ASPECTOS CLNICOS E RADIOLGICOS DE CRIANAS COM SINUSOPATIA

CLEYDE M. A. NAKAIE1 TATIANA ROZOV 2 JOSELINA J. A. CARDIERI 1 JOAQUIM CARLOS RODRIGUES 3 HELIO M. KIMURA 3 HENRIQUE LEDERMAN 4

RESUMO Os autores estudam os aspectos clnicos e radiolgicos de comprometimento de seios da face em 93 pacientes com broncopneumopatias de repetio. Verificam que a sinusopatia pode ocorrer inclusive

em crianas de baixa idade e mais f requente naquelas com manifestaes alrgicas. A evoluo com recidivas ou para a cronicidade mais comum em pacientes com mucoviscidose, com hipertrofia de adenoides e nos portadores de rinopatias alrgicas.

Os principais objetivos deste estudo retrospectivo foram: 1. verificar a freqncia do acometimento dos seios paranasais em crianas com diferentes patologias de vias areas. Esses pacientes tinham como principal queixa resfriados e/ou bronquites e broncopneumonias de repetio; 2. conhecer os sintomas e sinais mais comuns associados a sinusopatias nesses pacientes; 3. elaborar um protocolo para o atendimento dos casos novos de sinusopatia na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana e

4. facilitar o planejamento de um estudo prospectivo a respeito das afeces mais comuns dos seios paranasais.

Casustica
Foram estudados retrospectivamente noventa e trs pacientes, portadores de broncopneumopatia crnica ou de repetio, matriculados na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da FMUSP. Tais pacientes representam 53% das crianas estudadas radiolgicamente quanto presena de sinusopatia e que foram matriculadas na referida Unidade at dezembro de 1980. A idade dos pacientes na poca do diagnstico variou de um ano e sete meses a 17 anos, sendo que a faixa etria predominante foi a pr-escolar, entre dois e sete anos. Cinqenta e trs pacientes eram do sexo masculino e quarenta do sexo feminino.

Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcntara" do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Unidade de Pneumologia. 1 Mdico Assistente 2 Mdico Chefe 3 Mdico Assistente do Pronto Socorro 4 Mdico Assistente do Servio de Radiologia da Escola Paulista de Medicina Aceito para publicao em 06 de fevereiro de 1982.

O critrio para a escolha das crianas foi a presena de pesquisa radiolgica de sinusopatia e o estudo de cada paciente foi realizado atravs de protocolo previamente elaborado. Nesse levantamento procurou-se verificar os sintomas e sinais clnicos de maior freqncia e as alteraes laboratoriais e radiolgicas desses pacientes. Na maioria das crianas foram realizados exames hematolgicos e de secreo nasal para a pesquisa de sinais indicativos de infeco e/ou. etiologa alrgica. Em alguns pacientes maiores de trs anos realizaram-se testes alrgicos intradrmicos para inalantes. Nos casos em que havia suspeita clnica, de que a patologia principal poderia ser mucoviscidose, foi realizada dosagem de eletrlitos no suor (iontoforese por pilocarpina). Foram considerados alrgicos os pacientes que apresentavam algumas das seguintes manifestaes clnicas e laboratoriais de alergia: prurido nasal, rinorria serosa, obstruo nasal, espirros em salva, lacrimejamento, prurido nos olhos e ouvidos, eosinofilia aumentada no sangue (>500) e na secreo nasal (>10%) e testes alrgicos positivos (em crianas maiores de trs anos).

Resultados
O diagnstico de sinusite nesse estudo foi sempre confirmado radiolgicamente. Dentre os 93 pacientes estudados, 83 apresentavam dados clnicos e radiolgicos de sinusopatia e 10 mostraram-se normais ao exame radiolgico. A distribuio etria dos 83 casos sintomticos apresentada na tabela 1; eram de sexo masculino 49 crianas e de sexo feminino 34, respectivamente 59% e 41%.

O principal sintoma foi tosse seca persistente ou com piora noturna (79%) e eventualmente emetizante. Obstruo nasal e rinorria, traduzida por secreo nasal visvel ou fungao freqente, eram as queixas mais comuns a seguir. Em 67% dos pacientes encontrou-se manifestaes alrgicas e apenas 7 crianas referiam cefalia (Tabela 2). Os seios mais freqentemente comprometidos foram os maxilares (92%) e a seguir os etmoidais (45%). Os dois pacientes nos quais se diagnosticou pansinusopatia tinham idade inferior a dois anos (Tabela 3). Verifica-se na tabela 4, que o maior contingente de pacientes portadores de sinusopatia eram alrgicos. Suas manifestaes se traduziram por sintomas atpicos bem definidos, eosinofilia aumentada na secreo nasal (em uma ou mais ocasies), em 33% dos casos e testes alrgicos para inalantes positivos em 21 crianas. A presena simultnea de velamento e espessamento de seios foi mais comum nesses pacientes do que no grupo sem alergia. Dentre os 83 pacientes com sinusopatia, em 53 foi realizado raio X de cavum para a pesquisa de hipertrofia de adenoides. A maioria das crianas que apresentavam diminuio do calibre da coluna area pertencia ao grupo de alrgicos (Tabela 5).

A fim de avaliar a evoluo dessas crianas foram utilizados critrios clnicos e eventualmente laboratoriais e radiolgicos. A maior parte dos casos que evoluram para cronicidade ou com recidivas pertencia ao grupo de alrgicos. Em 41 pacientes os dados obtidos eram insuficientes para se avaliar a evoluo do processo (Tabela 6). As patologias mais comuns nos pacientes selecionados para esse levantamento e que provavelmente foram o motivo da matrcula dessas crianas na Unidade de Pneumologia eram principalmente: quadros bronquticos, rinite alrgica, broncopneumonias de repetio e quadros supurativos pulmonares (Tabela 7).

lares j esto presentes apesar de no completamente pneumatizados. As clulas esfenoidais, embora presentes ao nascimento, tm a sua pneumatizao em torno do quarto ano de vida e os frontais somente mais tarde, a partir do quinto ou sexto ano. Portanto, se ocorrer o comprometimento dos seios paranasais antes dos cinco anos de idade ser provavelmente etmoidal e maxilar, uma vez que, o restante dos seios no tem ainda seu completo desenvolvimento. Verificamos em nossa casustica um nmero importante de pacientes de baixa ida-

Comentrios
A estrutura ssea na criana mais tnue e mais diplica do que no adulto e assim facilita uma rpida difuso da infeco para os tecidos mais profundos. Por outro lado, o desenvolvimento vascular e linftico de estruturas nasais tambm mais intenso na criana, o que contribui para uma maior predisposio disseminao de infeces. bem estabelecido que as rinopatias virais e bacterianas so freqentes nos primeiros anos de vida e podem levar ao acometimento dos seios paranasais. Isto justifica a alta incidncia de sinusopatias na infncia. No recm-nascido as clulas etmoidais j esto bem desenvolvidas e os seios maxi-

de, inclusive menores de dois anos. Esse fato deveria alertar os pediatras para o diagnstico de sinusopatia mesmo em lactentes. Os seios mais freqentemente acometidos foram os maxilares e etmoidais como citado em literatura 4 ' 7 e independentemente da faixa etria. O quadro clnico mais comum em nossos pacientes pode ser resumido na trade: tosse persistente ou com piora noturna, rinorria constante e obstruo nasal, concordando com os dados de literatura 3 ' 7 - 8 . Nos casos de infeco aguda havia secreo nasal purulenta e, s vezes, febre. A cefalia, sintoma clssico na sinusite do adulto, foi uma queixa pouco freqente e em nosso estudo menor ainda do que o descrito em literatura para a idade peditrica 7 ' 8 ' 9 . Entretanto, essa porcentagem, pequena, poderia estar relacionada com a dificuldade de expresso de sintomas nos pacientes mais jovens. Devido a elevada incidncia de bronquite entre os pacientes, o chiado figurou tambm entre as queixas mais freqentes. Nesse sentido, verificou-se o acometimento simultneo dos seios paranasais e vias areas inferiores em 45 pacientes (54%). Alguns desses foram considerados como portadores de sndrome sinobronquial mas a maioria como alrgicos somente. Na realidade, a associao dos processos alrgicos ou infecciosos das vias areas inferiores com rinossinusopatias altamente significativa. Sem dvida, a fisiopatologia dessa associao no se limita a infeces puras mas a mltiplos fatores desencadeantes, principalmente alrgicos 3 , aumentando a formao de secrees em vias respiratrias e o seu acmulo levando obstruo e infeces de repetio. Outro fator importante em sua fisiopatologia a continuidade da mucosa sinobronquial como j demonstrado atravs de estudos radiolgicos que observam o transporte de contraste entre as vias areas superiores e inferiores. Em relao ao tratamento e evoluo dos pacientes, os dados obtidos no foram completos pela dificuldade de seguimento e por ser um estudo retrospectivo. Na literatura, os agentes etiolgicos mais freqentemente identificados so S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus sp. e Staphylococcus sp. Por este motivo, o antibitico de escolha para o tratamento foi uma das penicilinas 1 (ampicilina ou amoxicilina), que apresentasse boa

penetrao em seios paranasais 2 6 5 e utilizada por um perodo mnimo de duas semanas, acompanhada de um antiinflamatrio no hormonal na primeira semana e um descongestionante sistmico nos ltimos sete dias. Durante o tratamento era feita lavagem nasal com soro fisiolgico, sob forma de nstilao para crianas pequenas e aspirao nas maiores. Nos pacientes revistos neste estudo no foi realizada cultura e antibiograma de secreo nasal; esse item provavelmente ser incluso no protocolo a ser elaborado para o seguimento ambulatria! dos novos casos de sinusopatia. Em crianas com sintomas e sinais de alergia nas quais a sinusopatia teve recidivas freqentes, utilizou-se, algumas vezes, o cromoglicato dissdico com bons resultados. Os casos de difcil controle, geralmente associados a causas obstrutivas, como hipertrofia de adenoides, foram encaminhados para o otorrinolaringologista a fim de analisar a necessidade de outros tipos de abordagem teraputica. No observamos complicaes de sinusite em nossas crianas, como osteomielite, envolvimento orbital, meningite etc. 6 . Nos pacientes em que foi possvel um seguimento criterioso, a evoluo para cronicidade ou recidiva foi mais importante em duas situaes: nas rinopatias alrgicas 10 e nas hipertrofias adenoidianas. Nessas crianas, em todos os retornos ambulatoriais, verificou-se obstruo nasal e alteraes na mucosa local com secreo em retrofaringe e hipertrofia do tecido linfide das paredes farngeas. Em relao s doenas associadas s sinusopatias alm dos quadros de bronquites e alergia, a mucoviscidose relacionada sinusopatia crnica por diversos autores 8 , com uma incidncia de 90 a 100% de sinusopatia entre grupos de mucoviscidticos. Em estudo anterior (a ser publicado) envolvendo 18 pacientes com mucoviscidose, do ambulatrio de Pneumologia do Instituto da Criana, encontrou-se 13 que apresentaram sinais clnico-radiolgicos de sinusite crnica, A freqncia das sinusopatias na infncia no deve surpreender o pediatra: em qualquer condio inflamatoria catarral das vias areas, pode-se antecipar um possvel envoi-

vimento dos seios paranasais. importante ressaltar que o quadro clnico de sinusite na infncia pode ser inespecfico, confundido com outros diagnsticos ou mesmo passar por um simples resfriado. SUMMARY Clinical and radiologic aspects of children with sinusopathy The authors have studied some clinical and radiological aspects in sinusitis from 93 patientes with frequent low respiratory tract infections. They observed that the sinusitis may also occur in infants and that its is more frequent in allergic patients. In children with cystic fibrosis, adenoidltis and allergic rinitis, the evolution has been usually chronic.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcantara" Hospital das Clnicas Av. Dr. Enias de Carvalho, 647 So Paulo - SP - CEP 05403 Brasil