Qual o lugar actual da radioterapia ?

Rui Paulo Rodrigues

Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://ruirodrigues.pt

Factos

2% dos tumores malignos 6-7 dcada de vida 3H:1M Fumadores 2x risco 90% so localizados 60-80% recidivam aps o tratamento inicial
5 Jornadas Quadrantes - Rui Rodrigues

Patologia
90% carcinoma do epitlio de transio Tipos superficiais, infiltrantes e mistos

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Cirurgia
Tratamento de referncia Cistectomia radical Recidiva local e distante !

Radioterapia ???
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Tumores irressecveis Recidiva ou progresso tumoral Doentes idosos ou com ms condies anestsicas Recusa de cirurgia radical

Cirurgia
Sobrevida aos 5 anos em funo do estadiamento patolgico
Sries
Richie Whitmore Mather Skinner Skinner Montie Giuliani Roehrborn Pagano Wishnow Waehre Herr USC/NCC (%)

Ano

n
134 174 58 130 197 99 202 280 261 71 227 686 1054

T2
60 39 50 70 47 69 63 56 61 50 75 60 58 89

T3
36 40 25 33 39 29 57 19 36 15 48 31 22 78

T4
26 -18 29 25 22 --27 21 -29 15 50

N+
26 -7 --35 ---4 --22 35

Mdia do valores
(1975) (1980) (1981) (1982) (1984) (1984) (1991) (1991) (1991) (1992) (1997) (1999) (2001)

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Radioterapia
Sobrevida e controlo local em funo do estadiamento clnico

Sries London Hospital

(1988) (1988)

n 182 157 121 342 147

Estadio T2-T3 T3 T2-T4a T1-T4b T2, T3

Sobrevida 5 anos (%) 40 23 40 -31

Controlo local 5 anos (%) 41 45

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UK Cooperative Group Princess Margaret H

(1989) (1995) (1995)

35 45 35

Sydney, Prince of Wales

Belgium-Netherlands Gr.

RT
n=56 T3 ou maior N (+)
T3-T4 N0/+ M0

(40-50 Gy)

+ QT

(cisplatina+5FU) x 4

Hussain 2002 (SWOG)

68% 22% Irressecveis Medicamente inoperveis Recusa cirrgica 34% 21% 45%
(%)

n 53 25

RC

(%)

Smed 27 --

(m)

S5a

Avaliveis Doentes que recusaram cirurgia

49 --

32 45

RT

(60 Gy) em doentes c/ deficiente estado geral Santacaterina 2002

> 70 anos; comorbilidades

n 45

S med

(m)

S3a

(%)

S5a

(%)

RT

21.5

36

19.5

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Seleco de casos
Alto risco de recidiva aps cirurgia radical
Tumores invasivos / Alto Grau Envolvimento ganglionar

+ cir

Cirurgia insuficiente (R+) (clips) Possibilitar uma cirurgia radical R0

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- cir

Evitar uma cirurgia radical (salvage)

A preservao do rgo vlida se existir:

Elevada probabilidade de irradicar o tumor

Baixo risco de recidivas

Preservao funcional do rgo
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O objectivo primrio do tratamento a sobrevivncia

Esquema geral do tratamento conservador

RTU1 extensa RT e/ou QT RTU2 controlo

Se RTU2 (negativa): vigilncia RTUn repetidas

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Se RTU2n (positiva): cistectomia radical

Cistectomia imediata vs. Cistectomia de salvage Fase III

Srie

Tratamento

n 35 32 98 91 37 35 88 95

Estadio T3 T3 T2-4a T3

Sobrevida Metstases 5 anos (%) distantes (%) 46 22 39 28 27 40 29 23 ----38 31 34 32

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M. D. Anderson 50 Gy + cistectomia radical Cancer Center(1977) 60 Gy + cistectomia salvage U.K. Cooperative Group (1982) 40 Gy + cistectomia radical 60 Gy + cistectomia salvage

National Bladder 50 Gy + cistectomia radical Cancer Group (1983) 60-68 Gy + cistect. salvage National Danish Trial (1991) 40 Gy + cistectomia radical 60 Gy + cistectomia salvage

RT+ Cirurgia de salvage vs. Cirurgia radical

Chahal 2003

T2-T4 N0 M0
(1993-1996)

n 302

Mdia Etria 71

Mortalidade 3 dias (%) 0.3

(1.6)

Mortalidade 30 dias (%) 1.6

(3.8)

Cistectomia
(%)

S5a
(%)

Radioterapia

18.8

37.4
(T2:40-T4:23)

Cistectomia
Salvage

96
56

66
--

3.1
8.8

8.3
15.7

---

36.5
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(T2:60-T4:26)

--

Sequelas do tratamento Inqurito postal

Henning Sohn 2002

n RT radical Cistectomia 71 325 460

Respostas
(%)

Alteraes GI(2/3) (%)

Alteraes URO(1/2) (%)

Actividade sexual (%)

Ejaculao
(%)

82 85 71

32 24 9

74 ---

38 13 --

57 0 -5 Jornadas Quadrantes - Rui Rodrigues

Populao geral

RT

(45-60 Gy)

+/- QT

(cisplatina+/- 5FU)

Rodel 2001; 2002

n T1 alto risco
(G3;Tis; >5cm; multifocal; multirrecurrente)

RC
(%)

Controlo mantido (%)

S5a
(%)

S10a
(%)

74

83.7

47
(77 % dos vivos)

72

50

Tumores invasivos

415

72

(80 % dos vivos)

--

42

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33.6

RTE

(40 Gy)

+ Braquiterapia

(30 Gy)

Cistoscopia +/- Cistectomia

Van der Steen-Banasik 2002

T1G3-T3a N0 M0
T<5cm

n 63

RC
(%)

Controlo local global (%)

Controlo aps cirurgia (%)

Ssd5a
(%)

68

70

80

T1:80 T2:60

Winjnmaalen 2000

Controlo aos 5 anos

Sobrevida aos 5 anos (sem doena) Sobrevida aos 5 anos (global)

64 88 %
62 81 % 47 66 %

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Centros europeus usando RTE+braquiterapia em tumores invasivos

Apesar de o tratamento standard para tumores invasivos ser a cistectomia radical, referncias na literatura a sries seleccionadas de doentes submetidos a RTU, cistectomia parcial, RTE, QT ou combinao destas, parecem ter taxas de sucesso comparveis
O uso de radioterapia em doentes com tumores T2 a T4 permite manter uma bexiga funcionante e sem doena em 35% a 70% dos casos, com sobrevidas globais entre 23% e 54% aos 5 anos Protelar a cistectomia radical at ao aparecimento de uma eventual recada no parece comprometer a sobrevida ou afectar a taxa de metastizao

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O tratamento conservador poder ser considerado uma alternativa razovel, se for seguido de vigilncia cistoscpica cuidada, em doentes sem condies para cistectomia e naqueles que pretendem uma alternativa cistectomia radical
A seleco de acordo com o grau de resposta permite a cistectomia precoce, no caso de doena persistente, minimizando o risco de disseminao metasttica devida falncia do tratamento local inicial
5 Jornadas Quadrantes - Rui Rodrigues

A cistectomia de salvage necessria em 25 a 50% dos casos submetidos a tratamento conservador A teraputica multimodal dever ser administrada por equipas multidisciplinares dedicadas

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Rui Paulo Rodrigues
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