Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica y el Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra para la vacunacin en inmunodeprimidos

M.J. Mellado Pea, D. Moreno-Prez, J. Ruz Contreras, T. Hernndez-Sampelayo Matos y M.L. Navarro Gmez, grupo de colaboradores del Documento de Consenso SEIPCAV de la AEP. Presentacin. La vacunacin de lactantes, nios y adolescentes inmunocomprometidos es un aspecto fundamental en el seguimiento de esta compleja patologa en las unidades especficas peditricas, siendo muy importante su adecuado empleo como herramienta preventiva, pues determina en gran medida la morbimortalidad de estos pacientes. Este documento, elaborado conjuntamente entre dos de las entidades que habitualmente estn ms implicadas en el abordaje de los nios inmunocomprometidos -la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica y el Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra-, recoge las recomendaciones en vacunas en estas situaciones especiales, reflejo de un consenso meditado para actualizar el calendario vacunal ms adecuado en esta poblacin. El consenso recoge detalladamente las indicaciones de vacunacin en nios: receptores de trasplante de rganos slidos y de progenitores hematopoyticos; pacientes con inmunodeficiencias primarias; asplnicos; inmunocomprometidos no trasplantados; enfermos crnicos y nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, abordando adems las vacunas recomendadas en menores viajeros con inmunodeficiencias. 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. Acceder al documento de consenso en la seccin de Documentos del CAV

RESUMEN GENERAL DE VACUNACIN EN NIOS INMUNODEPRIMIDOS

La vacunacin de inmunodeprimidos debe ser individualizada:

Ajustarse a las recomendaciones especficas de cada vacuna para cada situacin.

Elegir el momento ptimo de vacunacin:

Inmunizar precozmente, antes de que la inmunodeficiencia progrese. Nios en tratamiento con inmunosupresores: elegir el momento idneo de vacunacin. Mejor respuesta: 2 semanas antes de iniciar el tto. inmunosupresor y 3-12 meses despus retirarlo. Si es posible, reducir o suspender transitoriamente el tto. inmunosupresor: valorar vacunacin acelerada.

Precaucin con las vacunas vivas:

Contraindicadas en inmunodeprimidos graves: (bsicamente SRP y Var) 1 mes antes del trasplante y 6 meses postrasplante, por riesgo de enfermedad por la cepa vacunal. Segn CD4 en VIH.

Vacunas inactivadas e inmunizacin pasiva:

No problemas de seguridad/tolerancia. Calendario vacunal igual que los nios sanos. La mayora de vacunas (DTPa, HB, HA, VNC, gripe, MenC y Hib): menos inmungenas en inmunodeprimidos, son necesarias dosis mayores de antgeno y/o dosis de refuerzo.

Monitorizar la respuesta inducida por vacunas:

Menor respuesta vacunal y se recomienda determinar Ac. sricos Realizar: 4-6 semanas posvacunacin, valorar nuevas inmunizaciones/revacunar

Vacunas adicionales en inmunodeprimidos:

Considerar necesidad/beneficio adicional, sobre el calendario universal, segn inmunodeprimido. Asplenia, alteraciones del complemento, VIH: obligadas VNC y MenC. Indicada la vacuna antigripal 6 meses en inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, anual.

Proteccin indirecta mediante IG y vacunacin a nio/contactos familiares:

Inmunoprofilaxis pasiva correspondiente (SRP, Var, HA) Valorar una dosis extra de vacuna cuando sea posible (SRP, Var, VPI) Convivencia con enfermo con Hib o meningococo: profilaxis antibitica como los nios sanos Vacunacin a hermanos sanos 6 meses y contactos intrafamiliares Vacuna anual antigripal inactivada a los contactos del inmunodeprimido

Por qu es singular el nio prematuro?

Prematuridad.- Se considera recin nacido prematuro o pretrmino (RNP) a todo aquel que nace antes de las 37 semanas de gestacin. Representan, en nuestro entorno, aproximadamente el 7-9% de los nacimientos; en EE. UU., esta cifra supera el 13%. El RNP presenta mayor morbimortalidad que el recin nacido a trmino (RNT) y es inversamente proporcional a las semanas de gestacin y/o peso de nacimiento. El inters se centra en los menores de 32 semanas y, en particular, en los menores de 28 semanas, por su alto coste sanitario y altas tasas de morbilidad y secuelas. Susceptibilidad a las infecciones.- El RNP se muestra en los primeros meses de vida muy vulnerable a las infecciones, algunas de ellas prevenibles mediante vacunas: Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis y rotavirus. Esta mayor susceptibilidad se explica por la inmadurez de su sistema inmunolgico, baja concentracin srica de inmunoglobulinas al nacer y un descenso ms rpido en los primeros meses, con mala respuesta a los antgenos de polisacrido. Adems, algunas situaciones clnicas pueden condicionar una respuesta disminuida a los antgenos de las vacunas: la desnutricin, tan frecuente en estos nios, la dificultad en el amamantamiento, la displasia broncopulmonar, el tratamiento prolongado con esteroides, las lesiones del sistema nervioso central, etc. Inmunidad.- La respuesta inmunolgica del RNP es inmadura y la produccin de anticuerpos en respuesta a las vacunas es inferior a la del RNT sobre todo frente al antgeno PRP de Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Sin embargo, al completar la primovacunacin casi todos los nios alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos frente a los diversos antgenos de las vacunas, consiguiendo una inmunidad suficiente para prevenir la enfermedad. La proteccin a largo plazo es similar a los RNT, a partir del segundo ao de vida han adquirido la memoria inmunolgica. Reactogenicidad.- En general, frente a las diversas vacunas, los RNP no muestran diferencias significativas cuando se les compara con los RNT; si acaso, una menor tendencia a la aparicin de fiebre, irritabilidad, somnolencia o prdida de apetito. Seguridad.- En los diversos estudios controlados, las diferentes vacunas se han mostrado seguras, aunque con una notable diferencia en la aparicin de acontecimientos adversos graves, pero siempre atribuibles a la prematuridad y no a las vacunas. Acontecimientos adversos postvacunacin en los muy prematuros.- Desde los aos 90, en los nios muy prematuros ingresados en las unidades neonatales, se ha relacionado la aparicin o empeoramiento de diversos acontecimientos cardiorrespiratorios (ACR), como apneas, desaturaciones y bradicardias con la administracin de las vacunas. La incidencia de ACR oscila entre el 13% y 47%, si bien no fueron graves y no tuvieron ningn impacto en la evolucin clnica. En un reciente estudio aleatorizado en nios muy prematuros ingresados, que precisaban cuidado intensivo, a los que se les administr DTPa, entre los 56-60 das de vida, no se encontraron diferencias en el nmero de ACR (16% vacunados vs 20% no vacunados). Se han descrito tambin reincidencias en estos ACR tras la segunda vacuna. No se han encontrado diferencias entre las vacunas pentavalentes y hexavalentes, aunque la experiencia comunicada es escasa. El riesgo de aparicin de estos ACR puede ser 5

veces mayor en los nios con un curso clnico previo grave o que presenten algn ACR en el momento de la vacunacin. Mala praxis.- Es conocida la menor adherencia del RNP a los programas de vacunacin y estn involucrados en este hecho tanto los pediatras como los neonatlogos. Se ha demostrado que la mayora de las desviaciones del esquema de inmunizaciones se producen en los primeros 6 meses de vida, justo cuando se muestran ms vulnerables. Informes recientes en EE. UU. y Alemania sealan que en los RNP las tasas de vacunacin siguen siendo ms bajas que en los RNT y sobre todo que la indicacin de las vacunas se produce demasiado tarde y debido en la mayora de las ocasiones al temor o desconocimiento sobre la seguridad y reactogenicidad de las mismas en estos nios. Por consiguiente, debe evitarse a toda costa cualquier mala praxis en su calendario de inmunizaciones. Volver

Cundo vacunarlo?
Comienzo.- Los RNP deben comenzar su programa de vacunacin a los dos meses de edad cronolgica (postnatal), independientemente de su edad de gestacin, peso al nacimiento o peso en el momento de la vacunacin, salvo en lo que se refiere a la vacunacin frente a hepatitis B que en el calendario de algunas comunidades est indicada al nacer. Vacunacin del prematuro hospitalizado.- Si el nio est hospitalizado cuando cumple los dos meses, debe ser vacunado teniendo en cuenta su estabilidad clnica. Se considera estable cuando se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilacin mecnica, terapia para infecciones graves o esteroidea, sin alteraciones metablicas, cardiovasculares ni respiratorias significativas. En los nios de menos de 28 semanas de gestacin es muy frecuente que presenten a esta edad, en el curso de su neumopata crnica, diversos acontecimientos cardiorrespiratorios como apneas, desaturaciones o bradicardias, por lo que es difcil definir en ellos la estabilidad clnica. El nio no debe haber presentado pausas de apnea al menos los 7 das anteriores a la vacunacin y debe mostrarse estable respecto al resto de acontecimientos cardiorrespiratorios. La vacunacin puede, de manera transitoria, empeorar su curso clnico, reapareciendo o aumentando el nmero de apneas o incrementando las desaturaciones o bradicardias. Una fecha concreta para plantearse iniciar las inmunizaciones son los 70 das de vida, debe estar monitorizado y si est prxima el alta debe vacunarse 48 o 72 horas antes. Si la situacin clnica se prolonga y el nio cumple 4 meses ingresado, se tomarn las mismas precauciones. Si las circunstancias lo permiten se aconseja poner el nio al pecho o dar sacarosa oral durante la administracin de las vacunas. Volver

Cmo hacerlo?
Dosis.- La dosis unitaria de cada vacuna es siempre igual a la empleada en un RNT. No hay de momento fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada.

Lugar de administracin.- Debido a la cantidad reducida de tejido celular subcutneo en los primeros 6 meses de vida, las vacunas de administracin intramuscular deben inyectarse en la cara anterolateral del muslo. Se recomienda asimismo usar agujas 25 G de 16 mm. Nmero de inyecciones.- Algunos prematuros pesan alrededor de 1500 gramos en el momento de recibir sus primeras vacunas y, adems del hecho del dolor, resulta imposible en tan diminuto muslo mantener la distancia de separacin recomendada entre los diversos pinchazos. La experiencia acumulada en el RNP con las vacunas combinadas (en particular las hexavalentes) demuestra una buena seguridad y respuesta inmunolgica, consiguiendo que la vacunacin sea mejor tolerada con un menor nmero de pinchazos. Intervalos.- Los intervalos recomendados son los mismos que en RN a trmino y tambin lo son los intervalos mnimos. No obstante no se recomienda ceirse a los intervalos mnimos, a menos que sea necesario acelerar la vacunacin. Proteccin indirecta.- Cada vez adquiere mayor importancia. Consiste en la completa inmunizacin de los contactos del RNP. Los hermanos y otros contactos menores de edad deben cumplir de forma rigurosa con su programa de vacunacin. Los padres, cuidadores, hermanos y convivientes deben recibir anualmente la vacuna antigripal. Otra estrategia a considerar es la vacunacin de la mujer embarazada. La vacunacin antigripal no solo la protege de complicaciones y de hospitalizacin, sino que puede proteger al lactante durante los primeros meses de vida cuando la vacuna an no est indicada. Una posibilidad, pocas veces considerada, es la vacunacin durante el puerperio inmediato, y en caso de ser susceptible, se puede vacunar frente a varicela y rubeola, aunque esta proteccin tiene que ofrecerse idealmente antes del embarazo. Mencin especial merece en el momento actual el cocooning o estrategia de nido frente a la infeccin por Bordetella pertussis en el recin nacido y el lactante. La duracin de la inmunidad de las vacunas anti-pertussis es de 5 a 10 aos, por lo que la mayora de adultos y adolescentes son susceptibles a esta infeccin, ya que en nuestro medio no han recibido dosis de pertussis desde los 4-6 aos. Los padres, cuidadores y convivientes deberan recibir una dosis de Tdpa si no han recibido ninguna en los ltimos 10 aos. En el puerperio inmediato se puede revacunar frente a tos ferina con una dosis de Tdpa. Otra medida de proteccin indirecta del RNP es la administracin, en el medio hospitalario, de vacuna antigripal anual, Tdpa, hepatitis B y vacuna antivaricela a todo el personal susceptible que trabaja en las unidades de neonatologa. Volver

Qu vacunas debe recibir?

Los prematuros deben seguir el mismo calendario de vacunacin que los recin nacidos no prematuros.

Los prematuros se vacunarn independientemente del peso y de la edad gestacional. Se retrasar la vacunacin en aquellas situaciones clnicas que as lo aconsejen (p. ej. nios que permanecen con ventilacin mecnica, tratamiento con corticoides sistmicos, infecciones o apneas actuales o prximas (mnimo de siete das)). Las vacunas se administrarn en condiciones adecuadas de estabilidad cardiorrespiratoria. Una vez comenzado el calendario de vacunaciones es primordial continuarlo con las mismas vacunas con que se inici y con los intervalos previstos. Algunas particularidades a tener en cuenta son: Hepatitis B: hijos de madres HBsAg negativo.- En los mayores de 2000 g de peso al nacimiento el esquema de vacunacin es igual al RN a trmino. Si tienen un peso menor de 2000 g debern recibir su primera dosis de vacuna a los 30 das de edad cronolgica o en el momento del alta si sta se produce antes de los 30 das. Se continuar con el esquema de vacunacin de la comunidad autnoma donde se habite. Hepatitis B: hijos de madre HBsAg positivo o desconocido.- Debern recibir la vacuna junto con inmunoglobulina especfica anti-hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento (independientemente de su peso o edad de gestacin). En el caso del RN pretrmino con peso inferior a 2000 g deber recibir un total de 4 dosis (la dosis inicial al nacimiento y 3 dosis ms segn pauta 1-2-6 o 2-4-6). BCG (recomendada nicamente en el Pas Vasco).- Si la edad gestacional es myor o igual a 32 semanas pueden ser vacunados al nacimiento; si es menor de 32 semanas, la vacunacin no se debe diferir si el riesgo de exposicin a la infeccin tuberculosa es alto, pero si el riesgo es pequeo o no existe, la vacunacin se debe retrasar a los 3-6 meses. Neumococo.- Los RN pretrmino (particularmente los menores de 32 semanas) tienen ms probabilidad de presentar una infeccin invasiva por Streptococcus pneumoniae que los RN a trmino, por lo que se aconseja su aplicacin como grupo especial de riesgo. Los estudios demuestran que la vacuna conjugada heptavalente (VN7v) es una vacuna eficaz en el RN pretrmino (incluso en el de menos de 1000 g al nacimiento) y su respuesta inmunolgica y su pauta de vacunacin es igual a la del RN a trmino. La vacunacin en estos nios no supone una tasa de efectos adversos diferente de los RN a trmino. Diversos estudios se estn desarrollando en la actualidad en prematuros con las vacunas antineumoccicas, tanto la heptavalente (VNC7v) como la decavalente (VNC10v) y la tridecavalente (VNC13v). En buena lgica, hoy en da se deber optar por las de mayor cobertura de proteccin antignica. Rotavirus.- Se considera que los beneficios de esta vacuna superan a los hipotticos riesgos. Las vacunas pentavalente y monovalente son seguras y bien toleradas. No deben administrase en la unidad neonatal ni en el medio hospitalario por el potencial riesgo de diseminacin. La edad mxima para iniciar la vacunacin es 12 semanas. Gripe.- En temporada de gripe, vacunar a partir de los 6 meses (dos dosis de 0,25 ml, separadas por 4 semanas) a los prematuros con factores de riesgo para complicaciones de la gripe. Vacunar tambin a los familiares, contactos y cuidadores (ver proteccin indirecta), especialmente en los menores de 6 meses.

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Resumen y recomendaciones finales

El RNP es especialmente vulnerable a las infecciones que se tratan de prevenir con las vacunas en su poca de lactante. Debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronolgica, independientemente de su edad gestacional y de su peso. Salvo en situaciones excepcionales, NO SE DEBE RETRASAR la edad de vacunacin. La respuesta inmunolgica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el RNT para la DTPa, poliovirus 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis B, Hib y polio 3. La seguridad y reactogenicidad vacunal en los RNP es similar a la de los RNT. Los RNP que permanecen ingresados en el momento de la vacunacin deben tener la mayor estabilidad posible y estar libres de acontecimientos cardiorrespiratorios adversos, en particular de apneas. La vacunacin frente a la hepatitis B se har de acuerdo con el estado serolgico de la madre y siguiendo la pauta establecida. Las vacunas de rotavirus son eficaces, seguras e inmunognicas en esta poblacin. No se deben administrar mientras el nio este ingresado. Todos los RNP deben recibir la vacuna de la gripe a partir de los 6 meses, en especial los menores de 32 semanas de edad gestacional o con patologa crnica (DBP, neurolgica, desnutricin...). Es importante promocionar la estrategia de nido, vacunando a los convivientes y cuidadores de todos los RNP. Las vacunas combinadas son las ms adecuadas para esta poblacin. Las vacuna hexavalentes se han mostrado seguras e inmunognicas, facilitando el cumplimiento del calendario de vacunacin.