DISTRBIOS

DO

PH

E IES

Md. IV.II Fisiopatologia

Docente - Dr. Nuno Ferreira
Joo David Gonalves 12240

HOMEOSTASIA PH
Tamponamento qumico imediato por solutos-tampo intra e extracelulares alterao da Ventilao Pulmonar (minutos a horas) tendo como resultante a modulao da presso arterial de CO2 (PaCO2) alteraes da excreo renal de H+ (horas a dias), com consequente regulao da concentrao plasmtica de HCO3-([HCO3-]p) num novo estado de equilbrio.

FISIOLOGIA RENAL

RIM
30 tipos diferentes de clulas. Regula : Presso arterial e hemodinmica intraglomerular Solutos e transporte de gua (Equilbrio Hidroelctrico) Equilbrio cido-base: Excreo de cidos volteis Anidrase Carbnica Amoniognese Remoo de metablitos e produtos nitrogenados (Ureia e Creatinina) Remoo de drogas e toxinas. Funes endcrinas Eritropoietina (Eritropoiese) 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) Gliconeogenese

RIM
Filtrao Glomerular (120ml/min):
20% do DC (1 L/min) Arterola Aferente Glomrulo Eferente Determinantes da FG: Presso hidrosttica glomerular

Presso onctica (proteinas no filtradas) Permeabilidade da lamina basal Glomerular

RIM
Filtrao Glomerular (120ml/min):
20% do DC (1 L/min) Arterola Aferente Glomrulo Eferente P. Intracapilar PAS mmHg Determinantes da FG: Presso hidrosttica glomerular 60 a 70

Presso onctica (proteinas no filtradas) Permeabilidade da lamina basal Glomerular

INTRODUO
Funo Renal:
180 L por dia 7,5 L/h

99% reabsorvido 1,5 2 L/dia Urina Filtrao processo passivo Reabsoro ATPase (leva a cotransportes) Perder at 95% da funo renal e permanecer assintomtico

RIM
Auto-Regulao Renal:
Mecanismo fisiolgico dependente da contractilidade das arterolas aferente e eferente, que permite manter sensivelmente constante o fluxo sanguneo e a presso hidrosttica dos capilares glomerulares.

Feedback Tubuloglomerular Reflexo Autonmico

Angiotensina II

Tnus Arteriolar

RIM
Feedbak Tubuloglomerular: Sensores na mcula densa ATP libertado pelas clulas durante a reabasoro

ATP Adenosina
Potente vasoconstritor da arterola aferente.

X ATP pouco filtrado x vasoconstrio + TFG

RIM

Vasoconstrio mediado por Angiotensina II: Hipoperfuso + renina (aparelho justaglomerular) Renina catalisa a converso
Angiotensinognio

Angiotensina I
Angiotensina II

RIM
Mecanismo de Transporte Tubular: 2 tipos de transporte: Celular Bombas, Canais, etc.. Paracelular

Clulas altamente especializadas, distintas entre si ao longo do nefrnio Junes de ocluso tornam as clulas polarizadas

RIM
Epitlio:

Baixa Resistncia

Alta Resistncia

Nefrnio Proximal

Nefrnio Distal

Reabsoro de grandes quantidades de fluido tubular

Transporte tubular altamente preciso e regulado

TBULO PROXIMAL
Reabsorve
60% do NaCl e H20 (Aq1 + Osmose) 90% Bicarbonato (Anidrase Carbnica) Nutrientes (Glucose e AA) Cl- vs Formato (tamponar o H+) cido Frmico (recicla) Transportadores especficos:
cidos e bases Neurotransmissores e Hormonas Pept Drogas Creatinina

Co-trasnportes mantidos pela Na+/K+ATPase basolateral Amoniogenese

Inib AC: Ac metabolica & Hipocalimia Amnia

ANSA DE HENLE
Reabsorve
15-25% do NaCl e H20 (Aq1) Ca2+ e Mg2+ Importante na concentrao da urina

Ansa de Henle:
Concentrao da Urina Ramo descendente delgado Muito permevel a gua (Ap-1) X NaCl Ramo ascendente delgado (NaCl) Ramo ascendente espesso Impermevel gua NaCl Furosemida: Hipocalimia + Alcalose metablica

MECANISMO DE CONTRACORRENTE
Isostenria
Capacidade de Diluir e Concentrar a Urina DRC Fluxo Renal Isostenria

T. CONT. DISTAL

Tubo Contornado Distal: Regulao de: Sdio (co-transportador) Clcio PTH - atravs de fosforilao das protenas reguladoras que aumentam a sntese de todos os transportadores dentro do tbulo contornado distal.

Tiazidicos Alcalose hipocalimica Hipocalcirica/Hipercalcmia Hiperuricmia

T. COLECTOR

Aldosterona - Hipocalimia e alcalose metablica Amiloride - Hipercalimia + acidose metablica Antag Aldosterona - Hipercalimia + acidose metablica

CASO CLNICO

CASO CLNICO
JSM, 75 anos de idade, sexo masculino, caucasiano, residente em lar, parcialmente dependente nas actividades da vida diria. Trazido pelo INEM ao S.U. por diarreia, febre e prostrao. Histria da Doena Actual: Doente previamente estvel at h cerca de 5 dias quando iniciou quadro de diarreia sem sangue ou pus, com mltiplas dejeces dirias (> 10) com cheiro ftido, dor abdominal tipo clica difusa por todos os quadrantes, febre que cede aos antipirticos (mx 39,0C) com intervalo de apirxia de 8h, anorexia e astenia. Nos ltimos 2 dias verificou-se prostrao de agravamento progressivo que impossibilitou o levante do doente. Nega vmitos, tosse, toracalgia, disria, polaquiria. Foi medicado com UL-250 e loperamida sem melhoria das queixas. Segundo a carta do lar, desde o incio do quadro tem havido dificuldade no controlo glicmico (hiperglicmias > 500 mg/dL. No h registo de antibioterapia prvia nos ltimos 3 meses.

CASO CLNICO
Antecedentes Pessoais: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada h 20 anos; hipertenso arterial; Status ps-AVC h 5 anos com hemiparsia direita sequelar. Medicao habitual: Metformina 1000mg 1cp 2id; Lisinopril 20mg 1id; AAS 100mg 1id;
Hbitos Toxiflicos: Nega. Antecedentes Familiares: Irrelevantes.

CASO CLNICO Exame Objectivo: Doente emagrecido, prostrado mas reactivo. Desorientado no tempo e espao. PA 95/45mmHg, FC 105 bpm (pulso rtmico regular). Febril (TT 38,5C). Polipneico com respirao tipo Kussmaul (FR 35 cpm), SpO2 99% (ar ambiente). Mucosas coradas, muito desidratadas, anictricas. Hlito cetnico. Extremidades quentes e ruborizadas. Auscultao cardaca: S1+S2 ritmicos, taquicrdicos, com sopro sistlico III/VI no foco artico. Auscultao pulmonar: MV mantido Abdmen distendido, timpanizado, doloroso palpao profunda nos quadrantes superiores com defesa, sem dor descompresso. RHA com frequncia muito aumentada. Membros inferiores com ligeira atrofia muscular e discreto edema godet +/+. ENS: Pupilas isocricas/ isoreactivas; hemiparsia direita de predomnio braquial, fora muscular grau 2; ROT sem alteraes; reflexo cutneo-plantar em flexo bilateralmente; sem rigidez da nuca.

CASO CLNICO Anlises: Hb 13,5g/dL; VGM 85fL; Leuccitos 25,10x109/L (4-11); Neutrfilos 91% (57-67); PCR 8mg/dL (<5); Creatinina 3,4mg/dL (071,2); Ureia 350mg/dL (10-50); Glicose > 1000mg/dL (<200) ; Na 119 mmol/L (135-145); K 6,1 mmol/L (3,5-5); Cl 90mmol/L (98-107); Amilase 75mg/dL (28-100); restantes parmetros sem alteraes de relevo. GSA (ar ambiente): pH 7,090 (7,35-7,45); pO2 80mmHg (83-108); pCO2 17mmHg (35-45) ; HCO3 5mmol/L (23-29); Lactatos 70mg/dL (4,5-19,8). Urina II: Leuccitos Negativo; Eritrcitos < 15U/L; Protenas >300mg/dL; Corpos Cetnicos Positivo; Glucose > 600 mg/dL. Radiografia Simples do Abdmen (em p): nveis hidroareos no intestino delgado. ECG: Taquicrdia sinusal com FC de 105bpm. Sem alteraes do eixo ou da repolarizao.

CASO CLNICO O doente foi monitorizado com registo de sinais vitais, ritmo cardaco, diurese e iniciou teraputica EV com HCO3 8,4%, hidratao EV com NaCl 0,9%, insulina EV em perfuso, paracetamol 1g PO. Aps 2h sob teraputica, o doente apresentava PA 110/65mmHg, FC 95 bpm, encontrava-se apirtico, mas mantinha respirao tipo Kussmaul. Foi realizada nova GSA que revelou: pH 7,250; pO2 80mmHg, pCO2 19mmHg, HCO3 8mmol/L; Na 122mmol/L; K 3,1mmol/L (3,5-5); Cl 85mmol/L; Glicose 219mg/dL; Lactatos 45mg/dL. Suspendeu teraputica EV com HCO3-, substituiu-se o soro de hidratao por dextrose 5% NaCl 0,9% e iniciou reposio EV de K+ com KCl. Mantevese a perfuso de insulina. Registou-se uma diurese de 150cc neste perodo.

HOMEOSTASE AC-BS NORMAL

PaCO2
PaCO2= 40 mmHg Produo = excreo (equilbrio dinmico) Regulao pela taxa de excreo Hipocpnia: aumento da excreo

Hipercpnia: diminuio da excreo

Alteraes compensatrias renais

HOMEOSTASE AC-BS NORMAL

PaCO2
PaCO2= 40 mmHg Produo = excreo (equilbrio dinmico) Regulao pela taxa de excreo Hipocpnia: aumento da excreo

Hipercpnia: diminuio da excreo

Alteraes compensatrias renais

HOMEOSTASE AC-BS NORMAL

HCO3
HCO3- = 22 28 mmol/l Regulao renal por 3 processos:
Reabsoro do HCO3- filtrado
80-90% proximal 10-20% distal

Excreo de protes na forma de

cido titulvel NH4+ na urina (amoniogenese) Alterado se: IRC Hipercaliemia ATR

HOMEOSTASE AC-BS NORMAL

DCC: Epitlio de alta resistncia Clulas intercaladas: A (acidificam a urina) B (alcalinizam a urina) H+ ATPase (Bomba de protes) Cl-/HCO3Os hidrogenies para ser excretados tm de ser tamponados:
cidos titulveis Fosfato Io amnia

Glutamina

TCP

Amnia (NH3) DC HCO3-

Io amnia (NH4-+) H+

DIAGNSTICOS & TIPOS DE DISTRBIOS

ALTERAES METABLICAS
GASIMETRIA ARTERIAL
[H+]p elevada acidose [H+]p diminuida alcalose

HCO3- baixa ACIDOSE METABLICA

HCO3- alta ALCALOSE METABLICA

ALTERAES RESPIRATRIAS
GASIMETRIA ARTERIAL
[H+]p elevada acidose pCO2 alta ACIDOSE RESPIRATRIA [H+]p diminuida alcalose pCO2 baixa ALCALOSE RESPIRATRIA

ALTERAES
pH
< 7.35 > 7.45
< 7.35 > 7.45

HCO3< 24 < 24
> 24 > 24

pCO2
< 40 < 40
> 40 > 40

Diagnstico
ACIDOSE METABLICA

ALCALOSE RESPIRATRIA ACIDOSE RESPIRATRIA

ALCALOSE METABLICA

ALTERAES

CAUSAS MAJOR
Acidose metablica: spsis, IRA/IRC, coma, cetocetose diabtica, intoxicaes, insuficincia heptica Alcalose metablica: vmitos, aspirao gstrica, diurticos

Acidose respiratria: DPCO, sedativos, coma

Alcalose respiratria: spsis, insuficincia heptica, intoxicao por AAS

ACIDOSE METABLICA
ANION GAP
uma medida "artificial" representativa dos ies no medidos no plasma + caties mensurveis do que anies (3-11 mEq / L) AG + Plasma electro-neutro AG = Anies no medidos

Alta (indica + cid. ) Caties + a [bicarbonato], em resposta necessidade de tamponar o aumento da presena de cidos = AG
Normal a HCO3- compensado quase totalmente pelo Cl- - acidose hiperclormica . Baixa - causada por hipoalbuminemia . Albumina uma protena carregada negativamente e a sua perda leva ao de outros ies carregados negativamente, tais como Cl- e HCO3-. (hemorragia , sndrome nefrtica , obstruo intestinal e cirrose, mieloma mltiplo - IgG (paraproteinemia ).

AG = ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])

ACIDOSE METABLICA

ALCALOSE METABLICA

ALCALOSE METABLICA

ACIDOSE RESPIRATRIA
Inibio do centro respiratrio Intoxicaes, PCR Alteraes da parede torcica Poliomielite, Guillan-Barr Obstruo das vias areas Corpo estranho, laringoespasmo Alteraes da difuso gasosa DPCO, ARDS, edema pulmonar Ventilao mecnica inapropriada

ALCALOSE RESPIRATRIA
Hipoxmia TEP, ICC, anemia, pneumonia Doena pulmonar intrnseca Estimulao dos centros respiratrios Spsis, insuficincia heptica, AVC, DNV Ventilao mecnica inapropriada

CONCEITOS

HIPERCALIMIA
[K+] no plasma > 5 mmol/L Manifestao clnica:
mal-estar , palpitaes e fraqueza muscular , hiperventilao ligeira pode indicar uma resposta compensatria a acidose metablica , o que uma das causas de hipercalemia.

Causas:
Eliminao ineficaz
Insuficincia renal excreo urinria: Inibidores da ECA Diurticos - Poupadores de potssio (amilorida e espironolactona ) AINEs

Deficincia ou resistncia Mineralocorticide: liberao excessiva de clulas ingesto excessiva

HIPERCALIMIA
Causas:
Eliminao ineficaz
Insuficincia renal excreo urinria: Inibidores da ECA Diurticos - Poupadores de potssio (amilorida e espironolactona ) AINEs

Deficincia ou resistncia Mineralocorticide:

Doena de Addison Deficincia de aldosterona Algumas formas de hiperplasia adrenal congnita Tipo IV acidose tubular renal (resistncia dos tbulos renais de aldosterona) Sndrome de Gordon ( pseudohipoaldosteronismo tipo II)

HIPOCALIMIA
Hipocalimia - K+ no sangue (< 3,8 mEq) Causas:
Excreo excessiva urina (diurticos tiazidas e loop) , fezes (Diarreia) e vmitos (pouco) Alcalose Menor ingesto renina (que faz o aumento da aldosterona) Sndrome de Cushing ( glucocorticides mineralcorticide - aldosterona) Hiperglicemia (pela diurese que provoca) Bartter Syndrome or Gitelman Syndrome (= diurticos)

K+ - facilita a transmisso do impulso nervoso atravs da membrana

Manifestao clnica:
Distrbios neuromusculares - fraqueza , paralisia, cansao crnico, mialgias Hipoventilao, Arritmias e Alteraes eletrocardiogrficas ( da onda U e d da onda T) Doenas renais ou GI

HIPONATRMIA
[Na+] no plasma < 135 mmol/L. Manifestao clnica:
Sintomas - nuseas e vmitos, dor de cabea, confuso, letargia, fadiga, perda de apetite, agitao e irritabilidade, fraqueza muscular, espasmos ou cibras, convulses e diminuio da conscincia ou coma. Associado - ICC, insuficincia heptica, IR, pneumonia. [Na] - excesso H20 entra nas clulas edema Edema cerebral (encefalopatia hiponatrmica).

HIPONATRMIA
Causas:
Hiponatremia hipervolmica - [Na] [H2O]
cirrose

Hiponatremia hipovolmico - [Na] [H2O]

Hipovolmia (vmitos prolongados, diminuio da ingesto oral, diarreia grave) Diurticos

insuficincia cardaca congestiva sndroma nefrtico edema macio de qualquer causa

Causas diversas :
Hiponatremia fictcia - triglicridos no sangue, imunoglobulinas,(mieloma mltiplo e hiperglicemia extrema) Hipotireoidismo e insuficincia adrenal Potomania por Cerveja polidipsia primrio Doena de Addison

Hiponatremia euvolmica - [H2O] =[Na]

estados de dor ou nuseas trauma ou outros danos no crebro SIADH (e suas muitas causas) hipotireoidismo deficincia de glicocorticides

HIPERNATRMIA
[Na+] no plasma > 145 mmol/L 180 mmol/L(morte). Manifestao clnica:
letargia, fraqueza, irritabilidade, excitabilidade neuromuscular e edema. Convulses e coma podem ocorrer.

Causa:
Hipovolmico
Ingesto inadequada de gua, Perdas excessivas de gua urina (glicosria, ou diurticos osmticos) Transpirao extrema. Diarreia grave

Euvolmicos
Excreo excessiva de gua - diabetes insipidus, (vasopressina)

Hipervolmica
A ingesto de um lquido hipertnico (aps uma reanimao - bicarbonato de sdio ou ingesto de gua do mar. Sndrome de Conn ou doena de Cushing

BIBLIOGRAFIA
Kumar V et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadlfia, EUA Kasper D et al: Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2004, EUA McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine 5th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2006, EUA

Ganong WF: Review of Medical Physiology 22th edition; McGraw-Hill 2005, EUA: 720-721
Guyton, AC, Hall, JE: Textbook of Medical Physiology 11th edition; Elsevier 2006