Actualizacin sobre afecciones pulpares

Update on dental pulp disease

Ana Gloria Vzquez de Len,1 Clotilde de la Caridad Mora Prez,2 Ana Isabel Palenque Guillem,3 Nora Sexto Delgado,4 Mercedes Cueto Hernndez,5 RESUMEN . Palabras clave: ABSTRACT . Key words: INTRODUCCIN Varias son las enfermedades que llevan a los pacientes a acudir a una consulta de urgencias estomatolgicas, pero la gran mayora corresponde a afecciones pulpares y periapicales, debido a la sintomatologa dolorosa que las caracteriza. Es evidente que en estos casos, para una correcta indicacin de tratamiento, es de suma importancia el establecimiento de un diagnstico ms preciso. De este modo, el profesional deber buscar la correlacin de la sintomatologa dolorosa con otros aspectos clnicos, o lo que podr representar lo ms aproximadamente posible el estado fisiopatolgico de la pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un perfecto diagnstico y permite sealar la teraputica ideal de preservacin de la vitalidad de la pulpa o no. Nunca podemos dejarnos llevar por aquellos pacientes que, agobiados por el dolor, llegan a nosotros para que se les haga la extraccin dentaria, cuando se puede resolver su situacin con un tratamiento endodntico parcial o total y muchas veces con solo un buen tratamiento operatorio. En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan en la clnica son debidos a enfermedades que afectan a la pulpa y al peripice. La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, con una circulacin sangunea terminal y con una zona de acceso circulatorio peripice de pequeo calibre. Todo ello hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir. El tejido pulpar tambin puede ser afectado por una infeccin retrgrada, a partir de los canalculos dentinarios, desde el ligamento periodontal o desde el pice durante un proceso de periodontitis. Debido a las diversas causas que producen una afeccin pulpar y periapical, el proceso patognico bsico que se desarrolla es el de la respuesta inflamatoria. La pulpa reacciona originando una pulpitis, inflamacin que ocurre como respuesta a

mecanismos directos e inmunitarios. Los mecanismos directos son los microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a travs de los tbulos dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o factores irritantes (productos bacterianos, bacterias, endotoxinas, etc.), que al penetrar a travs de los tbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las clulas subyacentes. En los mecanismos inmunitarios actan factores del complemento e inmunoglobulinas. El resultado final, ya sea inducido por irritacin directa o por el sistema inmunitario, hace que se liberen mediadores qumicos que inician la inflamacin. La respuesta inicial a nivel vascular va a ser una rpida vasoconstriccin seguida de una vasodilatacin casi inmediata con enlentecimiento del flujo sanguneo, acmulo de hemates en el centro del vaso y migracin de los leucocitos a la periferia, pegndose a la pared del vaso. Esto hace que aparezcan pequeas fisuras en el endotelio de los vasos, a travs de las cuales se produce una extravasacin plasmtica hacia los espacios de tejido conectivo, dando lugar a un edema que produce una elevacin en la presin local y que es el responsable de la compresin de las terminaciones nerviosas originando el dolor. El resultado final de la inflamacin es un infiltrado de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. En la fase aguda de la inflamacin, se produce una exudacin como respuesta de los tejidos pulpar y periapical ante cualquier agresin, con predominio de los neutrfilos. Al llegar a la fase crnica la respuesta del husped es proliferativa, en un intento del tejido pulpar y periapical de reparar la lesin, con la formacin de nuevas clulas, vasos y fibras, que sera lo que se denomina tejido de granulacin. Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias gramnegativas son una de las causas ms importantes que pueden afectar a la pulpa y se ha confirmado la importancia de estos microorganismos como causantes de dichas enfermedades. Esta infeccin puede llegar a la pulpa a travs de la corona o de la raz del diente. Las caries, las fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario son las causas ms frecuentes de infeccin a travs de la corona. Por la raz son las caries del cuello, las bolsas periodontales y las bacteriemias. Algunos autores citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias pueden circular a travs del torrente sanguneo y colonizar zonas donde, gracias a un irritante fsico o mecnico, est facilitada la inflamacin pulpar. Entre otras causas podemos sealar los traumatismos agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas; traumatismos crnicos como el bruxismo y la abrasin, o bien iatrognicos como los movimientos ortodncicos, preparacin de cavidades o tallados dentarios. El uso de instrumental rotatorio sin refrigeracin adecuada, materiales como la godiva, gutapercha caliente o el fraguado de acrlicos, generan un calor excesivo que puede producir dao pulpar. Las grandes restauraciones metlicas, que transmiten intensamente los cambios de temperatura, sobre todo el fro, pueden llegar fcilmente a la pulpa sin una proteccin entre la obturacin y la misma produciendo dolor; si el estmulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis; los cambios trmicos moderados pueden estimular la formacin de dentina de reparacin. El electrogalvanismo producido por la presencia en el medio bucal de restauraciones con distintos metales puede producir descargas elctricas con la consiguiente afectacin de la pulpa. Las variaciones bruscas de presin producen una liberacin de burbujas de gas nitrgeno de la sangre, dando lugar a las barodontalgias. Las radiaciones en pacientes

bajo tratamiento de radioterapia por tumoraciones de cabeza y cuello, tambin pueden afectar. La toxicidad de los materiales de obturacin es cada vez menos frecuente debido a su mayor biocompatibilidad. Cuando se produce dao pulpar por los materiales de obturacin es debido a un mal sellado o a la filtracin marginal. En ciertas enfermedades como la diabetes, gota o nefropatas se pueden producir intoxicaciones endgenas que pueden afectar a la pulpa. Algo similar sucede en las intoxicaciones de carcter exgeno producidas por mercurio o plomo. Tambin se producen afecciones pulpares fisiolgicas por el envejecimiento e idiopticas en las cuales no se encuentra causa conocida. Se han preconizado muchas y distintas clasificaciones por distintos autores para las afectaciones pulpar y periapical, segn su etiologa, anatoma patolgica o sus manifestaciones clnicas, pero casi todas eran clasificaciones histopatolgicas, que no son prcticas para la aplicacin clnica y el establecimiento de una teraputica racional. Desde una visin ms global, la pulpa se clasifica fundamentalmente como enferma o sana y, atendiendo a criterios de tratamiento adecuados, debe decidirse si ha de extirparse o no. La sensacin de dolor proporciona una seal de alerta ante la presencia de un dao real o potencial al organismo. En algunas oportunidades esta sensacin deja de funcionar como una seal de alerta para convertirse en una enfermedad propia. El dolor es una de las causas que lleva a un mayor nmero de pacientes a la consulta, de all que su alivio o supresin, sea una meta de las ciencias mdicas. En la regin bucofacial la complejidad del dolor se hace ms notoria; especficamente en el ambiente especial del tejido pulpar, el cual presenta caractersticas diferentes a otros tejidos del organismo. Algunas de estas caractersticas son explicadas parcialmente por la preponderancia de terminaciones nerviosas libres y por las caractersticas inherentes del tejido pulpar. Se intenta abarcar aspectos que permitan diagnosticar el dolor pulpar agudo diferencindolo de algunas condiciones dolorosas localizadas en la regin bucofacial, para as proporcionar la base de un tratamiento efectivo. La pulpa es un tejido conectivo delicado que se encuentra entremezclado en forma abundante con vasos sanguneos muy pequeos, vasos linfticos, nervios mielinizados y no mielinizados, y clulas no diferenciadas de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conectivos que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin bacteriana u otros estmulos irritantes mediante una respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos anatmicos de este tejido conectivo especializado, tienden a alterar la naturaleza y el curso de la respuesta; entre estos tenemos:

La pulpa est rodeada por un tejido duro (dentina), que limita el rea para expandirse, restringiendo de esta manera su capacidad para tolerar el edema. Tiene una carencia casi total de circulacin colateral, lo cual limita su capacidad para enfrentar las bacterias.

Posee clulas como el odontoblasto y clulas capaces de diferenciarse en clulas secretoras de tejido duro que forman dentina normal o dentina irritacional (terciaria), o ambas a la vez, como defensa ante un irritante.

A pesar de estas circunstancias, los estudios indican que una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo que es importante para el odontlogo es si el diente requiere o no tratamiento endodntico, o si es susceptible el mantenimiento pulpar o el tratamiento preventivo. En la prctica odontolgica es comn observar que un gran nmero de pacientes solicitan atencin por presentar una situacin de urgencia. Muchos de estos pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por dolor, alterando la rutina de la consulta odontolgica, y creando una situacin de tensin que afecta a todo el personal de trabajo en el consultorio. En una situacin de urgencia endodntica el paciente presenta dolor, edema, o ambos, de grados variables de severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por lo que la solucin de dicho problema compete al campo del endodoncista. En el presente folleto se persigue, por tanto, expresar los elementos a tener en cuenta al realizar el diagnstico de una afeccin pulpar, cmo hacerlo y la conducta teraputica a seguir ante esta enfermedad. DESARROLLO FUNDAMENTACIN INFLAMATORIAS TERICA DE LAS AFECCIONES PULPARES

Caracterizacin de la enfermedad pulpar. Definicin. Epidemiologa. El complejo pulpo-dentinario. Funciones de la pulpa La enfermedad pulpar es la respuesta de la pulpa ante la presencia de un irritante, a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizndose para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin ocurrida por la agresin. Si sta es grave(como herida pulpar o caries muy profunda) la reaccin pulpar es ms violenta; al no poder adaptarse a la nueva situacin, intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si no lo consigue, se produce una rpida necrosis y aunque logre el estado crnico perece totalmente al cabo de cierto tiempo. Epidemiologa La mayora de las urgencias en nuestras clnicas estomatolgicas se debe a afecciones pulpares y periapicales, pues a pesar de las medidas profilcticas preventivas y curativas en funcin de la caries dental, sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra ms diseminada en los seres humanos con una prevalencia promedio del 90 %. Su comportamiento vara entre los pases y en l influye el estilo de vida, el medio y el sistema de salud. Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el factor etiolgico ms frecuente en la incidencia de la enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos dentarios

aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiolgico nmero uno de la prdida de tejido pulpar. La pulpa dental es un tejido conectivo que est situado en un ambiente nico ya que se encuentra encerrada en una cmara rgida de dentina mineralizada. La composicin y estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos tejidos estn en relacin ntima embriolgica y funcionalmente; por ello son considerados como un complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-dentinario. El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la patobiologa de la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las clulas pulpares producen dentina, nervios y vasos sanguneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estmulo como una unidad funcional. La exposicin de la dentina a travs de la atricin, el trauma o la caries, produce reacciones pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la formacin de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios, vasos sanguneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune. La relacin funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:

La pulpa es capaz de crear dentina fisiolgicamente y en respuesta a un estmulo externo. La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria. El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente. La encapsulacin de la pulpa dentro de la dentina crea un ambiente que influencia negativamente su potencial de defensa. de la pulpa

Funciones

1.-Funcin formativa: La formacin de la raz dentaria, es posterior a la de la corona. En su configuracin y en la del pice, interviene la vaina de Herwig, que es una continuidad del epitelio reducido del esmalte. Mientras los odontoblastos producen dentina en la parte interna, la vaina de Herwig se fragmenta y entre sus clulas epiteliales crecen elementos celulares procedentes del mesnquima del folculo dentario, que iniciarn la aposicin de la matriz cementaria por fuera. Estas clulas reciben el nombre de cementoblastos. El principal producto de elaboracin de los cementoblastos es el colgeno el cual forma la matriz orgnica cementaria. Una vez depositada cierta cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del cemento, que no es ms que el depsito de cristales minerales de origen tisular entre las fibrillas de colgeno de la matriz. Estos cristales estn constituidos principalmente por hidroxiapatita y son similares a los del hueso y la dentina. 2. Funcin nutritiva: La pulpa proporciona nutrientes y lquidos hsticos a los componentes orgnicos de los tejidos mineralizados circundantes.

3. Funcin sensorial: La rica innervacin de la pulpa la hace reaccionar frente a cualquier estmulo, con una respuesta mayor en intensidad que la de cualquier otro tejido de naturaleza conjuntiva. 4. Funcin defensiva: Similar a todo tejido conectivo laxo, la pulpa responde a las lesiones con inflamacin. Los irritantes, cualquiera que sea su origen, estimulan una respuesta quimiotctica que impide o retarda la destruccin del tejido pulpar La inflamacin es un proceso de defensa normal del organismo, aunque tambin tiene un efecto destructor si los irritantes nocivos son suficientemente fuertes y permanecen por algn tiempo en los tejidos. Etiologa de la afeccin pulpar

Los factores etiolgicos de las lesiones pulpares son varios y de gran importancia para el establecimiento de su correcto diagnstico. Estos pueden clasificarse en tres grandes grupos: I. Fsicos II. III. Bacterianos I. Mecnicos

(mecnicos,

trmicos

elctricos) Qumicos

Fsicos

Trauma Accidentes (deportes de contacto) Iatrognicas (procedimientos dentales) Desgaste patolgico (atricin, abrasin) Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas incompletas) Cambios baromtricos (barodontalgia o aerodontalgia)

Trmicos

Calor por preparacin de cavidades Calor exotrmico por endurecimiento de materiales dentales Conduccin de fro o calor a travs de restauraciones profundas sin base protectora. Calor friccional por el pulido de restauraciones.

Elctricos

Corrientes galvnicas por restauraciones disimilares.

Radiacin

Lser Cobalto

II.-Qumicas

cido fosfrico, monmero del acrlico, etc. Erosin (por cidos)

III.-Bacterianas

Toxinas asociadas a caries Invasin directa por caries o trauma Colonizacin bacteriana por microorganismos sanguneos (anacoresis)

Caminos

de

la

invasin

bacteriana

la

pulpa:

1. Invasin directa a travs de la dentina por caries, fractura coronaria o radicular, exposicin durante la preparacin cavitaria, atricin, abrasin, erosin o fisuras en la corona. 2. Invasin a travs de vasos sanguneos o linfticos asociados a enfermedad periodontal, conductos accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje de los dientes. 3. Invasin a travs de la sangre, como durante enfermedades infecciosas o bacteriemias transitorias (anacoresis) La estimulacin de fibras nerviosas pulpares mediante calor, fro, accin mecnica o qumica, produce una sensacin dolorosa casi pura; la estimulacin elctrica tambin activa a dichas fibras. La mayora de los autores concuerdan en que la causa ms frecuente de las lesiones pulpares es la invasin bacteriana; los microorganismos y sus productos pueden llegar a la pulpa tanto por una solucin de continuidad en la dentina, caries, exposicin accidental, como por propagacin de una infeccin gingival o por la corriente sangunea. Si bien es difcil demostrar esta ltima va, ciertas pruebas experimentales apoyan este factor etiolgico (efecto anacortico). Roig plantea que las causas de la afeccin pulpar pueden clasificarse en: I.-Naturales:

Caries Traumatismos (fractura, luxacin, bruxismo...) Atricin Abrasin Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente...) Envejecimiento Idiopticas (reabsorcin interna...) Enfermedades generales (hipofosfatemia hereditaria...)

II.- Iatrognias (provocadas por el dentista)

Preparacin de cavidades (calor, secado, exposicin pulpar...) Colocacin de materiales irritantes Colocacin de sustancias medicamentosas Microfiltracin Movimientos ortodncicos Raspado periodontal

La reaccin inflamatoria que se desencadena puede ser provocada de una forma directa, por un contacto directo de irritantes con la dentina expuesta (productos bacterianos, elementos de la dentina careada, productos qumicos de alimentos...). Tambin puede darse una reaccin inmunitaria humoral o celular. En ambos casos se produce una liberacin de mediadores qumicos que inician la inflamacin pulpar. Mecanismos que rigen el dolor pulpar. Factores que alteran la respuesta inflamatoria pulpar Para comprender los mecanismos que rigen el dolor pulpar es imprescindible conocer la estructura pulpar, la cual, est constituida por tejido conjuntivo y como tal se constituye de varias estructuras anatmicas importantes. Bsicamente, en la pulpa se encuentran los siguientes elementos: fibroblastos, odontoblastos, clulas mesenquimatosas indiferenciadas y clulas de defensa, fibras y sustancia fundamental. Fibroblastos: Una de las clulas bsicas de la pulpa son los fibroblastos, que estn localizados en todos los tejidos conjuntivos del organismo y son los de mayor cantidad en la pulpa, adems se ubican principalmente en la porcin coronal, donde forman la

zona rica en clulas de la pulpa. La funcin del fibroblasto es la formacin y mantenimiento de la matriz pulpar, as como la sntesis de colgeno y de sustancia fundamental. Los fibroblastos de la pulpa forman sulfato de condroitina, sustancia bsica para la posterior formacin de sulfatos de glucosaminoglicanos, componentes de la sustancia colgena. Odontoblastos: Son clulas altamente especializadas cuya funcin es la de produccin de dentina. Varan en cuanto a su forma y posicin en la pulpa: en el segmento coronario pulpar, adoptan una forma columnar; en la mitad de la raz son de forma columnar corta y en la porcin apical de la raz del diente son cortos y de forma aplanada. Clulas mesenquimatosas indiferenciadas: Son clulas que, dependiendo del estmulo apropiado, pueden originar odontoblastos, fibroblastos o macrfagos. Se localizan en la zona rica en clulas y en la parte central de la pulpa. Su nmero decrece con la edad, presentndose en menor cantidad en pulpas viejas. Otras clulas de la pulpa: Al igual que en todo tejido conjuntivo los macrfagos y linfocitos se encuentran presentes. Los macrfagos se distribuyen perivascularmente. Su funcin principal es eliminar clulas muertas y algunas partculas en la pulpa. Durante los procesos de inflamacin dentro de la pulpa, pueden remover bacterias y as interactuar con otras clulas propias de la inflamacin. Los linfocitos son clulas defensivas y su presencia en la pulpa se relaciona, al igual que en otros tejidos, con la produccin de clulas plasmticas que son productoras de anticuerpos y que participan en los procesos inmunolgicos. Fibras: Las fibras colgenas que predominan en la pulpa son las fibras tipo I y tipo III. La proporcin de tipos de colgena en la pulpa es constante desde el desarrollo hasta la madurez, pero el contenido se hace ms evidente con la edad debido a que est ms organizado en haces que en fibras nicas. Tambin se pueden encontrar fibras reticulares finas en la pulpa y difcilmente pueden ser localizadas las fibras elsticas o de oxitalan. Sustancia fundamental: Esta sustancia es similar a la encontrada en cualquier tejido conectivo laxo, constituida bsicamente por glucosaminoglicanos, glucoprotenas y agua. Es un medio gelatinoso que soporta las clulas y acta como medio de transporte de nutrientes y metabolitos. La edad es un factor que influye en la funcin de esta sustancia, vindose disminuida a mayor edad o por alguna enfermedad. Vascularizacin: Los vasos sanguneos entran y salen de la pulpa a travs del foramen apical y de los formenes accesorios. Ocupan la porcin central de la pulpa y a medida que se acercan a la porcin coronal se ramifican extendindose hacia la zona subodontoblstica. A medida que se extienden la arteriolas se dividen hasta formar una gran red de vasos capilares en la porcin coronaria que se encuentra inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos. Inervacin pulpar: La inervacin de la pulpa es proporcionada por las ramas maxilar y mandibular del quinto par craneal o nervio trigmino. Los nervios entran a la pulpa acompaados de los vasos sanguneos y siguen una distribucin similar hasta la cmara

pulpar o regin coronaria, formando un extenso plexo nervioso en la zona de Weill o zona libre de clulas, bajo la capa de odontoblastos, conocido como el plexo de Raschkow. Las fibras nerviosas de la pulpa pueden ser mielinizadas y no mielinizadas. Existen en mayor nmero las fibras mielinizadas. Un irritante externo de suficiente magnitud o duracin puede daar la pulpa e iniciar un proceso de inflamacin. La respuesta ante esta inflamacin determina si el dao puede o no ser reparado. Es posible un aumento en la presin del tejido intrapulpar, el cual es el estmulo que se aplica a los nervios sensoriales de la pulpa y que produce la odontalgia intensa. Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-delta responden exageradamente a los estmulos, especialmente a los trmicos. Cuando las fibras A-delta sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor persiste pero es percibido como un dolor sordo que es producido por la estimulacin de las fibras C. Con el aumento de la inflamacin de los tejidos pulpares, las fibras C se convierten en las nicas estructuras capaces de producir dolor. El dolor que empez como un dolor de corta duracin, puede mantenerse y escalar hacia un dolor intenso, prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros dientes. Ocasionalmente los vasos pulpares responden al fro producindose vasoconstriccin que disminuye la presin intrapulpar y momentneamente se produce alivio del dolor. Esta caracterstica es indicativa y diagnstica de necrosis pulpar significativa. Clasificacin del dolor pulpar

Incipiente: En este caso existe una molestia leve durante la que el paciente est vagamente consciente de cual es el diente que le molesta, pero no existe un verdadero dolor dental. Moderado: En este caso existe un verdadero dolor dental pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es difuso, irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o das. Este dolor puede precipitarse espontneamente, de manera particular con cualquier acto que eleve la presin arterial de la cabeza, o al comer. Avanzado: En este caso el paciente experimenta un dolor intenso y agudo que se alivia con agua fra, ya que este mtodo reduce la presin intrapulpar que se encuentra elevada por el proceso inflamatorio. Factores que alteran la respuesta inflamatoria pulpar

Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar localizacin la dota de importantes caractersticas especiales. Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamacin. Como parte de esta reaccin, habr un aumento de la permeabilidad vascular y una filtracin de lquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayora de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse.

La pulpa dental dispone de una irrigacin muy rica que, gracias al intercambio dinmico de lquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presin hidrosttica extravascular en el interior de esta cmara rgida. La presin intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas perifricas de la zona; de esta manera se generara el dolor. La fuente principal de irrigacin sangunea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Adems, en la pulpa dental no existe una circulacin colateral eficaz que permita contrarrestar una irritacin intensa, un fenmeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier rgano (no pueden ser llevadas nutricin adicional ni defensas a la zona). Debido a una serie de caractersticas y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles y dolorosas:

Un entorno bastante rgido. Un tejido conjuntivo elstico. Una circulacin colateral ineficaz.

Clasificacin

de

los

estados

pulpares

Existe una gran cantidad de clasificaciones y terminologas publicadas por investigadores, muy razonadas y de gran valor cientfico, pero que han provocado controversias y disidencias. Por otra parte debe preferirse una clasificacin clnica para ayudar al profesional a decidir con precisin el mejor tratamiento. La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa primordialmente en sntomas. El valor de la clasificacin clnica reside en su uso en la clnica para determinar el cuidado adecuado y tratamiento, el pronstico endodntico y hasta las necesidades protsicas del diente. La mayora de los autores clasifican las enfermedades pulpares en procesos inflamatorios o pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o pulposis y muerte pulpar o necrosis. Clasificacin IIIIIIIVClasificacin I.-Hiperemias: Patolgicas II.-Inflamaciones de las afecciones pulpares vital vital no no afecciones pulpares vital vital segn segn Tobn: reversible irreversible aguda crnica lvarez Valls:

Pulpa Pulpa Pulpa Pulpa de las

Fisiolgicas

Agudas: Supurada Crnicas: Proliferativa IIIDegeneraciones: Adiposa Hialina Necrosis: De De De De Fibrinoide De Necrobiosis.

Serosa Ulcerosa Distrofias Clcica

De

desecacin coagulacin caseificacin licuefaccin putrefaccin ulceracin

Clasificacin de las afecciones pulpares segn Donno, Baume, Flore y Pheulpin y colaboradores. IIIIIIIVVVIInflamacin Inflamacin Inflamacin Inflamacin aguda aguda crnica por abscesos Necrobiosis Necrobiosis (pulpitis (pulpitis (pulpitis (pulpitis incipiente) aguda) crnica) supurada) aguda crnica

Clasificacin

de

las

afecciones

pulpares

de

Grossman

(9

edicin) activa

I.-Hiperemia: pasiva II.-Pulpitis: ulcerativa crnica III.-Degeneracin atrfica fibrosa resorcin IV.-Necrosis: por Clasificacin de las afecciones

pulpar:

aguda crnica hiperplsica clcica

por

interna licuefaccin coagulacin de Grossman (11na edicin) (pulpitis) (aguda) (crnica) Aguda fro

pulpares pulpar

I.-Inflamacin Pulpitis reversible: Asintomtica Pulpitis a. anormalmente

Sintomtica irreversible: sensible

al

b. anormalmente Crnica a. asintomtica b. c. II.-Degeneracin A. Clcica B. Otras III.-Necrosis

sensible con pulpitis resorcin (diagnstico (diagnstico

al exposicin

calor pulpar hiperplsica interna pulpar radiogrfico) histopatolgico)

La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, parcial o total, y la pulpa puede estar estril o infectada. Debido a que la extensin de la inflamacin, ya sea parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada ni siquiera histolgicamente, y puesto que el estado bacteriolgico, infectado o estril, no puede ser determinado excepto con cultivos o frotis, la nica diferenciacin clnica posible en la pulpitis es en aguda y crnica. Clasificacin de las afecciones pulpares segn las Guas de prcticas clnicas I.Pulpitis inicial (Pulpitis Hiperemia Pulpitis II.Pulpitis aguda Pulpitis Pulpitis III.Pulpitis crnica Ulcerosa. Hiperplsica IV.Reabsorciones patolgicas de los Reabsorciones Reabsorciones internas, granuloma interno o mancha V.Necrosis VI.Degeneracin de la Calcificaciones VII.Procesos periapicales Periodontitis Absceso VIII.Procesos periapicales Absceso Granuloma Quiste Clasificacin 1. 2. 3. 4. 5. 6. de las afecciones pulpares segn Roz, Pulpa Hipersensibilidad Pulpitis del diente Pulpitis irreversible Durn reversible). pulpar. transitoria. irreversible serosa. supurada irreversible

dientes externas. rosada. pulpar pulpa agudos apical agudo crnicos crnico apical apical Ribot sana dentinaria reversible fisurado irreversible sintomtica y

Sndrome Pulpitis

7. 8. 9. 10. 11. 12.

Pulpitis Pulpitis Pulpitis

irreversible Pulpitis

irreversible asintomtica asintomtica

Reabsorcin

asintomtica abierta hiperplsica cerrada interna Necrosis

Proceso diagnstico en las urgencias endodnticas. Diagnstico diferencial del dolor de origen pulpar En este acpite abordaremos el tema del diagnstico endodntico, los diferentes medios empleados para realizarlo, as como las diferentes entidades con las que podemos realizar el diagnstico diferencial. El diagnstico endodntico tiene dos objetivos:

Establecer la existencia de afecciones que afecten al complejo pulpo-dentinario. Se determinar si existe o no una afectacin pulpar, las caractersticas de esta y si es necesario un determinado tratamiento. Determinar las caractersticas anatmicas y fisiolgicas que pueden condicionar la realizacin de un tratamiento endodntico. Debe incluir el establecer si el nivel de dificultad entra en el grado de capacitacin del profesional, si precisa de consultas con otros profesionales, o si debe ser referido a otros profesionales de la salud.

El diagnstico en endodoncia conduce a la determinacin del estado pulpar de un diente. Clnicamente no es posible establecer el estado histopatolgico de la pulpa. Podemos y debemos en cambio establecer la existencia o no de enfermedad pulpar en el momento en que llevamos a cabo el diagnstico; y si la hay, determinar en qu etapa se encuentra. La pauta teraputica depender de dicha etapa. Por todo ello, creemos necesario establecer dos premisas esenciales a la hora de establecer el diagnstico pulpar:

Es necesario un claro conocimiento de la etiologa, patogenia y sintomatologa de la patologa pulpo-periapical, as como de otras enfermedades de los dientes y tejidos duros y blandos adyacentes, para poder realizar el diagnstico diferencial. La sintomatologa juega en ocasiones slo un mnimo papel en la realizacin del diagnstico clnico. Es frecuente la existencia de afeccin pulpo-periapical sin sintomatologa clnica.

El examen clnico debe incluir percusin, palpacin, cambio de color, movilidad y extrusin, adems examen radiogrfico y evaluacin pulpar. Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe reunir la informacin referente a signos, sntomas y antecedentes, y luego combinar esta informacin con los resultados del examen y los estudios clnicos. Es importante que se efecten tres evaluaciones clnicas antes de proceder al tratamiento endodntico de urgencia: primero se debe determinar si

la pulpa mantiene su vitalidad o no, en segundo lugar, analizar la reaccin a la percusin del diente afectado, y por ltimo, examinar las radiografas. La clave para el alivio del dolor dental consiste en establecer un diagnstico y tratar la condicin eficiente y efectivamente. La eliminacin del dolor dental es uno de los principales objetivos de la profesin dental. Es crtico seguir los principios bsicos y un mtodo sistemtico para el diagnstico exacto. El diagnstico o tratamiento incorrectos no alivian el dolor y de hecho agravan la situacin. Existen tres componentes bsicos que afectan significativamente el diagnstico y tratamiento de una urgencia endodntica: en primer lugar, la percepcin del dolor por parte del paciente, en segundo lugar, el hallazgo del dolor en el paciente por parte del profesional, y por ltimo, la decisin del odontlogo para tratar o referir al paciente con dolor. Para reducir la ansiedad y obtener informacin confiable acerca de la queja principal y recibir cooperacin durante el tratamiento, es importante que el clnico con su actitud establezca y mantenga el control de la situacin, se gane la confianza del paciente, le proporcione atencin y simpata al paciente, tratndolo como un individuo importante. El manejo psicolgico es el factor ms importante en el tratamiento de urgencia. De todos los recursos diagnsticos importantes, el arte de escuchar es el ms subestimado. Sin embargo, el escuchar con cuidado y atencin permite establecer empata entre paciente y dentista, y brinda la comprensin y la confianza que necesita el paciente. Una historia clnica completa, aunque simplificada, adems de proporcionar proteccin mdico-legal, permite reconocer situaciones de riesgo mdico que influirn en la decisin sobre los procedimientos teraputicos a emplear. Del mismo modo, la historia mdica ayuda al clnico a detectar un paciente de alto riesgo en el cual la terapia deba ser modificada; por otra parte, en situaciones en las cuales el pronstico es reservado debido a enfermedades sistmicas, es imperativa una consulta con el mdico tratante. La historia odontolgica se obtiene gracias a la informacin que nos proporciona el paciente a travs del interrogatorio. Tambin es conocida como informacin o examen subjetivo, esta informacin debe incluir un registro de la molestia principal y los antecedentes del diente involucrado, as como las caractersticas del dolor. Con respecto a este ltimo, aquellas caractersticas de utilidad para fines diagnsticos son la cronologa, intensidad, duracin y espontaneidad del dolor, adems, los estmulos que lo afectan, la frecuencia, la localizacin y el carcter del dolor. Las respuestas sobre las causas o el estmulo que hacen surgir el dolor o producen su alivio, son instrumentos que permiten seleccionar las pruebas objetivas adecuadas y lograr obtener un diagnstico final. Deberemos determinar el motivo principal de consulta, que debe incluir una cronologa del proceso. El sntoma principal ser el dolor. Deberemos intentar determinar la localizacin del proceso, su origen (espontneo o provocado), su duracin y el carcter del dolor (sordo o agudo; con o sin irradiacin).

Toda la informacin que se extraiga de la anamnesis ser subjetiva (sntomas), y como tal debe valorarse. Debe contrastarse con la informacin objetiva (signos) aportada por la exploracin. As, si bien en muchas ocasiones la simple anamnesis nos da ya un diagnstico de presuncin, ste deber ser ratificado por la exploracin. Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del paciente, dndole a elegir entre alternativas que nos permitan llegar a un diagnstico de presuncin. En caso de dolor es aconsejable dar opciones de respuesta para facilitar el diagnstico. No basta por tanto preguntar si le duele, sino concretar las preguntas:

le duele al comer? le duele al masticar? le duele al tomar cosas fras? le duele al tomar cosas calientes? le duelen ms las cosas fras que las calientes? le es posible encontrar un punto o un diente donde al presionar le duela? le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o hacia el odo?

Este tipo de preguntas concretas nos permitirn establecer si el dolor al que nos enfrentamos es un dolor localizado (de componente ms bien periapical) o irradiado (de componente ms bien pulpar); o si se corresponde a una lesin pulpar reversible o irreversible. En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la respuesta del paciente. As, si el paciente refiere que el dolor es constante y le calma con el fro (en ocasiones el paciente se presenta en la consulta con una botella de agua fra de la que va bebiendo regularmente para aliviar el dolor), tendremos un diagnstico de presuncin de pulpitis irreversible sintomtica avanzada, y deberemos buscar el diente problema para realizar un tratamiento de urgencia que detallamos ms adelante. En otros casos el diagnstico puede llegar a ser verdaderamente complejo. Es importante intentar llegar a un diagnstico de presuncin (que puede incluir una o varias entidades patolgicas) antes de pasar a la exploracin fsica. La espontaneidad, periodicidad, intensidad, frecuencia y persistencia del dolor, son los elementos ms importantes para calificar y cuantificar la afeccin dolorosa. A este interrogatorio, se le atribuye, como objetivo principal, el intentar proporcionar una narrativa del paciente que se dirija a los puntos siguientes: 1. Molestia principal (cmo lo expres en sus propias palabras el paciente) 2. Localizacin (el sitio donde son percibidos los sntomas) 3. Cronologa (inicio, curso clnico y patrones temporales de los sntomas) 4. Calidad (cmo el paciente describe la molestia) 5. Intensidad de los sntomas 6. Factores que modifican la percepcin de los sntomas (estmulos que agravan, calman

o alteran los sntomas) 7. Historia suplementaria (otros datos que nos puedan conducir a un diagnstico) Adems, otros aspectos que merecen consideracin son:

a) Modo: incluye preguntas referentes al inicio o alivio de los sntomas, si es espontneo o provocado, sbito o gradual y si, al ser provocados, son inmediatos o retardados. b) Periodicidad: consiste en determinar si los sntomas tienen un patrn temporal, o si son espordicos u ocasionales. c) Frecuencia: se refiere al carcter persistente o intermitente de los sntomas despus de iniciados. d) Duracin: si los sntomas pueden ser inducidos, se manifiestan momentneamente o persisten. Si son persistentes, la duracin puede estimarse en segundos, minutos, horas o largos intervalos. e) Naturaleza de los sntomas La descripcin de los sntomas asociados con la urgencia es importante para el diagnstico diferencial del dolor y para la seleccin de las pruebas clnicas objetivas que corroboren los mismos. A travs del interrogatorio se pueden identificar qu factores provocan, intensifican, alivian o afectan de otro modo los sntomas del paciente. Antes de corroborarlos con las pruebas clnicas es imperativo conocer el nivel de intensidad de cada estmulo y el intervalo entre el estmulo y la respuesta. Estos pueden tener una gran importancia si se toma el tiempo necesario para escuchar y entender las circunstancias durante las cuales ocurren. Los estmulos que se asocian generalmente con sntomas odontognicos son el calor, fro, dulce, percusin, masticacin y palpacin. Algunos autores relacionan los posibles factores que pueden modificar el dolor con el tipo de alteracin presente; el fro y la necesidad de analgsicos potentes para aliviar el dolor sugieren una pulpitis irreversible; si el dolor slo ocurre al aplicar el fro y se emplean analgsicos leves, indica la presencia de una pulpitis reversible; tambin sugieren que cuando el calor incrementa el dolor, lo ms probable es que exista una alteracin pulpar irreversible o una necrosis por licuefaccin. Existen otros factores que pueden precipitar el inicio de los sntomas, y nos pueden ayudar a obtener el diagnstico, como los cambios posturales, momento del da durante el cual ocurren o actividades especficas que los desencadenan (sumergirse bajo el agua, volar, ejercitarse, etc.) o por cambios hormonales, como durante la menstruacin. Las pruebas diagnsticas ayudan a definir el dolor por la reproduccin de los sntomas que caracterizan la molestia principal, y obtenemos un registro de la respuesta normal comparndola con la respuesta anormal la cual puede indicar enfermedad. Los dientes adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser evaluados antes que el diente en cuestin para establecer el rango normal de respuesta del paciente. Dentro de las pruebas diagnsticas que se pueden emplear en una situacin de urgencia, se encuentran las pruebas trmicas (calor y fro), la prueba pulpar elctrica, la percusin, palpacin. Estas pruebas ayudan a establecer un diagnstico emprico, ya que ninguna

de ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos clnicos como el dolor referido, la movilidad y los hallazgos radiogrficos, pueden ser indicativos de algunas formas de enfermedad pulpar, pero no en todas. Es necesario obtener los resultados de varias pruebas diagnsticas para manejar datos suficientes que permitan formular un diagnstico acertado. El anlisis de los resultados obtenidos a travs de estas pruebas requiere que el clnico est al tanto de las limitaciones de las pruebas y cmo se realizan, conocimiento biolgico del proceso inflamatorio y del fenmeno del dolor y de las entidades no odontgenas que pueden simular afecciones pulpares o periapicales. Exploracin fsica La exploracin, que incluye la inspeccin, palpacin y percusin, debe extenderse a los tejidos duros dentarios y a los tejidos blandos circundantes. Aunque en esta debemos intentar encontrar evidencias que nos ratifiquen o descarten las posibles opciones que nos ha abierto la anamnesis (diagnstico diferencial), ello no debe hacernos olvidar la importancia de seguir un sistema en la exploracin que evite que pasemos por alto elementos de alto valor diagnstico, o entidades clnicas diferentes al motivo principal de consulta, pero que estamos obligados a diagnosticar y comunicar al paciente, tales como tumores de los tejidos blandos orales. La exploracin fsica debe siempre incluir: 1.Inspeccin: La inspeccin deber siempre seguir una rutina clnica, y remitimos al lector a cualquier tratado para una mejor descripcin de este apartado. Recordar tan solo la importancia de no dejar de lado la inspeccin de los tejidos blandos, que es probablemente lo primero que debamos evaluar. Siguiendo un orden siempre igual en todos los pacientes, buscaremos la existencia de inflamacin de los tejidos, de fstulas, de cambios de coloracin, de lceras. Las fstulas en ocasiones se manifiestan a nivel extraoral, sobre todo en la mandbula. Concluida la exploracin de los tejidos blandos, procederemos a la exploracin de los tejidos dentarios, buscando dientes con prdidas de tejido duro (traumatismos, abrasiones, erosiones, atriciones, abrasiones), cavidades, restauraciones o recubrimientos cuspdeos. Tras la anamnesis y la inspeccin, en muchos casos podemos llegar casi a un diagnstico de certeza de la enfermedad, si bien habitualmente es preciso ratificarlo con la palpacin y pruebas complementarias (sobre todo la radiografa intraoral). 2.Palpacin: La palpacin de los tejidos blandos nos permite evaluar la existencia de tumefacciones, y de las caractersticas de estas. Podremos evaluar tambin la alteracin de la sensibilidad de los tejidos orales alrededor del diente que se examina o se va a examinar. Un aumento en la sensibilidad indica que la inflamacin del ligamento periodontal, alrededor del diente afectado se ha extendido al periostio. Con la palpacin tambin se puede detectar una tumoracin incipiente. Palparemos bilateralmente para detectar las diferencias. La palpacin nos permitir determinar la existencia de movilidades dentales, que nos orientarn sobre la integridad del aparato de insercin del diente. Se realizar mediante

un instrumento rgido, tal como el mango de un espejo, y no slo con los dedos. La prueba de movilidad deber complementarse con otras pruebas, fundamentalmente de vitalidad pulpar, para comprobar el nivel de afectacin pulpar, ya que la inflamacin periodontal puede deberse a mltiples causas. As, podemos tener movilidad dentaria por la presin originada por el exudado purulento de un absceso perirradicular agudo, una fractura radicular, un traumatismo reciente, el bruxismo crnico o el desplazamiento dental y ortodncico. En ocasiones, el paciente refiere la existencia de parestesias en el labio y mentn. Ello puede deberse a causas diversas, pero una relativamente frecuente es una inflamacin periapical importante en premolares inferiores, que puede provocar una compresin del nervio dentario inferior. En estos casos es preciso completar la palpacin con una delimitacin de la zona parestsica, para lo cual podemos utilizar una aguja de inyeccin, e irla apoyando (sin clavarla) sobre diferentes puntos, preguntando al paciente si la nota o no. Con ello podremos trazar un mapa de la zona y comprobar la evolucin del caso. 3.Percusin: La percusin es un elemento de ayuda para localizar dientes con dolor periapical. La percusin de un diente con enfermedad periapical aguda puede dar dolor de moderado a severo. Es preciso realizar siempre una presin digital ligera sobre el diente antes de percutir con el mango del espejo. La percusin sobre un diente con una gran irritacin periapical puede provocar un dolor muy agudo, y en esos casos la simple presin ligera sobre el diente puede orientar el diagnstico. La prueba de la percusin (o de la presin digital ligera en casos de dolor severo) es siempre por comparaci&oacut