Tese Versão Final - 28 Março

CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR
Custo-efectividade
da
terapia
compressiva
em
comparao com o tratamento sem compresso no Centro de Sade de Alcntara
Antnio Augusto Silva Sousa
LISBOA, Maro de 2011
CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR
Custo-efectividade
da
terapia
compressiva
em
comparao com o tratamento sem compresso no Centro de Sade de Alcntara
Antnio Augusto Silva Sousa Sob orientao de Professor Doutor Pedro Gaspar
Dissertao apresentada ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa, para obteno do grau de Mestre em Feridas e Viabilidade Tecidular
LISBOA, Maro de 2011
RESUMO
Contextualizao: as lceras venosas da perna tm uma prevalncia elevada, representam uma grande parte das feridas tratadas em Cuidados de Sade Primrios, tm uma grande importncia mdico-social, pois para alm de serem extremamente incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos utentes, determinando enormes gastos, quer materiais quer humanos para os servios de sade. A terapia compressiva (TC) surge como medida teraputica efectiva no tratamento das lceras de perna venosas. Neste estudo aborda-se a relao custo efectividade da TC em comparao com o tratamento sem compresso. Metodologia: realizou-se um estudo clnico longitudinal, com um desenho quasi experimental, a uma amostra de 16 utentes do Centro de Sade de Alcntara, divididos num grupo experimental (n=8) em que foi aplicado TC com um sistema de curta traco por um perodo de 12 semanas, e num grupo de controlo no equivalente (n=8) em que se manteve o tratamento habitual sem compresso. Como medidas de efectividade foram consideradas a taxa de cicatrizao s 12 semanas, a reduo da dor e a melhoria da qualidade de vida. A colheita de dados foi feita, atravs da aplicao de um formulrio construdo para o efeito, contemplando aspectos ligados s caractersticas do utente e da lcera e aspectos ligados aos custos directos do tratamento e ainda atravs da aplicao do Esquema de Cardiff de Impacto da Ferida para avaliar a qualidade de vida da amostra. Resultados: os grupos eram similares partida. Verificou-se uma taxa de cicatrizao de 89,72% no grupo experimental e de 28,50% no grupo de controlo (p <0,01). A dor reduziu em mdia 3 pontos na escala numrica da dor no grupo experimental e 0,75 pontos no grupo de controlo (p0,05). Relativamente comparao da percepo da qualidade de vida entre os dois grupos constatou-se diferenas estatisticamente significativas em todas as dimenses da escala (p <0,05) no grupo experimental. No que respeita aos custos totais verificou-se uma mdia por utente e por 12 semanas de 210,30 no grupo experimental e de 428,10 no grupo de controlo (p <0,01). Concluso: os resultados indiciam que o sistema de curta traco pode ser o mtodo mais custo efectivo no tratamento das lceras de perna de etiologia venosa.
ABSTRACT
Background: leg venous ulcers are among the most common wounds, representing the majority of treated wounds in the Primary Health Care Services. This kind of wounds are of great importance socially and medically, because they severely decrease the capabilities of the patient, significantly affecting their productivity and quality of life, and are responsible for the enormous costs, both in terms of materials and human work force, to Health Services. The compressive therapy (CT) emerges as an effective therapeutic measure in the treatment of leg venous ulcers. In this study the relation between effectiveness and costs of the CT is analysed and compared to the treatment without compression. Methodology: A long-term clinic study was performed, with an almost experimental design. A sample of 16 patients was considered at the Centro de Sade de Alcntara divided in a experimental group (n=8) to which the CT with a system of short stretch was applied for 12 weeks and a non-equivalent control group (n=8), to which was applied for 12 weeks the usual treatment without compression. The data were obtained through a form designed for the purpose, considering aspects related to the characteristics of the patient and ulcer, the direct costs of the treatment and the quality of life of the sample, by using Cardiff Scale of Wound Impact. Results: The groups were considered similar at the outset. A healing rate of 89,72% in the experimental group and 28,50% in the control group (p<0,01) was observed. The pain decreased an average of 3 points in the experimental group and 0,75 points in the control group (p0,05), in the numerical scale of pain. Comparing the perception of quality of life, significant differences were found between the two groups in all dimension of the scale (p<0,05) in the experimental group. Taking into account the total costs after 12 weeks, a patient of the experimental group cost an average of 210,30 and a patient of the control group 428,10 (p<0,01). Conclusion: The results obtained indicate that the short stretch system can be the most effective method in the treatment of leg venous ulcers.
Se as feridas no so todas iguais, porque se tratam todas da mesma maneira?! (Annimo,sd)
AGRADECIMENTOS
Muitos foram os que deram a sua contribuio, directa ou indirecta, para a realizao do presente trabalho.
Queria expressar, em primeiro lugar, o meu profundo agradecimento ao Senhor Professor
Doutor Pedro Gaspar, cuja contribuio, sob a forma de sugestes e crticas, orientao cientfica e encorajamento, foram cruciais para a sua realizao.
O meu profundo reconhecimento e enorme gratido vai tambm para a colega e amiga Dina, cujas valiosas sugestes e crticas contriburam de forma marcante para a execuo deste trabalho.
Agradeo ao Carlos e Enf. Manuel Cardoso da Novamed pela cedncia das ligaduras de terapia compressiva.
Agradeo ainda aos colegas pela colaborao na recolha de dados.
Por ltimo, mas no menos importante, dedico o meu agradecimento aos familiares e amigos a quem privei merecidos momentos de ateno.
PALAVRAS-CHAVE
Custo - efectividade lcera perna lcera venosa Terapia compressiva Qualidade de vida
KEY WORDS
Cost efectiveness Leg ulcer Venous ulcer Compression therapy Quality of life
NDICE
INTRODUO
13
Captulo 1 - REVISO DA LITERATURA 1.1. CARACTERIZAO ETIOLOGIA VENOSA 1.1.1. Fisiopatologia da lcera venosa 1.1.2. Dados epidemiolgicos 1.2. 1.3. ASPECTOS SCIO DEMOGRFICOS DA POPULAO CARACTERIZAO DAS BOAS PRTICAS NO TRATAMENTO DE LCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA 1.3.1. Avaliao do ndice de Presso Tornozelo/Brao 1.3.2. Preparao do leito da ferida 1.3.3. Terapia compressiva 1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva 1.4. CARACTERIZAO DO PRODUTO LIGADURAS DE TERAPIA COMPRESSIVA 1.5. AVALIAO ECONMICA EM SADE 1.5.1. Aspectos da relao custo efectividade DA LCERA DE PERNA DE
17
18 18 19 20
21 22 24 25 29
32 34 35
Captulo 2 - METODOLOGIA 2.1 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. TIPO DE ESTUDO A POPULAO E AMOSTRA TCNICA DE ANLISE - CUSTO EFECTIVIDADE OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS COLHEITA DE DADOS PROCESSAMENTO DOS DADOS
39 39 39 40 44 45 46
Captulo 3 APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS 3.1. 3.2. 3.3. CARACTERIZAO DA AMOSTRA ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIVEIS ANLISE DAS RELAES ENTRE AS VARIVEIS 3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrizao 3.3.2. Estudo da qualidade de vida 3.3.3. Estudo dos custos totais Captulo 4 CONCLUSES 4.1. 4.2. 4.3. CONCLUSES GERAIS LIMITAES DO ESTUDO PERSPECTIVAS FUTURAS
47 47 49 50 50 51 54
57 57 58 59
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
60
ANEXOS ANEXO IANEXO IIANEXO IIIANEXO IVANEXO VEsquema Cardiff de Impacto da Ferida Formulrio Pedido de Autorizao para Colheita de Dados Carta de Explicao do Estudo e do Consentimento Formulrio do Consentimento
65 66 74 80 82 84
NDICE DE GRFICOS E TABELAS Grfico 1 Comparao da mdia dos custos totais nos dois grupos Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Projeco dos problemas activos mais frequentes Interpretao dos resultados do IPTB Custos e resultados esperados Aspectos scio - demogrficos observados, em funo da tipologia do grupo. Tabela 5 Tabela 6 Mdias e desvios padres observados nas principais caractersticas clnicas, em funo da tipologia do grupo. Mdias e desvios padres observados no impacto total da cicatrizao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U . Tabela 7 Mdias e desvios padres observadas no impacto total da dor em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. Tabela 8 Mdias e desvios padres observados nas pontuaes do Esquema de Cardiff no primeiro momento de avaliao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. Tabela 9 Mdias e desvios padres observados nas pontuaes do Esquema de Cardiff no segundo momento de avaliao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 52 52 51 50 49 48
56 21 23 30
Tabela 10 - Mdias e desvios padres das diferenas as dimenses da escala da qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em funo do momento da avaliao (Grupo de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks 53
Tabela 11 Mdias e desvios padres das diferenas as dimenses da escala da qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em funo do momento da avaliao (Grupo Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks 53 Mdias e desvios padres observadas na Distribuio dos custos directos, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 55
Tabela 12 -
NDICE DE FIGURAS
Figura 1 Efeitos da TC na presso intravenosa Figura 2 Lei de Laplace aplicada TC Figura 3 Evidncia clnica da TC do sistema de 4 camadas e de curta traco Figura 4 Efeito do almofadamento na compresso do MI
26 27 31 32
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACES ANTRAL BE CCM CD CIPE CMP CSA CSE CSM CSP CT EN EWMA IMC IPTB IVC MI PA QV SFVD SNS TC UCSP USF VS
Agrupamento de Centros de Sade Associao Nacional dos Transportadores em Automveis Ligeiros Bem-Estar Custos de Consulta e Medicamentos Custos da Deslocao Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Custos de Materiais de Pensos Centro de Sade de Alcntara Custo do Salrio do Enfermeiro Custo do Salrio do Mdico Cuidados de Sade Primrios Custos Totais Escala Numrica European Wound Management Association ndice de Massa Corporal ndice de Presso Tornozelo-Brao Insuficincia Venosa Crnica Membro Inferior Plano de Aco Qualidade de Vida Sintomas Fsicos de Vida Diria Sistema Nacional Sade Terapia Compressiva Unidade de Cuidados de Sade Personalizados Unidade de Sade Familiar Vida Social
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA
INTRODUO
As sociedades contemporneas so sinnimo de globalizao, de tecnologias de comunicao e informao, de complexidade e de mudana permanente. O contexto que diz respeito sade no nosso pas, no foge regra, e acrescentam-se ainda as dificuldades inerentes sustentabilidade do Sistema Nacional Sade (SNS) com a consequente conteno de custos e cultura de mercado. Estamos perante uma nova revoluo na sade, em que somos confrontados com a racionalizao dos custos, com a avaliao dos desperdcios e com a avaliao dos resultados que permita a aco mnima eficaz nas intervenes. Apesar do maior conhecimento do processo de doena humano e de todos os progressos tecnolgicos, o nmero de utentes com feridas cada vez maior. Este aumento do nmero de utentes com feridas conduz, obviamente, a um aumento de custos directos e indirectos resultantes do tratamento que necessrio efectuar, com a consequente quebra da qualidade de vida dos utentes e dos cuidadores de referncia. A elevada prevalncia de indivduos com situao de feridas crnicas dos membros inferiores, ou em risco de virem a desenvolver situaes deste tipo, exige dos profissionais de sade uma constante actualizao e partilha de conhecimentos, que so indispensveis para uma prestao de cuidados de qualidade. As lceras venosas representam a grande fatia das feridas tratadas em Cuidados de Sade Primrios (CSP). Estas tm uma grande importncia mdico-social, pois para alm de serem extremamente incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos indivduos, determinando tambm enormes gastos, quer materiais quer humanos para os servios de sade. Utentes com lceras venosas podem conviver com esta situao durante anos e anos, com resultados teraputicos pouco satisfatrios, face ao prolongado tempo de cicatrizao e s recidivas frequentes.
Antnio Sousa
13
A prestao de cuidados baseados na evidncia produz resultados efectivos para o utente e para os servios de sade. SOLDEVILLA e TORRA (2003), dizem-nos que existem poucas medidas teraputicas que tenham em ateno a sade com uma efectividade similar ao efeito da terapia compressiva (TC) no tratamento da lcera venosa. tambm do consenso geral que a TC o elemento mais importante no tratamento da lcera de perna de etiologia venosa. Apesar da evidncia cientfica e dos consensos alargados sobre a maior efectividade da TC no tratamento da lcera de perna de origem venosa, esta prtica no se encontra plenamente implementada em Portugal. A publicao de estudos epidemiolgicos, referentes s lceras de perna de etiologia venosa so escassos no nosso pas, sendo o ltimo publicado em 2004 onde foi descrita uma prevalncia de 1.42 por 1000 habitantes, idntica entre mulheres e homens (FURTADO, 2004). Os cuidados com este tipo de feridas ocupam um papel importante no dia-a-dia dos profissionais de sade. De facto, verifica-se que o tratamento de feridas se revela consumidor de tempo, dispendioso e muitas vezes sem obteno de resultados e ganhos em sade, de acordo com os objectivos do utente e equipa de sade. Com toda a revoluo tcnico-cientfica que se verifica na rea de tratamento de feridas, e na forma como esta informao transmitida e ensinada, acresce uma necessidade de actualizao e adaptao constante, s novas evidncias cientficas por parte dos profissionais envolvidos no tratamento de feridas. Torna-se fundamental que os profissionais deixem de confiar s na experincia clnica, e passem a acreditar que essa experincia tem de ser suportada pela evidncia cientfica disponvel, evitando variaes pouco sustentadas nos cuidados. A TC surge como tratamento fundamental e eficaz na cura das lceras de perna de origem venosa. A aplicao deste tipo de tratamento favorece diversos aspectos fisiolgicos e bioqumicos complexos que afectam o sistema venoso, arterial e linftico. Segundo a MARSTON e VOWDEN (2003: 16): () a compresso proporciona um tratamento seguro e muito eficaz para a maioria dos pacientes com lceras de perna de etiologia venosa. Pode alcanarse uma taxa de cicatrizao de cerca de 70% em 12 semanas, e se for combinada
Antnio Sousa
14
com um programa de preveno de recorrncia de lcera, pode melhorar de forma satisfatria a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a carga que pressupe a lcera venosa para os sistemas de sade. Na prtica, este procedimento encontra-se pouco enraizado nas instituies em Portugal. Este facto pode justificar-se por diferentes razes. Por um lado, verifica-se uma importante lacuna na formao dos profissionais da rea. Por outro, quem decide a escolha e compra de materiais, ainda que na presena de profissionais com formao na rea, nem sempre tem em conta a informao por eles fornecida para a aquisio dos materiais mais adequados, resultando em aquisies que frequentemente no correspondem s reais necessidades dos servios e que no servem os melhores resultados. Alm disso, verifica-se ainda, que existem importantes lacunas no que diz respeito investigao da relao custo-efectividade no tratamento de feridas. E, neste contexto, no s a comunidade cientfica reconhecida na rea recomenda o desenvolvimento destes estudos, como a (in)sustentabilidade do SNS obriga tambm a que cada vez mais se opte por perspectivas de governncia clnica que indubitavelmente exigem este tipo de estudos. por este conjunto de razes que emerge a nossa motivao para, neste estudo, procedermos a uma avaliao do custo-efectividade da TC em comparao com o tratamento sem compresso nos utentes do Centro de Sade de Alcntara. Dada a problemtica em estudo, a questo de investigao que nos orienta : qual o custoefectividade da terapia compressiva no tratamento das lceras venosas? Assim, este estudo tem como objectivo geral: Avaliar o custo-efectividade da TC, no tratamento das lceras de perna de etiologia venosa. Como objectivos especficos, definiram-se os seguintes: i. ii. iii. iv. Verificar a efectividade da TC na alterao da rea da ferida; Verificar a efectividade da TC na taxa de cicatrizao s 12 semanas; Verificar a efectividade da TC na reduo da dor; Verificar a efectividade da TC na melhoria da qualidade de vida; 15
Antnio Sousa
v.
Comparar os custos associados ao grupo submetido a TC e o grupo que no foi submetido a TC.
Este estudo vai alm da discrio das variveis, procura tambm comparaes e relaes entre elas e procura evidncia emprica para a hiptese geral de que o custo efectividade do tratamento das lceras venosas varia em funo da implementao ou no da terapia compressiva . A abordagem metodolgica definida quantitativa, com um desenho de investigao longitudinal, assumindo-se como um estudo quasi experimental, do tipo pr-teste, psteste com grupo de controlo no equivalente. O corpo deste documento encontra-se estruturado em quatro captulos. No primeiro captulo explana-se os conceitos centrais do estudo e a reviso da literatura, com a sntese do estado actual do conhecimento relativo caracterizao da lcera de perna de etiologia venosa, do seu tratamento e aspectos relacionados com a sua relao custoefectividade. No segundo captulo aborda-se os materiais e mtodos que auxiliaram a realizao do estudo. Segue-se a apresentao e discusso dos dados. No quarto captulo comentam-se as principais concluses do estudo, seguido da apresentao das suas limitaes, culminando com algumas sugestes e implicaes futuras.
Antnio Sousa
16
Captulo 1 - REVISO DA LITERATURA
Neste captulo apresenta-se uma reviso dos conceitos que fundamentam teoricamente este estudo. Foi realizada uma reviso dos artigos que abordam a relao custoefectividade publicados nas bases de dados MEDLINE, SCIELO, CINAHL e COCHRANE. A pesquisa foi efectuada utilizando os descritores: custo-efectividade em conjugao com os termos, lcera de perna, lcera venosa, terapia compressiva e termos similares em ingls. Foram includos os estudos comparativos dos resultados e dos custos do tratamento, com sistemas de ligaduras de compresso, em pelo menos dois grupos, considerou-se preferencialmente artigos da ltima dcada. Foram ainda considerados alguns trabalhos publicados sobre TC.
O processo de reviso crtica dos artigos consistiu, inicialmente, na leitura e anlise dos resumos, seguido de uma leitura do texto integral, sempre que o mesmo se encontrava acessvel. Constatou-se uma grande quantidade de trabalhos publicados na rea de feridas. Na sua maioria comparam resultados, principalmente taxas de cicatrizao, entre diversos materiais de pensos, outros comparam modelos de prestao de cuidados.
Desta forma este captulo inicia-se por uma caracterizao da lcera venosa apresentando dados epidemiolgicos e uma breve caracterizao da populao onde decorre o estudo. De seguida caracterizam-se as boas prticas no tratamento da lcera de perna de etiologia venosa, apresentando de seguida o produto de terapia compressiva utilizado neste estudo. Termina com a explanao de conceitos sobre TC, aspectos econmicos das lceras venosas e aspectos da relao custo-efectividade.
Antnio Sousa
17
1.1.
CARACTERIZAO DA LCERA DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA
lcera venosa uma leso cutnea que agride o tero inferior das pernas. Est associada a Insuficincia venosa crnica (IVC), sendo esta a principal causa da ulcerao dos membros inferiores. ADRIESSENN (2002) define-a como a presena de soluo de continuidade na perna que ocorre em pele previamente lesada, atingindo a derme papilar e que deixa de cicatrizar, classificada de origem venosa atravs de avaliao vascular do ndice de presso tornozelo brao (IPTB). Segundo a CIPE (2003), a lcera venosa uma leso circunscrita semelhante a uma cratera, situada acima do malolo da perna, edema em torno da ferida, com descamao acastanhada, lipodermatoesclerose, atrofia de pele, exantema e dor na ferida, associada a IVC, leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco. Para MOFFAT, MORRISSON e PINA (2004), a lcera venosa, caracterizada como uma insuficincia ou como uma obstruo venosa, tendo como resultado o edema dos membros inferiores.
1.1.1. Fisiopatologia da lcera venosa
A insuficincia venosa crnica , segundo DINIS (2006), a causa mais predisponente das leses drmicas crnicas associadas hipertenso venosa dos membros inferiores. O sistema venoso dos membros inferiores formado pelo sistema profundo, abaixo da fscia muscular, e pelas veias do sistema superficial subcutneo que comunicam entre si atravs dos vasos perfurantes ou de ligao. Para a manuteno da dinmica venosa o msculo gemelar e as vlvulas das veias actua como bomba facilitando o retorno venoso ao corao.
Antnio Sousa
18
A contraco muscular surge como o principal activador do sistema da bomba, pois desta forma a presso do sistema venoso profundo diminui, direccionando o sangue do sistema superficial atravs das veias de ligao at as veias profundas. Em utentes com IVC existe uma irregularidade no funcionamento do sistema venoso por factores de incompetncia valvular, ou por diminuio da presso do sistema profundo no ser suficiente durante o exerccio. Como resultado desta disfuno do sistema venoso, ocorre um estado de hipertenso venosa, que invariavelmente levar ao aparecimento de sinais clnicos como: veias varicosas; edema dos membros inferiores; dor; hiperpigmentao da pele; dermatite venosa; lipodermatoesclerose; veias perimaleolares dilatadas. Para SIEGGREEN (2004), a hipertenso venosa a causa destas lceras e a razo porque no cicatrizam. difcil restabelecer a integridade cutnea na presena de hipertenso venosa crnica porque o edema subjacente deve ser controlado para que a cicatrizao da ferida ocorra. Ainda para este autor a ulcerao venosa pode ocorrer pela trombose venosa profunda que pode estar subjacente e no diagnosticada durante anos.
1.1.2. Dados epidemiolgicos
DEALEY (2006) faz referncia a um estudo de BRIGGS e CLOSS (2003), em que concluram que a prevalncia das lceras era de cerca de 0,11% a 0,18%. J MOFFAT e outros (2004), efectuaram um estudo das lceras de perna num bairro de Londres e concluram que a prevalncia era de 0,45 da populao. Estes mesmos autores num estudo posterior concluram que 55% dos utentes tinham lceras h mais de um ano e 35% h mais de 18 meses. A publicao de estudos epidemiolgicos, referentes s lceras venosas, escassa no nosso pas, CAPITO, MENEZES E OLIVEIRA (1996), num estudo com 8243 utentes do Centro de Sade referem uma prevalncia de IVC de 20% nos homens e 40% nas mulheres. A prevalncia estimada de lcera venosa crnica e inactiva foi de 3,2% nos homens e de 3,9% nas mulheres. Mais recentemente, em 2004, foi publicado um estudo
Antnio Sousa
19
onde foi descrita uma prevalncia de 1,42 habitantes, idntica entre homens e mulheres (FURTADO, 2004). A mesma autora refere dezoito meses como durao mdia das ulceraes, mas mais de 5 anos de durao em 17% da amostra, referiu ainda que 80% das ulceraes do membro inferior eram de origem venosa. A principal etiologia da lcera da perna a doena vascular perifrica. Segundo DINIS (2006), a doena venosa crnica a stima doena crnica mais comum. Como resumo segundo KANTOR e MARGOLIS (2010), a prevalncia de lceras de perna varia entre os 0,12% a 1,1% na populao total. A prevalncia aumenta com a idade e nos idosos pode chegar aos 8,5%. Ainda segundo estes autores so necessrios mais estudos para definir a populao de interesse uniformemente e tambm necessrio definir cuidadosamente os critrios de diagnstico.
1.2.
ASPECTOS SCIO DEMOGRFICOS DA POPULAO
A rea geogrfica de actuao do CSA estende-se pela frente ribeirinha de Lisboa desde a ponte 25 de Abril e Algs, abrange as freguesias de Alcntara e Santa Maria de Belm, com uma rea de 7,88km, 24.195 habitantes segundo o Sensos 2001. Est dividido em duas unidades: a Unidade de Cuidados de Sade Personalizados de Alcntara (UCSP) e a Unidade de Sade Familiar (USF) Descobertas. A evoluo do ndice de dependncia prev um agravamento a curto prazo devido ao crescimento da taxa de envelhecimento. A quando do processo de candidatura para a USF-Descobertas, no ano de 2008, foi realizado um levantamento dos problemas mais comuns da populao, comparados com as projeces dos valores de prevalncia de problemas na comunidade obtidos por JORDO (1995). Apesar da distncia de uma dezena e meia de anos no se encontraram diferenas relevantes pelo que decidiram utilizar estes valores devido ao rigor com que foram determinados e dimenso da amostra. Desta forma ficam assim resumidos na Tabela 1 os vinte problemas mais comuns desta populao e que correspondem a cerca de metade dos problemas de sade.
Antnio Sousa
20
Tabela 1 Projeco dos problemas activos mais frequentes

ICPC 2 k86 L84 P74 P76 T90 T93 L91 T82 K95 K76 L90 L85 R80 L95 K90 D85 D87 U71 U95 R96 Total DESCRIO Hipertenso no complicada Osteoartroses da coluna Alteraes ansiosas/estado ansioso Perturbaes depressivas Diabetes mellitus Alteraes do metabolismo lipdico Outras osteoartroses/estados afins Obesidade (IMC> =30) Veias varicosas pernas (excl S97) Cardiopatia isqumica crnica Osteoartrose do joelho Deformaes adquiridas da coluna Gripe (comprovada) sem pneumonia Osteoporose Acidente/doena cerebrovascular lcera duodenal Alt.funcionais do estmago/gastrite Cistite/outra infeco urinria NE Clculo urinrio todos tipos/local Asma % 7,94 7,38 3,26 3,23 2,61 2,58 2,52 2,41 2,4 1,64 1,62 1,52 1,43 1,38 1,29 1,22 1,2 1,11 1,06 1,03 48,83
Fonte: Jordo, 1995. A Medicina Geral Familiar Caracterizao da Prtica e sua influncia no Ensino Prgraduado. Tese de doutoramento, in: Plano Aco USF Descobertas 2009. Lisboa.
1.3.
CARACTERIZAO DAS BOAS PRTICAS NO TRATAMENTO DE
LCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA
Vrias implicaes decorrem da lcera venosa, tais como repercusses fsicas, sociais, econmicas e emocionais e que interferem indubitavelmente na qualidade de vida dos portadores dessas leses cutneas. Na abordagem diagnstica da lcera venosa a avaliao global a chave para um tratamento eficaz. A partir do primeiro contacto com o utente portador de lcera de
Antnio Sousa
21
perna torna-se fundamental perceber a histria detalhada, que pode direccionar-nos para um diagnstico diferencial correcto. A avaliao inicial detalhada permite identificar factores de risco importantes. Nas lceras venosas so considerados factores de risco: histria de Trombose Venosa Profunda; Presena de varizes ou anterior tratamento; Histria de embolia pulmonar; Profisso e ocupaes; Obesidade; Gravidezes mltiplas; Traumatismos importantes. De modo a realizar uma correcta distino entre uma lcera venosa e arterial importante investigar: Histria familiar e pessoal de doena cardaca ou acidente vascular cerebral; Cirurgia arterial e/ou cardaca; Angina de peito, enfarte de miocrido ou insuficincia cardaca; Hipertenso arterial; Claudicao intermitente; Diabetes Mellitus; Dislipidmias; Tabagismo. Aps esta avaliao inicial que engloba histria pessoal e familiar bem como a avaliao do estado geral do utente e pesquisados sinais e sintomas de lcera venosa (j descritos anteriormente), segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) em todos os utentes com lcera de perna de origem venosa deve ser determinado o ndice de presso tornozelo/brao (IPTB) com Doppler manual, para excluso de doena arterial perifrica.
1.3.1. Avaliao do ndice de Presso Tornozelo/Brao (IPTB)
A avaliao correcta do ndice de presso tornozelo/brao deve obedecer s seguintes indicaes estabelecidas por PINA, FURTADO e ALBINO (2007): i. Explicar o procedimento ao utente e esclarecer qualquer dvida que este possua. importante explicar que quando se aplicar a braadeira sobre a lcera poder causar algum desconforto. O utente deve estar posicionado em decbito dorsal e permanecer cerca de 10 minutos em repouso, caso isto no seja possvel elevar os membros inferiores acima do nvel do corao durante alguns segundos; ii. Proceder avaliao da tenso sistlica braquial colocando a braadeira em torno do brao e aplicar o gel seguido da sonda do doppler num ngulo de cerca
Antnio Sousa
22
de 45 a 60 e mobilizando a sonda at obter um bom som. Ao captarmos o melhor som insuflamos a braadeira at deixar de ouvir qualquer rudo, depois desinsuflar lentamente at retomar o sinal, sendo este o valor da presso sistlica braquial. Realizar este procedimento em ambos os membros superiores e valorizar o valor mais elevado; iii. Proteger a lcera com compressa estril ou pelcula aderente e aplicar a braadeira acima dos malolos. Palpar os pulsos pedioso e tibial posterior, colocando o gel seguido da sonda do Doopler. Aps obter um bom som, insuflar a braadeira at o som desaparecer e desinsuflar at o sinal retomar. Realizar este procedimento para avaliao dos diferentes pulsos, valorizando o valor mais elevado; iv. Calcular o ndice de presso tornozelo/brao. A utilizao do Doppler para definirmos o ndice de presso tornozelo/brao facilita a definio do diagnstico diferencial entre lceras venosas e arteriais, comparando a tenso arterial na parte inferior da perna com a tenso braquial, sendo traduzida na seguinte frmula:
A interpretao dos valores, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) consta da Tabela 2. Tabela 2 Interpretao dos resultados do IPTB IPTB Normal Insuficincia Arterial Ligeira Insuficincia Arterial Moderada Insuficincia Arterial Grave Calcificaes ou causas no venosas = 1,0 a 1,3 = 0,8 a 1,0 = 0,6 a 0,8 0,6 IPTB> 1,3
Fonte: Adaptado de PINA, FURTADO e ALBINO (2007)

Antnio Sousa
23
Ainda segundo os mesmos autores, o valor de IPTB 1,3 pode estar associado a erro do avaliador, devendo repetir-se a avaliao. No caso do resultado continuar inconclusivo, deve realizar-se um Ecodoppler antes de aplicar a TC. Com valores de IPTB entre 0,9 e 1,3, considerado um fluxo normal e aplica-se TC forte. Com valores de IPTB entre 0,8 e 0,9, existe 20 a 10% da reduo do fluxo arterial, podendo aplicar-se TC moderada. Quando se obtm valores <0,8, est contra-indicada a TC e deve referenciar-se para Cirurgia Vascular. Segundo DEALEY, 2006 aps o clculo do ndice de presso tornozelo/brao podemos concluir que quando este maior ou igual a 0.9 indica-nos que existe um fornecimento arterial normal perna. Se estiver abaixo de 0.9, ento existe uma certa isqumia.
1.3.2. Preparao do leito da ferida
Estabelecido o diagnstico importa agora incorporar toda a metodologia da assistncia e ter em ateno que as lceras venosas requerem a aplicao dos princpios bsicos de cicatrizao em ambiente hmido. A preparao do leito da ferida oferece uma viso global para eliminar todos os obstculos cicatrizao estimulando todo o processo de cicatrizao. Assim, a preparao do leito da ferida engloba todos os procedimentos que visem a criao activa de um ambiente ptimo de cicatrizao, atravs de intervenes planeadas, para maximizar os benefcios dos materiais avanados de tratamento de feridas (FALANGA, 2004). Nos ltimos anos, na tentativa de uniformizar o tratamento de feridas foi criado pela EWMA o acrnimo TIME, que engloba quatro componentes fundamentais durante todo o processo de cicatrizao: i. Controle do tecido no vivel (T) A presena de tecido desvitalizado e/ou necrosado muito comum nas feridas crnicas porque no permite a evoluo do processo de cicatrizao. A remoo do tecido no vascularizado, das bactrias e das clulas que impedem o processo de cicatrizao, promove um meio que estimula a formao do tecido vivel (FALANGA, 2004).
Antnio Sousa
24
ii. Controle da inflamao ou infeco (I) Todas as feridas crnicas se apresentam colonizadas por organismos bacterianos ou fngicos, j que permanecem abertas durante grandes perodos de tempo. No entanto, no existem dvidas que caso exista infeco clnica que conduza a um atraso da cicatrizao, esta deve ser tratada de uma forma rpida e eficaz. iii. Controle do Exsudado (M) O controlo do exsudado engloba todas as medidas que visem a criao de um meio hmido de modo a favorecer a reepitelizao. Actualmente, desenvolveram-se estudos que demonstram que a manuteno de um meio hmido no aumenta as taxas de infeco (FALANGA, 2004). Estudos apontam ainda que o exsudado das feridas crnicas apresenta nveis elevados de metaloproteinases capazes de degradar algumas macromolculas necessrias no processo de cicatrizao. A aplicao de ligaduras compressivas so essenciais para controlar o edema e desta forma atingir o nvel ideal de humidade no leito da ferida (PINA, FURTADO e ALBINO, 2007). iv. Estimulao do tecido epitelial (E) Uma cicatrizao eficaz necessita de um epitlio eficaz e da recuperao das funes da pele. Muitas vezes, na pele peri-lesional podem formar-se zonas de hiperqueratoses, calosidades, macerao, eczema e dermatite de contacto, o que atrasa a migrao de clulas e dificulta a formao do tecido epitelial.
1.3.3. Terapia compressiva
A compresso aplicada com resultados satisfatrios no tratamento de lceras de perna desde a poca de Hipcrates. Apesar de existirem vrias evidncias de uma melhoria na taxa de cicatrizao, no existe consenso internacional unnime sobre o modo mais adequado de compresso (MARSTON e VOWDEN, 2003). Em 2003 a Leg Ulcer Advisory Board criou umas linhas orientadoras onde descreve o tratamento recomendado para a utilizao de terapia compressiva nas lceras de perna de etiologia venosa.
Antnio Sousa
25
A terapia compressiva (TC) consiste na aplicao de um sistema compressivo, (atravs de ligaduras, meias ou outro), no membro inferior. Para, PINA, FURTADO e ALBINO (2007), a TC graduada empurra os fluidos dos espaos intersticiais de volta para o sistema vascular e linftico, revertendo desta forma a hipertenso venosa ao nvel das veias superficiais dos membros inferiores. Ainda segundo os mesmos autores, este deve ser o tratamento de primeira linha em lceras venosas no complicadas. Nos casos de patologia venosa do membro inferior (MI), baixas presses em repouso e presses mais elevadas em movimento so consideradas benficas no tratamento da hipertenso venosa do MI (ANDRIESSEN, 2010). Este feito pode ser observado na Figura 1. Figura 1 Efeitos da TC na presso intravenosa
Fonte: ANDRIESSEN, 2010 (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Com esta evoluo tcnico-cientfica tem-se verificado que a terapia compressiva graduada favorece a reabsoro dos lquidos do espao intersticial, fazendo com que retomem para o sistema vascular e linftico. Deste modo, o grande objectivo da terapia compressiva reverter a hipertenso venosa ao nvel das veias superficiais dos membros inferiores, sendo a presso externa necessria para atingir o efeito teraputico progressivamente inferior desde o tornozelo at ao joelho PINA, FURTADO e ALBINO (2007).
Antnio Sousa
26
A quantidade de compresso exercida por qualquer sistema de compresso dada pela lei de Laplace. Desta forma como se observa na Figura 2, a presso sub-ligadura encontra-se dependente de vrios factores sendo, os mais importantes os seguintes: Circunferncia da perna quanto maior a circunferncia menor ser a compresso obtida; Nmero de Camadas quanto maior for o nmero de camadas maior ser a compresso efectuada; Tenso aplicada na ligadura quanto maior for a traco, maior ser a presso sub-ligadura. Figura 2 Lei de Laplace aplicada TC
Fonte: ANDRIENSSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen) No se encontra na literatura um valor consensual da compresso graduada ideal, mas valores de presses sub-ligaduras na ordem dos 40mmHg a nvel do tornozelo so considerados como suficientes para o tratamento e preveno das lceras de perna. A escolha do sistema de compresso deve ser baseado na experincia do doente e do profissional e avaliar as vantagens e desvantagens para o utente. Para se conseguir alcanar esta presso o profissional deve manter uma tenso constante de forma a conseguir a compresso graduada, deve-se ainda ter em conta que a ligadura deve ter incio na base dos dedos, cobrindo o calcanhar, at ao joelho (deve terminar dois dedos abaixo da regio popliteia), sendo aplicado em cruzado no p e espiral na perna com uma sobreposio de 50%, a no ser que existam outras especificaes.
Antnio Sousa
27
As ligaduras, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), podem ser classificadas em trs grupos: i. ii. iii. Ligaduras de conteno ou tipo 1 usadas para suporte do penso primrio; Ligaduras de suporte ligeiro ou tipo 2; Ligaduras de compresso ou tipo 3, que produzem uma presso sub-ligadura. Podemos considerar quatro tipos; ligaduras de longa traco ou elsticas, ligaduras de curta traco ou no elsticas, ligaduras coesivas e ligaduras impregnadas em cola de zinco. As ligaduras tipo 3 podem ser constitudas por vrios materiais e esto disponveis em vrios comprimentos, larguras e extensibilidade. Podem ser divididas em quatro sub classes: 3a-compresso ligeira (14-17mmHg); 3b-compresso moderada (18-24mmHg); 3c-compresso forte (25-35mmHg) e 3d-compresso extra forte (at 60mmHg).
As ligaduras devem ser iniciadas por um almofadamento correcto, que visa proteger as proeminncias sseas, zonas de frico/presso e absorver o exsudado. As ligaduras devem ser de material sinttico, permitindo a passagem do exsudado para camadas superiores. Quando estamos na presena de membros inferiores com proeminncias sseas acentuadas ou com dimetro do tornozelo inferior a 18 cm, deve-se aplicar um almofadamento extra. Na Aplicao das Ligaduras de Compresso deve-se ter em ateno a investigao das seguintes particularidades: i. Durante a avaliao inicial, deve-se avaliar a mobilidade da articulao tibiotrsica, pois o bom funcionamento da bomba muscular da perna est dependente da mobilidade desta articulao, a qual ir facilitar o retorno venoso; ii. Tendo em conta que fundamental reconhecer os antecedentes do utente, devemos dar especial ateno a utentes com insuficincia cardaca crnica j que a compresso pode provocar uma sobrecarga cardaca, por isso a aplicao desta tcnica deve ser feita de forma cuidadosa e gradual. Em qualquer utente com insuficincia cardaca congestiva descompensada, est totalmente contraindicada a terapia compressiva; iii. Quando nos deparamos com utentes com lceras de etiologia venosa e com condies de ser instituda terapia compressiva, devemos dar preferncia s
Antnio Sousa
28
ligaduras deixando as meias de compresso para a preveno de recidiva da lcera e controlo do edema; iv. Mesmo prestando cuidado de qualidade ao utente a lcera pode no cicatrizar. Segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), so critrios de referenciao para consulta de especialidade os seguintes: Toda e qualquer lcera sem melhoria ao fim de 12 semanas de teraputica compressiva ou no cicatrizao ao fim de 12 meses; Doena vascular perifrica com IPTB <0.8; Ausncia de pulsos com valores anormais de IPTB; Diabetes no estudada/controlada; Suspeita de malignidade; Artrite reumatide ou doenas do tecido conjuntivo; Eczema/dermatite no controlada com aplicao de corticide; Sinais de sepsis com celulite grave, febre e leucocitose; Dor no controlada; Suspeita de linfedema; lcera recidivante; Indicao cirrgica.
1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva
Os estudos de custo-efectividade consultados e que se enquadravam nos critrios pr definidos, apontam para um benefcio custo efectivo da TC. Apresentamos de seguida, e de forma resumida, os principais resultados desses estudos. CARR, L., PHILIPS, Z. e POSNETT, J. (1999), apresentam um estudo em que investigaram o custo-efectividade de ligaduras de quatro camadas em comparao com os cuidados habituais. No entanto os participantes do estudo foram as informaes provenientes de literatura publicada, e os custos determinados a partir do tempo de enfermagem e do custo dos materiais. O custo mdio por lcera cicatrizada foi de 2200 para utilizadores dos cuidados habituais e de 815 para os utentes submetidos a tratamento com o sistema de compresso de quatro camadas. Estes autores concluram que o uso sistemtico de compresso reduz o tempo de cicatrizao e aumenta o nmero de doentes que cicatriza, o que, consequentemente conduz a uma reduo dos custos e melhores resultados. PARTSH (2002) refere que atravs de uma terapia de compresso adequada, aproximadamente 70% das lceras venosas em doentes reincidentes podem ser tratadas em cerca de trs meses. Um ano mais tarde OBRIEN e outros (2003), apresentam um
Antnio Sousa
29
estudo controlado aleatorizado, em que so seguidos 200 utentes na comunidade e comparam o custo efectividade das ligaduras de quatro camadas com os cuidados habituais na lcera venosa. Os utentes foram acompanhados durante doze semanas e os custos foram determinados pelo tempo dos mdicos e dos enfermeiros bem como os custos de deslocao. Como resultado ao fim de 12 semanas 52% dos utentes com o sistema de quatro camadas cicatrizaram e somente 34% no grupo de controlo, sendo que os custos mdios foram ligeiramente mais baixos no grupo de casos. Concluram que sendo os custos mais baixos e os resultados melhores, estes proporcionavam benefcios de sade aumentados sem custos adicionais. O custo mdio apresentado para o grupo que utilizou o sistema compressivo de 4 camadas foi de 209.7 e de 234.6 para o grupo de doentes que seguiu os cuidados habituais. Nesse mesmo ano FRANK e POSNET (2003) apresentam um estudo comparativo com o sistema de longa traco e os cuidados domicilirios de assistncia habituais sem compresso em que os custos totais por semana so de 44 e de 66 respectivamente. Neste mesmo estudo aplicaram um modelo de eficcia de custos a uma amostra de cem utentes, durante 52 semanas, utilizando o modelo de deciso de Markov. Os resultados podem ser observados na Tabela 3. Tabela 3 - Custos e resultados esperados
Assistncia sistemtica com forte compresso Primeiras lceras cicatrizadas: 12 Semanas 24 Semanas 52 Semanas Mdia de tempo de cicatrizao Mdia de tempo de cicatrizao (utentes curados) Recidivas (dentro do perodo de 52 semanas) Custo mdio por utente Custo por primeira lcera cicatrizada (excludas recidivas) Fonte: Adaptado de FRANKS e POSNETT (2003) 34% 58% 71% 19-20 Semanas 15,9 Semanas 17 (24%) 1.205 1.697 24% 42% 60% 35-36 Semanas 19,2 Semanas 13 (22%) 2.135 3.558 Assistncia habitual
IGLESIAS e outros (2004) apresentam uma investigao sobre custo efectividade de ligaduras de quatro camadas em comparao com ligaduras de extenso limitada no tratamento de lceras venosas. Foi um estudo com maior durao que o anterior (1 ano
Antnio Sousa
30
de seguimento) e contou com uma amostra de 387 utentes com lcera venosa, tendo a anlise dos custos sido baseada no custo da utilizao dos servios de sade. Os custos foram de menos 227 por doente e por ano com o tratamento com o sistema de compresso de quatro camadas em comparao com os utentes tratados com o sistema de ligaduras de extenso limitada. Chegaram concluso que o tratamento com ligaduras de quatro camadas mais baixo e o tempo mdio at cicatrizao tambm menor. Mais recentemente O MEARA e outros (2008) numa reviso sistemtica comentam que a TC possui maiores taxas de cicatrizao comparada com a no compresso, sendo que a compresso elevada mais efectiva. ADRIESSENN (2010), refere que o custo anual estimado no tratamento das lceras venosas no Reino Unido de 1800 a 2250 por utente. Ainda o mesmo autor apresenta na Figura 3 os resultados de alguns estudos comparativos (PARTCSH, 2001 e FRANKS, 2003) de TC com ligaduras de compresso de curta traco e ligaduras de compresso com o sistema de 4 camadas com taxas de cicatrizao de 73% nos sistemas de curta traco. Figura 3 Evidncia clnica da TC do sistema de 4 camadas e de curta traco
Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Antnio Sousa
31
1.4.
CARACTERIZAO DO PRODUTO LIGADURAS DE TERAPIA COMPRESSIVA
Existem vrios tipos de ligaduras compressivas no mercado. Embora o conjunto da Lohman & Rauschers, Rosidal Sys, exista h vrios anos no mercado, s pontualmente usado em algumas instituies, o que alis reflecte a pouca implementao da TC no pas. Este sistema de baixa compresso (ou de curta traco) tem como principais caractersticas ser reutilizvel relativamente aos componentes mais importantes, o que permite uma excelente relao custo/eficcia. Todos os componentes so estudados para o fim a que se destinam e so de fcil aplicao. A ligadura de compresso aplicada na sua mxima tenso. No h necessidade de recorrer a vrias medidas nem a vrios indicadores de compresso, a combinao de padding e ligadura de baixa compresso assegura uma compresso constante e de distribuio uniforme conforme se pode observar na Figura 4. Figura 4 Efeito do almofadamento na compresso do MI
Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
No so agressivas para a pele e so fisiolgicas no respeitante h colocao. Devido aos componentes reutilizveis, tornam-se mais econmicas e tambm mais amigas do ambiente.
Antnio Sousa
32
Os componentes do kit Rosidal Sys, so os seguintes: i. Uma (1) Ligadura tubular com 20mt - uma ligadura hipoalrgica que no desliza e permite ajustar-se sem apertar. usada para fixar o penso primrio e proteger a pele. ii. Quatro (4) Ligaduras Rosidal Soft 10cmx2mtx0,2cm- so ligaduras finas de almofadamento usadas para colocar sob a ligadura de compresso. A presso distribuda mesmo nas extremidades, impedindo a constrio. Duas so suficientes para uma ligadura completa, so lavveis a 95C, no perdendo a elasticidade mesmo a lavagens repetidas. iii. Duas (2) Ligaduras Rosidal K, 8cmx5mt e duas (2) Ligaduras Rosidal K, 10cmx5mt - so ligaduras de compresso extensvel at 90%, 100% em algodo e bem toleradas pela pele. So lavveis at 50 vezes a 95 C, facto que reduz os custos. iv. Um (1) Porofix, 2,5cm x 5mt - rolo de adesivo cor pele, impregnado com um repelente para gua, utilizado para fixar as extremidades do penso. v. Uma (1) Ligadura Mollestat haft, 8cmx20mt - uma ligadura elstica adesiva. usada para fixar ambas as extremidades do penso para permitir a sua imobilidade. vi. Um (1) Saco de lavagem, onde so colocadas as ligaduras aps uso, para lavagem na mquina, protegendo as ligaduras e evitando a deteriorao das mesmas. Este conjunto consegue manter-se na perna por sete dias sem se deslocar de posio. No entanto nos primeiros tratamentos como o edema reduz e por conseguinte a circunferncia da perna, h a necessidade de mudana do penso geralmente s 24 horas, para que se possa manter a presso desejada de 40 a 60mmHg para garantir o sucesso da teraputica. Este conjunto no requer uma complicada tcnica de colocao de ligaduras para atingir e manter a presso durante a aplicao. A ligadura aplicada na sua mxima tenso, fazendo com que seja simples de manusear e seja segura para o utente e para o profissional. O conjunto vem pronto a usar e no necessita de preparao prvia, no h
Antnio Sousa
33
necessidade de gerir e armazenar componentes individuais, o que poupa tempo e facilita o trabalho. No seu conjunto este produto vai de encontro s recomendaes de MARTSON e VOWDEN (2003), para a escolha de um sistema de compresso idneo: eficcia clnica, compresso constante, melhorar a funo da bomba muscular da perna, hipoalergnico, fcil de aplicar, ajustvel e cmodo bem como duradouro.
1.5.
AVALIAO ECONMICA EM SADE
A sade desempenha um papel muito relevante na sociedade, a todos os nveis. Os sistemas de sade dos pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico, esto a crescer em tamanho e em importncia. O desenvolvimento dos cuidados de sade e o aparecimento de novos produtos, medicamentos e novas tecnologias tm contribudo para ganhos em sade considerveis, mas ao mesmo tempo os custos em sade disparam representando uma proporo crescente do rendimento nacional. As avaliaes econmicas so, cada vez mais, encaradas como ferramentas indispensveis para a tomada de deciso em cuidados de sade e com grande importncia na reduo do peso das doenas, pois acredita-se que podem ajudar os decisores polticos na definio de prioridades de abordagem e de estratgias de tratamento (GASPAR, 2010). O estudo do sector da sade e a procura de mecanismos que melhoram o seu funcionamento, satisfazendo da melhor forma as necessidades da populao, pode e deve ser encarado do ponto de vista econmico. Desta forma, tem vindo a crescer o papel da economia da sade como instrumento de compreenso, e at de interveno, no campo da sade e da sua organizao (BARROS, 2006). Entende-se por avaliao econmica da sade, a anlise comparativa de determinadas actividades, processos ou estruturas em termos dos seus custos e consequncias. Na rea da sade os mtodos de avaliao econmica mais utilizados so a anlise custoAntnio Sousa
34
benefcio, a anlise custo-efectividade e a anlise custo-utilidade. S se dever utilizar o termo avaliao econmica quando se verificam as seguintes condies: Comparao de duas ou mais alternativas; Avaliao simultnea dos custos e consequncias das alternativas em estudo (PEREIRA, 1993). Entende-se como termo de comparao apropriado, aquele que de facto utilizado na prtica clnica corrente. Por isso recomenda-se que se utilize como comparador aquela tecnologia/estratgia que aplicada ao maior nmero de utilizadores, na mesma indicao teraputica (SILVA, 1998:8). Nos ltimos 20 anos os estudos de avaliao econmica tm aumentado, e so cada vez mais encarados como ferramentas indispensveis para a tomada de deciso em cuidados de sade (GASPAR, 2010).
1.5.1. Aspectos da relao custo-efectividade
O tratamento e preveno das lceras de perna consomem uma quantidade significativa de recursos materiais e humanos. ainda escassa a avaliao objectiva do impacto econmico do cuidado de feridas nos servios de sade (FRANKS e BOSANQUET, 2007). As lceras venosas representam a grande parte das feridas tratadas em CSP. Estas tm uma grande importncia mdico-social, pois para alm de serem extremamente incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos indivduos, determinando tambm enormes gastos, quer materiais quer humanos para os servios de sade. FRANKS, MOFFATT e MORGAN (2010) referem que s nos ltimos doze anos que surge o interesse na realizao de estudos de avaliao de qualidade de vida em doentes com lcera de perna, o que se explica pelo, at ento, pouco investimento no estudo desta patologia relativamente a outras reas de maior prioridade nos cuidados de sade e tambm por o tratamento das lceras de perna ser considerado como sendo inglrio e de trabalho intensivo.
Antnio Sousa
35
A maior disponibilidade de informao leva a utentes mais informados e com maiores poderes, exigindo um maior reconhecimento do seu sofrimento e acesso ao melhor tratamento possvel. Os mesmos autores referem que o objectivo primrio do tratamento a cicatrizao completa, e os estudos efectuados mostram que a qualidade de vida melhora nos doentes que cicatrizam. Para se prestar cuidados efectivos, importante uma abordagem holstica do utente e desta forma no se pode descurar a avaliao da qualidade de vida. FURTADO e outros (2005), apresentam um estudo na rea de Lisboa em que avaliou a qualidade de vida dos utentes com lcera de perna com a aplicao do Nottingham Health Profile (NHP) e como resultado os utentes avaliados apresentavam uma baixa qualidade de vida em todos os domnios do NHP. Referem ainda que, pelos estudos efectuados, os utentes com lcera de perna apresentam dfices na qualidade de vida relacionada com a sade em comparao com dados normativos das populaes, sendo a dor corporal e a mobilidade as dimenses que apresentam valores peculiarmente inferiores nestes utentes. FURTADO e Outros 2005, citando FRANKS e Outros 1994, referem que aplicao de cuidados efectivos e em particular a teraputica compressiva demonstrou melhorias significativas na qualidade de vida destas pessoas. Utentes com lceras venosas podem conviver com esta situao durante muitos anos, com resultados teraputicos pouco satisfatrios, face ao prolongado tempo de cicatrizao e s recidivas frequentes. Inevitavelmente isto traduz-se em elevados custos. Na avaliao econmica em sade pode ser utilizado qualquer mtodo de avaliao econmica reconhecido cientificamente. A anlise econmica s se justifica se essa interveno eficaz. () Se no for demonstrado que as consequncias associadas a todas as alternativas so idnticas nas caractersticas relevantes para o estudo deve ser efectuada avaliao de custo efectividade, de forma a tornar comparveis os resultados (SILVA, 1996:16).
Antnio Sousa
36
A anlise custo-efectividade um mtodo de avaliao econmica que possibilita que os resultados ou consequncias dos programas de sade serem medidos em unidades naturais e possam ser avaliados em termos de uma medida comum. A anlise custoefectividade geralmente procura responder a dois tipos de perguntas. Que programa capaz de realizar objectivos pr fixados ao menor custo possvel, ou, alternativamente, que tipo de actividade permite maximizar os benefcios de determinado oramento (PEREIRA, 1993). Segundo a Organizao Mundial de Sade uma anlise de custo-efectividade envolve apurar os ganhos ou efectividade e os custos de meios alternativos para se alcanar um objectivo especfico. Um outro aspecto importante a identificao de todos os custos relevantes para a anlise. Segundo PEREIRA (1993), os custos directos so os que resultam directamente da utilizao dos servios de sade, quer pelo sistema de sade, quer pelo utente, despesa com pessoal, materiais consumveis e energia e custos com medicamentos, custos com meios auxiliares de diagnstico e teraputica, custos administrao e gastos efectuados pelos doentes e seus familiares. Os custos indirectos, para o mesmo autor, so identificados como os custos associados perda de produo econmica individual ou familiar devido utilizao de cuidados de sade, ou reduo da produtividade resultante da alterao no estado de sade. Podem ainda ser considerados os custos intangveis como por exemplo dor, desconforto, entre outros aspectos relacionados, sendo que estes so de difcil contabilizao em termos monetrios e raramente so contabilizados nos estudos das doenas (GASPAR, 2010). Ainda para o mesmo autor, mais do que a perspectiva isolada do utente, das instituies ou dos servios de sade, a perspectiva mais integral da sociedade parece ser a que mais se adequa a um estudo mais perspicaz e abrangente dos custos. De entre as vrias anlises econmicas em sade a relao custo-efectividade das tcnicas mais utilizadas na comparao de custos e resultados de intervenes no sector da sade.
Antnio Sousa
37
No contexto da alocao selectiva de recursos, a anlise de custo-efectividade assume-se como um instrumento indispensvel deciso informada, em particular quando as decises tm implicaes de natureza social (FELIX, INS e ACOSTA, 2005: 78).
Antnio Sousa
38
Captulo 2 - METODOLOGIA
Aps ter sido exposto o referencial terico dos vrios conceitos em estudo, surge agora o momento de apresentar as opes metodolgicas adoptadas neste estudo.
2.1. TIPO DE ESTUDO
A cada tipo de estudo corresponde um desenho de investigao que especifica as actividades que permitiro obter respostas fiveis s questes de investigao e s hipteses colocadas pelos investigadores (FORTIN, 2000). Este trabalho longitudinal e analtico assume-se como quasi experimental. Pelo facto de existirem dois grupos, o experimental e o de controlo no equivalente, e como a varivel independente manipulada com vista a verificar o impacto que tal manipulao tem sobre a varivel dependente, segundo RIBEIRO (1999), este pode ser considerado um estudo quasi experimental, j que uma variao dos estudos verdadeiramente experimentais, mas em que o controlo menor. A varivel independente controlada, assim como muitos outros aspectos da investigao mas os participantes no so distribudos de modo aleatrio pelos grupos (RIBEIRO, 1999: 46).
2.2.
A POPULAO E AMOSTRA
O meio onde foi desenvolvido o estudo o Centro de Sade de Alcntara (CSA) sendo a populao correspondente aos utentes com lcera de perna de etiologia venosa.
Antnio Sousa
39
O CSA tem uma rea de interveno com cerca de 25000 utentes inscritos. Est dividido em duas unidades a UCSP Alcntara e a USF Descobertas, no se realizando TC em nenhuma das unidades. O mtodo de seleco da amostra foi no probabilstico intencional por convenincia, ficando constituda por utentes que recorrem aos servios deste centro de sade, identificados com lcera de perna de etiologia venosa no perodo de 21 de Junho a 25 de Junho de 2010, sendo seguidos por um perodo de doze semanas. A amostra foi dividida em dois grupos. No grupo da USF-Descobertas,nos oito utentes que o formaram, fez-se a aplicao de TC com o sistema de baixa compresso da Lohman & Rauscher (Rosidal Sys), j que este tinha profissionais com formao para aplicao da mesma. Este passou a ser designado por grupo experimental. No segundo grupo correspondente UCSP-Alcntara, manteve-se o tratamento sem compresso nos oito utentes que o formaram dado que os profissionais no possuam formao para o mesmo. Este passou a designar-se de grupo de controlo. Critrios de incluso no estudo: i. Maiores de 18 anos; ii. IPTB maior 0,8; iii. lcera com mais de seis semanas de evoluo; iv. Indivduos capazes de compreender o estudo e dar o consentimento informado. Critrios de excluso: i. Utentes com sinais clnicos de infeco e com celulite grave; ii. Mulheres grvidas; iii. IPTB menor ou igual a 0,8; iv. Utentes diabticos se no estiverem estudados e controlados; v. Utentes com insuficincia cardaca descompensada; vi. Utentes com artrite reumatide.
2.3.
TCNICA DE ANLISE - CUSTO EFECTIVIDADE
Pretendeu-se com este estudo a avaliao dos custos directos, isto , os custos resultantes da utilizao dos servios de sade, bem como o custo dos medicamentos,
Antnio Sousa
40
materiais de pensos e deslocaes associadas aos cuidados de sade, quer pelo sistema de sade, quer pelo utente e tambm os custos indirectos, nomeadamente estimativas de reduo de produtividade resultantes da alterao do estado de sade por parte do utente ou do cuidador de referncia. No sentido de medir a efectividade do tratamento as dimenses que tm mais relevncia para o profissional envolvido no tratamento so as medies clnicas de efectividade. No tratamento de feridas podem-se considerar vrios resultados mas optou-se para este estudo como medidas de efectividade a: i. ii. iii. iv. Alterao na rea da ferida. Taxa de cicatrizao da ferida s 12 semanas. Reduo da dor. Melhoria da Qualidade de vida.
Identificao da alterao de rea da ferida e taxas de cicatrizao
Para o clculo da alterao da rea da ferida e o clculo das taxas de cicatrizao considerou-se os parmetros maior largura e maior comprimento da ferida (valor expresso em centmetros). Comparando os dois momentos de avaliao chegamos ao impacto que se traduz nas seguintes frmulas:
Sendo o impacto total traduzido pela seguinte formula, e que resulta das mdias ponderadas dos 2 impactos;
Desta forma impactos de 100% implicam cicatrizao completa, e valores negativos traduzem agravamento na rea da ferida.
Antnio Sousa
41
Identificao do impacto da dor A dor segundo a Direco Geral da Sade um sintoma que acompanha de forma transversal a maioria de situaes patolgicas que requerem cuidados de sade. Foi utilizada uma escala numrica (EN) que consiste numa rgua numerada de 0 a 10 e dividida em partes iguais. O utente faz a equivalncia entre a intensidade da sua dor e uma classificao numrica, sendo que o zero corresponde a uma classificao sem dor e dez a classificao de Dor mxima (dor de intensidade mxima imaginvel). Foram efectuadas ao longo de doze semanas, 3 medies. O impacto da dor foi calculado da seguinte forma:
Sendo que quando o valor positivo significa que a dor aumentou esses pontos na Escala numrica (EN). Se negativo o impacto da dor reduziu na EN.
Identificao dos custos Relativamente aos custos directos, estes resultaram da soma dos custos da utilizao dos servios de sade quer pelo sistema de sade quer pelo utente, nomeadamente gastos com despesas do pessoal, materiais consumveis, custos com medicamentos e consulta e gastos efectuados pelos utentes e familiares. Para o clculo dos custos com materiais de penso (CMP) foi usado o custo unitrio dos produtos com base na facturao pela Unidade de Apoio Gesto do Agrupamento sala de tratamentos. Foram usados os valores constantes na facturao de 2010. Para a periodicidade semanal para a realizao dos pensos, alm das recomendaes dos fabricantes dos produtos foi levado em considerao a quantidade de exsudado da ferida e o desconforto causado pelo penso, pois os utentes poderiam aparecer sempre que necessitassem. Relativamente ao trabalho do mdico foi considerada a tabela do sindicato dos mdicos
(http://www.simedicos.pt/) com valores de 2010. Tendo em conta que so Assistentes
graduados em dedicao exclusiva, com regimes de trabalho de 35 horas e 42horas

Antnio Sousa
42
semanais. Um Mdico a 35h vence pelo ndice 144 (3111.39) em inicio na categoria e pelo ndice 185 (3969.70) no final na categoria, com um salrio mdio de 3629.25, e um valor hora mdio de 25.93/Hora, e um Mdico a 42h vence pelo ndice 144 (4107.03) em inicio na categoria e pelo ndice 185 (5240.00) no final na categoria, com um salrio mdio de 4791.54 e um valor hora mdio de 28.52/Hora. Para o clculo do preo do trabalho do Enfermeiro foi tida em considerao a tabela do Sindicato independente dos profissionais de enfermagem com valores de 2009 mas que se mantiveram no ano de 2010 (http://www.enfermeiros-sipe.com). Sendo que todos os enfermeiros prestadores de cuidados na sala de tratamentos possuem a categoria de enfermeiros e enfermeiros graduados. Os enfermeiros do CSA a prestar cuidados na sala de tratamentos e cuidados continuados vencem pelo ndice 114 (1020.06) at ao ndice 165 (1476.40), foi realizada mdia aritmtica do valor hora pelo que foi considerado o valor de 8.36/Hora. Segundo o Plano de Aco (PA) da USF - Descobertas o enfermeiro dispe de 20 minutos para a realizao do penso pelo que foi este o valor considerado em todas as mudas de penso. No caso de doentes com tratamento no domiclio foi considerado um tempo de 60 minutos conforme o estipulado pelo PA USF Descobertas. No preo das deslocaes pelo profissional ao domiclio foram consideradas duas situaes. Os profissionais da USF-Descobertas deslocam-se de Txi pelo que foi considerado o simulador de clculo disponvel na pgina de internet da ANTRAL para 2010 (http://www.antral.pt/simulador.asp). Para os profissionais da UCSP Alcntara foi considerado o valor de 0,40euros/km segundo portaria sobre deslocaes e ajudas de custo do servio pblico, DL 106/98 de 24 de Abril actualizado pela Portaria 1553D/2008 de 31 Dezembro. Este mesmo valor foi usado no clculo dos custos dos utentes que se deslocavam em carro prprio, dada a dificuldade em encontrar um valor fidedigno para esse custo de deslocao. As distncias foram calculadas atravs do Google Maps tendo como referncia a morada do utente e o Centro de Sade. Nas deslocaes dos utentes em transporte pblico foi considerado o valor da senha da Carris (http://www.carris.pt) que em 2010 tinha um valor de 0,85. Sempre que se deslocavam de txi foi tambm usado o simulador da ANTRAL.
Antnio Sousa
43
Desta forma, o total dos custos directos (CT) resulta da soma dos custos com materiais penso (CMP), custos com salrios do enfermeiro (CSE), custos com salrios mdicos (CSM), custos com deslocaes (CD) e os custos de consulta e medicao (CCM). Traduzido na seguinte equao: Relativamente aos custos indirectos associados perda de produo econmica individual ou familiar devido utilizao dos cuidados de sade, ou reduo da produtividade resultante da alterao no estado de sade foram contemplados neste estudo mas a colheita de dados no identificou estas situaes, j que a grande parte dos utentes no activo e no tem familiar de referncia, e os que tm aproveitam as folgas para acompanhar os familiares no interferindo na sua actividade laboral.
Identificao da qualidade de vida Foi usada o Esquema de Cardiff de Impacto na Ferida, traduzido e validado para a populao portuguesa por FERREIRA, MIGUNS, GOUVEIA e FURTADO (2003). Segundo estes autores as dimenses mensuradas por este instrumento de medio de qualidade de vida (QV) so: Sintomas fsicos de vida diria (SFVD) com doze perguntas; vida social (VS) com sete perguntas; bem-estar (BE) com sete perguntas e ainda perguntas referentes a dados pessoais e QV relacionada com a sade em geral com duas perguntas. Cada uma das perguntas que compem as dimenses medida numa escala de Likert de 1 a 5 (nunca/no se aplica; raramente; s vezes; frequentemente; sempre) e as pontuaes finais dessa dimenso so obtidas somando todas as respostas, aps uma transformao numa escala de 0 a 100. A obteno de valores mais altos corresponde a melhores percepes da QV.
2.4.
OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
A escolha dos instrumentos de colheita de dados foi efectuada para dar resposta aos objectivos do estudo e de acordo com a reviso da literatura. Assim, foram utilizados o Esquema de Cardiff de impacto na ferida para medir a qualidade de vida dos utentes e
Antnio Sousa
44
um formulrio de colheita de dados acerca da ferida e dos custos associados realizao do tratamento. O Esquema de Cardiff (Anexo I) pretende avaliar a qualidade de vida dos utentes com feridas crnicas. A sua verso original foi desenvolvida por Patrcia Price professora da Universidade de Gales, sendo validada para a verso portuguesa pelo Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra em 2003. O formulrio (Anexo II) foi construdo pelo autor a partir das boas prticas e da evidncia aceites pela comunidade cientfica e contempla colheita de informaes acerca do utente e familiar de referncia, dados sobre a histria da ferida bem como registo dos gastos em todas as intervenes. Foi incorporado neste a EN para a avaliao da dor.
2.5.
COLHEITA DE DADOS
A aplicao do instrumento de colheita de dados foi viabilizada aps envio pelo Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa, de pedido de autorizao ao Agrupamento de centros de Sade III Grande Lisboa Central. Este foi homologado pelo Sr. Director e pela Sr.. Enfermeira do conselho Clnico do Agrupamento, e pelos coordenadores da USF e da UCSP de Alcntara (Anexo III). Aos utentes foi explicado o estudo e fornecido carta explicativa sobre o mesmo (Anexo IV), ao concordarem foi considerado o seu consentimento informado conforme o modelo apresentado em anexo (Anexo V). Aos Enfermeiros que voluntariamente colaboraram no estudo foram apresentados os instrumentos de colheita de dados e a forma de preenchimento. O Esquema de Cardiff foi apresentado aos utentes em dois momentos diferentes. Uma vez no inicio do estudo e outra no final do estudo. O instrumento foi sempre preenchido pelo utente aps alguns esclarecimentos. O formulrio de colheita de dados foi constitudo por trs partes. A primeira parte para preenchimento no primeiro contacto e foram colhidos dados pessoais do utente e dados sobre a forma de deslocao para o CSA, bem como antecedentes pessoais de sade e
Antnio Sousa
45
dados sobre as caractersticas do membro e da ferida e avaliao de IPTB. A segunda parte constou da avaliao peridica das dimenses da lcera e contou com trs momentos de avaliao; no primeiro contacto, s seis semanas e s doze semanas. Estas duas partes foram sempre avaliadas pelo investigador. Na terceira parte contemplou-se a colheita de dados sobre a dor, odor, pele perilesional, quantidade de exsudado e os custos directos, com preenchimento pelo enfermeiro cuidador em todas as intervenes junto do utente.
2.6.
PROCESSAMENTO DOS DADOS
O processamento dos dados foi efectuado com recurso ao SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 14.0. O tratamento estatstico foi efectuado a partir de medidas de tendncia central (moda, mediana e mdia), medidas de disperso (desvio padro), do teste de KolmogorovSmirnov e Shapiro-Wilk para testar a normalidade da distribuio amostral, a testes no paramtricos para comparao dos resultados do mesmo grupo em dois momentos diferentes (Wilcoxon) e para comparao de dois grupos independentes (Mann-Whitey U).
Antnio Sousa
46
Captulo 3 APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS
3.1.
CARACTERIZAO DA AMOSTRA
Os dados apresentados resultam da colaborao de 16 utentes do CSA. A caracterizao da amostra que se segue diz respeito aos grupos experimental e de controlo, individual e comparativamente. O grupo de controlo composto por 50% de homens e 50% de mulheres, o grupo experimental por 25% de homens e 75% de mulheres. Em termos de idade verifica-se que a mdia no grupo de controlo de 76,25 anos (desvio padro de 8,04) e no grupo experimental de 67,37 anos (desvio padro de 15,62). A mdia de idades da totalidade da amostra de 71.81 anos (desvio padro de 12.85), sendo o mnimo de 41 anos e o mximo de 88 anos. Em ambos os grupos verifica-se que 87,5% so tratados em ambulatrio e 12,5% tratados no domiclio. No que se refere profisso constatou-se que no grupo de controlo 12,5% se encontram activos e 87,5% se encontram j em situao de reforma. J no grupo experimental verifica-se 37,5% de utentes com a actividade profissional mantida e 62.5% em situao de reforma. Em ambos os grupos constatou-se que 12,5% tm um cuidador de referncia e que 87,5% no, o que de certa forma reflecte o isolamento social em que vivem. Ficam resumidos na Tabela 4 as principais caractersticas scio demogrficas observadas na amostra.
Antnio Sousa
47
Tabela 4 Aspectos scio - demogrficos observados, em funo da tipologia do grupo. Grupo Controlo (n=8) Gnero Masculino Feminino 50% 50% Grupo Experimental (n=8) Masculino Feminino 25% 75%
Local tratamento
Ambulatrio Domiclio
12,5% 87,5%
Ambulatrio Domiclio
12,5% 87,5%
Status laboral
Activo Reformado
12,5% 87,5%
Activo Reformado
37,5% 62,5%
Cuidador de referncia
Sim No
12,5% 87,5%
Sim No
12,5% 87,5%
A nvel de antecedentes pessoais de sade verifica-se que a mdia no grupo de controlo de 1,88 problemas e no grupo experimental de 1.75, sendo que o desvio padro de 1,00 e de 1.16 respectivamente. Os problemas mais prevalentes so a hipertenso arterial e as tromboflebites do MI. Em relao lcera, apurou-se que 25% dos utentes do grupo de controlo apresentavam o primeiro episdio de ulcerao em contraste com 62,5% no grupo experimental. No que respeita rea da ferida verifica-se um mnimo de 6cm, e um mximo de163cm no grupo de controlo e de um mnimo de 4cm, e um mximo de 218,5cm no grupo de experimental. Com rea da ferida mdia de 36,81cm no grupo de controlo e de 72,44cm no grupo experimental, sendo que o desvio padro de 53,95cm e de 77,58cm respectivamente. Quanto ao tempo de durao das lceras observmos tempos muito variveis que vo de um tempo mnimo de durao de 2 meses no grupo de controlo e um mximo de 180 meses, apresentando uma mdia de durao de 42,25 meses e no grupo experimental
Antnio Sousa
48
temos um mnimo de 1,5 meses e 240 meses de durao mxima, apresentando uma mdia de durao da lcera de 42,94 meses. Quanto localizao das lceras todas se apresentam no tero inferior do MI sendo que 12,5% no grupo experimental na regio retromaleolar. Ficam resumidos na Tabela 5 as mdias e desvios padres das principais caractersticas clnicas da amostra. Tabela 5 Mdias e desvios padres observados nas principais caractersticas clnicas, em funo da tipologia do grupo.
Grupo Controlo (n=8) M Idade Antecedentes pessoais rea ferida (cm) Durao lcera (anos) M -Mdia; DP -Desvio Padro 76.25 1.88 36.81 42.25 DP 8.04 1.00 53.95 59.70 Grupo Experimental (n=8) M 67.37 1.75 72.44 42.94 DP 15.62 1.16 77.58 82.28
3.2.
ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIVEIS
Foi testada a distribuio da amostra para cada uma das variveis aplicando o teste Kolmogorov-Smirnov, com a correco de Lilliefors. Perante os resultados obtidos que confirmaram que a grande maioria das variveis no tem distribuio normal, e tendo em considerao o pequeno tamanho da amostra, optou-se por usar testes no paramtricos para testar as relaes entre as variveis.
Antnio Sousa
49
3.3.
ANLISE DAS RELAES ENTRE AS VARIVEIS
A anlise das relaes entre as variveis testadas nos dois grupos foi obtida atravs dos testes no paramtricos para comparao dos resultados do mesmo grupo em dois momentos diferentes (Wilcoxon) e para comparao de dois grupos independentes (Mann-Whitey U).
3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrizao
Relativamente ao curso evolutivo do processo de cicatrizao, como se observa na Tabela 6, constatou-se, no perodo em anlise de doze semanas, uma taxa de cicatrizao de 28,50% no grupo de controlo e de 89,72% no grupo experimental, o que supera os achados na literatura. Os estudos de TAYLOR (1998), MARSTON (1999) e MOFFAT (1999), citados por FRANKS e POSNETT (2003), revelam taxas de cicatrizao de 72% a 75% s doze semanas e segundo a MARSTON e VOWDEN (2003), uma taxa de cicatrizao de 70% decorridas 12 semanas com tratamento compressivo. Ficando no entanto abaixo da taxa de cicatrizao do estudo nacional apresentado por MIGUNS (2006), em que relatada uma taxa de cicatrizao de 92,3% s doze semanas. Estes resultados indiciam que a TC poder ter maior efectividade na reduo da rea da ferida e consequentemente na sua cicatrizao total, quando comparada com o tratamento sem TC. Tabela 6 Mdias e desvios padres observados no impacto total da cicatrizao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U .
Grupo Experimental (n=8) M Impacto total cicatrizao M -Mdia; DP -Desvio Padro Antnio Sousa 89,72 DP 16,31 Grupo Controlo (n=8) M 28,50 DP 41,90 U 8,50 z -2,54 p 0,01 de Mann-Whitney Teste
50
3.3.2. Estudo da qualidade de vida Relativamente dor percepcionada pelos utentes, conforme se pode observar na Tabela 7, constatou-se uma diminuio mdia de trs pontos na EN no grupo experimental e de 0,75 no grupo de controlo, com diferena estatisticamente significativa, o que indicia que a TC poder ter maior efectividade na diminuio da dor, quando comparada com o tratamento sem TC.
Tabela 7 Mdias e desvios padres observadas no impacto total da dor em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo Experimental (n=8) M Impacto total dor M- Mdia; DP - Desvio Padro -3,00 DP 2,27 Grupo de Controlo (n=8) M -0,75 DP 0,46 U 14,00 z -1,96 p 0,05 Mann-Whitney Teste
Estes resultados sugerem que a TC poder ser mais efectiva na reduo da dor o que leva a uma melhoria da qualidade de vida destes utentes em geral, j que a dor segundo FURTADO (2005), o domnio da NHP onde se observam pontuaes mais elevadas, o que na prtica se traduz em pior sade sentida. No que respeita s dimenses mensuradas pelo Esquema de Cardiff de impacto na ferida, pode-se observar na Tabela 8, que no incio do estudo no existiam diferenas estatisticamente significativas entre os grupos experimental e de controlo, em todas as suas dimenses. O que abonatrio no que diz respeito homogeneidade dos grupos.
Antnio Sousa
51
Tabela 8 - Mdias e desvios padres observados nas pontuaes do Esquema de Cardiff no primeiro momento de avaliao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo Experimental (n=8) M 18,75 44,01 47,99 DP 9,87 13,95 17,71 2,10 1,49 Grupo de Controlo (n=8) M 21,43 39,84 55,13 3,88 4,13 DP 6,04 9,97 12,71 0,83 0,64 U 25,00 25,00 22,50 28,00 29,50 z -0,51 -0,74 -1,00 -0,43 -0,27 P 0,45 0,46 0,32 0,67 0,76 Mann-Whitney Teste
Bem-estar Sintomas fsicos vida diria Vida social
Como a sua qualidade de vida 3,88 At que ponto est satisfeito 4,26 com a sua qualidade de vida em geral M -Mdia; DP -Desvio Padro
J no segundo momento de avaliao, conforme se pode observar na Tabela 9, verificaram-se diferenas estatisticamente significativas em todas as dimenses da escala, excepto na dimenso vida social, o que se pode compreender pelo prolongado tempo de ulcerao muitas vezes com odor intenso e feridas muito exsudativas que inevitavelmente conduz ao isolamento social dos utentes BAHARESTANI (2004).
Tabela 9 - Mdias e desvios padres observados nas pontuaes do Esquema de Cardiff no segundo momento de avaliao, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo Experimental (n=8) M 54,46 75,65 63,84 DP 14,87 13,91 11,84 1,60 1,73 Grupo de Controlo (n=8) M 23,22 42,06 53,80 4,13 4,5 DP 11,30 11,59 12,93 0,83 0,76 U 0,00 2,00 17,50 3,00 5,00 z -3,39 -3,15 -1,53 -3,12 -2,91 p 0,00 0,00 0,13 0,00 0.00 Mann-Whitney Teste
Bem-estar Sintomas fsicos vida diria Vida social
Como a sua qualidade de vida 6,63 At que ponto est satisfeito com a sua qualidade de vida em geral M -Mdia; DP -Desvio Padro Antnio Sousa 6,88
52
Comparando os resultados nos dois momentos de avaliao, verificamos no existirem diferenas estatisticamente significativas no grupo de controlo, como se pode verificar na Tabela 10.
Tabela 10 - Mdias e desvios padres das diferenas as dimenses da escala da qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em funo do momento da avaliao (Grupo de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks
Grupo de Controlo (n=8) Dimenses da Qualidade de Vida Teste Wilcoxon 1 Momento de avaliao M Bem-estar Sintomas fsicos vida diria Vida social Como a sua qualidade de vida? At que ponto est satisfeito/a com a sua qualidade de vida em geral?
M -Mdia; DP -Desvio Padro; (a ) Based on negative ranks; (b) Based on positive ranks.
2 Momento de avaliao M 23,21 42,06 53,79 4,13 DP 11,29 11,59 12,93 0,83 Z -1,01(a) 1,54(a) -085(b) -1,41(a) p 0,31 0,12 0,40 0,16
DP 6,04 9,97 12,71 0,83
21,43 39,84 55,13 3,88
4,13
0,64
4,50
0,76
1,73(a)
0,08
Em contraste, na comparao dos dois momentos de avaliao do grupo experimental verificamos diferenas estatisticamente significativas, e verificamos uma melhoria em todas as dimenses mensuradas pelo esquema de Cardiff de impacto na ferida. Estes resultados indiciam que a TC efectiva no incremento da Qualidade de Vida dos utentes com lceras de perna de etiologia venosa, como se pode observar na Tabela 11.
Antnio Sousa
53
Tabela 11 - Mdias e desvios padres das diferenas as dimenses da escala da qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em funo do momento da avaliao (Grupo Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks
Grupo Experimental (n=8) Dimenses da Qualidade de Vida Teste Wilcoxon 1 Momento de avaliao M Bem-estar Sintomas fsicos vida diria Vida social Como a sua qualidade de vida? At que ponto est satisfeito/a com a sua qualidade de vida em geral? M -Mdia; DP -Desvio Padro; (a ) Based on negative ranks. 4,25 1,49 6,88 1,73 -2,55(a) 0,01 18,75 44,01 47,99 3,88 DP 9,87 13,95 17,71 2,10 2 Momento de avaliao M 54,46 75,65 63,84 6,63 DP 14,88 13,91 11,84 1,60 Z -2,54(a) -2,52(a) -2,52(a) -2,55(a) p 0,01 0,01 0,03 0,01
Estes resultados corroboram o comentado por FRANKS e outros 2010, em que referem que a aplicao de cuidados efectivos e em particular a teraputica compressiva demonstrou melhorias significativas na qualidade de vida.
3.3.3. Estudo dos custos totais
No que diz respeito ao estudo dos custos totais, importa clarificar a mdia do nmero de tratamentos efectuados nos utentes dos dois grupos, pois estes tm implicaes directas e acrescidas nos custos do tempo de trabalho dos profissionais de sade, dos materiais gastos, das deslocaes dos utentes e em outros custos intangveis.
Antnio Sousa
54
No grupo experimental constatou-se uma mdia de 12,25 tratamentos (correspondendo a uma mdia de 1 tratamento por semana), enquanto no grupo de controlo a mdia obtida foi bastante superior, verificando-se uma mdia de 23,5 tratamentos (correspondendo a uma mdia de 2 tratamentos por semana). Em termos de distribuio dos custos directos (Tabela 12), observaram-se diferenas altamente significativas, entre os dois grupos, nos custos relativos aos materiais de penso e ao labor. No que diz respeito aos custos inerentes s consultas e frmacos e s deslocaes no se verificaram diferenas estatisticamente significativas (com p = 0,14 e p = 0,11 respectivamente). Este facto pode explicar-se por apenas dois utentes (pertencentes ao grupo de controlo) terem recorrido a consulta mdica, com necessidade de prescrio de antibioterapia oral. No que respeita aos custos das deslocaes no existiram diferenas estatisticamente significativas, o que se deve ao facto de apenas existirem deslocaes ao domiclio atravs de Txi no grupo experimental, tornando os custos associados mais elevados.
Tabela 12 Mdias e desvios padres observadas na Distribuio dos custos directos, em funo da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo Experimental (n=8) M Custos de consulta e frmacos Custos de deslocaes Custos de material de penso Custos do labor Custos totais M- Mdia; DP - Desvio Padro 0,00 47,49 107,12 55,70 210,31 DP 0,00 60,86 34,02 16,50 97,68 Grupo de Controlo (n=8) M 2,00 56,19 263,32 106,59 428,10 DP 3,70 23,26 U 24,00 17,00 z -1,46 -1,58 -3,26 -3,40 -2,73 p 0,14 0,11 0,00 0,00 0,01 Mann-Whitney Teste
123,17 1,00 25,77 1,00
157,63 6,00
Antnio Sousa
55
Relativamente mdia dos custos totais, referentes a cada utente nas 12 semanas de tratamento, verificaram-se diferenas estatisticamente significativas (p = 0,01). O grfico 1 ajuda a interpretar melhor a proporo das diferenas observadas.
Grfico 1 Comparao da mdia dos custos totais nos dois grupos
Custos Totais
Grupo Controlo Grupo Experimental
210,30 428,10
Os resultados obtidos vo de encontro aos resultados de OBRIEN e outros (2003), em que os custos mdios foram ligeiramente mais baixos (209.7) no grupo de casos (em que utilizou sistema compressivo de 4 camadas), e de 234.6 para o grupo de doentes que seguiu os cuidados habituais. E esto ainda em consonncia com os resultados de FRANK e POSNET (2003) em que num estudo comparativo com o sistema de longa traco e os cuidados domicilirios de assistncia habituais sem compresso, os custos totais por semana foram de 44 e de 66 respectivamente. Estes resultados vo de encontro dos de IGLESIAS e outros (2004) em que os custos foram de menos 227 por doente e por ano com o tratamento com o sistema de compresso de quatro camadas em comparao com os utentes tratados com o sistema de ligaduras de extenso limitada, o que sugere que o custo efectividade do tratamento das lceras venosas varia em funo da implementao da TC, obtendo-se melhores resultados a custos mais baixos.
Antnio Sousa
56
Captulo 4 CONCLUSES
Neste ponto do trabalho vamos sintetizar as principais concluses, enfatizando os resultados que permitiram responder questo de investigao inicial.
4.1. CONCLUSES GERAIS
No que diz respeito consecuo dos objectivos, desenhou-se um estudo longitudinal quasi experimental que permitiu avaliar o custo efectividade da TC no tratamento das lceras de perna de etiologia venosa. Definiram-se como medidas de efectividade a alterao na rea da ferida, a taxa de cicatrizao da ferida s doze semanas, a reduo da dor e a melhoria da qualidade de vida. Apesar das limitaes do estudo, elencadas no ponto seguinte, poderem comprometer a possibilidade de generalizao dos resultados obtidos, o presente estudo permitiu chegar s seguintes concluses: i. A TC pode ser um tratamento efectivo na reduo da rea da ferida e nas taxas de cicatrizao total s doze semanas, conforme indiciam os resultados obtidos e onde se observam redues da rea da ferida e taxas de cicatrizao significativamente mais elevadas no grupo experimental; ii. A TC pode ser efectiva na reduo da dor e na melhoria da qualidade de vida, conforme indiciam os resultados obtidos e onde se observam redues da dor e melhoria da qualidade de vida significativamente mais elevadas no grupo experimental; iii. Os custos associados ao tratamento das lceras venosas com TC, quando comparados com o tratamento sem TC so mais baixos, conforme indiciam os
Antnio Sousa
57
resultados obtidos e onde se observam menores custos de material de pensos, custos de labor e custos totais no grupo experimental. Assim, pode concluir-se que a hiptese colocada inicialmente se confirma, isto , o custo efectividade do tratamento das lceras venosas varia com a implementao da TC e que a relao custo-efectividade melhor nas situaes em que a TC implementada, o que vai ao encontro de FRANKS e BONSANQUET (2010) quando se refere TC como uma situao ideal que conduz a melhores resultados a custos mais baixos. Dado que a implementao do novo procedimento melhora o resultado e reduz os custos, somos da opinio que esta tcnica dever ser adoptada como boa prtica no tratamento das lceras de perna de etiologia venosa.
4.2. LIMITAES DO ESTUDO
Este estudo tem como principais limitaes o pequeno tamanho da amostra, bem como o seu mtodo de seleco, no probabilstico intencional por convenincia, o que no permite garantir a representatividade da mesma, pelo que os resultados do estudo no podero ser generalizados. Outra limitao deve-se ao perodo de doze semanas definido para a recolha de dados, que se revelou curto para tornar ainda mais evidentes as diferenas em termos de custoefectividade. Temos a convico que perodos de tratamento mais prolongados conduziriam a taxas de cicatrizao ainda mais elevadas, e deste modo impactos ainda mais positivos na relao custo-efectividade da TC. De referir ainda como limitao, o facto de existirem poucos estudos cientficos sobre custo-efectividade em feridas, nomeadamente estudos realizados na realidade portuguesa, o que de certa forma conteve a comparao destes resultados com outros realizados na mesma rea.
Antnio Sousa
58
4.3. PERSPECTIVAS FUTURAS
Os resultados obtidos so positivos e sugerem que a terapia compressiva pode e deve ser uma alternativa vlida, porventura a primeira opo, no tratamento de lcera de perna de etiologia venosa. Com a percepo, cada vez mais crescente, dos custos nos servios de sade, nomeadamente no tratamento de feridas crnicas, espera-se que este tipo de estudos se multiplique em quantidade e qualidade, de forma a alertar os profissionais para a necessidade de deixarem de confiar s na experincia clnica, e passem a considerar que essa experincia deve ser suportada pela evidncia cientfica disponvel, evitando variaes pouco sustentadas nos cuidados. Alm disso, verifica-se ainda que, existem importantes lacunas no que diz respeito a anlises de custo-efectividade na rea de investigao em feridas. Se, por um lado, a comunidade cientfica reconhecida na rea recomenda o desenvolvimento destes estudos, por outro, a (in)sustentabilidade do SNS obriga tambm a que cada vez mais se opte por perspectivas de governncia clnica que indubitavelmente exigem este tipo de estudos. Acreditamos que quanto mais evidentes forem os resultados que comprovem quer a efectividade quer a "economia" da TC no tratamento das lceras de perna de etiologia venosa, mais profissionais de sade vo informar-se e formar-se para desenvolverem as competncias necessrias sua implementao, e mais gestores vo estar sensibilizados para os obstculos que ainda necessrio remover para uma mais rpida disseminao e generalizao desta (boa) prtica.
Antnio Sousa
59
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRIESSEN, A. Compression Therapy. In Congresso Associao Portuguesa do Tratamento de Feridas 2010, Exponor: [documento gentilmente cedido pelo autor]. Porto, 2010. ANDRIESSEN, A. Terapia compressiva em lcera da perna. Acedido a 12 de Dez. De 2009.Disponvel na Internet: http://www.mcsp.minsaude.pt BAHARESTANI, Mona Qualidade de vida e questes ticas. In: BARANOSKI, Sharon e AYELLO, Elizabeth A. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princpios prticos. Trad. Joo gouveia. Loures: Lusodidata.p.3-22. BARANOSKI, Sharon e AYELLO, Elizabeth A. O essencial sobre o tratamento de feridas: Princpios prticos. Trad. Joo Gouveia. Loures: Lusodidata, 2004. ISBN 972-8930-03-8. BARROS, Pedro Pita - Economia da Sade: Conceitos e comportamentos. Coimbra: Edies Almedina, SA, 2006. BEAGLEHOLE, R., BONITA, R. e KJELLSTRM, T. Epidemiologia bsica. Trad. Maria de Ftima C. P. Mendes Barata. 1 ed. Lisboa: Escola Nacional Sade Pblica, 2003. ISBN 972-988 11-2-X. CAPITO, LM., MENEZES, JD., OLIVEIRA, AG.- Caracterizao epidemiolgica da insuficincia venosa crnica em Portugal. Acta Mdica Portuguesa . vol.9, 1996. p.69-77. CARR, L., PHILIPS, Z., POSNETT, J. - Comparative cost-effectiveness of four-layer bandaging in the treatment of venous leg ulceration. University of York, UK, 1999. (Acedido a 30 de Nov. De 2009) Disponvel na Internet:
https://www.nbci.nlm.nih.gov/pubmed/.
Antnio Sousa
60
CIPE Classificao internacional para a prtica de enfermagem: verso 1.0. Trad. Antnio Silva e outros. Geneva, 2006. ISBN 92-95040-36-8. CLARK, M Vendages compresivos: principios y definiciones. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.5-7. DEALEY, Carol - Tratamento de feridas: Guia para Enfermeiros. Trad. Ftima Andersen. 1ed. Lisboa: Climepsi, 2006. ISBN 972-796-204-1. DINIS, Ana Paula lceras da perna e do p diabtico. In: Feridas uma arte secular: avanos tecnolgicos no tratamento de feridas. 2ed. Coimbra: Minerva coimbra, 2006. ISBN 972-798-176-3 FLIX, Jorge M., INS, Mnica S. e ACOSTA, Ctia M. Anlise probabilstica de custo-efectividade. Acta Mdica Portuguesa . vol.18, 2005. p.77-87. FERREIRA, Pedro Lopes e Outros - Medio da qualidade de vida de doentes com feridas crnicas: a escala de cicatrizao da lcera de presso e a escala de Cardiff de impacto da ferida. 200-. Acessvel no Grupo Associativo de Investigao em Feridas, Pampilhosa da serra. FORTIN, Marie-Fabienne O processo de investigao: da concepo realizao. Trad. Ndia Salgueiro. 2 ed. Loures: Lusocincia, 2000. ISBN 972-8383-10-X. FRANKS, Peter J. , MOFFATT, Cristine J. e MORGAN, Philip A. Qulidade de vida relacionada com a sade na lcera de perna crnica. In: MORISON, Moya J, MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. lceras de Perna: uma abordagem baseada na resoluo de problemas. Trad. Hermnia Castro. 1 ed. Loures: Lusodidata, 2010. p. 501-527. FRANKS, Peter J. e BONSANQUET, Nick Economia da sade. In: MORISON, Moya J, MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. lceras de Perna: uma abordagem baseada na resoluo de problemas. Trad. Hermnia Castro. 1 ed. Loures: Lusodidata, 2010. p. 75-98.
Antnio Sousa
61
FRANKS, PJ e POSNETT, J El coste-eficacia de la terapia compresiva. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Janes Jones, 2003. p. 8-10. FREITAS, Mrio Avaliao econmica em sade. Portal de Sade Pblica. (Acedido em 30 de Nov. De 2009). Disponvel na Internet:
http://www.saudepublica.web.pt FURTADO, Katia. PINA, Elaine FRANKS, Peter. MOFFAT, Christine. Qualidade de vida em doentes com lcera de perna em Portugal. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular. Vol.XII (3), 2005.p.169-174. GASPAR, Pedro Joo Soares Modelo de estimao dos custos da no formao em sade no mbito do diagnstico e tratamento de feridas crnicas. Uso de simulao da deciso clnica com ferramentas baseadas na Internet. Catalunha [s.n.], 2010. Tese de Doutoramento em Engenharia Multimdia, apresentada na Universidade Politcnica da Catalunha. IGLESIAS, C., NELSON EA., CULLUM, NA. e TORGERSON, DJ. - Venus I: a rondomised controlled trial of two types of bandage for treating venous leg ulcers. Department of Health Sciences, University of York, UK, 2004. (Acedido a 30 de Nov. de 2009). Disponvel na Internet: https://www.nbci.nlm.nih.gov/pubmed/ JORDO - A Medicina Geral Familiar Caracterizao da Prtica e sua influncia no Ensino Pr-graduado. Tese de Doutoramento, 1995. In: GOMES e outros. Plano Aco USF Descobertas. Lisboa: [s.n.]. 2009. MAROCO, Joo Anlise Estatstica com utilizao do SPSS.3 ed. Lisboa: edies Slabo, 2010.ISBN 978-972-618-452-2. MARSTON, W e VOWDEN, K Terapia compresiva: pautas para una prctica segura. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.11-17. MIGUNS, Cristina Estudo prospectivo da eficcia de um novo sistema de ligaduras. 2006. Acessivl no Grupo Associativo de Investigao em Feridas, Pampilhosa da serra.
Antnio Sousa
62
MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. - lceras de Perna: uma abordagem baseada na resoluo de problemas. Trad. Hermnia Castro. 1 ed. Loures: Lusodidata, 2010. ISBN978-989-8075-25-3. NP 405-1. 1994, Informao e Documentao. Referncias bibliogrficas: documentos impressos. Lisboa: IPQ. O MEARA, S., CULLUM NA. e NELSON EA. Compression for venous leg ulcers. 2008. (Acedido a 30 de Nov de 2009). Disponvel na Internet: www.cochrane.org/ OBRIEN, GRACE PA., PERRY IJ., HANNIGAN A., CLARKE Moloney M.e BURKE PE. Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer compression bandaging for venous ulcers. Journal of Surgery Society Ltd. Vol.90, 2003. p.794-798. OLIVEIRA, A.- Bioestatstica, Epidemiologia e Investigao- Teorias e Aplicaes. Lisboa: Lidel, 2009. ISBN 978-972-757-558-9 PARTSCH, H En qu consiste la fisiopatolgia de la compresion. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.2-4. PEREIRA, A. SPSS Guia Prtico de Utilizao. 4ed. Lisboa: Edies Slabo, 2003.ISBN 972-618-296-4. PEREIRA, J. Economia da sade: Glossrio de termos e conceitos. Documento de trabalho n 1/93 da APES, 4 ed. (Acedido a 30 de Nov. de 2009). Disponvel na Internet: https://www. apes.pt PESTANA, M., GAGEIRO, J. Anlise de dados para Cincias Sociais- A complementaridade do SPSS. 5 ed. Lisboa: Edies Slabo, 2008.ISBN 978-972-618498-0. PINA, E., FURTADO, K. E ALBINO, P. Boas prticas no tratamento e preveno das lceras de perna de origem venosa. Pampilhosa da Serra: Grupo Associativo de Investigao em Feridas, 2007. ISBN 978-989-20-0650-5.
Antnio Sousa
63
PINA, E., FURTADO, K., FRANK, Peter J. e MOFFAT, Christine J. lceras perna em portugal: um problema de sade substimado. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardiotorxica e Vascular. Vol.XI(4), 2004.p. 217-222. RIBEIRO, Jos Lus Pais Investigao e avaliao em Psicologia da Sade. 1ed. Lisboa: Climepsi, 1999. ISBN 972-8449-44-5. ROCHA, Marlia J., CUNHA, Eunice, DINIS, Ana e COELHO, Catarina. Feridas uma arte secular: avanos tecnolgicos no tratamento de feridas. 2ed. Coimbra: Minerva coimbra, 2006. ISBN 972-798-176-3 SILVA, Emlia e Outros Orientaes metodolgicas para estudos de avaliao econmica de medicamentos. 1998. Disponvel no Infarmed. SOLDEVILA, JJ greda e TORRA, JE i Bou Comprendiendo la terapia compresiva. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.1.
Documentos electrnicos consultados: Preo das deslocaes dos utentes em transporte pblico: http://www.carris.pt Simulador de preos de deslocaes em Txi: http://www.antral.pt Simulador de distncias: http://maps.google.pt/maps?hl=pt-pt&tab=wl Tabela salarial dos Mdicos, em vigor no ano 2010: http://www.simedicos.pt/Pages/Tabela-salarial-2010.aspx Tabela salarial dos Enfermeiros, em vigor no ano 2010: http://www.enfermeiros-sipe.com/index.php?optio
Antnio Sousa
64
ANEXOS
Antnio Sousa
65
ANEXO I Esquema Cardiff de Impacto da Ferida
Antnio Sousa
66
ANEXO II Formulrio
Antnio Sousa
73
UNIVERSIDADE CATLICA PORTUGUESA INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE __________________________________________________________________
Formulrio
Antnio Augusto Sousa, actualmente a frequentarem o 1 Mestrado em Feridas e Viabilidade Tecidular, pretende realizar um trabalho de investigao subordinado ao tema, avaliar a relao custo efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no Centro de Sade de Alcntara.
Como objectivo geral, o trabalho pretende: - Avaliar o custo efectividade da terapia compressiva, no tratamento das lceras venosas. Desta forma solicito a vossa colaborao na obteno dos dados, bastando para isso responder a todas as questes que lhe so colocadas. As respostas so confidenciais e annimas, servindo apenas para tratamento estatstico, pelo que no deve assinar ou rubricar em lugar algum deste questionrio. Antecipadamente grato pela participao e honestidade no preenchimento.
Lisboa Abril de 2010
(Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo n 913002914)
Parte I Dados do utente

Instruo de preenchimento A preencher sempre no primeiro contacto. Preencher nos contactos seguintes, caso se verifiquem alteraes em situaes como: internamento, necessidade de acompanhamento, absentismo do utente e acompanhante e alteraes do tipo de deslocao utilizada. Iniciais do nome _____________________________________________Idade:______ Sexo:___ Profisso:________________________________________ Status Laboral: Activo Reformado Sistema de Sade: SNS ADSE Outro, qual?______________________________________ Dias de Absentismo por lcera__________ Acompanha o utente? Sim No
Dias de internamento por lcera____________ Cuidador de Referncia: Sim No
Profisso Acompanhante:___________________________ Status Laboral: Activo Reformado Dias de Absentismo do Cuidador de Referncia__________________________________________ Deslocao para o Centro de Sade: Carro prprio Autocarro Txi
Prprio p Outro, qual?______________ Distncia da residncia ao Centro de Sade (em Km) _____________________________________ Data observao:___/___/2010 Assinale com uma cruz nos espaos correspondentes a Sim ou No Antecedentes Pessoais do Utente Doenas Reumticas Dislipidmia Anemia Diabetes. De que tipo? ____________________________________________ Insuficincia Cardaca Cirurgia arterial Isqumia crtica Enfarte Agudo do Miocrdio AcidenteVascular Cerebral Hipertenso Arterial Claudicao intermitente Alcoolismo Tabagismo Alergias. Quais? _____________________________________________________________ Cirurgias anteriores. Quais? ____________________________________________________ Outros_____________________________________________________________________ Medicao Actual ___________________________________________________________________________ Sim No
Assinale com uma cruz nos espaos correspondentes a cada Membro Inferior Caractersticas do Membro Tromboflebite Trombose Venosa Profunda Edema Cirurgia veias Traumatismos MI Linfedema Eczema Agudo Veias Varicosas Vnulas Perimaleolares Dilatadas Lipodermoesclerose Atrofia Branca Mobilidade: Anda sem ajuda Anda com ajuda Acamado Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Avaliao ndice Presso Tornozelo Brao Presso Sistlica Tornozelo Presso Sistlica Radial IPTB Pulsos Pediosos Palpveis (refira sim ou no para cada membro ) Dados Gerais da lcera e do Membro Localizao anatmica da lcera_______________________________________________________ Durao da lcera (anos e meses) _____________________________________________________ Primeira lcera: Sim No Recidiva: Sim No
Direito Limitaes do movimento do. Tornozelo (refira sim ou no) Articulao Tbi-trsica fixa/rgida (refira se sim ou no)
Esquerdo
Parte II Observao Peridica da lcera

Instruo de preenchimento A preencher na primeira, sexta e dcima segunda semana de tratamento. Data de avaliao Caractersticas a avaliar 1 Semana 6 Semana 12 Semana
__ / __ / 2010 __ / __ / 2010 __ / __ / 2010
Dimetro tornozelo (especifique em cm) Dimetro do 1/3 mdio regio gemelar (especifique em cm) Maior Largura da ferida Maior Comprimento da ferida
Parte III Registos de acompanhamento

Instruo de preenchimento A preencher em todas as intervenes. Local da realizao do tratamento: Ambulatrio Domcilio No dia do tratamento houve necessidade de consulta mdica? Sim No Se sim, quais os Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica e Medicao prescritos? _______________________________________________________________________________ ______
Caractersticas da ferida a avaliar Hora do incio do tratamento Odor: refira Sim ou No Dor (utilize a EVA e classifique de 0 a 10) Pele Seca/Descamativa Pele Macerada Prurido Infeco Presena de Eritema/Vesiculas Exsudado: caracterize quanto quantidade - E(Escasso); M(Moderado); A(Abundante); MA (Muito Abundante) Material e Tempo Gasto (Especifique as quantidades gastas) Soro fisiolgico ml Compressas5x5 un Compressas 10x10 Compressas 20x20 Ligaduras10x10 un Ligaduras15x15 un Ortoban 10x10 Ortoban 15x15 Aquacel ag(__x__) cm Aquacel (__x__) cm Tielle (__x__) cm Hidrocoloide (__x__) cm
Data de avaliao
__ / __ / __ ____: ____ __ / __ / __ ____: ____ __ / __ / __ ____: ____
Data de avaliao
__ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __
Gaze gorda (__x__) cm Carvo activado ag (__x__) Alginato (__x__) cm Inadine (__x__) cm Poliuretano (__x__) Hidrogel Vaselina Creme hidratante Corticoide pomada Adesivo fixao perf. (cm) Mefix (cm) Kit Rosidal sys Cavilon Rede fixao (__x__) Outros:
Hora do fim do tratamento
____: ____
____: ____
____: ____
ANEXOIII Pedido Autorizao para colheita de dados
Antnio Sousa
79
Antnio Sousa
80
ANEXO IV Carta de explicao do estudo e do consentimento
Antnio Sousa
81
Carta de explicao do estudo e do consentimento
Ttulo: Relao custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso.
Investigador: Enfermeiro Antnio Sousa tel. 913002914
Objectivo: Avaliar o custo-efectividade da terapia compressiva no tratamento das lceras venosas
Mtodo: Este estudo pretende determinar os custos directos e indirectos associados ao tratamento das lceras de perna, bem como avaliar as taxas de cicatrizao. Um grupo ser submetido a terapia compressiva e o outro mantm o tratamento sem compresso. Sero recolhidos dados sobre a evoluo das lceras em trs momentos diferentes no tempo e sero registados os materiais e tempo gasto na realizao dos tratamentos, bem como registo de estimativas de perda de produo por parte do utente ou do cuidador de referncia, atravs de questionrio a aplicar pelo profissional cuidador.
Confidencialidade: Todos os dados colhidos durante este estudo sero tratados de forma confidencial. Todo o material escrito ser conservado em local reservado responsabilidade do investigador. Os resultados do grupo podero ser apresentados mais tarde e tambm sero colocados disposio a pedido dos interessados, mas sempre mantendo o anonimato.
Participao: A escolha de participar ou no voluntria. Se decidir no participar no estudo receber os cuidados em prtica na instituio. Mesmo participando no estudo pode decidir sair a qualquer momento.
(Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo n se encontra no topo da presente carta)
ANEXO V Formulrio do consentimento
Antnio Sousa
83
Formulrio do consentimento
Reconheo que os procedimentos de investigao descritos na carta anexa, me foram explicados e que responderam de forma clara a todas as minhas questes. Compreendo as vantagens que h em participar neste estudo. As possibilidades de eventual desconforto foram-me igualmente aclaradas. Entendo que tenho o direito de colocar, agora e durante o desenvolvimento do estudo, qualquer questo sobre o mesmo. Asseguraram-me que a informao que me diz respeito ser guardada de forma confidencial, e que em nenhum momento me identificar. Compreendo que sou livre de a qualquer momento sair do estudo. Pelo presente documento, aceito participar neste estudo.
Nome_____________________________________________________________
Assinatura__________________________________________________________
Lisboa ___/___/2010

Tese Versão Final - 28 Março

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Tese Versão Final - 28 Março

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR

comparao com o tratamento sem compresso no Centro de Sade de Alcntara

Antnio Augusto Silva Sousa

LISBOA, Maro de 2011

CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR

comparao com o tratamento sem compresso no Centro de Sade de Alcntara

LISBOA, Maro de 2011

Se as feridas no so todas iguais, porque se tratam todas da mesma maneira?! (Annimo,sd)

Queria expressar, em primeiro lugar, o meu profundo agradecimento ao Senhor Professor

Agradeo ainda aos colegas pela colaborao na recolha de dados.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Captulo 1 - REVISO DA LITERATURA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

CARACTERIZAO DA LCERA DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA

1.1.1. Fisiopatologia da lcera venosa

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.1.2. Dados epidemiolgicos

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

ASPECTOS SCIO DEMOGRFICOS DA POPULAO

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Tabela 1 Projeco dos problemas activos mais frequentes

CARACTERIZAO DAS BOAS PRTICAS NO TRATAMENTO DE

LCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.3.1. Avaliao do ndice de Presso Tornozelo/Brao (IPTB)

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Fonte: Adaptado de PINA, FURTADO e ALBINO (2007)

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.3.2. Preparao do leito da ferida

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.3.3. Terapia compressiva

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Fonte: ANDRIESSEN, 2010 (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

CARACTERIZAO DO PRODUTO LIGADURAS DE TERAPIA COMPRESSIVA

Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

AVALIAO ECONMICA EM SADE

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

1.5.1. Aspectos da relao custo-efectividade

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

2.1. TIPO DE ESTUDO

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

TCNICA DE ANLISE - CUSTO EFECTIVIDADE

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA

Identificao da alterao de rea da ferida e taxas de cicatrizao

Custo-efectividade da terapia compressiva em comparao com o tratamento sem compresso no CSA