ATENCION PREHOSPITALARIA DE URGENCIA AL POLITRAUMATIZADO Dr. Osvaldo Gonzlez Montesino Especialista de Primer Grado en M.G.

I INTRODUCCION El progresivo desarrollo social, industrial y tecnolgico, ha supuesto un aumento en el nmero y severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud publica. Los accidentes de transito ocupan un lugar privilegiado en esta carrera, como principales causas de muerte traumtica, seguidos de los laborales y las precipitaciones. Aunque la atencin al paciente politraumatizado, ha mejorado de forma espectacular en los ltimos 20 aos, los traumatismos, constituyen tras el sida, la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes, y la tercera para cualquier grupo de edad; nicamente es superada, como causa global de muerte en todas las edades, por el cncer y los problemas cardiocirculatorios, causando la perdida de una gran cantidad de aos potenciales de vida productiva.

POLITRAUMATIZADO. DEFINICION Definimos un politraumatizado, como aquella persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta mltiples lesiones, pero su pronstico no plantea riesgo vital. CINEMATICA DEL TRAUMA Se define como cinemtica al proceso de analizar un accidente y determinar que daos podran concebiblemente haber resultado, de las fuerzas y movimientos involucrados.

DISTRIBUCION TRIMODAL DE LA MUERTE EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres periodos de tiempo: 1.- Primer momento: Sobreviene en los primeros segundos o minutos despus del accidente Causas a) b) c) d) e) Laceracin cerebral Laceracin de tronco enceflico Laceracin de medula espinal alta Lesiones cardiacas Ruptura de aorta y grandes vasos

Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados 2.- Segundo momento de muerte: Ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de producido el traumatismo Causas a) b) c) d) e) f) Hematoma subdural o epidural Hemoneumotorax Ruptura de bazo Laceracin heptica Fractura de pelvis Lesiones mltiples asociadas con hemorragia severa

3.- Tercer momento o etapa mas tardia: La muerte sobreviene varios dias o semanas despues del traumatismo. Causas a) Sepsis b) Falla orgnica mltiple (falla multiorgnica)

HORA DORADA Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atencin prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.

OBJETIVOS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA 1.- Identificar rpidamente al traumatizado con lesiones crticas. 2.- Establecer prioridades de atencin (triaje). 3.- Estabilizacin esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.

EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO La evaluacin inicial del paciente politraumatizado y su manejo prehospitalario de una forma adecuada y ordenada constituye un pilar fundamental en la reduccin de la morbi-mortalidad de estos pacientes. 1.- Evaluar la escena del accidente 2.- Evaluar el mecanismo de lesin 3.- Evaluacin primaria rpida 4.- Resucitacin 5.- Evaluacin secundaria detallada 6.- Reevaluacin 7.- Cuidados definitivos en el escenario

1.- EVALUACION DE LA ESCENA Evaluar si la escena del accidente es segura para el paciente y los rescatadores, evitando que estos ltimos se conviertan en victimas.

2.- EVALUACION DEL MECANISMO DE LESION La direccin del impacto determina los patrones de lesin. IMPACTO FRONTAL, con deformacin del volante, impactacion de rodillas sobre el tablero, y ruptura en ojo de buey en el parabrisas, debe alertar sobre: Lesin cervical Trax inestable central Contusin miocrdica Neumotrax Ruptura de bazo o hgado Fractura- Luxacin posterior de cadera.

IMPACTO LATERAL, pensar en: Distensin contralateral del cuello Fractura cervical Trax inestable lateral Neumotrax Lesin de la aorta Lesin de hgado o bazo (segn sitio de impacto) Fractura de pelvis Fractura del acetbulo

IMPACTO POSTERIOR - Lesiones cervicales por hiperextension

VOLCAMIENTO En estos casos se observa una combinacin de las lesiones que se ocurren en los impactos frontales, laterales y posteriores. El riesgo de injurias aumenta un 300 % cuando el ocupante es eyectado del vehculo. 3.- EVALUACION PRIMARIA Es una evaluacin, grosera y rpida dirigida a detectar y manejar condiciones que ponen en peligro la vida. Comienza por la obtencin simultnea de un panorama global del estado respiratorio, circulatorio, y neurolgico del paciente e identifica cualquier hemorragia externa. Los cinco pasos de la evaluacin primaria son: A.- Va Area con control de la columna cervical B.- Ventilacin C.- Circulacin con control de hemorragias D.- Dficit neurolgico (mini examen neurolgico con un mtodo simplificado (ARIP) ALERTA RESPUESTA VERBAL INCONCIENCIA PUPILAS (Iguales, simtricas, y que respondan a la luz)

E.- Exposicin y examen

A.- Va area con control de la columna cervical Va area La va area debe ser evaluada, para asegurar su permeabilidad. Si el paciente no respira, se debe abrir la va area elevando el mentn o realizando traccin de la mandbula. Nunca se har hiperextension del cuello para abrir la va area en pacientes politraumatizados, por la posibilidad de agravar una lesin cervical pre-existente

Control de la columna cervical El control de la columna cervical se logra inmovilizando la columna cervical con un collarn cervical semirrigido del tamao adecuado para el cuello del accidentado. Recuerde: Todo paciente politraumatizado tiene una lesin cervical hasta que no se demuestre radiologicamente lo contrario, especialmente en los traumas cerrados por encima de las clavculas.

B.- Ventilacin La hipoxia es una condicin que pone en peligro la vida, por ello la ventilacin del paciente constituye la siguiente prioridad. La permeabilidad de la va area no asegura una adecuada ventilacin. Si el paciente no respira adecuadamente a pesar de haber abierto la va area y su frecuencia respiratoria esta por debajo de 12 o por encima de 20, administre oxigeno suplementario con un sistema de bolsa-mascarilla que garantice una FIO2 mayor de 0.85.

C.- Circulacin con control de hemorragias La falla circulatoria representa una condicin que pone en peligro la vida, al igual que la falla del sistema respiratorio; la evaluacin del mismo constituye la siguiente prioridad e incluye: Evaluacin del pulso Llenado capilar Coloracin de la piel Temperatura de la piel

En casos de hemorragia externa se aplicara presin directa sobre la herida y elevacin de la extremidad. D.- Dficit neurolgico Una vez culminada la realizacin del A.B.C, se realizara una evaluacin neurolgica rpida y grosera para determinar el nivel de conciencia del paciente, tamao pupilar y reaccin a la luz. Es en realidad un mini examen neurolgico, que nos orientara sobre la presencia o no de dao neurolgico. Un mtodo simplificado seria: ALERTA RESPUESTA VERBAL INCONCIENCIA PUPILAS (Iguales, simtricas y reactivas a la luz)

E.- Exposicin y Examen El paciente debe estar completamente desvestido para facilitar el examen y evaluacin. Es importante exponer el trax, abdomen y extremidades. Este procedimiento se debe realizar en el ambiente tibio de la ambulancia, para evitar la hipotermia.

4.- RESUCITACION Se refiere al inicio del manejo de la hipoxemia y el Schok. A todo paciente politraumatizado, se le debe administrar oxigeno a una concentracin de 100 %, con un sistema bolsa-mascarilla, con reservorio con el objetivo de mantener la FIO2 mayor de 0.85 y de esta manera lograr la mayor saturacin de oxigeno a nivel tisular. A todo paciente politraumatizado, se le canalizaran 2 vas venosas perifricas con catteres cortos y gruesos (14 o 16), para reemplazar volumen con soluciones cristaloides (ringer-lactato).

5.- EVALUACION SECUNDARIA Es una evaluacin detallada del paciente de la cabeza a los pies. Identifica lesiones que posiblemente ponen en peligro las extremidades. Se realiza un examen fsico regional pormenorizado, utilizando las cuatro maniobras clsicas (Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin), en el siguiente orden: 1.- Cabeza 2.- Cuello 3.- Trax 4.- Abdomen 5.- Pelvis 6.- Extremidades 7.- Examen neurolgico (Incluye escala de coma de Glasgow, pupilas, y evaluacin sensorial y motora)

6.- REEVALUACION El paciente politraumatizado, debe ser reevaluado continuamente (A.B.C.), con el objetivo de detectar cualquier situacin que comprometa su vida. 7.- CUIDADOS DEFINITIVOS EN EL ESCENARIO Los cuidados definitivos en el escenario incluyen: 1.- Empaquetamiento 2.- Transportacin 3.- Comunicacin EMPAQUETAMIENTO 1.- Estabilizacin de fracturas con frulas especificas 2.- Inmovilizacin del paciente en tabla espinal larga TRANSPORTACION Se deber transportar al paciente al hospital adecuado, donde recibir el tratamiento definitivo teniendo en cuenta el tipo y severidad de sus lesiones. COMUNICACIN Debe existir una comunicacin con el departamento de urgencias del hospital que recibir al paciente, con el objetivo de aportar la mayor cantidad de datos posibles, de manera que el hospital receptor, se prepare para recibirlo. Incluye: 1.- Condiciones del paciente 2.- Tratamiento impuesto 3.- Tiempo estimado de llegada 4.- Resultado de la escala de Glasgow 5.- Es importante los registros por escrito