EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES (MARCO GENERAL)

CONCEPTO GENERAL DE HABILIDAD SOCIAL Y LOS COMPONENTES DE LA HABILIDAD SOCIAL EL CONCEPTO La habilidad social es la capacidad compleja para emitir conductas o patrones de respuesta que optimicen la influencia interpersonal y la resistencia a la influencia interpersonal no deseada (eficacia en los objetivos), mientras que al mismo tiempo optimiza las ganancias y minimiza las prdidas en la relacin con la otra persona (eficacia en la relacin), y mantiene la integridad y sensacin de dominio (eficacia en el respeto a uno mismo). El concepto de conducta socialmente habilidosa implica la especificacin de tres componentes de la habilidad social: Una dimensin conductual (el tipo de habilidad), Una dimensin personal (las variables cognitivas), y Una dimensin situacional (el contexto ambiental). Una respuesta socialmente habilidosa sera el resultado final de una cadena de conductas que empezara con una recepcin correcta de estmulos interpersonales relevantes, seguira con el procesamiento flexible de estos estmulos para generar y evaluar las posibles opciones de respuesta, de las cuales se seleccionara la mejor, y terminara con la emisin de respuesta apropiada, expresin de la opcin escogida. CLASES DE RESPUESTAS MAS ESTUDIADAS Dentro del concepto definido con anterioridad, hay una serie de respuestas que han sido mas estudiadas en el entrenamiento en habilidades sociales: Hacer cumplidos Aceptar cumplidos Expresar amor, agrado y afecto Iniciar y mantener conversaciones Defender los propios derechos Rechazar peticiones Expresar opiniones personales, incluido el desacuerdo Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado Peticin de cambio de conducta del otro Disculparse o admitir ignorancia Afrontar las crticas

Este tipo de habilidades sociales, podemos denominarlas habilidades generales que se ponen en marcha en las diferentes relaciones interpersonales y que proporcionan una comunicacin efectiva y una puesta en marcha de las habilidades sociales de forma competitiva. LOS COMPONENTES DE LA HABILIDAD SOCIAL La habilidad social se puede dividir en varios componentes: de expresin no verbal y paraverbal, cogniciones, y los componentes verbales. Esquemticamente:

1. Componentes conductuales (comunicacin no verbal):

Mirada, Expresin facial, Sonrisas, Postura corporal, Gestos, Distancia, Contacto fsico, Apariencia personal

2. Componentes cognitivos:
Percepciones sobre ambientesVariables cognitivas del individuo

3. Componentes paralingusticos 4. Componentes verbales

Los mas tenidos en cuenta para calificar una conducta como socialmente habilidosa son: La mirada, el contacto ocular, la conversacin, el contenido y la fluidez, la duracin, la calidad de la voz, los gestos con la manos. LOS COMPONENTES COGNITIVOS Adems de los componentes conductuales (mas conocidos por todos y ms evidentes en la comunicacin interpersonal), es importante dedicar unas lneas a los componentes cognitivos: son los componentes del pensamiento, de la percepcin, del conocimiento y del procesamiento.

a. Percepciones sobre los ambientes:

El cmo perciba el individuo el amiente que le rodea, va a influir de forma directa en el tipo de respuesta que ponga en marcha, no es lo mismo una percepcin agradable que dar una respuesta de acercamiento y comodidad, que una percepcin de ambiente desagradable que pondr en marcha una respuesta de alejamiento y malestar. Podemos distinguir percepciones de Formalidad, Calidez, Privacidad, Familiaridad, Restriccin, Distancia.

b. Variables cognitivas del individuo 1. Competencias cognitivas:

Esta variable de la persona se basa en la capacidad para transformar emplear informacin de forma activa y para crear pensamiento y acciones (como en la solucin de problemas). Las competencias cognitivas que tiene un individuo las podemos dividir en: o o o o o Conocimiento de la conducta habilidosa apropiada Conocimiento de las costumbres sociales Conocimiento de las diferentes seales de respuesta Saber ponerse en el lugar de otra persona Capacidad de solucin de problemas

2. Estrategias de codificacin y constructos personales

Las personas pueden realizar fcilmente transformaciones cognitivas de los estmulos, de las situaciones, el ambiente,..., centrndose en aspectos seleccionados de los mismos: esa atencin, interpretacin y categorizacin selectiva cambia el impacto que ejerce el estmulo o la situacin sobre la conducta. Esto

quiere decir que el modo en que codificamos y selectivamente atendemos, influye en lo que aprendemos y posteriormente hacemos. Los podramos clasificar: o o o o Percepcin social-interpersonal adecuada Habilidades de procesamiento de la informacin Constructos personales Esquemas: estructuras cognitivas memorizadas

3. Expectativas
Predicciones del individuo sobre las consecuencias de la conducta, de tal forma que guan la eleccin entre las posibles diferentes respuestas. o o Expectativas positivas Expectativas negativas

4. Valoracin subjetiva de la respuesta del otro

En funcin de las experiencias anteriores, las preferencias, los gustos, escala de valores previas que tiene el individuo.

5. Sistemas de autorregulacin (evaluacin de la conducta realizada)

Sera la propia retroalimentacin que hace el individuo al evaluar las consecuencias de la accin, de la conducta realizada, podemos dividirlo en (de forma positiva o de forma negativa): o o o Autoobservacin apropiada Autoestima, autoverbalizaciones Integracin de la estrategia de afrontamiento

En conclusin, el entrenamiento en habilidades sociales es un enfoque general de la terapia dirigido a incrementar la capacidad de afrontamiento y la competencia de actuacin en situaciones crticas de la vida. En general tiene cuatro aplicaciones fundamentales: Entrenamiento en Habilidades, Reduccin de la Ansiedad, Reestructuracin Cognitiva, Entrenamiento en Solucin de Problemas. LAS TECNICAS BSICAS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Esquema:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

EL ENSAYO DE CONDUCTA EL MODELADO INSTRUCCIONES (ALECCIONAMIENTO) RETROALIMENTACIN Y REFUERZO TAREAS PARA CASA LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS LA GENERALIZACIN

Introduccin: Nos podemos preguntar porqu un individuo acta de manera socialmente inadecuada o poco competente (lo que en definitiva le provoca dificultades en su funcionamiento psicosocial, acarrendole diversos problemas que llevan a una

menor calidad de vida). Encontramos varias situaciones que nos responden a este planteamiento: No tiene las respuestas adecuadas en su repertorio Siente ansiedad condicionada que le impide responder Contempla la situacin con una auto evaluacin previa negativa Falta de motivacin No sabe discriminar la situacin en la que se encuentra Realiza una percepcin y un procesamiento inadecuado No esta seguro de sus necesidades y sus derechos Se presentan obstculos ambientales restrictivos y estresantes

1. EL ENSAYO DE CONDUCTA
El ensayo de conducta es el entrenamiento con el paciente de una determinada accin para resolver una situacin concreta. Es una de las tcnicas mas empleadas en el entrenamiento en habilidades sociales, se puede decir que es la tcnica bsica: sin ensayo de conducta no hay realmente un aprendizaje ( y esto es fundamentalmente un modelo prctico). Tambin se denomina representacin de papeles, o "juego de roles". El ensayo de conducta lleva una serie de pasos estructurados que permiten que la persona asimile la conducta que tiene que poner en accin, que la lleve a la prctica, que corrija o mejore lo realizado, y que lo procese e incorpore a su repertorio de respuestas, para que despus lo vuelva a realizar en situaciones similares y se llegue a la generalizacin (en este punto podemos decir que se ha realizado el aprendizaje). Los pasos: La secuencia del ensayo de conducta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Descripcin de la situacin problema Representacin de lo que el paciente hace normalmente en esa situacin Identificacin de las conductas cogniciones desadaptativas Identificacin de necesidades y derechos bsicos implicados en esa situacin Identificacin de un objetivo adecuado para la respuesta del paciente, evaluacin de los objetivos a corto y largo plazo Sugerencias de respuestas alternativas del individuo y del resto del grupo Demostracin de una de estas respuestas por parte de otro (modelado) Prctica previa del paciente como preparacin para la representacin de papeles Representacin del paciente de la conducta elegida, teniendo en cuenta: la conducta del modelo, las sugerencias aportadas, su propio estilo Evaluacin de la eficacia de la respuesta por el que ha representado el papel y por el resto del grupo, incluido el terapeuta (refuerzo positivo siempre y sealar los aspectos a mejorar) Teniendo en cuenta la evaluacin realizada se vuelve a representar (modelar) la conducta, incorporando algunas de las sugerencias (lo hace el terapeuta, el mismo paciente, otro del grupo) Se repiten los pasos anteriores las veces que sean necesario (no todos, del 6 al 11) Se repite la escena entera con las mejoras incorporadas Ultimas instrucciones para el paciente: Refuerzo y Tareas para casa

15. En la siguiente sesin se hace la evaluacin de la generalizacin a la vida

real

16. Caractersticas del Ensayo de Conducta:

El ensayo de conducta, o representacin de papeles, es la tcnica bsica y el procedimiento mas empleado. Se trata de representar maneras apropiadas y efectivas de afrontar las situaciones de la vida real que son problemticas para el paciente. El objetivo consiste en aprender nuevas respuestas mas adaptativas y eficaces; el aprendizaje es un cambio de conducta. En el ensayo de conducta el paciente representa cortas escenas que simulan situaciones de la vida real: es importante describir la situacin (quin, cmo, cundo, dnde), el paciente es el actor principal y el "actor secundario" tiene que ser una figura significativa. Durante el ensayo hay que centrarse en el papel representado y no salirse de l. El terapeuta durante el ensayo puede sealar, animar, apuntar en la direccin correcta de la respuesta, usar un guin en la pizarra, etc... "dar cualquier clase de instruccin directa, indicio o seal durante el ensayo, ya sea de forma verbal o no verbal". En caso de que el paciente presente grandes dificultades se para, se vuelve a explicar y se intenta de nuevo. Se repite las veces que sea necesario (de 3 a 10). Hay que tener en cuenta que una conducta se puede descomponer en varios pasos para hacer mas fcil su aprendizaje. Cuestiones importantes durante el ensayo de conducta: Hay que limitarse a un problema en cada situacin Hay que limitarse al problema que se expuso al principio Hay que escoger una situacin reciente o que es probable que suceda en un futuro cercano No hay que prolongar la parte de representacin ms de tres minutos Las respuestas deben de ser tan cortas como sea posible El paciente es el "principal experto" sobre cual es la mejor respuesta para l en esa situacin (flexibilidad del terapeuta) El que acta de papel secundario tiene que hacerlo lo mas aproximado posible a la situacin real

2. EL MODELADO
El modelado es la exposicin del paciente a un modelo que muestre correctamente la conducta que esta siendo el objetivo del entrenamiento, lo que permitir el aprendizaje al observar ese modo de actuacin. Normalmente el modelo suele ser el terapeuta, u otro miembro del grupo; puede presentarse en vivo, o el modelo puede estar grabado en vdeo. La representacin pude hacerse de todo el modelo o de slo una parte. Para que el paciente realice un mejor aprendizaje del modelo es importante dirigir la atencin del participante a los componentes separados de cada actuacin. Es decir, podemos descomponer una conducta compleja en pasos progresivos, reduciendo as su dificultad. El modelado tiene la ventaja de ilustrar los componentes no verbales de la actuacin. Es importante que el paciente no interprete la conducta del modelo como la nica posible, como la nica correcta, sino como una forma de enfocar una situacin particular. Aspectos a recordar del modelado:

La atencin es necesaria para el aprendizaje, el paciente tiene que saber a que conductas tiene que prestar atencin , para luego acordarse de ellas. El terapeuta debe sealar las respuestas del modelo que resultaron en una actuacin habilidosa El modelado tiene mas influencia cuando el observador considera la conducta del modelo como deseable y esa conducta tiene consecuencias positivas El paciente recordar mejor las respuestas si tiene una oportunidad para practicar la conducta del modelo Es importante que el paciente no interprete la conducta del modelo como la nica posible, sino como una de las posibles respuestas efectivas

3. INSTRUCCIONES (ALECCIONAMIENTO)
Las instrucciones es la informacin, y las indicaciones que se le dan al paciente. Primero: es la informacin general y especfica del programa de entrenamiento en habilidades sociales, y de las tcnicas que se emplean, que se le da al paciente. Segundo: es la informacin particular sobre lo que constituye una respuesta apropiada (Ej.: mira a los ojos cuando le hables), sobre las necesidades del individuo. La informacin se puede presentar de varias maneras: papel, pizarra, trasparencias, vdeo. Las instrucciones proporcionan una base y una explicacin razonada para los ejercicios y ensayos de conducta posteriores. Las instrucciones son muy importantes, ya que el paciente tiene que saber en qu consiste lo que tiene que hacer y qu es lo que se espera que haga; esto constituye el primer paso para la motivacin (la informacin adecuada). Al principio de cada sesin hay que transmitir de forma clara cual es el objetivo de lo que se va a hacer, y qu es lo que se va a realizar ese da. Lo mismo hemos de realizar antes de cada ejercicio, o antes de cada tcnica que empleemos.

4. RETROALIMENTACIN Y REFUERZO
Son dos elementos fundamentales del entrenamiento en habilidades sociales, y lo mismo que el ensayo de conducta, sin su aplicacin no se realiza un aprendizaje correcto. EL REFUERZO El refuerzo es la "recompensa" a la conducta realizada por el paciente, seala una actuacin como competente para que sea incorporada a la actuacin socialmente habilidosa. La recompensa social es el refuerzo mas utilizado y es efectivo para la mayora de la gente, se administra por medio de la alabanza y de dar nimos. El efecto beneficioso del refuerzo es mayor cuando se da inmediatamente despus del ensayo de conducta. Se puede reforzar verbal y no verbalmente: expresin facial, asistir con la cabeza, aplauso, etc. Es importante instruir a los pacientes para que se autorefuerzen y autorecompensen, y para que tambin lo hagan entre los compaeros. En ocasiones tambin se usan los refuerzos materiales: dinero, vales, privilegios.

El refuerzo siempre ha de ser positivo. En demasiadas ocasiones tendemos a sealar los aspectos negativos de la conducta, explorando los problemas del paciente, en vez de sus capacidades. Es importante empezar cada sesin de grupo con informes de los xitos, el empezar as crea un ambiente positivo y de confianza que les ayuda a mejorar y mantener las respuestas adecuadas obtenidas. LA RETROALIMENTACIN La retroalimentacin es la informacin especfica que se proporciona al sujeto para el desarrollo y mejora de una habilidad puesta en prctica. Puede ser dada por el terapeuta o por otros miembros del grupo, siempre se ha de hacer de forma positiva. La retroalimentacin puede ser correctora (cuando se modifica alguno de los componentes de la conducta puesta en marcha por el paciente), o pude ser constructiva (cuando se aade algn componente a la conducta puesta en marcha por el paciente). Aspectos a tener en cuenta cuando se proporciona retroalimentacin: Especificar cuales son las conductas sometidas a retroalimentacin La informacin que se da debe de concentrarse en la conducta, no en la persona Debe de ser detallada, especfica, y concentrarse en las conductas que se estn ensayando No dar retroalimentacin de ms de tres conductas a la vez, en pacientes severos se ha de hacer de una en una Se proporciona directamente al individuo, sin generalizar Debe de concentrase en lo positivo, con sugerencias para el cambio y la mejora cuando sea necesario No es un juicio totalmente objetivo, sino impresiones subjetivas que pueden cambiar con las personas Recordar que la retroalimentacin la damos segn nuestras propias normas y cultura, que pueden ser diferentes a las del paciente (flexibilidad necesaria)

5. TAREAS PARA CASA

Es importante sealar que el xito de la prctica clnica depende de las actividades del paciente cuando no est con el terapeuta. Las tareas para casa son una parte esencial del entrenamiento en habilidades sociales ya que constituyen el nexo entre el entrenamiento en la sala de terapia y la generalizacin a las situaciones concretas de la vida real. Los beneficios son: el acceso a las conductas propias del paciente en la vida cotidiana, la comprobacin de la eficacia del tratamiento, la generalizacin de lo aprendido, y un mayor autocontrol y autoestima por parte del paciente. Aspectos a tener en cuenta a la hora de indicar tareas para casa: La tarea debe elaborarse y acordarse junto con el paciente Las instrucciones de las tareas deben ser detalladas La tarea debe de tener una alta probabilidad de xito El paciente debe de registrar lo que sucedi: logros, dificultades, sentimientos, grado de eficacia En la siguiente sesin se debe de dar retroalimentacin y refuerzo positivo Los xitos mejoran la motivacin y la implicacin de los pacientes en el tratamiento

Las tareas deben de programarse slo si el paciente puede razonablemente llevarlas a cabo, y si se prev que la persona que va a recibir esa accin va a responder de una forma similar a la que se ha estado entrenando.

6. SOLUCIN DE PROBLEMAS
Se les ensea a los participantes en el programa de entrenamiento una tcnica para solucionar los problemas que surgen cuando el entorno no responde como esperaban. Se ensea una estrategia sistemtica para que puedan superar los problemas imprevistos, cuando surge una dificultad no prevista por el entrenamiento o sobre la cual no se ha adquirido la habilidad suficiente. Un problema pude ser: algo nuevo, algo no esperado, una dificultad, una situacin que crea alarma o ansiedad, o la combinacin de las anteriores. Los pasos a seguir en la solucin de problemas:

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Pare y piense: Existe un problema?, Cmo puedo solucionarlo? Cul es el problema? Cules son las diferentes formas en que se pude solucionar el problema? Evalu las alternativas o Es viable, se pude hacer? o Sirve para solucionar el problema? o Consecuencias positivas: ventajas? o Consecuencias negativas: desventajas? Escoja y plantee realizar una de ellas Qu recursos le hacen falta? Hgalo! Fije una fecha y una hora

7. LA GENERALIZACIN
La generalizacin es el desempeo de habilidades sociales competentes y eficaces, bajo condiciones diferentes a las entrenadas, a partir de la habilidades aprendidas bajo las condiciones del entrenamiento. Puede cambiar el lugar, las personas, las situaciones, las conductas, los tiempos. No debemos de olvidar que el objetivo del entrenamiento en habilidades sociales es la capacitacin y competencia en la vida cotidiana. Hay varias clases de generalizacin: A lo largo del tiempo (mantenimiento) En diferentes contextos (en condiciones ambientales diferentes) En diferentes situaciones interpersonales Empleo de respuestas similares, ampliando el repertorio adquirido Con personas diferentes

El terapeuta no puede dejar la generalizacin al azar. No slo debe de asegurar el xito en los primeros intentos del comportamiento nuevo, sino que tiene que identificar las reas de funcionamiento que necesitan de entrenamiento posterior. Elementos que aumentan la probabilidad de generalizacin:

Empleo de situaciones relevantes mltiples Entrenamiento con diferentes personas Entrenar a personas del ambiente que den refuerzo Entrenamiento en diferentes lugares Programar sesiones de recuerdo, de apoyo y mantenimiento Reestructuracin cognitiva, autocontrol y discriminacin

MDULOS DE HABILIDADES SOCIALES PARA VIVIR DE FORMA INDEPENDIENTE Durante ms de 20 aos, Robert Paul Liberman M.D., profesor de psiquiatra en la UCLA (University of California, Los Angeles), y director del Centro de Investigacin Clnica para la Esquizofrenia y la Rehabilitacin Psiquitrica del Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de West Los Angeles, junto con otros profesionales y clnicos, han trabajado para disear y evaluar mtodos que aglutinen los principios de educacin para la rehabilitacin dirigidos a personas con enfermedades mentales crnicas. Estos programas han demostrado su utilidad en reducir la tasa de recadas y mejorar la adaptacin social y la calidad de vida de las personas que sufren una enfermedad mental discapacitante, de forma que disminuyen los riesgos de la rehospitalizacin. Estos programas se renen bajo el nombre de Mdulos de habilidades sociales para vivir de forma independiente y son unos bloques de material psicoeducativo y de entrenamiento en habilidades sociales que pretenden dar respuesta a los problemas prcticos a los que se enfrentan los enfermos mentales cuando intentan vivir de forma autnoma. Cada uno de los mdulos hace hincapi en un aspecto distinto de la vida del enfermo mental que se considera relevante para la evolucin de la enfermedad y el bienestar del paciente, como los sntomas persistentes, la medicacin, la ocupacin y el ocio, las habilidades conversacionales bsicas, el autocuidado, el consumo de drogas y otros. Los mdulos son atericos en lo que se refiere al origen de la enfermedad y las causas de los sntomas, y simplemente intentan buscar solucin a los problemas que tiene el enfermo en su vida cotidiana. Todos ellos estn detallados con precisin para ser realizados de forma sencilla y sistemtica. Mdulo de la medicacin y su control Componentes El mdulo est dividido en tres partes: el Manual del monitor, que proporciona la informacin paso a paso para ensear a los participantes el contenido del mdulo; la cinta de vdeo, que muestra modelos para aprender las habilidades; y el cuaderno de trabajo, que proporciona a los pacientes informacin resumida, hojas de evaluacin, problemas y tareas. La informacin contenida en el mdulo se divide en cuatro "REAS DE HABILIDAD". Este trmino alude a bloques de informacin til sobre un aspecto concreto de la cooperacin activa en el control de la medicacin.

rea de habilidad 1: obtener informacin acerca de la medicacin. Su objetivo es llegar a entender cmo funcionan los antipsicticos, por qu se usan, por qu el mantenimiento de la terapia y qu tipo de beneficios se obtienen. Lo ms importante es que los pacientes entiendan por qu el tratamiento debe ser mantenido. rea de habilidad 2: cmo autoadministrarse correctamente. El paciente debe aprender a tomar los medicamentos a la hora correcta y en la dosis prescrita. Adems deben aprender a evaluar los efectos de la medicacin e informar al equipo teraputico. rea de habilidad 3: identificar los efectos secundarios. Se ensean los efectos secundarios ms comunes. Se ayuda a distinguir entre los leves y los graves. Se sugieren remedios caseros para los menos graves. Se proporciona una lista de los que deben ser comunicados al mdico inmediatamente. rea de habilidad 4: tratar los temas de la medicacin. Los pacientes aprenden a pedir ayuda cuando tienen problemas con los medicamentos. Aprenden a llamar al hospital o al mdico, a contar los sntomas y a comunicarse con efectividad. Asimismo, cada rea de habilidad est dividida en siete "ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE". Las actividades de aprendizaje son tcnicas para ensear y aprender el contenido de las reas de habilidad, por lo que se repiten en cada una de ellas. 1. Introduccin al rea de habilidad. Su objetivo es motivar al paciente. Se explican los objetivos del mdulo y los beneficios que se alcanzarn cuando se dominen las actividades correspondientes. Se introduce la terminologa que se emplear. 2. Vdeo, preguntas y respuestas. Se pasa un vdeo con la demostracin de la habilidad de forma correcta. Luego se hacen preguntas para evaluar el grado de atencin y comprensin de los participantes. 3. Representacin o juego de roles. Se pide al participante que practique las habilidades que acaba de aprender. Es recomendable grabarla en vdeo para luego repasarlo y evaluar las habilidades de comunicacin que se habrn enseado en la primera sesin. Siempre hay que proporcionar "feedback" positivo y hacer sugerencias para mejorar. 4. Gestin de recursos. Se hace una serie de preguntas para que los pacientes consideren qu recursos son necesarios para desarrollar una actividad (tiempo, dinero, transporte, material, personas...) . Tambin debe discutirse cmo obtener cada uno de los recursos. 5. Cmo resolver los problemas. Se trata de ensear a los participantes a resolver problemas concretos, pero utilizando una estrategia sistemtica que permita generalizarla a todo tipo de situaciones. Se entrena en la formulacin de problemas concretos, la bsqueda de alternativas, la evaluacin de los pros y los contras de cada alternativa y la eleccin de una que sea apropiada y realista. 6. Ejercicios en vivo. Se proporciona la oportunidad a los pacientes de practicar en su entorno natural las habilidades aprendidas, para que puedan ser generalizadas a la vida real. Las habilidades que se practican slo en el contexto clnico son de escaso valor. Un miembro del equipo o un familiar pueden supervisar el ejercicio en vivo.

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7. Las tareas asignadas. La meta del programa es que los pacientes puedan funcionar de forma ms independiente. En ste ltimo paso el paciente debe desarrollar la habilidad aprendida en su entorno natural. Material necesario Para desarrollar el Mdulo de la medicacin y su control se necesita: Uno o dos monitores (el segundo es opcional pero recomendable) con tiempo suficiente cada semana dedicado y programado para el entrenamiento. Un espacio lo suficientemente grande y libre de distracciones. Una pizarra o tablero grande. Un reproductor de videocasete, televisor y cmara de video con cinta virgen para grabar el juego de roles El manual del monitor, la cinta de video y copias suficientes del cuaderno. Y tambin: lpiz y papel, un telfono falso, medicacin falsa, servilletas o pauelos de papel, sillas y mesas para los juegos de roles.

Si se tiene el equipo necesario se puede desarrollar el mdulo o parte de l en cualquier sitio, como por ejemplo hospitales, clnicas, centros de rehabilitacin psicosocial, residencias y consultas privadas. Cualificacin del monitor No es necesaria una titulacin en enfermera, trabajo social, psiquiatra, psicologa, ni ninguna disciplina relacionada con la rehabilitacin, para utilizar el Mdulo de la medicacin y su control de forma sencilla y eficaz. S se requieren grandes dosis de entusiasmo, paciencia y sensibilidad hacia los problemas de los pacientes; experiencia en el trabajo con enfermos mentales crnicos, y un entrenamiento para transmitir el contenido del mdulo de forma adecuada. El Mdulo de la medicacin y su control, como los otros mdulos de la serie de Habilidades sociales par una vida independiente, est especficamente diseado para ser desarrollado de forma sencilla y eficaz por cualquier monitor, independientemente de las diferencias de formacin y contexto clnico. Participantes El mdulo est dirigido a pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicticos, y concretamente a los que estn siendo mantenidos con medicacin antipsictica. Los nicos requisitos son: ser capaces de comprender las instrucciones de cada actividad, poder prestar atencin durante el tiempo suficiente, poder tolerar la situacin de grupo y ser potencialmente beneficiarios del entrenamiento en el control de la medicacin. Los participantes que tengan alucinaciones u otros sntomas no sern excluidos a menos que sean tan severos que impidan el proceso de aprendizaje del grupo (Ej. gritos, amenazas). La estructura del grupo funciona muy bien cuando los pacientes no son demasiado diferentes en cuanto a sus capacidades. Algunos individuos aprenden ms despacio

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que otros y pueden necesitar repetir el entrenamiento o recibir tutora especial fuera de las sesiones. Aquellos que en un primer momento no estn preparados para el entrenamiento pueden acceder a el despus, cuando sus sntomas estn mejor controlados. Las sesiones Nmero de participantes. El nmero ideal es entre tres y ocho pacientes y dos monitores (el segundo monitor es recomendable, aunque no imprescindible). Un nmero mayor de pacientes dificulta que todos participen activamente y aumenta el tiempo que se necesita para cada sesin, y un nmero menor disminuye el poder teraputico de la estructura grupal (relacin interpersonal, modelacin mutua y "feedback"). Inclusin de nuevos participantes. En general, los grupos sern cerrados, es decir, no se aadirn nuevos miembros una vez haya comenzado el grupo. No obstante, se pueden hacer excepciones, en cuyo caso el nuevo participante precisar de un entrenamiento individual previo a su incorporacin, o deber esperar al siguiente ciclo. Duracin y frecuencia. Cada sesin deber durar entre 30 y 90 minutos. Si son de 90 minutos deber haber una o varias pausas. La frecuencia ptima son al menos 2 sesiones por semana, ya que si la frecuencia es menor se perder demasiado tiempo repasando. La duracin total del mdulo es extremadamente variable, aunque suele requerir entre uno y cuatro meses al ritmo recomendado. Estructuracin. El contenido de cada sesin viene claramente detallado paso a paso en el manual del monitor. Se debe comenzar con un pequeo repaso de lo aprendido en la anterior y finalizar con un breve resumen de lo tratado ese da. Nunca hay que olvidarse de revisar las tareas que hayan sido asignadas. Evaluacin del progreso. Se lleva a cabo de tres formas: mediante la observacin de la asimilacin de la informacin, de la interaccin en el grupo y de la capacidad de llevar a cabo las actividades del Mdulo; mediante las Hojas de Evaluacin, que deben ser rellenadas por los monitores tras la finalizacin de cada sesin y mediante la determinacin del grado de adhesin al tratamiento. Problemas ms frecuentes en la ejecucin de grupos psicoeducativos Cuando se inicia un grupo psicoeducativo y de entrenamiento en habilidades sociales hay que tener en cuenta que los mtodos que se utilicen para impartir los conocimientos deben adaptarse a las caractersticas de los enfermos mentales. Para evitar problemas, es recomendable seguir unos principios generales: animar a cada paciente a participar segn sus posibilidades tener expectativas claras y realistas elogiar cada pequeo logro conseguido

Problemas ms frecuentes Incluso cuando se siguen meticulosamente las instrucciones del manual, es la norma que se presenten dificultades que hay que intentar solucionar. Este es un resumen de los problemas ms frecuentes y de las estrategias empleadas para resolverlos.

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No respetar el formato del grupo. Este problema se presenta sobre todo al principio del curso. Los pacientes creen que se trata de un grupo en el que se tratan los problemas individuales, y no permiten que se avance con el contenido de la sesin. Para afrontar este problema existen unas estrategias sencillas, como son: recordar el esquema al principio de cada sesin y recordar cada paso del esquema segn avance la sesin reconducir al asunto tratado cuando se desve el foco de atencin proporcionar el esquema del grupo por escrito

No obstante, es imposible evitar que los pacientes hablen sobre sus asuntos en el grupo, por lo que es recomendable reservar un espacio para permitirles hacerlo (por ejemplo la pausa para el caf o un espacio aparte). Reticencia a participar en el juego de roles. Es normal que al principio los pacientes (y los monitores novatos) sean reticentes a participar en las representaciones, y es conveniente tratar con naturalidad los problemas de timidez. La mayora de los pacientes participarn pronto en los juegos de roles si el ambiente del grupo es clido y no crtico, pero algunos de ellos pueden tener problemas mayores con esta actividad. En estos casos podra ayudar: permitir que al principio los pacientes con mayores dificultades slo observen y den "feedback" a otros comenzar con un juego de roles sencillo y corto ir aumentando la dificultad progresivamente.

Dificultades en proporcionar refuerzos adecuados. Para que todas las actividades se lleven a cabo correctamente, es necesario que el paciente no se sienta nunca juzgado ni ridiculizado. El enfermo mental crnico ya tiene suficientes experiencias negativas fuera del grupo como para acumular ms dentro de l. A todos nos gustan los comentarios elogiosos sobre nuestras habilidades y cualidades, y nos estimulan a utilizarlas ms. Esto constituye lo que se llama refuerzo positivo en la terapia de conducta, y es un instrumento fundamental en los grupos psicoeducativos y de entrenamiento en habilidades sociales. Para mantener los refuerzos adecuados durante las sesiones pueden ser de ayuda ciertas estrategias: servir de modelo, y no olvidar elogiar cada logro de los pacientes por pequeo que ste sea guiar a los dems participantes preguntando sobre asuntos concretos proporcionar informacin escrita si ya se ha producido la crtica puede intentarse transformarla en un comentario constructivo a veces es imprescindible impedir enrgicamente algunos comentarios.

Incumplimiento de las tareas. Es muy habitual la reticencia a realizar las tareas. Para intentar evitar este problema es til: empezar por tareas simples y adecuadas a cada individuo, de manera que la tarea sea siempre factible para l practicar las tcnicas de resolucin de los problemas para solucionar las dificultades concretas que han impedido que se hagan las tareas pedir ayuda a otras personas (equipo o familiares) ser constante en asignarlas y revisarlas darlas por escrito especificar el plan para llevarlas a cabo

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Problemas relacionados con tipos especficos de pacientes: los pacientes muy sintomticos Algunos pacientes tienen ms dificultades en participar en el grupo y aprender la informacin que se pretende ensear. Para disminuir estas dificultades conviene seguir unos principios generales: mantener una comunicacin concisa y adecuada al objetivo concreto ser consistente y mantener la estructura del grupo a la misma hora y lugar elogiar el esfuerzo y cada pequeo avance hacia la mejora ensear y repasar las habilidades bsicas frecuentemente Aunque se sigan estos principios, algunos problemas son frecuentes en los grupos psicoeducativos y de habilidades sociales, y particularmente con los pacientes ms sintomticos.

Absentismo. Estrategias que mejoran la asistencia al grupo: favorecer la asistencia con una actitud clida y entusiasta (es muy importante el monitor) establecer objetivos pequeos utilizar refuerzos como elogios, comida, recompensas... solicitar la ayuda de otros miembros del equipo o de familiares tratar de identificar los motivos del absentismo insistir reiteradamente al paciente para que acuda

Dificultades de comprensin. Algunos participantes pueden tener sntomas o problemas cognitivos que dificulten la asimilacin del material. Es importante evitar que ningn participante se vaya quedando rezagado y en una actitud progresivamente ms pasiva. Para ello son tiles las siguientes estrategias: evitar sesiones sean excesivamente largas comprobar con frecuencia si los participantes han comprendido simplificar el lenguaje y las instrucciones al mximo dar a todos los pacientes oportunidad de observar y practicar las habilidades

Distraibilidad. Existen unas tcnicas que ayudan a mantener la atencin: evitar distracciones externas en la medida de lo posible no dar explicaciones largas utilizar ejemplos y juegos de roles para ilustrar los asuntos tratados recordar cuanto sea preciso el asunto tratado disear juegos de roles parecidos a situaciones reales utilizar un tono de voz adecuado, agradable y suficientemente elevado asignar tareas tambin a los espectadores en los juegos de roles

Interrupciones. Los pacientes ms sintomticos pueden interrumpir constantemente el grupo con comentarios o conductas inapropiados, hasta el punto de impedir el transcurso del mismo. En estos casos puede ayudar: recordar la seguridad del entorno del grupo reconducir suave pero firmemente hacia el asunto tratado cuando sea apropiado, relacionar el asunto tratado con el sntoma causante de la interrupcin sugerir tratar los problemas individuales despus de la sesin ensear habilidades para controlar los sntomas

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En ocasiones pueden ser imposible que un paciente permanezca en el grupo. En esta situacin es necesario conminarle amable y firmemente a que abandone el local invitndole siempre a regresar cuando est en condiciones de hacerlo. Pasividad. Algunos pacientes se muestran pasivos y tienen dificultad para participar en las actividades del grupo. Es recomendable: comprender que es una consecuencia de la enfermedad, no una crtica personal abordarlo de forma emptica no atosigar no intentar interpretar unilateralmente el motivo de la pasividad

Problemas relacionados con tipos especficos de pacientes: los pacientes de mejor nivel de funcionamiento Paradjicamente, el tener un mayor nivel de funcionamiento puede ser un obstculo para que un paciente se beneficie de un grupo psicoeducativo. Con este grupo de pacientes conviene seguir unos principios generales: relacionar la asistencia al grupo con la consecucin de objetivos concretos elegir juegos de roles y tareas ms complejas permitirles servir como modelo para el resto

Dificultad en admitir la necesidad del tratamiento. Incluso con una adecuada conciencia de enfermedad estos pacientes pueden aducir que el contenido de los grupos es demasiado simple y no aceptar participar en ellos. Es aconsejable: evitar la confrontacin concentrarse en los objetivos buscar paralelismos entre el entrenamiento en habilidades sociales y otro tipo de aprendizajes

Incomodidad ante los paciente ms disfuncionales. Tambin puede ocurrir que el paciente rechace ser incluido en el mismo grupo que otros pacientes muy disfuncionales. Esto es fcilmente evitable en la mayora de los casos, y no hay que olvidar que la interaccin de personas con diferente nivel de adaptacin puede tener ventajas. Puede ser de ayuda: recordar la necesidad de llevarse bien con todo tipo de personas elogiar su capacidad para servir de modelos para pacientes ms disfuncionales

Embarcarse en discusiones inacabables. Son una forma de interrupcin. Se recomienda: reconocer que el asunto abordado por el paciente es interesante reconducir al asunto concreto tratado en la sesin reservar tiempo si es preciso despus de la sesin

Problemas relacionados con el abuso de txicos Entre los enfermos mentales frecuente el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas ilegales que pueden distorsionar gravemente el funcionamiento del paciente en el grupo. Esto ha provocado que los enfermos mentales que adems

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son consumidores de drogas hayan sido excluidos de multitud de programas de rehabilitacin. No obstante, el consumo de drogas es un aspecto ms de la enfermedad mental y no debe ser tratado de forma moralizante ni punitiva. El consumo continuado de drogas dentro o fuera del grupo realmente pone a prueba la capacidad del equipo teraputico de resolver problemas. Principios generales al enfrentarse a un consumo de drogas: tener en cuenta que el proceso de recuperacin tiene varias fases, determinar en cul de ellas se encuentra el paciente e intentar ayudarle a progresar de una a otra evitar confrontaciones favorecer un ambiente protector ensear tcnicas efectivas para afrontar situaciones relacionadas con el consumo de txicos

Los problemas ms habituales de estos pacientes cuando participan en un grupo de psicoeducacin y habilidades sociales son los siguientes: Falta de motivacin para abandonar el consumo de txicos. Existen estrategias que pueden ayudar a aumentar la motivacin: ayudar a establecer objetivos para resolver problemas personales que s motiven ms al paciente proporcionar educacin sobre el dao causado por el consumo de txicos no poner la abstinencia como objetivo inicial elogiar los esfuerzos

Interferencia de otros problemas. Los problemas familiares, sociales, econmicos, legales y de salud provocan que se desve el inters por los temas tratados en el grupo. Estrategias para intentar evitarlo: coordinacin con otros centros o profesionales establecer una persona de contacto buscar apoyos entre la familia y los amigos

Asistencia al grupo en estado de intoxicacin. Conviene tener prevista esta eventualidad, para ser firme y consistente en la respuesta a la misma. Para ello es necesario: aprender a reconocer los signos de intoxicacin de las distintas sustancias establecer unas normas y un plan de accin para estas situaciones responder en base a la severidad del cuadro atender al problema nada ms observarlo dar la bienvenida al paciente cuando est abstinente, elogiar los esfuerzos

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