Anamnesis

Fecha:
I. Antecedentes personales: Apellido paterno Apellido materno Nombres

Fecha de mac.

Edad y mes

sexo

N de hermanos

lugar entre hermanos

Domicilio

Comuna

Telfono Contacto

Telfono Celular

Datos proporcionados por: Nombre

Parentesco

Motivo consulta

II. Antecedentes familiares:

Grupo familiar: Normalmente constituido Padres separados Personas con quien vive el nio Unin libre Vive con otros familiares

Nombre madre

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin

Nombre Padre

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin

Nombre

Edad

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tubo abortos o nacidos muertos?

Observaciones

III. Antecedentes Mrbidos:

A-

Pre Natal.

Embarazo deseado Cadas, traumatismos Vmitos fuertes Ingestin de alcohol Intento de aborto Desnutricin materna Enfermedades venreas Hipertensin Anemia, diabetes Reposo en el embarazo Infeccin urinaria

Medios anticonceptivos Sntomas fuertes Ingestin de frmacos Expuesta a rayos x Convulsiones Peste durante el embarazo Maltrato fsico/ psicolgico Test cardiaco Depresin gestacional Asfixias Embarazo durante vigilancia mdica

Observaciones

B - Peri natal. Parto: Horas transcurridas desde la primera contraccin hasta el parto De termino Rpido Espontneo Frceps Atendida oportunamente Estuvo anestesiada durante el parto Prematuro Lento Inducido Plac. Previa lugar de parto gemelos naci primero Posmaturo Normal Cesreo Seco

Control del recin nacido: Naci con el cordn alrededor del cuello problemas respiratorios

Lloro enseguida

uso oxigeno

test de apego

Peso

talla

incubadora

luninoterapia

enfermedades

Observaciones:

C post natal. Desarrollo del nio Duracin lactancia materna Us chupete Se chupaba el dedo Cuando afirmo la cabeza Cundo se voltio por si mismo Cuando se sent sin ayuda Cundo gate Cuando se levanto y se sostuvo de pie Cuando camino solo Cuando aprendi a vestirse solo, etc. Problemas para caminar Edad de control de esfnteres Edad comienzo del habla Hablaba espontneamente Se nota hiperactividad Desde cuando cuales diurnos nocturnos

se entenda lo que deca Diestro Se nota Hipoactividad zurdo

Observaciones:

D situacin actual

Con quien pasa el da el nio/a normalmente?

Es activo o tranquilo?

Tiene amigos?

Cuales son sus actividades normales?

Cmo se porta el nio/a en la casa?

Como es la relacin en la familia?

Qu hacen cundo se porta mal?

Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes?

Cules son sus mayores defectos?

PERSONALIDAD
Siempre Desafiante Exigente Intruso Egosta Impulsivo Hace pataletas Quejumbroso Inseguro Aprensivo Sensible Inquieto Cree que le tiene ``mala barra Tiene miedos especficos Aptico Obsesivo Olvidadizo Impaciente Melanclico Porfiado Interrumpe Malos modales Conducta frentica Agresivo Vergonzoso Llorn Dependiente Se desanima fcilmente Teme al castigo Nervioso Excesivamente meticuloso No quiere ir al colegio Distrado Irresponsable Nervios Excesivamente meticuloso Irresponsable Poco sociable Tmido Acepta crticas Destructivo a veces nunca

SE QUEJA O PRESENTA

Siempre

a veses

nunca

Dolor de cabeza Mareos Diarreas Constipacin Vmitos Cada de pelo Inapetencia Glotonera Urticaria Se queja sin tener nada

CONDUCTA DE AUTOVALIA Siempre Respeta turnos Cuida y ordena sus cosas Come solo Trabaja solo Obedece fcilmente Se viste solo Resuelves sus problemas solo HBITOS a veses nunca

Siempre

a veses

nunca

Terror nocturno Insomnio Hipersomnia (duerme mucho) Sonambulismo Sueo normal Sueo intranquilo Onicofagia (se come la uas) Bruxismo (hace sonar los dientes) Enuresis Encopresis Observaciones

IV. Antecedentes patolgicos: Ha padecido: Peste cristal Tos convulsiva Fiebre alta Epilepsia Audicin normal Problemas de equilibrio Sarampin Paperas Convulsiones Ausencias Rubola Difteria Meningitis Otitis crnica Varicela Intoxicaciones Encefalitis Radiografas Hospitalizaciones T.e.c

Problemas en los ojos Intervenciones quirrgicas

Otros

Patolgicos familiares: Familia Epilepsia Alcoholismo Enfermedades neuro-psquicas Dificultad para hablar Dificultad para aprender a leer Torpeza motora Tuberculosis Otros Observaciones Gravedad Duracin

V. Antecedentes escolares:

Asisti a sala cuna Asisti a jardn infantil Se integro a la escolaridad bsica

Presento dificultad Tuvo problemas de adaptacin Ha cambiado de escuela

Tuvo problemas para incorporar los procesos de lectura y escritura Tuvo dificultades para incorporar las matemticas Como fue la relacin con sus compaeros de curso y con sus profesores

Antecedentes de repeticin Como ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico Promedio notas Iniciacin de las dificultades Va a gusto a la escuela

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de: Psicopedagogo Neurlogo Psiclogo Fonoaudiologo

Existencia de antecedentes de diagnostico de algn trastorno. Fecha:

Otros

Actualmente esta en tratamiento de algn especialista Cul?

Actitud de la familia frente al problema del nio o nia

Padre Sobreproteccin

Madre

Hermano

Otros

Indiferencia

Rechazo

Actitud normal

Actitud del nio/a frente a la familia

Observaciones

VI. Actividades recreativas:

Juega en casa

Que tipo de entretenimiento desarrolla

Practica algn deporte

Juega con nios de su edad

Es capas de entretenerse solo/a

Comparte actividades con la familia

Observaciones

Nombre del psiclogo educativo

firma