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OBJETIVO ALCANCE Realizar una adecuada colocacin, Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino mantenimiento y retiro de los catteres en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios centrales en los pacientes recin nacidos de y Bsicos. la Unidad CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P61 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el siguiente: El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.
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Grado de recomendacin Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendacin favorable. C Recomendacin favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

VA CENTRAL Y TIPOS DE CATTER PREPARACIN DE UN CAMPO ESTRIL DEFINICIN: zona libre de microorganismos claramente delimitada donde se mantienen unas condiciones de asepsia completa. OBJETIVO: prevenir posibles infecciones en el paciente y posteriores complicaciones. EQUIPO: paos; pinzas; mango de bistur; etc. MATERIAL: gasas, compresas, guantes, batas, apsitos, etc. Registros de enfermera. PROCEDIMIENTO: - Lavado antisptico de manos. - Realizar fijacin gentil de los miembros inferiores o superiores del recin nacido para evitar contaminacin - Asegurarse de que el paquete para preparar el campo estril esta limpio y seco. - Colocar campo estril: abrir pao estril con la punta de los dedos tocando slo las esquinas. - Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estril). - Colocar los elementos estriles a utilizar en el campo siguiendo el orden a utilizar. - Poner pinzas estriles para coger gasas, compresas, etc. OBSERVACIONES: - Evitar derramar lquidos sobre el campo porque puede favorecer la penetrabilidad de grmenes. - Todo campo estril deja de serlo cuando se desatiende. - Mantener cerradas las puertas y los movimientos reducidos al mnimo, en las zonas en las que se ejecuten procedimientos estriles. - No montar un campo estril antes de la hora prevista para su uso. * COMO PONERSE GUANTES ESTERILES:
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- Rompa el papel que envuelve los guantes, saque la bolsa que trae en su interior y djela sobre la mesa fuera del campo estril. - Abra la bolsa como las hojas de un libro y deje al descubierto los guantes. - No toque nada con la mano; observe que los guantes traen doblada la parte inferior (lo que corresponder a su mueca) que quedar prxima a usted. - Pngase el guante de la mano derecha: Cogindolo slo por la parte doblada, con la mano izquierda, introducir la otra mano en el mismo. - Pngase el guante de la mano izquierda: Ayudndose de los dedos de la mano enguantada, que puede meter por debajo del doblez el guante que pone, meta la otra mano en el mismo. * MANEJO DEL MATERIAL ESTRIL: El campo estril siempre ha de estar lo ms lejos posible. Al ir depositando el material en el campo estril lo haremos con suma precaucin, es decir, separaremos las manos del cuerpo, abriremos el paquete y tiraremos el material en el campo estril. Si se nos cayera el paquete tocado en el campo estril deberamos de volver a preparar el campo y utilizar dicho material como material limpio o volverlo a esterilizar. * DONDE GUARDAR EL MATERIAL ESTERIL: El material debe ser de uso exclusivo y siempre que sea posible desechable. Debe guardarse en un lugar especficamente destinado para ello, una zona del armario, protegido del polvo y de la humedad, alejado de cualquier fuente de calor (radiador, sol, etc.) a ser posible en la misma habitacin donde va a manipularlo. Recuerde que tiene fecha de caducidad y que ha de ir utilizando aquel que est ms prximo a caducar y desechar aquel que no conserve ntegro el envase. CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES 1. DEFINICIN Puncin de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero s localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. 2. INDICACIONES - Dificultad o imposibilidad o para canalizar un acceso perifrico. - Necesidad de infusin de frmacos irritantes, txicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares
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(nutricin parenteral). - Monitorizacin hemodinmica (monitoreo invasivo de presin arterial, PVC y gasto cardaco). 3. CONTRAINDICACIONES - Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin. - Infeccin local en el punto de puncin. - Trombosis del vaso elegido. 4. MATERIAL - Lavado de manos. - Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles. - Antisptico local (clorhexidina al 2 4%). - Anestsico local (lidocana 2%). - Jeringas de plstico (1, 5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bistur. - Catter umbilical arterial No. 3,5 y venoso No. 5 F 4 F. - Catter central venoso de 4F x 5 8 cm. - Trcar, gua metlica y dilatador. - Sutura y apsito. 5. RECOMENDACIONES GENERALES La cateterizacin venosa central debe realizarse nicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. Ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatoma, la tcnica, las complicaciones potenciales y que estn familiarizados con el utillaje as como con los tipos de catteres, tamaos, longitud y puntos de insercin ms idneos. La conexin del espacio intravascular con el exterior nos obliga a trabajar con la mxima asepsia. Siempre que la situacin lo permita, debemos desinfectar la piel con clorhexidina. Para el territorio de la vena cava superior, la posicin declive ( 30) facilita la puncin y disminuye el riesgo de embolia gaseosa. Infiltrar el sitio de puncin con anestsico local. Tcnica de Seldinger: - Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa. - Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir la gua. Nunca forzar la introduccin de sta ni del catter. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja y retirar la aguja. - Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica.
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- Introducir el catter venoso central a travs de la gua - Retirar la gua metlica. - Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catter. Para colocacin de catteres umbilicales : Medir la distancia hombro-ombligo. Existen unas tablas (tablas 1 y 2) que nos darn la longitud de los catteres arteriales y venosos, sta depender de la distancia del hombro al ombligo. Es til sumar la longitud del mun umbilical a la longitud del catter.

Tabla 1. Distancia a introducir catter arterial umbilical

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Tabla 2. Distancia a introducir catter umbilical venoso Colocar el campo estril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordn, lo bastante ajustada como para minimizar la prdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catter a travs del vaso. Cortar el exceso de cordn umbilical con tijeras o bistur, dejar un mun de 1cm. Por lo general el bistur permite un corte ms limpio, de modo que resulta ms fcil visualizar los vasos. Mantener el cordn umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson. Emplear la pinza Iris o la pinza de Adson sin dientes para abrir y dilatar la arteria umbilical. Primero se coloca una rama de la pinza y despus se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad. Luego de la visualizacin de las arterias y vena; se procede a dilatar e insertar previa asepsia catter arterial No. 3,5 F y venoso No. 4F 5 F. Una vez que la arteria / vena est lo suficientemente dilatada, introducir el catter hasta la longitud apropiada. El catter arterial se coloca de dos maneras. En el llamado cateterismo bajo la punta del catter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el cateterismo alto la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9 (Imagen 1).

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Imagen 1. Posicin del catter umbilical arterial La posicin correcta para el catter venoso es con la punta del catter a 0,5-1cm por arriba del diafragma (Imagen 2).

Imagen 2. Posicin catter umbilical venoso La posicin suele ser determinada por cada unidad . La posicin alta se asocia con hipertensin y un mayor riesgo de hemorragia intraventricular. La posicin baja ha sido asociada con ms
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episodios de vaso espasmo de las extremidades inferiores.

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Cuando el catter est introducido, la enfermera realizar un lavado de manos se colocar guantes estriles y conectar el catter al equipo de perfusin y regular el ritmo de perfusin. Colocar el esparadrapo en forma de puente sujetando el catter. Con esta fijacin podemos observar el cordn umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado. Otra fijacin habitual es asegurar el catter umbilical con esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (Imagen 3).

6. CONTROL DE LA POSICIN Y FIJACIN Tras la colocacin del catter son necesarias algunas maniobras para confirmar la correcta posicin del mismo: - Reflujo de sangre maniobra inmediata que asegura la situacin intravascular. - Control radiolgico. La fijacin debe ser rigurosa y cuidadosa. Se har lo ms cerca posible del orificio cutneo de entrada. En el caso de los catteres umbilicales se har con seda No 3 -0 40. 7. COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situacin de emergencia. a) Ligadas a la puncin:

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- Fallo en la canalizacin (5-10%). - Neumotrax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse ms de 48 horas. - Puncin arterial: sobre todo en la puncin de la yugular por va posterior. - Puncin del conducto torcico. - Embolia gaseosa. - Lesiones nerviosas. b) Ligadas al catter: - Perforacin. - Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusin lenta . Confirmacin radiolgica. - Complicaciones spticas. - Trombosis. -- Arritmias. - Disfuncin. - Miscelnea: rotura catter, extravasacin, desalojamiento, erosin cutnea, migracin de la punta, embolismo areo, flebitis no infecciosa. 8. VAS DE ABORDAJE VA VENOSA YUGULAR INTERNA Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la izquierda. Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. La principal referencia es el tringulo de Sdillot, formado por los dos vientres del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Posicin del paciente: decbito supino y Trendelenburg. Existen tres posibles accesos: Va anterior: punto de puncin en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. Va media: desde el vrtice de tringulo de Sdillot, palpar el latido carotdeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45 hacia la mamila homolateral. Va posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavcula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.

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VA VENOSA SUBCLAVIA

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Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la 1 costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localizacin la traccin del brazo del lado a puncionar en direccin caudal. Posicin del paciente: decbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la puncin. Punto de puncin: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en direccin a la fosita supraesternal. VA VENOSA FEMORAL Eleccin en caso de urgencia o reanimacin cardiopulmonar. Topografa: trazar una lnea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. Posicin del paciente: decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera. Punto de puncin: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ngulo de 45. VENA BASLICA Puncin en la flexura del codo con el brazo en abduccin. Especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin y en pacientes que toleran mal el Trendelenburg. II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO No aplica EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO No aplican III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA )

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Ver en generalidades y definicin.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Mantener el catter centra y umbilical en condiciones ptimas de asepsia y funcionamiento. Utilizar siempre guantes estriles en la manipulacin de las conexiones, administracin de medicamentos, extracciones de sangre. Observar cualquier anomala. Comprobar el correcto funcionamiento del catter y equipo de infusin. Siempre se pinzar la luz del catter en las desconexiones del equipo de infusin. Realizar las curas habituales del cordn umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del mun umbilical. Examinar peridicamente la espalda, glteos y extremidades inferiores y superiores vigilando la coloracin. Para evitar complicaciones retiraremos los catteres umbilicales lo antes posible. Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia y lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS No aplica. VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES No aplica. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Aunque el cateterismo umbilical es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos. CATETERISMO ARTERIAL Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical. Controlar las conexiones. Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando una tcnica estril estricta y no hacer avanzar nunca un catter que ya ha sido colocado. Embolia / Trombosis renal. Puede haber trombosis o infarto. El vaso espasmo puede provocar la prdida de una extremidad. La hipertensin es una complicacin de largo plazo causada por estenosis de la arteria renal como consecuencia de la colocacin incorrecta del catter cerca de las arterias renales. Isquemia: mesentrica, medular espinal o de extremidades.
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CATETERISMO VENOSO. Hemorragia. Mantener bien sujeta la cinta umbilical y el equipo de infusin conectado con el catter. Infeccin. Minimizar el riesgo de infeccin aplicando estrictamente una tcnica estril en la insercin y en los cuidados. Embolia / Trombosis. Nunca se debe permitir que ingrese aire en el extremo del catter. Un catter que no funciona debe ser retirado. Jams se debe intentar arrastrar por lavado cogulos del extremo del catter. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera suficiente presin intratorcica negativa (ej: durante el llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicacin de presin sobre el ombligo o en un punto justo ceflico al mismo. Necrosis heptica. El enclavamiento del catter en el hgado se debe sospechar si se encuentra resistencia y no se puede hacer avanzar el catter la distancia deseada o se detecta movimiento en el catter de arriba abajo y porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retirar el catter hasta una posicin en la que la sangre pueda aspirarse libremente. En caso de colocacin de urgencia se debe avanzar el catter solo 3cm (simplemente hasta que se observe retorno de sangre) para evitar la infusin heptica Arritmias cardiacas. Las arritmias cardiacas en general son provocadas por un catter que es introducido demasiado lejos y est irritando el corazn. Hipertensin portal. La hipertensin portal es causada por un catter ubicado en el sistema porta. No permitir que el catter permanezca en el sistema porta. Para corregir esto se pueden tomar dos medidas: 1) Tratar de inyectar suero a medida que se hace avanzar el catter, a veces esto facilita el pasaje del catter a travs del conducto venoso. 2) Introducir otro catter (de menor calibre, 3,5F) a travs de la misma abertura. En ocasiones esto permite que el catter atraviese el conducto venoso mientras el otro ingresa en el sistema porta. Despus se retira el ubicado en el sistema porta. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE No aplica. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA - Se realizaron medidas de asepsia y antisepsia para la colocacin , mantenimiento y retiro de catteres - Se utiliz clorhexidina para la asepsia - Se realiz medida indirecta distancia hombro- ombligo para la insercin del catter umbilical y
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correlacin con tabla - Se verific posicin del catter por medio de Rx - Se realiz curacin del catter con tcnica asptica - El paso de catter central lo realiza cirugia peditrica X. ANEXOS Resumen

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Recomendaciones para la prevencin de infecciones intravasculares relacionadas a catter, Ao 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. CDC. Resumen de las recomendaciones Educacin, entrenamiento y equipo de salud: 1. Educar al personal de la salud sobre las indicaciones para el uso de los catteres vasculares, procedimiento de insercin y cuidado y las medidas de control de infecciones apropiadas para prevenir las infecciones relacionadas a catter. Categora IA 2. Evaluar peridicamente el conocimiento y el cumplimiento de las recomendaciones para el manejo de los catteres de todo el personal que los coloca y los cuida. Categora IA 3. Designar solo personal entrenado que demuestre competencias para la colocacin y cuidado de los catteres perifricos y centrales. Categora IA 4. Asegurar el nivel adecuado del personal de enfermera. Estudios observacionales sugieren si se retira personal de enfermera en una proporcin elevada o si la razn paciente enfermera es elevada, esto se relaciona con bacteriemias asociadas a catter en terapia intensiva donde el personal de enfermera asiste a pacientes con catteres venosos centrales. Categora IB Seleccin del catter y sitio de colocacin Recomendaciones para los catteres perifricos y de media lnea 1. En adultos, colocar el catter en las extremidades superiores. Reemplazar el catter colocado en las extremidades inferiores lo ms pronto posible. Categora II 2. En pacientes peditricos, se pueden utilizar como sitio de insercin de catteres las extremidades inferiores, las extremidades superiores o el cuero cabelludo (en neonatos o nios
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pequeos). Categora II

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3. Seleccionar los catteres considerando el propsito y duracin de uso, complicaciones infeccionas y no infecciosas (ejemplo: flebitis e infiltracin) y experiencia del operador. Categora IB 4. Evitar el uso de agujas de metal para la administracin de fluidos y medicacin que pueda causar necrosis de tejidos, si ocurre extravasacin. Categora IA. 5. Utilizar catteres de media lnea o catteres centrales de insercin perifrica (PICC), en lugar de catteres perifricos, cuando la duracin de la terapia endovenosa tiene posibilidad de exceder los 6 das. Categora II 6. Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente por medio de la palpacin a travs del apsito, para detectar sensibilidad y mediante la inspeccin si se utiliza un apsito transparente. Las gasas o apsitos opacos no se deberan remover si el paciente no tiene signos clnicos de infeccin. Si el paciente tiene sensibilidad local u otros signos de posible bacteriemia, se debera remover el apsito opaco e inspeccionar visualmente el sitio de insercin. Categora II 7. Remover los catteres perifricos si el paciente desarrolla signos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema o cordn venoso palpable), infeccin o mal funcionamiento del catter. Categora IB Catteres venosos centrales 1. Considerar los riesgos y beneficios de colocar un acceso vascular segn las recomendaciones para reducir el riesgo de infeccin y los riesgos de complicaciones mecnicas, (como neumotrax, puncin de arteria subclavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotrax, trombosis, embolismo areo y desplazamiento del catter. Categora IA 2. En pacientes adultos evitar el uso de la vena femoral. Categora 1A 3. En pacientes adultos, utilizar la vena subclavia, en lugar de la vena yugular o femoral, para minimizar el riesgo de infeccin para los catteres centrales no tunelizados. Categora IB 4. No hay recomendaciones para seleccionar el mejor sitio de insercin de un catter venoso central tunelizado para disminuir el riesgo de infeccin. TEMA NO RESUELTO 5. Evitar la vena subclavia en los pacientes en hemodilisis y pacientes con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis de la misma. Categora IA 6. Para los pacientes con falla renal crnica utilizar una fistula o injerto en lugar de un catter permanente para dilisis. Categora 1A
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7. Utilizar ultrasonido como gua para colocar un catter venoso central para reducir el nmero de intentos de colocacin y complicaciones mecnicas, si esta tecnologa est disponible. Esto solo debera ser utilizado por personal entrenado en esta tcnica. Categora 1B 8. Utilizar un catter central con el menor nmero posible de puertos o lmenes para el manejo del paciente. Categora IB 9. No se puede realizar recomendaciones sobre el uso de un lumen exclusivo para la nutricin parenteral. TEMA NO RESUELTO 10. Retirar prontamente cualquier catter intravascular si ya no es necesario. Categora IA 11. Cuando no se puede asegurar la tcnica asptica durante la colocacin (ejemplo: catteres colocados durante una emergencia) reemplazarlos lo ms pronto posible, por ejemplo: dentro de las 48 hs. Categora IB Higiene de manos y tcnica asptica 1. Realizar la higiene de manos, mediante el lavado con un jabn convencional y agua o con solucin alcohlica. La higiene se debera realizar antes y despus de palpar el sitio de insercin como as tambin antes y despus de colocar, reemplazar, acceder o curar un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no se debera realizar luego de la aplicacin del antisptico, a menos que se mantenga la tcnica asptica. Categora IB 2. Mantener la tcnica asptica para la colocacin y cuidado de los catteres intravasculares. Categora IB 3. Utilizar guantes limpios, en lugar de guantes estriles, para la colocacin de catteres perifricos, si el sitio de acceso no se toca luego de la aplicacin del antisptico sobre la piel. Categora IC 4. Se deberan utilizar guantes estriles para la colocacin de los catteres arteriales, centrales y de media lnea. Categora IA 5. Utilizar guantes estriles nuevos, antes de manipular un nuevo catter cuando se cambia bajo cuerda. Categora II 6. Colocarse guantes estriles o no estriles para cambiar la curacin de un acceso vascular. Categora IC Precauciones de mxima barrera estril 1. Utilizar precauciones de mximas barreras estriles, incluyendo uso de gorro, cubreboca,
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tnica estril, guantes estriles y amplios campos estriles para la colocacin de catteres venosos centrales, PICC o cambio bajo cuerda. Categora IB 2. Durante la colocacin de los catteres de arteria pulmonar usar funda estril. Categora IB Preparacin de la piel 1. Preparar la piel con un antisptico (alcohol al 70%, tintura de iodo o solucin de gluconato de clorhexidina) antes de la colocacin de un catter perifrico. Categora IB 2. Preparar la piel con una concentracin de gluconato de clorhexidina alcohlica mayor a 0,5% (Ej: 2%) antes de insertar cvc o catter arterial perifrico y durante el cambio de apsito. Solo en caso de contraindicacin de clorhexidina, la tintura de iodo, el yodforo o alcohol 70% pueden ser usados como alternativa. Categora IA 3. No se pueden realizar comparaciones entre el uso de preparaciones de clorhexidina con alcohol y iodopovidona con alcohol para la preparacin de la piel para catteres perifricos. TEMA NO RESUELTO 4. No hay recomendacin para el uso seguro y eficaz de clorhexidina en nios menores de 2 meses. TEMA NO RESUELTO 5. Se debe permitir que el antisptico seque, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, antes de colocar el catter. Categora IB Rgimen de curacin del sitio de insercin 1. La curacin del sitio de insercin del catter se puede realizar con gasa estril o con un apsito transparente estril semipermeable. Categora IA 2. Si el paciente tiene diaforesis, sangra el sitio de puncin o presenta humedad, utilizar una gasa hasta que esto se resuelva. Categora II 3. Reemplazar la curacin cuando se observe sucia, mojada o despegada. Categora IB 4. No utilizar cremas con antibiticos o ungentos en el sitio de puncin, excepto para catteres de dilisis, ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Categora IB 5. No sumergir el catter o el sitio de insercin del catter. El bao se debera realizar solo si se toman las precauciones para reducir el riesgo de introducir microorganismos en el catter (Ejemplo: si el catter y conexiones se protegen con un cobertor impermeable durante el bao). Categora IB

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6. Reemplazar la curacin de los catteres centrales de corta permanencia cada 2 das si se usa gasa. Categora II 7. Reemplazar la curacin de los catteres centrales de corta permanencia cada 7 das si se utiliza un apsito transparente, con excepcin de los pacientes peditricos (en los cuales el riesgo de perder el catter sobrepasa los beneficios de la curacin). Categora IB 8. Reemplazar la curacin de los catteres tunelizados o implantables no ms frecuentemente que una vez por semana (a menos que el apsito este sucio o despegado), hasta que el sitio est cicatrizado. Categora II 9. No hay recomendacin sobre la necesidad de realizar curacin sobre el sitio de salida de un catter de larga permanencia y de un catter venoso central tunelizado una vez cicatrizado. TEMA NO RESUELTO 10. Asegurar que los productos para el cuidado del sitio del catter sean compatibles con el material del catter. Categora IB 11. Usar funda estril para proteger los catteres de arteria pulmonar durante la colocacin. Categora IB 12. Utilizar apsitos impregnados con clorhexidina para los catteres de corta permanencia en pacientes mayores de 2 meses de edad, si las tasas de bacteriemias no disminuyen a pesar de la adherencia a las medidas bsica de prevencin, incluyendo educacin, entrenamiento y uso de clorhexidina como antisptico. Categora IB 13. Monitorear visualmente los sitios de insercin de los catteres cuando se cambia el apsito o mediante la palpacin a travs de un apsito intacto, dependiendo de la situacin clnica de cada paciente. Si el paciente tiene sensibilidad en el sitio de insercin, fiebre sin un foco claro u otra manifestacin que sugiere infeccin local o bacteriemia, se debera remover el apsito para permitir la observacin del sitio. Categora IB 14. Alentar a los pacientes a comunicar a los trabajadores de la salud cualquier cambio en el sitio de insercin de sus catteres o cualquier incomodidad. Categora II Higiene del paciente 1. Utilizar clorhexidina al 2% para el bao diario del paciente para reducir las bacteriemias relacionadas a catter. Categora II Dispositivos de seguridad para el catter 1. Utilizar dispositivos que no requieren sutura para reducir el riesgo de infeccin. Categora II

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Catteres impregnados con antimicrobianos/antispticos

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1. Utilizar catteres venosos centrales impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina en pacientes en los que se espera que el catter permanezca colocado por ms de 5 das, si la tasa de bacteriemias no disminuye luego de la implementacin de estrategias multimodales para reducirlas. Una estrategia multimodal debera incluir al menos los siguientes tres componentes: educacin del personal que coloca y cuida los catteres, uso de precauciones de barreras mximas estriles, y antisepsia de la piel con una preparacin de clorhexidina alcohlica al 0,5% (Ej. 2%) durante la colocacin del catter. Categora IA Profilaxis antibitica sistmica 1. No administrar en forma rutinaria profilaxis antibitica sistmica antes de la colocacin del catter o durante el uso de un catter intravascular para prevenir la colonizacin del catter o bacteriemia. Categora IB Antibitico/Antispticos en forma en ungento 1. Utilizar ungentos con iodopovidona o con bacitracina/gramicidina/polimixina B en el sitio de insercin del catter de hemodilisis luego de la colocacin del mismo y al finalizar la sesin de dilisis solo si el ungento no interacta con el material del catter de hemodilisis. Categora IB Profilaxis antibitica por lock, profilaxis antimicrobiana del catter por bolo o lock 1. Utilizar profilaxis antimicrobiana por lock en pacientes con catteres de larga permanencia con historia de mltiples episodios de bacteriemias a pesar de la adherencia mxima a la tcnica asptica. Categora II Anticoagulantes 1. No utilizar rutinariamente terapia de anticoagulantes para reducir el riesgo de bacteriemias asociadas a catter en la poblacin de pacientes en general. Categora II. Reemplazo de catteres perifricos y de media lnea 1. No hay necesidad de reemplazar los catteres perifricos ms frecuentemente que cada 72-96 horas para reducir el riesgo de infeccin y flebitis en pacientes adultos. Categora IB 2. No se pueden realizar recomendaciones sobre el reemplazo de catteres perifricos en adultos; solo cuando est indicado clnicamente. TEMA NO RESUELTO 3. Reemplazar los catteres perifricos en nios solo cuando este indicado clnicamente. Categora IB.

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4. Reemplazar los catteres de media lnea solo cuando se determinen indicaciones especficas. Categora II. Reemplazo de los catteres venosos centrales, incluyendo los PICC y catteres de hemodilisis 1. No reemplazar rutinariamente los catteres venosos centrales, PICC y catteres de hemodilisis o catteres de arteria pulmonar para prevenir las infecciones relacionadas a catter. Categora IB 2. No retirar los catteres venosos centrales o PICC solo teniendo en cuenta la aparicin de fiebre en el paciente. El juicio clnico debe evaluar la remocin apropiada, teniendo en cuenta si se evidencia infeccin en otro lugar o si se sospecha que la causa de la fiebre no es infecciosa. Categora II 3. No recambiar rutinariamente los catteres no tunelizados bajo cuerda para prevenir infecciones. Categora IB. 4. No utilizar cuerda de piano para cambiar los catteres no tunelizados sospechados de infeccin. Categora IB. 5. Utilizar cuerda de piano para reemplazar un catter no tunelizado si no funciona adecuadamente si no se evidencia infeccin. Categora IB. 6. Utilizar un nuevo par de guantes estriles antes de manipular un nuevo catter cuando se cambia bajo cuerda. Categora II. Catteres umbilicales 1. Retirar y no recolocar el catter arterial umbilical en caso de aparecer signos de bacteriemia, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores o trombosis. Categora II 2. Retirar y no recolocar el catter venoso umbilical en caso de aparecer signos de bacteriemia o trombosis. Categora II 3. No se pueden hacer recomendaciones sobre el tratamiento con antibiticos a travs del catter venoso central sospechado de infeccin. TEMA NO RESUELTO 4. Limpiar el sitio de insercin con un antisptico antes de colocar el catter. No utilizar tintura de iodo debido al efecto nocivo que puede producir en la tiroides de los neonatos. Categora IB 5. No utilizar ungentos antimicrobianos tpicos o cremas en el sitio de insercin del catter ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana. Categora IA

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6. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el lquido de infusin del catter arterial. Categora IB. 7. Retirar tan pronto como sea posible los catteres umbilicales o en caso de que aparezcan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En lo posible el catter arterial no debe permanecer colocado por ms de 5 das. Categora II 8. Retirar tan pronto como sea posible el catter venoso umbilical. Puede ser utilizado hasta 14 das si se lo manipula en forma asptica. Categora II 9. Un catter umbilical podra ser reemplazado si funciona mal, y no hay otra indicacin para retirarlo, y la duracin total de la cateterizacin no excede los 5 das para el catter umbilical arterial o 14 das para el catter umbilical venoso. Categora II Catteres arteriales perifricos y dispositivos de medicin de presin en pacientes adultos y peditricos 1. En adultos, para reduccin del riesgo de infeccin, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la arteria femoral o axilar.Categora IB 2. En nios la arteria braquial no debera utilizarse. La arteria radial, pedia dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de insercin. Categora II 3. Para la colocacin de un catter arterial perifrico se deberan utilizar mnimamente: gorro, tapaboca, guantes estriles y una pequea compresa o campo fenestrado estril. Categora IB 4. Durante la colocacin del catter arterial axilar y femoral, utilizar precauciones de mximas barreras estriles. Categora II 5. Reemplazar los catteres arteriales solo cuando existe indicacin clnica. Categora II. 6. Retirar el catter arterial lo ms pronto posible y no mantenerlo ms de lo necesario. Categora II 7. Utilizar transductores descartables en lugar de reusables cuando es posible. Categora IB 8. No efectuar recambio rutinario de los catteres arteriales perifricos para evitar infecciones asociadas a catter. Categora II 9. Reemplazar los transductores descartables o reusables cada 96 horas. Reemplazar los otros componentes del sistema (incluyendo todos los componentes del sistema como tubuladuras y soluciones de infusin continua) en el momento del reemplazo del transductor. Categora IB 10. Mantener estriles todos los componentes del sistema del monitoreo de presin (incluyendo
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dispositivos de calibracin y solucin a influir). Categora IA

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11. Minimizar el nmero de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo. Usar un sistema de medicin de presiones cerrado (ejemplo: infusin continua) en lugar de un sistema abierto (ejemplo: uno que requiere jeringa y llave de 3 vas) para mantener las permeabilidad de los catteres de monitoreo de presin. Categora II 12. Cuando se accede al sistema de monitoreo de presin a travs del diafragma, en lugar de la llave de tres vas, limpiar el diafragma con tcnica asptica antes de acceder al sistema. Categora IA. 13. No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutricin parenteral a travs del circuito de monitoreo de presin. Categora IA 14. Esterilizar los transductores reusables de acuerdo a las instrucciones del fabricante entre diferentes pacientes si no es posible el uso de descartables. Categora IA Reemplazado de los sets de administracin 1. En pacientes que no reciben sangre, productos derivados de la sangre y emulsiones lipdicas, reemplazar el sistema de administracin, incluyendo las tubuladuras y dispositivos, no ms frecuentemente que a intervalos de 96 horas [177] pero al menos cada 7 das. Categora IA 2. No se pueden hacer recomendaciones sobre la frecuencia de reemplazo de los sets de administracin utilizados en forma intermitente. TEMA NO RESUELTO 3. No se pueden hacer recomendaciones sobre la frecuencia del reemplazo de las agujas para acceder al puerto de un acceso implantable. TEMA NO RESUELTO 4. Reemplazar las tabuladoras para administrar sangre, productos derivados de la sangre o emulsiones lipdicas (aquellas combinadas con aminocidos y glucosa en una mezcla 3 en 1 o en infusin separada) dentro de las 24 horas de comenzada la infusin. Categora IB 5. Las tubuladuras usadas para infusiones de propofol se deben recambiar cada 6-12 horas (cuando se cambia el sachet) de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Categora IA 6. No se pueden hacer recomendaciones sobre el tiempo de permanencia de la aguja en el puerto de un catter implantable. TEMA NO RESUELTO Sistemas sin uso de agujas 1. Cambiar los componentes sin aguja tan frecuentemente como los sets de administracin. No hay beneficio en cambiarlos ms frecuentemente que cada 72 horas. categora II

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2. Cambiar los tapones/conectores no antes de las 72 hs o de acuerdo a las recomendaciones del fabricante para los propsitos de reducir las tasas de infeccin. Categora II 3. Asegurar que todos los componentes del sistema sean compatibles para evitar desconexiones y prdidas. Categora II 4. Minimizar el riesgo de contaminacin mediante la limpieza de los conectores con solucin antisptica (clorhexidina alcohol al 70%) antes de acceder al sistema y hacerlo solo con accesorios estriles. Categora IA 5. Utilizar un sistema sin aguja para acceder a la tubuladura. Categora IC. 6. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible la vlvula de apertura con tabique en lugar de las vlvulas mecnicas, porque incrementan el riesgo de infeccin. Categora II Mejoramiento 1. Utilizar en la institucin iniciativas especficas colaborativas basadas en el mejoramiento utilizando estrategias multifacticas: bundle o paquete de medidas para mejorar el cumplimiento de las prcticas recomendadas basadas en la evidencia. Categora IB. Tabla 1. Catteres utilizados para acceso venoso y arterial.

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XI.

BIBLIOGRAFA

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