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OBJETIVO ALCANCE Realizar el diagnstico y tratamiento Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino apropiado de la bronquiolitis en los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios de la Unidad de Cuidado Intensivo y Bsicos. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino J 219 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Grado de recomendacin A B C D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria mas frecuente y severa que compromete nios menores de 2 aos de edad, con un pico de incidencia en los menores de 1 ao. La bronquiolitis tiene un patrn estacionario con picos en las pocas de invierno, siendo una de las principales causas de hospitalizacin en nios en invierno. La bronquiolitis aguda tiene una tasa de mortalidad < 1% en la poblacin general, pero en nios con factores de riesgo como prematuridad, displasia broncopulmonar, cardiopata o inmunodeficiencia aumenta hasta un 30%. Las apneas pueden ser significativas debido a que ocurren hasta en el 20% de los nios hospitalizados con bronquiolitis. Aproximadamente, 2 a 5% de nios hospitalizados progresan a falla respiratoria aguda y requieren ventilacin mecnica de sostn, siendo esta o la inminencia de esta, la causa ms frecuente de ingreso a UCIN. A pesar de la frecuencia e importancia de esta enfermedad, an existen grandes controversias en cuanto al protocolo teraputico ms adecuado se trataran de discutir en esta gua segn metodologa de medicina basada en la evidencia. Definiciones Bronquiolitis: Es la infeccin respiratoria mas comn en lactantes, caracterizada por inflamacin, edema y necrosis de las clulas epiteliales estrechando la va area pequea aumentando la produccin de moco y produciendo broncoespasmo la mayora de las veces causada por virus sincitial respiratorio (VSR) Enfermedad Grave: Signos y sntomas asociados con pobre alimentacin y dificultad respiratoria dada por taquipnea, aleteo nasal e hipoxemia. Enfermedad postviral: Sndrome broncobstructivo recurrente generalmente transitorio, secundario a secuelas de bronquiolitis grave Etiopatogenia En el lactante se produce una obstruccin bronquiolar causada por el edema, la acumulacin de moco y residuos celulares en la luz. En esta edad, un engrosamiento insignificante de la pared bronquiolar puede afectar intensamente el flujo areo. Debido a que el radio de las vas areas
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es menor durante la espiracin, la obstruccin valvular resultante produce atrapamiento del aire e hiperinsuflacin. Pueden aparecer atelectasias cuando la obstruccin es completa y el aire atrapado se reabsorbe. Tambin se han involucrado factores inmunolgicos como una hiperrespuesta proliferativa linfocitaria ante el VRS y elevacin de IgE e IgG4 VRS-especficas. El proceso deteriora el intercambio normal de los gases. La hipoxemia puede aparecer precozmente y la hipercapnia aparece en los pacientes ms graves. Etiologa Virus respiratorio sincitial (VRS) 75%. Otros virus: Parainfluenza, influenza A, adenovirus Factores de riesgo y predisposicin Edad menor de 12 meses Displasia broncopulmonar Cardiopata congnita Fibrosis quistica Inmunodeficiencia Edad gestacional menor de 36 semanas Desnutricin Pobreza Hacinamiento Padres fumadores Predisposicin gentica al VSR

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO El diagnstico de bronquiolitis es clnico, el cuadro clnico caracterstico es el de un lactante que comienza con una infeccin de vas respiratorias altas, con rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada. Posteriormente aparecen, de forma gradual, tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva, irritabilidad y dificultad para la alimentacin. No suele haber otros sntomas como vmitos o diarrea. En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido. En algunos casos pueden aparecer sntomas ms graves, como dificultad respiratoria moderadagrave de aparicin ms o menos rpida, cianosis y apneas. Las apneas pueden tener lugar tanto en el desarrollo de la enfermedad como constituir el primer signo de la misma, sobre todo en nios menores de 6 semanas y prematuros. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Otras ayudas diagnsticas son ms tiles para hacer diagnstico diferencial, se utilizan en todos los pacientes en cuidado intensivo por la severidad del cuadro.
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Rayos X de trax: Muestran atrapamiento de aire, hiperaireacin y hasta un 20-30% pueden mostrar Hemoleucograma: suele tener menos de 15.000 leucocitos y predomina la linfocitosis, pero la leucocitosis y/o neutrofilia por si solas no son un signo de sobreinfeccin bacteriana. PCR Inmunofluorescencia directa para VSR en secrecin nasofaringea: se debe realizar de rutina en la UCIP para control de brotes, manejo de aislamientos y suspender antibiticos en algunos casos. Ph y gases arteriales: para evidenciar hipoxemia, acidosis o hipercarbia. Se solicitan solo en pacientes con falla ventilatoria inminente Glucometra Debe tenerse en cuenta que en lactantes menores de 2 meses con fiebre y bronquiolitis el riesgo de enfermedad bacteriana grave es bajo (7,1%) y la mayora de los que tienen infeccin bacteriana son infecciones urinarias por lo que se justifica segn el cuadro clnico y la sospecha de infeccin bacteriana seria la toma de urocultivo y gram de orina en este grupo de edad. Diagnstico diferencial

Crisis asmtica (broncoespasmo) Tos ferina Cuerpo extrao en vas respiratorias Fibrosis qustica Bronconeumona bacteriana Insuficiencia cardiaca Miocarditis viral Intoxicacin saliclica Neumona Atpica Agudizacin de sndrome broncoobstructivo por enfermedad posviral III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Cuidados por Equipo Multidisciplinario : Medidas generales

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Va area permeable Aseo de fosas nasales y aspirar secreciones. La administracin de antihistamnicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores nasales, no est recomendada Manejo del dolor y la ansiedad. Posicin semisentada Oxigenoterapia: mantener saturacin mayor de 92%. Se suministra hasta que la hipoxemia desaparezca con el mtodo que el nio este ms cmodo. Soporte nutricional e hidratacin: Estimular la lactancia materna. Aporte de frmulas en
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toma pequea y frecuente. Si no puede succionar o beber, colocar sonda nasogstrica para administrar los requerimientos en pacientes con SDR leve. En los pacientes con SDR severo, compromiso del estado de conciencia, FR mayor de 70 por minuto, colocar lquidos IV de mantenimiento para evitar la bronco aspiracin, corregir la deshidratacin y reponer prdidas concomitantes. Frmacos 1. Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina) Se cree que puede tener efectividad si hay una base atpica. No se recomiendan de rutina en el tratamiento de la bronquiolitis grave. Nivel de evidencia II B 2. Adrenalina Trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produce una mejora clnica ms importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y beta adrenrgico. La estimulacin alfa puede reducir el edema y la secrecin mucosa de la luz bronquiolar. Basndose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en los nios con cuadros severos. Pero sigue sin conocerse la duracin y la frecuencia de administracin en estas situaciones. Se dice que puede disminuir los das de hospitalizacin. Se pueden administrar a una dosis de 0,1 0,25 ml. de adrenalina L al 1:1000 / Kg en 2,5 ml. de suero fisiolgico o sin diluir, cada 4 horas son sobrepasar de 5 ml por dosis. Nivel de evidencia II B 3. Anticolinrgicos Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinrgicos slos o en combinacin con beta2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda tpica y de lactantes sibilantes recurrentes, no han demostrado efectos beneficiosos, por lo que no se recomienda su uso. Nivel de evidencia I B 4. Corticoides sistmicos (metilprednisolona, dexametasona) Han sido sugeridos como terapia aguda debido a su efecto anti-inflamatorio, la evidencia de su uso es limitada y parece que la respuesta encontrada no es estadsticamente significativa, pero se sugiere su uso en pacientes con bronquiolitis severa en ventilacin mecnica. Nivel de evidencia I A 5. Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona) No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis. Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos
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pacientes. Nivel de evidencia I B 6. Ribavirina No recomendada rutinariamente para el manejo de bronquiolitis. Nivel de evidencia I A 7. Antibiticos Los antibiticos carecen de valor teraputico salvo que exista una neumona bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrar antibiticos segn protocolos del servicio. Hay que tener en cuenta que el propio VRS puede producir en estos nios una bronconeumona. Deben ser usados ante la presencia de infeccin bacteriana. Nivel de evidencia I A 8. Solucin salina hipertnica nebulizada Estudios recientes sugieren que el uso de solucin salina hipertnica al 3% sola o en combinacin con adrenalina disminuye el edema de la mucosa y disuelve los tapones de moco lo que mejora los puntajes de severidad y disminuye el tiempo de estancia hospitalaria en un 26%, aun hay pocos estudios para soportar la evidencia pero en el caso de pacientes que por su severidad se consideren en inminencia de falla ventilatoria se sugiere hacer una prueba teraputica con 4 cc de solucin salina al 3% antes de iniciar la ventilacin mecnica. Un esquema recomendado es cada 2 horas por 3 veces, luego cada 4 horas por 6 veces y luego cada 6 horas, cuando coincida con medicamento nebulizado (adrenalina) se utiliza como vehculo, cuando no coincida se utiliza SSN 0.9%. 9. Surfactante: La deteccin de alteraciones cualitativas y cuantitativas en el surfactante de lactantes con bronquiolitis severa, constituye la base racional para la suplementacin teraputica de surfactante exgeno. Las evidencias existentes, aunque limitadas, sugieren un efecto beneficioso clnico y gasomtrico, as como una mejora de la funcin pulmonar, en las primeras 60 horas de su aplicacin. Por ahora, la utilizacin de surfactante en los pacientes con bronquiolitis grave por VRS que estn en ventilacin mecnica, constituye una recomendacin clase D. De forma especfica, en el subgrupo de pacientes que presentan SDRA inducido por VRS, la evidencia existente genera una recomendacin teraputica sobre el uso de surfactante clase C 10. Aislamiento: los pacientes con sospecha de bronquiolitis deben estar hospitalizados en cubculo individual o con otros nios con bronquiolitis, con aislamiento con mascarilla y bata, lavado de manos, limitar las visitas externas. 11. Ventilacin mecnica
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Indicaciones para ventilacin mecnica en bronquiolitis Antes de instaurar la ventilacin invasiva en un paciente con bronquiolitis debe optimizarse el tratamiento de sostn (hidratacin, nutricin, oxigenoterapia, fisioterapia), administrar tratamiento mdico (adrenalina, solucin hipertnica) y, si es preciso, aplicar la ventilacin no invasiva. Las indicaciones y tipo de ventilacin apropiado en cada caso se muestran en la siguiente tabla. Ventilacin no invasiva (VMNI) La VMNI mantiene la va area abierta, mejora el flujo respiratorio, mantiene la capacidad residual funcional, mejora la compliance pulmonar, facilita la movilizacin de secreciones, disminuye el trabajo respiratorio, mejora el intercambio gaseoso y preserva la sntesis y liberacin de surfactante. Esta terapia es la primera eleccin en el lactante con apneas por bronquiolitis aguda, pudiendo ser en modo CPAP o BiPAP, en modo CPAP se recomienda iniciar con PEEP de 4-6cm H2O y en BiPAP iniciar con presin inspiratoria de 8cm H20 y PEEP de 4 cmH2O Ventilacin mecnica invasiva El objetivo general de la asistencia ventilatoria de cualquier tipo en estos pacientes es aliviar la sintomatologa, propiciando una adecuada oxigenacin, una ventilacin tolerable y reducir en lo posible los efectos adversos de la terapia (lesiones inducidas por la ventilacin) 1. Se prefieren los modos controlados por presin o controlados por presin y limitados por volumen 2. Oxigenacin adecuada: se intentar que la saturacin arterial de oxgeno se mantenga entre 90 y 95 %, con una FiO2 menor de 0,6. 3. Ventilacin tolerable: se recomienda una estrategia de hipercapnia permisiva, tolerando cifras de PaCO2 entre 50 y 80 mmHg, siempre y cuando el pH sea mayor de 7,25. Esta estrategia ha demostrado una disminucin significativa del barotrauma, de la duracin de la ventilacin y la estancia en la UCIP, sin efectos adversos significativos. 4. Evitar el auto PEEP tratando de mantener frecuencias ventilatorias bajas (<20), relacin inspiracin: espiracin 1:3, un PEEP inicial menor de 5cmH2O con ajustes de acuerdo al grado de reclutamiento alveolar y la respuesta clnica. 5. Sedacin y relajacin: la sedacin es necesaria en cualquiera de las modalidades invasivas, ya que facilita la adaptacin al ventilador y limita el riesgo de atrapamiento de aire, barotrauma y fuga area. Adems, segn la gravedad del caso, el efecto obtenido con la sedacin y la magnitud de los parmetros necesarios para ventilar al nio, debe valorarse la asociacin de relajante neuromuscular. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

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Ver plan de tratamiento o manejo mdico V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Suministro de sistema ventilatorio y/o oxigeno de manera apropiada y oportuna Inicio y vigilancia de va oral de manera apropiada VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Todo paciente que egresa de la Unidad por sta patologa debe ser valorado por consulta externa de Pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Los riesgos inherentes a la ventilacin mecnica en los pacientes que la requieran Algunos nios pueden presentar irritabilidad y llanto inconsolable con las nebulizaciones con adrenalina y SS hipertnica pero sin deterioro en el patrn respiratorio o la oxigenacin. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE No aplica.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz diagnstico oportuno de la severidad de la bronquiolitis Se realiz manejo agresivo del broncoespasmo antes de considerar la ventilacin mecnica Se prefiri adrenalina sobre los B2 nebulizados en el paciente con bronquiolitis sin antecedente atpico. Se intent la ventilacin mecnica no invasiva como paso previo a la intubacin endotraqueal. Se realiz la ventilacin mecnica de acuerdo a la estrategia de hipercapnia permisiva e hipoventilacin controlada. Se solicitaron los exmenes estrictamente necesarios. Se utiliz la solucin salina hipertnica en el paciente con bronquiolitis grave para evitar la falla ventilatoria. Se evito el uso indiscriminado de antibiticos y se justifico el uso de estos en la historia clnica en los pacientes en que se formularon. X. ANEXOS No aplica para esta gua.
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XI.

BIBLIOGRAFA

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica