ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Diarrea aguda.

DIARREA AGUDA Marina Prez Tenreiro Yolanda Taboada Blanco Fernando Prieto Formoso

DEFINICIN La diarrea se define como el aumento en la frecuencia (ms de 3 al da), volumen (ms de 250g/da) y contenido acuoso (ms del 70%) de las deposiciones de un paciente en relacin con su hbito intestinal habitual. Se considera aguda cuando dura menos de 2 semanas, persistente entre 2 semanas y un mes, y crnica si dura ms de un mes. La gastroenteritis aguda (GEA) es un proceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal, producido por un germen o por sus toxinas. ETIOLOGA En la mayor parte de los casos se trata de procesos autolimitados, por lo que el diagnstico etiolgico es difcil e innecesario en casos no graves. La causa ms frecuente de diarrea aguda, tanto en nios como en adultos, es un agente infeccioso. Se describen dos sndromes clnicos: Sndrome diarreico acuoso no inflamatorio: la mayora de los casos son autolimitados y slo requieren tratamiento de soporte. Heces acuosas de gran volumen que no contienen ni sangre ni pus. El paciente suele estar afebril y con moderado dolor abdominal. Sndrome diarreico inflamatorio: los pacientes suelen beneficiarse de tratamiento antibitico. Las deposiciones suelen ser frecuentes, de escaso volumen y sanguinolentas. Generalmente aparece tenesmo, fiebre alta y dolor abdominal severo.
Etiologa de la diarrea aguda Infecciosa: -No inflamatoria: Virus Norwalk, Rotavirus, Adenovirus, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, G. Lamblia. -Inflamatoria: Salmonella, Campylobacter, E. coli enterohemorrgico, C. difficile, Shigella, Yersinia enterocoltica. Frmacos: laxantes, antibiticos, analgsicos, anticidos con magnesio, colchicina, digital, diurticos. Metales pesados Alergia alimentaria Expresin aguda de diarrea crnica: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, sndrome de malabsorcin. Otras: impactacin fecal (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, colitis actnica.

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EVALUACIN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Antecedentes familiares: -Conocer si entre los familiares existen enfermedades crnicas hereditarias que puedan cursar con diarrea (enfermedad inflamatoria intestinal-EII-, poliposis colnica). -Interrogar acerca de la presencia de los mismos sntomas en personas cercanas al enfermo (lo que nos orientara a una toxiinfeccin alimentaria). 2. Antecedentes personales: -Enfermedades que puedan cursar con diarrea como EII, hipertiroidismo, neoplasias intestinales, ciruga digestiva, -Enfermedades de base que aumenten el riesgo de complicaciones: DM, insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias, edad avanzada. -Viaje reciente a pases de riesgo: E. coli enteropatgenos, V. cholera, amebas. -Hbitos sexuales: homosexuales tienen mayor riesgo de infecciones de origen bacteriano como Shigella, Salmonella y Chlamydia. -Interrogar sobre ingesta reciente de alimentos potencialmente relacionados: carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados. -En caso de toxiinfeccin alimentaria interrogar sobre el tiempo transcurrido desde la ingesta del alimento a la aparicin de los sntomas.
Perodos de latencia en toxiinfecciones alimentarias: -Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cerus. -Entre 8 y 14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis. -Ms de 14 horas y asociado a vmitos: virus. . La toxiinfeccin alimentaria es patologa de declaracin obligatoria. En caso de sospecha debe ser notificada de modo urgente e individualizado

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-Frmacos: sobre todo uso previo de antibiticos (considerar colitis pseudomembranosa por C. difficile), pero tambin otros como AINES, colchicina, digoxina, L-tiroxina, laxantes, Caractersticas de la diarrea: -Nmero de deposiciones. -Consistencia y coloracin de las heces.

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-Presencia de productos patolgicos (sangre, moco o pus). Sintomatologa acompaante: -Dolor abdominal, nuseas y/o vmitos, fiebre. -Sntomas que orienten a enfermedades que en su curso evolutivo puedan asociarse a diarrea, como la artritis o el pioderma gangrenoso asociados a la EII.

EXPLORACIN FSICA 1. Registro de constantes: -Temperatura. -Tensin arterial y posibles variaciones ortostticas de la misma. -Frecuencia cardaca. 2. Exploracin general del paciente: valorar el nivel de conciencia y prestar especial atencin a la presencia de signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cutneo, tono ocular).
DESHIDRATACIN LEVE Sed, alerta Hmedas Normal Normal Reducida Normal <5% <50ml/kg DESHIDRATACIN MODERADA Sed, letargia Secas Recuperacin lenta Profunda Escasa Rpido y dbil 5-8% 50-80ml/kg DESHIDRATACIN GRAVE Sed, frialdad, cianosis Muy secas Recuperacin muy lenta Profunda y rpida Nada Rpido, impalpable >8% >80ml/kg

Estado general Mucosas Pliegue Respiracin Diuresis Pulso Prdida de peso Dficit de lquido

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Exploracin abdominal: auscultacin y palpacin abdominal, buscando un aumento del peristaltismo intestinal, la existencia de masas o visceromegalias o zonas especialmente dolorosas. Tacto rectal: nos ayudar a conocer el aspecto de las heces en cuanto a consistencia y coloracin de las mismas, as como la presencia de sangre o moco. Tambin es til para descartar la impactacin fecal, que puede ser causa de diarrea por rebosamiento.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la mayor parte de los casos se trata de procesos leves y autolimitados, por lo que la historia clnica y la exploracin fsica son suficientes y no est

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indicada la realizacin de pruebas complementarias. En el contexto de la urgencia extrahospitalaria se aconseja la realizacin de los siguientes estudios en paciente seleccionados: 1. Glucemia capilar: en el caso de que sospechemos que el cuadro diarreico pueda descompensar el estado glucmico de un paciente diabtico (hiperglucemias por el proceso infeccioso o hipoglucemias por disminucin de la ingesta y de la absorcin intestinal). 2. Electrocardiograma: cuando se sospeche que la diarrea haya podido desencadenar arritmias cardacas por deplecin electroltica o deshidratacin, o una angina en un paciente isqumico (por hipotensin y bajo gasto). CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE 1. Inestabilidad hemodinmica (criterios de shock). 2. Intolerancia oral. 3. Diarrea profusa con deshidratacin, o existencia de un importante nmero de deposiciones que haga prever deshidratacin o alteraciones hidroelectrolticas en las prximas horas. 4. Presencia de enfermedades de base descompensadas. 5. Fiebre persistente que no cede. 6. Presencia de rectorragia importante o pus en heces. 7. Sospecha de colitis pseudomembranosa. La diarrea es un efecto secundario de numerosos antibiticos, sin que ello implique gravedad.
Sospecharemos colitis pseudomembranosa en un paciente con tratamiento antibitico (actual o en ltimas 4 semanas) que presenta diarrea profusa asociado a alguno de los siguientes sntomas: - Sangre en la materia fecal. - Dolor abdominal. - Fiebre recidivante.

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Pacientes con riesgo aumentado de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados. Dolor abdominal intenso no controlable.

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TRATAMIENTO La mayor parte de las diarreas agudas son procesos autolimitados que ceden espontneamente sin requerir tratamiento especfico. El objetivo del tratamiento de soporte es restaurar la prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin. Hidratacin y tratamiento diettico En pacientes con diarrea sin criterios de derivacin hospitalaria, que toleren la va oral, se recomendar ingesta abundante de lquidos (entre 2 y 3 litros/da). Se dispone de productos preparados al efecto (Sueroral ), pero tambin pueden utilizarse bebidas isotnicas deportivas o preparados caseros como la limonada alcalina: -Un litro de agua hervida. -El zumo de 2 o 3 limones. -Media cucharilla de postre de bicarbonato. -Media cucharilla de postre de sal. -2 o 3 cucharadas soperas de azcar. No se tomarn alimentos slidos durante las primeras 4-6 horas (nios) o 12-24 horas (adultos). Transcurrido este tiempo se introducir gradualmente la dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma. Deben evitarse los alimentos ricos en azcares elementales, ya que su efecto osmtico puede empeorar la diarrea o en grasas, porque retrasan el vaciamiento gstrico, as como la leche y derivados lcteos (excepto los yogures) y los alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres,). Es aconsejable disponer en los servicios de urgencias de hojas de recomendaciones dietticas para entregar a los pacientes en estos casos, con informacin clara sobre los alimentos que deben y no deben ingerir (ver anexo). Frmacos 1. Si el paciente presenta fiebre o dolor abdominal se puede emplear paracetamol 1g/6-8h o metamizol 575mg/6-8h. 2. En caso de nuseas o vmitos asociados, pueden utilizarse antiemticos como metoclopramida 10mg/8h. 3. Frmacos antidiarreicos: Se utilizan muy poco ya que en las diarreas graves (fiebre, sangre en heces, dolor abdominal intenso, pacientes con enfermedades de base) estn absolutamente contraindicados y en las leves son innecesarios dado lo autolimitado del cuadro. Su uso debe limitarse a los pacientes con diarrea sin signos de gravedad en los que la reposicin de lquidos no sea

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suficiente. En cualquier caso, cuando se prescriban debe ser durante cortos perodos de tiempo y siempre bajo supervisin mdica. Los ms empleados son: -Loperamida (Fortasec ): mecanismo inhibidor de la motilidad intestinal. Dosis inicial de 4mg, seguida de 2mg despus de cada deposicin (dosis mxima en el adulto 16mg/da). -Racecadotrilo (Tiorfan ): es un inhibidor de la hipersecreccin intestinal. La dosis recomendada en adultos es de 100mg/8h. Hay que tener en cuenta que la loperamida produce enlentecimiento del trnsito intestinal y puede dar lugar a la aparicin de efectos adversos como estreimiento, dolor abdominal o distensin abdominal. Estos efectos adversos tienen una incidencia significativamente menor con el uso de racecadotrilo. Antibiticos: como norma general no se administrarn antibiticos en los pacientes con diarrea. Slo estn indicados de forma emprica en los pacientes con enfermedad moderada-grave y sntomas generales asociados, tras retirar muestra para coprocultivo que deber permanecer en nevera hasta el momento de entrega a su mdico de familia. Su indicacin raras veces se realiza desde urgencias de Atencin Primaria. De todos modos, debemos conocer que los ms utilizados son: -Ciprofloxacino: 500mg/12h vo 5 das. -Levofloxacino: 500mg/24h vo 5 das. -Trimetoprim-sulfametoxazol: 160-800 mg/24h vo 7 das. -Metronidazol (cuando se sospecha C. difficile): 250-500mg/8h vo 7-14 das.

ANEXO: RECOMENDACIONES DIETTICAS EN DIARREA AGUDA No se tomarn alimentos slidos durante las primeras 4-6 horas (nios) o 12-24 horas (adultos). En este tiempo solo se administrarn productos para rehidratacin oral o limonada alcalina, bebiendo en pequeas cantidades, de forma continua, segn demanda y sin forzar. Cuando se haya controlado la primera fase (se realicen menos de 3-4 deposiciones/da), se introducir gradualmente la dieta slida, siempre en pequeas cantidades para comprobar tolerancia.
*Preparacin de la limonada alcalina: a 1 litro de agua hervida se le aade el zumo de 2 o 3 limones, media cucharilla de bicarbonato, media cucharilla de sal y 2 o 3 cucharadas de azcar.

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Alimentos permitidos Sopa de arroz, sopa de zanahoria, pur de patatas y zanahorias, sopa de pescado. Huevo pasado por agua, duro o en tortilla. Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: merluza (congelada o fresca), lenguados, rape, faneca y gallo. Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel). Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limn (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, pltano maduro. Pan blanco tostado. En el desayuno se tomarn infusiones claras de t o manzanilla y pan tostado. Durante toda la duracin del proceso se mantendr la rehidratacin con productos de rehidratacin oral o limonada alcalina. Observaciones No se pueden tomar leche ni derivados. Se puede tolerar el yogur natural. Frutas y verduras se evitarn crudas. Evitar durante una semana verduras de color verde: acelgas, espinacas, lechugas,... as como la ingestin de almendras, compotas, nueces, pan negro, por su efecto laxante. Se prohibirn todos los dulces: caramelos, chocolates, azcar, pastelera. Se evitarn bebidas muy fras, todo tipo de bebidas refrescantes, as como el agua minero medicinal con gas. ATENCIN!: Si las diarreas son sanguinolentas o presenta fiebre alta debe consultar a su mdico.