Afecciones respiratorias ms frecuentes

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AFECCIONES RESPIRATORIAS MS FRECUENTES

Roberto lvarez Sintes

ASMA Concepto
DEFINICIN TCNICA Aunque el asma es una entidad conocida desde hace siglos, hasta hace muy poco no se haba establecido una definicin lo suficientemente aceptada para su comparacin clnica o su identificacin en estudios epidemiolgicos. Los criterios diagnsticos utilizados en el asma son diversos y no compartidos por todos los autores. Una de las definiciones ms aceptadas es aquella que considera el asma como una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan varias clulas, en especial mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, en particular por la noche o de madrugada. Estos sntomas se asocian con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o con el tratamiento. La inflamacin tambin se acompaa de un incre-

mento de la respuesta de las vas areas frente a una amplia variedad de estmulos. A la luz de todas estas consideraciones, la interpretacin ms plausible que hacemos del concepto de asma es que posiblemente no se trate de una enfermedad nica, sino que es el lugar comn de una serie de factores genticos y ambientales, que coinciden en producir determinados cambios inflamatorios, con la consiguiente disfuncin hstica, lo que origina obstruccin en la luz bronquial y una respuesta exagerada frente a estmulos muy diversos. DEFINICIN OPERATIVA Ante cualquier paciente que presente sntomas respiratorios que aparecen y desaparecen, que varan de un da para otro y, especialmente, que provocan la interrupcin del sueo, debera sospecharse la posibilidad de asma y ser evaluado en dicho sentido. Si no se halla ninguna otra causa y la situacin persiste durante algn tiempo, debe considerarse que la persona padece asma. En la medida que se sepa ms sobre la patogenia, fisiopatologa y epidemiologa, entre otras, se aportarn nuevos conceptos que nos harn ms comprensible este sndrome.

Patogenia
La prevalencia en nuestro pas es del 8,2 %, ligeramente superior en el sexo femenino y en individuos de zonas

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Temas de Medicina General Integral los linfocitos. Los mediadores liberados, la histamina, la bradiquinina, los leucotrienos C, D y E, el factor activador de plaquetas y las prostaglandinas (PG) E2, F2alfa y D2, inducen una reaccin inflamatoria inmediata e intensa que consiste en broncospasmo, congestin vascular y edema. Adems de provocar una contraccin duradera del msculo liso y edema de la mucosa de la va respiratoria, los leucotrienos podran justificar otras manifestaciones fisiopatolgicas del asma, como la mayor produccin de moco y una alteracin en el transporte mucociliar. El episodio local de inflamacin intensa puede seguirse de otro de carcter crnico. Los factores quimiotcticos sintetizados factores quimiotcticos de la anafilaxia para los eosinfilos y neutrfilos, y el leucotrieno B4 atraen a los eosinfilos, las plaquetas y los leucocitos polimorfonucleares al lugar de la reaccin. Las clulas infiltradas, los macrfagos residentes y el epitelio respiratorio pueden constituir una fuente adicional de mediadores que refuercen la fase inmediata y celular. Como ocurre con la clula cebada en la fase inicial de la reaccin, el eosinfilo tambin contribuye decisivamente a la infiltracin. Las protenas granulosas de esta clula protena bsica mayor y protena catinica eosinfila tienen capacidad para destruir el epitelio respiratorio, que luego se descama hacia la luz bronquial en forma de cuerpos de Creola. Adems de la prdida de la funcin de barrera y secretora, este dao inicia la sntesis de citocinas quimiotcticas, que incrementan la inflamacin. En teora, se pueden exponer tambin las terminaciones nerviosas sensitivas que dan origen a vas de inflamacin neurgenas. Ello, a su vez, podra transformar la reaccin primaria local en una reaccin general, a travs de un mecanismo reflejo. Los linfocitos T tambin intervienen en la respuesta inflamatoria. El nmero de estas clulas aumenta en la va respiratoria del enfermo asmtico; adems, estos linfocitos producen citocinas que activan la inmunidad celular y la respuesta inmunitaria humoral (IgE). Ms an, los subtipos Th1 y Th2 cumplen funciones que modifican la respuesta asmtica. Las citocinas de Th1 interleucina (IL), la Th2 e interfern (IFN) gamma fomentan el crecimiento y la diferenciacin de las clulas B, y la activacin de los macrfagos respectivamente. Las citocinas de Th 2, IL-4 e IL-5 estimulan el crecimiento de las clulas B y la secrecin de inmunoglobulinas, mientras que IL-5 facilita la proliferacin, diferenciacin y activacin de los eosinfilos. Asimismo, puede propiciar la liberacin de los grnulos de los basfilos. Est demostrado que no existe un tipo o mediador celular, responsable de cada uno de los efectos.

urbanas; se observan valores superiores a la media nacional en zonas martimas e inferiores en zonas montaosas. La enfermedad aparece a cualquier edad, pero es ms frecuente en los primeros aos de la vida. En la mitad de los casos comienza antes de los 10 aos y una tercera parte, antes de los 40. Previo a la adolescencia se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, en una proporcin de 2:1 que se iguala a los 30 aos. Es la enfermedad crnica ms comn en los nios y una de las ms comunes en los adultos. Las crisis son frecuentes, a pesar de los avances significativos en el tratamiento. Causan grandes problemas sociales, dados por: inasistencia escolar o laboral del paciente y sus familiares; alto porcentaje de hospitalizacin y son responsables en muchos casos de la ocurrencia de crisis familiares no transitorias y de la estrecha repercusin en el psiquismo de las personas afectadas. Internacionalmente, a finales de la dcada de los 80 la mortalidad aument. En nuestro pas, varios factores han sido sealados como determinantes en la mortalidad, entre ellos se citan: la tarda solicitud de atencin mdica; el inadecuado manejo intercrisis de la enfermedad por parte del paciente,de los familiares y del personal mdico y paramdico; la falta de reconocimiento de la severidad de esta por el paciente y sus familiares; errores en la evaluacin clnica de los sntomas y signos, as como en el tratamiento impuesto en los cuerpos de guardia y las salas de hospitalizacin; uso indiscriminado de broncodilatadores y esteroides sin prescripcin mdica; contaminantes ambientales, fundamentalmente en el hogar, como el combustible para cocinar y el hbito de fumar. La hiperirritabilidad inespecfica del rbol traqueobronquial es el denominador comn de la ditesis asmtica; diversos factores se invocan en ello, pero el mecanismo bsico sigue siendo desconocido, aunque cada da cobra ms fuerza la hiptesis que aboga por la inflamacin de las vas respiratorias. En las personas asmticas, el nmero de clulas cebadas, epiteliales, neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y otros mediadores se encuentra aumentado en el lquido del lavado broncoalveolar, y las muestras de biopsia endobronquial suelen revelar un proceso inflamatorio activo, incluso en los pacientes asintomticos. Las vas respiratorias pueden presentar edema e infiltracin por eosinfilos, neutrfilos y linfocitos, con engrosamiento de la membrana basal epitelial o sin l; a veces se observa una hipertrofia glandular. El hallazgo ms comn es un incremento general de la celularidad, asociado a una mayor densidad capilar; en ocasiones se encuentra el epitelio desnudo. La traduccin de estas observaciones histolgicas en un proceso morboso no se comprende todava bien, pero se piensa que los rasgos fisiolgicos y clnicos del asma se deben a una interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e infiltradas en la va respiratoria y el epitelio superficial. Las clulas que supuestamente intervienen son las cebadas, los eosinfilos, los macrfagos, los neutrfilos y

FACTORES DE RIESGO PARA EL ASMA Factores predisponentes. Son los que determinan la susceptibilidad del individuo para desarrollar la enfermedad. La alergia es el factor predisponente ms importante. Se

Afecciones respiratorias ms frecuentes refleja en la tendencia a producir niveles anormalmente elevados de inmunoglobulina E (IgE), en respuesta a la exposicin a agentes ambientales. Entre los pacientes asmticos existe, con frecuencia, una historia familiar de asma. Factores causales. Son aquellos que desencadenan el desarrollo del asma. Algunas sustancias son capaces de estimular el sistema inmunolgico para que reaccione. Tras la primera exposicin, una persona puede resultar sensibilizada frente a una sustancia. Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia, una reaccin inmunolgica provoca la inflamacin de las vas areas, lo que conduce a la aparicin de sntomas. Muchos tipos de clulas y sustancias se hallan implicadas en esta reaccin, y se incluyen mastocitos, linfocitos, eosinfilos, inmunoglobulinas y otros mediadores de la respuesta inmune. Diversas sustancias son conocidas como factores causantes de asma: 1. En el hogar. caros, animales domsticos y mohos. 2. En el ambiente exterior. Plenes y mohos. 3. En el lugar de trabajo. Productos qumicos, polvos, madera, isocianatos, harina y soya. 4. Medicamentos. Aspirina y ciertos analgsicos antiinflamatorios. Factores contribuyentes. Los que aumentan el riesgo de desarrollar asma en sujetos expuestos a factores causales. Varios son los factores en los que se ha demostrado su contribucin al desarrollo del asma. Entre estos se incluyen los siguientes: 1. Fumador activo y pasivo. Especialmente importante en los nios pequeos. 2. Infecciones vricas. Son las ms importantes en los nios. 3. Bajo peso al nacer. La lactancia materna de los recin nacidos durante, al menos, 6 meses antes de iniciar la alimentacin slida puede ayudar a protegerlos frente al desarrollo del asma. Factores que contribuyen a las crisis de asma (factores desencadenantes). Los pacientes pueden, a menudo, identificar los factores que desencadenan los ataques, lo que les permite evitarlos. Algunos de estos factores son: 1. Las infecciones vricas de las vas areas superiores. 2. El ejercicio, ms frecuentemente cuando el ambiente es fro o seco. 3. Los cambios climticos, como los descensos de la temperatura, la humedad y la niebla. 4. El reflujo gastroesofgico. 5. El embarazo, los perodos menstruales y la menopausia empeoran el asma en algunas mujeres. 6. La inhalacin activa y pasiva del humo del tabaco.

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Clasificacin
Abordaremos algunos aspectos generales de la clasificacin. Desde el punto de vista etiolgico esta es una enfermedad heterognea, por lo que es til clasificarla con un enfoque clnico-espiromtrico, epidemiolgico y social.

SEGN SU ORIGEN 1. Asma extrnseca o atpica. Con frecuencia se asocia a una historia personal o familiar de enfermedades atpicas, o sea, es desencadenada por alergenos externos. Es frecuente en la infancia y juventud. Existe incremento de los niveles sricos de IgE o de la IgG 1 e IgG 4, y reaccin positiva a las pruebas de estimulacin mediante la inhalacin del antgeno especfico. 2. Asma intrnseca o idiosincrtica. La padecen aquellos pacientes asmticos que presentan historia atpica negativa y no reaccionan a las pruebas cutneas o de broncoprovocacin con alergenos especficos. Presentan concentraciones sricas normales de IgE y, por tanto, no pueden clasificarse segn los mecanismos inmunolgicos definidos. S podemos decir que est menos relacionada con la herencia y se presenta con frecuencia despus de una infeccin de las vas respiratorias altas, es decir, tiende a tener causas no alrgicas o mixtas.

CLNICO-ESPIROMTRICA La ms aceptada internacionalmente es la siguiente: 1. Grado I o leve: a) Necesidad de al menos dos aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. b) Necesidad de al menos dos aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. c) Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1) mayor que 2L. d) Flujo pico espiratorio (FPE) mayor que 200 L/min. e) Variabilidad de las pruebas antes mencionadas entre el da y la noche menor que 30 %. f) Mayor que 80 % del valor predicho por tablas de peso y talla. 2. Grado II o moderado: a) Necesidad de tres o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana.

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Temas de Medicina General Integral casos en que los sntomas son poco frecuentes y relativamente breves. Otros utilizan el trmino de asma estacional o no estacional, segn tengan relacin o no con un determinado perodo o estacin del ao. En la prctica, vemos que muchos pacientes asmticos presentan caractersticas que no permiten encasillarlos en una de las categoras anteriores, sino que corresponden a un grupo con caractersticas de ambas. Es importante tener presente que la diferencia entre los distintos tipos de asma suele ser artificial y que la respuesta a una determinada subclasificacin a menudo se inicia por ms de un tipo de estmulo. Los aspectos particulares de la clasificacin sern abordados en cada uno de los grupos de edades.

b) Necesidad de tres o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. c) VEF 1 entre 1 y 2 L. d) PEEF entre 100 y 200 L/min. e) Variabilidad entre 20 y 30 %. f) Entre 60 y 80 % del valor predicho. 3. Grado III o severo: a) Necesidad de tres o ms aplicaciones diurnas de un agonista inhalado en la semana. b) Necesidad de tres o ms aplicaciones nocturnas de un agonista inhalado en el mes. c) VEF 1 menor que 1 L. d) PEEF menor que 100 L/min. e) Variabilidad menor que 20 %. f) Menor que 60 % del valor predicho.

Diagnstico positivo
POR GRADOS Esta clasificacin, en la actualidad no aceptada internacionalmente, tiene una importancia relativa, ya que un paciente clasificado como grado I puede, en determinado momento, ponerse en contacto con un alergeno en cantidades importantes y desencadenar un estatus asmtico que lo lleve a la muerte. Sin embargo, es til, pues permite de una manera rpida ubicar al mdico que no conoce al paciente, principalmente en los servicios de urgencia, en el comportamiento de la enfermedad en los ltimos 12 meses. 1. Grado I. Menos de seis ataques al ao; por lo general las crisis no son graves, con menos de 12 h de duracin, disnea a los grandes esfuerzos sin otros sntomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas ligeros en perodos intercrisis. 2. Grado II. De seis a nueve ataques al ao; crisis ligeras o moderadas, a veces se prolongan ms de 12 h, disnea a grandes esfuerzos sin otros sntomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas ligeros en perodos intercrisis. 3. Grado III. De 10 o ms ataques al ao; asma crnica o un estatus asmtico en el ltimo ao; crisis moderadas y severas, casi siempre con ms de 12 h de duracin y a veces por varios das, disnea a medianos y grandes esfuerzos, con otros sntomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas en perodos intercrisis. Los pacientes son esteroideodependientes y pueden presentar otros procesos asociados, por ejemplo, enfisema o bronquitis. Antes de tratar al paciente asmtico es necesario cumplir con los requisitos siguientes: 1. Establecer el diagnstico. 2. Identificar los posibles factores causales y desencadenantes. 3. Determinar el grado de gravedad del asma. Establecimiento del diagnstico. Si la valoracin del paciente se lleva a cabo durante una crisis de asma, el diagnstico es, habitualmente, evidente. Cuando el paciente nunca ha sido visto durante un ataque, resulta mucho ms difcil confirmar el diagnstico. En estos casos, una historia intermitente de opresin torcica con sibilancias, crisis de dificultad respiratoria o accesos de tos, sugieren que el paciente padece la enfermedad. Historia clnica. La historia clnica es la clave del diagnstico. Durante la anamnesis es importante utilizar palabras sencillas, de modo que el paciente y/o sus familiares puedan comprenderlas. Despus de escuchar la historia detalladamente, es necesario hacerles preguntas especficas referentes a sus sntomas, as como acerca de aquellos factores que los empeoran o alivian. Preguntas referentes a los factores predisponentes: Presentan los miembros de su familia eczema, urticaria, alergias alimentarias o asma? Ha padecido en alguna ocasin eczema, urticaria, alergias alimentarias? Preguntas referentes a los factores causales: Tiene sntomas respiratorios cuando se halla cerca de gatos, perros u otros animales? Qu estacin del ao le resulta peor: el verano o el invierno? Presenta sntomas torcicos cuando toma aspirina?; le aparecen reacciones en la piel cuando desarrolla esta respuesta?

OTRAS CLASIFICACIONES Hay autores que reservan el trmino de asma crnica cuando los sntomas son frecuentes, prolongados o continuos, y usan el trmino de asma intermitente para aquellos

Afecciones respiratorias ms frecuentes Se le desencadenan los sntomas torcicos cuando padece trastornos gstricos o reflujo? Mejoran sus sntomas durante los fines de semana o cuando se toma unas vacaciones prolongadas? Preguntas referentes a los factores desencadenantes: Sus sntomas son desencadenados por el aire fro, los cambios climticos, la niebla o la humedad? Le aparecen sntomas cuando respira polvo o cuando est en contacto con peridicos viejos? Presenta sntomas cuando inhala el humo del tabaco, vapores de automviles u olores fuertes? Preguntas sobre sntomas especficos habitualmente asociados al asma: Le aparecen sntomas cuando inhala keroseno? Presenta opresin torcica intermitente? Se acompaa de ruidos o silbidos en el pecho? Padece estos sntomas ms a menudo durante el da o por la noche? Despierta a consecuencia de molestias en su pecho? Ha tenido que sentarse en la cama a causa de ello? Se acompaan estos cuadros de tos y de flemas? Desaparecen las molestias espontneamente o con medicacin? Presenta estos sntomas, incluso sin hallarse resfriado? Las molestias torcicas que aparecen y desaparecen, habitualmente durante la noche, que despiertan al paciente y lo obligan a sentarse en la cama para aliviarlas, son los sntomas ms caractersticos del asma. Algunos pacientes presentan sntomas relacionados con el ejercicio, que aparecen casi siempre poco tiempo despus de finalizar el esfuerzo. Las preguntas especficas incluiran: Presenta sntomas torcicos despus del ejercicio? Percibe pitos durante el ejercicio? Cunto tiempo le duran dichos sntomas? Otros pacientes no presentan los sntomas tpicos, pero padecen ataques de tos: Tiene accesos de tos? En qu momento del da le ocurren? Se le alivia con medicamentos? De qu tipo? A pesar de que el diagnstico de asma puede establecerse en muchas ocasiones al final de la anamnesis precedente, todava existe la posibilidad de que el paciente pueda padecer otra enfermedad con sntomas similares. Las preguntas siguientes ayudan a aclararlo: Tiene tos con frecuencia? Presenta tos la mayora de los das durante, al menos, 3 meses al ao? Cuntos aos hace que presenta tos? Expectora flemas habitualmente?

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Expectora flemas la mayora de los das durante al menos 3 meses al ao? Cuntos aos hace que presenta expectoracin? Tiene episodios de dolor u opresin en el trax? Permanece el dolor en el trax? Hacia dnde se irradia el dolor torcico? Aparece el dolor en reposo o en relacin con el ejercicio? Se le hinchan los tobillos? Fuma en la actualidad? Ha sido fumador de cigarrillos, tabacos o pipa? Considerando la totalidad del tiempo que usted ha sido fumador, qu cantidad de tabaco habra consumido por da, como trmino medio? Ha sido fumador pasivo durante muchos aos? Examen fsico. Los hallazgos de la exploracin fsica rara vez permiten obtener el diagnstico de asma. En los perodos asintomticos no existen anormalidades evidentes. La presencia de sibilancias es propia del asma; sin embargo, su ausencia no la excluye. La presencia de estertores hmedos en los campos pulmonares sugiere otras afecciones.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Medicin del pico del flujo espiratorio peak-flow-peak expiratory flow. El aparato que mide el pico del flujo espiratorio es un dispositivo que se utiliza para detectar la presencia de limitacin al flujo areo. Esto se consigue comparando la cuanta del flujo espiratorio con un nivel promedio esperado para una poblacin de similar edad, altura y sexo. El hallazgo ms caracterstico en el asma es la variacin de la limitacin al flujo areo de un da a otro y bajo diferentes circunstancias antes de la medicacin, durante los perodos sintomticos y despus de ella; y cada maana, antes del tratamiento. Por esta razn, en el paciente asmtico es til repetir las determinaciones durante varios das, tanto en el transcurso de las crisis como tras la administracin de la medicacin. La medicin del pico del flujo espiratorio depende en gran medida del modo en que se realice la prueba. Los aspectos tcnicos para llevarla a cabo correctamente son los siguientes: 1. Ajuste una boquilla desechable en el medidor del pico del flujo espiratorio y coloque el indicador en cero al principio de la escala. 2. Pngase de pie y coja el medidor del pico del flujo espiratorio en posicin horizontal, sin dificultar el movimiento del indicador. 3. Inspire aire profundamente, cierre los labios alrededor de la boquilla y sople tan fuerte y rpido como le sea posible como si soplase para apagar una vela o para inflar un globo. 4. Registre el resultado representado por la nueva posicin del indicador.

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Temas de Medicina General Integral Quin debe de tratar el asma? Dado que se trata de una enfermedad de alta prevalencia, el mdico de familia debe ser el encargado de coordinar la atencin a estos pacientes, asistido por los especialistas que precise, en funcin de las caractersticas de cada caso. Al ser una entidad crnica muy variable en su evolucin, el paciente y su familia deben involucrarse en el autocontrol de la enfermedad, por lo que deben ser instruidos y responsabilizados en ese sentido por el mdico y la enfermera de familia. Cules son los objetivos del tratamiento? 1. Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, suprimir los sntomas y minimizar las repercusiones sobre su actividad tanto laboral como educativa, de ocio y familiar. 2. Disminuir el riesgo para la vida del paciente y las agudizaciones que se deben controlar en caso de ocurrir, y aminorar de este modo la mortalidad. 3. Normalizar, en lo posible, la funcin de las vas respiratorias del paciente y preservarlas de la obstruccin crnica al flujo que produce la enfermedad a largo plazo. 4. Disminuir los costos econmicos, familiares y sociales de la enfermedad, tanto directos como indirectos. 5. Conseguir estos objetivos con los mnimos efectos secundarios posibles de la medicacin, pero sin perder de vista que el peor efecto secundario es la muerte.

5. Repita el proceso dos veces ms. Elija el mayor de los tres resultados como valor del pico del flujo espiratorio para esta determinacin. Siempre que el paciente sea valorado en un servicio de salud y existan las condiciones, se le debe determinar el pico del flujo espiratorio. En cada ocasin es necesario asegurarse de que la prueba se realiza correctamente. Si todas las pruebas se realizan de forma adecuada, los hallazgos referidos a continuacin indicarn que el paciente padece asma: 1. Cuando la determinacin inicial se halla dentro del rango esperado para personas de similares caractersticas y las determinaciones subsiguientes durante los perodos en que el paciente est enfermo son, al menos, 20 % inferiores. 2. Cuando la determinacin inicial es menor que los valores tericos, pero sucesivas mediciones mejoran, al menos, 20 %, ya sea espontneamente o bajo tratamiento. Esto demuestra la variabilidad de los resultados de la prueba, que es caracterstica del asma. Los valores bajos deben mejorar con el tratamiento y los valores que se hallen dentro del rango esperado deben disminuir cuando existan sntomas. La espirometra. Es otro mtodo para valorar la funcin pulmonar y resulta ms fiable que las mediciones del pico del flujo espiratorio. La placa de trax. Puede ser til para identificar situaciones diferentes del asma que puedan estar ocasionando los sntomas referidos por el paciente. Sin embargo, no es til en el seguimiento del asma, a excepcin del diagnstico diferencial. Otras pruebas que tampoco tienen inters en la prctica cotidiana incluyen las pruebas de broncoprovocacin, las pruebas de alergia cutnea, la cuantificacin de IgE y el recuento de leucocitos y eosinfilos en la sangre perifrica.

ESTRATEGIA TERAPUTICA La nica estrategia til, conocida para mejorar el cumplimiento teraputico, es la educacin de los pacientes y sus familiares. Los asmticos y sus familiares necesitan conocimientos especficos para cumplir las indicaciones teraputicas, que incluyen conceptos sobre la enfermedad, as como adquirir destreza para realizar las habilidades necesarias para seguir el tratamiento regular y actuar inmediatamente en caso de deterioro. Una buena comunicacin entre el equipo de salud, el paciente y su familia, maestros y compaeros de trabajo es vital para mejorar el cumplimiento de la teraputica. El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones, as como preguntar sus dudas; y los profesionales estn obligados a explorar las ideas que tiene el paciente sobre la enfermedad y el tratamiento, conocer los objetivos que persigue al pedir ayuda mdica y establecer un dilogo sobre las dificultades que va a encontrar para cumplirlo. El equipo de medicina familiar, despus, basar

Tratamiento
El asma requiere un tratamiento mantenido, a menudo durante muchos aos, o incluso durante toda la vida. Esto plantea cuestiones familiares, cumplimiento, organizacin, costo y manejo de los recursos, al igual que ocurre con otras enfermedades crnicas. Evitar la exposicin a aquellos factores que se sepan asociados a un caso particular puede ayudar a prevenir o a reducir los sntomas. El tratamiento consiste en el empleo de broncodilatadores para aliviar la limitacin al flujo areo y medicamentos antiinflamatorios para controlar la enfermedad. Un tratamiento con buena relacin costo-beneficio ser siempre el tratamiento de eleccin.

Afecciones respiratorias ms frecuentes la informacin y toda la enseanza en los objetivos de cada paciente, y tratar de conciliar lo que estos buscan con lo que necesitan conocer para cooperar en su recuperacin.

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Educacin Hoy en da es aceptada la importancia de la educacin de los asmticos y sus familiares para disminuir las crisis y la mortalidad. El paciente debe adquirir suficientes conocimientos sobre la enfermedad, como para poder llevar un grado variable de autocontrol, en funcin de su capacidad y caractersticas individuales. Qu deben conocer el asmtico y sus familiares? 1. Sobre la enfermedad. Es importante que el paciente conozca la diferencia entre inflamacin de la va area y broncoconstriccin. Asimismo, debe entender qu son los inductores de la inflamacin en cada caso y los desencadenantes de la constriccin. Necesita comprender cules son los sntomas atribuibles al asma y saber reconocerlos. 2. Sobre los medicamentos. Diferenciar entre medicamentos preventivos (antiinflamatorios) que se administran a horas fijas, en oposicin a la medicacin de rescate (broncodilatadores) que se prescriben a demanda. Tambin debe conocer los efectos secundarios ms frecuentes de los frmacos y los mtodos para minimizarlos en lo posible. 3. Tcnica correcta de administracin. La mayora de los medicamentos se indican por va inhalatoria y se utiliza una gran diversidad de dispositivos. El paciente debe conocer las diferentes opciones y participar en la eleccin de su dispositivo. Es importante que comprenda las bases de su funcionamiento y adquiera habilidad en su uso, lo que ser supervisado cuando acuda a consulta. 4. Conocimiento de los objetivos y participacin en su elaboracin. Para lograr una plena calidad de vida es imprescindible que el paciente y su familia participen en el establecimiento de los objetivos del tratamiento, los que deben satisfacer las expectativas. Es necesario que conozcan los datos que indican un buen control y saber detectar tempranamente los sntomas que anuncian su prdida. 5. Capacidad de reconocer la exacerbacin. El paciente y su familia deben conocer los sntomas que anuncian una exacerbacin de la enfermedad, para poder adoptar as una actitud teraputica inmediata que minimice las repercusiones sobre su vida diaria. 6. Manejo de la exacerbacin. Es importante darle al paciente y su familia, por escrito, pautas de actuacin

concretas ante las exacerbaciones, en funcin de su severidad. 7. Control domiciliario del peak-flow (flujo areo). El medidor es muy til en los enfermos con incapacidad para reconocer las variaciones del flujo areo, en el asma ocupacional y en los nios pequeos que tienen dificultad para referir sus sntomas. Tambin como refuerzo positivo en pacientes malos cumplidores, y desempea una funcin educativa en pacientes adictos a los broncodilatadores en inhaladores de dosis metrada, lo que permite un uso racional de los mismos. 8. Tcnicas de educacin; quin, dnde y cmo? En nuestro pas, el Equipo de Atencin Primaria de Salud con su mdico y enfermera de familia, es el que debe asumir esta tarea, que a la luz de los datos ms recientes tiene una importancia comprobada en la reduccin de las crisis y la mortalidad. 9. Control de inductores y desencadenantes. Dado que el asma es una enfermedad inflamatoria inducida por una serie de factores, parece lgico tratar de actuar sobre ellos y efectuar de esa forma una intervencin sobre la inflamacin que ser complementaria al uso de los esteroides inhalados, lo que permite usar dosis ms bajas de estos. Actualmente se acepta que la presencia de asma desencadenada por ejercicio, fro o emociones indica mal control y precisa aumento de la medicacin. El tratamiento debe ser ajustado para permitir una vida activa sin limitaciones por ejercicio o cambios climticos. Los factores siguientes son los ms importantes a la hora de plantearnos el control de inductores y desencadenantes del asma: 1. Control ambiental: a) Alergenos domsticos: - caros: es importante tratar de disminuir la poblacin de caros en el ambiente, y para ello lo ms efectivo es el lavado de la ropa de cama a 60 C de temperatura, con frecuencia semanal y posterior secado al sol durante 4 h. Tambin son tiles las fundas de cama impermeables y el uso de aspiradoras con filtro anticaros, as como retirar las alfombras, almohadones y cortinas. No est demostrado que el uso de acaricidas sea til en este momento. Se recomienda lavar las cortinas con frecuencia y evitar en lo posible los juguetes de peluche; en caso de tenerlos, lavarlos con agua caliente o congelarlos semanalmente. Es deseable para algunos pacientes mantener la humedad ambiental por debajo del 50 % con aire acondicionado o deshumidificadores. - Animales domsticos: es aconsejable que en las casas de los asmticos no hayan animales potencialmente sensibilizadores como gatos, perros y aves.

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Temas de Medicina General Integral b) Betabloqueadores: no deben ser usados por pacientes asmticos, incluyendo las gotas oftlmicas que se emplean en el glaucoma. c) Inmunizacin: todos los pacientes asmticos con grado de severidad deben ser vacunados anualmente con la vacuna antigripal. Las vacunas actuales muy purificadas rara vez generan efectos indeseados.

- Cucarachas: deben ser combatidas con limpieza a fondo y desinfectacin. - Hongos: constituyen un problema importante en nuestro medio. En algunos casos se precisa aire acondicionado y vigilar siempre la posible contaminacin de los filtros, lo que amplificara el problema. b) Alergenos exteriores: - Plenes: se recomiendan las clsicas medidas de evitacin. De ser posible, se debe utilizar aire acondicionado con instalacin de filtros adecuados, y evitar las salidas los das de mayor recuento de plenes. - Hongos: medidas similares a las anteriores. c) Polucin interior: - Tabaquismo: evitar tanto el activo como el pasivo. - Keroseno: importante factor desencadenante en nuestro medio. Estudios cubanos han demostrado broncoconstriccin tras su exposicin. Todos los asmticos deben evitar su inhalacin. - Sprays y compuestos voltiles: usarlos lo menos posible y siempre con buena ventilacin. d) Contaminacin exterior: est demostrado su papel como desencadenante de crisis. En casos de fuerte contaminacin atmosfrica se recomienda evitar el ejercicio fsico innecesario, cerrar ventanas, utilizar aire acondicionado y aumentar el tratamiento preventivo, entre otros. En zonas determinadas se aconseja el alejamiento momentneo en los perodos de ms contaminacin. e) Asma ocupacional: se recomienda, una vez identificado el agente causal, separar al paciente de este. En algunos casos se han efectuado cambios en los procesos industriales para abolir el uso de sustancias muy sensibilizantes. f) Alimentos: es importante recordar el efecto desencadenante de los sulfitos aditivos que se usan en vinos blancos, sidras, cervezas, frutos secos, etc.. El papel de otros aditivos y conservantes parece poco importante. 2. Medicamentos: a) cido acetil saliclico y antiinflamatorios no esteroideos: desaconsejar su uso en asmticos con asma compleja poliposis nasal, asma e intolerancia al cido acetil saliclico, incluso en ausencia de datos de sensibilizacin, pues pueden comenzar en cualquier momento. Los pacientes con tolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que precisen tratamiento analgsico debern ser tratados con paracetamol, asociado a codena o no; tambin se puede indicar, como analgsico menor, el dextropropoxifeno y en caso de que precisen un analgsico potente, algunos derivados de la morfina. Cuando se requiera un tratamiento antiinflamatorio puede recurrirse al empleo de algunos salicilatos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO. MEDICAMENTOS ESENCIALES Simpaticomimticos En la actualidad se suelen considerar los agonistas betaadrenrgicos como los frmacos de eleccin en el tratamiento de los episodios de asma. Su administracin logra incrementos entre el 50 y el 60 % del volumen espiratorio forzado en el primer segundo. La va de administracin ms adecuada es la inhalatoria, sobre todo en forma de nebulizacin, pues facilita que penetre directamente en las vas areas. De este modo, con dosis relativamente pequeas, se obtienen mejores resultados y efectos secundarios menores. Cuando no pueda utilizarse esta va es aconsejable la administracin parenteral. Entre los betaadrenrgicos, los beta2-selectivos salbutamol, terbutalina y metaproterenol son actualmente los ms indicados, no porque sean ms broncodilatadores que los no selectivos, sino por sus inferiores efectos secundarios, con lo cual se logra disminuir la frecuencia de aparicin de taquicardia, hipertensin arterial, temblor muscular e hipocaliemia que tan frecuentemente aparecen con la administracin de agentes betaadrenrgicos no selectivos adrenalina e isoproterenol. Su potente accin broncodilatadora y su carcter antiinflamatorio hacen que ocupen un lugar cimero en la teraputica antiasmtica. Podemos decir que estos medicamentos generan las acciones siguientes: 1. Estimulacin de los receptores beta2 del msculo liso bronquial, lo que determina la activacin de la enzima adenilciclasa, la cual convierte el ATP en 35AMP cclico. 2. Accin anticlcica. 3. Inhibicin de la liberacin de sustancias espasmognicas de mastocitos y basfilos. 4. Aumento de la actividad mucociliar, lo que facilita el transporte y la expulsin del moco. 5. Los que poseen accin agonista alfa1 disminuyen la permeabilidad vascular y el edema pulmonar. 6. Liberan factor relajante derivado del epitelio. 7. Disminuyen la transmisin colinrgica por accin presinptica beta2. 8. Accin antiinflamatoria. Casi todos los tipos celulares que se encuentran en las vas areas de los pacientes

Afecciones respiratorias ms frecuentes asmticos, incluidos los nervios colinrgicos, contienen receptores beta, de manera que es probable que ocurra algo ms que una broncodilatacin. Los simpaticomimticos producen un aumento de los niveles de AMP2 y una disminucin de la prostaglandina A2, como hacen los esteroides, que son drogas antiinflamatorias clsicas. Disminuyen la liberacin de mediadores provenientes de clulas y la permeabilidad vascular. Las dosis indicadas son: 1. Epinefrina. Tiene accin estimulante alfa y beta. Se indica: a) Subcutnea: hasta 3 dcimas, que pueden repetirse hasta 3 veces cada 30 min. b) Endovenosa: de 0,05 a 0,3 mg en 1 min, dosis que puede repetirse 3 veces. c) Endovenosa continua: 0,13 g/kg/min. 2. Isoproterenol. Posee accin estimulante beta: a) Endovenosa: 0,1 a 0,7 g/kg/min. 3. Salbutamol: Tiene accin estimulante beta2: a) Endovenosa: - Dosis de ataque: 4 g/kg. - Dosis de mantenimiento: de 3 a 20 g/min, algunos consideran que hasta 40. - Muchos sugieren la siguiente dosis: 0,02 a 0,05 g/kg/min. De forma prctica: mp. (0,5 mg) por va i.m. cada 4 6 h, o mp. por va e.v. cada 4 6 h. 4. Terbutalina. Su accin es estimulante beta2: a) Subcutnea: 1 mp. de 0,5 mg por va s.c. cada 6 u 8 h. b) Si se usa por va i.m. e.v., 1 mp.

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16alfa-hidroxiprednisolona, con un elevado cociente de actividad antiinflamatoria local frente a la sistmica, con una biotransformacin heptica y potencia teraputica superior a la del dipropionato de beclometasona. 3. Acetnido de triamcinolona. Es un derivado 17alfa acetnido con ncleo halogenado (fluorado), cuya actividad tpica es menor que la de la budesonida y el dipropionato de beclometasona. Los datos sobre su biotransformacin no son muy conocidos. 4. Flunisolide. Es un acetnido 16alfa-17alfa con un ncleo fluorado en posicin 6alfa, que presenta una actividad muy similar a la de la triamcinolona. 5. Propionato de fluticasona. Est relacionado con la estructura del dipropionato de beclometasona y se diferencia de los preparados anteriores por su doble fluorinizacin en el anillo esteroideo 6alfa y 9alfa y por una cadena lateral en posicin 17alfa. Aunque posee una menor hidrosolubilidad que la budesonida, tiene una elevada afinidad por el receptor glucocorticoide y supera la actividad tpica de los anteriores. Podemos decir que el efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides a nivel broncopulmonar se consigue por varios mecanismos: 1. Inhiben la migracin de las clulas inflamatorias, al reducir la produccin de las citocinas y bloquear la formacin de los leucotrienos y del factor de activacin plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen que perdure el mecanismo inflamatorio crnico. 2. Reducen la permeabilidad vascular y la exudacin hacia las vas areas, por disminuir la produccin de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE 2 ) tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF. 3. Promueven la destruccin celular de eosinfilos y linfocitos inmaduros por un mecanismo de apoptosis, mediado por la produccin de endonucleasas. 4. Actan sobre las clulas del endotelio vascular de las vas areas y las glndulas secretoras de moco, pues reducen la filtracin plasmtica endotelial, el volumen del esputo y su contenido en albmina. 5. Ejercen su accin sobre las clulas del msculo liso, ya que modulan su contractilidad, al incrementar la densidad de los betaadrenorreceptores e inhibir, por otra parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el leucoteno D4 y el factor activador de plaquetas. En la actualidad, el enfoque teraputico del asma bronquial se dirige hacia el control del sustrato inflamatorio, presente en todas las modalidades y momentos evolutivos de la enfermedad asmtica y que es el responsable del fenmeno de la hiperreactividad bronquial. La utilizacin de los glucocorticoides inhalados disminuye la morbilidad y la mortalidad y se considera como el primer y ms eficaz nivel teraputico en los diferentes consensos de recomendaciones para el control y tratamiento de esta enfermedad.

Corticoides inhalados El primer esteroide inhalado, el dipropionato de beclometasona (DPB), se desarroll en la dcada de los 70, y fue rpidamente utilizado como medicamento de segunda lnea en la terapia antiasmtica. De forma gradual, se incorporaron otros compuestos de mayor actividad antiinflamatoria y con una mejor biotransformacin budesonida y fluticasona. Al finalizar los aos 80, y ser reconocida su capacidad para reducir la hiperreactividad bronquial, originada en el sustrato inflamatorio crnico presente en el asma bronquial, los glucocorticoides inhalados pasaron a ocupar la primera lnea del tratamiento antiasmtico. Entre estos medicamentos tenemos: 1. Dipropionato de beclometasona. Se trata de un derivado clorado, dister 17alfa-21alfa dipropionato, que se hidroliza en la va area como monopropionato de beclometasona, con una mayor afinidad por el receptor esteroideo que su predecesor. 2. Budesonida. Es un 16alfa-17alfa acetalglucocorticoide no halogenado y estructuralmente relacionado con la

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Temas de Medicina General Integral les, como los descritos con anterioridad. El uso de glucocorticoides inhalados, en dosis elevadas, permite disminuir e incluso retirar el tratamiento de mantenimiento por va oral. Debido al temor a los efectos secundarios de los esteroides, especficamente sobre el crecimiento en los nios, estos frmacos se han utilizado en fases tardas del asma infantil. Al igual que en los adultos, varios estudios han evidenciado la eficacia de esta medicacin inhalatoria para el control sintomtico de la enfermedad y la disminucin de las reagudizaciones. La introduccin de la budesonida inhalada durante 1 ao de tratamiento en un grupo de 216 nios, produjo un descenso de la tasa de hospitalizacin por asma aguda grave del 3 %, frente a solo el 0,14 % en los nios no tratados con dicho frmaco. En este clsico estudio, realizado por Agertoft y Pedersen (1994), se concluye que la inhalacin de budesonida, en dosis de 40 g/da, durante un largo perodo de seguimiento de nios asmticos, adems de carecer de efectos secundarios, reduce el nmero de exacerbaciones, mejora la funcin pulmonar a largo plazo y previene el desarrollo de una limitacin crnica funcional. Estos beneficios son superiores a los conseguidos con otras terapias como el cromoglicato o las teofilinas. El convencimiento de que dosis teraputicas eficaces carecen de efectos adversos significativos y logran mejorar la calidad de vida, as como condicionar favorablemente la futura funcin pulmonar del nio, ha otorgado a los esteroides inhalados un claro protagonismo en el tratamiento precoz, en paralelismo con lo que sucede en la enfermedad del adulto. Efectos secundarios. En relacin con los esteroides inhalados con selectividad pulmonar, aunque los riesgos de efectos secundarios descienden con respecto a su administracin oral, se han evidenciado manifestaciones de tipo local y sistmicas. Efectos adversos de los glucocorticoides inhalados: 1. Locales: a) Candidiasis orofarngea. b) Disfona. c) Tos. d) Broncospasmo. 2. Sistmicos: a) Osteoporosis. b) Alteracin del eje hipfisis/suprarrenal. c) Retraso del crecimiento. d) Fragilidad capilar drmica. Efectos adversos locales. Se han descrito con mayor frecuencia que en otras terapias inhalatorias. Entre los ms importantes cabe destacar la candidiasis orofarngea, la disfona y la tos. Otros efectos secundarios, que se han reportado en casos muy aislados, son trastornos psquicos y alteraciones en el metabolismo de los lpidos en nios.

Se ha observado que el tratamiento con esteroides inhalados a largo plazo reduce, de manera uniforme, la inflamacin de las vas areas, disminuye el nmero de clulas inflamatorias eosinfilos, linfocitos y mastocitos en la pared bronquial y, por ltimo, produce un aumento de las clulas ciliadas y la normalizacin de la superficie epitelial. Todos estos cambios histolgicos se relacionan con una mejora de la funcin respiratoria por ejemplo, del flujo pico y de las pruebas de hiperreactividad bronquial. La eficacia clnica de los glucocorticoides inhalados se ha demostrado en mltiples estudios. La inhalacin regular de esteroides reduce los sntomas clnicos, disminuye las necesidades diarias de broncodilatadores, decrece el nmero de exacerbaciones y controla la hiperreactividad bronquial. Los cambios ms importantes en esta ltima se producen en los tres primeros meses despus de iniciar el tratamiento. Los ndices de control asmtico siguen mejorando, progresivamente, durante el primer ao de medicacin. Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma bronquial se han generalizado hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. En un principio se reservaban para el grupo de asma persistente, no controlada de forma adecuada con broncodilatadores, y para el grupo de asma con corticodependencia por va oral. Hoy da se acepta su uso en el asma de grado moderado o, incluso leve, al demostrarse, en estudios celulares del lavado broncoalveolar y en biopsias bronquiales, la presencia de inflamacin en estadios precoces de la enfermedad. En estudios comparativos llevados a cabo entre grupos de pacientes tratados con glucocorticoides inhalados frente a otros que solo reciban beta2 agonistas, la toma de los primeros, como nica medicacin regular, consigui una mejora en los parmetros de la funcin pulmonar y un descenso en la hipersensibilidad de la va area, la cual no se modificaba con el tratamiento con broncodilatadores del tipo beta2. El empleo precoz de glucocorticoides inhalados frena el deterioro de la funcin respiratoria observado en el asma crnica persistente, al impedir el desarrollo de lesiones irreversibles en la va area perifrica, determinantes de una obstruccin crnica al flujo areo. Se ha comprobado que la introduccin del tratamiento esteroideo inhalado tardamente o en fases avanzadas de la enfermedad es menos eficaz que en la indicacin temprana. Se han encontrado valores del flujo pico y niveles de hiperreactividad bronquial peores en estos enfermos que en los pacientes que recibieron el tratamiento desde el inicio de la enfermedad. Los estudios parecen demostrar que existe una correlacin negativa entre la duracin de los sntomas antes de comenzar el tratamiento con esteroides inhalados y la mejora funcional alcanzada despus de la introduccin del esteroide. As, con un retraso teraputico de 2 aos y manifestaciones clnicas presentes, el flujo pico alcanzado suele ser inferior al 70 % del terico, frente a valores superiores al 90 % cuando la actuacin teraputica haba sido inmediata. En el asma con corticodependencia por va oral se han demostrado beneficios objetivos, sintomticos y funciona-

Afecciones respiratorias ms frecuentes Dosificacin y seguimiento. La dosificacin de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma bronquial vara de unos casos a otros entre 400 y 3 500 g/da, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. En el asma del adulto de grado leve o moderado, la dosis para la estabilizacin de la enfermedad se encuentra entre 400 y 800 g/da de budesonida o entre 500 y 1 000 g/da de beclometasona. Para la fluticasona se utilizan dosis entre 200 y 1 000 g en 24 h, dado que esta puede duplicar la potencia antiinflamatoria del dipropionato de beclometasona. La administracin se reparte en dos tomas diarias, por razones de simplificacin del esquema teraputico y para disminuir la aparicin de efectos secundarios locales. En el caso de asma grave o cuando se pretende utilizar dosis elevadas, estas pueden fraccionarse en ms de dos tomas. En el asma corticodependiente oral o de difcil control se emplean dosis elevadas de 1 500 a 3 500 g/da de DPB o de budesonida con la intencin de suprimir o reducir los requerimientos orales de esteroides. Podra decirse que existe una equivalencia teraputica entre esteroides orales e inhalados. As, 400 g de beclometasona o de budesonida equivalen a 5 7,5 mg de prednisona por va oral. En los nios la dosis utilizada se encuentra entre 200 y 400 g/da, posologa sin repercusin sobre el crecimiento a largo plazo. En la prctica clnica habitual, en casos de asma moderada o grave suele comenzarse con dosis altas, hasta conseguir el control clnico-funcional, para luego reducir gradualmente la dosis hasta el nivel mnimo de glucocorticoides, capaz de mantener la situacin funcional ptima alcanzada. La mejora en las pruebas de la funcin pulmonar, as como el control de la hiperreactividad bronquial, se consigue en los tres primeros meses de terapia, aunque el mximo efecto puede alcanzarse al ao del inicio. A partir del 2do. o 3er. mes es posible disminuir la dosis de mantenimiento en la mayora de los casos. Se ha logrado reducir hasta el 50 % la dosis de inicio, cuando se cambia de un inhalador convencional a uno de polvo seco. En la mayora de los pacientes, la retirada de los esteroides inhalados conduce a la reaparicin de los sntomas y a los niveles de hiperreactividad bronquial pretratamiento, en el plazo de unos meses. El efecto beneficioso se mantiene durante ms tiempo y cuando el tratamiento esteroideo se ha continuado ms de 1 ao, y no tiene recadas alrededor del 30 % de los enfermos.

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caractersticas de los sntomas, el nivel de funcin pulmonar y, en aquellos pacientes que se hallen bajo tratamiento, mediante la cantidad y el tipo de medicacin requerida habitualmente. Esto, a su vez, permite seleccionar el tratamiento adecuado. Frecuencia y gravedad de los sntomas de asma. El recuerdo de los sntomas puede resultar poco fiable, debido a que depende del criterio y la memoria del paciente o de sus familiares; por ello se dice que es subjetivo. Tambin depende, en cierto grado, del criterio del equipo de salud. La evaluacin de la gravedad del asma debera realizarse siempre antes de que el paciente inicie el tratamiento, y repetirse cuando el enfermo haya estado tomando su cantidad habitual de medicacin durante un perodo prolongado. En relacin con el establecimiento de la gravedad de la enfermedad, lo ms importante es clasificar si los sntomas son: 1. Intermitentes. Desaparecen durante determinados perodos; por ejemplo, los sntomas pueden presentarse de forma irregular menos de una vez por semana, o pueden incluir breves ataques de pocas horas o pocos das de duracin. 2. Persistentes. Nunca cesan ms de una semana: a) Sntomas persistentes leves: aquellos que ocurren menos de una vez al da. b) Sntomas persistentes moderados: aquellos que ocurren cotidianamente, durante el da, o que afectan la actividad habitual o el sueo, al menos una vez a la semana. c) Sntomas persistentes graves: aquellos que son ms o menos continuos, con agudizaciones frecuentes que limitan las actividades, o son frecuentes en las noches. El establecimiento del grado de gravedad del asma en el momento de su presentacin inicial se resume en la tabla 18.1. Tabla 18.1
Categora Grave Moderada Leve Intermitente Sntomas Continuos Diarios Semanales Irregulares Nivel del FPE (% del terico) <60 60-80 >80 >80

Asma en el adulto Aspectos particulares

Determinacin de la gravedad del asma. Se consigue utilizando la informacin obtenida de la historia, as como del pico del flujo espiratorio. De esta manera, es posible determinar la gravedad clnica del asma, basados en las

Diagnstico diferencial
Las afecciones ms frecuentemente confundidas con el asma son la bronquitis crnica, las bronquiectasias, los sntomas torcicos secundarios a enfermedades cardacas y el sndrome de hiperventilacin. Si el paciente tiene

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Temas de Medicina General Integral beta2 de larga duracin. Otra indicacin es en la intolerancia a los adrenrgicos. Ejemplos: ipratropio, oxatropio y glicopirrolato. 2. Antiinflamatorios: a) Esteroides inhalados: son la piedra angular del tratamiento del asma. La va inhalatoria minimiza los efectos secundarios. Mejoran la funcin pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial, reducen los sntomas y la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones, mejoran la calidad de vida y disminuyen la morbilidad y la mortalidad. Los ms usados son la budesonida, beclometasona y fluticasona. Su potencia es similar, con un perfil de seguridad ligeramente mejor para la budesonida y fluticasona. Se recomienda usar siempre las dosis mnimas capaces de proporcionar un buen control del asma y, en casos de alto riesgo, tomar medidas de profilaxis para la osteoporosis calcio, ejercicio y hormonas, entre otras. Los efectos secundarios locales o sistmicos se reducen con el uso de espaciadores y dispositivos de polvo seco, seguidos de enjuagues y lavado de boca. El efecto sistmico depende de la absorcin digestiva, pero tambin, en parte, de la cantidad de esteroides absorbida desde los pulmones y, por tanto, depender de la efectividad de los sistemas de inhalacin empleados. b) Esteroides sistmicos: se usan casi siempre por va oral o endovenosa. Su efectividad es muy parecida por ambas vas. Se indican generalmente en ciclos cortos para recuperar el control de la enfermedad en las exacerbaciones. No requieren pauta de descenso progresivo, si se emplean menos de 3 semanas consecutivas, salvo en pacientes que previamente los tomaban en dosis bajas como mantenimiento. Se emplean dosis de prednisona de hasta 1 mg/kg/da o equivalentes en dosis nica diaria. c) Cromonas: nedocromil sdico y cromoglicato disdico. Ambos son medicamentos antiinflamatorios por va inhalatoria, de menor eficacia que los esteroides. Sus indicaciones son muy escasas y se reducen a asmas leves persistentes en nios, y como preventivos del asma por ejercicio o atpica.

tos productiva diaria especialmente al levantarse por la maana con escasos cambios de uno a otro da, lo ms probable es que padezca una bronquitis crnica, que por lo general es causada por el hbito de fumar. Siempre se le debe insistir en que evite el tabaco, dado sus efectos perjudiciales. Si el paciente tiene dolor u opresin torcica, que aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo, o sntomas torcicos que se irradian desde el trax hacia el cuello y/o el brazo izquierdo, especialmente si se acompaan de edemas en los tobillos, es probable que los sntomas se deban a una enfermedad cardaca. Si los sntomas consisten fundamentalmente en una sensacin de dificultad respiratoria, sin otras molestias torcicas, y se acompaan de sensacin de entumecimiento y hormigueo en los dedos, pnico o miedo, en particular en una persona joven, los sntomas pueden ser debidos a hiperventilacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LOS ADULTOS

1. Broncodilatadores: a) Agonistas beta2: - De accin corta: son los broncodilatadores ms potentes de que disponemos y se administran bsicamente por inhalacin, aunque pueden usarse por va subcutnea e intravenosa. Adems, protegen de manera eficaz de la broncoconstriccin, por lo que se usan para prevenir el espasmo por ejercicio o fro. En la actualidad se relacionan cada vez ms con el aumento de morbilidad, mortalidad y gravedad del asma, por lo que hay consenso general para utilizarlos nicamente a demanda, como tratamiento de rescate. El uso regular de los betaadrenrgicos empeora el control del asma. - De larga duracin: se indican para completar el tratamiento con esteroides en dosis altas o en casos de dosis bajas de esteroides y mal control, sobre todo nocturno. Sin embargo, se recomienda mantener una actitud de precaucin, por su similitud con los beta de accin corta. La va de administracin es la inhalatoria y se prescriben dos veces al da. b) Teofilinas: son broncodilatadores dbiles y algunos autores les atribuyen efecto antiinflamatorio en dosis bajas. Su margen teraputico es muy estrecho y estn solamente indicados en forma oral retardada, con cubierta entrica para el control de sntomas nocturnos. c) Anticolinrgicos: tienen un lento inicio de accin y persistencia de 6 a 8 h. Se usan en el asma del adulto fumador, asociados a esteroides y agonistas

Eleccin del dispositivo de inhalacin La va inhalatoria proporciona mxima efectividad con mnimos efectos secundarios y da autonoma y, por tanto, calidad de vida al paciente. Sin embargo, requiere un cierto grado de adiestramiento y de colaboracin, no siempre posibles por parte de l. Una de las causas ms frecuentes del fracaso del tratamiento en el asma es el uso inadecuado de los dispositivos prescritos; por ello se recomienda que el paciente participe

Afecciones respiratorias ms frecuentes en la eleccin, aconsejado por su mdico de familia. Actualmente existen los siguientes dispositivos: 1. Inhalador de cartucho presurizado. Inhalador de dosis. Su efectividad es baja, pues requiere una gran coordinacin entre inspiracin y pulsacin. Precisa aditivos, a veces constrictores por s mismos y propelentes nocivos para la capa de ozono. Se usan sobre todo para administrar agonistas beta2 a demanda, pues se transportan con facilidad, dado su pequeo tamao. 2. Inhalador de cartucho presurizado con cmara espaciadora. Las cmaras son accesorios que aumentan el rendimiento del inhalador de cartucho presurizado, al no precisar coordinacin entre inhalacin y pulsacin. Disminuyen el depsito orofarngeo de los frmacos al caer las partculas de mayor peso en la cmara y eliminan el efecto del fro en la garganta. En general, mejoran la biodisponibilidad de los frmacos, ya que aumentan el depsito pulmonar. Hay que lavarlas a menudo y secarlas sin frotar (aire caliente), para evitar la electricidad esttica que capturan las partculas del medicamento. Las cmaras se deben cambiar cada 6 meses o 1 ao. Son imprescindibles para la administracin de esteroides inhalados en inhalador de cartucho presurizado. Permiten el uso del inhalador de cartucho presurizado en nios de corta edad y ancianos. 3. Inhaladores de polvo seco. El sistema es fcil de manejar y el depsito pulmonar que se consigue es superior al logrado con los sistemas anteriormente descritos, aunque precisa flujos inspiratorios algo elevados. 4. Nebulizadores. Actualmente no hay indicacin de uso en el tratamiento de mantenimiento del asma crnica, salvo en casos muy aislados de asma inestable y en pacientes alejados de la asistencia sanitaria, lo cual no ocurre en nuestro pas. El ketotifeno es otra opcin teraputica, pero actualmente tiende a ser utilizado en casos de rinitis alrgica. La dosis es 1 mg por v.o. cada 12 h.

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1. Asma leve. Se considera leve cuando cumple las condiciones siguientes: a) Presenta sntomas clnicos leves tos y/o disneaque no limitan la actividad fsica. b) Requiere tratamiento de rescate: beta2 de corta duracin, no ms de dos inhalaciones a la semana. c) La capacidad ventilatoria es normal en las intercrisis, medida mediante espirometra o flujo pico. 2. Asma moderada. Cumple una de las condiciones siguientes: a) Presenta sntomas clnicos en una de las modalidades siguientes: - Sntomas leves, pero frecuentes: 2 3 das por semana. - Sntomas que afectan su actividad habitual. - Sntomas ocasionales, pero desencadenados fcilmente por estmulos poco intensos: ejercicio, risa, inhalacin de aire fro o irritantes, entre otros. - Frecuencia de asma nocturna escasa: menos de una a la semana. b) Requiere tratamientode rescate casi diario: ms de dos inhalaciones por da. c) La capacidad ventilatoria est alterada. Volumen espiratorio forzado durante el primer segundo y flujo pico entre el 60 y el 80 % y variabilidad entre el 20 y el 30 %. 3. Asma grave. Se considera asma grave aquella que cumple dos de las condiciones siguientes: a) Presenta sntomas clnicos continuos tos, disnea y tiraje torcico con agudizaciones intensas y frecuentes, que limitan la capacidad fsica del paciente, o existe asma nocturna frecuente. b) Requiere tratamiento broncodilatador diariamente: ms de 4 veces al da. c) La capacidad ventilatoria est alterada de forma acentuada. Volumen espiratorio forzado durante el primer segundo y flujo pico menor que 60 %, con una variabilidad mayor que 30 %. Al ser una enfermedad reversible, el tratamiento farmacolgico habitual que debe administrarse est determinado por el nivel de gravedad del asma. Cuando el paciente se halla estabilizado, es posible reducir los frmacos lenta y cuidadosamente, hasta encontrar la mnima medicacin necesaria para mantener un buen control. El asma persistente grave requiere un tratamiento con todos los frmacos disponibles, incluyendo prednisona diaria oral; se comenzar con 1 dosis de 0,5 mg/kg/da, simultaneada con beclometasona en dosis altas (2 000 g) y salbutamol, ambos inhalados. Cuando el paciente se estabiliza, el flujo pico ha alcanzado una meseta y se reduce la dosis de prednisona de forma gradual, a fin de determinar la menor cantidad capaz de mantenerlo estable. En algunos enfermos puede interrumpirse la

Manejo del asma de acuerdo con la clasificacin Dado que el tratamiento farmacolgico del asma depende de su gravedad, es preciso establecer la terapia de acuerdo con los sntomas clnicos, frecuencia y evaluacin de la capacidad ventilatoria. Segn estos tres criterios, distinguimos los tipos de asma persistente siguientes: leve, moderada y grave; y se har mencin especial a su frecuencia (intermitencia), ya que esta puede expresarse en los momentos de actividad con mayor o menor gravedad, y requerir en ese momento el tratamiento correspondiente en cada caso.

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prednisona y mantenerlos con niveles altos de beclometasona inhalada. Los pacientes con asma persistente moderada deberan mantenerse con beclometasona inhalada 2 000 g/da, repartidos en 2 a 4 veces. Cuando se requiere esta dosis es recomendable utilizar una cmara espaciadora para su administracin. El salbutamol inhalado puede usarse hasta 3 4 veces al da, segn sea necesario. Cuando los sntomas del asma se hallen bajo control y el flujo pico haya mejorado hasta ms del 80 % del valor terico durante un perodo de 2 semanas, debe realizarse un intento de reducir la beclometasona inhalada hasta l 000 g diarios, la cual puede ser administrada de forma indefinida, si fuera necesario. El tratamiento adecuado del asma persistente leve se realiza con beclometasona inhalada diaria, en dosis de 500 g. Si no se consigue controlarla en un perodo de 2 semanas con este tratamiento, debe examinarse la tcnica de administracin, pues es posible que no sea correcta. El tratamiento de los episodios sintomticos necesita ser complementado con dos inhalaciones de salbutamol. Si el asma no se estabiliza, a pesar de aumentar el salbutamol hasta tres administraciones al da, se considera al paciente en la siguiente categora de gravedad de la enfermedad, y se trata en consecuencia. En el asma intermitente o episdica se indicar solo beta2 agonistas inhalados de corta duracin, a demanda.

Asma en edad peditrica Aspectos particulares

En el nio, al igual que en el adulto, el tratamiento crnico del asma presupone, en primer lugar, un diagnstico correcto. A continuacin, a partir de la historia clnica y del estudio de la funcin pulmonar, se ha de clasificar su gravedad. Para finalizar, y de acuerdo con estas premisas, se establece el tratamiento adecuado. Sin embargo, cuando se trata de nios menores de 6 aos, el anlisis puede resultar difcil, y ello se debe fundamentalmente a que en estas edades las posibilidades diagnsticas son mltiples, y a que el estudio de la funcin pulmonar resulta imposible de practicar de manera sistemtica. Por consiguiente, en estos casos el diagnstico suele ser clnico, y se establece despus de haber descartado otras afecciones que evolucionan con los mismos sntomas. Aun as, existe un conjunto de nios cuya enfermedad es difcil de diferenciar, ya que durante los primeros aos de vida presentan dificultades respiratorias y sibilancias en la evolucin de las infecciones vricas respiratorias. Un grupo superar dichos sntomas a partir de los 3, 4 5 aos, mientras que el resto ser el que en realidad se halle afecto por asma. Los antecedentes familiares y los signos de atopia en el nio son datos que pueden orientar en uno u otro sentido. En los nios, a cualquier edad, la tos seca e irritativa, de preferencia nocturna, en accesos, a menudo desencadenada por el ejercicio y con mala respuesta a los tratamientos habituales, puede ser el sntoma bsico de la enfermedad.

Mantenimiento En general, el tratamiento debe ser revisado con frecuencia y ajustado al nivel de severidad que el paciente presente en cada momento; se deben prever las variaciones climticas o por alergenos especficos. La periodicidad de los controles estar en funcin de la dispensarizacin y del paso de tratamiento. Siempre debe efectuarse una reevaluacin despus de una agudizacin, sea el paso que sea. Antes de intensificar el tratamiento se debe recordar que debemos comprobar directamente si el paciente hace uso ptimo de los dispositivos. Hay que valorar siempre la posibilidad de asma ocupacional.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL NIO Se debe establecer el tratamiento farmacolgico adecuado. Las pautas teraputicas que se utilizan se sistematizan en el denominado tratamiento escalonado del asma, basado en su gravedad. Su clasificacin comprende dos grandes grupos: asma episdica o intermitente y asma persistente. Ambos grupos presentan diferencias clnicas y funcionales, que permiten clasificar a la gran mayora de los nios que la padecen (tabla 18.2).

Reduccin Cuando se obtiene un control adecuado debemos plantearnos la reduccin del tratamiento.

Manejo del asma de acuerdo con la clasificacin El tratamiento adecuado del asma leve episdica es exclusivamente sintomtico con agonistas beta2 de corta

Afecciones respiratorias ms frecuentes duracin salbutamol o terbutalina a demanda, por va inhalatoria. En los menores de 18 meses puede utilizarse el bromuro de ipratropio. No es preciso controlar el flujo pico. Los pacientes con asma leve persistente requieren tratamiento sintomtico con agonistas beta2 , a demanda. Se utilizan frmacos controladores, segn las propuestas siguientes: 1. Se inicia el tratamiento con cromonas cromoglicato disdico o nedocromil sdico. Valorar su eficacia al cabo de 3 meses, para decidir si es conveniente pasar a glucocorticoides inhalados. 2. Se inicia el tratamiento con glucocorticoides inhalados en dosis de 200 500 g/da. Si se mantienen los sntomas nocturnos con relativa frecuencia, se pueden introducir por la noche los agonistas beta2 de larga duracin antes de incrementar las dosis de los corticoides inhalados. 3. Controlar el flujo pico en las reagudizaciones. El tratamiento del asma moderada episdica es sintomtico con agonistas beta2 inhalados de corta duracin, a demanda. Se utilizan frmacos controladores segn las posibilidades siguientes: 1. Se inicia el tratamiento con cromonas y se valora su eficacia a los 3 meses. 2. Se inicia el tratamiento con corticoides inhalados en dosis de 200 a 500 g/da. 3. Controlar el flujo pico en las reagudizaciones.

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troladores: corticoides inhalados en dosis de 400 u 800 g/da para evaluar la respuesta y reconsiderar la dosis al cabo de 3 meses. Si persisten los sntomas nocturnos, se debe asociar un agonista beta2 de accin prolongada. Controlar el flujo pico de modo continuo hasta la estabilizacin. Para el asma grave se emplean glucocorticoides inhalados en dosis de 800 a 1 600 g/da. El tratamiento es sintomtico con agonistas beta2 inhalados de corta duracin, a demanda. Si los requerimientos de estos son altos, se deben prescribir broncodilatadores de accin prolongada. Su uso permite en muchas ocasiones disminuir la dosis de glucocorticoides. Si a pesar de todo no se consigue controlar el asma, se pueden asociar anticolinrgicos inhalados y metilxantinas de accin prolongada. Por ltimo, se utilizarn los corticoides orales, prednisona hasta 1mg/kg/da o equivalentes, y se intentar reducirlos progresivamente hasta alcanzar la dosis mnima eficaz; se cambiar la toma a das alternos, lo ms rpido posible. Se har control del flujo pico de modo continuo, hasta la estabilizacin. En cualquiera de los tipos de asma, se iniciar la retirada de la medicacin, y se descender de escaln una vez lograda la estabilidad en el paciente y haberla mantenido durante un tiempo mnimo de 3 a 6 meses.

Dispositivos de inhalacin

La va inhalatoria es la de primera eleccin en el asma, por reunir ventajas sobre las otras: rapidez y lugar de accin predecible, requerimiento de menores dosis, disminucin de En los pacientes con asma moderada persistente el la incidencia de efectos adversos sistmicos y fcil acceso tratamiento es sintomtico con agonistas beta2 inhalados de corta duracin, a demanda. Se emplean frmacos conal tracto respiratorio. En el cuadro 18.1 se recogen los dispositivos y los medicamentos que se pueden dispensar a Tabla 18.2. travs de ellos. No existe una norma Gravedad Asma leve Asma moderada Asma grave universal para todos los niTipo Episdica Persistente Episdica Persistente Persistente os. Las recomendaciones que exponemos a contiNmero de 1-4 crisis Hasta 2 crisis 4-8 crisis Ms de 2 crisis Frecuentes y nuacin deben considerarcrisis por ao por semana por ao por semana severas se como generales, sin olvidar que cada nio debe Duracin de Das Breve Das Breve Requiere utilizar el sistema de inhalos episodios duracin duracin hospitalizaciones lacin que mejor maneje. Intercrisis Asintomtico Asintomtico Tos, sibilancias Tos y sibilancias En cada visita al hogar y frecuentes casi diarias consulta, el paciente y su familia deben ser interrogaSntomas No Menos de No Ms de 2 Muy frecuentes dos en relacin con el manocturnos 2 veces al mes veces al mes terial y mtodo de inhalacin que se le haya prescrito. Tolerancia al Buena Buena Disminuida Mala
ejercicio PEF Variabilidad > 80 % < 20 % > 80 % < 20 % 60-80 % 20-30 % < 60 % > 30 %

1. Aerosol dosificador presurizado. Casi todas las dificultades de manejo estn relacionadas con la alta

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Temas de Medicina General Integral

velocidad de las partculas del aerosol (100 km/h) en el punto de salida: dificultad en la coordinacin manoboca, detencin de la inspiracin por el impacto de las partculas fras del aerosol sobre el paladar blando, inhalacin nasal parcial y, en la mayora de las ocasiones, inhalacin rpida por parte del nio. 2. Cmaras espaciadoras. La recomendacin es utilizar cmaras de pequeo volumen con una vlvula unidireccional. Las cmaras espaciadoras son indicadas entre los 4 y 7 aos de edad. La tcnica inhalatoria patrn estriba en inhalar durante un tiempo inspiratorio de 5 s, seguido de una pausa inspiratoria de 10 s, por cada dosis individual con que se carga la cmara. La recomendacin al paciente y su familia se basa en inspirar lo ms despacio posible y espirar muy lentamente, con un nmero de respiraciones que ser el resultado de dividir el volumen de la cmara por el volumen corriente del nio (VC = 10 mL/kg). Los nios menores de 4 aos precisan utilizar las mismas cmaras, con la mascarilla facial ajustada a la boquilla inhalatoria de la cmara. 3. Inhaladores de polvo seco. Existen dos grupos fundamentales: los inhaladores monodosis, que precisan cargar una cpsula cada vez que se utilizan, y de dosis mltiples, con disco de carga o con depsito. Estn indicados en nios mayores de 6 aos. La tcnica de inhalacin es inspirar lo ms rpido y fuerte posible, de forma mantenida, realizar una pausa inspiratoria de 10 s y espirar lentamente. Como estos equipos requieren generar presiones y flujos inspiratorios eficaces, si el paciente est en crisis aguda es preferible utilizar aerosoles presurizados con cmara espaciadora peditrica. 4. Nebulizadores. Los convencionales, neumticos o ultrasnicos tienen como indicacin absoluta, los nios discapacitados que no puedan realizar las maniobras descritas previamente. Cuadro 18.1

Asma en las embarazadas adolescentes y adultas Aspectos particulares

Entre el 0,4 y el 1,3 % de los embarazos ocurren en mujeres que padecen de asma. En el 22 % de las gestantes asmticas el asma empeora raramente en las ltimas 4 semanas de gestacin o durante el parto, mientras que en 29 % mejora y en cerca de la mitad (49 %) permanece invariable.

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA FUNCIN PULMONAR Existen alteraciones o cambios mecnicos y biomecnicos del embarazo que afectan la funcin pulmonar materna y el intercambio gaseoso.

Cambios mecnicos El tero agrandado eleva el diafragma y altera la configuracin de la caja torcica, lo que disminuye la adaptabilidad de su pared. Sin embargo, la dilatacin del rbol traqueobronquial durante el ltimo trimestre aumenta la adaptabilidad de las vas respiratorias. El efecto de todo lo anterior es una disminucin de la resistencia pulmonar total.

Cambios biomecnicos

Los cambios hormonales tambin afectan la funcin pulmonar. Se ha Aos Utillaje Frmaco demostrado que la proges0-4 Cmara + mascarilla Salbutamol, terbutalina, beclometasona y budesonida terona, que aumenta durante todo el embarazo, 4-7 Cmara Terbutalina, salbutamol, budesonida, beclometasona, estimula la ventilacin salmeterol y formoterol pulmonar 3 h despus de una inyeccin intramusMs de 7 Polvo seco Budesonida, terbutalina, salmeterol y cromoglicato cular. Los niveles elevadisdico dos de estrgenos causan hiperemia y congestin capilar de las mucosas nasal, orofarngea, larngea y del rbol traqueobronquial. El ketotifeno es otra opcin teraputica, pero actualLa respiracin bucal y el edema de las vas respiratorias, mente tiende a ser utilizado en casos de rinitis alrgica; en producto de los niveles aumentados de estrgenos en los nios la dosis es entre 0,02 y 0,03 mg/kg/dosis por v.o. combinacin con una hiperventilacin como resultado de cada 12 h.

Afecciones respiratorias ms frecuentes los niveles aumentados de progesterona, pueden conducir a un broncospasmo, al llevar el aire fro y seco hacia el rbol bronquial, ms distal de lo que normalmente ocurre. Mientras que la prostaglandina F2 alfa es un estimulante para el inicio del trabajo de parto, la E predomina durante el 3er. trimestre. La F2 alfa induce broncoconstriccin, mientras que la E1 y la E2 son broncodilatadoras. El efecto clnico que producen las prostaglandinas sobre la funcin pulmonar se desconoce, pero se han reportado casos de broncospasmo asociado con el aborto inducido por la F2 alfa. Los efectos broncoconstrictores de la prostaglandina F2 alfa indican la importancia de un monitoreo cuidadoso de la funcin respiratoria de la paciente asmtica grvida, a medida que se aproxima el parto. Por razones similares si se tiene que inducirlo, la oxitocina debe ser el agente de eleccin.

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el gradiente alveolo-arterial de oxgeno hasta una media de 14,3 mmHg en posicin sentada. La posicin desempea una funcin mayor en las mujeres embarazadas que en las que no lo estn, con un gradiente alveolo-arterial de oxgeno que aumenta de 14 mmHg en posicin sentada a 20 mmHg en posicin supina.

INTERACCIONES EMBARAZO-ASMA El asma que no es bien controlada durante el embarazo aumenta la probabilidad de una hipertensin gestacional, toxemia, parto prematuro, muerte perinatal y de crecimiento intrauterino retardado. Los mecanismos de accin pueden incluir la hipoxemia materna que causa hipoxia fetal, interrupcin del sueo debido a los frecuentes sntomas nocturnos, o una hiperventilacin materna e hipocapnia que causa vasoconstriccin de la placenta y reduce el flujo sanguneo. Los ataque agudos de asma con frecuencia se acompaan de hipoxemia, deshidratacin y desequilibrio cido-bsico, cada uno de los cuales puede afectar adversamente al feto. Por lo tanto, el manejo del asma crnica debe incluir la deteccin y el tratamiento temprano de estos ataques. Un ptimo control del asma logra resultados del embarazo, similares a los de la poblacin no asmtica.

Volmenes pulmonares y velocidades de flujo La capacidad vital no cambia significativamente durante el embarazo. El volumen residual disminuido y la capacidad funcional residual dan como resultado una reduccin de la capacidad pulmonar total. En la mujer embarazada normal, no se produce ningn cambio en la capacidad vital forzada, el flujo pico, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, ni en el flujo espiratorio medio entre el 25 y el 75 % de la capacidad vital forzada.

LA ADOLESCENTE EMBARAZADA QUE PADECE DE ASMA Intercambio gaseoso La ventilacin pulmonar por minuto aumenta por un incremento del volumen de ventilacin pulmonar con una frecuencia respiratoria sin cambios. Esto ocurre en una etapa temprana del embarazo, secundario al aumento de los niveles de progesterona. El incremento en la ventilacin disminuye la presin parcial de dixido de carbono alveolar y arterial, con una presin parcial arterial de dixido de carbono que alcanza de 27 a 32 mmHg. Las hemogasometras arteriales reflejan una alcalosis respiratoria compensada, con un pH entre 7,40 y 7,47. Con la disminucin de la presin parcial de dixido de carbono ocurre una elevacin concomitante de la presin parcial de oxgeno arterial y alveolar. Sin embargo, cuando la gestacin llega a su trmino, este aumento de la presin parcial de oxgeno es compensado por los cambios en el volumen pulmonar y el cierre de las vas respiratorias. Por lo tanto, la presin parcial de oxgeno arterial debe ser de l06 a l08 mmHg durante el 1er. trimestre, pero disminuye a 101104 mmHg durante el tercero. A medida que se aproxima el trmino del embarazo se observa un pequeo aumento en El mdico de familia educar para evitar los embarazos en las adolescentes, pero deber estar preparado para atenderlos cuando estos se presenten. Existen muy pocos estudios de adolescentes asmticas embarazadas. Un estudio realizado a un conjunto de embarazadas con asma y a un grupo de control, que incluy solamente a mayores de 18 aos, demostr que un buen control de la enfermedad da como resultado nios similares a los observados en un conglomerado de gestantes no asmticas. Apter et al. estudiaron el control de la enfermedad y los resultados del embarazo en 28 mujeres, y de ellas 21 eran adolescentes con asma severa. La mayor parte de las exacerbaciones ocurrieron en el 2do. o en el 3er. trimestre con 25 % en las ltimas 4 semanas del embarazo. Los factores asociados con las exacerbaciones incluyeron infecciones agudas respiratorias del tracto superior (59 %) y el no cumplimiento del tratamiento (27 %). Este estudio ilustr cmo tratar a la adolescente embarazada asmtica, as como la prescripcin de un tratamiento adecuado y garantizar el cumplimiento del mismo por parte de la paciente. Para avalar y mejorar la captacin y el

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Temas de Medicina General Integral inducir la aparicin de malformaciones del paladar (hendidura palatina) y favorecer la maduracin fetal, lo que conduce a un menor tamao del feto para su perodo gestacional. Pero tambin existen evidencias de una mayor presentacin de bajo peso en los recin nacidos de asmticas no corticodependientes, por lo que as mismo dicha alteracin podra ser un signo de insuficiente oxigenacin fetal en asmticas graves, las que con mayor frecuencia precisan corticoides. Las malformaciones palatinas inducidas por acetato de cortisona se han puesto de manifiesto en ratas y tambin en humanos, posiblemente ligadas a formas que cruzan muy fcil la barrera placentaria, como sucede con la dexametasona y la betametasona. Tan solo la metilprednisolona parece ser incapaz de atravesar dicha barrera y, aunque la adrenocorticotropa tampoco lo hace, s pasan a su travs los corticoides resultantes de ella, por lo que deben utilizarse con precaucin. El empleo de prednisona, prednisolona y metilprednisolona parece ser suficientemente seguro, al igual que el de los de accin tpica. Estos ltimos tambin atraviesan la barrera placentaria cuando se administran en dosis inusualmente elevadas en animales de experimentacin, pero son la forma ms segura de corticoterapia en el embarazo, administrado por va tpica y, aunque no est recomendada su utilizacin, los diferentes estudios publicados confirman su seguridad. En las mujeres corticodependientes debe prevenirse el efecto de la insuficiencia suprarrenal durante el parto, con la administracin de 100 mg de hidrocortisona por va endovenosa, al comienzo de este, y continuar con la misma dosis cada 8 h, hasta que pueda utilizarse la corticoterapia oral o inhalada. En el embarazo existe aumento del volumen de distribucin, disminucin de la concentracin plasmtica de protenas, mayor aclaramiento renal y heptico de numerosas sustancias y absorcin oral errtica. Todo ello es de especial importancia para la dosificacin de la teofilina, cuya absorcin se halla aumentada durante el embarazo, lo que coincide con una reduccin del metabolismo heptico, que llega a disminuir su aclaramiento entre el 20 y el 35 % en el 3er. trimestre. Por ello, es imprescindible el control de su concentracin plasmtica, mxime cuando los efectos secundarios afectan por igual a la madre y al feto, cuyos valores de teofilinemia son idnticos. Su empleo debe evitarse durante el 1er. trimestre de la gestacin y tener en cuenta que la aminofilina puede relajar la musculatura uterina, prolongar la tercera fase del parto y facilitar la aparicin de hemorragia. No existe contraindicacin alguna para el empleo de bromuro de ipratropio, cromoglicato y antihistamnicos. Entre los descongestivos nasales, la bromofeniramina es el nico para el que se ha descrito un aumento de la incidencia de malformaciones congnitas. En las pacientes en las que la eficacia del empleo de la inmunoterapia est perfectamente constatada y cuando existe posibilidad de provocar consecuencias negativas con su interrupcin, puede mantenerse; no obstante, debe tenerse en cuenta el riesgo de reacciones anafilcticas con este tratamiento. De considerarse indicada la inmunizacin frente a influenza, esta no debe practicarse durante el primer trimestre.

cumplimiento del tratamiento por parte de ellas, el mdico de familia y su equipo deben ayudar a la adolescente a comprender y reconocer la naturaleza crnica de su enfermedad, los primeros signos de la exacerbacin, cmo tratarlos y cundo buscar ayuda y atencin. El uso de un medidor de flujo pico en el hogar facilitar esto ltimo. Ellas podrn observar la disminucin de su flujo pico antes de que aparezcan los sntomas, y de esa forma se podr administrar el tratamiento eficaz ms temprano. Idealmente, este tipo de educacin para la salud se debe iniciar durante las visitas programadas al hogar mucho antes de estar embarazada. Aunque las mediciones del flujo pico son tiles en el hogar, para poder tratar el asma, las lecturas normales no indican necesariamente que exista una funcin pulmonar normal. La otra clave para lograr un buen resultado del embarazo es la valoracin integral coordinada por el mdico de familia de la gestante por el resto de los miembros del grupo bsico de trabajo: obstetra, psiclogo, pediatra y trabajadora social.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EMBARAZADA ASMTICA Los mdicos casi siempre tratan de evitar la prescripcin de medicamentos durante el embarazo. Los riesgos relativos de no prescribir medicamentos se deben comparar con los de un tratamiento inadecuado de la enfermedad. En el embarazo, los beneficios de un correcto control del asma estn por encima de los riesgos potenciales de los medicamentos sobre el feto, siempre que se utilicen de forma apropiada. Prcticamente todos los frmacos antiasmticos atraviesan la barrera placentaria; sin embargo, son muy pocos los que tienen consecuencias sobre el feto. No obstante, durante los tres primeros meses, en los que es mayor el riesgo de malformaciones, conviene evitar toda medicacin innecesaria, aunque no existen motivos para escatimar el tratamiento en ningn momento del embarazo, ni siquiera durante este perodo, si est indicado de forma correcta, pues los frmacos antiasmticos modernos parecen ser razonablemente seguros. Los agentes betaadrenrgicos pueden inhibir el trabajo de parto por relajacin de la musculatura uterina. Cuando se utilizan para retrasar las contracciones precoces pueden inducir edema pulmonar, pero no en las dosis habituales para tratamiento del asma. La adrenalina, noradrenalina e isoproterenol pueden provocar malformaciones congnitas debido a su accin alfa-estimulante, la cual provoca vasoconstriccin uterina y la consecuente hipoxia fetal. Por tanto, no deben ser indicados por va sistmica. El resto de los broncodilatadores que actan por estmulo de los receptores beta2, no han mostrado contraindicaciones para su empleo tanto por va inhalatoria como sistmica. La utilizacin de corticoides por va sistmica es objeto de controversia, debido a los datos sobre su capacidad para

Afecciones respiratorias ms frecuentes

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Asma en el adulto mayor Aspectos particulares

El asma puede manifestarse en los ancianos sola o junto con otros problemas ventilatorios obstructivos, frecuentes a esta edad. Puede haber estado presente durante muchos aos o ser recin diagnosticada. Puede ocurrir en fumadores activos o exfumadores. En realidad, un no fumador con crisis de acortamiento de la respiracin y jadeo, nos hace pensar ms en asma que en enfermedad pulmonar obstructiva crnica; pero el diagnstico del asma no debe descartarse solo sobre la base de la historia de fumar. De igual forma, la carencia de una historia infantil de asma no elimina esta posibilidad, aunque ciertamente parece que gran parte del asma en los ancianos no es una recurrencia de la conocida asma infantil. Niveles de IgE sricos elevados y una eosinofilia significativa en la sangre tambin nos hacen sospechar del asma y no de otras enfermedades obstructivas crnicas; pero una vez ms, la falta de esos hallazgos no la descarta, incluso cuando la IgE absoluta no est en rango elevado. Debido a la variabilidad de los niveles de IgE en los ancianos, un valor clnicamente normal no es til para excluir una enfermedad alrgica en una persona o en cada individuo en particular. La mayora de los pacientes con asma, incluidos los ancianos, se presentan con jadeo o apretazn en el pecho. En los estudios de la disnea se ha observado que la apretazn en el pecho est ms probablemente asociada al asma que a otras causas pulmonares o cardacas de la disnea. Al aducir este sntoma, debemos estar conscientes de que la percepcin de una carga aumentada de resistencia parece reducida en los ancianos, y por lo tanto, el paciente de edad avanzada puede reportar errneamente la disnea, debido a la disminuida percepcin de incrementos en la resistencia de las vas respiratorias. Otro motivo de informe errneo en los ancianos es que su nivel de actividad es demasiado reducido para aumentar la demanda en el sistema ventilatorio; por consiguiente, hay menos ocasiones en que la disnea sea precipitada. La espirometra es necesaria para definir la presencia y gravedad del trastorno obstructivo, as como las fluctuaciones en el grado de la obstruccin. Aunque la mayora de los ancianos asmticos tienen cierto nivel de obstruccin fija, especialmente sin presentar sntomas severos, hay una variabilidad bastante marcada en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. A menudo, la impresin clnica es que a medida que estos pacientes envejecen finales de los 70 aos, existe menos fluctuacin y un mayor elemento de obstruccin fija; las exacerbaciones ocurren, pero parecen ser menos frecuentes. El punto principal que se debe establecer es que el diagnstico del asma no debe ser descartado sin una evidencia considerable de que el paciente tiene una obstruccin fija en las vas respiratorias, con fluctuacio-

nes bastante menores y despus asociadas a un episodio bronqutico agudo precipitante. Incluso, en estos casos estamos comenzando a negarnos a eliminar el asma de la lista de posibilidades diagnsticas. La experiencia clnica y los datos epidemiolgicos existentes hacen cada vez ms evidente que los individuos con asma tienen un ndice mucho menor de disminucin en la funcin pulmonar que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Como los esteroides inhalados no presentan mucho riesgo para el paciente, frente a la posibilidad de mucho ms beneficio si tiene asma, estamos ms y ms inclinados a indicar al paciente una prueba de esteroides inhalados, a la vez que peridicamente controlamos su funcin pulmonar. En el pasado, no ramos partidiarios de aplicar una prueba de corticosteroides orales, a menos que hubiera una evidencia considerable para el diagnstico de asma eosinofilia en la sangre, una respuesta significativa broncodilatadora, un volumen espiratorio forzado durante el primer segundo fluctuante y una radiografa torcica sin enfisema. Nuestro inters en los efectos secundarios del esteroide y la posible dificultad de descartar el medicamento nos hacen ms renuentes a comenzar. Con los esteroides inhalados disponibles hoy da, aquellos temores han disminuido porque los efectos secundarios son prcticamente nulos. Por lo tanto, es posible una prueba con un buen control fisiolgico. Sin embargo, pueden tardar varios meses antes que los efectos beneficiosos de los esteroides inhalados puedan comprobarse. Tanto el paciente como el mdico de familia deben ser tolerantes durante este perodo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ANCIANO Hay poco en la literatura que hable de programas de tratamiento que hayan sido creados y evaluados en forma especfica para asmticos ancianos. Bsicamente, el enfoque a la atencin y el cuidado es el mismo para cualquier asmtico de cualquier edad; la funcin pulmonar debe ser controlada como parte del programa teraputico. En el cuidado a largo plazo existen algunas precauciones que debemos tomar simplemente porque el paciente es un anciano y con frecuencia tiene ms de un diagnstico. Algunos medicamentos que pueden empeorar el asma son mucho ms utilizados en los ancianos. Debemos asegurarnos de que el paciente no est tomando betabloqueadores, por un problema cardiovascular o por glaucoma; los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina pueden aumentar la tos, lo cual puede ser mal interpretado como una exacerbacin del asma; los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, que con frecuencia son prescritos para problemas de artritis en el anciano, pueden tambin ser desencadenantes de sntomas de asma. Adems, debido a la enfermedad coexistente y los cambios con el

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Temas de Medicina General Integral inmunoterapia son reducidas en estos pacientes y en aquellos no seniles con una funcin pulmonar basal deteriorada. El objetivo del tratamiento en el asmtico es lograr un nivel satisfactorio de la funcin, suficiente pero sin daar. Debido a que muchos pacientes tienen un nivel de obstruccin fija, la espirometra normal no es el objetivo. En algunas situaciones hemos observado que hay que aceptar un nivel ligeramente inferior del medicamento, aunque no mximo de la funcin para evitar efectos secundarios perjudiciales a causa de los agentes teraputicos. La decisin de aceptar un rango dado de funcin, debe tomarse con el paciente despus de discutir su forma de vida, objetivos y expectativas.

envejecimiento, los ancianos tienen ms posibilidades de mostrar efectos secundarios con el uso de los medicamentos antiasmticos, comnmente prescritos. La terapia inicial del asma en los ancianos, al igual que en los individuos ms jvenes, es un agonista betainhalado. Lo fundamental es asegurar que el inhalador sea utilizado de forma adecuada. Con una instruccin apropiada y el uso del espaciador, la mayora de los adultos mayores no requieren el empleo de un nebulizador de pequeo volumen para el aerosol. Tambin evitamos los agonistas beta inespecficos y con accin alfa y beta, debido a la creciente incidencia de efectos secundarios, incluidos el nerviosismo, insomnio y agravamiento de las arritmias cardacas. Aconsejamos a nuestros pacientes el uso de agonistas beta2, segn sea necesario. Una gran parte de nuestros ancianos asmticos ha estado utilizando broncodilatadores inhalados por muchos aos y a menudo se sienten confundidos de que el enfoque del tratamiento haya cambiado; los betaagonistas son utilizados ahora cuando es necesario, en lugar de serlo sobre una base regular. Como muchos de estos pacientes tambin tienen bronquitis crnica, un nmero considerable demuestra una buena respuesta teraputica al bromuro de ipatropio inhalado. Cuando un betaagonista y el ipatropio son prescritos, debemos asegurarnos de que el paciente entiende qu inhalador debe ser utilizado regularmente y cul cuando sea necesario. Si el paciente requiere una terapia regular con betaagonista segn la historia, los sntomas y las medidas objetivas de la funcin pulmonar, entonces debe considerarse la terapia con esteroides. Aunque en el pasado se instituy una prueba con esteroides, y se utilizaba prednisona oral, en la actualidad utilizamos esteroides inhalados, los cuales son muy efectivos, y podemos evitar los medicamentos orales. En algunos casos, es necesario un tratamiento farmacolgico adicional. Los medicamentos incluidos son teofilina, de accin sostenida y cubierta entrica, cromolina y antihistamnicos H1 de segunda generacin. Para aquellos pacientes que muestren efectos secundarios en su mayora nerviosismo y sntomas gastrointestinales, se reducir la toma o se descontinuar, en dependencia de la dosis inicial y la gravedad de dichos efectos, mientras que a la vez se controlan los cambios en los sntomas y se mide la funcin pulmonar objetiva. Con frecuencia, la cromolina es prescrita para los asmticos jvenes, y aunque pueden beneficiarse algunos ancianos, rara vez es tan efectiva como los esteroides inhalados. La funcin de la inmunoterapia en el tratamiento de los asmticos longevos no est clara sin una buena evidencia de eficacia; existe la presuncin de que las respuestas a la

Crisis aguda de asma Concepto

Las crisis de asma son accesos intermitentes de sntomas causados por una obstruccin al flujo areo; con frecuencia ocurren a lo largo de varias horas o das, si bien a veces pueden sobrevenir repentina e intensamente en el plazo de unos minutos. El grado de gravedad de un ataque est determinado por la cuanta de la limitacin al flujo areo si la obstruccin es mayor que 50 % del nivel terico, el paciente corre un riesgo vital y la rapidez de su reversibilidad.

Fisiopatologa
El problema es la obstruccin bronquial causada por una combinacin en proporciones variables de broncospasmo, edema de la mucosa e hipersecrecin bronquial. El aumento de resistencia de la va area lleva a un aumento del trabajo respiratorio y al ser mayor la obstruccin en espiracin, a un progresivo atrapamiento areo que aade una mayor dificultad mecnica al problema inicial. Por otro lado, la presencia de unidades pulmonares mal ventiladas, junto a otras que estn bien ventiladas, provoca una desigualdad ventilacin-perfusin que se traduce en hipoxemia. La ventilacin total se mantiene bien y la presin parcial de dixido de carbono es normal o incluso baja. En fases avanzadas en que se aade la fatiga muscular, la presin parcial de dixido de carbono tiende a normalizarse y despus a elevarse, lo que es un signo de mal pronstico, pues indica una claudicacin respiratoria inminente.

Afecciones respiratorias ms frecuentes

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Diagnstico
Qu medidas se utilizan para evaluar la gravedad de una crisis? Un interrogatorio y una exploracin fsica rpidos, pero completos, son imprescindibles para determinar el grado de gravedad de una crisis de asma. Para determinar las caractersticas de la dificultad respiratoria se indagar si: Se halla presente al caminar, al hablar o incluso al permanecer acostado? Puede permanecer en decbito? Puede hablar con normalidad? Se halla aumentada la frecuencia respiratoria? Se hallan presentes las sibilancias o han desaparecido? Existe pulso paradjico o tiraje? El pulso est acelerado o lento? Cul es el estado de conciencia: agitacin, adormecimiento o inconciencia?

minarse el flujo pico como porcentaje del valor esperado para personas sanas de similar sexo y edad, o an mejor, como porcentaje del mejor valor conseguido habitualmente por el paciente. Por esta razn, es importante para l conocer su valor mximo.

CUL ES LA ESCALA PARA ESTIMAR LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA? La tabla 18.3 permite distinguir los signos y mediciones que posibilitan determinar el grado de gravedad de un ataque de asma en cuatro categoras: leve, moderado, grave y paro respiratorio inminente. La presencia de varios parmetros permite la clasificacin general de la exacerbacin, segn el consenso internacional. El flujo pico debe ser cuantificado a la llegada del paciente al servicio de urgencia en la atencin primaria o en la secundaria de no haber asistido al policlnico principal de urgencias; y 10 a 15 min tras la administracin de salbutamol. El paciente y/o sus familiares deben ser rpidamente interrogados para determinar qu tratamiento se ha iniciado con antelacin y si existe riesgo de asma fatal: tratamiento habitual o reciente con prednisona; hospitalizaciones previas o visitas frecuentes a servicios de urgencias en los ltimos 12 meses; necesidad previa de intubacin y ventilacin mecnica a causa del asma; o enfermedad psiquitrica grave.

CUANTIFICACIN DE LA FUNCIN PULMONAR La medicin del flujo pico espiratorio antes de la inhalacin de salbutamol y despus de ella es el criterio ms objetivo en relacin con la gravedad y la reversibilidad de la obstruccin. En el momento del ataque, debe deterTabla 18.3
Signo Disnea Leve Al caminar; tolera estar acostado Frases Puede estar agitado Moderado Al hablar; prefiere estar sentado Partes de frases Habitualmente agitado

Grave Estando acostado

Paro inminente

Habla Nivel de conciencia Frecuencia respiratoria Tiraje muscular Sibilancias Pulso PEF tras tratamiento Flujo pico Pulso paradjico

Palabras Siempre agitado

No puede hablar Sooliento o confuso

Aumentada

Aumentada

A menudo ms de 30/min

No Moderadas < 100 > 70 %

Habitualmente Fuertes 100-120 50-70 %

Habitualmente Muy fuertes > 120 <50 %

Movimiento paradjico Ausentes Bradicardia Imposible de medir

300 L/min < 10 mmHg

150-300 L/min 10-25 mmHg

< 150 L/min + 25 mmHg + 25 mmHg

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Temas de Medicina General Integral solucin salina. El nebulizador se utiliza conectndolo a una fuente de oxgeno o mediante una bomba, y se administra de forma continua durante 5 min, cada 20 min.

El tratamiento domiciliario previo o la presencia de algn factor de riesgo de asma fatal aumenta el nivel de gravedad en un escaln.

Tratamiento de las crisis

Los objetivos del tratamiento son: 1. Evitar la muerte. 2. Restituir al paciente al mejor nivel de actividad posible. 3. Mantener una funcin pulmonar ptima. 4. Prevenir la recada mediante el tratamiento de la inflamacin.

Corticoides En la Sala de Urgencias debemos administrar prednisona a los pacientes con crisis leves o moderadas que no respondan a la medicacin broncodilatadora y a todos los pacientes con crisis graves. La prednisona reduce la inflamacin y disminuye el riesgo de recada, tras la respuesta inmediata al salbutamol. No acta de forma inmediata su accin comienza habitualmente transcurridas 4 h. Por esta razn, no supone ventaja alguna administrarla por va endovenosa, salvo que el paciente sea incapaz de ingerirla o no pueda absorberla en su intestino. La dosis de prednisona vara de a 1 mg/kg/da o a 60 mg diarios para los adultos. La hidrocortisona endovenosa en dosis de 200 mg cada 6 h se recomienda en los pacientes asmticos en situacin desesperada.

MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIA

Tipo de medicamento Nombre genrico Modo de administracin y dosis

Oxigenoterapia El oxgeno se debe administrar hmedo y preferiblemente a travs de una mascarilla, a 6 u 8 L/min.

Broncodilatadores Simpaticomimticos

Salbutamol

IDM: 200 g cada 6 h Polvo seco: 200 g cada 6 u 8 h Nebulizacin: 5-10 mg cada 6 h

Antiinflamatorios Corticoides

Hidrocortisona

Dosis de ataque: 200 mg e.v. Dosis de mantenimiento: 200 mg cada 6 h e.v. Dosis: 40-60 mg por 5 a 10 das

MANEJO DEL ASMA EN LA SALA DE LOS POLICLNICOS DE URGENCIAS Cuando el paciente ingresa en la Sala de Urgencias es necesario: 1. Determinar la gravedad de la crisis. 2. Usar el mejor tratamiento disponible. 3. Organizar el seguimiento del paciente. El mdico no debe abandonar al enfermo durante los primeros 15 min, y deber reevaluar al paciente cada 20 min durante la primera hora y luego cada 1 h para determinar la respuesta al tratamiento: 1. Respuesta completa. Desaparicin de los signos clnicos; flujo pico mayor que 70 %. 2. Respuesta incompleta. Mejora de los sntomas clnicos; incremento del flujo pico, pero por debajo del 70 %. 3. Ausencia de respuesta o deterioro. Ausencia de mejora o empeoramiento de los signos clnicos; flujo pico menor que 50 %.

Prednisona

Salbutamol Es la medicacin ms potente y menos txica. Tiene varias presentaciones: 1. Inhalador de dosis metrada o inhalador de cartucho presurizado. Se usa con cmara espaciadora o sin ella, en dependencia de la gravedad del ataque y de la capacidad del paciente para utilizarlo. La dosis vara entre 4 y 8 pulsaciones. 2. Nebulizador. Para cada nebulizacin se mezcla 1 mL de solucin del medicamento al 0,1 % con 3 4 mL de

Afecciones respiratorias ms frecuentes El seguimiento clnico debe ser preciso y sistemtico: revisar cada signo clnico y el flujo pico. Los resultados de la evaluacin de estos signos y mediciones deben ser cuidadosamente registrados. Se podr indicar a un paciente abandonar la Sala de Urgencias solo cuando la situacin clnica haya mejorado y est estable. Esta estabilidad debe ser constatada mediante la observacin del enfermo, por lo menos 1 h despus de que haya alcanzado la mxima respuesta a la medicacin. Este perodo es esencial para detectar cualquier indicio de recada, la cual es, habitualmente, grave. El manejo de las crisis de asma vara de acuerdo con la gravedad del ataque.

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4. Datos de paro inminente: a) Cianosis, trax silencioso, incordinacin torcicoabdominal. b) Bradicardia. c) Hipotensin. d) Alteracin de conciencia.

TRATAMIENTO INICIAL Se deben aplicar de forma sincrnica: 1. Oxgeno. Altas concentraciones. 2. Agonistas. Nebulizados con oxgeno a flujo alto, de ser posible. Diluir salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg en 4 mL de solucin salina fisiolgica. Como alternativa se puede usar inhalador de dosis metrada con espaciador y dar 20 puff cada 5 min. Mantener el tratamiento hasta lograr la mejora e insistir hasta que se produzca esta. 3. Esteroides. De no ser posible la va inhalatoria, administrar 100 mg de prednisolona o su equivalente por va e.v. Se debe recordar que la v.o. es tan rpida como la e.v. Inicialmente se administrarn 60 mg de prednisona oral.

Crisis grave
Es aquella crisis asmtica que por su severidad precisa de asistencia y tratamiento continuados hasta su resolucin.

VALORACIN Los datos que se deben valorar son variados e incluyen aquellos de la historia anterior y la actual, tratamiento previo, factor desencadenante, duracin de la crisis actual, datos de la exploracin fsica, sobre todo frecuencia respiratoria, cardaca, medida de la tensin arterial y datos objetivos de funcin respiratoria como flujo pico, volumen espiratorio forzado en el primer segundo y hemogasometra arterial. Hoy en da todos los autores coinciden en que los valores ms tiles y fiables a la hora de evaluar la situacin inicial y la evolucin bajo tratamiento son: 1. Historia: a) Episodios anteriores, acceso a urgencias, ingreso en cuidados intensivos, entre otros. b) Tratamiento previo correcto o no. c) Factor desencadenante, duracin y manejo del episodio actual. 2. Datos de gravedad: a) Taquipnea mayor que 25. b) Taquicardia mayor que 110. c) Incapacidad para completar frases. 3. Uso de msculos accesorios, sudacin, etc.: a) Flujo pico menor que 200 mL o menor que 33 % del predicho. b) PO2 menor que 60 mmHg. c) PCO 2 mayor que 35 mmHg con PO 2 menor que 60 mmHg. d) PCO 2 mayor que 40 mmHg con PO 2 menor que 70 mmHg.

REEVALUACIN Una vez valorado el paciente y comenzado el tratamiento se deben repetir las evaluaciones con los mismos criterios de objetividad del inicio. Si el paciente no mejora o hay sospecha de gran severidad por la valoracin inicial, se debe interconsultar con la Unidad de Cuidados Intensivos. Si mejora, se puede decidir entre ingreso o alta.

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Estos son variables. Se aceptan los siguientes: 1. PO2 menor que 60 mmHg con FiO2 mayor que 60 %. 2. PCO2 mayor que 45 mmHg con deterioro clnico o sin este. 3. Signos de agotamiento inminente e incoordinacin, entre otros. 4. Alteraciones del estado mental. Confusin y alteraciones de la conciencia, entre otras. 5. Deterioro general, a pesar del tratamiento.

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Temas de Medicina General Integral Los pacientes con 4 puntos o ms requieren hospitalizacin y los de 3 puntos o menos, pueden retornar a su casa. Independientemente de lo anterior, coincidimos con que cuando un asmtico est en crisis y esta no se resuelve con un tratamiento adecuado en el Cuerpo de Guardia al cabo de 3 h, debe ingresar. La medicin del flujo pico es tambin de utilidad: entre el 40 y el 70 % del valor predicho despus de 4 h en el cuerpo de guardia, se debe considerar hospitalizacin; menor que 40 % o igual a este, se hospitalizar; menor que 25 % o igual a este, ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

6. Si el paciente no mejora, se aadir al tratamiento inicial: a) Aminofilina: 6 mg/kg en 100 mL de solucin salina en 20 min. Dosis de mantenimiento: de 0,6 a 0,9 mg/kg. b) Betaagonistas endovenosos: preferibles en pacientes tratados con teofilina.

CRITERIOS DE INGRESO TRAS TRATAMIENTO INICIAL 1. Presencia de datos de gravedad basta uno solo. 2. Antecedente de ataques severos. 3. Familia de bajo nivel cultural o social. 4. Primera crisis severa en la vida del paciente.

INGRESO EN SALA Si decidimos el ingreso se debern seguir las medidas siguientes: 1. Mantener el oxgeno con cnula nasal a 3 L/min. 2. Aplicar broncodilatadores nebulizados cada 4 6 h y esteroides por v.o. en toma nica o e.v. cada 4 6 h. 3. Instaurar esteroides inhalados en cuanto el paciente est estable. 4. Controlar diariamente el flujo pico antes del broncodilatador y despus de l 4 veces al da. 5. Emplear gases segn la cifra inicial y el estado clnico. 6. Hidratar, controlar potasio, utilizar sedacin verbal, posicin semisentada y dieta con abundantes lquidos.

ALTA DEL PACIENTE Si damos de alta al paciente se debe: 1. Asegurar seguimiento por el especialista de Medicina General Integral en1semana como mnimo. 2. Indicar tratamiento esteroideo oral obligatorio, con dosis de 0,6 mg/kg/da de prednisona en monodosis matutina: 30; 45 60 mg/da. Iniciar tratamiento con esteroides inhalados, en caso de no estar indicado anteriormente.

CRITERIOS DE INGRESO MEDIDAS INTILES O NOCIVAS Para los pacientes evaluados en el Cuerpo de Guardia que ya hayan recibido dosis adecuadas de simpaticomimticos, teofilinas y esteroides, sin resolverse la crisis, es til emplear el ndice de prediccin de Fisch, que se observa en la tabla 18.4. 1. Uso de sedantes o hipnticos (absolutamente prohibido). 2. Fisioterapia por percusin no es til y est contraindicada. 3. Uso de antibiticos en ausencia de datos de infeccin. Se debe recordar que los exmenes complementarios y la radiografa de trax no son prioritarios para iniciar el tratamiento y pueden demorarse hasta mejorar al paciente, salvo sospecha fundada de otras complicaciones neumotrax, cetosis diabtica y neumopata inflamatoria.

Tabla 18.4
Factor Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Pulso paradjico Flujo pico Disnea Uso de los msculos accesorios de la respiracin Sibilancias 0 punto < 120 latidos/min < 30 respiraciones/min No > 120 min Leve Leve 1 punto > 120/min > 30/min S < 120/min Moderada a grave Moderado a grave Moderada a grave

Crisis moderada
El tratamiento se inicia del modo siguiente: 1. Salbutamol inhalado. Si es posible, debe utilizarse una cmara espaciadora. La dosis ser de 4 a 8 pulsaciones, repetidas cada 20 min durante la primera hora,

Leve

Afecciones respiratorias ms frecuentes seguidas de dosis similares cada hora, en caso de respuesta incompleta. 2. Prednisona oral. Dosis de a l mg/kg en dosis nica. El seguimiento debe continuar durante un mnimo de 1 h. Si no se produce respuesta o esta es incompleta, se proseguir el manejo como si se tratase de una crisis grave.

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Esta es la razn fundamental por la que, en el momento del alta hospitalaria, nos corresponde hacer la contrarreferencia al mdico de familia y entregar al paciente un plan de seguimiento para prevenir las recadas y mejorar su situacin a largo plazo; a ese fin debemos: 1. Dirigir todos los esfuerzos para determinar la causa de las crisis de asma: incumplimiento del tratamiento, infecciones, manejo inadecuado u otros. 2. Asegurarle al paciente una correcta tcnica de inhalacin. 3. Instruir cuidadosamente al paciente acerca del uso de tratamientos cortos de prednisona, junto con el salbutamol para evitar la recada. 4. Informar al mdico de familia acerca de la atencin del paciente, de los cuidados dispensados a este en el hospital, incluidos el tipo y la gravedad de la crisis, as como los medicamentos utilizados para tratarla.

Crisis leve
1. Se debe administrar tratamiento con salbutamol inhalado, para lo que se utilizar una cmara espaciadora, en dosis de 4 a 8 pulsaciones. Si la resolucin no es completa, esta pauta se debe repetir cada 20 min, a lo largo de la primera hora. 2. La vigilancia debe continuar durante un mnimo de 1 h. Si se produce una respuesta completa y el paciente permanece estable durante 1 h ms, se le puede dar el alta. 3. Si solo se produce una respuesta parcial, el paciente debe ser tratado como si presentase una crisis moderada.

Tratamiento de las crisis en el hogar

El paciente bien informado, que comprende el manejo del asma, aprender a reconocer los signos de empeoramiento, y los indicios precoces de una crisis asmtica. Estos enfermos son capaces de iniciar el tratamiento en su casa, lo que interrumpir el ataque en muchas ocasiones. Sin embargo, los pacientes y sus familiares deben entender que si dicho tratamiento no es rpido y plenamente efectivo, han de buscar atencin mdica sin demora.

Vigilancia del paciente en la Sala de Urgencias

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIN El traslado inmediato del paciente, bajo el cuidado de un especialista, se har en las condiciones siguientes: 1. Paro respiratorio inminente. 2. Crisis grave que no mejora con el tratamiento, con signos de paro respiratorio inminente. 3. Crisis grave sin mejora, a pesar del tratamiento, o que presente factores de riesgo de asma fatal. 4. Crisis grave que no ha mejorado bajo un tratamiento correcto flujo pico entre el 30 y el 70 %. La permanencia en el Servicio de Urgencias durante 6 a 12 h est indicada en los casos en que exista crisis grave, con flujo pico menor que 50 %, o crisis moderada que no responda al tratamiento inicial o con subyacencia de factores de riesgo de asma fatal.

SIGNOS DE ALERTA O GRAVEDAD DEL ASMA El mdico de familia debe ser capaz de detectar los signos de gravedad del asma en su fase temprana, los cuales estn dados por una acentuada reduccin del volumen espiratorio forzado en un segundo, sin aumento evidente tras la administracin de un broncodilatador, acompaada por una o ms de las condiciones siguientes: 1. Trastorno de la conciencia. 2. Cianosis. 3. Reduccin de la PaCO2 a menos de 60 mmHg. 4. Cualquier elevacin de la PaCO2. 5. Hiperinsuflacin pulmonar radiogrfica evidente. 6. Presencia de pulso paradjico patolgico, de anomalas electrocardiogrficas o de neumotrax o neumomediastino. 7. Disnea intensa y palidez. 8. Sudacin profusa. 9. Uso de los msculos accesorios de la respiracin.

CONDICIONES BSICAS PARA EL ALTA HOSPITALARIA El paciente que acude con frecuencia a los servicios de urgencia, a consecuencia de crisis asmticas, es quien presenta la probabilidad ms alta de morir a causa del asma.

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10. 11. 12. 13. 14.

Temas de Medicina General Integral 1. Intubacin por paro o insuficiencia respiratoria. 2. Acidosis respiratoria sin intubacin. 3. Dos o ms hospitalizaciones por estado de mal asmtico, a pesar del tratamiento realizado con corticosteroides. 4. Dos episodios de neumomediastino agudo o neumotrax asociado al estado de mal asmtico.

Taquicardia mayor que 120 latidos/min. Lenguaje monosilbico. Signos de agotamiento fsico. Antecedentes de insomnio de ms de 24 h. Incapacidad para expectorar.

Estado de mal asmtico Concepto

Es una emergencia mdica que conduce al fallo respiratorio agudo y a la muerte, si no se trata rpida y adecuadamente. Asimismo, se consideran como EMA los casos siguientes: 1. Una agudizacin grave del asma que hemogasomtricamente, por lo general, se manifiesta en forma de hipoxemia moderada o grave con hipocapnia, y espiromtricamente se expresa con un flujo y volumen espiratorio picos y uno forzado en el 1er. segundo igual al 24 % o menor que este del valor predicho menos de 80 L/min o menos de 1 L. 2. Un ataque de asma que no mejora con la administracin de broncodilatadores habituales simpaticomimticos y teofilinas en las dosis adecuadas y en un tiempo menor que 1 h. Algunos consideran que con 30 min es suficiente. 3. Una crisis de asma que empeora segn pasan los das. Es la mxima expresin del dao provocado por la infiltracin crnica de las vas areas: el bronquio asmtico es hiperreactivo, puesto que est inflamado previamente. Resumiendo, podemos decir que aceptamos el EMA como una exacerbacin aguda del asma, potencialmente fatal, caracterizada por la aparicin de un broncospasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual se ha hecho refractario al tratamiento con los medicamentos habituales, y que de forma rpida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clnicas, biolgicas y fisiolgicas, que de no ser yuguladas de forma rpida, adecuada y enrgica, ocasionan un fallo respiratorio de carcter irreversible.

Evolucin y pronstico
Un tratamiento adecuado y precoz mejora la evolucin y el pronstico. El pronstico del asma infantil es mejor que el del adulto. Hay nios que solo presentan una crisis aislada; otros presentan crisis durante unos 3 aos, con mejora progresiva hasta su desaparicin total; algunos presentan crisis aisladas y en el resto aparecen nuevamente las crisis en la edad adulta. En general, el pronstico es bueno entre 50 y 80 % de los casos, cuando la enfermedad se presenta en la niez. En la edad adulta, se reportan remisiones de hasta el 20 % de los casos y en otro 49 % disminuye la severidad, a medida que avanza la edad.

APNDICES Apndice I. Instrucciones para la utilizacin del inhalador-dosificador presurizado

1. Retire la tapa. 2. Agite el inhalador. 3. Bote el aire de los pulmones de forma lenta y regular. 4. Coloque el inhalador en la boca y cierre los labios alrededor de la embocadura. 5. Presione el frasco una vez, para hacer salir una dosis del medicamento al mismo tiempo que usted toma aire tan lenta y profundamente como le sea posible. 6. Contenga la respiracin durante unos 15 s, antes de volver a echar el aire lenta y regularmente.

Criterios que identifican a los pacientes con asma potencialmente fatal

A partir de 1992, se comenz a utilizar en la literatura mdica el trmino asma potencialmente fatal. Por lo provechoso que puede resultar para el manejo de nuestros enfermos en los policlnicos principales de urgencia, la definimos con los criterios siguientes:

Apndice II. Instrucciones para la utilizacin de la cmara espaciadora

Se puede fabricar una cmara espaciadora a partir de una botella de plstico: 1. Retire la tapa del inhalador y coloque la boquilla del

Afecciones respiratorias ms frecuentes mismo en la base de una botella de plstico de 1 L de volumen o ms. La boquilla debe situarse directamente opuesta a la boca de la botella. 2. Dibuje la forma de la embocadura del inhalador sobre la base de la botella. 3. Recorte un orificio en la base de la botella, del tamao exacto de la lnea dibujada.

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pa entidades clnicas con gran diversidad en sus caractersticas epidemiolgicas y de agentes causales, lo cual hace difcil su prevencin y control.

Epidemiologa Utilizacin de la botella de plstico

1. Agite el inhalador e insrtelo en la base de la botella. 2. Eche el aire lenta y regularmente. 3. Coloque la embocadura de la botella en su boca y cierre los labios alrededor de ella. 4. Presione el frasco una vez para hacer salir la dosis del medicamento, tal como se lo haya prescrito su mdico: 1 a 15 pulverizaciones, en dependencia de la prescripcin. 5. Respire por la boca normalmente, pero lo ms profundo que pueda, durante unos 10 s. 6. Eche el aire lenta y regularmente. Por grupos de edades, los ms vulnerables son los menores de 5 aos y los mayores de 60. Como promedio, un nio residente en un rea urbana sufre entre 5 y 8 episodios de infeccin respiratoria aguda al ao, con una duracin media de 7 a 9 das. La mayora de ellas se deben a infecciones menos graves de las vas respira-torias superiores, de origen viral, por lo que no es necesario el uso de antimicrobianos y para las que hoy en da no se dispone de tecnologa preventiva, aunque en la actualidad la OMS recomienda el uso de una vacuna que no protege totalmente contra la influenza, pero s reduce su severidad y la frecuencia de complicaciones, en correspondencia con las cepas de los agentes microbianos que estn circulando, de acuerdo con la Red Mundial de Laboratorios que interviene en la vigilancia de estas enfermedades. Estas infecciones son la causa ms comn de consultas mdicas y de ausencia laboral y escolar, adems de ser una de las causas principales de hospitalizacin, tanto en hospitales peditricos como de adultos. En nuestro pas se producen anualmente 4 000 000 de consultas, con un importante impacto econmico por gastos de atencin y prdida de das socialmente tiles. El comportamiento de esta entidad es igual en los pases desarrollados que en los subdesarrollados, en las comunidades econmicamente menos favorecidas que en las privilegiadas, pero las complicaciones y la mortalidad son mayores en las primeras. No obstante, constituyen la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa en los pases desarrollados y en el nuestro. En Cuba, se ubica entre las diez primeras causas generales de mortalidad. Estudios realizados por la OMS/OPS sealan como factores que propician la mortalidad en los nios menores de 5 aos el bajo peso al nacer, la falta de inmunizacin y la desnutricin. En los ancianos, la senectud inmunolgica, la disminucin de la capacidad fsica y mental, el estado nutricional y la presencia de enfermedades asociadas, incrementan la probabilidad de muerte. Otros factores son la contaminacin atmosfrica, la baja cobertura de atencin mdica y la insuficiente disponibilidad de antimicrobianos. Aunque la severidad de estos procesos, en su mayora virales, suele ser benigna, en nuestro pas constituye un problema la mortalidad por neumona en el anciano, entre los que existe una sobremortalidad en contraste con el comportamiento en los menores de 5 aos que es al descenso en el nmero de fallecidos.

Apndice III. Instrucciones para la medicin del pico del flujo espiratorio
1. Ajuste una boquilla desechable en el medidor del pico de flujo espiratorio y coloque el indicador en cero, al principio de la escala. 2. Pngase de pie y coja el medidor del pico de flujo espiratorio en posicin horizontal, sin obstruir el movimiento del indicador. 3. Inspire aire profundamente, cierre los labios alrededor de la boquilla y sople tan fuerte y rpido como le sea posible, como si soplase para apagar una vela o para inflar un globo. 4. Registre el resultado representado por la nueva posicin del indicador. 5. Repita el proceso dos veces ms. Elija el mayor de los tres resultados como valor del pico del flujo espiratorio para esta determinacin.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Concepto

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) altas o bajas, en correspondencia con su localizacin en las vas areas constituyen un complejo sindrmico que agru-

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Temas de Medicina General Integral Puede ser causado por diversos agentes virales: rinovirus, coronavirus, sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza y adenovirus, entre otros.

Diagnstico y tratamiento
Para el mdico de familia es de vital importancia hacer el diagnstico de severidad, ya que a partir de este es que se decide indicar tratamiento antibitico o no y el nivel de atencin: ambulatorio, ingreso en el hogar u hospital. 1. IRA leve. Nariz congestionada, dolor o enrojecimiento de la garganta, paciente afebril o fiebre variable, tos, frecuencia respiratoria menor que 50/min. El manejo ser ambulatorio, con tratamiento sintomtico. 2. IRA moderada. Pueden estar presentes algunos de los sntomas de IRA leve. Frecuencia respiratoria mayor que 50/min. El manejo podr ser ingreso en el hogar u ambulatorio, con seguimiento cada 24 a 48 h, y tratamiento sintomtico, ms antibitico por v.o. 3. IRA grave. Pueden estar presentes algunos de los sntomas de IRA moderada, adems se observa tiraje intercostal y aleteo nasal. Se indicar ingreso en el hogar u hospital, atendiendo a las condiciones y posibilidades de cada consultorio del mdico de familia, as como antibiticos por va parenteral. 4. IRA muy grave. Se manifiestan algunos de los sntomas de IRA grave,as como cianosis y/o incapacidad para beber. Se indicar ingreso en el hospital y antibiticos por va e.v.

Diagnstico
Las manifestaciones clnicas no permiten distinguir la causa viral especfica. Los sntomas tienden a repetirse en cada individuo, pero difieren de una persona a otra. Ellos son malestar general, anorexia, sensacin de fiebre, escalofro, cefalea, tos, molestias oculares y musculares, faringe seca e irritada, obstruccin y secrecin nasal.

Evolucin y pronstico
Es una enfermedad autolimitada, su evolucin no es alarmante y dura pocos das, como promedio entre 7 y 10. El pronstico es favorable siempre que no aparezcan complicaciones y las ms frecuentes son: otitis media, sinusitis, laringitis, traquetis, bronquitis y bronconeumonas.

Tratamiento Catarro comn Concepto

El catarro o resfriado comn es un complejo sintomtico de las vas areas superiores cuya causa es viral, y al igual que las infecciones respiratorias agudas presenta gran diversidad en sus caractersticas epidemiolgicas y de agentes causales, lo cual hace difcil su prevencin y control. PREVENTIVO La vacunacin y el aislamiento de los enfermos disminuyen el riesgo de contagio. Sin embargo, el gran nmero de virus antignicamente diferentes dificulta disponer de una vacuna altamente eficaz.

SINTOMTICO 1. Indicar reposo en la fase aguda, si hay sntomas muy intensos. 2. Ofrecer alimentos en menor cantidad, pero con mayor frecuencia, as como abundantes lquidos para lograr una adecuada hidratacin, y poder controlar la tos y expulsar las secreciones. 3. Humectar el aire que pasa por la nariz a travs de vaporizaciones de agua sola evitar sustancias aromticas que son irritantes bronquiales. 4. Lograr la desobstruccin de la nariz. En esta enfermedad, a diferencia de la rinitis alrgica, la obstruccin nasal se debe a secreciones y no a inflamacin o edema de la mucosa, por lo que las ampliamente difundidas gotas nasales vasoconstrictoras estn en desuso, debi-

Patogenia
Es una de las causas ms comunes de consultas mdicas y de ausencia laboral y escolar; afecta a todos los grupos de edades, pero principalmente a nios, adolescentes y ancianos. Es ms frecuente en los meses de invierno, cuando existen cambios bruscos de temperatura, y no por ser bajas estas. La humedad, contaminacin atmosfrica y la rinitis alrgica son factores favorecedores para el desarrollo de la enfermedad. Su diseminacin es por contacto directo de persona a persona.

Afecciones respiratorias ms frecuentes do a los pocos beneficios y la gran cantidad de efectos colaterales. Mucho ms til es el suero fisiolgico. 5. Utilizar antipirticos y analgsicos. 6. Indicar cambios de postura para movilizar las secreciones y expulsar el esputo. Los medicamentos antivirales disponibles son poco efectivos y muy txicos. No se obtiene ningn beneficio con el uso de antimicrobianos, solo se utilizarn si existe infeccin bacteriana. Los expectorantes, fluidificantes y mucolticos no tienen eficacia demostrada.

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Neumonas y bronconeumonas Concepto

Es una infeccin del parnquima pulmonar, que afecta los alveolos y el intersticio. Cuando el proceso inflamatorio est diseminado en focos, por uno o ms lbulos de uno o de ambos pulmones, se denomina bronconeumona. En estos casos estn afectados no solo los alveolos y los espacios intersticiales, sino tambin los bronquios y bronquiolos.

Patogenia
La neumona no es una enfermedad nica, sino un grupo de infecciones especficas, cada una con su epidemiologa, patogenia, presentacin clnica y evolucin. En general, para poder descubrir la causa, el mdico de familia tiene que realizar un enfoque clnico, epidemiolgico y social, ya que es importante considerar las condiciones de vida del paciente, su ocupacin, los antecedentes de viajes, exposicin a animales o mascotas, las enfermedades en los contactos y el conocimiento de la curva epidemiolgica de los brotes en la comunidad. Los agentes patgenos pulmonares varan segn el lugar en que se adquiri la infeccin, por ejemplo, la comunidad, el hospital y los centros educacionales y hogares de ancianos u otras instituciones cerradas. En nuestro pas no se ha estudiado la causa de la neumona en la comunidad. Investigaciones realizadas en otros pases reportan como grmenes ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, anaerobios orales, Moraxella catarrhalis, Pneumocystis carinii, especies de Nocardia, virus de la gripe, citomegalovirus, sincitial respiratorio, del sarampin, del herpes zoster e histoplasma. Los responsables de una mayor gravedad son los cinco primeros, aunque hasta en

10 % de los mismos se han encontrado combinaciones tanto virus-bacterias como grampositivos-gramnegativos, aerobios-anaerobios, as como combinaciones de virus; una de las combinaciones ms frecuentes es la de neumococoH. influenzae. Estudios en otros pases y en el nuestro sealan como grmenes ms frecuentes, responsables de las neumonas hospitalarias, los bacilos entricos gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, adems de los anaerobios orales. La edad es otro factor que hay que tener presente: en los lactantes menores de 6 meses son frecuentes la Chlamydia trachomatis y el virus sincitial respiratorio. Entre los 6 meses y los 5 aos lo es el M. pneumoniae y la C. pneumoniae en adultos jvenes. En los ancianos se halla H. influenzae, L. pneumophila y M. catarrhalis. La estacin del ao y la localizacin geogrfica son otros elementos que debe considerar el mdico de familia para poder desarrollar la prevencin y el diagnstico temprano, ya que en los meses de invierno aumenta la incidencia; adems, los brotes de gripe en una comunidad determinada tienden a ser explosivos y extendidos con muchos casos secundarios, debido al corto perodo de incubacin y a su elevada capacidad de transmisin. Los brotes en poblaciones casi cerradas, la mayor parte de las veces, son producidos por el Mycoplasma, pero debido a su largo perodo de incubacin de 2 a 3 semanas y a la capacidad de transmisin relativamente baja se desplaza con lentitud por la comunidad. El Pneumocystis carinii tiene una mayor incidencia como causa de neumona en las comunidades donde el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 es endmico. Puede ser causada por diversos grmenes: bacterias micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos. Existen neumonas de causa no infecciosa qumicas y fsicas extraordinariamente infrecuentes, por lo que no sern descritas en este libro.

FACTORES PREDISPONENTES 1. Infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio superior. 2. Primera infancia y ancianidad. 3. Alcoholismo crnico. 4. Drogadiccin. 5. Pacientes inmunodeprimidos. 6. Pacientes politraumatizados. 7. Aspiraciones. 8. Estados caqucticos. 9. Estados comatosos. 10.Grandes quemaduras. Los agentes patgenos microbianos pueden penetrar al pulmn por diferentes vas. El mecanismo ms comn es la aspiracin de los microorganismos que colonizan la

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Temas de Medicina General Integral 1. Neumona lobar. Consolidacin inflamatoria de todo un lbulo o segmento pulmonar. 2. Neumona por focos diseminados o bronconeumona. Focos inflamatorios diseminados por uno o los dos pulmones. Una bronconeumona confluente es difcil de distinguir de una neumona lobar. 3. Neumona intersticial o bronquiolitis. Inflamacin de los bronquiolos y el tejido intersticial de manera difusa. Siempre debemos tener presente que la mejor clasificacin de las neumonas es la basada en el agente causal, cuando esto sea posible, y no en las caractersticas anatomoclnicas, como se haca antiguamente. Para el mdico de atencin primaria es fundamental conocer las caractersticas de la neumopata inflamatoria adquirida en la comunidad.

orofaringe, y constituyen riesgos la edad avanzada, que acarrea senectud inmunolgica, y la aparicin de una serie de enfermedades crnicas y estados asociados que provocan inmunodeficiencia, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), alcoholismo, drogadiccin, insuficiencia cardaca, hospitalizacin y uso de anestesia general, entre otros. La neumopata es ms probable si el material aspirado es de gran volumen o contiene flora microbiana virulenta o cuerpos extraos, como ocurre con la aspiracin de alimentos o de tejido necrtico. La presencia de un reflejo tusgeno alterado o de una disfuncin mucociliar o de los macrfagos alveolares aumenta el riesgo para desarrollar la enfermedad. Otro mecanismo es la inhalacin de aerosoles contaminados, en el cual una partcula inhalada de tamao menor a 5 es capaz de alcanzar el alveolo e iniciar la infeccin. La diseminacin hematgena al pulmn se produce ms raramente a partir de un foco infeccioso extrapulmonar. Otras dos vas de transmisin bacteriana a los pulmones son la inoculacin directa por intubacin traqueal o por heridas incisivas de trax y la diseminacin por contigidad a partir de una infeccin adyacente.

Diagnstico
En general, los sntomas son tos, fiebre, dolor torcico en punta de costado, disnea y espectoracin purulenta. Al examen fsico se pueden encontrar: polipnea, disminucin de la expansividad torcica, estertores crepitantes de tono alto, procedentes de los alveolos llenos de lquido, ruidos respiratorios bronquiales aumentados en las fases inspiratoria y espiratoria procedentes de la condensacin con bronquio permeable. En el anciano la neumona puede presentarse sin fiebre y sin signos al examen fsico del aparato respiratorio; en el nio en ocasiones hay derrame pleural asociado. El cuadro clnico particular de cada una de las neumonas de acuerdo con su causa, podr ser revisado en la literatura de consulta.

Clasificacin
Desde el punto de vista epidemiolgico se dividen en dos grandes grupos: las neumonas adquiridas en la comunidad y las intrahospitalarias. La identificacin del microorganismo causal es de extraordinaria importancia para la clasificacin etiolgica. Estudios realizados en pases desarrollados reportan que en el 30 % de los pacientes es difcil encontrar la causa microbiana especfica. En nuestra prctica diaria en un consultorio de medicina familiar es bastante difcil poderlo realizar. Con fines asistenciales, para la seleccin del tratamiento antimicrobiano nos apoyamos en el contexto en que se adquiri la infeccin, la presentacin clnica, las imgenes radiogrficas y el conocimiento de los patrones actuales de susceptibilidad a los antimicrobianos. Segn su causa se pueden clasificar en: 1. Bacterianas. 2. Micoplasmticas. 3. Por rickettsias. 4. Virales. 5. Micticas. 6. Por protozoos. 7. Aspirativas. 8. Hipostticas. Las caractersticas anatomoclnicas permiten ubicar ms del 90 % de las mismas y se basan en la anatoma patolgica, la clnica y la radiografa; no son tiles en las aspirativas y las hipostticas. Se consideran tres tipos:

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Leucograma. Leucocitosis, neutrofilia. 2. Eritrosedimentacin. Acelerada. 3. Tincin de Gram del esputo y recuento celular. Bacterias gramnegativas-grampositivas o bacilos y leucocitos. Hasta 36 h despus de comenzado el tratamiento con antimicrobianos los resultados del esputo son tiles. 4. Rayos X de trax. Infiltrados mixtos, opacidades, consolidacin lobar o diseminada y derrame. En ocasiones puede ser normal, por ejemplo: agranulocitosis o al principio del proceso inflamatorio como en la neumona hematgena por S. aureus y neumona por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA. En el anciano se presentan estas lesiones radiolgicas, que

Afecciones respiratorias ms frecuentes a veces no concuerdan con la clnica (disociacin clnico-radiolgica). A los pacientes que evolucionan sin complicaciones no es necesario repetirles la radiografa, incluso en los hospitalizados e ingresados en el hogar, ya que la resolucin de los infiltrados puede tardar hasta 6 semanas despus del comienzo. 5. Tomografa axial computarizada. Puede resultar til para distinguir entre procesos diferentes, por ejemplo, derrame pleural frente a condensacin pulmonar subyacente, adenopata hiliar frente a masa pulmonar o absceso pulmonar frente a empiema con nivel hidroareo. 6. Hemocultivos. Microorganismo especfico y sensibilidad. 7. Toracocentesis y cultivo del lquido pleural, si est presente.

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Los medicamentos que se emplearn cuando se asle el microorganismo se seleccionarn de acuerdo con la sensibilidad. En los adultos el tratamiento se aplicar de acuerdo con su estado: 1. Para el paciente ambulatorio: a) Penicilina procanica: 1 000 000 U por va i.m. cada 12 h por 10 das. b) Eritromicina: 500 mg/v.o. cada 8 h por 10 das, para pacientes alrgicos a la penicilina. 2. Para el hospitalizado, adems de las medidas generales, en caso de hipoxia, empiema, manifestaciones sistmicas y sndrome de dificultad respiratoria del adulto: a) Reposo. b) Terapia respiratoria. c) Oxgeno por cnula nasal a 2 L/min. d) Hidratacin adecuada. e) Penicilina cristalina: 2 000 000 U por va e.v. cada 4 h, hasta que el paciente est afebril durante 48 h y luego: - Penicilina procanica: 1 000 000 U por va i.m. cada 12 h, hasta completar 10 das. - Clindamicina: 300 mg por va e.v. cada 6 h, por 10 das. Los medicamentos que se utilizarn cuando se asle el microorganismo se seleccionarn de acuerdo con la sensibilidad. En el anciano ser de la forma siguiente: 1. Para el paciente ambulatorio se utilizarn macrlidos o penicilina, con las dosis recomendadas para cada tipo de medicamento. 2. Para el paciente hospitalizado, actualmente se recomienda la asociacin trimetropim-sulfametoxazol con penicilina o cefalosporina. Debemos recalcar que lo ideal es indicar el antibitico segn la sensibilidad. En todos los casos, de acuerdo con las condiciones de cada paciente, se realizar manejo sintomtico.

Tratamiento
Si la neumona es viral, no administrar antibiticos; estos solo se deben indicar en pacientes desnutridos severos e inmunodeprimidos con proceso avanzado. Para la seleccin del antibitico se debe tener presente la edad del paciente, las enfermedades asociadas y cuando sea posible el resultado de la tincin de Gram del esputo. La eleccin de la teraputica debe considerar los grmenes patgenos probables, el espectro de actividad, el perfil de seguridad, el costo y el potencial de desarrollo de resistencia. En los nios, en caso de neumona sin microorganismo aislado, el tratamiento ser: 1. Penicilina cristalina. De 50 000 a 100 000 U/kg/da, por va e.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar. 2. Penicilina procanica. De 25 000 a 50 000 U/kg, por va i.m. cada 24 h, hasta completar 10 das de tratamiento. 3. Fenoximetilpenicilina. Tambin se puede utilizar de 50 000 a 100 000 U/kg/da, por v.o. cada 6 h, hasta completar 10 das. En los recin nacidos y lactantes se podr administrar: 1. Ampicilina. Usar 100 mg/kg/da, por va e.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar. 2. Oxacilina. Emplear 200 mg/kg/da, por va e.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar. 3. Dicloxacilina. Aplicar 100 mg/kg/da, por v.o. cada 6 h, hasta completar 21 das cuando se sospeche la presencia de estafilococo. 4. Asociar estos medicamentos con gentamicina: de 5 a 7 mg/kg/da, por va i.m. e.v. cada 8 h , por 10 a 14 das o amikacina: 15 mg/kg/da, por va e.v. i.m. cada 12 h, por 10 a 14 das.

MEDIDAS PREVENTIVAS La prevencin primaria estar dirigida a evitar la exposicion al agente patgeno; para ello es importante: 1. Educacin sobre vas y formas de transmisin a la poblacion en general, y en particular al personal que labora en centros donde haya enfermos o familiares de los mismos. 2. Utilizacin de quimioprofilaxis o inmunizacin en los pacientes con riesgo. En algunos pases existen

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Temas de Medicina General Integral 3. Complicaciones extrapulmonares como alteracin mental aguda, meningitis, artritis, etc. 4. Otros que el mdico considere.

vacunas para inmunizar contra los siguientes agentes patgenos pulmonares: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, virus de la gripe A y B. Las vacunas contra la gripe y el neumococo son muy recomendables en los mayores de 65 aos de edad o en las personas con riesgo de sufrir consecuencias adversas en caso de presentar una neumopata inflamatoria, por ejemplo, pacientes infectados por el VIH. 3. La prevencin de la neumopata intrahospitalaria requiere la prctica de buenas medidas de control de la infeccin, el empleo adecuado de los antimicrobianos y el mantenimiento de la acidez gstrica de los pacientes, ya que esta impide la colonizacin del tubo digestivo por los agentes patgenos bacilares gramnegativos nosocomiales. La prevencin secundaria estar encaminada al fortalecimiento de las defensas del husped, una vez ocurrida la exposicin con la utilizacin de quimioprofilaxis o inmunizacin de los pacientes expuestos. El objetivo de la prevencin terciaria es el tratamiento adecuado de las complicaciones y valorar la remisin al hospital. Esta decisin debe tomarse cuando no se cumplan los requisitos para el ingreso en el hogar o, aunque se cumplan los mismos, si el paciente presenta empiema, foco extrapulmonar, manifestaciones sistmicas graves u otros que el mdico de familia considere.

TUBERCULOSIS PULMONAR Concepto

Es una enfermedad infecciosa de larga duracin, producida por bacterias del gnero Mycobacterium, y especficamente el M. tuberculosis. Fue responsable de ms de la cuarta parte de las muertes durante los siglos XVII y XVIII en Europa; actualmente, a pesar del desarrollo de los frmacos antituberculosos, es considerada por la OMS como un problema sanitario importante para el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad.

Patogenia
A partir del descubrimiento de la prueba de la tuberculina por Robert Koch (1890) pueden diferenciarse dos fases: la de infeccin y la de enfermedad; ambas han resurgido debido a la crisis econmica, al incremento de la poblacin marginal con problemas de pobreza, al hacinamiento, al incremento acelerado del VIH/SIDA, a la drogorresistencia de las cepas de M. tuberculosis, y a la prdida de prioridad de los programas nacionales de control de esta enfermedad, con la consiguiente incapacidad para identificar a los enfermos, incluirlos en un sistema de tratamiento, una vez indentificados, y mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos. Actualmente, estas dos fases tienen menor incidencia y prevalencia en pases desarrollados y mayores en los pases en desarrollo o subdesarrollados. El riesgo en Cuba est a nivel de los desarrollados y existe un Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Una vez que ocurre la infeccin, el riesgo de enfermar es difcil de establecer, pues est condicionado por mltiples factores como la edad, el sexo y las enfermedades asociadas: diabetes mellitus, desnutricin, inmunodepresin, tratamiento con corticoides, entre otros. Este riesgo est muy relacionado con la intensidad de reaccin a la prueba de la tuberculina. Las personas con reaccin muy intensa tienen 10 probabilidades ms de enfermar. Los factores de riesgo son: 1. Distribucin geogrfica. Es una enfermedad de distribucin mundial; la morbilidad y mortalidad son menores en pases desarrollados. Cuba se encuentra en este grupo.

Evolucin y pronstico
El diagnstico temprano es determinante para una evolucin satisfactoria. Se debe obtener mejora en las 48 a 72 h La mayora de los casos tiene una evolucin favorable. Las neumonas adquiridas en la comunidad tienen una mortalidad aproximada del 10 %, mientras que las adquiridas en los hospitales oscila entre el 30 y 60 %. De no haber buena evolucin en la 1ra. semana de tratamiento se debe pensar en complicaciones como empiema o absceso pulmonar. El derrame pleural, la pericarditis y la meningoencefalitis son complicaciones que se ven con alguna frecuencia en los nios que presentan una evolucin trpida del proceso inflamatorio. En tales circunstancias se remitir al hospital.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN 1. Presencia de enfermedades o estados asociados descompensados. 2. Pacientes inmunodeprimidos o que reciban esteroides y citostticos.

Afecciones respiratorias ms frecuentes 2. Edad. Puede presentarse a cualquier edad. En Cuba, la mayor incidencia es fundamentalmente en el anciano. 3. Sexo. Las diferencias no parecen ser importantes, pero hay un predominio masculino en la incidencia. 4. Raza. Las diferencias estn condicionadas por el entorno socioeconmico y nutritivo de los grupos de poblacin. Un enfoque integral en la atencin primaria de salud estara dirigido a detectar y modificar los siguientes factores de riesgo: hacinamiento, escasez de recursos econmicos, ancianidad, abandono familiar y social, deficiencias nutricionales, alcoholismo, bronquitis crnica, convivencia con enfermos, antecedentes personales o familiares de tuberculosis parece existir cierta predisposicin gentica y familiar, diabetes mellitus, inmunodeficiencias como SIDA y linfomas, y el oficio de minero (neumoconiosis), entre otros. Existen bacterias del gnero Mycobacterium: el M. tuberculosis, el M. bovis, el M. africanum y el M. microti, que son fenotpica y genticamente similares, pero solo las diferentes cepas del M. tuberculosis tienen importancia epidemiolgica, ya que las otras raramente producen enfermedad en el ser humano. El reservorio animal apenas tiene importancia. La transmisin es directa, de persona a persona, y la mayor parte de las veces es por va respiratoria (inhalatoria); la localizacin ms frecuente es en el pulmn, desde donde se disemina por va hemolinftica a cualquier rgano o sistema. La fuente de infeccin y los mecanismos de transmisin son los siguientes: Va respiratoria. El hombre enfermo lanza al medio ambiente el M. tuberculosis con las secreciones respiratorias al hablar, toser, estornudar, reir o cantar. Al ser expulsadas, las gotas infecciosas sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por perodos prolongados. Cuando estas son de pequeo tamao los ncleos goticulares de Wells son los ms importantes, pues tienen un dimetro entre 1 y 10 quedan suspendidas en el aire, se secan y alcanzan con facilidad el alveolo pulmonar. Las gotas de flugge no son importantes en la transmisin, pues son de mayor tamao ms de 10 y caen rpidamente al suelo o quedan retenidas en el sistema mucociliar de la persona receptora y son expulsadas al exterior mediante los golpes de tos. Otro vehculo importante es el polvo, donde resiste fcilmente el bacilo, pero la transmisin por esta va, a travs de fomites contaminados, es rara. Si bien la diseminacin bacilfera es mayor en las formas pulmonares avanzadas sobre todo si la enfermedad evoluciona con cavitacin, tambin son importantes los casos poco manifiestos, pues pueden demorar ms tiempo en diagnosticarse y, por tanto, existir un mayor perodo como fuente de infeccin.

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El riesgo de contagio es directamente proporcional al tiempo de exposicin y a la concentracin de microorganismos, y se requiere para la transmisin la combinacin de diferentes factores: 1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerolizacin del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Husped susceptible. 5. Que el husped respire aire contaminado durante mucho tiempo. Una vez que los bacilos llegan a los pulmones tienen cuatro destinos potenciales: 1. La respuesta inicial del husped puede ser completamente efectiva y eliminar todos los bacilos, de manera tal que la enfermedad no pueda desarrollarse en el futuro. 2. Los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada, crecer inmediatamente despus de la infeccin y causar la enfermedad clnica conocida como tuberculosis primaria progresiva. 3. Los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos y nunca causar enfermedad, de modo que la persona queda con una infeccin latente de por vida, pero manifestada solamente por una prueba cutnea positiva. 4. Esos organismos latentes en estado durmiente pueden eventualmente comenzar a crecer, y dar como resultado una enfermedad clnica conocida como tuberculosis de reactivacin. Va digestiva. Con la disminucin de la tuberculosis bovina y el aumento en el consumo de leche pasteurizada, el papel de la leche procedente de vacas enfermas o contaminadas durante la manipulacin es insignificante; adems, la vulnerabilidad del bacilo al calor y las dificultades para soportar la acidez gstrica y penetrar las barreras digestivas hacen que la infeccin por esta va sea excepcional. Como expresamos anteriormente, se han identificado diferentes cepas de M. tuberculosis y con ello se ha documentado la ocurrencia de diferentes episodios de tuberculosis en el mismo paciente, lo que sugiere que ha sido reinfectado con cepas diferentes a la de la primera infeccin. Estos descubrimientos indican que aunque la primera infeccin tuberculosa proporciona resistencia considerable contra nuevas infecciones exgenas, esa proteccin no es completa en ciertas circunstancias excepcionales. Otras vas. De forma ocasional y excepcionalmente puede producirse el contagio a travs de la piel o mucosas respectivamente cuando se ponen en contacto con material contaminado.

502

Temas de Medicina General Integral 5. Forma pleural. Se caracteriza por inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin l. 6. Forma combinada. Est dado por la presencia de dos o ms de las formas mencionadas.

Prevencin y diagnstico precoz

A partir de los trabajos de Calmette y Guerin (1908) y el desarrollo de la BCG (1921), dos estrategias se encuentran disponibles para prevenir que en una persona que se infecta con el M. tuberculosis progrese la enfermedad: la vacunacin con BCG y la quimioprofilaxis. Estas medidas preventivas estn dirigidas a los tres eslabones de la cadena epidemiolgica: fuente de infeccin, mecanismo de transmisin y poblacin susceptible. Las mismas aparecen bien abordadas en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba. Para que el enfoque sea realmente integral, el mdico debe pensar en la enfermedad, si existen las condiciones siguientes: 1. Tos, con expectoracin o sin ella, unida a alguno de los factores de riesgo expresados anteriormente. 2. Tos o disfona persistente despus de un catarro o una bronquitis aparentemente banal. 3. Anorexia, astenia, febrcula vespertina y sudacin nocturna, asociadas a tos; en el nio se relaciona con retraso en el desarrollo. La sudacin nocturna tanto en el adulto como en el nio constituye un signo importante de la enfermedad, por lo que debe valorarse su asociacin con otros factores de riesgo. Todo nio que conviva con un tuberculoso es sospechoso de padecer la enfermedad. Si un individuo presenta tos y expectoracin de menos de 14 das de evolucin, pero con el enfoque clnico, epidemiolgico y social se sospecha la enfermedad, no debe vacilar en investigarla. Especial cuidado se debe tener en unidades cerradas tales como hogares de ancianos, internados y crceles. La sospecha obliga al estudio del esputo directo y por cultivo en busca del bacilo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Para el mdico de familia tan importante es la confirmacin del diagnstico como la bsqueda de los pacientes sospechosos de tener la enfermedad. El diagnstico se puede realizar sobre la infeccin con la prueba de la tuberculina y sobre la enfermedad con la identificacin del M. tuberculosis mediante tinciones, cultivos o estudios anatomopatolgicos, entre ellos los siguientes: 1. Baciloscopia. Es el examen directo del esputo, espontneo o inducido, o de las secreciones broncopulmonares obtenidas por broncoscopia lavado bronquial o broncoalveolar. Aunque la sensibilidad de este estudio est entre el 40 y 60 %, en dependencia de la concentracin del M. tuberculosis en la muestra, la tcnica empleada y la presencia de comorbilidad, la especificidad es de casi el 100 %. En la actualidad se considera un estudio obligado e insustituible para cualquier programa nacional, por el bajo costo y la accesibilidad al mismo en la atencin primaria. 2. Cultivo. Demora entre 3 y 6 semanas para ser informado, pero nos da el diagnstico en ms del 80 % de las veces. 3. Cultivo del jugo gstrico en los nios y ancianos que no tosen; el jugo gstrico es un examen alternativo al esputo, de excelente rendimiento; para ello se coloca una sonda nasogstrica la noche anterior y la recoleccin del jugo gstrico en la maana siguiente no es un procedimiento muy complicado. 4. Otros estudios diagnsticos. Radiografa de trax, broncoscopia, biopsia bronquial y broncoalveolar para histologa y cultivo. 5. Otras tcnicas utilizadas. La reaccin de polimerizacin en cadena (PCR) y el ttulo de adenosindeaminasa (ADA).

Diagnstico
Estn descritas varias formas clnicas de presentacin: 1. Forma insidiosa. Se caracteriza por prdida de peso, astenia, anorexia, fatiga y sntomas generales. 2. Forma catarral. Se caracteriza por tos, expectoracin, resfriados a repeticin o prolongados. 3. Forma aguda respiratoria. Es de comienzo brusco, con fiebre, tos hmeda y malestar general, que aparenta en ocasiones una gripe o neumona. 4. Forma hemoptoica. Como indica su nombre, el rasgo distintivo es la hemoptisis.

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba

Este Programa tiene como propsito para los prximos aos: 1. Curar anualmente al 95 % de los casos nuevos de la enfermedad.

Afecciones respiratorias ms frecuentes 2. Detectar el 90 % de los casos nuevos de la enfermedad con baciloscopia positiva. 3. Lograr una reducin anual del 5 al 10 % en la incidencia de casos nuevos. 4. Perfeccionar el trabajo de la red de laboratorios. Para dar cumplimiento a este propsito, en el Programa se definen funciones y actividades que se van a desarrollar por cada uno de los integrantes del equipo de salud.

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Una prueba de Mantoux positiva nos indica que la persona ha estado en contacto con M. tuberculosis haber padecido primoinfeccin, y no indica enfermedad actual. Como dijimos anteriormente, reacciones muy intensas hacen pensar en tuberculosis activa. Las personas reactoras estn protegidas frente a la reinfeccin exgena, pero tienen el riesgo de desarrollar la enfermedad por reactivacin de las lesiones de la primoinfeccin. En ocasiones, la prueba de tuberculina puede dar un resultado negativo, aunque exista infeccin tuberculosa. Entre otras causas tenemos las siguientes: 1. Edades extremas. Recin nacidos y ancianos. 2. Infecciones virales. Sarampin, papera, varicela y SIDA. 3. Infecciones bacterianas. Tuberculosis, fiebre tifoidea, tos ferina y brucelosis. 4. Inmunizacin reciente con vacunas a virus vivos. Antipoliomieltica. 5. Alteraciones metablicas. Insuficiencia renal crnica. 6. Enfermedades linfoides. Linfoma, leucemia, SIDA y sarcoidosis. 7. Malnutricin. Dficit proteico. Adems, influyen aspectos relacionados con la tuberculina utilizada, el mtodo de administracin y la lectura posterior. La prueba de tuberculina puede ser positiva como consecuencia de la vacunacin con BCG. El fenmeno de refuerzo o reaccin positiva se produce, en ocasiones, en una persona al realizrsele una segunda prueba de tuberculina, antes de transcurrir 1 ao desde que se le practic otra que fue negativa. Esta posibilidad no se debe a infeccin, sino a un estado de hipersensibilidad como consecuencia de la prueba anterior. La prueba solo tiene valor diagnstico para una enfermedad tuberculosa en las situaciones siguientes: 1. Reactor no vacunado menor de 4 aos de edad, salvo que se considere infectado por una micobacteria atpica. 2. Hiperrgico menor de 4 aos. 3. Viraje tuberculnico ocurrido en menos de 18 meses, en un menor de 15 aos.

CONTROL DEL FOCO Es una de las tareas fundamentales que realiza el mdico de familia para identificar casos nuevos y/o la fuente de infeccin para interrumpir la transmisin. La confeccin de la historia epidemiolgica del enfermo y la investigacin clnico-epidemiolgica al 100 % de los contactos se realizar en las primeras 48 h del diagnstico. La realizacin de la prueba de la tuberculina a todos los contactos es una de las acciones importantes que se debe hacer.

PRUEBA DE LA TUBERCULINA. INDICACIN, TCNICA E INTERPRETACIN Como ya expresamos, se realizar a todos los contactos. Una prueba positiva es indicadora de un estado de infeccin por M. tuberculosis, pero no de enfermedad, o sea, es exponente del estado que queda despus de la primoinfeccin tuberculosa. Cuando la reaccin a la prueba es muy intensa, es ms probable que se est en presencia de una tuberculosis activa. La OMS recomienda el mtodo de Mantoux, el cual consiste en la inoculacin intradrmica de 0,1 mL de PPD derivado proteico purificado en el tercio medio de la cara anterior del antebrazo izquierdo; si la aplicacin fue correcta, hace que se forme una ppula plida con poros dilatados, con el aspecto de cscara de naranja. Se debe leer a las 48 72 h con regla milimetrada, colocada de forma transversal al eje longitudinal del brazo, y se medir solo la induracin y no la hiperemia circundante, si la hubiere. La interpretacin es la siguiente: 1. No reactor. Inferior a 5 mm de dimetro. La prueba se considera negativa o no reactiva 2. Reactor. De 5 a 14 mm de dimetro. 3. Hiperrgico. Superior a 14 mm de dimetro. Se consideran reactivos o positivos a la prueba los casos 2 y 3.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR CON LOS PACIENTES POSITIVOS A LA PRUEBA DE TUBERCULINA 1. Interrogatorio, examen fsico y estudios complementarios para descartar la enfermedad. 2. Si se diagnostica tuberculosis, se notifica de inmediato y se inicia el tratamiento normado. 3. Descartado el diagnstico de tuberculosis, se debe administrar quimioprofilaxis secundaria estrictamente

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Temas de Medicina General Integral

controlada por el personal de salud, durante 6 meses; si el paciente es positivo al VIH o tiene una tuberculosis residual, la indicacin se extender a 1 ao.

Evolucin y pronstico
La mayora de los pacientes diagnosticados evolucionan favorablemente, no requieren hospitalizacin, y pueden ser tratados y seguidos de manera ambulatoria.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR CON LOS PACIENTES NEGATIVOS A LA PRUEBA DE TUBERCULINA 1. Realizar interrogatorio, examen fsico y pruebas diagnsticas para descartar VIH y tuberculosis. 2. Notificar de inmediato si se diagnostica tuberculosis y/o VIH, y proceder segn el programa e iniciar el tratamiento normado. 3. Administrar quimioprofilaxis primaria durante 6 meses, descartado el diagnstico de tuberculosis, y si el paciente es un contacto estrecho de un caso con baciloscopia positiva. Si el paciente es seropositivo al VIH, esta indicacin se extender a 1 ao. 4. Realizar la prueba de tuberculina a los 6 meses a todos los pacientes tuberculino-negativos en instituciones cerradas; en caso de ser convertor, se descartar la tuberculosis y el VIH, y se administrar, entonces, quimioprofilaxis secundaria por 6 meses.

Tratamiento
El mdico de familia debe saber que el tratamiento de esta enfermedad tiene definido metas y objetivos. Las metas son: 1. Lograr negativizar el cultivo de esputo, lo ms rpido posible. 2. Asegurar la cura completa, lo ms rpido posible, y evitar las recadas. 3. Prevenir la aparicin de resistencia a los medicamentos. Los objetivos son: 1. Garantizar el tratamiento ms seguro y ms efectivo, en el menor tiempo. 2. Usar mltiples medicamentos a los que el Mycobacterium es sensible. Nunca se aadir un medicamento solo a un esquema que no est siendo efectivo. 3. Asegurar adherencia al tratamiento, en lo posible bajo supervisin directa. Los medicamentos considerados de primera lnea son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Los de segunda lnea son: quinolonas, cicloserina, kanamicina, etionamida, tiacetazona y amikacina. Existen varios esquemas teraputicos recomendados para el tratamiento de esta enfermedad, pero los basados en una poliquimioterapia son los ms efectivos y disminuyen la duracin del tratamiento. Esquema de cuatro medicamentos. La Asociacin Americana del Trax (ATS) y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta recomiendan esquemas de cuatro medicamentos como terapia inicial y especialmente cuando se sospecha resistencia. Estos esquemas son acortados (6 meses) y supervisados por observacin directa del tratamiento (en ingls, DOTS). Los medicamentos ms usados en combinacin son: isoniacida, pirazinamida, rifampicina y estreptomicina o etambutol. Esquema de tres medicamentos. Cuando es baja la probabilidad pretratamiento de resistencia, es posible aplicar este esquema con resultados similares a aquellos de cuatro.

Esquemas de aplicacin de la quimioprofilaxis con isoniacida 1. Dosis diaria de 5 mg/kg, sin exceder los 300 mg/dosis. 2. Dosis bisemanal de 15 mg/kg, sin exceder los 900 mg/dosis, para reclusorios solamente. La administracin de la quimioprofilaxis siempre ser bajo supervisin directa por el personal de salud, con control en la historia clnica individual. Todo paciente sometido a quimioprofilaxis se evaluar de forma sistemtica para detectar tempranamente cualquier reaccin adversa. A los pacientes de 35 aos de edad o ms se les realizar transaminasa glutamicopirvica inicial y de seguimiento, al menos a los 2 meses, para detectar cualquier alteracin heptica. En los pacientes desnutridos se administrar tambin vitamina B6 o multivit. En Cuba, el Programa Nacional orienta interconsultar con el especialista en pediatra a los contactos menores de 15 aos de edad.

Afecciones respiratorias ms frecuentes Los medicamentos ms usados en combinacin son: isoniacida, pirazinamida y rifampicina, en la etapa bactericida, y solo isoniacida y rifampicina, en la etapa de continuacin. Esquema de dos medicamentos. En regiones de baja prevalencia de resistencia a los medicamentos antituberculosos se pueden utilizar esquemas nicamente de isoniacida y rifampicina, pero se aumenta el tiempo de tratamiento de 8 a 9 meses. Esquema de un medicamento. No se recomienda el tratamiento de esta enfermedad con un solo frmaco, ya que se ha demostrado mayor eficacia del tratamiento curativo cuando se utiliza ms de uno. El Programa cubano tiene definidos dos principios sobre los que descansa el tratamiento: la asociacin de varias drogas para evitar la aparicin de resistencia y el tratamiento prolongado para que las drogas acten sobre las diferentes poblaciones bacilares, sobre todo en aquellos microorganismos de crecimiento lento. Para ello se aplica el tratamiento acortado, directamente observado (DOTS) por algn miembro del equipo de salud. Esquema de tratamiento en Cuba: 1. Primera fase: a) Cantidad de dosis: 60. b) Frecuencia de tratamiento: diaria. c) Cantidad de drogas: 4. Droga Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Dosis diaria 5 mg/kg 10 mg/kg 15-30 mg/kg 15-25 mg/kg 1 g diario i.m. Dosis mxima 300 mg 600 mg 1,5-2 g 1,0 g 0,5 g en menores de 50 aos

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TUBERCULOSIS EN SITUACIONES PARTICULARES La tuberculosis en el nio no difiere de la del adulto y por lo general los medicamentos son mejor tolerados. En la embarazada y la purpera debe tratarse, pero se evitar el uso de la estreptomicina y pirazinamida por el riesgo de toxicidad para el feto. Se recomienda indicar piridoxina si est consumiendo isoniacida para prevenir la neuritis perifrica manifestacin txica de la isoniacida, ya que las gestantes tienden a presentar dficit basal de piridoxina. Los tuberculostticos pasan a la leche materna en pequea proporcin; sin embargo, la lactancia materna no est contraindicada en el desarrollo del tratamiento. En el caso del anciano, el tratamiento es semejante al del adulto; solo en la primera fase del tratamiento se disminuye la dosis de estreptomicina a 0,5 g.

NEOPLASIA DE PULMN
Las enfermedades malignas se ubican entre las principales causas de muerte en los pases desarrollados. En Cuba ocupan el segundo lugar en la mortalidad general y de aos de vida potencialmente perdidos; el cncer de trquea, bronquio y pulmn es la primera causa en el hombre y la segunda en la mujer, con una tendencia ascendente principalmente en el sexo femenino en los ltimos aos. Todo ello, unido a las grandes limitaciones que origina en el paciente, su familia y la sociedad, hacen de esta enfermedad un serio problema de salud en los pases desarrollados y en el nuestro.

Patogenia
Est dada por los carcingenos que provocan la iniciacin mediante mutagnesis y por promotores tumorales que permiten el crecimiento excesivo de clulas con lesiones genticas. El hbito de fumar est presente en el 90 % de los pacientes con cncer de pulmn. Se sabe que la nicotina desempea un papel importante en el desarrollo de este cncer, ya que en el humo se forman derivados de la nicotina muy carcingenos. El riesgo relativo de neoplasia de pulmn aumenta 13 veces en los fumadores activos y 1,5 veces en los pasivos con exposicin prolongada. Al dejar de fumar es menor la posibilidad de desarrollar la enfermedad, pero nunca disminuye al nivel del no fumador.

2. Segunda fase: a) Cantidad de dosis: 40. b) Frecuencia de tratamiento: 2 veces por semana. c) Cantidad de drogas: 2. Drogas Isoniacida Rifampicina Dosis diaria 15 mg/kg 10 mg/kg Dosis mxima 750 mg 600 mg

En los casos de resistencia al tratamiento o intolerancia al medicamento, se proceder de acuerdo con lo normado por los programas nacionales.

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Temas de Medicina General Integral En la prctica, se agrupa el carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de clulas grandes bajo la categora de cncer de pulmn de clulas no pequeas, en oposicin al carcinoma de clulas pequeas. Esto se debe a que los tres primeros comparten un comportamiento biolgico que permite unificar su estadio, tratamiento y pronstico; en etapas tempranas son potencialmente curables mediante la ciruga. El carcinoma de clulas pequeas tiene un pronstico casi siempre mortal, pero a diferencia del grupo anterior es muy sensible a la quimio y radioterapia. El carcinoma epidermoide es ms frecuente en el sexo masculino. Tiene una elevada asociacin con el hbito de fumar; se presenta como ndulos o masa central y producen cavitaciones entre el 20 y 30 % de los pacientes. El carcinoma de clulas pequeas generalmente est diseminado en el momento en que se detecta; se manifiesta como masas centrales y est muy relacionado con el hbito de fumar. El carcinoma de clulas grandes, en el momento de la presentacin, la mayor parte de las veces lo hace como masa o ndulos perifricos; est asociado con el hbito de fumar y provoca cavitaciones entre el 20 y 30 % de los pacientes. El adenocarcinoma es ms frecuente en el sexo femenino y aunque se encuentra en fumadores, es el que ms ocurre en los no fumadores. Se muestra como ndulo o masa perifrica. El carcinoma bronquioalveolar, en ocasiones, se presenta como una masa nica, como una lesin difusa multinodular o como un infiltrado difuso.

El riesgo aumenta con la edad, el grado de hbito de fumar cantidad fumada o fumados diariamente, el grado de inhalacin del humo, el tiempo que se lleva fumando y ausencia de filtros en el cigarrillo , la asociacin con otros contaminantes ocupacionales o ambientales y tambin se ha sealado el factor urbano, es decir, la residencia prolongada en la ciudad. Adems del hbito de fumar, otras sustancias del medio ambiente son consideradas factores de riesgo, la exposicin a contaminantes industriales o ambientales, por ejemplo, trabajadores que estn en contacto con amianto o asbesto, alquitrn, hulla, cromo, nquel, hierro, arsnico, uranio, carbones policclicos como el holln, y la combustin de monxido de carbono, entre otros. La inhalacin crnica de cualquiera de estas sustancias origina una transformacin del epitelio normal columnar alto y ordenado, a un epitelio escamoso metaplsico desordenado, diferente tambin de la metaplasia escamosa ordenada del tracto traqueobronquial del enfermo respiratorio crnico con tuberculosis, bronquiectasia o enfisema pulmonar. En relacion con el sexo, esta enfermedad es ms frecuente en el masculino; sin embargo, en los ltimos aos est aumentando la incidencia en el femenino y este incremento est vinculado con el aumento del tabaquismo en las mujeres. La mxima incidencia del carcinoma pulmonar en los EE.UU. se presenta entre los 55 y 65 aos de edad; en otros pases, incluido el nuestro, cada vez se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes. Internacionalmente se acepta como la edad de riesgo a partir de los 45 aos. Aunque no se piensa que sea una enfermedad congnita, diversos estudios de gentica molecular han demostrado que las clulas tumorales han adquirido una serie de lesiones genticas que comprenden la activacin de oncogenes dominantes y la inactivacin de los supresores de los tumores u oncogenes recesivos. Debemos recordar que el efecto de los factores de riesgo no se suman, sino que se potencializan. Desde el punto de vista celular, los tumores se clasifican de la manera siguiente: 1. Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas. Variedad: carcinoma de clulas fusiformes. 2. Carcinomas de clulas pequeas. Subtipos: en grano de avena, intermedio o combinado clulas pequeas y clulas de otros tipos de carcinoma pulmonar. 3. Adenocarcinoma. Subtipos: acinar, papilar, bronquioloalveolar, slido mucinoso con secrecin de mucina. 4. Carcinoma de clulas grandes. Subtipos: de clulas gigantes y de clulas claras. 5. Carcinoma adenoescamoso (mixto). Tumor carcinoide. 6 Carcinoma de clulas bronquiales. Subtipos: adenoideoqustico y mucoepidermoide. 7. Otros. Los cuatro primeros constituyen el 95 % de los cnceres primarios del pulmn; el resto es de los tipos poco frecuentes.

Diagnstico
DIAGNSTICO TEMPRANO Nuestro inters, una vez que fallan las acciones para prevenir esta enfermedad, es realizar el diagnstico temprano en las etapas con mayor probabilidad de curacin. El mdico de familia, conocedor de los estilos de vida de su poblacin, debe aplicar el enfoque de riesgo a los individuos de alta probabilidad para desarrollar esta enfermedad, con nfasis, en varones de ms de 45 aos de edad, y fumadores de 40 cigarrillos al da o ms. Se debe sospechar un cncer pulmonar cuando un individuo con uno o ms factores de riesgo presenta: 1. Sntomas y signos de alta sospecha. 2. Aparicin y persistencia de tos y expectoracin en quien no las presentaba antes. 3. Aumento de la tos y expectoracin habitual en un fumador.

Afecciones respiratorias ms frecuentes 4. Disnea sin materia de aparicin reciente. 5. Hemoptisis de cualquier intensidad, pero muy especialmente la de poca: esputo hemtico persistente. 6. Hipocratismo digital de aparicin reciente. 7. Reumatismo de aparicin reciente: osteoartropata hipertrofiante numica de Bamberger-Pierre Marie, metstasis seas y sndrome reumatoide paraneoplsico. El mdico de familia debe aplicar el enfoque clinicoepidemiolgico y social, y no esperar jams un sndrome respiratorio general, mediastinal o humoral para sospechar un cncer de pulmn. La enfermedad metastsica extratorcica afecta al 50 % de los pacientes con cncer epidermoide, al 80 % con adenocarcinoma y cncer de clulas grandes y a ms del 95 % con cncer de clulas pequeas.

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CUADRO CLNICO En el interrogatorio se deben precisar factores de riesgo (tabaquismo) y antecedentes laborales minero, contacto mantenido con asbesto, antecedentes patolgicos personales enfermedades respiratorias previas: tuberculosis. El riesgo es mayor en mujeres fumadoras con antecedentes de cncer de mama, sobre todo si recibieron radioterapia por su neoplasia mamaria, o para los sobrevivientes de un linfoma de Hodgkin por la radioterapia y tal vez la quimioterapia, en especial si adems eran fumadores. Debe determinarse la presencia de sntomas, secuencia y tiempo de aparicin de los mismos: tos, expectoracin y caractersticas de la misma, dolor torcico y sntomas generales. El examen fsico general permite valorar el estado general, presencia de metstasis y posibles manifestaciones de sndromes paraneoplsicos: endocrinometablicos, cutneos, osteomusculares, cardiovasculares, neurolgicos u otros. El examen detallado del sistema respiratorio permite detectar deformidades de la pared torcica, disnea, estertores, signos de interposicin area o acuosa y atelectasia. El examen de posibles sitios metastsicos se puede hacer en las fosas supraclaviculares y el hipocondrio derecho (hepatomegalia).

de los pacientes tienen sntomas o signos de enfermedad en el momento de la presentacin. 2. Sndrome funcional respiratorio: a) De instalacin reciente, pero que se prolongue (sintomtico respiratorio). b) Exacerbacin de sntomas antiguos de un paciente con EPOC. 3. Sndrome general. Como forma de presentacin no es frecuente. La astenia, anorexia y prdida de peso, cuando no se acompaan de sntomas respiratorios, son sinnimos de metstasis diseminadas. 4. Sntomas diversos de las metstasis. Dependientes de su localizacin. 5. Sntomas y sndromes de las complicaciones: a) Pulmonares: atelectasia, neumona y absceso. b) Pleurales: dolor tipo pleural, derrame, neumotrax espontneo. c) Mediastinales: la compresin o invasin de venas, nervios, vasos linfticos, esfago, pericardio o arterias, origina obstruccin de la vena cava superior, parlisis recurrente y frnica, sndrome vagal, sndrome broncorrecurrencial de Dieulafoi disfona y atelectasia lobular izquierda, respiracin serrtica y disnea en la linfangitis retrgrada, disfagia, dolor precordial, taponamiento cardaco y hemoptisis fulminante. d) Sndrome de vrtice: de irritacin simptico-cervical Pourfour de Petit, de parlisis simptico-cervical Claudio Bernard-Horner, simptico braquial del vrtice pulmonar Ricaldoni-Tobas-Pancoast. e) Metablico-endocrino-neurolgico: sndromes paraneoplsicos, habitualmente se diagnostican por los exmenes complementarios en etapa tarda, pero preceden en varios meses la aparicin de los sntomas directos del tumor que crece, y pueden desaparecer con el tratamiento temprano y eficaz, por lo que tienen valor diagnstico y de control.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Laboratorio clnico. Hemograma, hemoqumica, coagulograma, eritrosedimentacin y estudios de la funcin heptica y renal. 2. Esputo. Citologa, bacteriologa y BAAR (bacilo cido-alcohol resistente). Si el resultado es negativo, se debern repetir las pruebas si persiste sospecha clnica y/o radilgica. 3. Imagenologa: a) Rayos X de trax vistas anteroposterior y lateral: permite valorar la localizacin del tumor, tamao, contornos, cavitacin, abscedacin y otros elementos asociados: adenomegalias mediastinales, atelectasia, derrame pleural, retraccin o desplazamiento mediastinal, etc. Permite determinar el estadio y la valoracin preoperatoria.

Formas de presentacin 1. Asintomtico. Muchos pacientes son diagnosticados en estadio asintomtico, sobre todo si se tiene un enfoque de riesgo. Casi siempre por un examen radiogrfico de trax o citolgico de esputo. Sin embargo, la mayora

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Temas de Medicina General Integral

b) Tomografa lineal pulmonar: permite precisar elementos que no pudieron apreciarse con nitidez en la placa de trax y evaluar con mayor certeza el estado ganglionar mediastinal. c) TAC de trax o RMN: permite apreciar la extensin tumoral al mediastino o pared torcica, y para programar una radioterapia paliativa o preoperatoria. d) US o TAC de abdomen: permite determinar la presencia de metstasis hepticas y suprarrenales. e) TAC de crneo: se considera indispensable su indicacin en los casos de carcinoma de clulas pequeas y es de valor tambin en adenocarcinomas y carcinomas de clulas grandes, sobre todo si se valora la ciruga, por la elevada frecuencia de metstasis cerebrales. f) Gammagrafa sea: se debe valorar su indicacin en el carcinoma de clulas pequeas. Las gammagrafas de cerebro o hgado detectan lesiones ms tardamente que la TAC (en cerebro) o TAC y US (en hgado), por lo que se preferirn estos ltimos procederes. 4. Broncoscopia. Permite precisar la localizacin del tumor y el estadio, y obtener muestras para diagnstico del tipo celular, por lavado o cepillado bronquial y biopsia. 5. Pruebas funcionales respiratorias. Espirometra, complementar con gasometra, y en pacientes de alto riesgo, pruebas ventilatorias durante la realizacin de ejercicios. 6. Otros estudios: a) Citologa aspirativa con aguja fina del tumor: en casos sin comprobacin histolgica por otros medios puede realizarse bajo control fluoroscpico lo ms comn, ultrasonogrfico si hay contacto parietal, o excepcionalmente por TAC. b) Biopsia de mdula sea: en el carcinoma de clulas pequeas. c) Exploracin mediastinal: es til cuando, pese a otros estudios, persisten dudas en cuanto a la extensin mediastinal del tumor, o la presencia de metstasis, para decidir operar o no al paciente. Excepcionalmente se emplea para obtener una muestra, si el diagnstico histolgico no se ha podido establecer por otros medios. d) Toracoscopia: para evaluar el trax ante un derrame pleural con citologa negativa, para valorar el hilio pulmonar y, en menor medida, el mediastino. e) Marcadores tumorales: el inters fundamental es lograr un patrn de base pretratamiento, para ayudar a detectar una recada durante el seguimiento. Son de valor: - Antgeno carcinoembrionario (CEA) en adenocarcinoma y clulas pequeas. - Antgeno CA 125 en cnceres de clulas no pequeas en general. - Enolasa neurono-especfica (NSE) en carcinoma de clulas pequeas.

Clasificacin
POR ESTADIOS Se utiliza con fines pronsticos y teraputicos, ya que permite definir la extensin de la enfermedad. Abarca dos aspectos: la determinacin de la localizacin (estadio anatmico) y la valoracin de la capacidad del paciente para soportar el tratamiento antitumoral (estadio fisiolgico). Esta clasificacin, en el caso de los tumores de clulas no pequeas, se realiza por el TNM que es un sistema internacional de clasificacin. La letra T significa tumor, la N, afectacin de ganglios (node) regionales y la M, presencia o ausencia de metstasis a distancia. En el caso de los tumores de clulas pequeas por su mala evolucin y el no ser til la ciruga en los estadios primarios, hace que se realice mediante un sistema de dos estadios: enfermedad de estadio limitado, localizada en un hemitrax y a los ganglios linfticos regionales, y enfermedad extendida, cuya afectacin es superior a esta.

Estadios 1. Categora T. Significa tumor primario. a) Tx: no puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales, pero no puede visualizarse el tumor. b) T0: no hay evidencias de tumor primario. c) Tis: carcinoma in situ. d) T1: tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn o pleura visceral, que no afecte el bronquio principal. El caso infrecuente de un tumor de extensin superficial de cualquier tamao limitado a la pared bronquial, aun cuando se extienda proximalmente en el bronquio principal, tambin se clasifica como T1. e) T2: tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes: mayor de 3 cm; afeccin del bronquio principal, pero 2 cm o ms distalmente a la carina; invasin de la pleura visceral; atelectasia o neumonitis obstructiva asociadas, que no afecten todo el pulmn. f) T3: tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes: extensin directa a la pared del trax incluyendo tumores del surco superior; extensin a diafragma, pericardio parietal y pleura mediastinal; situado en bronquio principal a menos de 2 cm de la carina pero sin comprometerla y atelectasia o neumonitis obstructiva asociadas que afecten todo el pulmn. g) T4: tumor de cualquier tamao con alguna de las caractersticas siguientes: extensin a mediastino,

Afecciones respiratorias ms frecuentes corazn, grandes vasos, carina, trquea, esfago y vrtebras; existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples exmenes citolgicos del lquido son negativos, y los criterios clnicos hacen pensar que el derrame no es de origen tumoral, este debe ser excluido como un elemento de clasificacin y el tumor se considerar como T1, T2 T3. 2. Categora N. Ganglios linfticos regionales. a) Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. b) N0: no hay evidencias de metstasis en ganglios regionales. c) N1: metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales. d) N2: metstasis en ganglios mediastinales homolaterales incluye grupo subcarinal. e) N3: metstasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o supraclaviculares homo o contralaterales. 3. Categora M. Metstasis a distancia. a) Mx: no puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia. b) M0: no hay evidencias de metstasis a distancia. c) M1: metstasis a distancia. Las lesiones satlites intrapulmonares homolaterales se consideran M1. En el cuadro 18.2 aparece un agrupamiento por estadios. Cuadro 18.2
Estadio Carcinoma oculto* Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III IIIA Categora T Tx Tis T1; 2 T1; 2 T1; 2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T Categora N N0 N0 N0 N1 N2 N0; 1, 2 N3 Cualquier N Cualquier N Categora M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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Clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas Enfermedad muy limitada (EML). Subgrupo dentro de la categora de enfermedad limitada; el tumor se presenta como un ndulo pulmonar solitario estadio TNM I II. En el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR) de nuestro pas aceptan la indicacin de reseccin, precedida por un tratamiento coadyuvante, por la posibilidad de control prolongado o algunas curaciones. Enfermedad limitada (EL). La neoplasia est limitada a un hemitrax, el mediastino o hasta la fosa supraclavicular homolateral reas abarcables dentro de un campo de radioterapia. Algunos autores incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales; en el INOR se excluye. En su concepto ms amplio incluye la categora de EML. En su concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB; el tratamiento es con radio y quimioterapia. Enfermedad extendida (EE). La neoplasia se extiende ms alla de los lmites sealados para la enfermedad limitada.

Tratamiento
MEDIDAS PREVENTIVAS Si consideramos los factores externos y hbitos de vida, podemos desarrollar acciones de salud que permitan informar y motivar sobre los factores de riesgo para modificar y poder disminuir la incidencia de esta enfermedad. La prevencin debe estar dirigida al individuo, a la familia y a la comunidad de acuerdo con el nivel educacional de cada uno de ellos y utilizar todos los recursos con que se cuente, orientada a los carcingenos y a los promotores tumorales. El fumador tiene adiccin a la nicotina; por ello en la actualidad se utilizan los parches y chicles de nicotina para contribuir al abandono de este hbito.

IIIB Estadio IV

* No es en realidad una etapa, sino una categora para expresar nuestra incapacidad de describir la lesin al no poder detectarla. Cuando se encuentre, se clasificar definitivamente al paciente. Se ha desarrollado el concepto de cncer hiliar temprano, que consiste en una etapa de 0 I hiliar. Se considera as a un tumor Tis, T1 T2, que afecta al hilio pulmonar y por tanto el bronquio principal, lobar o segmentario con invasin limitada a la pared bronquial o sea, no invade el parnquima pulmonar o los tejidos blandos hiliares, en que no existan metstasis regionales o a distancia N0 N1y M0.

CURATIVO Una vez realizado el diagnstico histolgico y determinado el estadio anatomofisiolgico, es que se debe indicar el tratamiento. Los principios generales se analizarn a continuacin.

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Temas de Medicina General Integral est estrechamente ligado a los criterios de operabilidad y resecabilidad. El conocimiento de estos criterios por parte del mdico de familia es bsico, pues ser el encargado de coordinar el tratamiento de su paciente y mantener informados a sus familiares. 1. Operabilidad. Capacidad del paciente de soportar o no la intervencin quirrgica con anestesia. Un caso particular es la negacin del paciente a operarse. a) Criterios de inoperabilidad: - Criterios absolutos: . Insuficiencia ventilatoria severa. . Afeccin cardiovascular que contraindique una ciruga mayor. . Insuficiencia renal o heptica avanzadas. . Capacidad funcional muy reducida. - Criterios relativos: . Edad avanzada. . Cualquiera de los parmetros de la categora anterior, en grados menores. 2. Resecabilidad. Capacidad tcnica de extirpar totalmente el tumor. 3. Curabilidad. Posibilidad de que las caractersticas de la enfermedad en un paciente dado permitan que el tratamiento tenga un potencial curativo. En general, se consideran incurables a los pacientes en etapas IIIB y IV. a) Criterios de incurabilidad: - Criterios absolutos: . Etapa IV, con excepcin de algunas metstasis nicas. . Existencia de otro cncer en etapa no curable. . Sndrome mediastinal: sea por invasin directa del tumor, o por N2 masivo. . Adenomegalias mediastinales contralaterales o supraclaviculares homo o contralaterales (N3). . Derrame pleural maligno. - Criterios relativos: . Histologa: carcinoma de clulas pequeas. . Clasificacin T: tumor en la carina o a menos de 2 cm de ella, invasin de estructuras mediastinales (T4 central) o de la columna vertebral (T4 perifrico). . Tumor en ambos bronquios principales (bilateral). . Clasificacin N: ganglios mediastinales homolaterales positivos (N2). . Clasificacin M: metstasis distantes nicas (M1 solitario).

El tratamiento debe comenzar antes de las 2 semanas posteriores al diagnstico definitivo. No se debe comenzar ningn tratamiento sin haber definido previamente el diagnstico histolgico y el estadio, lo ms preciso posible. Los grupos de tratamiento deben ser multidisciplinarios: mdico general integral, onclogo, cirujano, radioterapeuta, radilogo, neumlogo y psiclogo, entre otros. Las instituciones donde se interconsulten y atiendan estos casos deben contar con experiencia en ciruga torcica y tratamiento oncolgico. El nico tratamiento que en general puede tener una intencin curativa es la ciruga, que debe realizarse siempre que sea posible. El resto de los tratamientos tiene poco impacto sobre el pronstico. El seguimiento de los pacientes ser individual. Las interconsultas con el nivel secundario y terciario variarn en dependencia del tipo histolgico y el tratamiento recibido. Los pacientes operados se evaluarn cada 3 meses los dos primeros aos, con radiografa de trax y broncoscopia, as como ultrasonido de hemiabdomen superior cada 6 meses. Los pacientes con tratamiento paliativo se controlarn de acuerdo con sus necesidades evolutivas, sin conductas agresivas innecesarias. Un resumen de esquemas de tratamientos bsicos aparece en el cuadro 18.3. Cuadro 18.3
Carcinomas de clulas no pequeas Etapa Tratamiento I Ciruga * II IIIA IIIB IV Ciruga * Ciruga + RT (QT) RT y/o QT Ciruga RT y/o QT QT (RT), o sintomtico Carcinomas de clulas pequeas Etapa I II Tratamiento Ciruga + QT + (RT)** Ciruga + QT + (RT)**

III IV

QT + RT (ciruga) QT y/o RT, o sintomtico

Leyenda: RT: radioterapia; QT: quimioterapia. * Radioterapia adicional si existen dudas sobre el borde de seccin o ganglios mediastinales. ** Si se diagnostica antes de operar, se prefiere tratamiento coadyuvante con quimioterapia. Nota: cuando un tratamiento se pone entre parntesis significa que es opcional o se aade en casos particulares.

PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga es el tratamiento ms eficaz del cncer pulmonar resecable, por ello, el concepto de curabilidad

Evolucin y pronstico
Dependen fundamentalmente del estadio evolutivo del tumor, del tipo histolgico y de la capacidad global del paciente.

Afecciones respiratorias ms frecuentes Adems, es importante la capacidad cardiorrespiratoria que condiciona la operabilidad, la edad y la capacidad inmunolgica, que condicionan la respuesta al tumor y al tratamiento. En pacientes con enfermedad localizada o aparentemente localizada, la supervivencia global a los 5 aos es del 30 % en varones y 50 % en mujeres. Los carcinomas de clulas pequeas son casi siempre mortales. Los factores que afectan el pronstico en pacientes con carcinoma de clulas no pequeas, operables y resecables son:
Factor pronstico Tamao del tumor Ganglios regionales Subtipo histolgico Invasin de vasos sanguneos Contenido de colgeno en el tumor Grado de diferenciacin tumoral Contenido de ADN en clulas tumorales (ploidia) Pronstico peor si Mayor Positivos Mucinoso Positiva Ausente Poco diferenciado Bajo (aneuploidia)

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por lo que su prevalencia es mayor en el sexo masculino; sin embargo, al aumentar este hbito daino en las mujeres, est incrementndose la prevalencia de la enfermedad entre ellas. Las exposiciones profesionales y la contaminacin ambiental son factores favorecedores. La morbilidad y la mortalidad son ms frecuentes en las reas urbanas muy industrializadas. Se presenta entre los 50 y los 65 aos de edad, con aumentos adicionales hasta los 70. Los agentes capaces de producir irritacin mantenida o a repeticin de la mucosa bronquial, son los elementos causales de esta enfermedad crnica. Entre ellos tenemos: 1. Hbito de fumar. El humo del cigarrillo o tabaco, cuyo consumo prolongado altera la movilidad ciliar, inhibe la funcin de los macrfagos alveolares y produce hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosecretoras. Adems, se piensa que el humo inhibe las antiproteasas y favorece la liberacin de enzimas proteolticas por los leucocitos polimorfonucleares. En los fumadores pasivos se han detectado niveles elevados de monxido de carbono. 2. Contaminacin atmosfrica. Existe una correlacin directa significativa con el dixido de nitrgeno, el dixido de azufre y el holln. La contaminacin del aire domstico tambin tiene relacin con esta enfermedad, y es muy frecuente en nuestro medio por el empleo de keroseno para cocinar. 3. Profesin. Es ms comn en los trabajadores expuestos a polvos orgnicos o inorgnicos o a gases nocivos, por ejemplo, los trabajadores de las fbricas de plsticos. 4. Factores hereditarios. Estudios en gemelos homocigticos han sugerido cierta predisposicin gentica para desarrollar esta enfermedad; sin embargo, el modo de transmisin, si existe, es desconocido. Los hijos de padres fumadores padecen enfermedades respiratorias ms frecuentes y graves, y tienen una mayor prevalencia de sntomas bronquticos crnicos y enfisema por dficit de alfa 1 antitripsina. 5. Infecciones. La incidencia, morbilidad y mortalidad son mayores en los pacientes con EPOC. El desarrollo de la EPOC comienza con una enfermedad de las vas areas de calibre mediano y pequeo, con incremento en la produccin de moco y destruccin del parnquima pulmonar; se puede hallar broncospasmo. En los pacientes con EPOC hay una disminucin de la fuerza y la resistencia de los msculos respiratorios. En la EPOC las proteasas de los neutrfilos y de los macrfagos alveolares pulmonares destruyen las estructuras alveolares. La obstruccin mucosa de las vas areas y el incremento de la distensibilidad pulmonar, debido a la prdida de tejido pulmonar, producen colapso espiratorio de las vas areas y atrapamiento de aire. La taquipnea inducida por hipoxia o hipercapnia contribuye al atrapamiento areo, al reducir el tiempo espiratorio disponible.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Concepto

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por obstruccin de la va area, causada por bronquitis crnica, enfisema o ambas. La bronquitis crnica es el trastorno clnico caracterizado por excesiva secrecin traqueobronquial de moco, capaz de causar tos y expectoracin diaria durante, por lo menos, 3 meses consecutivos, por 2 aos sucesivos. El enfisema pulmonar se define desde el punto de vista anatmico como la distensin de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de los tabiques alveolares. Con frecuencia, la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar coexisten en una misma persona, y se superponen clnica y evolutivamente ambas enfermedades, lo que hace que el paciente sea portador de una EPOC.

Patogenia
Cerca del 20 % de los hombres estn afectados. La enfermedad tiene una relacin directa con el hbito de fumar,

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Temas de Medicina General Integral

Diagnstico
Las manifestaciones clnicas fundamentales son la tos, la expectoracin y la disnea. La cianosis es un signo que aparece tardamente. La tos es un sntoma cardinal; al principio de la enfermedad se presenta solo en la maana o despus de la exposicin a irritantes bronquiales. La expectoracin est presente desde el principio y acompaa a la tos. Cuando ambas originan broncospasmo aparece la disnea, que se alivia con la expulsin de abundante secrecin bronquial. La intensidad de ambas aumenta proporcionalmente a la severidad de la enfermedad. El examen fsico del aparato respiratorio en los estadios iniciales puede ser normal; se pueden auscultar sibilancias a la espiracin forzada. En la EPOC grave, la respiracin puede ser dificultosa a pequeos ejercicios o aun en reposo, se puede hallar cianosis y edema en zonas declives. Todos estos sntomas y signos empeoran durante la afeccin progresivamente; en estadios avanzados puede aparecer cor pulmonale con cianosis central, edema perifrico, hepatomegalia e incremento de la distensin yugular. Los rasgos ms caractersticos de cada tipo se presentan en el cuadro 18.4.

Tratamiento
El tratamiento ms efectivo es el preventivo. El abandono del tabaquismo no da lugar a la regresin completa en los casos de obstruccin ms severa, pero s existe una lentificacin del deterioro de la funcin pulmonar en todos los fumadores que abandonan el hbito, por lo que tenemos que hacerles saber a nuestros enfermos, familiares y vecinos que nunca es demasiado tarde para dejar de fumar, a pesar de estar convencidos de que esta medida es ms eficaz en los estadios iniciales. Se debe indicar descontaminacin del medio, pero cuando las condiciones ambientales o profesionales desempean un papel importante es recomendable cambiar de localidad o trabajo. Se debe ser muy cuidadoso al recomendar esta medida por el impacto que pueda tener sobre el paciente y su familia. Se deben controlar las infecciones respiratorias. Evitar las infecciones respiratorias suele ser bastante difcil, por lo que el paciente debe conocer que el incremento del carcter purulento de las secreciones, de su viscocidad o del volumen indican el inicio de una infeccin. Hay autores que recomiendan el uso profilctico y rotatorio de antibiticos de amplio espectro, en ciclos de 7 a 10 das de cada mes. En algunos pases se recomienda la vacunacin anual contra las cepas ms frecuentes del virus de la gripe o en casos de epidemias, y el uso de frmacos antivirales como amantadina y rimantadina. Se deben mejorar los msculos respiratorios con el uso de la fisioterapia. La realizacin de ejercicios fsicos es recomendable, ya que se ha demostrado que aun en los casos en que no se logra una mejora de la funcin pulmonar, producen un aumento de la tolerancia al mismo y de la sensacin de bienestar. El ms recomendado es la caminata diaria. La nutricin es otro de los aspectos importantes que se debe considerar en estos pacientes. En los desnutridos es til el empleo de suplementos dietticos para mejorar la fuerza muscular, disminuir la fatiga y mejorar la disnea. El mdico de familia debe interesarse por los aspectos psicolgicos del paciente y su familia. Est demostrado que no existe un efecto directo del ejercicio y la nutricin como tratamiento para mejorar la funcin pulmonar; sin embargo, la mejora objetiva y subjetiva de la capacidad de ejercicio tiene un gran beneficio en estos pacientes. Factores psicosociales. Como toda enfermedad crnica, esta supone una tremenda carga para el paciente, su familia y la sociedad, por lo que la ayuda a los pacientes, familiares y amigos en los ajustes psicosociales resulta fundamental. Es importante que como en toda enfermedad crnica, el mdico general integral tenga presente los efectos que pueda originar esta enfermedad sobre los miembros de la familia y la estructura social del entorno.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

1. Espirometra. FVC-FEF1-FEV1/FVC-FEF25-75 disminuido y que no mejora con la administracin de beta2 en aerosol. Se indica en la evaluacin inicial y en el control de la respuesta teraputica. 2. Hemograma con diferencial. Leucocitosis si existe infeccin asociada; la eosinofilia indica la existencia de posible componente reversible por asma; el hematcrito est elevado en el cor pulmonale. 3. Eritrosedimentacin. Acelerada, si hay sepsis sobreaadida. 4. Gasometra. PaO2, si est disminuida por debajo de 60 mmHg indica hipoxia y saturacin de O2 disminuido al 90 %. Si la PaCO2 est aumentada a 45 mmHg o ms, indica hipoventilacin y acidosis respiratoria. 5. Rayos X de trax. Aunque puede ser normal al inicio, posteriormente aparecen signos de hiperinsuflacin pulmonar. Es til para la valoracin inicial y la evaluacin de las modificaciones futuras, y permite excluir otras enfermedades pulmonares. 6. Esputos. BAAR, bacteriolgico y micolgico, si se sospecha sepsis asociada. 7. ECG. Si se sospecha cor pulmonale. El diagnstico diferencial se har entre ambos sndromes, el asma, las afecciones parenquimatosas del pulmn y las bronquiectasias. En los nios, se establecer tambin con la mucoviscidosis.

Afecciones respiratorias ms frecuentes Cuadro 18.4

Caractersticas Presentacin clnica Disnea Tos Esputo Infeccin respiratoria Peso corporal Insuficiencia respiratoria Examen fsico Cianosis Pltora Percusin torcica Auscultacin torcica Cor pulmonale Estudio de laboratorio Hematcrito Rayos X de trax Eritrocitosis ocasional Lneas broncoalveolares acentuadas con corazn normal o aumentado de tamao y signos de enfermedad inflamatoria previa Normal o eritocitosis Por lo general presente Ausente Normal Normal o roncos y sibilancias Habitual Ausente Presente Hipersonoridad Ruidos respiratorios distantes, sibilancias al final de la espiracin Suele ser terminal Comienzo incidioso intermitente durante una infeccin Comienza antes que la disnea Copioso y purulento Frecuente Normal o sobrepeso Episodios frecuentes Comienzo temprano, grave y progresivo Comienza despus de la disnea Escaso y mucoide Rara Delgado o prdida de peso Manifestacin tarda Bronquitis crnica Enfisema

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Hiperinsuflacin con incremento del dimetro anteroposterior y diafragma plano; lneas vasculares atenuadas, alteraciones bullosas, corazn pequeo vertical

Evaluacin fisiolgica Espirometra Capacidad pulmonar total y volumen residual Retraccin elstica pulmonar Capacidad de difusin PaO2 en reposo PaO2 durante el ejercicio PaCO2 Hipertensin pulmonar Anatoma patolgica Obstruccin espiratoria componente reversible Ligero incremento Casi normal Normal o ligera reduccin Disminucin acentuada Variable disminuye y aumenta Normal o elevada Respuesta al ejercicio variable, moderada a grave Bronquitis crnica con enfisema leve o sin l Obstruccin respiratoria irreversible, cierre de las vas areas Incremento acentuado Reduccin acentuada Disminucin acentuada Ligera disminucin Suele disminuir Normal o baja Normal a leve, empeora durante el ejercicio Enfisema diseminado, puede ser panlobulillar

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Temas de Medicina General Integral toria y las vibraciones de trax son muy tiles. El trasplante de pulmn se ha realizado con xito en algunos pacientes, por lo que constituye una alternativa ms del tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se indicarn broncodilatadores, pues adems de su accin broncodilatadora, estimulan la respiracin y tienen efecto cardiotnico y propiedades diurticas; se utilizarn tambin esteroides por su accin antiinflamatoria, antibiticos y oxigenoterapia. 1. Simpaticomimticos inhalados. Salbutamol o terbutalina: 2 inhalaciones cada 4 6 h. 2. Anticolinrgicos inhalados. Bromuro de ipratropio: 2 inhalaciones cada 8 h; usado de conjunto con un beta2 produce muy buenos resultados. 3. Simpaticomimticos orales. Salbutamol: 4 mg cada 8 h por v.o. o terbutalina: 2,5 mg cada 8 h por v.o. 4. Metilxantinas. Teofilina: de 10 a 12 mg/kg/da, en preparados de accin prolongada. 5. Corticosteroides. Se debe valorar bien su indicacin en cada paciente y se considerarn los beneficios y perjuicios de los mismos. De no obtener mejora con la medicacin anterior, es que se debe valorar el uso de ellos. Se obtienen mejores resultados en aquellos pacientes asmticos o que presenten FEV1 con una mejora del 15 %, tras la administracin de un beta2 agonista. a) Prednisolona: dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da durante un perodo de 2 a 4 semanas, y si el FEV1 mejora en el 20 al 25 %, se reducir a la dosis mnima que mantenga esa mejora. Por va inhalatoria se aplicarn de 2 a 4 pulverizaciones/da, despus de un beta2 agonista previo. 6. Antibiticos. Estn indicados si se demuestra infeccin. Se han obtenido buenos resultados con trimetropim ms sulfametoxazol en dosis de 160 ms 800 mg por v.o. cada 12 h durante 10 das o amoxicilina 500 mg cada 8 h por v.o. durante 10 das. 7. Oxigenoterapia. Se indicar oxgeno a 2 L/min cuando la hipoxia arterial sea grave y persistente (PaO2 de 55 a 60 mmHg), en unin de signos de insuficiencia cardaca derecha o cor pulmonale; podr ser indicado tambin en pacientes con PaO2 menor que 55 mmHg. Est demostrado que este suplemento de oxgeno mejora la tolerancia al ejercicio, la funcin neuropsicolgica y alivia la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardaca. Preventivamente en aquellos pacientes que presentan una PaO2 alrededor de 70 mmHg a nivel del mar, puede ser necesaria la administracin suplementaria de oxgeno durante los vuelos prolongados en avin, ya que la PaO2 puede bajar 25 mmHg. En ocasiones, es necesario un mantenimiento de los broncodilatadores por tiempo indefinido. Los expectorantes o mucolticos aportan poco al tratamiento de la EPOC y no han demostrado ser ms beneficiosos que una adecuada hidratacin. La fisioterapia respira-

Evolucin y pronstico
Habitualmente evoluciona a la insuficiencia respiratoria crnica, con hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha, lo que lleva al paciente a una invalidez progresiva, con disnea constante, cianosis y poliglobulia, a lo cual se agregan con frecuencia infecciones respiratorias. Por las transformaciones histolgicas que se producen en el epitelio bronquial es comn encontrar el cncer broncopulmonar como complicacin de esta enfermedad. El pronstico ser ms grave cuanto mayor sea la obstruccin. Los pacientes en los que predomine el enfisema tendrn un peor pronstico tras el comienzo de la insuficiencia respiratoria.

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