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OBJETIVO ALCANCE Los recin nacidos enfermos que no pueden mantenerse con ingesta enteral requieren lquidos endovenosos (LEV), para mantener una homeostasis hdrica, electroltica y de caloras, mientras se mejora; cada RN debe individualizarse por lo tanto los valores dados aqu son guas que se mueven en un rango Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino de valores normales. en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Bsicos. A menor edad gestacional mayor requerimientos de agua, mayor inmadurez renal con volmenes urinarios escasos inicialmente, densidades urinarias bajas, ph mayores de 5, tendencia a la glucosuria y natriuresis. POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P744 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundal a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al dagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

CODIGO CIE 10

USUARIOS DE LA GUA

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tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo dagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa. Grado de recomendacin Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendacin favorable. C Recomendacin favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba

I.

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves: Recin Nacido Pretrmino (RNPT), Recin Nacido a Trmino (RNT), Agua Corporal Total ( ACT), Liquido extracelular ( LEC), Liquido Intracelular (LIC). DEFINICIONES: Se debe definir la clasificacin de los recin nacidos segn peso (RNT, RNPT): < 750 g 750 - 1000 g 1001 - 1500 g < 2500 g 2500 - 4000 g >4000 g Microneonato Extremado Bajo Peso Muy Bajo Peso Bajo Peso Peso adecuado Macrosmico

Luego del oxgeno, el agua es el constituyente ms importante en el mantenimiento de la vida. Las funciones del agua incluyen: transporta sustancias hacia las clulas y desde ellas; aporta un medio acuoso para el metabolismo celular y acta como un solvente para los solutos disponibles en la funcin celular; mantiene la constancia fisicoqumica del lquido intracelular y extracelular; mantiene el volumen plasmtico o vascular; ayuda en la digestin de los alimentos; aporta un medio para la excrecin de los residuos corporales a travs de la piel, los pulmones, los riones y el tracto intestinal, y regula la temperatura corporal.
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Lquidos y Electrolitos: Cada clula del cuerpo est baada en lquido tisular. El agua y la composicin electroltica de ste lquido tiene una influencia vital sobre la actividad de la clula. El agua Un aporte adecuado y continuo de agua es un requerimiento para la vida en todos los seres humanos. La deshidratacin en el lactante es ms seria que en el adulto. Aproximadamente el 60% del peso corporal del hombre adulto est constituido por agua. Los lactantes tienen una proporcin aun mayor de agua - alrededor de 78% en el neonato - pero en los primeros 6 meses de vida la proporcin de agua con respecto al peso corporal declina rpidamente. Al ao de edad se alcanza el valor el adulto. Como la grasa esencialmente no contiene agua, existe una mayor proporcin de agua con respecto al peso corporal en la persona delgada, ya sea un adulto o un lactante. Compartimentos lquidos El agua dentro del cuerpo se mantiene en dos compartimentos mayores, que se designan intracelulares y extracelulares de acuerdo a los tipos de lquido que contienen. Estos compartimentos estn separados por membranas semipermeables. El lquido intracelular (LIC) (agua dentro de las clulas) representa aproximadamente el 30 al 40% del peso corporal. Cada clula debe ser abastecida con oxgeno y con los nutrientes requeridos; adems, el contenido de agua y sal debe mantenerse dentro de lmites estrechos. El compartimento extracelular incluye el lquido intravascular o plasmtico, el lquido intersticial y el lquido transcelular. El lquido extracelular (LEC) - intravascular o plasmtico (agua dentro de los vasos sanguneos o agua intravascular contenida en el plasma) representa aproximadamente el 5% del peso corporal total del ser humano. El plasma, la porcin lquida de la sangre, contiene protenas, que normalmente permanecen dentro de las paredes de los vasos. El agua y las sales minerales que contiene pueden dejar los vasos e ingresar a los tejidos circundantes. En la salud el volumen lquido normal del plasma se mantiene dentro de lmites relativamente estrechos. Si se produce deshidratacin o hemorragia, el volumen se reducir y el shock ser evidente. Si se produce sobrehidratacin, la accin cardaca puede estar dificultada y el lquido se perder de los vasos para producir edema de los tejidos subcutneos o de los pulmones. El plasma contiene sales minerales en concentraciones diferentes de las del agua intracelular; los componentes predominantes son sodio y cloro. El lquido extracelular - lquido intersticial est entre los espacios vasculares y las clulas. Es similar al plasma excepto que contiene muy pocas protenas. Cuando se produce enfermedad, un incremento en el lquido intersticial se refleja en edema; una falta de lquido intersticial produce deshidratacin. El lquido intersticial es relativamente mayor en volumen en lactantes que en adultos. Aproximadamente el 25% del peso corporal del neonato es lquido intersticial. A
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los 2 aos de edad el nio est alcanzando el nivel del adulto del 15% del peso corporal. El lquido extracelular - lquido transcelular es un tipo particular que incluye el lquido cefalorraqudeo, intraocular, pleural, peritoneal y sinovial. El lquido en el tracto gastrointestinal, aunque transcelular, tambin puede considerarse extracorpreo. Las colecciones patolgicas de trasudado transcelular se denominan de acuerdo al sitio: ascitis (cavidad peritoneal), derrame pleural (cavidad pleural) y derrame pericrdico o hidropericardio (saco pericrdico).

Distribucin de electrolitos en los compartimentos corporales: Regulacin del agua corporal: Adems de la diferencia entre lactantes v adultos en la proporcin de agua corporal total en los compartimentos celular y extracelular, el lactante ingiere y excreta ms agua que el adulto cuando estas cantidades se expresan en mililitros por kilogramo de peso. Existen dos razones para estas diferencias: La produccin de calor basal por kilogramo es dos veces ms alta en neonatos que en adultos. Debido a esto y porque tiene una superficie corporal mayor en proporcin al tamao, el neonato pierde dos veces ms agua por kilogramo que el adulto. Debido al mayor ritmo metablico del neonato, los productos del metabolismo y su eliminacin aumentan. El agua debe utilizarse para eliminar estos residuos metablicos a travs de mayor excrecin urinaria. Edad:
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Primero y segundo da: 30 cc - 60 cc Tercero a dcimo da : 100 cc - 300 cc Dcimo da a dos meses : 250 - 450 cc 2 meses a 1 ao : 400 cc - 450 cc 1 - 3 aos 500 cc 600cc 3 - 5 aos 600 cc - 700 cc 5 - 8 aos 650 cc - 1.000 cc 8 - 14 aos 800 cc - 1.400 cc

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Como la renovacin diaria de agua en el neonato es aproximadamente la mitad del volumen de lquido extracelular, cualquier prdida de lquido o falta de ingreso de lquido produce deplecin del aporte de lquido extracelular rpidamente. El equilibrio de agua en el cuerpo est controlado a travs de la regulacin del ingreso y excrecin corporal. Habitualmente el ingreso de agua es promovido por una sensacin de sed. La excrecin del agua corporal est regulada principalmente por la variacin del ritmo del flujo urinario. Una cada en la osmolalidad plasmtica (normalmente 285 a 295 mOsm por kg. de H2O) indica un exceso de agua y produce un volumen aumentado de orina con una osmolalidad menor que la del plasma, restableciendo as la osmolalidad plasmtica hacia lo normal. Cuando la osmolalidad plasmtica est por encima de la normal, el volumen urinario cae y su osmolalidad se eleva por encima de la del plasma. El eje neurohipofisorrenal es en gran parte responsable de la regulacin del volumen y concentracin urinaria. El flujo urinario tambin est bajo la influencia del filtrado glomerular (FG), la condicin del epitelio tubular renal y las concentraciones plasmticas de esteroides suprarrenales. La prdida de agua del cuerpo como resultado de la evaporacin en la piel est regulada no por la cantidad de agua corporal sino por factores independientes del agua corporal: temperatura corporal y ambiental, presin parcial de vapor de agua en el medio ambiente y frecuencia respiratoria. Hormona Antidiurtica (ADH): Esta hormona, tambin conocida como vasopresina, controla la reabsorcin de agua en los tbulos renales y regula el balance hidroelectroltico de los lquidos corporales. Aumenta la permeabilidad de las clulas en los tbulos dstales y en los conductos colectores de los riones y disminuye la formacin de orina. Si la ADH est ausente, se elimina gran cantidad de orina con una densidad muy baja (poliuria), mientras que el ingreso de lquidos est aumentado (polidipsia). La secrecin de ADH est regulada por la osmolalidad sangunea. Las clulas del ncleo supraptico funcionan como osmorreceptores que son sensibles a la concentracin de solutos en el plasma. Cuando la presin osmtica se eleva, la secrecin de ADH est aumentada. Cuando la concentracin de lquidos corporales est diluida, la secrecin de ADH est inhibida. Distintos trastornos pueden -afectar o ser afectados por la liberacin y accin de la hormona antidiurtica (ADH).
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Factores que limitan la filtracin glomerular en el Recin Nacido: Flujo sanguneo renal disminuido Baja presin capilar y baja presin hidrulica rea glomerular disminuida Permeabilidad capilar disminuida Hematocrito alto

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Filtracin glomerular en neonatos a trmino y prematuros durante las dos primeras semanas

80

Trmino Pretrmino > 2000 gm

70

Pretrmino < 2000 gm

ml/min/1.73m2
60

50

40

1-2
30

8-9

15-16

Edad postnatal en das

20

10

Factores que limitan la excrecin renal de sodio en Recin Nacido: Filtracin glomerular disminuida
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Eje: Renina angiotensina aldosterona activas Mejor flujo sanguneo a nefronas yuxta medular teniendo mejores asas de henle. Reabsorcin disminuida en tbulo contorneado distal. Aldosterona aumentada independiente de niveles de angiotensina II.

Factores que limitan la homeostasis Acido - Base en Recin Nacidos: Baja filtracin glomerular. Disminucin de superficie tubular disponible para la secrecin de cidos. Disminucin de sitios de transporte para cidos orgnicos por unidad de rea de tbulo Baja capacidad energtica para transporte de cidos orgnicos Disminucin de reabsorcin de Bicarbonato en tubulo proximal Baja produccin de amonio tubular y baja secrecin de cidos titulables por disminucin de buffers de fosfato y otros. Factores que limitan la concentracin urinaria en Recin Nacidos: Baja filtracin glomerular. Asas de Henle cortas. Disminucin de ACUAPORINAS. Baja ingesta de protenas y alto gasto metablico Baja respuesta ADH, bajo AMP cclico. Aumento de Prostaglandina E2 y Kalicreina. Aumento del sodio corporal y H2O expandida al Nacimiento.

II. EVALUACION Y DAGNOSTICO Evaluacin clnica: buscar mucosas secas, depresin fontanelar, signo del pliegue, o edemas en zonas de decbito, dorso del pie y parpados. Peso Diario: Se realizar con balanza electrnica para evaluar cambios en gramos de peso y seguir las curvas de Dancig de peso postnatal. Hay una prdida de peso de 2 % 3% por da y hasta 15% durante la primera semana de vida. Recomendacin grado D. Balance de lquidos administrados y Eliminados: incluyendo drogas y transfusiones. Densidad urinaria: para mantener 1008 a 1012 en RN pretrmino y 1008 y 1015 en RN a trmino. Electrolitos y hematocrito: diarios de acuerdo a evolucin. Glucosuria: a necesidad. Creatinina: a necesidad. Flujo Metablico: Es el nivel constante de glucosa que requiere el RN para evitar la hipoglicemia y disminuir al mnimo el consumo de protenas y grasas para gluconeognesis; el rango normal es de 4 a 8 mg/kg/min. Como recomendacin general se puede iniciar LEV con dextrosa al 10% cuando estos son hasta 100 cc/kg/da, y dextrosa al 5% cuando estos son de 100 a 150 cc/kg/da; cuando un paciente se sale de estos rangos se debe calcular el flujo
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metablico de forma independiente usualmente con reglas de tres hasta obtener el valor deseado. DAD 5% 1cc = 50mg de dextrosa DAD 10% 1cc = 100mg de dextrosa DAD 33% 1cc = 330mg de dextrosa DAD 50% 1cc = 500mg de dextrosa Valores Normales de la funcin renal: Edad Filtracin glomerular ml/min/1.73m2 21 40 50 Flujo Osmolaridad Creatinina FENA sanguneo Urinaria Mg/dl ml/min/1.73m2 Mxima mOsml/ml 40 450 1.3 2-5 88 220 352 540 620 800 900 1200 1400 1400 1.1 0.4 0.2 0.4 0.8-1.1 <1 <1 <1 <1 <1

RNPT RNT 1a 2 sem

6 a 12 77 meses 1 a 3 aos 95 Adulto 116

Tomado: Ellis D. Avner 1985; Disorders of Fluid and Electrolite Balance Diagnstico diferencial: No aplica EXMENES DE APOYO DAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: RX, ECOGRAFIAS: No aplica D.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

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Clculo global de LEV:

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Prdidas Insensibles: son aquellas de difcil cuantificacin dadas por evaporacin por piel 70% y por respiracin 30%, se calculan entre 40 y 80 cc por kilogramo por da; es mejor evitar prdidas que reponer. Aumentadas por: Prematuros 40 a 120 cc /kg/da Lmpara de calor radiante 20 a 50 cc/kg/da Fototerapia 10 a 20 cc/kg/da Taquipnea 10 a 20 cc/kg/da Defectos en piel 10 a 20 cc/kg/da Disminuidas por: Incubadora de doble pared 20 a 40 cc/kg/da Ventilacin mecnica 10 a 20 cc/kg/da Oxgeno hmedo 10 a 15 cc/kg/da Plstico 10 a 20 cc/kg/da Ambiente 50% humedad 20 a 40 cc/kg/da Eliminacin Urinaria: Normal 1 a 4 cc/kg/hora; anuria 0 a 0.5 cc/kg/hora; oliguria de 0.5 a 1 cc/kg/hora, entonces la eliminacin normal es de 24 a 96 cc/kg/da. Prdidas por Materia Fecal: RN a trmino 5 a 15 cc/kg/da; RN pretrmino 0 -15 cc/kg/da. Crecimiento: de 0 a 20 cc/kg/da. Agua Endgena: es el agua producida por el organismo como residuo de la digestin y el metabolismo se resta 10 a 15 cc/kg/da. Totalizacin de los requerimientos de agua Perdidas Insensibles Eliminacin Urinaria Materia Fecal Crecimiento Agua Endgena (menos) Total 40 a 80 cc/kg/da 24 a 96 cc/kg/da 0 a 15 cc/kg/da 10 a 15 cc/kg/da 10 a 15 cc/kg/da 60 a 200 cc/kg/da

Rango de lquidos recomendados para RN en cc/kg/da

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Da 1 2 3 4 5 a 30

< 1000 grs 70 a 120 80 a 120 90 a 130 100 a 140 120 a 150

1000 a 2500 grs 70 a 90 80 a 100 90 a 120 100 a 130 120 a 150

> 2500 grs 60 a 80 70 a 90 80 a 100 90 a 120 120 a 130

Debido que el balance de lquidos administrados y eliminados es muy dinmico, se deben calcular (24 horas) y formular para administrar cada 8 horas. Sodio: Rango normal 126 a 145 mEq/lt; requerimientos diarios 2 a 4 mEq/kg/da o el 2 al 3% de la mezcla de LEV; se inicia entre el segundo y tercer da en < 1500 grs. de peso; en mayores de acuerdo a la diuresis o cuando sea menor a 135 mEq/lt. Hay un efecto de natriuresis en la 2da semana, El monitoreo se debe hacer por micromtodo. Recomendacin grado B. En RN a trmino inicio se podra iniciar desde 1er da de vida, previa confirmacin de valores. En el caso de niveles de sodio mayores de 150 meq/L realice correccin de agua libre y adicione prdidas insensibles +diuresis. Continuar vigilancia cada ocho horas con peso y sodio srico, recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas. Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta (48 h). Los pacientes que hayan presentado hiponatrema o hipernatrema se considerarn de alto riesgo neurolgico y tendrn seguimiento por consulta de neuropedatra. Potasio: Rango normal 3 a 6 mEq/lt; requerimientos diarios 1 a 2 mEq/kg/da, o el 1 al 2% de la mezcla de LEV; se inicia despus del tercer da en < 1500 grs de peso; en mayores de acuerdo a la diuresis o cuando baje a 3 mEq /lt. La hiperkalemia puede ser mortal en los prematuros extremos en las primeras 72 horas. Contraindicado: primeros 3 das o < de 3,5 mEq/L En RN a trmino se podra iniciar luego de confirmarse la diuresis. Hipokalemia: K: menor a 3 mEq/lt. La clnica no es especfica en neonatos, servir en el EKG< 3 mEq/L: onda T plana, depresin ST, ondas U < 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversin onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado

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Para el tratamiento de la hipokalemia: Corregir causa de base No bolos Infusin 20 mEq/L-40mEq/L en SSN correccin en la TPN. Monitoreo EKG, control K c/4 horas Refractaria: Corregir Mg, se requiere para que entre K a clula.

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Hiperkalemia: Valores de Potasio mayores a 6 mEq/ L, sin evidencia de hemlisis en la muestra, ya que la hemlisis aumenta falsamente el valor. En el EKG veremos los siguientes cambios: K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P, depresin ST K >7,5 mEq/L: P desaparece, ensanchamiento QRS, arritmias, bloqueos, paro cardaco.

Para el tratamiento se har evaluacin de la funcin renal y 6- 6,5: sin alteraciones EKG suspender ingresos. Aumentar excrecin: diurticos? No evidencia clara en neonatos Compromiso renal: Resinas de intercambio, pueden ser peligrosas en neonatos por el riesgo de perforacin intestinal y/o enterocolitis. Agonistas B- adrenrgicos: Micronebulizados?, podra servir pero tambin falta evidencia en neonatos. K >6,5 y cambios EKG : Gluconato de Calcio 10%: 50 -100 mg/K en 10 minutos. Solucin polarizante: Se har con glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K Bicarbonato de Sodio: 1-2 mEq/K IV en 20 minutos, con adecuada ventilacin. Recordar que puede ser una manifestacin temprana de hiperplasia adrenal congnita. Calcio y Fsforo: El aporte de calcio y fsforo va enteral puede ser inadecuado debido a la intolerancia alimentaria y contenido mineral inadecuado en leche humana o de frmula. El requerimiento de nutricin parenteral prolongada es tambin un factor de riesgo bien conocido debido a que la solubilidad de calcio y fsforo en nutricin parenteral limita la cantidad de minerales que puede ser suplementada. La situacin puede empeorar si tambin se requiere restriccin de lquidos en neonatos enfermos edematosos. El aluminio, que alguna vez se pens afectaba adversamente el desarrollo seo, se ha demostrado ahora que no afecta la formacin sea en concentracin estndar en la solucin de nutricin parenteral (0.10.2 mmol/kg/da).

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As, la Suplementacin de minerales puede ser lograda por la introduccin precoz de calcio y fsforo adicional administrados va enteral. Preparaciones especiales de fsforo orgnico pueden ser aadidas a la solucin de nutricin parenteral para mejorar la entrega mineral. Los valores de calcio total en RNPT son: 8 mg/ dl 9 mg /dl, se corregir cuando sean menores. Calcio inonizado: 3,5 4 mg/ dl. Valor de Fsforo: 6,5 mg/ dl. Se realizar correccin de Calcio, en forma de gluconato en hipocalcemia sintomtica: 100-200 mg/ K/ por dosis (1-2 cc/ K / dosis), diluido en la misma dosis cc, dosis de mantenimiento 200 600 mg/ K/ da/ 8-12 horas. Idealmente los pacientes deben iniciar calcio en la TPN, por lo tanto no se formular de forma rutinaria en LEV cada 8 horas, slo para correccin de hipocalcemia. Magnesio: Las concentraciones plasmticas normales: 1,7- 2, 4 mg/dl. Los valores sricos no reflejan los corporales. Es un cofactor para > 30 reacciones enzimticas: NaK ATP asa, ciclasa, reacciones de oxidacin. Ejemplo: Requerimientos de Lquidos: RNPT 30 semanas de 1350g ingresa a su servicio, los lquidos para este RN son: 1er da: 90 cc/Kg/d x 1,35 = 121.5cc/da Es decir: 40,5cc para 8 horas 2do da: 100cc/Kg/d x1,35=135cc/da FMB = 4 - 7 mg/Kg/min Entonces para el primer da de nuestro ejemplo vamos a calcular el FMB: 40,5cc para 8 horas de DAD 10%, frmula: cc en 8 horas / mg de Dextrosa/ peso/ minutos en 8 horas. 40,5cc x 100mg/1,35Kg/ 480min = 6,25mg/Kg/min En las primeras 24 hrs no es necesario aportar electrolitos al RN. Esto le dar tiempo a usted para solicitar unos electrolitos sricos y no formular a ciegas. Los requerimientos son: Na: 3meq/Kg/da, K: 2meq/Kg/da. Para 1,350Kg:

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Na: 1,35Kg x 3meq/Kg/da = 4.05meq/da 1 amp. de Natrol 1cc=2meq Necesitaramos 2 cc en el da y como tenemos lquidos para 8 horas, sera: DAD 10% 45cc + 0,6cc Natrol Y con el potasio 1 amp. de Katrol 1cc = 2meq 1,35Kg x 2meq/Kg/da = 2,7meq/da Para 8 horas: DAD10% 45cc + 0,45 cc de Katrol Durante sus evaluaciones del estado de hidratacin cada ocho horas tenga en cuenta la relacin lquidos administrados /diuresis: puede ser tan amplia como 0.3-0.9 cc. Si la relacin es muy baja y el paciente no ha tenido prdida de peso esperada o por el contrario ha ganado peso, considere disminuir el volumen de lquidos administrados, si es muy alta y el paciente ha presentado una prdida de peso mayor de la esperada considere aumentar el volumen de lquidos administrados. Recuerde que el adecuado manejo de lquidos y electrolitos desde el nacimiento disminuir las probabilidades de enfrentarse a trastornos hidroelectrolticos severos, la meta entonces es prevenirlos. Consideraciones especiales Evitar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que produzcan cambios bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad. Recuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el aporte de sodio. Trate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios Manejo de LEV en Membrana Hialina: Tener en cuenta prematurez, insuficiencia respiratoria, prdida capilar de protenas y lquidos al intersticio, ductus arterioso persistente. Manejo difcil por sobrecarga de lquido. Obtener estabilidad hemodinmica primero. Mantener LEV en lmite inferior del rango de lquidos. Manejo de LEV en prematuros extremos: Recomendacin grado D. Usar ambiente con una humedad relativa desde el 50 al 80% (50% P.I). Ej. . incubadoras de doble pared, cubiertas plsticas. 1s das: 70-80 0cc/Kg/da, sin K, sin Na.
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Vigilar hiperkalemia transitoria usar monitoreo EKG. Pesar diario o menos.

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Manejo de LEV en enfermedad pulmonar crnica: No sobrecargar de lquidos: por posible apertura del ductus arterioso, incremento en requerimientos de ventilacin mecnica y oxigeno. Conteo de Caloras: Valorar en algunos casos necesidad de diurticos. Manejo de LEV postquirrgicos: Rango intraquirrgico: 10 a 40 cc/Kg/hora. Valorar complejidad y duracin de la ciruga. Se puede presentar Respuesta Inflamatoria Sistmica Usar Lquidos isotnicos o isotnicos preferiblemente. Realizar toma de Hb/Hcto y electrolitos a las 4 horas.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Realizar el acceso venoso perifrico para suministrar los lquidos endovenosos y electrolitos. Realizar una evaluacin oportuna de signos clnicos como mucosas secas, depresin fontanelar, signo del pliegue, o edemas en zonas de decbito, dorso del pie y parpados. Calcular siempre en los lquidos administrados el flujo metablico suministrado. Realizar un balance diario de lquidos recibidos y eliminados, reportados tambin como centmetros/ kilo/ da. Realizar el control de peso diario en todos los neonatos, segn protocolo. Realizar toma de paraclnicos como electrolitos, parcial de orina, creatinina, glucometra, etc. Realizar la correccin del desequilibrio hidroelectroltico, en el tiempo necesario. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Calcular siempre en los lquidos administrados el flujo metablico suministrado. Realizar un balance diario de lquidos recibidos y eliminados, reportados tambin como centmetros/ kilo/ da. Realizar el control de peso diario en todos los neonatos, segn protocolo. Realizar toma de paraclnicos como electrolitos, parcial de orina, creatinina, glucometra, etc.

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Al obtenerse un control adecuado de electrolitos dentro de rangos normales. Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y correccin del desequilibrio. Cuando el recin nacido tolera por nutricin ms de los requerimientos basales de LEV (alrededor de 90 cc/kg/da) y caloras se pueden retirar. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se realiz una evaluacin oportuna de signos clnicos como mucosas secas, depresin fontanelar, signo del pliegue, o edemas en zonas de decbito, dorso del pie y parpados. Se obtuvo un balance diario de lquidos recibidos y eliminados, reportados tambin como cc/h. Se realiz el control de peso diario en RN. Se realiz la toma de paraclnicos por micromtodo (electrolitos, parcial de orina, creatinina, glucometra, etc.). Se calcul siempre en los lquidos administrados el flujo metablico suministrado. Se inici sodio al primer da de vida en RNT y entre el 2 y 3 da en RNPT. No se inici potasio sino hasta confirmar diuresis en los RNT y al 3 da de vida en los RNPT. X. ANEXOS No aplica para esta gua XI. BIBLIOGRAFA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40, 459. 2. Brodsky Dara et al. Primary Care of the Premature Infant. Saunders Elsevier. 2008. 3. Klaus M et al. Care of The High-Risk Neonate. Fifth Edition. W.B. Saunders Company. 2001 4. Yaseen H, Darwich M. Hydroelectrolytic requirements during the first week of life in premature infants weighing less than 1000 g. Physiopathology and recommendations. Arch Pediatr. 1997; 4(6): 555-60. 5. e.Medicine Neonatology, Fluid, Electroliyte and Nutrition Management. 2006.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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6. David G. Sweet, A Virgilio Carnielli, Gorm Greisen, Mikko Hallman European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants 2010 Update . Neonatology 2010; 97:402417. 7. John M. Lorenz. Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews 2008;9;e102-e108

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica