Insuficiena respiratorie Conf. Dr. Florin Mihlan Principala funcie a plmnilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase.

Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (producie crescut de CO2 sau aport insuficient de O2) poart numele de insuficien respiratorie. Incapacitatea plmnului de a menine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vrsta n ani); PaCO2=45mmHg) reprezint insuficien pulmonar. Pentru simplificare, termenul de insuficien respiratorie este folosit n practic pentru a desemna insuficiena pulmonar. Insuficiena respiratorie reprezint stadiul final de evoluie a multor afeciuni bronho - pulmonare i ale cutiei toracice i este caracterizat de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesar organismului i/ sau incapacitatea de a elimina CO2 n condiii metabolice uzuale (repaus sau efort curent). Vorbim de insuficien respiratorie atunci cnd: - presiunea parial a O2 n sngele arterial scade sub 60 mmHg - presiunea parial a CO2 n sngele arterial crete peste 45 mmHg Din punct de vedere al evoluiei, se clasific n: - insuficien respiratorie cronic form cu evoluie lent (ani) pe fondul unor boli cu potenial cronicizant. Este cea mai frecvent manifestare de insuficien respiratorie - insuficien respiratorie acut - o form cu evoluie rapid, complicaie a unei maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate aprea i de novo, de ex. n cazul expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detres respiratorie a adultului). Insuficiena respiratorie cronic (IRC) este submprit n: - tipul I prezena hipoxemiei - tipul II hipoxemie nsoit de hipercapnie Fiziopatologia insuficienei respiratorii cronice 1. IRC tip I - este ntotdeauna asociat unei anomalii a schimburilor gazoase - cauzele determinante sunt: a. inegalitatea raportului ventilaie- perfuzie (V/Q). Este cea mai important dintre cauze. Se ntlnete n BPOC, boli interstiiale pulmonare i vasculare. Exist n plmn zone n care raportul V/Q este foarte sczut (perfuzie normal, insuficien ventilatorie shunt fiziologic) i zone cu raportul V/Q foarte crescut (unt dreapta-stnga spaiu mort anatomic). n ansamblu, aceste anomalii determin hipoxemie. b. shuntul dreapta - stnga apare n maladia Rendu Osler (malformaie arteriovenoas unt intrapulmonar) sau n untul dreapta-stnga intracardiac. Sngele venos sistemic scurtcircuiteaz circulaia pulmonar unt dreaptastnga anatomic. Are drept caracteristic lipsa de rspuns la administrarea de oxigen pur.

c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilar. Apar n boli ce afecteaz membrana alveolo-capilar ca de ex.: emfizemul pulmonar i pneumopatiile interstiiale difuze fibrozante. - Hipoxia tisular este influenat pe lng PaO2 i de debitul cardiac, concentraia hemoglobinei, vascularizarea esuturilor periferice - mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundar produciei crescute de eritropoetin) i vasoconstricie reflex n zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine n cazurile de hipoxemie secundar inegalitii V/Q) urmat de apariia hipertensiunii pulmonare (HTP). 2. IRC tip II - este determinat de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator, capacitatea de pomp reprezentat de musculatura respiratorie (presiunea negativ creat de muchi), gradul de stimulare a centrului respirator

Centrul respirator de comand Capacitate pulmonar Pompa muscular Schimburi gazoase

IRC II hipoventilaia alveolara conduce la hipercapnie relaia dintre ventilaia alveolar (VA) i PaCO2 este dat de formula: PaC02=k x prod.C02/VA hipoventilaia alveolar este n egal msur responsabil de hipoxemie PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezint presiunea parial a O2 la nivel alveolar, PiO2 presiunea parial a O2 n aerul inspirat, R gradientul respirator (ntre 0,8 i 1 n repaus) i F factor de corecie (presiune partiala O la nivel alveolar corelate direct la PaO2. orice cretere a PaCO2 cu 1mmHg se nsoete de o scdere echivalent a PaO2 o cretere a PaCO2 cu 20mmHg se nsoete de acidoz respiratorie sever dar de hipoxemie uoar mecanismele adaptative ce apar n cazul unor dezechilibre ntre funcia muchilor respiratori i schimburile gazoase sunt: o recrutarea muchilor inspiratori principali, diafragmului, muchii regiunii scapulare i cervicale, dar i muchii expiratori, n principal cei abdominali. Se menine astfel o ventilaie relativ normal n cazul unor dezechilibre moderate.

o respiraia superficial caracterizat printr-o frecven respiratorie crescut dar cu volum curent sczut, responsabil de scderea ventilaiei alveolare (VA) i apariia hipercapniei o somnul de tip paradoxal situaie fiziologic asociat cu agravarea insuficienei respiratorii Etiologie Principalele cauze de insuficien respiratorie sunt prezentate n tabelul urmtor: Insuficien respiratorie tip I BPOC Broniectazii Mucoviscidoz Afeciuni interstiiale Afeciuni vasculare pulmonare Afeciuni ale SNC: - AVC - Hipertensiune intracranian - Tumori cerebrale - Hipoventilaie alveolar central - Scleroz n plci Afeciuni neuromusculare - Paralizie diafragmatic - Miopatie Duchenne - Miopatia centurilor - Miopatii de cauz endocrin - Miopatii inflamatorii (polimiozite) - Miastenie - Scleroz lateral amiotrofic - Poliomielit Anomalii de perete toracic - Cifoscolioz - Toracoplastie - Obezitate sever Boli pulmonare i de ci aeriene - BPOC sever - Obstrucie de ci aeriene superioare - Broniectazii, mucoviscidoz

Insuficien respiratorie tip II

BPOC cea mai frecvent cauz de insuficien respiratorie, este caracterizat prin obstrucia cronic i slab reversibil a cilor aeriene tablouri fiziopatologice similare se pot ntlni i n formele severe de astm, mucoviscidoz mecanismul de apariie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q IRC apare atunci cnd VEMS scade sub 30% din valoarea prezis n timp poate surveni i hipercapnia prin insuficiena muchilor respiratori Afeciuni pulmonare interstiiale

la originea hipoxemiei st inegalitatea raportului V/Q anomaliile de difuziune sunt implicate n apariia i agravarea hipoxemiei la efort hipercapnia este absent, poate aprea chiar hipocapnie Anomalii de perete toracic i boli neuromusculare - sunt implicate n apariia IRC tip II - exist un dezechilibru ntre capacitatea pompei musculare i caracteristicile mecanice ale sistemului respirator - hipercapnia apare cnd se nregistreaz o reducere a capacitii vitale peste 50% din valorile prezise Maladii vasculare pulmonare - hipertensiunea pulmonar primitiv, boala trombembolic - se caracterizeaz prin inegalitatea raportului V/Q dat de reducerea parcelar a perfuziei pulmonare - diagnosticul se pune pe apariia hipoxemiei nsoit de teste funcionale pulmonare normale - administrarea de O2 pur corecteaz hipoxemia diagnostic diferenial cu untul dreapta-stnga Clasificarea fiziopatologic a IRC - parial: hipoxemie cu normocapnie - global: hipoxemie cu hipercapnie - manifest: hipoxemie hipercapnie o compensat nou homeostazie a gazelor sanguine o decompensat alterarea progresiv i rapid a presiunii gazelor sanguine - latent: hipoxemie la efort dup intensitatea efortului o discret 100W/S o medie < 100W/S > 50 W/S o sever < 50W/S Manifestri clinice Manifestrile insuficienei respiratorii sunt n primul rnd cele ale bolii subiacente. Cianoza este un semn puin sensibil de hipoxemie. Apare cnd SaO2 < 80%. Apar: dispnee, deteriorarea funciilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a hipervscozitii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinal (semn al hipoventilaiei nocturne), edeme (insuficiena cordului drept). Insuficiena respiratorie cronic acutizat Apare la un pacient cunoscut cu IRC i se manifest prin polipnee foarte rapid, semne de lupt sau respiraie lent, superficial, neregulat, torpoare, com, asterixis. Pacienii sunt transpiraii, pot prezenta eritroz, oligurie, semne de insuficien ventricular dreapt. EKG semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventricular. Clasificarea clinic a IRC - hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg) - hipoxemie moderata 69 60 mmHg - hipoxemie severa 59 45 mmHg - hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezint risc letal iminent Paraclinic

Gradul de hipoxemie se determin prin efectuarea gazometriei (puncie arter radial sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanat (depistare < 90%). Radiografia pulmonar identific boal cauzal, se poate aprecia intervenia unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (mrirea siluetei i arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonar (dimensiunea arterei pulmonare stngi ca 2 cm de la emergena din hil peste 1,6 cm). Explorarea funcional indic modificrile volumelor i debitelor cardiace, eventual scderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar. EKG modificri determinate de cordul pulmonar cronic Ecografia cardiac modificrile de dimensiuni i dinamic a cavitilor cordului, presiunea n artera pulmonar. Alte teste, efectuate n condiii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler i scintigrafia pulmonar. Tratamentul pacientului cu IRC Suportul psihologic se constituie ca parte important a tratamentului unui pacient cu IRC, tiind ca aceast afeciune este ireversibil, cu evoluie ndelungat i agravare progresiv. Pacienii au tendina de a se izola social, de a-i limita activitile, prezint depresii. Pacientul trebuie informat n privina evoluiei bolii, contientizat asupra necesitii efecturii corecte i constante a tratamentului, instruit n privina administrrii corecte a medicaiei (n special a celei inhalatorii). Sevrajul tabagic. innd cont de faptul c fumatul reprezint principala cauz a BPOC, de agravare i cretere a mortalitii prin aceast afeciune, ncurajarea sevrajului reprezint una din modalitile de scdere a inflamaiei bronice, de reducere a simptomatologiei (scderea tusei) i de ncetinire a deteriorrii funcionale pulmonare. Se realizeaz prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru nlocuirea dependenei gestuale. Terapia medicamentoas reprezint n primul rnd tratamentul corect al bolii de baz. n caz de BPOC trebuie s ne asigurm c pacientul primete terapia conform cu stadiul n care se ncadreaz; tehnica administrrii medicaiei inhalatorie s corect; s verificm oportunitatea introducerii n tratament a corticoterapiei parenterale. La pacienii cu broniectazii s apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corect a momentului cnd se iniiaz oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD). OLD - reprezint administrarea de oxigen pe cale nazal, bucal, traheal (la pacienii traheostomizai) la pacienii aflai n ventilaie spontan - indicaii: o principala indicaie o constituie pacienii cu IRC consecutiv BPOC o se iniiaz cnd PaO2 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare cnd exist semne de insuficien cardiac dreapt o se administreaz minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min o fibroze interstiiale pulmonare debit de 5l/ min o se realizeaz prin mbogirea cu O2 a aerului inhalat o are rol n: corectarea hipoxemiei arteriale prin creterea fraciei n O2 a aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstriciei

arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reacionale, hipervscozitii sanguvine o Amelioreaz: tolerana la efort, sperana de via, performane intelectuale o Ca surse de O2 se utilizeaz: O2 gazos (are drept dezavantaje preul ridicat, dificulti n utilizare), concentratoare de oxigen (asigur 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigur ajustarea debit-Pa02 de repaus ntre 65-70 mmHg Sa02 90-95% i creterea PaC02 cu 5-10mmHg), mtile de 02 (folosite n hipoxemii severe asigur Fi02 reglabil pn la 50%), O2 transtraheal Kineziterapia dac exist o hipersecreie de peste 30 ml/ zi se efectueaz drenaj postural, percuia toracelui, manevre expiratorii controlate, respiraia n gur de pete Gimnastic recuperatorie are rolul de a crete tolerana la efort a pacienilor crete capacitatea oxidativ a muchilor scheletici i respiratori Suport nutriional 25% din pacienii cu IRC dezvolt denutriie progresiv o consecina a: accenturii metabolismului din cauza travaliului muchilor respiratori, scderii aportului caloric date de hipoxie i anorexie este necesar la pacienii cu greutate < 90% din greutatea ideal, sau cu index de mas corporal sub 18,5 kg/m2 se utilizeaz consilierea dietar; suplimente orale sau nutriie parenteral pe sond nazogastric sau gastrostomie Transplantul pulmonar se realizeaz la pacieni cu afeciuni pulmonare aflate n stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu alt tratament i la care se apreciaz c supravieuirea fr intervenie nu ar depi 18 luni indicaii: o pacieni motivai, fr probleme legate de alcoolism, sevrai tabagic, o vrsta: sub 65 ani n cazul transplantului monopulmonar, sub 60 n cazul transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord pulmon o stare nutriional adecvat unei intervenii de asemenea anvergur contraindicaii: o osteoporoz marcat (dovedit asteodensitometric) o corticoterapie prelungit, corticodependen o insuficiena renal (clearence la creatinin < 50mg/dl) o neoplazie recent supravegherea postoperatorie const n administrarea de ciclosporine, azatioprin, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale complicaii: edem de retransplant, infecii, rejetul acut, complicaii bronice, sindroame limfoproliferative, broniolita obliterant

Insuficiena respiratorie acut (IRA) Termenii de insuficien respiratorie acut i detres respiratorie acut, utilizai frecvent cu acelai neles, nu sunt sinonimi: - insuficiena respiratorie acut poate fi independent de o afeciune pulmonar - termenul de detres respiratorie descrie afeciuni acute respiratorii grave. Poate fi completat de termenii: hipoxemic i/sau hipercapnic. Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt: - Anomaliile de membran alveolo-capilar - Afectarea raportului ventilaie perfuzie, efect de unt - Incapacitatea pompei cardiace - Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO carboxihemoglobin, afiniti deosebite Hb fetale) - Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 oc infecios - Detresa respiratorie acut (DRA) Existena unei suspiciuni de DRA presupune urmtoarele demersuri: - diagnostic pozitiv ct mai rapid - evaluarea gravitii - stabilirea etiologiei - iniierea tratamentului Diagnosticul pozitiv i evaluarea gravitii se fac pornind de la anamnez descrierea dispneei de ctre pacient, coroborat cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravitii) - polipnee (creterea frecvenei cu superficializarea respiraiei) cu frecven respiratorie > 25-30 respiraii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil - cianoza a crei extensie i intensitate este semn de gravitate - anomalii de dinamic respiratorie (folosirea muchilor respiratori accesori, tiraj intercostal, asincronism toraco - abdominal) - semne cardiovasculare tahicardie supraventricular > 120/ min, hipotensiune cu TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferic (oligurie), semne de insuficien cardiac dreapt (turgescena jugularelor, reflux hepatojugular, semn Harzer prezent - semne neurologice anxietate, agitaie, tulburri de contien, chiar convulsii i com. n prezena semnelor de gravitate, se caut elementele care ar sugera o afeciune supraiacent: respiratorii hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie; vasculare tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice deficite motorii, sindrom meningeal, semne de localizare. Examenele paraclinice complementare sunt: - EKG, hemogram, glicemie, ionogram, teste de coagulare, bilan enzimatic hepatic i cardiac - Gazometria de snge arterial este indicator important al etiologiei i prognosticului:

o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost ntr-un context de DRA fr o afeciune respiratorie subiacent o La o PaO2 45 mmHg, orice variaie expune la hipoxemie tisular i accidente coronariene o Valorile absolute ale PaO2 i PaCO2 sunt mai puin importante dect dinamica lor n timp o Prezena acidozei respiratorii indic necesitatea instituirii ventilaiei asistate o Acidoza mixt are pronostic rezervat o Nivelul crescut al bicarbonailor indic existena unei insuficiene respiratorii cronice Tablouri clinice 1.Afeciuni acute hipoxemiante Anomalia primar este reprezentat de incapacitatea realizrii normale a schimburilor gazoase. Cea mai frecvent cauz a alterrii transportului prin membrana alveolo-capilar este inegalitatea raportului V/Q (efect de unt). n aceast categorie sunt incluse - Pneumonia acut sever - Sindromul de detres respiratorie acut - Embolia pulmonar masiv 2.Afeciuni acute hipercapniante Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afeciuni este cel de insuficien ventilatorie. n aceste situaii perfuzia i difuziunea prin membrana alveolo-capilar sunt normale, dar exist o incapacitate de eliminare a CO2 avnd drept cauze : - tulburri la nivelul SNC cu tulburri ale ritmului respirator (traumatisme craniocerebrale, anestezia general, intoxicaii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare nalte, maladii demielinizante Guillan Barre miastenia). - Poate exista i o afectare direct a muchilor respiratori n cadrul miopatiilor (afeciuni cronice) sau miozitelor (afeciuni acute), - Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plmni micrile ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficiena ventilatorie din chirurgia abdominal, pneumotoraxul bilateral). 3.Afeciuni acute hipoxemiante i hipercapniante DRA este rezultatul agravrii afeciunilor pulmonare cronice subiacente cu efect de unt (hipoxemie) i spaiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficien respiratorie apare n - Astmul acut grav, starea de ru astmatic - BPOC stadiul 4 Principii terapeutice - Pe ct posibil se identific i se trateaz cauza tratament etiologic - Corectarea tuturor factorilor care mpiedic oxigenarea adecvat a esuturilor: corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac - Oxigenoterapie o Indicat atunci cnd PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%

o Debitul se ajusteaz pentru meninerea unei saturaii ntre 90-95% o Complicaiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzit, rinoree seromucoas (prevenit prin umidifierea O2), hipoventilaie alveolar (indus de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de mti neadaptate), fibroz pulmonar (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade ndelungate) Ventilaie mecanic o Se realizeaz prin abord orotraheal (permite accesul rapid la cile aeriene) sau pe traheostom (indicat n caz de intubaie translaringeal prelungit) o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlat n volum, controlat n presiune, presiune expiratorie pozitiv (PEEP) o Complicaii: pulmonare baro sau volotraume, edem pulmonar lezional complicaii legate de intubaie stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie n cazul intubaiei pe cale nazal, ulceraii laringiene cardiace scderea debitului cardiac, infarct miocardic renale, digestive, neurologice i neuromusculare, escare (de decubit),etc.