HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA 1.

ANAMNESIS: Datos de identidad: Nombre: Domicilio Edad Sexo Telfono Lugar de nacimiento Estado civil Ocupacin Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar Quin le remite ? Qu le pasa? Desde cundo? A qu lo atribuye? Por qu? Diagnstico Mdico Terapias recomendadas: masoterapia y onda corta Historia del problema funcional: Primeros sntomas y fechas (lo ms precisas) Evolucin cronolgica de los sntomas: van a ms o a menos? y sabe porqu est ocurriendo? Molestias Actuales: Anamnesis del dolor: Notas espaciales: Topografa : Extensin: Irradiacin: Notas temporales: Antigedad: Duracin: Frecuencia: Horario: Calendario: Ritmo Evolutivo Aspecto cuantitativo: Intensidad: Dato objetivo: Dato subjetivo: Escala de la intensidad: 10 5 Mximo dolor Dolor moderado Relacin Intensidad-Tiempo : Evolucin del dolor:

0 Mnimo dolor

Forma de comienzo: Curso y declinacin:

Notas cualitativas: Carcter/percepcin subjetiva: Circunstancias:

Influencialidad del dolor Modificacin postural: Influencia mecnica (tacto, presin) Dependencia cintica: Relacin Trmica: Dependencia funcional: En el organismo: Antecedentes Personales: Fisiolgicos: Ocupacin laboral y condiciones del lugar laboral: Aficiones: Alergias: Patolgicos: Enfermedades (ao, diagnstico, tratamiento y evolucin): Intervenciones quirrgicas (diagnstico y evolucin)

Antecedentes Familiares: Enfermedades hereditarias: ha existido en su familia casos de escoliosis? y de lumbagos? Anamnesis por aparatos: Sistema nervioso: Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Aparato genito-urinario: Aparato locomotor:

2. EXPLORACIN FSICA * General - Datos Anatmicos o Estticos: Conformacin: Talla: Peso : Constitucin: Volumen: Deformidades (generales o parciales): Datos Dinmicos: Posiciones (activas o pasivas): Movimientos (normales y alterados):

Por Aparatos: Neurolgico: Valorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna afectacin neurolgica Reflejos: Cutneo abdominal: Sistema Musculo-esqueltico: Tono muscular: Rango de movilidad activa y pasiva: Fuerza muscular: Global y analtica Pruebas de irritacin nerviosa: ver si la causa puede deberse a una citica. - Puntos de Valleix: puntos dolorosos que aparecen cuando hacemos presin en nervios que pasan por prominencias seas, por ejemplo, la escotadura citica. Prueba de Lassegue: con el paciente en decbito supino, levanta una pierna con la rodilla en extensin. Si el paciente refiere dolor entre los 30 y 60 en la pierna, podemos hablar de una citica Prueba de Bragad: Al bajar la pierna despus de la prueba de Lassegue, al hacer una flexin dorsal del pie, le duele. Podra indicar tambin una posible citica. Respiratorio: Valorar la influencia de la contractura en el ap. respiratorio Tipo de respiracin: Amplitud respiratoria: Frecuencia respiratoria: Ritmo: Existencia de: Disnea; Tos ; Expectoracin Cardiocirculatorio: Valorar si el origen puede deberse a una patologa vascular Frecuencia cardaca: Pulso: Tensin arterial: Aparato Genitourinario: Valorar si el origen se debe a una afectacin urogenital Palpacin: Aparato Locomotor: 1. Inspeccin: Esqueleto(seo): Alineacin: Simetras: Tamaos: Deformidades:

Msculos: Tamao y forma: Simetra: Fasciculaciones o espasmos: Articulaciones: Posicin abierta y cerrada:

2.

Palpacin: Osea Articular Muscular

3. Rango de movilidad Articular: Previamente al estudio del rango articular, ser preciso valorar las posibles lesiones de la cadera o el cuello, para evitar daarlos, y estabilizarlos si fuera preciso. Activa: Pediremos al paciente que realice los movimientos del tronco que vamos a valorar despus goniomtricamente, para saber el rango de movimiento. Pasiva

Evaluacin instrumental: Columna dorsal y lumbar Flexin: Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. - Se mide la distancia desde C7 a S1: antes de flexionar y despus, y se valora la diferencia. Distancia:_____ - Test de Shbert: (este test mide la movilidad de la columna lumbar), marcamos un punto a nivel de la unin lumbosacra(por debajo de L5) y otro 10 centmetros por encima de esta marca. Despus mandamos flexionar al paciente hacia delante y medimos la distancia entre ambos puntos. Se considera que existe una movilidad buena de la columna lumbar cuando esta distancia aumenta 5 cm aproximadamente. Distancia:_____ - Distancia dedo-suelo (dds): medimos la distancia que queda al suelo tras realizar la flexin de la columna. Distancia:_____ Extensin: Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. - Se mide la distancia desde C7 a S1, y despus de realizar la extensin, y se valora la diferencia(cuanto menor sea la distancia mayor extensin). Distancia:_____ Flexin lateral: Se valoran ambos lados. Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. Gonimetro: ( el rango de amplitud es de 0 a 30)

Fulcro: a nivel da la apfisis espinosa de L4 Brazo fijo: perpendicular al suelo. Brazo mvil: sigue la direccin de la apfisi espinosa de C7. Rango de movilidad:____

Rotacin: Se valoran ambos lados. Posicin: paciente sentado, pies en el suelo(para estabilizar la pelvis), el asiento no debe tener respaldo. Gonimetro: ( el rango de amplitud es de 45) - Fulcro: en el centro de la cabeza. - Brazo fijo: paralelo a una lnea imaginaria que uniese ambas crestas ilacas. - Brazo mvil: paralelo a una lnea imaginaria que uniese ambos acromion. Rango de movilidad:____ Otro de tipo de valoracin instrumental que podemos usar: Medicin de flecha a nivel lumbar: para ello el paciente se sita pegado a la pared (apoya la columna dorsal) y s mide la distancia entre la mitad de la lordosis lumbar y la pared. Distancia:____ Detectar existencia de escoliosis: Angulo de coobs: el ngulo que se forma entre l vrtebra superior y la inferior de la curva. Plomada: paciente en posicin anatmica, se coloca la plomada perpendicular al suelo a nivel de C7. Valorar si cae a nivel del pliegue interglteo. 4. Fuerza Muscular Procederemos entonces a realizar el balance muscular de la zona, examinando los movimiento de extensin del tronco y elevacin de la pelvis, pues esa es la funcin de los msculos relacionados ms directamente con la columna lumbar, que es la zona dolorosa.

Extensin del Tronco Deber ir precedido por tests para evaluar la extensin de la cadera y el cuello. Una vez descartados los problemas de ambas zonas procederamos con la extensin del tronco. Si el paciente tuviera alguna lesin de cadera, el test lo realizaramos apoyando los antebrazos sobre la cadera, estabilizndola con nuestro peso. Si la lesin estuviera en los extensores del cuello podra ser necesario que sujetramos la cabeza cuando el paciente eleva el tronco. Comenzaremos a evaluar desde el grado 3 (contra gravedad), si lo supera, evaluaremos los grados 4 y 5. Si no lo hiciese evaluaramos los grados 2, 1 y 0. Grado 3: En esta prueba se hace el balance correspondiente tanto a la columna lumbar como a la torcica. - Posicin del paciente: Decbito prono, con los brazos estirados pegados a los costados (sin ejercer ningn tipo de resistencia) - Posicin del fisioterapeuta: De pie a un lado de la mesa, sujetando las extremidades por los tobillos. Si tuviese alguna lesin de cadera, se estabilizara apoyando los antebrazos sobre la misma. Debemos indicar al paciente que eleve la cabeza, brazos y pecho de la mesa, tan alto como pueda. El paciente extender la columna elevando el cuerpo de la mesa hasta que aparezca el ombligo.

Si realizase el movimiento completo, tendra al menos el grado 3. Grados 4 y 5: Si hubiese superado con xito el grado 3, examinaramos los grados 4 y 5, ya especficamente para la columna lumbar: Posicin del paciente: Decbito prono, con las manos cruzadas detrs de la cabeza (esta posicin de las manos es la que ejercer la resistencia, sustituyendo la resistencia manual del explorador) - Posicin del fisioterapeuta: Igual que en el grado 3, de pie, sujetando las extremidades justo por encima de los tobillos, o estabilizando la cadera si tuviese lesin. Indicamos el mismo movimiento que en el grado anterior. En los grados 4 y 5 el movimiento ser completo, la diferencia estar principalmente en la resistencia al llegar al tope de movimiento y la fatiga. Si los msculos son normales (grado 5), el paciente llegar con rapidez a la amplitud lmite y podr mantener esa posicin sin signos evidentes de esfuerzo. Daremos el grado 4 si al llegar al lmite, oscila en esa posicin o muestra evidente esfuerzo. Grados 2, 1 y 0: Si no hubiese superado el grado 3, deberamos examinar los grados inferiores, cuyo balance se realiza exactamente igual que para el grado 3. Si el paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada, ser un grado 2. Si no realiza movimiento, pero palpamos contraccin en las fibras musculares situadas a ambos lados de la columna, tendr un grado1. Si no realiza ningn movimiento ni hay contraccin, ser grado 0. Si existiera lesin en los extensores de la columna y los extensores de la cadera fuesen normales, el paciente no podr elevar la parte superior del tronco de la mesa, su pelvis bascular posteriormente, mientras que flexionar la columna lumbar. Elevacin de la pelvis Comenzaremos de nuevo por el grado 3 Grado 3: - Posicin del paciente: Decbito supino, con la cadera y la columna lumbar en posicin neutra o ligera extensin. - Posicin del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de frente al paciente. Con una mano sujeta la pierna por encima del tobillo y la otra a nivel del hueco poplteo, para mantener ligeramente elevada la pierna y evitar el rozamiento. Le indicaremos que aproxime la pelvis a sus costillas, observando cmo eleva la pelvis unilateralmente para realizar el movimiento. Si ejecuta el movimiento completo, ser un grado 3. Grado 2: No realiza el movimiento anterior completo, lo hace con una amplitud limitada. No se pueden evaluar con exactitud los grados 2 y 1, pues el msculo cuadrado lumbar (que es el que se ocupa principalmente del movimiento) se sita en profundidad Grados 4 y 5: - Posicin del paciente: Igual que para el 3, pero sujetndose a la mesa para sostenerse cuando se aplica la resistencia. - Posicin del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de cara al paciente. En este caso, ambas manos sujetan el miembro a examinar, inmediatamente por encima del tobillo y tira caudalmente de forma uniforme y constante. La resistencia se aplica en forma de traccin.

Le indicaremos el mismo movimiento que en el grado 3, pero pidindole que se mantenga en la posicin y que resista nuestra fuerza sin descender la pierna. Ser un grado 5 cuando soporta la mxima resistencia. En el grado 4 soportar una resistencia muy fuerte, pero no la mxima. Puede sustituir este movimiento por una lateralidad del tronco, utilizando los msculos abdominales.

Calculadora del Indice de Masa Corporal. El Indice de Masa Corporal es un ndice del peso de una persona en relacion con su altura. A pesar de que no hace distincin entre los componentes grasos y no grasos de la masa corporal total, ste es el mtodo ms prctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. Altura: Peso: centimetros kilos

Resultados: Su Indice de Masa Corporal es 21.07 Kg/m 2 Su peso es normal

Entre 25 y 30 se observa un aumento de riesgo. Los pacientes con este peso son considerados con "sobre peso" o "exceso de peso". Entre 30 y 35 se considera "obesidad leve", entre 35 y 40 se considera "obesidad moderada". Por encima de 40 se considera "obesidad mrbida". Bajo los 20 Kg/m2 tambin se observa mayores ndices de dolencias pulmonares y desnutricin. Estn en esta lista, por ejemplo, quienes padecen de anorexia nerviosa. El ndice ideal, por tanto, se sita entre los 20 y 25 Kg/m2.

Calculadora del ndice de masa corporal (IMC) Se cree que el sobrepeso puede elevar los niveles de colesterol total, la presin arterial y el riesgo de enfermedad arterial coronaria. La obesidad aumenta las probabilidades de tener otros factores de riesgo cardiovascular, en especial presin arterial alta, colesterol elevado y diabetes.

Composicin corporal Peso inferior al normal

ndice de masa corporal (IMC) Menos de 18.5

Normal Peso superior al normal Obesidad

18.5 24.9 25.0 29.9 Ms de 30.0

Tipos de IMC Los ndices de masa corporal se clasifican en las siguientes categoras: -Infrapeso severo: Esta categora es muy delicada, se puede llegar hasta la hospitalizacin de la persona. -Infrapeso moderado: Esta categora requiere de supervisin constante auque no sugiere la hospitalizacin. -Bajo peso: Con la ayuda de su mdico y nutrilogo, un paciente de bajo peso puede recuperarse en poco tiempo. -Peso normal: A pesar de que el paciente se encuentra en un nivel normal, no se descarta la visita regular al mdico. -Sobrepeso: Este puede ser el comienzo de un caso de obesidad, si ya tiene sobrepeso junto con su mdico busquen la forma de pasar a la categora de arriba, no espere a tomar medidas cuando si situacin a descendido algunos peldaos. -Peso crnico (obesidad grado I): Quien se encuentra ante una situacin as debe tomrselo muy en serio, no hay necesidad de poner en riego nuestra salud; asi que si el mdico nos ha diagnsticado en este grado hagamos caso a sus indicaciones. -Obesidad premrbida (obesidad grado II): Su salud esta en riesgo.

- Obesidad mrbida (obesidad grado III): Puede requerir una operacin quirrgica. - Obesidad hipermrbida (obesidad grado IV).
HISTORIA CLINCA Nombre: ______________________________________ Sexo:___________________ Edad:_________ CI:___________________ Ocupacin:______________________ Edo. Civil ______________________ Telfono: ____________________/____________________ Direccin:__________________________ IDX: ________________________________________________________________________________ MEDICO TRATANTE:_________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES:_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _ ANTECEDENTES FAMILIARES:________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _

Se trata de paciente __________________ de ______ quien acude a terapia fsica el da ______________ presentando______________________________________________ ______________________________________________________________________ Debido a ______________________________________________________________

Actualmente presenta ____________________________________________________ _____________________________________________________________________

PALPACIN: SE OBSERVO

____________________________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________________________ _ IMPECCIN SE OBSERVO ____________________________________________________________________________________ _ OBSERVACIONES:___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO 1_ US 0.3 X 1 min. en C/D punto doloroso_______

2_ T.E.N.S x 20 min. (En la zona afectada) _________ 3_ C.H.C x 20 min. (En la zona afectada)__________ 4_ STRETCHING _______ 5_ EJERCICIOS ISOMETRICOS_________ 6_ EJERCICIOS ISOTNICOS ( CONCENTRICOS Y EXCENTRICOS ) __________ 7_ EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:_______________________ 8_ EJERCICIOS DE MARCHA:_____________ 9_ CRIOTERAPIA X 10_15 min (En la zona afectada) Objetivos 1_PRINCIPAL: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2_ SECUNDARIO _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

HISTORIA CLINCA Nombre: ______________________________________ Sexo:___________________ Edad:_________ CI:___________________ Ocupacin:______________________ Edo. Civil ______________________ Telfono: ____________________/____________________ Direccin:__________________________ IDX: ________________________________________________________________________________ MEDICO TRATANTE:_________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ PALPACIN: SE OBSERVO _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ IMPECCIN SE OBSERVO _____________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES:___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO 1_ US 0.3 X 1 min. en C/D punto doloroso_______

2_ T.E.N.S x 20 min. (En la zona afectada) _________

3_ C.H.C x 20 min. (En la zona afectada)__________ 4_ STRETCHING _______ 5_ EJERCICIOS ISOMETRICOS_________ 6_ EJERCICIOS ISOTNICOS ( CONCENTRICOS Y EXCENTRICOS ) __________ 7_ EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR:_______________________ 8_ EJERCICIOS DE MARCHA:_____________ 9_ CRIOTERAPIA X 10_15 min (En la zona afectada)______ Objetivos 1_PRINCIPAL: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2_ SECUNDARIO _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

tx.- tratamiento Idx.- impresin diagnsitica Px.- paciente Rx.- rayos x o radiografa USG.- ultrasonido TAC.- tomografa BH.- biometra hemtica ES.- electrolitos sericos EF. exploracin fsica IVU.- infeccin de vas urinarias GEPI.- gastropata probablemente infecciosa FX.- fractura IRA.- infeccin respiratoria aguda Qx.- quirurgico FUM.- fecha de ultima menstruacin IVSA.- inicio de vida sexual activa IRC.- insuficiencia renal crnica QS quimica sangunea ASA. cido acetil saliclico "aspirina" por sus siglas en ingls DIU.- dispositivo intrauterino AINE.- antinflamatorio no esteroideo (flanax, diclofenaco etc) ORL.- otorrinolaringologa GE. gastroenteritis MIP.- mdico interno de pregrado EPOC..- enfermedad pulmonar obstructiva crnica