prueba). Estudios Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba de Nivel que se evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba inuye 2 en la realizacin del patrn oro). Comparacin no enmascarada. Estudios casos-control.

Estudios de Nivel Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2. 3
Recomendacin A B C D Evidencia Ia o Ib II III IV

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3. Recomendaciones de la GPC
A B C D
Grado de recomendacin

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

Valoracin de los trastornos del sueo


En la valoracin general de los nios en Atencin Primaria (AP) se recomienda una anamnesis que incluya la descripcin del sueo durante las 24 horas, edad de inicio del problema, hbitos de sueo (horarios) incorrectos, conducta, rendimiento escolar, evaluacin del da (no slo de la noche), historia familiar de trastornos del sueo, si estamos ante un trastorno transitorio agudo o crnico, afectacin de otras funciones biolgicas, uso de frmacos y drogas, presencia de otras patologas y/o sndromes. Se recomienda utilizar preguntas clave para ayudar a detectar los trastornos del sueo y poder descartar otros trastornos (Apartado 5). Se pueden utilizar los percentiles de duracin del sueo para ayudar a ver la evolucin del sueo del nio y para la comparacin del mismo con otros nios (Apartado 7) Se recomienda la utilizacin de la agenda de sueo durante, al menos, 15 das para conocer los horarios de sueo y vigilia del paciente y para monitorizar su evolucin (Apartado 6). Ante la sospecha de trastornos respiratorios durante el sueo, parasomnias, movimientos rtmicos y/o movimientos peridicos de extremidades, se recomienda, para su valoracin, el vdeo domstico. Como herramienta de cribado de problemas del sueo se recomienda el cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) en lactantes menores de 2 aos y medio (Apartado 8). Como herramienta de cribado de problemas del sueo en nios de 2 a 18 aos se recomienda el uso del cuestionario BEARS (B=Bedtime Issues, E=Excessive Daytime Sleepiness, A=Night Awakenings, R=Regularity and Duration of Sleep, S=Snoring) (Apartado 8). Para valorar la presencia de trastornos del sueo en edad escolar se recomienda el cuestionario SDSC (Sleep disturbance Scale for Children), de Bruni (Apartado 8). Para el abordaje de los problemas/trastornos de sueo en las consultas de pediatra de AP a travs de los cuestionarios citados, se recomienda el esquema presentado en el Apartado 4.

D D D D

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Medidas preventivas para los trastornos del sueo D


Se deben tener en cuenta los aspectos caractersticos del sueo segn los rangos de edad para poder establecer las recomendaciones preventivas (vase versin completa). Se debe informar a los padres, cuidadores y/o adolescentes sobre las medidas preventivas de problemas de sueo en las visitas a los centros de salud segn la edad correspondiente (Apartado 10). Se recomienda tener en cuenta, por parte de los educadores, una serie de medidas preventivas de problemas del sueo, para poder atender e informar de un modo adecuado a los padres/cuidadores y/o adolescentes, segn el ciclo formativo de enseanza-aprendizaje correspondiente (Apartado 10).

El nio al que le cuesta dormirse Insomnio Diagnstico D


El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, y a veces con ayuda de la informacin recogida por la familia en las agendas/diarios de sueo.

Tratamiento
Medidas de higiene del sueo

Se recomiendan intervenciones educativas que incluyan medidas de higiene del sueo adems de informacin sobre la importancia y necesidad del sueo (vanse Apartados 10 y 11).

Intervenciones psicolgicas* Las tcnicas basadas en los principios de terapia conductual (TC) para el insomnio deberan incluir, al menos, extincin gradual, seguida de la educacin de los padres. Otras TC que pueden recomendarse son extincin estndar, el retraso de la hora de acostarse junto con el ritual presueo y los despertares programados. Antes de recomendar la tcnica de extincin gradual se recomienda valorar la tolerancia de los padres hacia esta tcnica, pudiendo ayudarse de una serie de preguntas (Apartado 12).

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Se recomienda la higiene del sueo e intervenciones conductuales que incluyan al menos el control de estmulos para el tratamiento del insomnio en adolescentes. Otra intervencin que puede recomendarse es la reestructuracin cognitiva. Se recomiendan para los adolescentes los programas de educacin y manejo del sueo con directrices sobre higiene del sueo, instrucciones de control de estmulos e informacin sobre el consumo de sustancias y el impacto que los problemas de sueo pueden tener sobre el humor y el funcionamiento acadmico. Para reducir la activacin cognitiva anterior al sueo en adolescentes con insomnio y tendencia a rumiar sus problemas a la hora de irse a dormir se recomienda un procedimiento estructurado de solucin de problemas.

*En las versiones completa y resumida de la GPC se incluye informacin para el profesional de AP y para los padres, cuidadores y adolescentes sobre las principales intervenciones.

Intervenciones farmacolgicas

D B D D D

El tratamiento farmacolgico del insomnio peditrico requiere una seleccin cuidosa de los pacientes, habindose realizado un correcto diagnstico y bajo criterio del profesional. No se recomienda utilizar el tratamiento farmacolgico ni como primera opcin ni como estrategia exclusiva de tratamiento del insomnio peditrico. El uso de frmacos debe ser precedido por la aplicacin de medidas de higiene del sueo. Se recomienda el tratamiento farmacolgico siempre en combinacin con intervenciones no farmacolgicas como tcnicas conductuales y educacin de los padres. La medicacin debe ser usada slo a corto plazo, seleccionndose el frmaco en funcin del problema de accin corta para los problemas de inicio del sueo y de vida media larga para los problemas de mantenimiento monitorizndose los benecios y efectos adversos. Previamente a iniciar el uso de frmacos, se debe establecer junto con los padres/cuidadores o adolescentes unos objetivos de tratamiento claros y explorarse el uso de otros frmacos, alcohol, drogas y la posibilidad de embarazo. Se recomienda el tratamiento farmacolgico en el insomnio peditrico cuando: Est en peligro la seguridad y bienestar del nio. Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacolgicas. El insomnio est en el contexto de una enfermedad mdica o ante una situacin estresante.

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No se recomienda el tratamiento farmacolgico en el insomnio peditrico cuando: Exista un trastorno respiratorio del sueo no tratado. El insomnio sea debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres sobre el sueo. El insomnio se deba a una situacin autolimitada de corta duracin (por ejemplo, la otitis aguda). Pueda haber interaccin medicamentosa con la medicacin habitual o con abuso de sustancias o alcohol. No exista posibilidad de seguimiento y/o monitorizacin del tratamiento (padres no capaces de acudir a las revisiones programadas).

Melatonina

No hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en nios menores de 6 aos. La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la melatonina para el insomnio peditrico; si bien los resultados obtenidos en los ensayos en nios entre 6 y 12 aos con insomnio crnico de inicio, y que no responden a intervenciones educativas con higiene de sueo e intervenciones psicolgicas, sugieren que una vez sea aprobada, se puede valorar la utilizacin de melatonina a dosis de 0,05mg/kg, administrada al menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse. La melatonina debe ser qumicamente pura y administrarse siempre a la misma hora y bajo un adecuado control por parte del pediatra, o del mdico especialista en trastornos de sueo, valorndose su retirada segn evolucin clnica. Si por cualquier circunstancia (olvido, esta) no se puede administrar a esa hora se debera suprimir la dosis de ese da. Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres sobre cualquier tipo de melatonina adquirida en tienda o herbolario para evitar el uso de melatonina de origen animal y/o dosis no controladas.

Otros tratamientos Suplementos nutricionales

Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar de forma generalizada el uso de suplementos nutricionales para el tratamiento del insomnio peditrico.

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Hierbas medicinales

B D

No hay suciente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinacin de sta con lpulo para el tratamiento del insomnio peditrico. Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres/adolescentes sobre cualquier producto de herbolario que se est tomando o se haya tomado, para alertarlos del peligro de la automedicacin con la combinacin de frmacos y productos herbales.

Ruido blanco

No hay suciente evidencia sobre ecacia y seguridad para recomendar el uso del ruido blanco para el tratamiento del insomnio peditrico.

Sndrome de piernas inquietas (SPI) Diagnstico


El diagnstico del SPI debe realizarse fundamentalmente a travs de una historia clnica completa que incluya los antecedentes personales y familiares, exploracin fsica exhaustiva, estudio hematolgico (hemograma, glucemia, transaminasas, funcin renal, metabolismo del hierro). Puede ser til la informacin recogida por las familias en las agendas/diarios de sueo. Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologas a la hora de plantear un diagnstico diferencial: Trastorno por Dcit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), disconfort posicional, dolores del crecimiento, tics motores, dolores musculares, calambres musculares, patologa sea, acatisia y otras enfermedades como enfermedades dermatolgicas, reumatolgicas, polineuropata perifrica, radiculopata o miopata, mioclono hpnico, crisis mioclnicas o parasomnias.

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Tratamiento
En los casos de SPI menos graves se recomiendan una serie de medidas generales, no farmacolgicas, que incluyan reducir o eliminar aquellos factores que precipitan el SPI (limitar el consumo de cafena, chocolate, nicotina, alcohol, frmacos) y aplicar normas basadas en los principios de higiene del sueo, principalmente, recomendaciones familiares sobre los horarios adecuados de sueo para sus hijos, dependiendo de la edad. Para reducir el malestar en las piernas en clase se recomienda el apoyo familiar y escolar, que se puede traducir en medidas como permitir que el nio salga a dar un paseo durante una clase, alguna actividad fsica en los recreos o que cambie de posicin con frecuencia. Se necesita ms evidencia para recomendar, de forma generalizada, la realizacin de programas de ejercicio fsico para el tratamiento del SPI peditrico. Se recomienda la medicin de los niveles de hierro y ferritina en sangre ante la presencia de sntomas de SPI, incluso cuando no hay anemia o sta es moderada. En el caso de que los niveles de ferritina srica estn por debajo de 35 g/l, se recomienda un tratamiento oral con hierro, en dosis terapetica de anemia ferropnica, seguido de control anltico posterior. Se recomienda derivar a las Unidades de Sueo o centros de referencia a aquellos nios con SPI que no responden a las medidas generales, higiene y aportes orales de hierro.

D D

Sndrome de retraso de fase (SRF) Diagnstico D


El diagnstico del SRF debe realizarse clnicamente, pudiendo utilizarse las agendas/diarios de sueo con informacin recogida por las familias en los casos de sospecha. Como diagnstico diferencial se recomienda tener en cuenta: el insomnio, tanto primario como secundario, una higiene del sueo inadecuada y algunos trastornos de nimo o ansiedad.

Tratamiento
Se recomiendan medidas de higiene del sueo bsicas para reducir los factores que precipiten el SRF (Apartado 10) insistiendo en las siguientes: evitar siestas, comprender que la cama sirve para dormir (y no para comer, estudiar, or msica, hablar por telfono), evitar realizar actividad fsica en horas cercanas al sueo, y evitar la excesiva exposicin lumnica (de la TV, ordenador, videojuegos u otros dispositivos) al nal del da e incrementar la exposicin a la luz natural por la maana. Se necesita ms evidencia para recomendar, de forma generalizada, la fototerapia o luz brillante para el tratamiento del SRF peditrico.

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La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autorizada la melatonina para el SRF peditrico, si bien los resultados de los ensayos en nios mayores de 6 aos con sndrome de retraso de fase, y que no responden a intervenciones de higiene de sueo, sugieren que, una vez sea aprobada, se puede valorar su utilizacin con dosis en un rango de 0,3mg-6 mg. hasta 6 horas antes de la hora habitual de dormir. La administracin de melatonina deber realizarse siempre bajo un adecuado control por parte del pediatra, o del mdico especialista en trastonos de sueo, valorndose su retirada segn la evolucin clnica. Se necesita ms evidencia para recomendar la cronoterapia para el tratamiento del SRF peditrico. No se recomienda la administracin de vitamina B12 en el tratamiento del SRF peditrico.

B, C B

El nio que presenta eventos anormales durante la noche Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo (SAHS) Diagnstico D D D
El diagnstico de sospecha de SAHS en AP se debe iniciar mediante una adecuada historia, anamnesis y exploracin fsica (vase versin completa), incluyendo de inicio tres preguntas clave (Apartado 5) y prestando atencin a signos y sntomas de alerta (vase versin completa). Se recomienda el cuestionario del Sueo Peditrico de Chervin (PSQ reducido) para ayudar a establecer el diagnstico de sospecha de sndrome de apnea-hipopnea de sueo (SAHS) (Apartado 8). Adicionalmente, se puede solicitar la realizacin del vdeo domiciliario para ser valorado mediante el score de Sivan para ayudar en la sospecha diagnstica (Apartado 8). Ante la sospecha clnica conrmada de SAHS se recomienda derivar al paciente a las Unidades de Sueo o centros de referencia (vase algoritmo, Apartado 9).

Tratamiento
Como tratamiento para el SAHS en AP se recomienda un tratamiento conservador (higiene del sueo, Apartado 10), hasta establecerse el tratamiento denitivo en la Unidad de Sueo o centro de referencia y despus del mismo. Se recomienda la reevaluacin clnica y un control post-tratamiento de los nios con SAHS una vez regresan al mbito de AP despus de haber realizado su tratamiento de Atencin Especializada (AE), teniendo que reenviarse a AE en determinadas circunstancias (vase algoritmo, Apartado 9).

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Sonambulismo, terrores nocturnos o del sueo, despertar confusional Diagnstico


Se debe realizar una historia clnica completa que incluya una descripcin detallada del episodio, con especial nfasis en la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duracin de los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueo, factores asociados que predispongan o precipiten los episodios, as como el impacto que el trastorno causa en la vida diaria del paciente. Se recomienda complementar la historia clnica, adems de con una exploracin fsica, con la valoracin del desarrollo y valoracin de la conducta en el mbito social, familiar y escolar. Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologas a la hora de plantear un diagnstico diferencial: el trastorno del comportamiento durante el sueo REM, las pesadillas, los ataques de pnico nocturnos y epilepsias nocturnas (epilepsia nocturna del lbulo frontal). Se aconseja utilizar la escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) en el caso de que existan dudas diagnsticas entre epilepsia del lbulo frontal y parasomnias (Apartado 8). Se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia a aquellos pacientes que presenten sntomas sugestivos de parasomnias inusuales o atpicas (por la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duracin de los episodios o por los patrones motores), cuando se sospecha otro trastorno del sueo (sndrome de apnea obstructiva del sueo o movimientos peridicos de las piernas) como desencadenante, en casos que requieran consideraciones legales o cuando no responden a tratamiento convencional. Se debe derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia aquellos casos en los que se sospeche un trastorno del sueo que se crea relacionado con crisis epilpticas. Tambin para evaluar comportamientos violentos o potencialmente peligrosos para el paciente u otros relacionados con el sueo. No se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia los casos de parasomnias tpicas, no complicadas y que no han causado lesiones.

D C

Tratamiento D
Se recomienda comentar con los padres del nio afectado la naturaleza generalmente benigna y autolimitada de los episodios. La primera medida que se debe tomar es la mejora de la higiene del sueo: que el nio duerma las horas sucientes, no se supriman las siestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de sueo y evitar aquellos posibles desencadenantes.

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D D D D

Se debe aconsejar a los padres cmo actuar cuando se produce un episodio: conducir al nio de vuelta a la cama, evitar despertarle e interferir y evitar discutir sobre el episodio al da siguiente. Se recomienda aconsejar a los padres sobre las medidas de seguridad oportunas que se deberan tomar en el hogar. Cuando no se consiga controlar los episodios mediante las medidas de higiene del sueo, puede intentarse su control mediante despertares programados, si el episodio suele ocurrir aproximadamente a la misma hora. En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o que no han respondido a las medidas anteriores, se debe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia. Si hay evidencia de un trastorno primario de sueo (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos comrbidos (TDAH), lo indicado es el tratamiento de stos, para corregir la parasomnias.

Pesadillas Diagnstico D D
El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, con ayuda de agendas/diarios de sueo. No se recomienda la polisomnografa de manera rutinaria para el diagnstico de pesadillas.

Tratamiento
Se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada del cuadro. Se recomiendan las siguientes actuaciones con el n de prevenir la aparicin de pesadillas: mantener una buena higiene del sueo (vase Apartado 10), mantener un perodo tranquilo y relajante antes de acostarse, evitar ver pelculas, series de televisin u or historias de terror antes de acostarse, reducir aquellos factores que puedan ser estresantes para el nio, restringir la ingesta de lquidos despus de la cena y el nio debe orinar antes de acostarse. Cuando el nio sufre una pesadilla se recomienda que los padres utilicen alguna o varias de las siguientes estrategias: tranquilizar y calmar al nio, recalcando que ha sido slo una pesadilla o utilizar objetos que transmitan seguridad al nio para ayudarle a volverse a dormir.

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Se recomienda, que con ayuda de los padres, se pida al nio que dibuje o describa la pesadilla, segn la edad, cambiando el nal de la misma, de manera que con este nuevo nal el nio se sienta seguro. Cuando las pesadillas ocurren casi cada noche o se presentan varios episodios en una misma noche, existe riesgo de que el sujeto se lesione o lesione a otros o cuando las pesadillas afectan a las actividades de la vida diaria, el nio debe ser derivado a un especialista.

Movimientos rtmicos relacionados con el sueo Diagnstico


El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, exploracin fsica, agendas del sueo y a veces con ayuda de vdeos domsticos recogidos por la familia. La videopolisomnografa debe reservarse para los casos en los que el diagnstico es dudoso, cuando coexisten otros trastornos del sueo como el SAHS y cuando se requiere determinar cmo los movimientos afectan a la calidad del sueo o a las actividades diarias. El diagnstico diferencial de trastornos de movimientos rtmicos relacionados con el sueo debe incluir trastornos mdicos (neurolgicos, dolor, reujo gastroesofgico, infeccin de odo, ceguera u otros), comportamientos autoestimulatorios, convulsiones y otras parasomnias y trastornos del movimiento (bruxismo, espasmos del sueo, tics, espasmo mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueo REM o sndrome de piernas inquietas con trastorno de movimientos peridicos de las extremidades o SPI-TMPE).

Tratamiento D D
Como primera medida se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada del cuadro. Se debe instruir a los padres sobre medidas de seguridad para evitar que el nio se haga dao: apretar todos los tornillos de la cuna, poner chichoneras en las cunas, poner barras protectoras en las camas. En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o que persisten mas all de los seis aos, se debe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia.

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El nio que se duerme durante el da Somnolencia diurna excesiva (SDE) Diagnstico


El diagnstico de la SDE debe realizarse fundamentalmente a travs de una historia clnica completa que incluya los antecedentes mdicos, ingesta de frmacos o drogas y los hbitos del paciente, consecuencias diurnas y con ayuda de la informacin recogida por las familias en las agendas/diarios de sueo y la Escala peditrica de Somnolencia diurna PDSS.

Narcolepsia Diagnstico
Para ayudar al diagnstico de la narcolepsia, hay que investigar si existen antecedentes familiares de otras causas de SDE o de narcolepsia. Las pruebas diagnsticas dirigidas a conrmar o descartar este trastorno se deben realizar en el hospital, preferentemente en una Unidad de Sueo o centro de referencia.

Tratamiento
Se debe recomendar a los padres/tutores que informen a los centros escolares sobre las necesidades de los nios, para poder adecuar sus horarios y tareas escolares segn sus necesidades sin que se afecte su rendimiento acadmico. Los nios deben recibir supervisin cuando realicen actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, natacin). Se recomendar a aquellos adolescentes diagnosticados de narcolepsia con permiso de conducir que eviten la conduccin, y comuniquen su estado a la Direccin General de Trco si disponen de permiso de conducir. Se les informar adems acerca de la normativa vigente que seala que aquellas personas con narcolepsia no podrn obtener o prorrogar el permiso de conduccin, salvo dictamen facultativo favorable, en cuyo caso se puede reducir el perodo de vigencia del permiso segn criterio facultativo. Se deben explicar las medidas de higiene del sueo insistiendo en la educacin de los hbitos saludables (Apartado 10). Se recomienda la realizacin de alguna siesta breve programada a lo largo del da.

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Informacin al paciente/familiares del paciente


Se recomienda proporcionar informacin a los padres/cuidadores y nios/adolescentes con problemas de sueo (o sospecha de padecerlos), incluyendo informacin general sobre el problema y sobre las intervenciones efectivas (vase Informacin al Paciente, versin completa). Para mejorar la adherencia y facilitar una toma de decisiones compartida se han de tener en cuenta las experiencias, preferencias y expectativas de los padres/cuidadores y nios/ adolescentes con respecto a las decisiones teraputicas que tomar. Se recomienda favorecer que los padres/cuidadores y nios/adolescentes adquieran cierto grado de motivacin para llevar a cabo las recomendaciones del profesional sanitario respecto a la higiene del sueo y las intervenciones psicolgicas, que requieran modicacin de conducta. Hay que trasmitir a los padres/cuidadores y nios/adolescentes las barreras que pueden presentarse y el esfuerzo que supone el cumplimiento de ciertas intervenciones psicolgicas, en relacin con la adopcin de nuevos patrones de comportamiento (mantener los mismos horarios de sueo todos los das, levantarse de la cama hasta que se vuelva a tener sueo, eliminar determinados hbitos que puedan alterar la conducta del sueo, como utilizacin de videojuegos, consumo de cafena, chocolate).

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4. Algoritmo de valoracin del sueo en Atencin Primaria


Nios en consulta de AP

Edad?

< 2,5 aos Cribado BISQ (Apartado 8)

2-18 aos

BEARS (Apartado 8)

Manejo segn recomendaciones de la GPC

Alterado para su edad? No

Alguna respuesta positiva? No

SDSC BRUNI (Apartado 8)

Repetir en prximo control de salud SDSC: Sleep Disturbance Scale for Children.

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5. Preguntas clave para ayudar en el diagnstico


Sospecha de trastornos del sueo
DURANTE EL DA, tiene: mal rendimiento escolar? hiperactividad? trastorno del comportamiento, agresividad? accidentes frecuentes? dolores de crecimiento? cefaleas matutinas? retraso pondero-estatural? somnolencia diurna excesiva (en > 5 aos)? mejora la conducta si duerme ms? DURANTE LA NOCHE, tiene..: despertares frecuentes (3-5 requerimientos/noche, ms de 3 noches/semana (en >1 ao)? tarda ms de media hora en dormirse? Llora? ronquido nocturno? pausas respiratorias? respiracin bucal? dicultad para despertar por las maanas? excesiva irritacin al despertar?

Sospecha de SAHS
1.El nio ronca?* 2.Presenta un esfuerzo respiratorio aumentado cuando duerme? 3.Han observado los padres pausas respiratorias prolongadas (apneas)? *Se dene como ronquido habitual al que existe ms de 3 noches por semana ms de tres semanas, sin infeccin de la va respiratoria.

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Sospecha de un trastorno del arousal: sonambulismo, terrores nocturnos y despertares confusionales


Descripcin del evento, que ayude a distinguir entre trastornos del arousal, pesadillas, trastorno del comportamiento en sueo REM y epilepsia nocturna: A qu edad comenzaron los episodios? Qu ocurre durante el episodio? Cunto tiempo transcurre desde que se acuesta el nio hasta que se inicia el episodio? Cuanto dura el episodio? Lo recuerda el nio al da siguiente? Cul es la respuesta a estmulos durante el episodio? Con qu frecuencia ocurre? Ha caminado el nio alguna vez durante el episodio? Se ha herido a s mismo o a otros durante el episodio? Rutinas del sueo para determinar si la falta de sueo es un factor contribuyente: Cul es la rutina del nio al irse a dormir? Tiene el nio acceso durante la noche a tecnologas como el ordenador, televisin, videojuegos, reproductores de msica o telfono mvil? A qu hora se levanta el nio entre semana? Y los nes de semana? Cunto tiempo le lleva al nio irse a dormir? Tras dormirse, cuntas veces se despierta? Duerme la siesta o se queda dormido durante el da? Toma el nio cafena? Cuntas horas duerme el nio de media en un perodo de 24 horas?

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Evaluacin de potenciales desencadenantes y trastornos asociados El nio ronca? El nio hace pausas en su respiracin? Se queja el nio de sensaciones extraas en las piernas que se incrementan con el descanso y se alivian con el movimiento? Da patadas durante el sueo? Ha sido diagnosticado el nio de algn otro trastorno del sueo, o trastorno de desarrollo o comportamiento? Presenta actualmente alguna enfermedad infecciosa o proceso febril? Padece el nio migraas frecuentes? Tiene el nio ansiedad o depresin? Existe algn estresante potencial? Est tomando el nio algn tipo de medicacin o droga? Evaluacin de las consecuencias durante el da Presenta el nio problemas de atencin o aprendizaje? Tiene el nio alteraciones del humor o de la conducta? Presenta el nio hiperactividad o excesiva somnolencia? Evaluacin de asociacin gentica Presenta algn miembro de la familia sonambulismo o terrores del sueo? Hay alguien en la familia que ronque o padezca apnea del sueo? Hay alguien en la familia con sndrome de las piernas inquietas? Hay historia de epilepsia en la familia? Modicado de Principles and practice of pediatric sleep medicine, 2005.

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24
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

6. Agenda/diario de sueo-vigilia

Centro de salud de Pediatra

Agenda de sueo de

Da D/F

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Rellenar las horas que est durmiendo y dejar en blanco cuando est despierto. Marcar con una echa hacia abajo al acostarle y con una echa hacia arriba cuando se levante. D/F: Domingos o festivos.

Da F/D

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Ejemplo: duerme hasta las 4 de la madrugada. Se levanta a las 4 y se acuesta a las 4,15. Permanece despierto hasta las 5.30 y en ese momento se queda dormido hasta las 9. A las nueve se levanta. A las 15 horas se le acuesta durmindose a las 15,15 y levantndose a las 16,30. A las 20.30 horas se le acuesta, durmindose de 21 a 23 horas. De 23 a 0 horas permanece despierto.

7. Percentiles de duracin del sueo

Percentiles de duracin del sueo en 24 horas desde la infancia hasta la adolescencia

Duracin total del sueo

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Duracin total del sueo (horas)

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 1 1,5 2 3 4 5 6 7 8 9 Edad (aos) 10 11 12 13

98 90 75 50 25 10 2

14

15

16

Edad (meses)

25

Modicado de Iglowstein I et al. Pediatrics, 2003.

8. Instrumentos de medida de los trastornos de sueo: escalas


BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire), breve cuestionario del sueo. Adaptado de Sadeh, A.
Debe contestar una nica respuesta, la que le parezca ms apropiada. Nombre de la persona que rellena la encuesta: Parentesco con el nio: Fecha: Nombre del nio/a: Fecha de nacimiento: Nio Nia Cmo duerme: en cuna en su habitacin En cuna en la habitacin de los padres En la cama con los padres En cuna en la habitacin de hermanos Otra (especicar): Cunto tiempo duerme su hijo/a por la noche? (a partir de las 9 de la noche): Horas: Minutos: Cunto tiempo duerme su hijo/a por el da? (a partir de las 9 de la maana): Horas: Minutos: Cunto tiempo est su hijo/a despierto por la noche? (de 12 a 6 de la maana): Horas: Minutos: Cuntas veces se despierta por la noche?: Cunto tiempo le cuesta coger el sueo por la noche? (desde que se le acuesta para dormir): Horas: Minutos: A qu hora se suele quedar dormido/a por la noche? (primer sueo): Horas: Minutos: Cmo se duerme su nio/a?: Mientras come Acunndolo En brazos El solo/a en su cuna El solo/a en presencia de la madre/padre Fuente: Sadeh A. A brief screening questionnaire for infant sleep problems: validation and ndings for an Internet sample. 2004; 113:e570-e577.

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BEARS. Cribado de trastornos del sueo en la infancia


B= Problemas para acostarse (bedtime problems) E= Somnolencia diurna excesiva (excessive daytme sleepiness ) A= Despertares durante la noche (awakenings during the nigh ) R= Regularidad y duracin del sueo (regularity and duration of sleep) S= Ronquidos (snoring) 2-5 aos 1. Problemas para acostarse 6-12 aos Su hijo tiene algn problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido? Su hijo parece cansado o somnoliento durante el da? Todava duerme siestas? Su hijo tiene algn problema a la hora de acostarse? (P). Tienes algn problema a la hora acostarte? (N) Su hijo le cuesta despertarse por las maanas, parece somnoliento durante el da o duerme siestas? (P) Te sientes muy cansado? (N). Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? - Sonambulismo o pesadillas? (P) Te despiertas mucho por la noche? (N) Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N) 13-18 aos Tienes algn problema para dormirte a la hora de acostarte (N)

2. Somnolencia diurna excesiva

Tienes mucho sueo durante el da, en el colegio, mientras conduces? (N)

3.Despertares durante la noche

Su hijo se despierta mucho durante la noche?

Te despiertas mucho por la noche? Tienes problemas para volverte a dormir, cuando te despiertas? (N)

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4. Regularidad y duracin del sueo

Su hijo se va a la cama y se despierta ms o menos a la misma hora? A que hora?

A que hora se va su hijo a la cama y se despierta los das que hay colegio? Y los nes de semana? Vd. piensa que duerme lo suciente? (P) Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dicultad para respirar? (P)

A que hora te vas a la cama los das que hay colegio? Y los nes de semana? Cuanto tiempo duermes habitualmente? (N)

5. Ronquidos

Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dicultad para respirar?

Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)

P: Preguntas dirigidas a los padres, N: preguntar directamente al nio. Fuente: Owens JA, Dalzell V. Use of the BEARS sleep screening tool in a pediatric residents continuity clinic: a pilot study. Sleep Med. 2005; 6:63-69.

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SDSC: Sleep disturbance Scale for Children. Escala de alteraciones del sueo en la infancia de Bruni (modi cado)
1. Cuntas horas duerme la mayora de las noches? 1 9-11 h 1 < 15 m 2 8-9 h 2 15-30 m 3 7-8 h 3 30-45 m 4 5-7 h 4 45-60 m 5 <5h 5 > 60 m

2. Cunto tarda en dormirse?

En las siguientes respuestas, valore: 1 = nunca; 2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes); 3 = algunas veces (1-2 por semana); 4 = a menudo (3-5 veces/semana); 5 = siempre (diariamente) 3. Se va a la cama de mal humor 4. Tiene dicultad para coger el sueo por la noche 5. Parece ansioso o miedoso cuando cae dormido 6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse 7. Realiza acciones repetitivas tales como rotacin de la cabeza para dormirse 8. Tiene escenas de sueos al dormirse 9. Suda excesivamente al dormirse 10. Se despierta ms de dos veces cada noche 11. Despus de despertarse por la noche tiene dicultades para dormirse 12. Tiene tirones o sacudidasde las piernas mientras duerme, cambia a menudo de posicin o da patadas a la ropa de cama 13. Tiene dicultades para respirar durante la noche 14. Da boqueadas para respirar durante el sueo 15. Ronca 16. Suda excesivamente durante la noche 17. Usted ha observado que camina dormido

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18. Usted ha observado que habla dormido 19. Rechina los dientes dormido 20. Se despierta con un chillido 21. Tiene pesadillas que no recuerda al da siguiente 22. Es difcil despertarlo por la maana 23. Al despertarse por la maana parece cansado 24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la maana 25. Tiene somnolencia diurna 26. Se duerme de repente en determinadas situaciones Total Inicio y mantenimiento del sueo: preguntas 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11 Sndrome piernas inquietas/ Sndrome movimiento peridico extremidades/Dolores de crecimiento: pregunta 12 Trastornos respiratorios del sueo: preguntas 13, 14 y 15 Desrdenes del arousal: preguntas 17, 20 y 21 Alteraciones del trnsito vigilia/sueo: preguntas 6, 7, 8, 12, 18 y 19 Somnolencia diurna excesiva/dcit: preguntas 22, 23, 24, 25 y 26 Hiperhidrosis del sueo: preguntas 9 y 16 Lnea de corte: 39 Inicio y mantenimiento: 9,9 3,11 Sndrome piernas inquietas: 3 Trastornos respiratorios del sueo: 3,77 1,45 Desrdenes del arousal: 3,29 0,84 Alteraciones del trnsito vigilia/sueo: 8,11 2,57 Excesiva somnolencia: 7,11 2,57 Hiperhidrosis: 2,87 1,69 Interpretacin: La lnea de corte est situada en 39. Esto signica que si de la suma de las puntuaciones de todas las preguntas se alcanza esta cifra se puede sospechar que existe un trastorno de sueo y hay que analizar las puntuaciones de cada grupo de trastorno. Para cada grupo se vuelve a indicar su puntuacin de corte y el intervalo para considerar si el nio puede presentar ese trastorno. Fuente: Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V et al. The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC). Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and adolescence. J SLEEP RES. 1996; 5:251-261.

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P.S.Q. Pediatric Sleep Questionnaire. Cuestionario de Sueo Peditrico de Chervin


Instrucciones: Por favor responda las preguntas siguientes relacionadas con el comportamiento del nio o nia, tanto durante el sueo como cuando esta despierto. Las preguntas hacen referencia al comportamiento habitual, no necesariamente al observado en los ltimos das porque puede que no sea representativo si no se ha encontrado bien. Si no esta seguro de cmo responder a alguna pregunta consulte con nosotros. Cuando se usa la palabra habitualmente signica que ocurre la mayor parte del tiempo o ms de la mitad de las noches. Usamos el trmino nio para referirnos tanto a nias como a nios. Nombre del nio: Edad: Encuesta hecha por Curso Escolar Madre Padre Ambos Fecha de nacimiento Fecha de la encuesta Observaciones:

Comportamiento nocturno y durante el sueo Mientras duerme su nio 1. Ronca alguna vez? 2. Ronca ms de la mitad de las noches? 3. Siempre ronca? 4. Ronca con fuerza? 5. Tiene respiracin fuerte o ruidosa? 6. Alguna vez ha visto que su hijo deje de respirar durante la noche? En caso armativo describa lo que ocurri: (al nal del cuestionario) 7. Alguna vez le ha preocupado la respiracin de su hijo durante el sueo? 8. En alguna ocasin ha tenido que sacudir o zarandear a su hijo o despertarle para que respirase? 9. Tiene su hijo un sueo inquieto?

SI

NO

NS

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Comportamiento nocturno y durante el sueo 10. Tiene movimientos bruscos de las piernas en la cama? 11. Tiene dolores de crecimiento (dolor que no conoce la causa) que empeoran en la cama? 12. Mientras su hijo duerme ha observado si da pataditas con una o ambas piernas? 13. Da patadas o tiene movimientos regulares, rtmicos, por ejemplo cada 20-40 segundos? 14. Durante la noche suda mucho, mojando los pijamas? 15. Durante la noche se levanta de la cama por alguna causa? 16. Durante la noche se levanta a orinar? 17. En caso armativo cuantas veces de media se levanta por la noche? 18. Normalmente su hijo duerme con la boca abierta? 19. Suele tener su hijo la nariz obstruida o congestionada? 20. Tiene su hijo alguna alergia que le diculte respirar por la nariz? 21. Durante el da su hijo suele respirar con la boca abierta? 22. Se levanta con la boca seca?

SI

NO

NS

Fuente: Tomas VM, Miralles TA, Beseler SB. Versin espaola del Pediatric Sleep Questionnaire. Un instrumento til en la investigacin de los trastornos del sueo en la infancia. Anlisis de su abilidad. An Pediatr (Barc ). 2007; 66:121-128.

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Vdeo-score de Sivan
Instrucciones: Se realiza un vdeo de sueo de 30 minutos de duracin. Debe realizarse con el nio con el trax y abdomen descubierto, con registro sonoro, sin corregir las posturas que se produzcan durante el mismo (es comn la hiperextensin del cuello para mejorar el calibre de la va area superior) y preferentemente a ltimas horas de la noche, -entre las 5h5:30h de la maana porque los eventos obstructivos respiratorios son ms frecuentes en las fases REM- o cuando los padres observen que los ruidos respiratorios son ms intensos. 1 Ruido inspiratorio Tipo ruido inspiratorio Movimientos durante el sueo N de episodios de despertar N de apneas Retracciones torcicas Respiracin bucal Sin movimientos Un punto por cada despertar Ausentes Intermitentes Ausentes Intermitentes Ausentes Intermitentes (peridicas) (peridicas) (peridicas) Continuas Continuas Continuas Ausente 2 Dbil Episdico Pocos (< 3) 3 Intenso Continuo Frecuentes (> 3)

Interpretacin: 5= normal; 6-10= dudas para SAHS; 11= SAHS. Fuente: Sivan Y, Kornecki A, Schonfeld T. Screening obstructive sleep apnoea syndrome by home videotape recording in children. Eur Respir J. 1996;9: 2127-2131.

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Escala FLEP: Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias


Clnica Duracin de un episodio tpico < 2 minutos 2-10 minutos >10 minutos Nmero tpico de episodios/noche 1-2 3-5 >5 Momento de la noche en la que ocurre el episodio Primer tercio (60-90 m) Otros (incluido sin patrn o a los 20 minutos) Sintomatologa Episodio asociado a aura Alguna vez deambula fuera de la habitacin durante el episodio Realiza conductas complejas (vestirse, coger objetos) durante el evento Hay historia clara de postura distnica, extensin tnica de los miembros o calambres durante los eventos Estereotipias de los eventos Muy estereotipados Alguna variabilidad Muy variables 1 0 1 si no si no ( o muy raro) si no ( o muy raro) si no ( o muy raro) 2 0 2 0 2 0 1 0 1 1 0 1 2 1 0 2 Puntuacin

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Recuerdo del episodio S recuerdo lcido No o slo vagamente Vocalizacin: el paciente habla durante los episodios y lo recuerda No S, slo sonidos o palabras simples S, lenguaje coherente con recuerdo parcial o ausente S, lenguaje coherente con recuerdo Total Puntuacin: > 3: Diagnstico de epilepsia muy probable 1-3: Diagnstico de epilepsia probable, se requieren ms investigaciones < 1: Diagnstico de epilepsia poco probable Fuente: Modicado de Derry et al, 2006 0 0 -2 2 1 0

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Historia clnica Agenda/diario de sueo (mnimo 15 das) (Apartados 10 y 11) + (Apartado 12 y versin completa)

9. Algoritmos de manejo

Algoritmo 1

Manejo ante sospecha de insomnio por higiene del sueo inadecuada e insomnio conductual

Diagnstico

Diagnstico clnico

Tratamiento

Intervenciones educativas con higiene del sueo

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Intervenciones psicolgicas (valorar la tolerancia de los padres a extincin gradual)

Responde?

No

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Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

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38
Manejo ante sospecha de sndrome de piernas inquietas (SPI) Historia clnica Estudio hematolgico Agenda/diario de sueo (mnimo 15 das) Higiene del sueo (Apartados 10 y 11)

Algoritmo 2

Diagnstico

Diagnstico clnico + hematolgico

Tratamiento

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Disminuir los factores precipitantes Higiene del sueo Horario adecuado de sueo segn edad

Ferritina srica

No

< 35 g/l

Fe oral en dosis teraputicas de anemia ferropnica

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Responde?

No

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

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Manejo ante sospecha de sndrome de retraso de fase Historia clnica Agenda/diario de sueo (mnimo 15 das) (Apartados 10 y 11)

Algoritmo 3

Diagnstico

Diagnstico clnico

Tratamiento

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Higiene del sueo

Responde?

No

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Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

41

42
Manejo ante sospecha de SAHS Historia clnica y exploracin fsica (alerta) + Preguntas clave (Apartado 5) + PSQ reducido (Apartado 8) Vdeo domiciliario (Apartado 8) 1. Roncador habitual Ms de 3 noches/semana ms de 3 semanas sin presencia de infeccin de vas respiratorias superiores No Higiene del sueo (Apartado 10) + Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

Algoritmo 4

Diagnstico

Sospecha clnica

Roncador habitual1

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Criterios clnicos asociados?2 (4 criterios mayores o 3 criterios mayores y 2 menores)

S Criterios mayores (>): Problemas de aprendizaje Se duerme en clase (1 vez/semana) Conducta TDAH-like PA > PC 85 para talla Enuresis resistente al tratamiento IMC > PC 97 para edad I. Mallampati > 2 + HA Criterios menores (<): Hipercolesterolemia para la edad OM y/o IVRS recurrentes Asma/rinitis alrgica Historia familiar (+): 1 progenitor (+) o 3 familiares cercanos (+) Historia de prematuridad

2. Criterios clnicos asociados

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Higiene del sueo (Apartado 10) + Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

HA: hipertroa adenoamigdalar; IVRS: infeccin de vas respiratorias superiores; OM: otitis media; PA: tensin arterial; PC: percentil; TDAH: trastorno por dcit de atencin e hiperactividad.

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44
Control postratamiento SAHS 1. SAHS grave IAH obstructivo > 10 Lactantes Hipovetilacin obstructiva SAHS grave en el preoperatorio1 Comorbilidad Persistencia de sntomas Persistencia de factores de riesgo No S

Algoritmo 4 (continuacin)

Seguimiento

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Higiene del sueo (Apartado 10) + Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia2 2. Derivacin Inmediata en caso de comorbilidad o persistencia de sntomas De 3 a 6 meses despus de la ciruga en caso de SAHS grave en preoperatorio o persistencia de factores de riesgo

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Higiene del sueo (Apartado 10) + Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

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Descripcin del episodio Edad de inicio Hora en que se produce Frecuencia Regularidad Duracin Antecedentes familiares Factores asociados Impacto en la vida diaria No Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Algoritmo 5

Manejo ante sospecha clnica de trastornos del arousal: sonambulismo, terrores del sueo o nocturnos y despertares confusionales

Diagnstico

Historia clnica Valoracin del desarrollo y la conducta (social, familiar y escolar) Escala FLEP (si hay duda diagnstica con epilepsia lbulo frontal) (Apartado 8)

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Parasomnia tpica Sin complicaciones Sin riesgo de lesiones Sin sospecha de otro trastorno del sueo como desencadenante (SAHS, MPE) o relacionado con crisis epilpticas Sin requerimientos legales

Tratamiento S

Comentar la naturaleza benigna y autolimitada con los padres

Higiene del sueo (Apartado 10)

Medidas de seguridad

Conducirle a la cama sin despertarle

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Responde?

No

Despertares programados (versin completa)

Responde?

No

Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

47

48
Manejo ante sospecha de pesadillas Historia clnica Agenda/diario de sueo (mnimo 15 das) No PSG de rutina No Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Algoritmo 6

Diagnstico

Sospecha clnica

Ocurren ocasionalmente Episodios nicos Sin riesgo de lesin Sin afectar AVD

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Tratamiento

Ayuda de los padres: Calmar al nio (slo es una pesadilla) Uso de objetos para transmitir seguridad Dibujar la pesadilla y cambiar el nal

Tranquilizar a la familia (naturaleza benigna y autolimitada) Higiene del sueo (apartado 10) Evitar la televisin evitar las historias de terror No lquidos despus de cenar Orinar antes de acostarse Ayuda de los padres

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Responde?

No

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

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50
Manejo ante sospecha de movimientos rtmicos Historia clnica Exploracin fsica Agenda/diario de sueo (mnimo 15 das) Grabar en vdeo puede ayudar No Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Algoritmo 7

Diagnstico

Sospecha clnica

Casos leves, no intensos

Sin consecuencias en vigilia

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No persiste en > 6 aos de edad

Tratamiento

Tranquilizar a la familia (naturaleza benigna y limitada)

Medidas de seguridad1 1. Medidas de seguridad: Apretar tornillos de la cuna, poner chichoneras en la cuna, poner barras protectoras en la cama No

Responde?

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

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Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria

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Manejo ante sospecha de narcolepsia Historia clnica Antecedentes familiares de otras causas de somnolencia diurna excesiva o narcolepsia

Algoritmo 8

Diagnstico

Sospecha clnica

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

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(diagnstico denitivo)

Seguimiento

Control de la narcolepsia en Atencin Primaria

Informacin de los padres a centros escolares

Supervisin de actividades peligrosas

No conduccin de los adolescentes

Higiene del sueo (apartado 10) hbitos saludables

Siesta breve programada

Vericar el cumplimiento del tratamiento especco

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Responde?

No

Derivacin a Unidad de Sueo o centro de referencia

Seguimiento por Pediatra de Atencin Primaria + Control programado en Unidad de Sueo o centro de referencia

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10. Medidas preventivas y de higiene del sueo, segn la edad, para ayudar a adquirir o mantener un buen patrn de sueo
Formato para padres, cuidadores y/o adolescentes
Menores de 2 meses
Es muy importante que el beb permanezca despierto mientras come, ya que as empezar a asociar la comida con la vigilia. Es bastante difcil mantener al beb despierto porque tiende a quedarse dormido. Los padres tienen que hablarle, hacerle pequeas caricias y estimularle suavemente para que mantenga una cierta vigilia. Es recomendable que los padres alimenten al nio, siempre que puedan, en el mismo lugar, con luz, msica ambiental suave y temperatura agradable. Es muy normal que algn intervalo entre las tomas sea ms corto o ms largo. No importa. Se deben seguir siempre las mismas rutinas. Despus de cada comida es importante tener al beb despierto en brazos durante unos 15 minutos. Esto facilitar la eliminacin de gases y, posiblemente, evitar algunos clicos. Despus de cambiarlo, se dejar al beb en la cuna, procurando que est siempre despierto, para que aprenda a dormirse solito. Estas rutinas se repetirn todas las veces que el nio pida comida durante el da y en la toma que corresponda a la noche, excepto el tiempo que se tenga al nio en brazos despierto despus de la toma. sta ser ms corta, slo de 5 minutos, porque es la toma que poco a poco el nio ir suprimiendo, y podr dormir ms horas seguidas.
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Es conveniente que los episodios de alimentacin durante la noche sean breves y aburridos. Se trata de lanzar el mensaje inicial al nio de que la noche es para dormir. Cuando se despierte durante la noche para comer, no enciendan la luz, no le hablen ni le arrullen.Alimntelo pronto y en silencio. Si necesitan cambiarle el paal, hganlo con el menor estmulo posible. Es muy recomendable que la madre siga los mismos horarios de sueo que el nio. As se evitar en parte la depresin postparto. Se ha demostrado que un factor causante de esta depresin es la falta de sueo que sufre la madre cuando alimenta a su hijo. En relacin con el sueo, es importante saber lo siguiente: El llanto no es igual a hambre. Durante los primeros meses, el llanto es el nico medio que tiene el beb de comunicarse. Es importante conocer los tipos de llanto para poder atender correctamente al beb. Cuando el nio tiene hambre, el llanto es enrgico y, poco a poco, se hace ms fuerte y rtmico. En ocasiones, el beb puede golpearse la mejilla, se muerde el puo o se chupa los dedos. Cuando siente dolor, el primer gemido es agudo y prolongado, seguido de una larga pausa de apnea y jadeos cortos, para luego volver a gritar. Si tiene gases, estira y encoge las piernas y los brazos. Cuando el nio se siente solo, empieza con un quejido, seguido de una protesta que cesa en cuanto se le coge en brazos. Cuando el beb est nervioso, llora con fuerza y no responde a los intentos que hacen sus padres para calmarle. Suele deberse a un exceso de estmulos y habitualmente este tipo de llanto aparece por la tarde. Eviten jugar con l por la noche. Reserven esa actividad, o cualquier otra que estimule al beb (mimos, carantoas) para los perodos en los que permanece despierto durante el da.
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Se debe colocar al nio en la cuna cuando est despierto pero sooliento. Su ltimo recuerdo antes de dormirse debe ser la cuna y no la presencia de alimento. Se trata de que acepte la cuna como un espacio familiar nocturno. Desarrollen, desde el principio, una rutina presueo (por ejemplo, bao-masaje-una nana o cualquier otra actividad rutinaria y tranquila) que debe nalizar en el dormitorio. Sin embargo, no es conveniente que se duerma tan pronto como la cabeza toque el colchn. Los nios tardan en dormirse unos 20-30 minutos. Los padres deben procurar no estar presentes en ese perodo.

Entre 2-5 meses


Hacer siempre lo mismo a la hora de acostar al nio. Utilizar distintas rutinas puede di cultar el desarrollo del hbito de sueo. No despertar al beb por la noche para alimentarlo. Si se inquieta, conviene esperar 5 minutos para ver si tiene hambre. Antes de alimentarlo, la madre debe tratar de arrullarlo durante un perodo breve. Si es preciso alimentarlo, hay que reducir el tiempo que le ofrece el pecho o la cantidad de leche del bibern. Alrededor de los 3 meses, debern tomar decisiones respecto del lugar en el que el nio va a dormir y hacer los cambios oportunos; por ejemplo, traslado del capacho/cuco a la cuna, del dormitorio paterno a su propia habitacin.

Entre 5-12 meses


Durante los primeros 8 meses puede ser habitual y normal que el beb se despierte por la noche. No se le debe alimentar, pues a esta edad un nio sano ya no lo necesita, y hay que procurar no alterar el ambiente, encendiendo la luz o sacndolo de la cuna. Se debe consolar al nio con caricias y frases cariosas.
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Se le puede proporcionar un objeto transicional; por ejemplo, un peluche o un juguete seguro, que le sirva de compaero de cuna. Se dejar abierta la puerta del cuarto. Cada da lleven a cabo y completen la rutina presueo que hayan establecido (bao-pijama-cancin-cuento o cualquier otra accin rutinaria y tranquila que a ustedes les funcione) y que debe nalizar en el dormitorio del nio. Asegrese de colocarlo en la cuna o la cama somnoliento pero an despierto para darle la oportunidad de aprender a dormirse por s solo.

A partir de los 12 meses


El ambiente debe ser tranquilo y oscuro. La temperatura de la habitacin debe ser confortable: un exceso de calor o de fro favorece el despertar nocturno. El ruido ambiental ser el mnimo posible. La hora diaria de acostarse debe ser aproximadamente la misma todos los das. La hora diaria de levantarse debe ser aproximadamente la misma todos los das. Hay que evitar acostarlo con hambre. Sin embargo, el exceso de lquidos favorece el despertar nocturno. El nio debe aprender a dormirse solo, sin ayuda. Si tiene rabietas, no hagan caso; los padres deben salir de la habitacin y, si se levanta, deben acostarlo rpidamente, evitando hablar con l. Sobre todo, la actitud de los padres debe ser rme: hay que hacer siempre lo mismo y estar seguros de que eso es lo que hay que hacer. Se tiene que transmitir el mensaje de que se le est enseando a dormir, de manera autnoma, y que no se trata de ningn castigo ni de una disputa entre padres y nio.
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La actividad fsica vigorosa se evitar 1-2 horas antes de acostarlo. Se evitarn ciertos alimentos, como los refrescos de cola, el chocolate Hay que evitar las siestas muy prolongadas o tardas. Recuerden que la rutina previa a la hora de acostarse debe nalizar en el dormitorio del nio. Completarla cada da, de la misma forma, ayuda a que se sienta seguro y pueda predecir y anticipar lo que se espera de l.

Al cumplir los 2 aos


Cuando el nio proteste y llore durante la noche, se debe reexionar sobre lo ocurrido durante ese da. No se le debe chillar, hay que darle la seguridad de que los padres estn para tranquilizarlo si lo necesita. Los padres no deben imponerse a s mismos ninguna hora lmite para conseguir que el nio duerma bien. Probablemente no se cumplir y estar todava ms tenso. Deben limitarse a seguir las rutinas. No se debe perder la calma cuando se despierte a media noche. Se debe transmitir el mensaje de que es capaz de disfrutar durmiendo solo. Si se enfadan los padres, slo conseguirn que el nio se agite an ms. Si ha habido algn cambio reciente en la vida del nio, no se debe esperar que duerma profundamente. Si se le permite que duerma fuera de la cama, no le ayudar en absoluto a aprender a dormirse solo. Los padres deben pensar que, al dormir en su misma cama, se altera la siologa del sueo del nio, adems de la suya. El sueo de los nios mayores que duermen con sus padres es menos reparador y con ms riesgo de as xia.
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El pecho, el bibern o el chupete parecen muy tiles para dormirse, pero acabar necesitndolos cada vez que tenga que dormirse, y en cuanto se despierte. Establezcan unos lmites claros (nmero de cuentos, canciones), si el nio se queja o anda con rodeos a la hora de quedarse solo. La pareja debe turnarse: descansarn ms y el nio no dirigir la noche. Si esto no es posible, se debe hacer una pausa cuando los padres pierden los nervios. Lo importante es trasmitir tranquilidad y seguridad educativa. Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creencias: no hay sistemas buenos ni malos, slo diferentes.

Entre 2-5 aos


Durante el da, es recomendable que los nios duerman la siesta, como complemento al sueo nocturno. Eviten acostarlo con hambre o exceso de lquido. Prescindan del consumo de bebidas/alimentos excitantes (chocolates, refrescos de cola). Traten de evitar cualquier actividad vigorosa 1-2 horas antes de acostarlo. Eviten las siestas muy prolongadas o tardas. Tengan especial cuidado de no potenciar la angustia o los miedos, aludiendo a cocos, fantasmas, hombres del saco . Eviten asociar comida o sueo a castigo o rechazo. Cuando de manera espordica el nio tenga di cultades para conciliar el sueo, se debe re exionar sobre lo acontecido ese da y no se le debe chillar. Se debe transmitir seguridad y tranquilidad.
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No debe imponerse ninguna hora lmite para que se duerma ese da: le ser muy difcil cumplirla y aumentar su angustia y nerviosismo. No hay que perder la calma. El mensaje que intentamos trasmitir es: eres capaz de disfrutar durmiendo solo . Si los padres se enfadan, el nio se agitar an ms. La pareja debe turnarse; si no es posible, hay que abandonar la habitacin durante unos minutos, descansar, beber agua y, cuando el padre/la madre est ms tranquilo/a, reiniciar la tarea. A esta edad, dormir fuera de la cama de manera rutinaria no le va a ayudar a aprender a dormirse.

Etapa adolescente
Dirigidos a las familias Es importante tener informacin acerca de los cambios en la adolescencia, especialmente sobre el retraso normal del inicio del sueo, las mayores necesidades de dormir y las alteraciones que producen en el sueo el uso de mviles, Internet inmediatamente antes de acostarse. Hay que aprender a reconocer en el joven los signos de d cit de sueo: irritabilidad, di cultad para despertarse, recuperacin del sueo durante el n de semana Hay que dialogar familiarmente sobre el sueo y su in uencia para la salud y el bienestar. El objetivo es sensibilizar al adolescente acerca de la importancia del sueo. Se debe tener presente la importancia que tiene el ejemplo de buenos hbitos de higiene del sueo por parte de los padres. Conviene tratar de favorecer en el hogar, al nal de la tarde o primeras horas de la noche, un ambiente favorable al sueo.
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Se debe tratar de evitar que el joven pueda compensar el d cit de sueo acumulado durante la semana con un aumento de horas de sueo los nes de semana, ms all de lo razonable. Si se deja que duerma un par de horas ms, puede resultar bene cioso; pero, si se levanta el domingo a medioda, har difcil retomar la hora habitual de acostarse esa noche. Dirigidos al propio adolescente Realizacin de horarios regulares. Incluso los nes de semana! Una exposicin a luz intensa por la maana ayuda a adelantar la fase de sueo. No es conveniente utilizar las gafas de sol de forma rutinaria. Hay que favorecer las actividades estimulantes en aquellas horas del da con tendencia al sueo. Si se duerme siesta, sta deber ser corta, entre 30-45 minutos, y a primera hora de la tarde. Hay ciertas sustancias, como el tabaco, alcohol u otras drogas, que tienen efectos nocivos sobre el sueo y sobre la propia salud en general. Es importante tener una regularidad en los horarios de las comidas. Tambin hay que evitar los estimulantes (cafena, bebidas de cola), especialmente despus de la comida del medioda. Hay que practicar regularmente ejercicio fsico, si bien nunca en horas previas a la de irse a la cama. Hay que evitar las actividades de alerta (estudio, videojuegos, uso de mviles) una hora antes de dormir. Hay que evitar dormirse con la televisin puesta, porque esto disminuye la profundidad del sueo. Idealmente, no hay que colocar la televisin en el dormitorio.
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Es bueno aprender a relajarse y a expresar adecuadamente las emociones.


Fuente: Modi cado de Grupo Pediatrico de la Sociedad Espaola del Sueo (SES) y Grupo del Sueo de la Sociedad Espaola de Pedriatriaextrahospitalaria y Atencin primaria (SEPEAP). 2010.

Formato para los profesionales de los centros educativos


Etapa de E. Infantil (ciclo 0-3 aos)*
La base de una adecuada educacin para la salud se establece en este momento de la vida del nio. Los educadores deben saber que: Tienen que escuchar las demandas de los padres sin entrar en la rueda de la ansiedad y derivarles a su pediatra en caso de duda. Explicar a los padres que el proyecto educativo de un centro de infantil considera fundamental la educacin en hbitos sanos y que la colaboracin es bsica para conseguirlo. Hay herramientas para responder a la inadecuada informacin, tanto bibliogr ca como on-line, que obtienen los padres. Los educadores deben transmitir a los padres que: Los ritmos de vigilia-sueo los tiene que ir adquiriendo el nio en su primer ao de vida. Un beb bien cuidado no es el que ms duerme. El sueo tiene que ser una actividad placentera y evitar asociar la cuna con el castigo. El tiempo que necesita dormir un beb se acorta en la medida que va creciendo.
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No es conveniente suprimir la siesta de un nio a partir del ao con la creencia de que as se dormir antes y mejor por la noche. Es importante cuidar las condiciones externas de la habitacin: ruidos, luz, temperatura. Poner especial cuidado en la relacin padre/cuidador/educador y nio no slo en los momentos previos al sueo. Hay que saber escuchar las demandas de cada nio, como el llanto y la necesidad de posibles objetos transicionales (peluche, mantita). Hay que aplicar el principio de individualizacin de que cada nio es cada nio y de que hay diferentes modelos de acostarlo.
*(Normalmente, segn la legislacin vigente, ningn nio asiste a la Escuela Infantil antes de los 4 meses).

Educacin Infantil (ciclo 3-6 aos)


A partir de esta edad, en la actualidad la mayora de los nios ya van a la etapa infantil de los colegios de E. Infantil y E. Primaria. Las posibilidades de los centros y el personal con el que cuentan deberan posibilitar una fase de continuacin-transicin en aspectos tan importantes como la posibilidad de dormir la siesta. Los educadores y los padres deben saber que: Los nios madrugan para ir al colegio motivados, en muchos casos, por el horario de trabajo de los padres. Si al nio se le ha eliminado bruscamente la siesta, se pueden percibir, con ms claridad que en el ciclo anterior, algunos indicadores de fatiga. Hay que tener en cuenta que ciertos aspectos del proceso evolutivo del sueo, como las pesadillas, no son sinnimos de problemas o trastornos.
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Hay que fomentar la colaboracin entre padres y profesores en estas cuestiones.

Educacin Primaria (6-14 aos)


Tanto educadores como padres deben saber que: La colaboracin entre padres y profesores, aunque va hacindose ms difcil en la medida que los nios crecen y disminuye la presencia de los padres en el colegio, contina siendo primordial. El proceso de enseanza-aprendizaje se bene cia claramente cuando el sujeto tiene unos hbitos de salud adecuados. Las causas de la fatiga de algunos nios provienen de haber establecido hbitos inadecuados para un sueo saludable como: horarios inapropiados; mal uso y/o abuso de aparatos electrnicos fuera o dentro de sus habitaciones y sin ningn control por parte de los adultos; desorden en las conductas alimentarias (excesivo consumo de refrescos de cola y cafena, chocolate, bollera industrial, cenas copiosas) cercanas a la hora del sueo; falta de ejercicio fsico diario. En el sistema educativo se debe tener en cuenta que: En la medida de lo posible, hay que intentar programar la actividad fsica a primera hora de la maana.

Educacin Secundaria Bachillerato (14-18 aos)


En el sistema educativo se debe tener en cuenta que: Los adolescentes se encuentran en pleno cambio hormonal. Sera conveniente establecer horarios teniendo en cuenta es64

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tas peculiaridades para evitar una fatiga aadida en muchos casos. En la medida de lo posible, hay que intentar programar la actividad fsica a primera hora de la maana. Hay otras causas que inter eren en la adquisicin de hbitos saludables del sueo, como son: sedentarismo, mala alimentacin, consumo de sustancias, acoso escolar, adems de todo lo reseado en la etapa anterior. Para los profesores es complicado intervenir, y ms si se considera esta etapa como la de preparacin para los estudios superiores; hay que primar, por tanto, el proceso y el desarrollo de la autonoma personal.

11. Educacin para padres sobre el sueo del nio


Al igual que enseamos a los hijos otras conductas que les ayudan a conseguir un grado de autonoma progresivo, debemos ensearles a dormir solos. La obligacin como padres no es la de dormir al nio, sino la de facilitarle que sea l quien concilie el sueo y aprenda a dormirse solo. Para evitar problemas con el sueo, hay que favorecer el normal desarrollo de los patrones de sueo-vigilia. Para la maduracin integral del nio, es fundamental un buen apego. El apego es el vnculo afectivo que el nio establece habitualmente con la madre o con la persona que lo cuida la mayor parte del tiempo. No es dependencia, ni implica sobreproteccin. Debe ser un elemento de seguridad y evolucionar a lo largo de los primeros aos de vida. Para establecer un buen apego es importante:
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1. Percibir las seales del nio y responder a ellas correcta y rpidamente. 2. Responder siempre de la misma manera ante la misma conducta del nio, aunque estemos cansados o atendiendo a otra cosa. 3. Mantener un contacto fsico frecuente, pero no agobiante, con el nio. 4. Dejar decidir al nio en lo que pueda, para favorecer su autonoma. Para el nio, el hecho de dormir puede implicar separacin. Una buena separacin implica un acto predecible y rutinario que aporta satisfaccin y seguridad tanto a los padres como al nio, mientras que una mala separacin har que el nio responda con ansiedad, que los padres se sientan presionados emocionalmente y que ambos tengan miedo ante nuevas separaciones. Es conveniente establecer distanciamientos graduales durante el da permitiendo que el nio est a ratos en otras estancias, entretenindose solo. Todos los adultos que participen en la enseanza del hbito de dormir deben actuar de la misma forma. El nio debe saber que, pase lo que pase, va a obtener la misma respuesta adecuada por parte del padre o cuidador. La reaccin del nio ante la reeducacin puede ser violenta (salirse de la cuna o cama, gritar, patalear), puede querer , negociar (qudate un ratito leme un cuento ms), puede hacerse la vctima (llorar con autntica tristeza) o hacer peticiones constantes (quiero agua quiero hacer pis) o , cualquier otra que nos obligue a entrar a atenderle. Cuando, a pesar de todo, las cosas no han funcionado y nos enfrentamos a un problema de sueo en los hijos, lo que debemos hacer es reeducar; para ello, es importante saber que
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una de las condiciones que ms favorece el buen dormir del nio es la sensacin de seguridad que somos capaces de trasmitirle, pero sobre todo la que es capaz l de percibir en nuestra actitud, tono de voz, gestos. Los padres deben estar convencidos de que lo que estn haciendo es lo mejor para sus hijos.

12. Valoracin de la tolerancia de los padres a la extincin gradual


Tolerancia del trastorno1 1. La conducta es tan seria e intensa que les es imposible ignorarla 2. Les es difcil escucharlo/a chillar/llorar durante mucho tiempo 3. Encuentran muy difcil volverlo/a a meter en la cama Tolerancia de los horarios2 4. Alguien de la familia est dispuesto a acostarse tarde para realizar el programa de tratamiento? 5. Alguien de la familia est dispuesto a levantarse pronto para realizar el programa de tratamiento? Dicultades en la actitud
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Madre S S S No No No

Padre S S S No No No

Madre S S No No

Padre S S No No

Madre S S S No No No

Padre S S S No No No

6. Se encuentran emocionalmente incapaces de ocuparse directamente? 7. Se sienten culpables cuando obligan a su hijo/a a volver a la cama a acostarse? 8. Piensan que maltratan a su hijo/a cuando intentan cambiar la situacin?
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Una respuesta positiva contraindica la extincin de entrada. 2 Una respuesta negativa, valorar: Extincin gradual frente a otra intervencin psicolgica. 3 Una respuesta positiva: Intervencin previa en la familia.

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9 788445 134146

P.V.P.: 9,62 euros

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