GUA DOCENTE

SERVICIO DE: ANATOMA PATOLGICA

Mayo 2010

INDICE

1. CONCEPTO DE ANATOMA PATOLGICA ------------------------------------------------------------------- 2 1.1. LA AUTOPSIA COMO ACTIVIDAD CLAVE EN LA DOCENCIA DEL MDICO ---------------------- 4 1.2. CITOPATOLOGA -------------------------------------------------------------------------------------------- 5 1.3. LAS NUEVAS TECNOLOGAS ------------------------------------------------------------------------------ 5 2. CONCEPTO PERSONAL DE ANATOMA PATOLGICA ---------------------------------------------------- 7 3. OBJETIVOS DOCENTES ------------------------------------------------------------------------------------------- 9 4. PROGRAMA -------------------------------------------------------------------------------------------------------13 4.1. RESPONSABILIDAD DOCENCIA. RESPONSABILIDAD MIR -----------------------------------------14 4.2. FORMACIN DEL MIR DE ANATOMA PATOLGICA ----------------------------------------------14 4.2.1. EJEMPLO DE MEMORIA SEMESTRAL MIR ANATOMA PATOLGICA---------------16

4.3. PROGRAMA FORMATIVO ANATOMA PATOLGICA CHUAC ------------------------------------18 4.4. SESIONES DESARROLLADAS POR EL SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA -------------------20 5. RECURSOS DIDCTICOS ----------------------------------------------------------------------------------------22 5.1. LIBROS --------------------------------------------------------------------------------------------------------22 5.2. MATERIAL AUDIOVISUAL --------------------------------------------------------------------------------22 6. RECURSOS HUMANOS ------------------------------------------------------------------------------------------23 7. EVALUACIN ------------------------------------------------------------------------------------------------------23 7.1. MTODOS DE EVALUACIN -----------------------------------------------------------------------------24 8. APNDICE: TEXTOS Y ATLAS DE CONSULTA DE ANATOMA PATOLGICA -------------------------25

1. CONCEPTO DE ANATOMA PATOLGICA

Clsicamente, la Anatoma Patolgica se define como la rama de la Medicina que estudia la enfermedad a travs de las alteraciones morfolgicas que sta produce, tratando as de explicar los sntomas clnicos y conocer la etiologa, patogenia y conducta biolgica de la enfermedad. Como denominacin alternativa a Anatoma Patolgica se propuso en algn momento Histopatologa, pero este trmino resulta empobrecedor, pues se refiere nicamente al examen microscpico de los tejidos y olvida importantes aportaciones, como por ejemplo el estudio citolgico. En otros pases, en cambio, se prefiere el trmino ms amplio de Patologa, que se define como el estudio cientfico de la enfermedad con especial referencia a sus causas y efectos. Pero este concepto es demasiado general como para ser verdaderamente til. De todas formas, no es menos cierto que el concepto clsico resulta insuficiente para describir lo que realmente es hoy la Anatoma Patolgica. Actualmente el anatomopatlogo no slo estudia alteraciones morfolgicas, sino tambin funcionales con objetivo triple: diagnstico del sustrato macroscpico e histopatolgico de las enfermedades, ndices de pronstico y bases moleculares de la enfermedad. El desarrollo reciente de las tcnicas de inmunohistoqumica y gentica molecular para el estudio in situ de fenotipo y genotipo celulares permite analizar la funcin o disfuncin de procesos de sntesis en clulas intactas. Su combinacin con la morfologa diagnstica ha permitido una mejor comprensin de los mecanismos de la enfermedad, mayor precisin diagnstica y, por tanto, un manejo ms adecuado de los pacientes.

Como disciplina, la Anatoma Patolgica presenta dos vertientes. La Anatoma Patolgica General, que se ocupa de los mecanismos comunes de la enfermedad y trata de mostrar una perspectiva unitaria, haciendo abstraccin de las entidades clnicas. En otras palabras, el porqu forma parte de la esencia de la profesin mdica. La Anatoma Patolgica General es, por tanto, el nexo de unin entre la medicina clnica y las ciencias bsicas. La Anatoma Patolgica Especial, incluida como Patologa quirrgica en todos los departamentos, por otro lado, es una ciencia con aplicacin inmediata al enfermo, ntimamente ligada a las entidades morbosas. Aunque la relacin con el enfermo no es directa, sino que surge como consecuencia de un acto mdico primario, y se

realiza a travs de clulas, tejidos, rganos, stos no son ms que el material de estudio. La finalidad del quehacer anatomopatolgico, su verdadero referente, es el enfermo. La Anatoma Patolgica es, ante todo, una Especialidad Mdica.

Cul es la relacin de la Anatoma Patolgica General, Especial con las dems Ciencias Mdicas? La Anatoma Patolgica es una rama de la Patologa vinculada muy estrechamente con la Histologa y la Anatoma, como disciplinas bsicas puramente morfolgicas, y con la Fisiologa, por cuanto las alteraciones morfolgicas pueden condicionar alteraciones de la funcin. Por otra parte, la Anatoma Patolgica se relaciona con todas las disciplinas clnicas; junto con la Fisiopatologa y la Etiologa constituye el fundamento de todas ellas. La Anatoma Patolgica se encuentra as en un lugar privilegiado para servir de puente entre disciplinas bsicas y de aplicacin clnica. Un ejemplo de este factor puente adquiere su mxima realidad en reas como la Nefrologa y otras especialidades desgajadas de la Medicina Interna en donde el patlogo debe no solo diagnosticar sino buscar una correlacin fisiopatolgica. Otro aspecto de la Anatoma patolgica a considerar como especialidad puente est en ntima relacin con su aspecto descriptivo y de imagen, ya que el aprendizaje no es otra cosa que acumular esquemas de distorsin estructural que permitan alcanzar un determinado diagnstico. En esta vertiente la A. Patolgica debe de estar estrechamente unida al Servicio de Radiodiagnstico sobre todo en aquellos campos de la patologa especial como son la Patologa sea y articular, la Patologa pulmonar, la patologa quirrgica oncolgica de partes blandas, entre otras. El gran desarrollo de la Oncologa en los ltimos aos obliga al patlogo moderno a implicarse en todos los factores morfolgicos, inmunohistoqumicos y de biologa molecular, que sirvan para determinar un pronstico de cualquier proceso tumoral maligno o una determinada sensibilidad a un tratamiento oncolgico, como de hecho ocurre en el Cncer de Mama con el despistaje del Cerb-2, marcadores de estrgenos o progesterona, o en el Cncer colo-rectal con el estudio del K-ras o en el Cncer pulmonar con el EPGF. Todos estos avances debern repercutir en la formacin de los nuevos MIR de A. Patolgica y en las nuevas ideas de organizacin de un Servicio Central como es la A. Patolgica clsica. Los puentes ya existentes debern determinar nuevas organizaciones horizontales intrahospitalarias con formacin de equipos multidisciplinarios en los que el

patlogo deber integrarse siempre y cuando profundice en reas de conocimiento, es decir en la Subespecializacin.

1.1 LA AUTOPSIA COMO ACTIVIDAD CLAVE EN LA DOCENCIA DEL MDICO

Como hemos podido comprobar previamente, la autopsia clnica ha sido un instrumento esencial en el progreso de la Medicina y el eje central del desarrollo de la Anatoma Patolgica. Actualmente, sin embargo, asistimos a un descenso notable del nmero de autopsias en todo el mundo. Este declinar de la autopsia se atribuye, entre otras razones, al enorme avance experimentado por las tcnicas de imagen (tomografa axial computerizada, resonancia nuclear magntica) y a la amplia variedad de pruebas funcionales y analticas disponibles, que a los ojos de gran parte de la sociedad mdica habran convertido a la autopsia en una prctica innecesaria. No obstante, esta impresin no concuerda con la realidad; existen estudios realizados en grandes series de autopsias hospitalarias que demuestran que el porcentaje de errores mdicos no ha disminuido a pesar del desarrollo tecnolgico de la medicina. Por ello, y con mayor razn en estos tiempos en que el nuevo paradigma de la medicina se basa en la evidencia mdica, la autopsia debe recuperar el importante lugar que le corresponde en el seno de una medicina crtica y responsable. Sin embargo existe un factor implicado en la crisis de la autopsia que debemos atribuirla a los servicios de A. Patolgica y que se explica por dos factores: dejacin por parte de los servicios de esta actividad no siempre liderada por el patlogo de mas prestigio; y en segundo lugar en la tardanza en realizar un informe final. El informe no slo deber ser correcto sino tambin gil y en el menor tiempo posible. Un informe tardo no cumple con la premisa mdica de cualquier patlogo que consiste en saber las causas de la enfermedad y o del exitus en el menor tiempo posible y al menor coste.

1.2. CITOPATOLOGIA

La citopatologa se ha ido desarrollando paralelamente a la patologa quirrgica y se ha beneficiado de recientes aportaciones tcnicas que posteriormente comentaremos. En 1928 Papanicolau comunic por primera vez los resultados de su trabajo sobre citologa del cncer de

crvix en el Womens Hospital de Nueva York, y en los aos 50 qued establecida la citologa cervical como procedimiento de screening del cncer de dicha localizacin. Hoy en da, la citopatologa disfruta de una extensa aplicacin en muchos sistemas orgnicos, debido especialmente a la introduccin de la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).

1.3. LAS NUEVAS TCNICAS

A partir del primer tercio de este siglo, los avances tcnicos amplan considerablemente los horizontes de la Anatoma Patolgica. Primero surge el microscopio electrnico, y con l nace la anatoma patolgica subcelular, puente entre la Biologa Molecular y la Morfologa. Tras un periodo de entusiasmo exagerado (como ocurre con todas las tcnicas nuevas) y, sobre todo, a raz de la introduccin de las tcnicas de inmunohistoqumica, su utilizacin ha decado notablemente, aunque mantiene su vigencia en campos como la patologa renal, la patologa neuromuscular, las enfermedades de depsito y la determinacin de la estirpe de algunos tumores, entre otros.

La inmunofluorescencia aparece en 1941. Este mtodo, aunque muy utilizado en patologa renal, no lleg a ser aplicado de una forma ms generalizada debido a que requiere cortes de tejido congelado, no siempre disponible y con la consabida merma en el detalle morfolgico. Posteriormente, el desarrollo de la tcnica de peroxidasa-antiperoxidasa de Sternberger (1970) y de la tcnica del hibridoma para la obtencin de anticuerpos monoclonales de Kohler y Milstein (1975), condujeron a una etapa de crecimiento exponencial de la inmunohistoqumica, que ha producido un enorme impacto en el diagnstico, la clasificacin y la comprensin de muchas enfermedades y tumores. Hoy en da se dispone de una gran variedad de anticuerpos utilizables en tejido procesado de forma rutinaria y de tcnicas de deteccin de gran sensibilidad. Las tcnicas de inmunohistoqumica se pueden aplicar tambin a la microscopa electrnica.

Otro avance tecnolgico muy importante ha sido la capacidad para detectar secuencias especficas de cidos nucleicos. La expresin de protenas, que depende del ADN y el ARN, puede ser un fenmeno relativamente tardo y, a veces, poco significativo con respecto a la histognesis de la enfermedad o el tumor. El ADN es mucho ms estable que la protena antignica y resiste tanto la fijacin como la inclusin en parafina. La hibridacin in situ, introducida por Gall y Pardue

en 1969, pero desarrollada sobre todo en los ltimos aos, permite analizar genomas vricos y sus productos de transcripcin, as como localizar un gen eucariota dado en el ncleo interfsico o durante la mitosis. Supone, adems, una nueva dimensin en el estudio de los pptidos y otros productos de secrecin, sirviendo de complemento a los mtodos inmunohistoqumicos tradicionales. Con tcnicas inmunohistoqumicas es posible obtener positividad en clulas que no sintetizan pptidos, sino que los captan, y negatividad en clulas que s los sintetizan, pero que los segregan o degradan rpidamente, o bien los transportan a distancia, como es el caso de las neuronas. La hibridacin in situ evita estos problemas al localizar secuencias especficas de ADN o, ms frecuentemente de ARNm, mediante las sondas (fragmentos de ARN ADN monocatenario) complementarias adecuadas. La especificidad de la identificacin es debida al apareamiento (hibridacin) de las secuencias de bases complementarias de las dos cadenas de cidos nucleicos. Las sondas se marcan con istopos radioactivos o, cada vez ms frecuentemente, con nucletidos unidos a biotina, y se detectan por medio de autorradiografa o inmunohistoqumica, respectivamente. La hibridacin in situ es tambin susceptible de hacerse tanto en microscopa ptica como electrnica. Por ltimo, entre las tcnicas de gentica molecular que progresivamente se van incorporando a las herramientas de trabajo del anatomopatlogo, destacar adems la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), desarrollada por Mullis en 1985 (Mullis, 1990). Esta tcnica es ideal para detectar niveles muy bajos de expresin gentica, como ADN viral, genes de copia nica y reordenamientos de genes de inmunoglobulinas. Sin embargo, un inconveniente importante es la imposibilidad de correlacin morfolgica; por ahora no se ha conseguido el grado adecuado de estandarizacin y reproductibilidad en la tcnica de PCR in situ que permita una utilizacin generalizada.

2. CONCEPTO PERSONAL DE ANATOMA PATOLOGICA

En nuestra opinin, la Anatoma Patolgica no puede quedar encasillada -ni ser enseadaen una visin puramente asistencial como una especialidad para la clasificacin diagnstica, sino que debe adems tratar de explicar la enfermedad. Se est produciendo un distanciamiento entre dos concepciones de la Anatoma Patolgica que en realidad son complementarias, esto es, la Anatoma Patolgica Especial, la Anatoma Patolgica General, y la Patologa molecular, puesto

que la enfermedad slo se podr comprender adecuadamente bajo la visin integradora de los tras campos de actuacin. Hemos sealado previamente, la Anatoma Patolgica debe ser el nexo que una la medicina clnica con las ciencias bsicas.

La patologa molecular es un rea en expansin en la que la Anatoma Patolgica debe comprometerse. En este sentido es muy importante la colaboracin con investigadores bsicos. Dicha colaboracin no debe llevar aparejada, sin embargo, una prdida de identidad ni la desjerarquizacin de la informacin en Anatoma Patolgica. A pesar de la gran ayuda que prestan las nuevas tcnicas de gentica molecular, siempre se debe recordar que no representan la verdad absoluta, sino que debemos tratar de acercarnos a ella desde la base firme de una correcta valoracin morfolgica y una adecuada correlacin clinicopatolgica. En este contexto, la autopsia, como base de la correlacin clinicopatolgica, debe ser revitalizada. El declive general de la autopsia es preocupante, pero que lo mismo ocurra en hospitales clnico-universitarios es simplemente inaceptable. La autopsia es imprescindible desde el punto de vista docente, tanto para la formacin del razonamiento anatomoclnico como para el aprendizaje de actitudes por parte de los alumnos. Lo mismo podemos decir de las conferencias clnico-patolgicas, casi siempre sustentadas en la autopsia. Pero si los MIR no perciben inters, en el ambiente en que se educan, ni siquiera por el porqu de un fracaso como es la muerte de un enfermo, cmo podemos pretender formar personas inquisitivas, autocrticas, permanentemente preocupadas por aprender y mejorar? La autopsia es adems una fuente muy valiosa de tejidos normales y patolgicos para la investigacin, en los que es posible aplicar las nuevas tcnicas que han impulsado el desarrollo reciente de la patologa quirrgica. La autopsia moderna debe estar enfocada con nuevas tecnologas, debe ser gil y transmitir la informacin de manera eficaz, abandonando el inmovilismo y el ejercicio rutinario de largas descripciones y datos innecesarios.

Pero la Anatoma Patolgica es fundamentalmente una especialidad de vivos. La utilidad del diagnstico anatomopatolgico aumentar si se favorece la comunicacin -por otra parte, imprescindible- entre clnico y anatomopatlogo. El diagnstico anatomopatolgico, tanto en patologa quirrgica como en citopatologa, debe tener un carcter pragmtico y ayudar directamente al clnico para tratar al paciente. El anatomopatlogo no slo diagnostica, sino que aconseja al clnico teraputicas y emite opiniones pronsticas.

Volviendo al principio, pensamos que el futuro de la Anatoma Patolgica descansa no slo en una precisin diagnstica cada vez mayor, sino tambin en el anlisis del complejo entramado de mecanismos que regulan las respuestas celulares a la lesin. 3. OBJETIVOS DOCENTES

En el proceso de enseanza-aprendizaje, hay una actividad especfica del docente, la enseanza, y otra especfica del discente, el aprendizaje. Pero existe un factor fundamental en el programa MIR que es que el discente no es un alumno sino un mdico post-graduado con responsabilidades limitadas pero diferenciadas de un alumno. De cualquier modo, es una actividad que exige marcarse unos objetivos o metas concretas, Los objetivos generales constituyen el conjunto de funciones que debe ser capaz de desempear un MIR de A Patolgica una vez que finalice su periodo de especialidad. Para que tales ventajas sean una realidad, es necesario que los objetivos especficos cumplan ciertos requisitos:

Pertinentes: es su utilidad real para conseguir un fin dado en el contexto de las necesidades de la poblacin. Observables: de otra forma, no sera posible evaluar si ha sido alcanzado. Mensurables: la medicin de hasta dnde debe cumplirse un objetivo, qu grado de perfeccin debe alcanzarse, conlleva la descripcin previa del nivel mnimo aceptable o criterio mnimo de actuacin. Factibles de ser conseguidos o realizables en unas circunstancias dadas de tiempo, lugar, medios de los que se dispone y conocimientos previos necesarios. Lgicos, es decir, sin contradicciones internas ni con otros objetivos o con el conocimiento cientfico actual. Concretos, precisos: han de estar definidos por verbos que expresen una accin concreta. Actuales. En resumen la conquista de objetivos exige una constante que desgraciadamente no es la norma en nuestros hospitales y que se denomina EVALUACION. Y no una mera calificacin al final de cada periodo formativo, como de hecho se viene haciendo. Pero para implantar un

proceso evaluativo se exige conocimiento de tcnica evaluadora, capacidad y tiempo disponible, circunstancias muy alejadas del presente hospitalario.

ACTIVIDAD DE AUTOPSIAS Actividad ao 2009 N total de autopsias: 101 N de autopsias de adultos: 72 N de autopsias peditricas: 29

OBJETIVOS DOCENTES GENERALES 1. Conocer, realizar y desarrollar la diseccin macroscpica del cadver (cabeza, trax y abdomen). 2. Conocer y realizar la diseccin anatmica especfica de todos los sistemas, aparatos y rganos. 3. Conocer y realizar la toma de muestras tisulares del cadver para su estudio histolgico. 4. Conocer y realizar el diagnstico microscpico lesional de todos los sistemas, aparatos y rganos de la economa. 5. Establecer correlaciones anatomoclnicas correctas en el contexto del diagnstico histopatolgico. 6. Control de calidad de la actividad asistencial del hospital.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Nuestro servicio realiza una media por ao de 100 estudios de autopsias de adultos y autopsias fetales (> de 600gr e infantiles). de

1. Conocimiento de la historia clnica y contacto directo con personal mdico solicitante para un mejor conocimiento de interrogantes y preguntas clnicas. 2. Diseccin utilizando la tcnica adecuada en cada caso: Autopsia total, parcial. Autopsia de riesgo: SIDA, TB, Sepsis, Gangrena, Otras inmunodeficiencias. Que exige proteccin y tcnica adecuada. 3. Realizacin de resumen de hallazgos Macroscpicos.

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4. Elaboracin de principales mecanismos fisiopatolgicos. 5. Jerarquizacin de principales patologas y diagnsticos en relacin con proceso patolgico principal. 6. Causa de muerte. 7. Exposicin de los diagnsticos preliminares al clnico. 8. Elaboracin por escrito de INFORME preliminar en las 24 h siguientes. 9. Seleccin de muestras para estudio histolgico. Seleccin de estudios especiales si fuesen requeridos en fresco /congelacin. 10. Estudio microscpico. 11. Elaboracin de INFORME definitivo final tras correccin con FEA correspondiente. 12. Dictado y fichado.

ACTIVIDAD DE BIOPSIAS Y/O PATOLOGA QUIRURGICA.

Carga asistencial ao 2009

N de biopsias: 39.721 N de peticiones: 26.468

OBJETIVOS GENERALES.

1. Conocer y realizar el diagnstico histopatolgico bipsico de especimenes de todas las localizaciones orgnicas. 2. Tallado macroscpico supervisado de biopsias simples y complejas. 3. Conocer y realizar este diagnstico por grupos relacionados con alguna subespecialidad o rea especial de patologa (subespecialidades). 4. Establecer correlaciones anatomoclnicas correctas en el contexto del diagnstico histopatolgico. 5. Alcanzar destreza, habilidad y rapidez en el diagnstico histopatolgico mediante la formacin tutelada por grupos de patologas relacionadas (subespecialidades). 6. Control de calidad asistencial del hospital.

OBJETIVOS ESPECIALES.

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1. Conocimiento de protocolos especiales de determinadas patologas que exigen un tallado especial. 2. Dictado de principales caracterstica macroscpicas. 3. Seleccin de rea y segmentos tisulares a estudio. 4. Indicacin de y seleccin de tcnica especial. 5. Elaboracin diagnstica microscpica. 6. Conocimiento de tcnicas especiales y/o estudios Inmunohistoqumicos. 7. Descripcin y elaboracin de informe. 8. Diagnstico con supervisin de FEA correspondiente.

ACTIVIDAD DE CITOPATOLOGIA

Actividad ao 2009:

N Total de pacientes: 37.390 N Total de muestras: 48.953

OBJETIVOS DOCENTES GENERALES: 1. Conocer, realizar y desarrollar puncin-aspiracin con aguja fina de distintos rganos. 2. Conocer y realizar diagnstico citopatolgicos lesionales agrupados por patologas (citologa urinaria, mama, ganglio linftico, partes blandas, tiroides, glndula salivar etc.). 3. Conocer y realizar tareas de screening citolgico ginecolgico: triple toma cervico- vaginal, citologa endometrial. 4. Establecer adecuadas correlaciones cito-histolgicas como control de calidad de la actividad asistencial citolgica as como su adecuada correlacin anatomoclnica.

OBJETIVOS DOCENTES ESPECFICOS: 1. Aproximacin terica a la Citopatologas. Caractersticas y principios generales.

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2. Conocimiento terico de los principales apartados: citologa ginecolgica, aspirado y lavado B-A, esputos, lquidos, PAAF. 3. Aprendizaje prctico y tutelado de diagnstico en citologas en sus mltiple sy diferentes apartados. 4. Aprendizaje de realizacin de PAAF y su estudio. 5. Conocimiento de tcnicas de tincin y mtodos de procesamiento. Comprende estudios citolgicos de lquidos, citologa exfoliativa, y PAAF, de los distintos rganos y lesiones, con rotaciones peridicas de los residentes por dicha seccin, para el aprendizaje de las tcnicas de puncin, estudio microscpico, y emisin del informe y diagnstico del material de puncin y citolgico estudiado.

4. PROGRAMA Programar consiste en realizar un proyecto que anuncia y declara por escrito lo que se piensa realizar. Se trata, por tanto, de un proyecto de actividades. En este apartado nosotros vamos a programar los contenidos a desarrollar, pero tambin programamos en el apartado anterior, al hablar de los objetivos, y programaremos en los siguientes, tanto al analizar los mtodos docentes a aplicar para desarrollar los contenidos y tratar de alcanzar los objetivos propuestos, como al evaluar los resultados obtenidos.

PROGRAMA FORMATIVO ANATOMIA PATOLGICA CHU A CORUA 4.1. RESPONSABILIDAD DOCENCIA. Responsabilidad MIR Responsable de docencia: Existe un tutor, programa docente, El programa va encaminada en la formacin por diferentes reas contempladas en la formacin de mdicos internos residentes segn recomendacin de la Comisin de especialidades. Todos los mdicos internos residentes tienen 2/3 das de tallado por semana a excepcin de sus periodos de 1 ao en patologa autpsica y rotacin por citopatologa. Nmero aproximado de biopsias /da de tallado. 25 a 35. Realizan un total de 5- 7 guardias por mes. Rotan un periodo total de 8 meses por citopatologa. En su programa especial de docencia tienen la obligacin de presentar casos clnicos todos los lunes, un promedio de cuatro casos (un da a la semana). Sesin clnico patolgica de autopsias ( un da por semana, Viernes) Rotacin Especial

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 En el periodo de R4 y dependiendo del nivel demostrado en su periodo de rotacin, tienen la facultad de hacer una rotacin externa por otro hospital para cubrir especialidades deficitarias en nuestro hospital, como ocurre con la neuropatologa. Se ha comentado previamente que la neurologa de nuestro hospital no demanda una importante actividad por lo que en importantes aspectos, nuestro servicio no puede cubrir totalmente todas las reas de conocimientos exigibles en esta subespecialidad.

4.2. FORMACION DEL MIR DE ANATOMIA PATOLOGICA. Plan integral. Desarrollo actividades docentes. Patologa Autpsica. Citologas. Patologa Quirrgica. Plan integral. Resumen de actividad MIR. La formacin del residente de Anatoma Patolgica en el Hospital Juan Canalejo se realiza en base a la rotacin por las secciones de autopsias, biopsias y citologas , durante un perodo de 4 aos, distribuyndose la actividad del residente de la siguiente manera: -Primer ao: el residente estar adscrito a la seccin de autopsias. En los ltimos meses de este perodo empezar a introducirse gradualmente en el estudio de biopsias, as como en el aprendizaje de las tcnicas de procesamiento de tejidos. Rotacin Patologa autpsica: Incluye tres actividades:- A: aprendizaje en las tcnicas de diseccin y evisceracin. Existen varias tcnicas de diseccin que el MIR deber aprender tutelado en sus primeras autopsias por el MIR de 4 ao y el mdico de plantilla correspondiente. B.- estudio macroscpico, una vez eviscerado el cadver con evaluacin de las diferentes patologas que incluye la toma de fotografas macroscpicas, el tallado de los rganos atenindose a los criterios establecidos en el servicio.C.- Sesin Clnico patolgica Macroscpica que se debe realizar al terminar la realizacin de la autopsia con presencia de los facultativos clnicos. D.- Elaboracin de diagnsticos macroscpicos y preliminares. Informe muy importante siempre cvumpla con la inmediatez en su elaboracin. E.- Estudio microscpico, confirmativo de patologas y lesiones previamente examinadas F.- Elaboracin de informe final con la correlacin clnico-patolgica y la redaccin del protocolo definitivo. Sesiones de Pat. Autpsica.-Se realizarn sesiones para presentar los hallazgos macroscpicos de las autopsias a los clnicos que las han solicitado. Se realizarn, igualmente, sesiones de casos de autopsia una vez realizado el estudio completo, para su discusin con los Servicios de Medicina Interna, Cuidados Intensivos y Reanimacin del hospital. -Segundo ao: se repartirn los 11 meses entre el estudio de biopsias y piezas quirrgicas (7 meses) y el estudio de citologas (4 meses). Estudio de biopsias y piezas quirrgicas: incluye A.-el aprendizaje de la diseccin, fotografa y tallado, as como la descripcin de biopsias recibidas. B.- el diagnstico microscpico, con la redaccin del informe definitivo, supervisadas ambas funciones por el facultativo de plantilla. Sesiones de Pat. Quirrgica.-El residente presentar en las sesiones del Servicio aquellos casos de inters previamente seleccionados intentando actualizar el tema relacionado con cada caso. Estudio de citologas: incluye el aprendizaje de la toma de muestras mediante puncin aspiracin con aguja fina, la valoracin de la calidad de la muestra, el procesamiento y tinciones y el diagnstico microscpico. Se realizarn tambin sesiones para el Servicio en las que se presentarn casos de citologa de inters.

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-Tercer ao: once meses dedicados al estudio de biopsias y piezas quirrgicas. Incluye el contacto con los laboratorios de inmunohistoqumica, microscopa electrnica y patologa molecular. -Cuarto ao: se dividir en 4 meses de rotacin en Patologa Quirrgica, 4 meses en Citopatologia y 3 meses optativos de rotacin por algn centro acreditado nacional o extranjero, o por otras especialidades afines. La rotacin por centro de referencia depender en gran manera de los objetivos previamente pactados con cada MIR

Resumen aproximado de la actividad realizada por el residente tras finalizar su residencia ( en base a los datos de los ltimos residentes ):

- Nmero de autopsias: 85-90 - Nmero de biopsias: 7500-8000 - Nmero de citologas: 4000-5800

Realizacin de guardias en el Servicio de Anatoma Patolgica desde el primer ao de residencia, siempre tutelado por un adjunto y/o Jefe de seccin. La actividad de la guardia consiste en la realizacin de estudios autpsicos y de biopsias intraoperatorias fundamentalmente.

Investigacin: el residente se implicar en la actividad cientfica del Servicio, colaborando en las comunicaciones y publicaciones del mismo. Se facilitar la asistencia a Cursos, Congresos y Reuniones de Anatoma Patolgica. Se apoyar al residente en la realizacin de Cursos de Doctorado y Tesis Doctoral en su ltimo ao.

4.2.1 EJEMPLO DE MEMORIA SEMESTRAL MIR ANATOMA PATOLGICA

MEMORIA DICIEMBRE 2008- DICIEMBRE 2009. Nombre y apellidos: Especialidad: Anatoma Patolgica Residente de 1er ao de formacin: 2008-2009

A: ESTANCIAS Y ROTACIONES 1. 2. 3. 4. Diciembre 08 Mayo 09: Patologa Autpsica (Servicio de Anatoma Patolgica) Diciembre 08 Mayo 09: Patologa Quirrgica (Servicio de Anatoma Patolgica) Mayo 09 Octubre 09 : Patologa Autpsica (Servicio de Anatoma Patolgica) Mayo 09 Octubre 09: Patologa Quirrgica (Servicio de Anatoma Patolgica)

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B: ACTIVIDAD ASISTENCIAL REALIZADA 2.290 Biopsias: Estudio tutorizado de biopsias y piezas quirrgicas: Descripcin, fotografa, diseccin y toma de muestras. Indicacin de tcnicas y consiguiente estudio (microscopa ptica, microscopa electrnica, histoqumica, inmunohistoqumica, inmunofluorescencia). Interpretacin de los datos, diagnstico y elaboracin de informes. 25 Autopsias: Realizacin de tcnicas de evisceracin reglada; estudio macroscpico y diseccin de rganos; toma de fotografas macroscpicas; seleccin y procesado de muestras para estudio histolgico; descripcin y diagnstico de lesiones microscpicas; correlacin clnico-patolgica y posterior redaccin de informe definitivo. Realizacin de sesiones demostrativas para presentar los hallazgos macroscpicos de todas las autopsias realizadas. 59 Biopsias intraoperatorias bajo responsabilidad controlada. Guardias: Desde diciembre de 2008 a mayo de 2009: 6 guardias cada mes, en abril 8 guardias. Total: 38 guardias. Desde Mayo 09 hasta Octubre 09: 6 guardias cada mes: Total de 36 guardias.

C: ACTIVIDAD DOCENTE: Sesiones: 02/02/09: Sesin del Servicio: Hidroadenoma toroide, carcinoma epidermoide y nevus azul. 23/03/09: Sesin del Servicio: Pnfigo vulgar, carcinoma papilar de tiroides y endometriosis. 04/05/09: Sesin del Servicio: Quistes y tumores maxilares: a propsito de dos casos: quiste ciliado quirrgico y cementoblastoma. 20/02/09: Sesin general Autpsica: Fracaso primario de injerto cardiaco. 03/04/09: Sesin general Autpsica: Un caso de TBC miliar. 15/05/09: Sesin general Autpsica: Oat-cell y sndrome paraneoplsico en Tx cardiaco. 01/06/09: Sesin del Servicio: Tres casos: Queratosis actnica de la conjuntiva, Hiperplasia angiolinfoidea con eosinofilia y Neurilemoma. 05/06/09: Sesin general clnico-patolgica: Endocarditis infecciosa e infarto cerebral.

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05/10/09: Sesin del Servicio: Tumor del sitio de implantacin placentario, para acudir a la Reunin de Anatoma en el Hospital de Len los das 23-24 de octubre de 2009.

Cursos impartidos: 02/03/09: II Curso de patologa pulmonar y mediastino, presentacin de la ponencia Revisin de tumores neuroendocrinos. Saln de Actos del CHUAC. 24/04/09: Seminario de tumores del sistema nervioso central, presentacin del caso Glioma del nervio ptico. Aula 4 planta del CHUAC. Cursos recibidos: 05/03/09: Taller de interpretacin de radiografa de trax. Aula 4 planta del CHUAC. 06/03/09: Asistencia a la Reunin de la Asociacin Territorial de Galicia de la SEAP, en el Hospital Povisa de Vigo. 23-27/03/09: Curso de antibioterapia. Aula 4 planta del CHUAC. 20/04/09: Relacin mdico-pciente, 2 parte. Saln de Actos del Hospital de Oza. 12/05/09: Qu debemos tener en cuenta a la hora de disear un proyecto de investigacin clnica?. Saln de Actos del CHUAC.

4.3. PROGRAMA FORMATIVO ANATOMIA PATOLGICA CHUAC RESUMEN Primer ao de residencia: Autopsias: once meses adscrito a la sala de autopsias. Junio- Octubre : Aprendizaje del manejo de tejidos en laboratorio de histopatologa.. Noviembre-Diciembre: Introduccin al tallado. Tallado de biopsias sencillas. Enero-Mayo: Tallado general. Biopsias intraoperatorias. Guardias: 6 guardias / mes a partir de Julio, donde deber realizar autopsias solicitadas durante la guardia, estudio de biopsias endoscpicas de las jornadas de tarde, y apertura de piezas para el tallado del da siguiente. Sesiones : Deber asistir a todas las sesiones del servicio, y desde el mes de Enero comenzar a exponer casos sencillos en sesiones del propio departamento e interdepartamentales ( Sesiones antomo-clnicas). Fotografa: Deber ocuparse de archivar las fotos macroscpicas del servicio, as como aprender el manejo de la cmara digital para fotos macroscpicas as como microscpicas.

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Segundo ao de residencia: Julio- Enero: Patologa quirrgica. Biopsias intraoperatorias. Febrero- Mayo: Rotacin en citololga. Conocimiento del procesado de tejidos en el laboratorio de citopatologa. Estudio supervisado de citologas, rotando cada semana con un supervisor distinto. Realizacin de punciones. Guardias: 6 guardias / mes, donde deber realizar autopsias solicitadas durante la guardia, estudio de biopsias endoscpicas de las jornadas de tarde, y apertura de piezas para el tallado del da siguiente. Sesiones: Asistir a todas las sesiones del servicio e interdepartamentales. Preparar al menos una sesin del propio servicio al mes, y una interdepartamental (autopsia) tambin al mes. Deber tambin preparar y exponer algn caso, siempre bajo supervisin, en reuniones interhospitalarias o congresos. Deber saber tambin preparar algn caso en formato pster. Tercer ao de residencia: Todo el ao se dedicar a patologa quirrgica y Biopsias intraoperatorias. Guardias: 6 guardias / mes, donde deber realizar autopsias solicitadas durante la guardia, estudio de biopsias endoscpicas de las jornadas de tarde, y apertura de piezas para el tallado del da siguiente. Sesiones: Asistir a todas las sesiones del servicio e interdepartamentales. Preparar al menos una sesin del propio servicio al mes, y una interdepartamental ( autopsia) tambin al mes. Deber tambin preparar y exponer algn caso, siempre bajo supervisin, en reuniones interhospitalarias o congresos. Deber participar en artculos de inters cientfico, ya sean del propio servicio o en colaboracin con otros servicios. Cuarto ao de residencia: Julio- Septiembre: Patologa quirrgica. Biopsia intraoperatoria. Octubre- Enero: Segunda rotacin en citologa y punciones. Febrero- Abril: Se realizar una rotacin externa o bien una rotacin en el propio servicio en algn rea de inters personal para el residente. Guardias: 6 guardias / mes, donde deber realizar autopsias solicitadas durante la guardia, estudio de biopsias endoscpicas de las jornadas de tarde, y apertura de piezas para el tallado del da siguiente. Sesiones: Asistir a todas las sesiones del servicio e interdepartamentales. Preparar al menos una sesin del propio servicio al mes, y una interdepartamental ( autopsia) tambin al mes. Deber tambin preparar y exponer algn caso, siempre bajo supervisin, en reuniones interhospitalarias o congresos. Supervisin de la labor de residentes de aos anteriores.

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4.4. SESIONES DESARROLLADAS POR EL SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA. Curso 2009 - Proyecto de futuro: Sesiones Casos del da Contenido: Seleccin y exposicin de aquellos casos de Patologa quirrgica y Citologa, que segn criterio del personal facultativo responsable de la supervisin de biopsias considere oportuno e interesante. Esta sesin debera ser lo suficientemente espontnea y rpida, con casos calientes muchos de ellos pendientes de diagnstico o de consulta a las respectivas especialidades. La principal finalidad es permitir a todo el personal mdico conocer todos aquellos casos interesantes a la vez que sirve para distribuir aquellas biopsias en las diferentes subespecialidades. En segundo lugar esta sesin puede ser utilizada como Comunicacin de problemas tcnicos, de laboratorio, etc. que exija su divulgacin y conocimiento por parte del servicio. Responsable. Facultativo de Supervisin y residente Lugar: sala de sesiones 3 planta Hora: 14 h. Diaria Sesin de Patologa quirrgica. Casos Seleccionados. Contenido: El mismo contenido que la sesin clsica pero con alguna impronta para que sigan con inters. En no pocas ocasiones se produca una descoordinacin entre residente y medico facultativo tanto en la seleccin del caso como en da de presentacin, presentndose casos antiguos con desconocimiento del personal. Este hecho conllevaba falta de inters y por consiguiente de calidad. La principal finalidad es presentar casos por parte del Residente ya cerrados Que no se limiten a ensearlo sino que exista un razonamiento de todo el proceso de diagnstico. Responsable: mdico Residente y/o mdico facultativo Lugar: sala de sesiones 3 planta Hora 8.30 Lunes Sesin Subespecialidad Contenido: temas, casos problema, nuevas tecnologas, revisin casustica, protocolos de actuacin, proyectos cientficos, que correspondan a las subespecialidades ya existentes. Lgicamente el personal de cada especialidad deber centrarse en su propia subespecialidad. Responsable: facultativos adscritos a cada subespecialidad Lugar. Planta stano y/o 3 Hora.8.30 Martes (por orden rotativo entre todo el personal facultativo). Sesin de Patologa Autpsica Contenido. El mismo que tena hasta ahora. Es importante no seleccionar casos similares el mismo da. Hora 8.15

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Viernes Sesin General Hospitalaria Sesin Ginecopatologa Hospital Teresa Herrera. 1 planta Hora 8.30 Jueves alternos Responsables. Dra. Guitin y Dra. Santiago Sesin de Nefropatologa Martes alternos Responsable: Dr. V. Martul y Dr. Mosquera Sesin Patologa de Mama y Comit de Patologa de mama Abente y Lago Hora: 8:30 horas Jueves Responsable: Dra. Santiago y Dra. Guitin

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5. MATERIAL DOCENTE

Entendemos por recursos didcticos todos aquellos medios materiales que nos ayudan a presentar los contenidos, favoreciendo el proceso de enseanza-aprendizaje. Entre los recursos didcticos ms tiles para la enseanza de la Anatoma Patolgica consideramos los libros, el encerado, el material audiovisual, el ordenador y los materiales e instrumentos empleados en las clases prcticas.

5.1. LIBROS La Biblioteca de nuestro Hospital cuenta con libros de Anatoma Patolgica para ser consultados por los MIR de A. Patolgica en la propia sala de lectura o en el servicio. Todos los aos la Biblioteca actualiza los libros de A. Patolgica con nuevas adquisiciones.

5.2. MATERIAL AUDIOVISUAL

- Sala de reuniones - Microscopios pticos multicabezales - Can proyector - Ordenadores personales - Programas con seleccin de casos/problema de patologa quirrgica

6. RECURSOS HUMANOS

Dr. Eduardo Vzquez Martul Dra. Ana Capdevila Puerta Dr. Francisco M. Arnal Monreal Dr. Ernesto Garca Ureta Dra. Margarita Gonzlez Cuesta Dra. M Dolores Guitin Barreiro Dra. M Teresa Yebra-Pimentel Dr. Augusto lvarez Garca

Jefe de Servicio Jefe de Seccin Jefe de Seccin Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto

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Dr. Ignacio Galed Placed Dra. M Jos Lorenzo Patio Dra. Pilar Iglesias Daz Dra. M Paz Santiago Freijanes Dr. Felipe Sacristn Lista Dr. Juan Manuel Mosquera Reboredo

Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto Mdico Adjunto

7. EVALUACIN El ltimo apartado a tratar en un Proyecto Docente ha de ser la evaluacin del MIR. Evaluar significa, por tanto, valorar el rendimiento de los MIR, controlar si las premisas establecidas en el proyecto docente (objetivos, contenidos, tcnicas didcticas, recursos materiales) eran las adecuadas y establecer si la actuacin de los mdicos de plantilla ha sido la ms idnea. La evaluacin nos permitir saber si se alcanzaron los objetivos previstos y en qu medida. Por consiguiente, la evaluacin no es un fin, sino un medio que permite constatar el funcionamiento del proceso enseanza - aprendizaje. La evaluacin se enjuiciar de diferente forma segn el punto de vista del que se parta y as: - Para el hospital constituye un sistema de control de calidad. - Para el MIR representa un obstculo a salvar para la consecucin de sus fines. - Para el tutor sirve para valorar la estrategia didctica y juzgar a los alumnos.

La evaluacin supone una etapa de mxima importancia en el proceso docente, pues es bien sabido que el sistema de evaluacin empleado determinar en gran medida el tipo de actividades que desarrollarn los futuros especialistas. Este hecho se basa en la Ley del efecto de Thorndike, segn la cual los individuos tienden a realizar aquellas actividades en las que obtienen xito. Se trata a fin de cuentas de una cuestin de motivacin. De acuerdo con esto, si queremos evitar que nuestros alumnos estudien memorsticamente, debemos, ante todo, huir de los exmenes memorsticos.

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7.1. MTODOS DE EVALUACIN

Se est empleando un mtodo que perpeta con grandes dficits y al final se convierte en una manera de baremo muy subjetiva. Considero como TUTOR que el Tema de Evaluacin requiere todava grandes esfuerzos por parte no slo de tutores sino de la Comisin de Docencia y del hospital en su conjunto, incluyendo TODOS los responsables de las diferentes especialidades.

8. APNDICE: TEXTOS Y ATLAS DE CONSULTA DE ANATOMA PATOLGICA. Patologa General y Especial

BURKITT HG, STEVENS A, LOWE JS, YOUNG B. Wheaters Basic Histopathology. A colour atlas and text. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1996. CORMACK DH. Clinically integrated histology. Lippincot-Raven, Philadelphia, 1998 COTRAN RS, KUMAR V, ROBBINS SL. Robbins - Patologa Estructural y Funcional. McGraw-Hill Interamericana, Mexico, 1995. CHANDRASOMA P. Concise Pathology. Lange, Stanford, 1998. CREE JA. Pathology. Chapman and Hall, London, 1996. DAMJANOV I. Andersons Pathology. Mosby, St. Louis, 1996. DIAZ-FLORES L. Anatoma Patolgica. T. Arte J. Juberias, Granada, 1976. DICKERSIN GR. Diagnostic electron microscopy: A text/atlas. Igaku-Shoin FARIA J. Anatoma Patolgica. Salvat, Barcelona, 1990. GOVAN ADT, MACFARLANE PS, CALLANDER R. Pathology Illustrated. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995. KUMAR V, COTRAN RS, ROBBINS SL. Basic Pathology. Saunders, Philadelphia, 1997. LAKHANI SR, DILLY SA, FINLAYSON CJ. Basic Pathology: An introduction to the mechanisms of disease. Edward Arnold, London, 1993. LEFKOWITCH JH. Histopathology of disease. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1989.

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MACSWEEN RNM, WHALEY K. Patologa, de Muir. Interamericana - McGraw-Hill, Mexico, 1995. MCGEE JO'D, ISAACSON PG, WRIGHT NA. Oxford Textbook of Pathology. Oxford University Press, Oxford, 1992. PARDO MINDAN FJ. Anatoma Patolgica. Mosby/Doyma Libros, Madrid, 1997. PEREZ TAMAYO R. Introduccin a la Patologa. Panamericana, Buenos Aires, 1985. PEREZ TAMAYO R. Principios de Patologa. Panamericana, Buenos Aires, 1989. ROBBINS SL, COTRAN RS, KUMAR V. Manual de Robbins. Patologa Estructural y Funcional. McGraw-Hill - Interamericana, Mexico, 1997. RUBIN E, FARBER JL. Essential Pathology. Lippincott, Philadelphia, 1995. STERNBERG SS. Histology for Pathologists. Lippincott, Philadelphia, 1998. STEVENS A, LOWE J. Pathology. Mosby, St. Louis, 1994. TAYLOR. Concise Pathology. Appleton, Stanford, 1994. THOMAS. Macropathology. Textbook and color atlas. Thomas, Chicago, 1990. UNDERWOOD JCE. General and Systematic Pathology. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1996. WALTER JB. Patologa Humana. Manual Moderno, Mexico, 1994. WALTER JB. General Pathology. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1996. WAYLLACE L, LAKA A, RIOS DALENZ J, HAOT J, RIVERA POMAR JM. Atlas de patologa general microscpica. Servicio Editorial Universidad del Pas Vasco, Bilbao, 1993. WOOLF. Pathology, Basic and Systemic. Baillere Tindall, London, 1997.

Patologa Quirrgica ROSAI J. Surgical Pathology. Mosby, St. Louis, 1996. SILVERBERG SG. Principles and practice of Surgical Pathology. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1997. STERNBERG SS. Diagnostic Surgical Pathology. Raven Press, New York, 1994.

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Patologa Oral PINDBORG JJ. Atlas de enfermedades de la mucosa oral. Masson-Salvat, Barcelona, 1994. SEIFERT G. Current topics in pathology. Oral pathology. Springer-Verlag, Berlin, 1996 SHAFER MC, LEVY BM. Tratado de Patologa Bucal. Interamericana, Nueva York, 1986. WOOD K. Differential diagnosis of oral and maxillofacial lesions. Yearbook, 1997.

Bibliografa recomendada a los alumnos.

ARMED FORCES INSTITUTE OF PATHOLOGY.Atlas of tumor pathology. Serie. Biopsy interpretation Series. Lippicott Williams & Wilkins. FENOGLIO PSEIDER. Gastrointestinal Pathology. Edit. LWW. 2008. FLETCHER. Diagnostic Histopathology of tumors. Elsevier. 2007. MILLS STACEY E. Histology for pathologists. Third edition. Lippicott Williams & Wilkins, 2007. ROBBINS Y COTRAN. Atlas de Anatoma Patolgica. Elsevier Saunders. 2007. ROSAI J. Surgical Pathology. Mosby, St. Louis, 1996. SOBOTTA. Atlas de Anatoma. SOLOMON-NAYER. El sistema Bethesda para informar la citologa cervical. Edic. Journal. 2006. WEISS/GOLDBLUM. Soft tissue tumors. Mosby, 2001. WIEDON. Piel. Patologa. Edic. Marban, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION OF TUMORS. Serie.

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