Jornadas Diabetes y Corazn Sndrome Coronario Agudo en el paciente Diabtico

Gustavo Rolando Servicio de Cardiologa Hospital Gral de Agudos DrIgPirovano El paciente diabtico con dolor precordial Interrogatorio Factores de Riesgo Coronario : Si bien son tiles para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria , en el contexto agudo de la consulta por dolor de pecho solo son predictores modestos de SCA La edad avanzada , el gnero masculino la presencia de Diabetes y la historia familiar positiva en hombres son predictores de SCA Grundy SM y col.AHA/ACC scientific statement :Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equation A stetement of healthcare professionals from de AHA/ACC .J.Am.Coll.Cardiol.1999,34;1348-59 IAM SIN DOLOR DE PECHO NationalRegistry of MI-2--JAMA 2000; 283:3223-29 de 434877 pacientes con diagnstico de IAM el 33% no present dolor precordial este grupo fue 7 aos mayor en promedio predominaron el sexo femenino, la diabetes y antecedentes de insuficiencia cardaca el diagnostico correcto al ingreso fue el 22% (vs 50) la demora al tratamiento fue de 8 hs (vs 5 hs) recibieron tratamiento adecuado el 25% (vs 74) la mortalidad hospitalaria fue de 23% (vs 9) Mortalidad histrica del Infarto

Composicin de la placa En el estudio PROSPECT se realiz ultrasonido endovascular (IVUS) para caracterizacin de placas luego de un SCA Los pacientes diabticos y con sndrome metablico tuvieron una incidencia de eventos adversos mayores cardacos a 3 aos significativamente mayor La extensin de la lesin , la carga de placas , el core necrtico y el contenido de calcio fue significativamente mayor en las lesiones no culpables de paciente diabticos y con sndrome metablico JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Mar;5(3 Suppl):S42-52.Plaque composition and clinical outcomes in acute coronary syndrome patients with metabolic syndrome or diabetes. Marso SP, Mercado N, Maehara A, Weisz G, Mintz GS, McPherson J, Schiele F, Dudek D, Fahy M, Xu K. Pronstico En pacientes post-sndrome coronario agudo con tratamiento mdico ptimo la diabetes es el nico marcador independiente de eventos cardiovasculares dentro de los tradicionales factores de riesgo cardiovascular Eur J PrevCardiolog. 2012 Jan 6.Predictors of cardiovascular prognosis in patients receiving optimized secondary prevention measures after acute coronary syndrome. Lafitte M, Pucheu Y, Latry K, Dijos M, Casassus E, Couffinhal T. Tratamiento farmacolgico o conservador Tratamiento farmacolgico convencional O2 Analgicos Nitroglicerina Aspirina Clopidogrel Heparina Betabloqueantes IECA Inhibidores de mineralocorticoides Estatinas

Hiperagregacin plaquetaria en DBT

Antiplaquetarios En pacientes diabticos la hiperreactividad plaquetaria es comn y puede contribuir a la elevada incidencia de eventos cardiovasculares La combinacin de Prasugrel y Aas demostr mayor beneficio clnico (menos eventos CV y menor incidencia de sangrados) que Clopidogrel en pacientes diabticos (OPTIMUS 3 trial) El mismo beneficio se obtuvo con Ticagrelor (PLATO trial) Prim Care Diabetes. 2012 Mar 10. Antiplatelet therapy for patients with diabetes mellitus and acute coronary syndrome. Saucedo JF. Inhibidores de GP IIb/IIIa y Antitrombnicos directos El ISAR-REACT 2 trail apoya el uso de Abciximab en pacientes con SCA de alto riesgo incluyendo Diabetes La Bivalirudina es tan efectiva como los inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes diabticos con menor tasa de sangrados N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2203-16. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators

Tratamiento invasivo Problemas en el tratamiento de revascularizacin Angioplastia con stent : alta tasa de reestenosis Ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM) : malos lechos Angioplastia con stent con drogas El seguimiento de cinco aos del estudio SCORPIUS demostr eficacia antirestentica del SES (Sirulimus-elutingstent) en pacientes diabticos con reduccin significativa de la necesidad de revascularizacin de la lesin problema y comparable tasa de mortalidad , infarto y stent trombosis comparado con bare metal stent Am Heart J. 2012 Mar;163(3):446-453.e1. Five-year results of the Multicenter Randomized Controlled Open-Label Study of the CYPHER Sirolimus-Eluting Stent in the Treatment of Diabetic Patients with De Novo Native Coronary Artery Lesions (SCORPIUS) study: A German multicenter investigation on the effectiveness of sirolimus-eluting stents in diabetic patients. Sinning JM, Baumgart D, Werner N, Klauss V, Baer FM, Hartmann F, Drexler H, Motz W, Klues H, Voelker W, Pfannebecker T, Stoll HP, Nickenig G. CRM sin bomba vs Stent con droga Durante un seguimiento de 2,6 +/- 1,6 aos , no hubo diferencias en mortalidad por toda las causas y muerte cardaca entre los grupos randomizados a Ciruga de revascularizacin sin circulacin extracorprea vs ATC con stent con sirulimus Sin embargo la incidencia de SCA , revascularizacin del vaso tratado , y eventos cardacos y cerebrovasculares adversos fue marcadamente mas baja en pacientes con CRM (SYNTAX trail) J Cardiol. 2012 Mar;59(2):195-201. Epub 2012 Feb 7. Comparing outcomes after off-pump coronary artery bypass versus drug-eluting stent in diabetic patients. Dohi S, Kajimoto K, Miyauchi K, Yamamoto T, Tambara K, Inaba H, Kuwaki K, Tamura H, Kojima T Manejo de la glucemia durante la internacin por SCA Hiperglucemia al ingreso y Mortalidad

Criterios diagnsticos de DBT en pacientes ingresados por SCA 79 % de los pacientes con glucemia elevada al ingreso mostraron tener trastornos en el metabolismo de la glucosa El nivel de glucemia al ingreso , la HbA1c y glucemia en ayunas tuvieron baja sensibilidad para detectar Diabetes no diagnosticada La PTOG parece ser el mejor test para valorar la presencia de diabetes previamente no diagnosticada o trastornos en el metabolismo de la glucosa en pacientes con hiperglucemia y SCA Heart. 2012 Jan;98(1):37-41. Epub 2011 Jun 27. Comparison of diagnostic criteria to detect undiagnosed diabetes in hyperglycaemic patients with acute coronary syndrome. deMulder M, Oemrawsingh RM, Stam F, Boersma E, Umans VA. Valor pronstico de la HbA1c al ingreso en SCA La Glucemia elevada al ingreso de un SCA es un fuerte predictor de eventos adversos a corto plazo No obstante la cifra de HbA1c al ingreso no demostr estar asociada con eventos cardiovasculares a corto plazo en pacientes admitidos por SCA ClinCardiol. 2011 Aug;34(8):507-12. doi: 10.1002/clc.20915. Epub 2011 Jun 29. The value of admission HbA(1c) level in diabetic patients with acute coronary syndrome. Chan CY, Li R, Chan JY, Zhang Q, Chan CP, Dong M, Yan BP, Lam YY, Yu CM DIGAMI 1 620 pacientes diabticos admitidos por infarto fueron randomizados a recibir una infusin de Insulina-Glucosa seguido de un rgimen multidosis de Insulina SC por 3 o mas meses vs tratamiento convencional Luego de 1 ao de seguimiento se logr una reduccin de mortalidad relativa del 29 % en el grupo tratado con Insulina El grupo mas beneficiado fue el que presentaba un perfil de menor riesgo CV y sin tratamiento previo con Insulina J Am CollCardiol. 1995 Jul;26(1):57-65. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. Malmberg K, Rydn L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrm A, Wedel H, Welin DIGAMI 2 Se compararon tres estrategias de manejo de la glucemia en pacientes ingresados por infarto de miocardio : 1- infusin de Insulina-glucosa seguida por Insulina largo plazo y control glucmico ; 2 Insulina-glucosa seguida de control glucmico standard ; 3 manejo metablico rutinario segn la institucin El estudio no pudo demostrar diferencias en mortalidad entre los grupos 1 y 2 , ni 2 y 3 . Tampoco hubo diferencias en reinfarto no fatal y stroke Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61. Epub 2005 Feb 23. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Malmberg K, Rydn L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, DIGAMI 2 Investigators.

Consenso Francs de manejo de Hiperglucemia en SCA Los sujetos con una HbA1c > 6,5 al ingreso deben ser catalogados de diabticos Los sujetos con HbA1c < 6,5 deben realizarse una PTOG 7 a 28 das luego del SCA Durante la internacin en cuidados crticos debe iniciarse tratamiento con Insulina continua a aquellos pacientes con Glucemia al ingreso > 180 mg/ml y en aquellos pacientes con DBT conocida y Glucemia > 140 mg/ml El objetivo de glucemia a alcanzar es entre 140 y 180 mg/ml Luego del egreso de cuidados crticos el tratamiento con Insulina puede cambiarse a antidiabticos segn el perfil metablico de cada paciente Diabetes Metab.2011 Dec 30.Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome. Vergs B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, Cosson E, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the Socit francophone du diabte (SFD), in collaboration with the Socitfranaise de cardiologie (SFC) Transicin de Insulina EV a SC en pacientes con SCA El protocolo especifica que el paciente reciba el 100 % de su requerimiento de Insulina SC diaria desde el primer da de dieta VO Calculada como la cantidad de Insulina EV durante las ltimas 12 hs de administracin , dividida en dos : 50 % basal y 50 % prandial Demostr efectividad y seguridad (tasa de hipoglucemias 7,7 el primer da y 26 % en los primeros tres das) Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1445-50. Epub 2011 May 18. Transition from intravenous to subcutaneous insulin: effectiveness and safety of a standardized protocol and predictors of outcome in patients with acute coronary syndrome. Avanzini F, Marelli G, Donzelli W, Busi G, Carbone S, Bellato L, Colombo EL, Foschi R, Riva E, Roncaglioni MC, De Martini M; Desio Diabetes DiagramStudyGroup Administracin pre-Hospitalaria de Solucin Insulina-Glucosa-Potasio en SCA Se ha propuesto que la inmediata administracin de Solucin de IGK en contexto de un SCA reducira el riesgo de Arritmias e injuria miocrdica No se encontraron diferencias progresin del IAM ni sobrevida a 30 das . Solo hubo diferencias en el endpoint compuesto de Mortalidad intrahospitalaria y paro cardaco JAMA. 2012;307(18) Out-of-Hospital Administration of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium in Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes The IMMEDIATE Randomized Controlled Harry P. Selker, MD, MSPH Joni R. Beshansky, RN, MPH Patricia R. Sheehan, RN, MS, MPH Joseph M. Massaro, PhD John L. Griffith, PhD