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ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2005; 19: 54-59

Epistaxis.
Consideraciones generales y manejo clnico

Marcela Hernndez V, Carlos Hernndez A, Juan Pedro Bergeret V. RESUMEN

La epistaxis es un signo clnico extremadamente frecuente y una preocupacin constante para el mdico en los servicios de urgencia, pudiendo presentarse tanto en nios como en adultos, con una mayor incidencia entre los 10 y 13 aos, y en la poblacin mayor de 50. La importancia deriva de su frecuencia y de su potencial gravedad, ya que puede llevar a alteraciones hemodinmicas, que requieren incluso hospitalizacin. De ah, la necesidad de conocer la irrigacin nasal y los diferentes mtodos para cohibir todo tipo de hemorragia, siendo adems importante tratar de buscar la causa que la produce, para asegurar un tratamiento eficaz. En este artculo se presenta su clasificacin y se explican algunos procedimientos para solucionar el problema, no olvidando que se trata de un signo y no de una enfermedad. (Palabras claves/Key words: Epistaxis/Epistaxis; Manejo clnico/Clinical management; Taponamiento nasal/Nasal packing).

GENERALIDADES Se entiende por epistaxis a la prdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los vasos de las fosas nasales, precisndose esto para diferenciarlo de la sangre que tambin se exterioriza por la nariz, pero cuyo origen es de otras localizaciones. Uno de los primeros conceptos importante es definir a la epistaxis como un signo clnico y no como diagnstico, de manera tal, que obliga siempre a investigar la enfermedad o causa que la produce. La prevalencia de la epistaxis alcanza a 1015% de la poblacin general1 , encontrndose su mayor incidencia entre los 10 y 13 aos y mayores de 50 aos. Se presenta en la mayora de los casos en escasa cuanta y de resolucin espontnea, pero en ocasiones, estos episodios pueden alcanzar mayor gravedad poniendo en riesgo la vida del paciente2 . La ubicacin de la nariz como apndice que sobresale en el centro de la cara sujeta a todo tipo de traumatismo y su abundante vascularizacin son los hechos ms importantes

que hacen que este signo se presente con tanta frecuencia 1 . Es, por lo tanto, de inters para todos los profesionales de la salud y en especial para aquellos que trabajan en atencin de urgencia, conocer sus aspectos generales en cuanto al manejo y tratamiento. FISIOLOGA NASAL Cuatro son las funciones principales de las fosas nasales: Funcin respiratoria: sirve como va area, al paso del aire que va y viene de los pulmones. Filtro de partculas. Funcin olfatoria. Funcin acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que ste llegue en las mejores condiciones hasta los alvolos. ANATOMA VASCULAR NASAL Las fosas nasales estn irrigadas por un doble sistema vascular terminal proveniente de las arterias cartidas interna y externa. El sistema carotdeo interno a travs de la arteria oftlmica que penetra por la hendidura

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Regional de Valdivia.

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esfenoidal da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores que penetrando al etmoides irrigan, principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria etmoidal posterior penetra a 3 a 7 mm por delante del nervio ptico, desciende desde la lmina cribosa irrigando el cornete superior y zona alta del tabique. La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la rbita a las celdillas etmoidales por el agujero etmoidal anterior y va irrigar el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de la nariz, anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior del septum o tabique nasal formando a este nivel lo que se conoce como plexo de Kiesselbach o rea de Little y que corresponde a la zona donde se produce la mayora de las epistaxis. El sistema carotdeo externo a travs de la arteria facial, avanza desde la regin cervical, bordea la rama mandibular llegando a los bordes narinarios con la rama labial superior, e irriga el piso y tabique anterior. El principal aporte sanguneo de la cartida externa est dado por la arteria maxilar interna, la que a travs de la arteria esfenopalatina irriga la porcin posterior de la nariz a travs de las arterias nasales.

La irrigacin de las fosas nasales es de tipo terminal, en la que en el adulto el 70% de la sangre proviene del sistema carotdeo externo a travs de la arteria maxilar interna1 . CLASIFICACIN Las dos clasificaciones ms importantes son de acuerdo a: - Ubicacin anatmica (Tabla 1). - Etiologa: locales y generales (Tabla 2). De acuerdo a la ubicacin anatmica tenemos: 1. Epistaxis anterior. Corresponde al 90% de todas las epistaxis, generalmente por compromiso del plexo de Kiesselbach; la mayora de leve a moderada cuanta y son ms frecuentes en nios y jvenes, fciles de solucionar1 . 2 . Epistaxis posterior . Aqu la arteria esfenopalatina es la principal responsable, la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales siendo difcil visualizar el sitio de la hemorragia, generalmente es de moderada a gran cuanta, es poco frecuente (10%), la mayora de las veces se presenta en pacientes adultos y es de ms difcil solucin1 .

Tabla 1. Epistaxis de acuerdo a la ubicacin anatmica. Anterior Plexo Kiesselbach Frecuentes 90% Leve a moderada cuanta Frecuente en nios y jvenes Fciles de solucionar Habitualmente se observa el sitio de la hemorragia Posterior Arteria esfenopalatina Poco frecuente 10% Moderada a gran cuanta Frecuente en adultos Difcil solucionar Generalmente no se observa el sitio de hemorragia

Tabla 2. Causas de epistaxis. Locales Traumatismos Inflamaciones Tumores Enfermedades granulomatosas Cuerpos extraos Irritacin qumica Desviaciones del tabique Generales Infecciones Medicamentos Alteraciones cardiovasculares Discrasias sanguneas Insuficiencia renal crnica Alteraciones cardiovasculares Alteraciones Vasculares

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lo ms importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o no de los vasos de las fosas nasales. En este sentido nos obliga a diferenciarla de: Hemoptisis. Hematemesis. Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe. MANEJO DE EPISTAXIS Anamnesis completa y exhaustiva. Examen fsico: oral y farngeo. Examen endonasal y rinoscopia posterior. Exmenes complementarios: hemograma, VHS, estudio de coagulacin, radiografa de crneo, tomografa computada, radiografa de cavidades perinasales. La historia clnica no hay que dejarla de lado por el nerviosismo o la premura de cohibir la hemorragia; sta debe ser breve y dirigida en orden a reconocer si se trata de una epistaxis anterior o posterior, recurrente o aislada y hay que indagar sobre los factores desencadenantes locales o sistmicos3 . La anamnesis, examen fsico y tratamiento deben ser casi simultneos, evaluando rpidamente el estado hemodinmico y orientado el examen fsico a nariz y rinofaringe4 . Puede ser necesario, segn la sospecha clnica, detectar una coagulopata, revisar el antecedente de ingesta de saliclicos y en otros casos orientar la bsqueda de algn tumor. En casos en que el estado hemodinmico sea inestable, requiera taponamiento posterior o ciruga, debe ser hospitalizado una vez clasificado su grupo sanguneo. En forma prctica, cuando un paciente es recibido en un servicio de urgencia se debe obtener la informacin de pulso, presin arterial, signos de perfusin perifrica que descarten compromiso hemodinmico, proceder a la limpieza del rostro, retirar posibles algodones de la nariz y extraer los cogulos que ocupan las fosas nasales y los que caen hacia la rinofaringe. Es til muchas veces hacer que el paciente se limpie sus fosas nasales para despejarlas de sangre y cogulos mientras se le interroga a l o a un familiar cercano investigando sobre el comienzo, la duracin, si es episodio nico o recidivante, de una o ambas fosas nasales, consultar por enfermedades de base, si ingiere algn medicamento como anticoagulantes o saliclicos, antecedente de traumatismo, etc. -

Con el paciente sentado y la cabeza en posicin vertical y con buena iluminacin se examina, usando recursos de bioseguridad (guantes, delantal, protector ocular o facial) se aplica anestesia tpica con dimecana 4% con epinefrina (si no existe contraindicacin) buscando el sitio sangrante. De esa manera se logra un topodiagnstico, determinando si se trata de epistaxis anterior o posterior. TRATAMIENTO: El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases: Inmediata: tratamiento del signo. Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa. En lo inmediato existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia, dependiendo de que se trate de una epistaxis anterior o posterior. As tenemos: Epistaxis anterior: Manejo de presin digital. Cauterizacin. Taponamiento anterior. Epistaxis posterior: Taponamiento anterior. Taponamiento posterior: Gasa y algodn. Sonda Foley. Otros: Ligaduras arteriales5 ,6. Embolizacin. Endoscopia - cauterizacin7 . Dermoseptoplastia. Catter- baln.

En el caso de las hemorragias nasales anteriores la mayora de ellas proviene de capilares y pequeos vasos en la regin del plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas veces basta con realizar una presin digital o bidigital en esta regin comprimiendo el ala nasal durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en forma lenta, con lo que cede la hemorragia. En otros casos, en que existen pequeos vasos sangrantes que se lograron visualizar o en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterizacin qumica con nitrato de plata. Provoca una trombosis intravascular. Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor rea posible. Bajo buena iluminacin, se coloca algodn con dimecana al 4% y vasoconstrictor por 5 minutos.

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Se retira el algodn y se cauteriza con nitrato de plata formando una costra que se desprende espontneamente alrededor de 5 a 7 das. Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas. Taponamiento anterior Se indica principalmente en: Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a manobrias ms sencillas como lo es la presin digital. Cuando los vasos no ceden a la cauterizacin qumica. En algunas epistaxis posteriores.

Para la realizacin de un taponamiento anterior debe considerarse algunos aspectos importantes, tales como: Recordar que la fosa nasal mide 5-8 cm anteroposterior y 5 cm de alto. Que su eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal. Aplicar siempre anestsico tpico y vasocontrictor previo al taponamiento creando as una cavidad ms amplia y fcil de taponar. Colocar algodones con ungento antibitico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso de la fosa nasal. Introducir tapones con suavidad bajo visin directa a mayor o menor presin segn el caso. Mantener el taponamiento 2 5 das segn evaluacin. Dejar antibiticos sistmicos (Amoxicilina).

Taponamiento posterior Puede realizarse de 2 maneras: el clsico, con gasa y algodn, y el de sonda Foley8 ,9. Nosotros proponemos este ltimo debido a que es ms fcil de realizar, menos traumtico para el paciente y requiere menor tiempo en realizarlo. Para ello necesitamos una sonda Foley N 14 16 y, previa limpieza de la fosa nasal y anestsico tpico, se introduce sta por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la rinofaringe, all se infla con 8-12 cc y se tracciona hasta enclavarlo en la coana. Se completa con un taponamiento anterior con algodones o gasas con ungento antibitico. Posteriormente se fija la sonda con tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma sonda previa proteccin de la columela y las narinas con gasa. (Figuras 1 a 7).

Indicaciones post taponamiento posterior Hospitalizar al paciente: reposo- signos vitales. Mantener va venosa. Posicin semisentado. Rgimen blando y papillas. Antibiticos siempre (Amoxicilina, es una alternativa) Sedacin y analgsicos. Manejo de patologa agregada (hipertensin arterial, alteraciones renales, heptica, etc.) Transfusin de sangre: Hematocrito menos de 20%.

En forma optativa tambin se pueden usar en taponamientos el subgalato de bismuto, que es un polvo que se usa como pasta adherido a los algodones o gasa del taponamiento, y tiene propiedades de antisptico y favorece la coagulacin.

Materiales para taponamiento anterior (Figura 1)

Elementos de proteccin.
Espculo nasal.
Pinza bayoneta.
Baja lengua (metlico).
Mechas o lauchas de algodn.
Dimecana al 4%, oximetozalina, nafazolina.
Ungento antibitico.
Equipo aspiracin.
Fuente de luz.

Por ltimo, como procedimiento para inhibir hemorragias nasales y al alcance de todos los profesionales mdicos que realizan urgencias tenemos el taponamiento posterior.

FIGURA 1. Instrumental utilizado para el taponamiento nasal anterior y posterior.

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FIGURA 2. Taponamiento posterior. Colocacin de trula con vasoconstrictor y anestsico tpico.

FIGURA 5. Realizacin del taponamiento anterior.

FIGURA 3. Colocacin de sonda Foley a travs de fosa nasal.

FIGURA 6. Proteccin de la columela y narinas con gasa.

FIGURA 4. Verificacin de sonda Foley en la faringe.

FIGURA 7. Taponamiento posterior completo fijando sonda Foley en hemicara correspondiente.

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Tambin puede usarse el Merocel, que es un elemento tipo gelfoam que se introduce en la fosa nasal y al inyectarle suero con antibitico aumenta su volumen adaptndose a la cavidad nasal y tambin favorece la coagulacin. El taponamiento posterior puede mantenerse de 5-10 das segn la causa que lo produjo. Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero o agua colocado y mantenerlo 12 a 24 horas en observacin, si no vuelve a presentar hemorragia se retira el taponamiento.

Desde el punto de vista del especialista existen otros procedimientos como tratamientos que son alternativas a los ya descritos y en casos de persistencia o recurrencia de la hemorragia. Aqu tenemos: Ligaduras arteriales (esfenopalatina, maxilar interna, cartida externa y etmoidales)2 . Embolizacin. Electrocauterizacin endoscpica. Infiltracin del agujero esfenopalatino2 . Septoplasta. Dermoseptoplastia2 .

REFERENCIAS

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1992 ; 21: 249-51. 6.

Voegels R, Thome D, Iturralde P, Butugan O:

Endoscopic ligature of the spenopalatine artery for severe posterior epistaxis. Rev Bras Otorrinolaringol 2003; 69: 48-52. Durr DG: Endoscopic electrosurgical management of posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryngol 2004;33, 211-16.

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9.