ESCALA ESTGIOS DE MUDANA

VALIDADE DA ESCALA DE ESTGIOS DE MUDANA VALIDITY OF THE STAGES OF CHANGE SCALES

Elisa Medici Pizo YOSHIDA1 Ricardo PRIMI2 Roslia PACE3

RESUMO
O estudo, com amostra clnica (N=147), apresenta a consistncia interna, estrutura fatorial, validade concorrente e preditiva da verso em portugus da Escala de Estgios de Mudana-EEM. As propriedades psicomtricas da escala, um instrumento de tipo auto-relato e 32 itens, so comparadas s de dois estudos com a verso em ingls. Os resultados apontam uma estrutura fatorial compatvel com a verso original, que avalia quatro estgios de mudana: pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno. Adaptaes de ao menos quatro itens dos estgios de pr-contemplao e contemplao so necessrias para aumentar os coeficientes de consistncia interna, inferiores aos dos estudos originais. A fraca associao entre a EEM e a Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada-Redefinida-EDAO-R sugere a inadequao do critrio para a validade convergente. Com base nos escores da EEM, os resultados no permitem predizer quais pacientes tm mais chance de concluir psicoterapias breves. Sugere-se a continuidade das pesquisas. Palavras-chave: modelo transterico de mudana; avaliao clnica; psicoterapia breve.

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Psicloga Docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia e do curso de graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Endereo para correspondncia: Av. Francisco de Assis Dinis, 227, CEP 06030-380, Osasco, SP. Tel/Fax: (011)3684-1497 E-mail: eyoshida.tln@terra.com.br Psiclogo, Doutor em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela Universidade de So Paulo com parte desenvolvida na Yale University (EUA). Docente do Curso de Graduao e do Mestrado em Psicologia da Universidade So Francisco/Itatiba. Psicloga, Mestre em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Psicloga do Hospital Helipolis.

Rev. Estudos de Psicologia, PUC-Campinas, v. 20, n. 3, p. 7-21, setembro/dezembro 2003

E.M.P. YOSHIDA et al.

ABSTRACT
The study, with a clinical sample (N=147), presents the internal consistency, factorial structure, concurrent and predictive validities of the Portuguese version of the Stages of Change Scales-SCS. The psychometric properties of the scales, a 32 item self-report instrument, are compared to those of two studies with the English version. Results point to a factorial structure compatible with that of the original version, which evaluates four stages of change: precontemplation, contemplation, action and maintenance. Adaptations, of at least four items of the precontemplation and contemplation stages, are required to improve the internal consistency coefficients, lower than those of the original studies. The weak association between the SCS and the Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada-Redefinida - EDAO-R suggests the criterion unsuitability to the concurrent validity. Based on the SCS scores, results do not allow to predict which patients are more suitable to conclude brief psychotherapies. New researches are suggested. Key words: transtheoretical model of change; clinical assessment; brief psychotherapy.

INTRODUO Poder predizer quais pacientes tm maior chance de aderir psicoterapia e de responder a ela com mudanas evidentes tem sido um dos objetivos dos diferentes sistemas de psicoterapia. A despeito de todos os esforos at aqui empreendidos, so usualmente altos os ndices de abandono. Efetivamente, j em 1986, Garfield indicava que 70% dos pacientes de clnicas pblicas abandonam o tratamento antes da dcima sesso. Com o propsito de fazer face a este problema, a Terapia Transterica foi especificamente desenvolvida. Ela se baseia no chamado Modelo Transterico de Mudana, ou TMC (sigla em ingls), que compreende conceitos empiricamente desenvolvidos a respeito de como as pessoas mudam. Dentre eles o principal o conceito de estgios de mudana que, em conjunto com os processos e os nveis de mudana, integra as chamadas dimenses de mudana (veja por exemplo: Prochaska, 1995, Prochaska & Norcross, 1999). Apesar de existirem escalas especficas para a avaliao dos processos (Prochaska, Velicer, DiClemente & Fava, 1988) e nveis de

mudana (Norcross, Prochaska & Hambrecht, 1985), aqui se focaliza apenas a destinada avaliao dos estgios. Neste sentido, apresenta-se a seguir um resumo das definies dos estgios encontradas em Prochaska (1995). A idia associada a estgios a de que a mudana ocorre ao longo do tempo, sendo que sua natureza encerra ao mesmo tempo um carter dinmico e estvel, traduzvel em estgios especficos assim designados: pr-contemplao, contemplao, preparao, ao, manuteno e trmino. No estgio de pr-contemplao no aparece ainda a inteno de mudana. O sujeito no apresenta a conscincia de que h um problema a ser enfrentado. Dificilmente procura por psicoterapia e quando o faz, encontra-se usualmente pressionado por outras pessoas (familiares, patro, autoridades judiciais, entre outros). A caracterstica principal deste estgio seria, portanto, a resistncia em reconhecer ou modificar um problema ou um padro comportamental. No estgio de contemplao j aparece a conscincia de que h um problema e o sujeito pensa seriamente em enfrent-lo, mas nenhum

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esforo efetivo feito neste sentido. Dependendo da situao, pode permanecer por um longo perodo de tempo neste estgio. Entre o estgio de contemplao e o de ao pode interpor-se o estgio de preparao. Nele, verificam-se algumas iniciativas para a mudana que no chegam a ser efetivas. Na maioria das vezes o sujeito neste estgio j fez mais de uma tentativa de mudana, sem sucesso. O enfrentamento da situao-problema ocorre no estgio chamado de ao, que requer um esforo efetivo em termos de tempo e de energia para super-la. Aqui, as tentativas para a mudana so evidentes e o sujeito tende a receber a aprovao e o reconhecimento externos pelos seus esforos. importante frisar que o sujeito tem que no apenas modificar seu comportamento ou atitude mas mant-lo durante um perodo de tempo razovel. Neste sentido, todos os esforos para impedir o retorno aos padres anteriores e para consolidar os ganhos caracterizam o estgio de manuteno. H naturalmente certos padres de comportamento que demandam manuteno durante toda a vida, posto que implicam contnuo esforo para sua estabilidade e para a no ocorrncia de recadas. As caractersticas principais do estgio de manuteno seriam a estabilidade do novo padro de conduta e a ausncia de recadas, custa de um esforo contnuo por parte do sujeito. Considera-se que se atinge o estgio de trmino quando a situao-problema foi totalmente superada e h a confiana de que o antigo padro no deve retornar. Deve-se salientar que o progresso nos estgios no costuma se dar de forma linear, sendo que as recadas e o retorno aos padres antigos de comportamento so os mais freqentes. A mudana ocorre, usualmente, atravs de um movimento em espiral em que o retorno a estgios iniciais antes a regra do que

a exceo. Esta observao remete idia de que o movimento de progresso dos estgios encontra-se provavelmente condicionado a outras variveis que podem facilit-lo, retard-lo ou mesmo agirem como foras impeditivas. O presente estudo teve como objetivo estimar a consistncia interna, estrutura fatorial, validade convergente e preditiva da verso em portugus da Escala de Estgios de MudanaEEM (McConnaughy, Prochaska & Velicer,1983), quando aplicada populao clnica. As propriedades psicomtricas obtidas so comparadas s de dois estudos realizados com a verso original da escala: o de McConnaughy e cols. (1983) e o de McConnaughy, DiClemente, Prochaska e Velicer (1989). Dentre outras medidas que poderiam ser utilizadas como critrio da EEM, por eventualmente apresentarem relao com os estgios de mudana, destacou-se, para esta pesquisa, a eficcia da adaptao conforme definida por Simon (1989). Considerou-se que, em uma situao de busca por psicoterapia, uma associao positiva entre a qualidade da adaptao e os estgios de mudana poderia constituir evidncia de validade convergente da EEM. Sendo assim, utilizou-se a Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada-Redefinida - EDAO-R (Simon, 1997) como medida de critrio, j que pesquisa anterior indicou a validade desta escala junto populao estudada (Yoshida, 1999). Para a estimativa da validade preditiva da EEM, utilizou-se como critrio externo o fato de o sujeito concluir ou interromper o atendimento psicoterpico breve. A idia era que a progresso nos estgios se d pelo empenho do paciente em fazer face s suas dificuldades. E, deste modo, a persistncia at o final do processo deveria, ao menos teoricamente, associar-se positivamente com os estgios de mudana observados no momento em que ele buscou ajuda psicoteraputica.

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MTODO

Participantes Integraram a amostra 147 adultos, que buscaram atendimento psicolgico em uma instituio da cidade de So Paulo dedicada ao ensino e pesquisa em psicoterapia breve psicodinmica. Do total da amostra, 23% eram do sexo masculino e 77% do feminino, com idades variando entre 17 e 65 anos (M = 33,7, DP = 11). Quanto ao estado civil, 49,7% eram solteiros; 34,7% casados ou amasiados; 8,8% separados; desquitados ou divorciados; 4,1% vivos e 2,7% no informaram o estado civil. Quanto escolaridade, predominaram os com 2 grau completo (33, 3%), seguidos dos com 3 grau completo (27,9%) e 3 grau incompleto (22,4%), 1 grau incompleto (8,8%), 1 grau completo (2,0%) e finalmente, os com 2 grau incompleto (4,1%). Quanto ao atendimento prestado, 63 participantes foram atendidos em PBP na instituio, sendo que 23,8% concluram e 19% interromperam antes da sesso de trmino acordada com o terapeuta; 10,9% foram encaminhados para outra instituio logo aps a triagem; 4,8% desistiram aps a triagem e sobre 41,5% dos casos no h informaes. Medidas de avaliao Escala de Estgios de Mudana- EEM (McConnaughy e cols., 1983) uma medida de auto-avaliao constituda por 32 itens divididos em quatro grupos de oito itens correspondentes aos seguintes estgios de mudana: pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno. Para cada item so apresentadas possibilidades de respostas em escala de tipo Likert de cinco pontos que variam desde discordo totalmente at concordo totalmente. A definio do estgio de mudana dada pela maior pontuao nos itens de um determinado estgio.

A traduo para o portugus (Pace, 1999) foi realizada por tradutor juramentado com base na verso constante em McConnaughy e cols. (1989). Um primeiro estudo com a verso original (McConnaughy e cols., 1983), envolvendo uma amostra de 155 participantes em que se procedeu anlise fatorial dos itens, demonstrou que os quatro primeiros componentes explicavam 58% da varincia total. Em relao consistncia interna, foram os seguintes os valores dos coeficientes alpha: 0,88 para o estgio de pr-contemplao, 0,88 para o de contemplao, 0,89 para o de ao e 0,88 para o de manuteno. Considera-se que a escala avalie a prontido dos pacientes para se envolver em mudana no incio de processos de terapia. Uma segunda pesquisa de validao, envolvendo amostra clnica de 327 participantes, replicou os resultados j mencionados. Quatro distintos fatores explicaram 45% da varincia total e os coeficientes alpha de Cronbach foram os seguintes: pr-contemplao, 0,79; contemplao, 0,84; ao, 0,84 e manuteno, 0,82 (McConnaughy e cols., 1989). Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada Redefinida - EDAO - R (Simon, 1997). Esta verso permite uma avaliao quantitativa e outra qualitativa da eficcia da adaptao, a partir de entrevista clnica. A avaliao quantitativa decorre da avaliao da qualidade da adaptao em dois setores da personalidade, Afetivo-Relacional (AR) e Produtividade (Pr). Cada um deles pode ser considerado: adequado, pouco adequado ou pouqussimo adequado, por atender ou no a cada um dos seguintes critrios: 1. Fornecer soluo ao problema, 2. Satisfazer o sujeito, 3. Gerar conflito intrapsquico e/ou ambiental. Uma vez avaliado cada um dos setores tem-se cinco grupos de adaptao possveis: Adaptao eficaz (Gr. 1); Adaptao Ineficaz, seguida da qualificao grupal: Leve (Gr. 2); Moderada (Gr. 3); Severa (Gr. 4); Grave (Gr. 5). Nos casos de crise acrescenta-se esta designao ao grupo adaptativo. Ex.: adaptao eficaz em crise ou

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Gr. 1- C. Quanto avaliao qualitativa, inclui a avaliao da qualidade da adaptao nos setores Sociocultural (SC) e Orgnico (Or), alm da avaliao dos outros dois j mencionados: Ar e Pr. A pesquisa que estimou a preciso e validade desta escala junto populao desta pesquisa (Yoshida, 1999) contou com 100 participantes, dos quais 50 concluram e 50 interromperam as psicoterapias breves. Indicou boa preciso tanto para a avaliao da configurao geral da escala ( kappa = 0,78), quanto para cada setor da personalidade: AR, k= 0,73 e Pr, k= 1. Como medida de validade concorrente obteve associao significante entre a EDAO-R e a Escala de Avaliao Psicodinmica EAP (Husby, 1985) para os que concluram os atendimentos, r s (48) = 0,50, p = 0,05. Como medida de validade preditiva obteve a associao significante entre a EDAO-R, realizada no incio das psicoterapias, e a qualidade dos atendimentos avaliada pela Escala de Resultados de Sifneos (1987/1989), rs(48)= 0,34, p=0,05. Instituio A pesquisa foi realizada com pacientes que buscaram atendimento numa instituio de formao de psicoterapeutas em psicoterapia psicodinmica breve que funcionou entre 1987 e 2000, na cidade de So Paulo. De acordo com a rotina, o paciente passava inicialmente por uma entrevista realizada por um dos supervisores ou por alunos dos segundos e terceiros anos do curso de formao, para verificar se reunia condies mnimas para o atendimento psicoterpico breve. Os critrios de aceitao eram bastante amplos, tendo-se apenas alguns critrios gerais de contra-indicao: pacientes em surto psictico, frmaco-dependentes, alcoolistas ou pessoas que buscam o atendimento com a inteno de modificar sua orientao sexual (usualmente homossexuais), pacientes com tentativa prvia de suicdio, ou com comporta-

mentos claramente auto ou heterodestrutivos (Malan, 1976/1981). A entrevista inicial buscava focalizar o motivo da busca do atendimento, as principais dificuldades do paciente, explorando os motivos que teriam dado origem situao atual ou, ao menos, os episdios a que o paciente associava suas dificuldades. Sempre que possvel, procurava-se obter dados relacionados aos quatro setores da personalidade de acordo com Simon (1989;1997): Afetivo Relacional (AR), Produtividade (Pr), Sociocultural (SC) e Orgnico (Or). Quanto durao, a entrevista variava entre 20 a 50 minutos, sendo o mais freqente entrevistas de 30 minutos. Ao trmino, o psiclogo comunicava ao paciente se seria possvel o seu atendimento na instituio. Em caso afirmativo, fornecia informaes sobre o atendimento; caso contrrio, encaminhava-o para outra instituio, onde considerava que o paciente seria melhor atendido (em geral, instituies que atendem dependentes de drogas, psicticos ou que fornecem atendimento de longo prazo). Quando aceito, o paciente passava por um processo psicoteraputico conduzido por um dos profissionais em formao, que podiam ser psiclogos ou mdicos, embora estes ltimos fossem em nmero mais reduzido. O processo tinha durao mdia de 12 sesses semanais, podendo chegar a 17 ou 18 sesses em alguns casos. Uma entrevista de acompanhamento, realizada em mdia trs meses aps o trmino, era usualmente proposta. Procedimento Quando o paciente chegava para a primeira entrevista, alm de preencher o formulrio de rotina com dados pessoais (nome, idade, profisso, filiao, e pessoa ou instituio que o encaminhara), era solicitado a responder EEM. Quando concordava, era encaminhado a uma sala para responder ao instrumento. Em seguida, era chamado pelo psiclogo para a entrevista de triagem, ao final da qual podia ser encaminhado para PBP na instituio ou para outra, quando no atendia aos critrios de indicao. Neste

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momento era tambm realizada a avaliao da eficcia adaptativa, utilizando-se os critrios da EDAO-R. Para a estimativa da validade preditiva considerou-se, como, medida de critrio, o fato de o participante ter concludo ou no a psicoterapia. Em cada caso, verificou-se o contrato estabelecido com o terapeuta quanto data limite do atendimento, e s sesses realizadas. A coleta de dados se deu ao longo dos anos de 1999 e 2000.

mente pelos itens do estgio de ao da verso original da escala. O segundo contribuiu com 9,3% da varincia e representado principalmente pelos itens do estgio de manuteno, enquanto que o terceiro, com 7,5% da varincia, est relacionado ao estgio de contemplao e o quarto fator, com 5,9% da varincia total, possui a maioria dos itens do estgio de pr-contemplao. Deve-se mencionar ainda que o primeiro fator revelou eigenvalue igual a 5,0, enquanto que os demais, respectivamente, 3,0, 2,4 e 1,9, o que indica uma menor importncia relativa em termos de comunalidade dos fatores 3 e 4 em relao aos 1 e 2, o que pode comprometer a consistncia interna destes fatores com menor nmero de indicadores precisos. Alm disto, a anlise do grfico scree (Figura 1) sugere que um primeiro ponto para deciso sobre o nmero de fatores seria justamente no quarto componente. Comparando-se o valor explicativo da varincia total dos quatro primeiros fatores (38,3%) com os dos Estudos 1 e 2 (respectivamente, 58% e 45%), verifica-se que na verso em portugus os itens apresentam em geral uma menor covarincia entre si, o que pode se refletir talvez em uma menor representatividade do constructo, apesar da rotao varimax com normalizao Kaiser ter replicado grande parte dos resultados obtidos nos dois estudos originais, como se pode observar pelo exame da Tabela 1. O ponto de corte para a reteno do item em um determinado componente foi 0,30, tanto no presente estudo quanto nos estudos americanos. Na Tabela 1 so apresentados os itens de cada componente, acompanhados das cargas fatoriais verificadas no presente estudo assim como nos Estudos 1 e 2. Observando a Tabela 1, verifica-se que sete dos oito itens relacionados ao estgio de pr-contemplao na escala original apresetaram cargas fatoriais acima de 0,30 no componente 4. So eles: 1, 5, 13, 23, 26, 29 e 31.

RESULTADOS De acordo com os objetivos, os resultados obtidos foram comparados aos dos estudos de McConnaughy e cols. (1983) e McConnaughy e cols. (1989), doravante chamados respectivamente de Estudo 1 e Estudo 2. Cabe ressaltar que nos Estudos 1 e 2 a amostra era relativamente equilibrada quanto ao sexo, contrariamente brasileira, em que prevaleceram as mulheres; mas no h diferena significante entre os estudos quanto mdia das idades, em torno de 31 anos nos estudos originais. Quanto escolaridade, eles no fornecem dados, mas possvel que se assemelhe amostra do presente estudo, em que prevalecem os participantes com 2 grau completo, seguidos dos com 3 grau completo.

Anlise dos componentes principais A anlise dos componentes principais mostrou a presena de dez componentes ou fatores com eigenvalue superiores a 1,0 que explicam 62,3% da varincia acumulada. Destes, apenas quatro obtiveram eigenvalue superiores a 1,5 correspondendo a 49,3% da varincia total. Como se pretendia proceder comparao dos resultados com os dos Estudos 1 e 2, realizouse a rotao varimax dos itens considerando-se apenas os quatro primeiros fatores. O primeiro componente contribuiu com 15,6% da varincia total e integrado primordial-

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Deve-se destacar que os itens 5 e 13 apresentaram ainda correlao negativa com o

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componente do estgio de contemplao, respectivamente, com cargas 0,34 e 0,41.

Eigenvalue

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Figura 1. Distribuio dos eigenvalue segundo cada fator

O item 11 no se encontra representado neste componente, mas apresenta alta correlao negativa (-0,42) com o de contemplao. Alm disto, 87% da amostra assinalaram a alternativa discordo totalmente como resposta a ele, o que aponta para uma pequena sensibilidade s diferenas individuais neste estgio. Quanto ao item 24, que na escala original est ligado ao estgio de contemplao, apresenta correlao elevada com componente da pr-contemplao (0,40) e tambm com o de manuteno (0,42), que neste estudo corresponde ao componente 2. Apenas cinco dos oito itens do estgio da contemplao dos estudos originais aparecem representados num mesmo componente (C 3),

no presente estudo. So eles: 8, 12, 15, 19 e 21. Alm disto, o item 20, que na escala original representa o estgio de ao, tambm se encontra representado na contemplao (0,48). Quanto ao item 2, encontra-se representado no componente do estgio de ao (C1) e o 24 correlaciona-se tanto com os itens de manuteno (C2) quanto com os de pr-contemplao (C4), conforme j referido. O item 4 no apresentou carga suficiente em nenhum dos quatro componentes. Todos os itens da verso original do estgio de ao tambm se encontram representados num mesmo fator (C1). So eles: 3, 7, 10, 14, 17, 20, 25 e 30. Alm deles, aparece o item 2 que corresponde ao componente do estgio de contemplao da escala original, como j referido.

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Escala Estgios de Mudana

Atual / C1 Atual / C2 Atual / C3 Atual / C4 Estudo 1 Estudo 2

Item Contedo

Estgio de Pr-Contemplao 0,39 0,65 0,70 0,77 0,75 0,71 0,69 0,74 0,72 0,69 0,72 0,58 0,64 0,58 0,32 0,49 0,63 0,51

1 5 11 -0,34 -0,42 -0,41 0,37 0,444 0,50 0,54 0,48

13 23 26

29 31

No que me diz respeito, no tenho problemas que precisem ser mudados No sou o problema. No faz sentido para mim estar aqui. Estar aqui uma perda de tempo para mim, porque o problema no tem nada a ver comigo. Acho que tenho defeitos, mas nenhum que eu realmente precise mudar. Posso ser parte do problema, embora no ache realmente que o seja. Toda essa conversa sobre psicologia chata. Por que que as pessoas simplesmente no conseguem esquecer seus problemas? Tenho preocupaes como todo mundo. Por que gastar tempo pensando nelas? Prefiro conviver com meus defeitos a tentar mud-los.

Estgio de Contemplao 0,49 -0,68 -0,57 -0,64 -0,48 -0,61 0,42 0,40 0,54 0,69 0,63 0,71 0,72 0,70 0,74 0,65 0,54 0,38 0,70 0,61 0,54 0,70 0,64 0,65

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0,57 0,70 0,59 0,73 0,55 0,43 0,68 0,72 0,36 -0,48 0,79 0,69 0,62 0,70 0,71 0,61 0,76 0,77 0,68 0,66 0,50 0,59 0,54 0,31 0,70 0,67

2 4 8 12 15 19 21 24

Acho que talvez esteja pronto para algum tipo de auto aperfeioamento. Talvez valha a pena trabalhar no meu problema. Venho pensando que talvez queira mudar alguma coisa a respeito de mim mesmo. Espero que este lugar me ajude a me compreender melhor. Tenho um problema e acho realmente que deveria trabalhar nele. Gostaria de ter mais idias sobre como resolver meu problema. Talvez esse lugar possa me ajudar Espero que algum aqui tenha algum bom conselho para mim.

3. 7 10 14 17

Estgio de Ao Estou fazendo alguma coisa a respeito dos problemas que vm-me incomodando. Finalmente estou trabalhando nos meus problemas s vezes, meu problema difcil, mas eu estou trabalhando nele. Realmente, estou trabalhando duro para mudar Mesmo que nem sempre tenha conseguido mudar, estou pelo menos trabalhando no

20 25

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problema. Comecei a trabalhar nos meus problemas, mas gostaria de receber ajuda. Qualquer um pode falar sobre mudanas, mas eu estou realmente fazendo alguma coisa a esse respeito. Estou trabalhando ativamente no meu problema.

continuao
Estudo 1 Estudo 2

ESCALA ESTGIOS DE MUDANA

Item Contedo Atual / C1 Atual / C2 Atual / C3 Atual / C4

Estgio de Manuteno 0,30 0,76 0,67 0,70 0,61 0,40 0,00 0,78 0,54 -0,35 0,76 0,82 0,58 0,73 0,52 0,48 0,64 0,64 0,58 0,58

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Me preocupa talvez poder voltar a um problema que j mudei; ento estou aqui para procurar ajuda Tenho tido xito em trabalhar no meu problema, mas no estou certo de poder manter meus esforos. No estou prosseguindo com o que j havia mudado to bem quanto esperava, mas

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estou aqui para evitar uma recada do problema. Achei que to logo tivesse resolvido o problema, estaria livre dele, mas s vezes ainda me pego lutando com ele. Talvez neste instante precise de um incentivo para ajudar-me a manter as mudanas

27 28 32

que j fiz. Estou aqui para ver se consigo evitar uma recada no meu problema. frustrante, mas acho que estou recaindo num problema que pensava j ter resolvido. Depois de tudo que fiz para tentar mudar meu problema, de vez em quando ele volta

para me assombrar.

0,75 0,68

0,69 0,60

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Estudo 2c = McConnaughy & DiClemente (1989) (N= 327)

Estudo Atual

= (N= 147)

Estudo 1b = McConnaughy et al.(1983) (N=155)

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Sete dos oito itens do estgio de manuteno da escala original tambm se encontram num mesmo componente para a verso em portugus (C 2). Itens: 6, 16, 18, 22, 27, 28 e 32. Quanto ao item 9, obteve carga fatorial insuficiente para ser retido (0,26). Consistncia Interna Os valores dos coeficientes alpha de Cronbach foram inferiores para os estgios de pr-contemplao e contemplao quando comparados aos de ao e manuteno, estes ltimos mais prximos dos valores encontrados nos estudos anteriores, como se v na Tabela 2.

Conforme referido anteriormente, os fatores pr-contemplao e contemplao so os que possuem menor eigenvalue, indicando covarincia de menor magnitude entre os itens que o compem, o que, por conseqncia, afeta a consistncia interna. Mdias, Desvios-Padro e Coeficientes de Correlao de Pearson ( r ) Os valores das mdias e dos desvios-padro correspondentes a cada estgio (Tabela 3) so bastante semelhantes entre si nos trs estudos, sugerindo que, apesar de eventuais diferenas entre as amostras, parece haver um padro de respostas para populaes clnicas.

Tabela 2. Coeficientes alpha de Cronbach segundo o estudo atuala e os estudos 1b e 2c. Estgio Pr-contemplao Contemplao Ao Manuteno Atual 0,56 0,57 0,82 0,77 Estudo 1 0,88 0,88 0,89 0,88 Estudo 2 0,79 0,84 0,84 0,82

Atuala = (N= 133) Estudo 1b = McConnaughy et al. (1983) (N=155) Estudo 2c = McConnaughy & DiClemente (1989) (N= 293)

Tabela 3. Mdias e desvios padres dos itens de cada estgio de mudana. M Estgio Estudo 1a Pr- Contemplao Contemplao Ao Manuteno 1,95 d 4,26 d 3,92 d 3,34 d Estudo 2a 2,02 4,28 3,91 3,66 Atual c 1,90 4,77 3,95 3,73 Estudo 1 0,698 0,513 0,643 0,830 Estudo 2 0,666 0,518 0,615 0,830 Atual 10,59 0,35 0,73 0,82 DP

Estudo 1 a = McConnaughy et al.(1983) (N=155) Estudo 2 b = McConnaughy & DiClemente(1989) (N= 323) Atual c = (N= 133) d = as mdias foram reproduzidas de tabela constante do Estudo 2, uma vez que no Estudo 1 a escala Likert estava revertida e portanto, 1 correspondia a concordo totalmente e 5, discordo totalmente. Neste sentido, no Estudo 1 aparece o reverso destes valores.

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Apesar de os coeficientes de correlao entre as subescalas terem ficado abaixo dos observados nos estudos anteriores (Tabela 4), verifica-se que eles so maiores entre as que medem estgios prximos entre si, como o caso do de pr-contemplao e ao; ao e contemplao, ou ainda manuteno e ao. Nos demais casos a correlao ficou prxima de zero, refletindo a independncia das medidas. Validade Concorrente Os coeficientes de correlao entre os estgios de mudana e as medidas da adequao da adaptao para os setores AR e PR (Tabela 5) indicam associao significante apenas entre o estgio ao e o setor da Pr (positiva). Nos demais casos estiveram prximas de zero, no

se podendo afirmar nada sobre elas. Tambm para a configurao adaptativa geral, observou-se associao significante apenas com o estgio de ao. Validade Preditiva As mdias, desvios-padro, valores mximos e mnimos das respostas a cada uma das quatro escalas foram calculadas para os participantes que concluram, os que interromperam as psicoterapias e para o total que recebeu atendimento na instituio. Os valores apresentados na Tabela 6 indicam padres semelhantes de respostas para os dois grupos e para a amostra total, sendo impossvel, com base na EEM, distingui-los.

Tabela 4. Coeficientes de correlao produto-momento de Pearson de cada estgio. Subescala PC C A M

d

Pr-Contemplao Estudo 1a Estudo 2b -----0,45 -0,16 -0,05 -----0,52 -0,23 -0,22 Atualc -----0,30 -0,02 -0,08 ----0,53 0,27

Contemplao Estudo 1 Estudo 2 Atual Estudo 1

Ao Estudo 2 Atual

----0,50 0,45

----0,19 0,10 ----0,38 ----0,48 ----0,31

Estudo 1 a = (McConnaughy et al. (1983) (N=155). Estudo 2 b = McConnaughy & DiClemente (1989) (N= 327). Atual c = (N= 147 para PC, C e A; N= 146 para M). PCd = Pr-Contemplao; C= Contemplao; A = Ao; M= Manuteno.

Tabela 5. Coeficientes de correlao de Spearman entre a EEM1 e EDAO-R2 (N= 76). Estgio Pr contemplao Contemplao Ao Manuteno
1 2

AR -0,17 -0,00 -0,07 -0,07

Pr 0,00* 0,09* 0,22* 0,13*

Adaptao Geral -0,07* -0,02* -0,21* -0,10*

= Escala de Estgios de Mudana. = Escala Diagnstica Adaptativa Operacionalizada-Redefinida. * significante ao nvel de 0,05 (bi-caudal).

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Tabela 6. Mdias, desvios padro, valores mnimos e mximos para os grupo que concluiu a psicoterapia breve, interrompeu e para o total de pacientes atendidos. Concluiu (N = 35) Estgio PC C A M M 1,81 4,78 3,92 3,62 DP 0,59 0,31 0,74 0,66 Mn. 1,00 3,83 1,78 2,22 Max. 3,00 5,00 5,00 4,78 Interrompeu (N = 28) M 1,73 4,81 3,94 3,72 DP 0,63 0,27 0,86 0,83 Mn. 1,00 4,00 2,00 2,11 Max. 3,25 5,00 5,00 5,00 M 1,77 4,80 3,93 3,66 Total (N = 63) DP 0,60 0,29 0,79 0,74 Mn. 1,00 3,83 1,78 2,11 Max. 3,25 5,00 5,00 5,00

Tabela 7. Anlise de varincia investigando as diferenas entre mdias nos estgios entre os que concluram e os que interromperam a psicoterapia breve. Estgio PC Fonte Entre Dentro Total CT Entre Dentro Total A Entre Dentro Total M Entre Dentro Total SQs 00,09 22,50 22,59 00,01 05,22 05,23 00,01 38,81 38,82 00,15 33,57 33,73 gl 1 61 62 1 61 62 1 61 62 1 61 62 0,15 0,55 0,28 0,60 0,01 0,63 0,01 0,90 0,01 0,08 0,16 0,69 MQ 0,09 0,37 F 0,24 P 0,63

A anlise de varincia (Tabela 7) efetuada uma para cada estgio, tendo com varivel independente a distino concluiu/interrompeu e, variveis dependentes, cada um dos estgios, confirma que as diferenas observadas na Tabela 6 no so significantes.

validade da verso em portugus da Escala dos Estgios de Mudana revelou estrutura fatorial muito semelhante da verso em ingls, em que quatro componentes, correspondentes aos estgios de mudana, pr-contemplao, contemplao, ao e manuteno, so claramente configurados. Uma explicao possvel seria a maneira como a escala foi construda. Conforme referido, surgiu da experimentao prvia de seus autores, interessados em compreender como as pessoas

DISCUSSO Apesar da restrio que se possa fazer ao tamanho da amostra, este primeiro estudo de

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tentam mudar comportamentos de dependncia ao lcool e tabaco por si mesmas, ou dentro de programas profissionais de tratamento (DiClemente & Prochaska,1982; Prochaska & DiClemente,1983). Passando anlise dos itens de cada estgio, os resultados sugerem que: 1. Para o estgio de pr-contemplao, a substituio do item 11 pelo 24 uma possibilidade para a verso em portugus. Ainda que o item 24 tenha apresentado maior carga no estgio de manuteno, o seu enunciado parece representar mais adequadamente o de pr-contemplao, devendo-se portanto ret-lo neste estgio, at que novas pesquisas sejam empreendidas. 2. Para o estgio de contemplao, os resultados sugerem a necessidade de adaptao ou construo de, ao menos, um item, uma vez que sete se encontram adequadamente representados. Seriam os itens 8, 12, 15,19 e 21, que representam este estgio na escala original, alm do item 11, que apresentou correlao negativa suficiente e o 20, com maior carga neste fator do que no de ao, como na verso original. Numa primeira tentativa talvez se deva pensar em reformular os enunciados dos itens 2 e 4, tentando dar-lhes uma redao mais coloquial. No caso do item 2, possvel que a expresso auto-aperfeioamento no tenha sido bem compreendida pelos participantes. E quanto ao item 4, o uso do subjuntivo do verbo valer pode tambm ter dado margem a um certo estranhamento, apesar de o nvel educacional da amostra ter sido relativamente alto para o padro de paciente institucional brasileiro. 3. O componente correspondente ao estgio de ao foi o que apresentou maior nmero de itens com alta carga fatorial, o que contribui, naturalmente, para o alto nvel de consistncia interna observado. Apesar de todos os itens originais tambm se mostrarem representados na verso em portugus, sugere-se a troca do item 20 pelo 2, j que este ltimo, alm de apresentar maior covarincia

com este fator, tambm apresenta maior validade aparente. 4. Quanto ao estgio de manuteno, sete dos oito itens originais tambm se mantm representados aqui. Apenas o item 9 no apresentou carga suficiente. Talvez, substituindo-se a expresso trabalhar no meu problema por enfrentar minhas dificuldades torne mais claro ao paciente a idia subjacente. No que diz respeito independncia das medidas de cada estgio, os resultados confirmaram a expectativa terica, apesar dos coeficientes de correlao inferiores aos dos estudos anteriores, como se viu na Tabela 4. A associao negativa entre o estgio de contemplao e pr-contemplao mostra que os itens medem atitudes diferentes perante ao problema. Efetivamente, enquanto no primeiro existe a conscincia do problema e a aceitao da necessidade de enfrent-lo, no segundo prevalece a negao destas duas condies. J para os de contemplao e ao, ou ao e manuteno, a associao positiva era esperada, pois ambos implicam a conscincia do problema acompanhada de seu enfretamento. Por outro lado, o ndice relativamente baixo de associao indica que eles no se superpem totalmente, constituindo constructos algo diferentes entre si. A consistncia interna dos itens de cada estgio foi inferior para a pr-contemplao e contemplao, refletindo possivelmente a menor covarincia dos itens com estes fatores se comparados aos de ao e manuteno. Alm disto, ela se apresentou inferior aos valores obtidos nos estudos originais nos quatro estgios de mudana, indicando a necessidade de reviso e adaptao dos itens na verso em portugus. No que concerne medida de validade concorrente, a quase ausncia de associao entre os estgios de mudana pr-contemplao, contemplao e manuteno e a adequao na adaptao geral aponta para relativa independncia entre as medidas efetuadas. Neste sentido, na avaliao de pacientes que buscam psicoterapias deve-se tratar estas duas medidas

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de maneira independente, no presumindo que elas possam se substituir. Antes porm de se adotar como conclusivas estas observaes, deve-se proceder a novas pesquisas, j que a associao negativa, ainda que no significante, entre o estgio de pr-contemplao e o setor AR est de acordo com a expectativa terica, pois considera-se que melhor adequao adaptativa deva favorecer a aceitao de um problema e a disposio para seu enfrentamento, o que contrrio ao estgio de pr-contemplao. Da mesma forma, uma associao positiva entre o estgio de ao e a adequao da Pr revela que os indivduos com melhor adaptao no setor produtivo so tambm aqueles empenhados em enfrentar suas dificuldades na psicoterapia. Uma melhor adequao da adaptao no setor da Pr reflete-se na adaptao geral, que tambm evidenciou associao significante com o estgio de ao. Os resultados parcialmente concernentes com o esperado teoricamente podem ser apenas uma peculiaridade desta amostra ou podem estar expressando uma relao entre as duas medidas que precisaria ser melhor compreendida. Por ora, sugere-se cautela na interpretao destes resultados e que as pesquisas futuras utilizem outros critrios na investigao de validade concorrente. No que concerne validade preditiva, os resultados sugerem que, apenas com base no estgio de mudana do incio da psicoterapia, no se pode distinguir os pacientes que iro conclu-la ou no. Ou seja, a EEM no possui valor preditivo em relao condio do trmino de psicoterapias psicodinmicas breves, com populaes clnicas com perfil semelhante estudada. Da mesma forma que para a validade simultnea, sugerem-se novas pesquisas de validade preditiva da EEM envolvendo outras variveis de critrio. Pode-se, por exemplo, estimar a validade preditiva da EEM junto a outras populaes em que a verso original da escala j demonstrou valor preditivo como, por

exemplo, fumantes, alcolicos, obesos, entre outros. Mesmo para psicoterapias psicodinmicas breves, outros critrios como, por exemplo, a evoluo para outros estgios de mudana em terapias bem sucedidas e a falta de mudana nas consideradas mal sucedidas, podem levar a resultados diferentes dos aqui encontrados.

CONCLUSES Apesar do tamanho reduzido da amostra utilizada, este primeiro estudo de validao de constructo da verso em portugus da Escala dos Estgios de Mudana reproduziu a estrutura fatorial encontrada em dois estudos anteriores, em que a verso em ingls foi avaliada. Adaptaes em quatro dos 32 itens devero ser testadas em pesquisas futuras, para conferir maior validade de constructo verso em portugus e, eventualmente, ampliar a consistncia interna dos componentes. Alm disto, novos estudos de validade concorrente e preditiva, utilizando outros critrios, devem ser realizados.

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Recebido para publicao em 14 de maio de 2003 e aceito em 14 de setembro de 2003.

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