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Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes

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AFECCIONES HEMOLINFOPOYTICAS MS FRECUENTES


Lilia Gonzlez Crdenas

ANEMIAS
La hemoglobina es una protena compleja constituida por grupos hemo que contienen hierro y una protena, la globina. Una interaccin dinmica entre el hemo y la globina es responsable de las propiedades fisiolgicas propias de la hemoglobina en el transporte reversible del oxgeno. La molcula de hemoglobina es un tetrmero, es decir, est constituida por dos pares de cadenas polipeptdicas proteicas. Las cadenas polipeptdicas de cada clase de hemoglobina son de tipos qumicamente diferentes. Por ejemplo, la hemoglobina del adulto normal (Hb A) est constituida por dos pares de cadenas polipeptdicas alfa y beta. La Hb A puede, por tanto, ser representada en forma de alfa 2 beta 2. Las cadenas alfa y beta presentan una notable diferencia en su estructura qumica y su sntesis est dirigida por distintos genes. La hemoglobina fetal (Hb F) contiene cadenas polipeptdicas gamma diferentes de las cadenas betas de la Hb F y puede representarse como alfa 2 gamma 2. En el momento de nacer, la Hb F representa por trmino me-

dio el 70 % de la total. En los nios mayorcitos y en los adultos pueden detectarse cifras inferiores al 2 %. En la mujer, al trmino del embarazo, la Hb A representa como promedio el 30 % de la hemoglobina adulta normal. El componente menor de la hemoglobina del adulto Hb A2 contiene cadenas delta y presenta la estructura de alfa 2 delta 2. Hacia los 12 meses de edad ha alcanzado el nivel normal del 2 al 3,4 %. Los valores medios hematolgicos durante la lactancia y la infancia se resumen en la tabla 28.1.

Concepto
La anemia se define como una reduccin del volumen de los glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina por debajo de los lmites de los valores presentes en los individuos sanos. Estos lmites varan con la edad y el sexo. Pasado el perodo de recin nacido, consideramos como anemia las cifras de hemoglobinas inferiores a 11 g. Los signos y sntomas dependen de la velocidad de aparicin de la anemia. Una prdida aguda del 30 % de volemia conduce al shock y si no es tratada con rapidez puede llevar a la muerte. Sin embargo, en aquellas de lento surgimiento, un paciente puede tolerar casi sin sntomas la prdida hasta el 50 % de disminucin de la masa eritrocitaria, por lo que se harn evidentes la palidez de la piel y mucosas

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Temas de Medicina General Integral Tabla 28.1


Edad Sangre del cordn 2 semanas 3 meses 1 - 6 aos 7-12 aos Adulto hembra Adulto varn Hemoglobina (g/%) 16,8 16,5 10 12 13 14 16 Hematcrito (vol %) 55 60 30 37 38 42 47 Reticulocitosis Leucocitosis (%) (mm3) 5 1 1 1 1 1,6 18 000 12 000 10 000 10 000 8 000 7 500 Neutrfilos (%) 61 40 30 45 55 55

hasta que las cifras de hemoglobina estn por debajo de 8 g. Esto se produce por un mecanismo de adaptacin fisiolgica que toma tiempo. La adaptacin consiste en una combinacin de mecanismos que aumentan la capacidad de entrega de O2 con una disminuida cantidad de hemoglobina e incluye: 1. Aceleracin de la frecuencia respiratoria y de la frecuencia cardaca. 2. Aumento del gasto cardaco. 3. Desviacin de la curva de disociacin del O2 de la hemoglobina que hace que la afinidad de sta por el O2 disminuya, por lo que el O2 llega ms fcilmente a los tejidos. 4. Desviacin del flujo de sangre a los rganos y tejidos vitales: cerebro, corazn, riones, etc. Cuando la gravedad de la anemia es creciente se producen sntomas y signos independientes de aquellos del trastorno subyacente. Estos signos y sntomas obedecen a tres grupos de causas: 1. Por el disminuido transporte de O2: astenia, disnea de esfuerzo y taquipnea. 2. Por disminucin de la volemia: palidez y taquicardia. 3. Por el aumento del gasto cardaco: palpitaciones, dilatacin cardaca, soplos e insuficiencia cardaca.

Clasificacin
1. Clasificacin segn los ndices eritrocitarios: a) Microcticas y/o hipocrmicas: - Anemia ferropnica. - Talasemia. - Algunos casos de anemia sideroblstica. - Intoxicacin por plomo.

- Ocasionalmente en enfermedades crnicas. b) Macrocticas: - Anemias megaloblsticas. - Alcoholismo. - Insuficiencia heptica. - Hipotiroidismo. - Anemia aplsica. c) Normocticas: - Enfermedades crnicas. - Hemolticas (salvo reticulocitosis). - Anemia aplsica (la mayora). - Sndrome mielodisplsico. - Prdidas agudas. - Invasin medular. 2. Clasificacin etiopatognica de las anemias regenerativas (perifricas): a) Prdida sangunea aguda: - Anemia poshemorrgica aguda. - Anemias hemolticas. b) Corpusculares: - Alteraciones en la membrana: . Con alteraciones de la forma normal. . Esferocitosis hereditaria y otras. . Por hipersensibilidad al complemento. . Hemoglobinuria paroxstica nocturna. . Dficit enzimtico. . Enzimas eritrocitarias: glucosa- 6- fosfato- deshidrogenasa y otras. . Porfiria. - Alteraciones en la hemoglobina: . Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatas. . Sndrome falciforme: Hb S, formas homocigticas y heterocigticas. . Hemoglobinas inestables: Zurich, Koln y otras. . Hemoglobinas con afinidad alteradas por oxgeno pueden producir poliglobulia. . Metahemoglobinemias congnitas. . Hemoglobinopatas que se expresan como talasemias: Hb Lepore, Constant Spring y otras. - Alteraciones cuantitativas o sndromes talasmicos:

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes . Talasemia beta, alfa y otros. . Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal. c) Extracorpusculares: - Agentes txicos. - Cloratos y otros qumicos. - Venenos de serpientes (animales). - Agentes infecciosos: . Bacterianos (Clostridium perfringens). . Parsitos (paludismo, bartolenosis). - Causas mecnicas: . Vlvulas y prtesis vasculares. . Microangiopatas. . Inmunolgicas. . Isoanticuerpos. . Transfusionales. - Enfermedad hemoltica del recin nacido. - Anticuerpos: . Por anticuerpos calientes. . Por anticuerpos fros. - Anemia hemoltica y crioaglutininas: . Hemoglobinuria paroxstica a frigore. - Anemias hemolticas inmunes por frmacos: . Por induccin de autoanticuerpos. - Por absorcin inespecfica (hapteno): . Dosis elevada de penicilina. - Absorcin especfica (inmunocomplejos): . Quinina y otros. - Hiperesplenismo. d) Arregenerativas (centrales): - Alteraciones de las clulas madres (insuficiencias medulares). - Cuantitativas: . Selectivas. . Eritroblastopenias puras. . Globales. . Aplasias medulares. - Cualitativas (dismielopoyesis): . Congnitas (diseritropoyesis congnitas). . Adquiridas (sndromes mielodisplsicos). - Por invasin medular: . Leucemias. . Linfomas. . Neoplasias. - Dficit y/o trastornos metablicos de factores eritropoyticos: . Hierro. . Ferropnica: anemia ferropnica. . Bloqueo macrofgico: enfermedades crnicas. . Vitamina B12 y cido flico: trastornos de la sntesis del ADN. - Hormonas: . Dficit de eritropoyetina. . Hormonas tiroideas. . Andrgenos. . Glucocorticoides. En la clasificacin patognica las anemias se dividen en dos grandes grupos:

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1. Regenerativas o perifricas. La mdula sea conserva o tiene aumento de la capacidad de produccin, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destruccin eritrocitaria o prdida en forma de hemorragias agudas. 2. Arregenerativas o centrales. Se caracterizan porque la mdula sea es incapaz de mantener la produccin eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia mdula o falta de los factores necesarios. Dentro del grupo de las anemias corpusculares encontramos las anemias normocticas normocrmicas.

ANEMIAS RELACIONADAS CON LA GESTACIN Clasificacin


Existen dos categoras que permiten clasificarlas, en las que se incluyen los cuatro tipos de anemias ms importantes: 1. Directamente relacionadas con la gestacin: a) Ferropnica. b) Megaloblstica. c) Hipoplsica. 2. Que no guardan relacin directa con la gestacin: a) Anemia por hemates falciformes.

Diagnstico positivo
Se considera anemia durante la gestacin, la existencia de un nivel de hemoglobina por debajo de 11 g % y hematcrito de 33 % . Esta afeccin es la ms frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo, o ser producida por este debido a los cambios fisiolgicos y a las necesidades del feto en desarrollo. Las modificaciones hematolgicas durante el embarazo pueden ser: 1. Aumento del volumen sanguneo total. El incremento del volumen plasmtico es mayor que el volumen globular, desproporcin que se manifiesta en la disminucin de los valores del hematcrito. El aumento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y el aporte medicamentoso de este.

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Temas de Medicina General Integral predisponentes como por ejemplo: menstruacin abundante, dietas inadecuadas, embarazos previos, parasitismo intestinal e intolerancia al hierro.

2. Disminucin de la concentracin media de hierro. En el suero de la gestante normal, est disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante; se considera que la capacidad de fijacin de hierro se encuentra aumentada. 3. Hiperfuncin de la mdula sea y maduracin acelerada de la serie roja. Los valores normales de la sangre durante la gestacin son los siguientes: 1. Hb 1er. trimestre: 120 g/L, y en el 3er. trimestre: 110 g/L. 2. Hto. 1er. trimestre de 36 a 44 % y en el 3er. trimestre de 33 a 42 %. 3. Hierro srico de 60 a 150 mg/100 mL, equivalente a 6,6 - 26 mol/L. 4. Reticulocitos de 0,5 a 1,5 %. 5. Velocidad de sedimentacin eritroctica. Aumenta progresivamente y llega alrededor de 45 mm en la primera hora durante el ltimo trimestre. 6. Recuento de leucocitos de 10 000 a 15 000/mm3. Durante el parto pueden llegar a 20 000/mm3 30 000/mm3. 7. Recuento de plaquetas de 150 000 a 400 000/mm3. Se debe realizar un hemograma en la primera consulta prenatal y hacer determinacin de Hb y Hto. trimestralmente. Si la Hb disminuye a 100 g/L debe indicarse la dosificacin de hierro.

Diagnstico positivo
EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemoglobina y hematcrito disminuido. 2. Hierro srico disminuido. 3. Discapacidad total elevada. 4. ndice de saturacin disminuido. 5. Capacidad eritroctica aumentada. 6. Lmina perifrica normoctica-hipocrmica.

Tratamiento
1. Preventivo: a) Dieta balanceada, la ingestin diaria de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en los pacientes con feto nico. b) Administracin de hierro por va oral (tabletas prenatales). 2. Curativo. La ferroterapia se indicar siempre que sea posible por va oral, en dosis de 600 a 1 200 mg/da. Puede existir intolerancia por esta va; si existiera esta posibilidad, se hace necesario el uso del hierro parenteral. Para el clculo de la dosis total de hierro en milgramos se utiliza la frmula siguiente: Hb normal - Hb del paciente x 2,55 = mg de hierro Estos clculos nos permiten valorar el tiempo que se requiere para resolver la anemia, teniendo en cuenta una absorcin mxima diaria de 5 mg de hierro elemental, aunque en el ltimo trimestre puede llegar a triplicarse. Las sales orales de hierro no deben administrarse acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya que estos interfieren en su absorcin o, incluso, algunos como el t, extraen el hierro almacenado. Puede acompaarse con jugo de frutas. Los productos disponibles son: hierro de dextrn (infern) 50 mg/mL ampolleta de 1 y 2 mL y sacarato xido de hierro 20 mg/mL sacarato de 5 mL. Ambos se administran por va i.m. profunda, no se debe frotar la zona inyectada, en dosis de 1,5 mg/kg/da, generalmente 100 mg/da. La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos y con posterioridad se observa el aumento de la hemoglobina, los hemates y el hematcrito. De acuerdo con la respuesta al tratamiento, las anemias ferropnicas pueden ser ferrosensibles o ferro-

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma: Hb, Hto. y leucograma. 2. Lmina perifrica. 3. Conteo de reticulocitos. Aumentan en las anemias hemolticas y se elevan tambin como respuesta al tratamiento de las anemias carenciales. Esta respuesta debe medirse a los 7 10 das de iniciado el tratamiento. 4. Electroforesis de hemoglobina. 5. Hierro srico. 6. Capacidad total. 7. ndice de saturacin. 8. Protoporfirina eritrocitaria. 9. Medulograma, si es necesario.

Anemia ferropnica
El 95 % se produce por dficit de hierro. El embarazo y el parto representan un drenaje de 725 a 825 mg de hierro que afectar las reservas de la madre. A veces existen, con anterioridad al embarazo, factores

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes refractarias y en estos casos se asocian con trastornos del metabolismo del hierro. El tratamiento de toda anemia ferropnica de la embarazada requiere: 1. Que se realice a plazo fijo y terminar antes del parto. 2. No utilizar transfusiones de sangre total. 3. Si necesita transfusin en fecha muy prxima al parto o la cesrea, o existe imposibilidad de ferroterapia emplear glbulos lavados. 4. Elevar las reservas de hierro. Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro, como sera la existencia de parasitismo intestinal, sangramiento digestivo, de gastritis o de anaclorhidria, ya que en mltiples ocasiones la terapia sustitutiva no corrige la anemia si persiste el agente causal.

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en correspondencia con su presentacin; se administra antes de las 20 semanas de gestacin 1 tab. de cada una; con una dosis de cido flico (tab.), 1 mg/ da; y cido ascrbico (tab.), 200 mg/da; que se duplicar a partir de las 20 semanas de gestacin. 2. Especfico. Se indica cido flico (tab.) de 5 a 10 mg/da. Adems de hierro en dosis teraputicas, ya que la transformacin de la mdula sea megaloblstica en normal crea la necesidad de hierro.

Anemia hipoplsica
Es atribuida por algunos a una manifestacin de toxemia o a la ingestin de medicamentos como cloranfenicol y otros antimicrobianos, agentes antidiabticos, antihistamnicos, analgsicos y otros frmacos. Esta anemia es rara y de gravedad variable.

Anemia megaloblstica
Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN por el rpido crecimiento celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia de cido flico, no de la vitamina B12.

Diagnstico positivo
EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemoglobina muy baja. 2. Hematcrito reducido. 3. Trombocitopenia. 4. Hierro srico aumentado. 5. Mdula sea hipocelular o depresin selectiva o de los tres sistemas (pancitopenia).

Diagnstico positivo
EXMENES COMPLEMENTARIOS En la lmina perifrica se encuentran macrocitosis hemates mayores que 7 micrones, punteado basfilo (policromatofilia), leucocitosis de Pitaluga y macroplaquetas. La determinacin de cido flico srico ofrece cifras por debajo de 4 mg/L. La mdula sea es megaloblstica. La deficiencia de cido flico y de cido ascrbico determina un aumento de las complicaciones infecciosas en la madre, abortos, partos prematuros, roturas prematuras de membranas y otras.

Tratamiento
Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, cido flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En el aspecto mdico se aconsejan: 1. Medidas para prolongar la vida del paciente: a) Transfusiones de concentrado de glbulos rojos si la anemia fuera lo fundamental. b) Transfusin de plaquetas. c) Administracin de antibiticos. d) Administracin de anablicos: nerobol en dosis diaria de 1 a 3 mg/kg por v.o. 2. Desde el punto de vista obsttrico: a) Gestacin del 1er. trimestre: interrupcin del embarazo. b) Gestacin prxima al trmino: se indicar interrup-

Tratamiento
1. Preventivo. Se indicarn las tabletas prenatales que contienen hierro elemental, cido flico y vitamina C,

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Temas de Medicina General Integral reduccin de la sntesis de ADN que afecta especialmente a los tejidos que tienen un ciclo de divisin ms rpido, como los de la mdula sea. Esta alteracin en la sntesis del ADN ocasiona todos los defectos y una asincrona en la maduracin de los tres formes de la mdula sea. Esta enfermedad es producida por una disminucin en los ingresos, la absorcin y la utilizacin. En cuanto a la disminucin de los ingresos, la leche de cabra es claramente deficitaria de cido flico cuando este tipo de leche constituye el principal alimento. La deficiencia diettica puede producirse como consecuencia de un rpido crecimiento o una infeccin que puede aumentar los requerimientos. Puede ocurrir la disminucin de la absorcin por: 1. Sndrome de malabsorcin. El sprue tropical, la enfermedad celaca y otros sndromes producen absorcin defectuosa de los folatos. 2. Secundarios a medicamentos. El tratamiento con frmacos anticonvulsivos (difenilhidantona, etc.) induce una malabsorcin de esta sustancia. 3. Aumento de los requerimientos. La causa ms frecuente en el adulto es el embarazo; adems, se puede presentar en aquellos enfermos sometidos a dilisis y durante anemias hemolticas crnicas.

cin por cesrea cuando el feto sea viable. 3. Criterios de hospitalizacin de las embarazadas anmicas si: a) La hemoglobina es inferior a 8,5 g/L. b) La anemia es refractaria al tratamiento ambulatorio por v.o. c) La anemia es diagnosticada como hemoltica.

ANEMIA EN TODAS LAS EDADES Anemia fisiolgica del lactante


El recin nacido normal tiene niveles de hemoglobina y hematcrito mayores que el nio mayor y el adulto. A partir del nacimiento se produce una disminucin gradual de la hemoglobina que se mantiene por ms de 8 a 10 semanas y se denomina anemia fisiolgica del lactante. La hemoglobina cae a unos 10 g/L a los 3 meses y comienza a elevarse con los aumentos de la eritropoyetina que vuelve a elaborar el rin. En el prematuro, este descenso es de 7 a 9 g/L y es ms precoz entre las primeras 4 a 6 semanas de vida. Es una anemia normoctica-normocrmica sin reticulocitosis. No necesita tratamiento, pero aquellos con hemoglobina muy baja (7 g/L) pueden necesitar transfusiones de glbulos lavados para mantener la hemoglobina por encima de 8 g/L, hasta que comience la eritropoyesis. No debe administrarse hierro.

Anemias megaloblsticas por trastornos en la sntesis del ADN

Concepto Anemia por dficit de cido flico


Son las ms frecuentes entre las anemias megaloblsticas. Desde el punto de vista clnico se asemejan en todo a la anemia perniciosa, excepto en las manifestaciones neurolgicas que no estn presentes. Casi todos los casos de anemia megaloblstica resultan de una deficiencia del cido flico, ya que el dficit de vitamina B12 no es secundario a otras afecciones. Anemia megaloblstica es el trmino que designa a un grupo de desrdenes que tienen como patrn comn anomalas morfolgicas y funcionales en la sangre y la mdula sea, determinadas por un trastorno en la sntesis del ADN debido a mltilples causas.

Patogenia Patogenia
Varios vegetales y tejidos animales tienen contenidos ricos en cido flico, en forma de cido pteroil-glutmico. En el tracto digestivo es hidrolizado por una enzima a monoglutmico, el cual es absorbido a nivel del intestino delgado y almacenado en el hgado. Esta reserva solo dura entre 2 y 4 meses. La carencia de cido flico determina un retraso y la Las anemias megaloblsticas se producen por un dficit de vitamina B12, cido flico o ambos, que ocasiona un trastorno en la sntesis del ADN. Este desbalance entre el ncleo y el citoplasma produce un tipo de clula de morfologa distinta al normoblasto que fue nombrada megaloblasto por Erlich, en 1880. Dicho trastorno disminuye o detiene la sntesis del ADN. A consecuencia de este defecto, las clulas mueren en un alto porcentaje antes de su maduracin y ocasionan manifestaciones clnicas propias de este sndrome.

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes Pueden originarse por diversas causas: 1. Dficit de vitamina B12 debido a: a) Ingestin insuficiente (rara). b) Malabsorcin - Dficit de factor intrnseco: . Anemia perniciosa. . Gastrectoma. . Enfermedades intestinales. . Sprue tropical. . Enteritis regional. . Reseccin intestinal. . Linfomas. - Competencia por la vitamina B12 : . Bacterianas. . Parasitaria. 2. Dficit de cido flico: a) Suministro diettico inadecuado. b) Sndrome de malabsorcin intestinal. c) Aumento de los requerimientos: - Embarazo. - Lactancia. - Enfermedades malignas. - Dilisis. d) Antagonistas del cido flico: - Metotrexate. - Anticonvulsivos.

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Anemia perniciosa
Es la anemia megaloblstica ms frecuente y est determinada por la falta de secrecin del factor intrnseco por las clulas parietales del estmago. La padecen por igual hombres y mujeres, por lo general aparece en personas mayores de 60 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad.

Patogenia
Fisiolgicamente se produce por un mecanismo autoinmune y se demuestra la presencia de anticuerpos contra las clulas parietales del estmago; adems, se ha demostrado la presencia de anticuerpos contra el factor intrnseco y contra el complejo FI-vitamina B12.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO

Diagnstico positivo
EXMENES COMPLEMENTARIOS Las alteraciones hemticas son similares a las descritas en la anemia perniciosa, salvo la anaclorhidia y la prueba de Schilling. La dosificacin de los folatos en la sangre permite asegurar su carencia.

La mayora de las veces se trata de una anemia que se instala gradualmente en una persona mayor de 50 aos que se acompaa de los signos propios de cualquier anemia, adems de: glositis lengua roja, con prdidas de las papilas y ardor lingual, anorexia, vmitos y diarreas. Las manifestaciones neurolgicas son las ms llamativas; si la lesin predomina en los cordones posteriores de la mdula se presentan ataxia, parestesia, incoordinacin y prdida del sentido de posicin. Como expresin de la lesin de los cordones laterales puede haber hiperreflexia y signos de Babinski; en ocasiones estas manifestaciones preceden a las hematolgicas.

Tratamiento
El tratamiento persigue dos objetivos: 1. Corregir el dficit de cido flico. 2. Tratar la causa bsica. Mantener una dieta adecuada y administrar 1 mg de cido flico por espacio de 2 a 3 meses es suficiente para que regrese totalmente el dficit de hemoglobina; en las otras causas mencionadas se debe administrar el cido flico; adems, debe recibir el tratamiento adecuado para la enfermedad de base. EXMENES COMPLEMENTARIOS

1. Hemograma. Muestra hemoglobina baja y el leucograma, leucocitos normales o disminuidos. 2. Lmina perifrica. Marcada anisopoiquilocitosis, policromatofilia y macrocitosis, anillos de Cabot, corpsculos de Howell y Jolly en los eritrocitos. 3. Constantes corpusculares. Anemia macroctica hipercrmica. 4. Conteo de reticulocitos. Disminuido. 5. Conteo de plaquetas. Puede presentarse en menor n-

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Temas de Medicina General Integral

mero en el 50 % de los casos y estn frecuentemente deformadas. 6. Medulograma. Mdula rica en grumos, hiperplasia de la serie roja (60 %), clulas voluminosas con disociacin ncleo-citoplasma que constituyen los megaloblastos y presencia de stabs gigantes. Los megacariocitos tienen hipersegmentacin del ncleo y son de gran tamao. 7. Gastroquimograma. Es de gran importancia para el diagnstico y evidencia una anaclorhidria histaminorre-sistente. 8. Dosificacin de vitamina B12 en sangre. 9. Prueba de Shilling. En esta prueba se administra vitamina B12 radiactiva por va oral, seguida por una inyeccin de 1 000 mg de vitamina B12 y se mide la eliminacin de la misma en la orina de 24 h. En los casos de este tipo de anemia aparece muy poca radiactividad en la orina menor del 5 %, porque la vitamina B12 no se absorbe.

Patogenia
Este tipo de anemia puede deberse a variadas causas, segn los diferentes grupos de edades: 1. Primer ao de vida: a) Insuficiente hierro endgeno al nacer. b) Prematuridad. c) Gemelaridad. d) Transfusin feto-materna o feto-fetal. e) Prdida de sangre al nacer. f) Posexsanguneo transfusin. g) Rpido crecimiento. h) Dficit de ingestin. i) No ingestin de alimentos ricos en hierro entre los 4 y los 6 meses de edad. j) Ingestin excesiva de leche que solo contiene de 0,5 a 1,0 mg de hierro/L. 2. En todas las edades: a) Ingreso diettico insuficiente, absorcin deficiente o ambos. b) Prdida excesiva de hierro que en la mujer puede ocurrir por metropatas hemorrgicas, embarazo y lactancia; en ambos sexos, por hemorragia gastrointestinal lcera pptica, plipo, divertculo de Meckel, parasitismo intestinal y neoplasias.

Tratamiento
Se administra vitamina B12 (100 mg diarios) por va i.m. Esta dosis se mantiene hasta que la hemoglobina sea superior a 10 g/L; luego se espacian las inyecciones a 3 veces por semanas, hasta lograr la remisin completa. Despus se prescribir una inyeccin mensual de 100 mg de por vida. Cuando existen lesiones neurolgicas d e b e aumentarse la dosis diaria a 1 000 mg.

Diagnstico positivo
El diagnstico comprende dos etapas. La primera consiste en identificar que se trata de un dficit de hierro y la segunda en investigar su causa. La anemia por dficit de hierro se puede sospechar por una buena evaluacin de la historia clnica; sin embargo, sern los estudios de laboratorio los que corroborarn el diagnstico. Una vez cubierta esta primera etapa, se realizarn otros exmenes. La palidez constituye el signo ms importante que nos lleva al diagnstico de deficiencia de hierro. Cuando el nivel de hemoglobina desciende por debajo de 8 g/100 cm3, la irritabilidad y la anorexia son caractersticas destacadas, se producen otros sntomas gastrointestinales: apetito caprichoso (pica), flatulencia, diarreas, constipacin y en casos avanzados, disfagia (sndrome de Plummer-Vinson). Cuando el dficit de hierro se mantiene por mucho tiempo pueden aparecer glositis, queilosis y uas en cuchara (coiloniquia), entre otros.

Anemia por dficit de hierro


La anemia por dficit de hierro se produce porque la cantidad del mismo es insuficiente para mantener una adecuada eritropoyesis. La prevalencia de este dficit guarda relacin con ciertos aspectos bsicos de la nutricin. El organismo del recin nacido contiene alrededor de 0,5 g de hierro, en contraste con el contenido en hierro del adulto que se calcula en 5 g. El adulto normal tiene alrededor de 3,5 g de hierro en el organismo. Aproximadamente el 70 % est unido a la molcula de hemoglobina y del 25 al 30 % est en forma de depsito. El 0,1 % se encuentra en el plasma unido a una protena llamada transferrina. El hierro es transportado desde el sistema reticuloendotelial y el intestino a la mdula sea, donde se incorpora al tejido eritropoytico para la sntesis de la hemoglobina. La transferrina es la protena transportadora de hierro.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemoglobina. Siempre est disminuida, sus valores de-

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes pendern de la edad en el nio, y en el adulto, del sexo; as tendremos: a) Nio: - Menos de 6 aos: es menor de 11 g/100 mL. - 6 a 14 aos: es menor de 12 g/100 mL. b) Adulto: - Hombre: es menor de 13 g/100mL. - Mujer: es menor de 11 g/100mL. 2. Lmina perifrica. Hipocroma, microcitosis, poiquilocitosis y anisocitosis. 3. Constantes corpusculares: a) Valores bajos de: - Volumen corpuscular medio (VCM). - Hb corpuscular media (HCM). b) Concentracin hemoglobnica corpuscular media por debajo del 30 %. 4. Conteo de reticulocito normal o disminuido. 5. Hierro srico menor de 60 mg %. 6. El medulograma no es necesario realizarlo en la inmensa mayora de los casos, pues el estudio de la sangre perifrica es suficiente para el diagnstico de un dficit de hierro. Las otras investigaciones estarn dirigidas a la bsqueda de la causa y se indicarn de acuerdo con las informaciones que se obtengan de la historia clnica. Se realizarn radiografas del aparato digestivo para precisar la presencia de lcera pptica, hernia hiatal o neoplasias; y exmenes ginecolgicos para precisar la causa de un sangramiento o tumoracin.

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Diagnstico diferencial
1. Deficiencia de hierro. Debe ser diferenciada de otras anemias microcticas hipocrmicas. 2. Intoxicacin por plomo. Se observan elevaciones de plomo en el contenido hemtico y urinario. 3. Talasalemia. En esta entidad existen alteraciones en los niveles de las hemoglobinas A2 y F, mientras que no se observa en la deficiencia de hierro.

c) Vegetales verdes. d) Granos (lentejas, chcharos, etc.). 2. Especfico. La administracin oral de sales ferrosas simples (sulfatos, gluconatos y fumaratos) proporciona un tratamiento barato y satisfactorio. La dosis teraputica debe estar basada en el contenido del hierro elemental: el fumarato ferroso aporta el 33 %, el sulfato ferroso, posee 20 % y el gluconato ferroso 12 % de hierro elemental. La dosis diaria total en el nio es de 6 a 10 mg/kg/d y en el adulto es de 200 mg/d. En el nio es recomendable comenzar con la tercera parte de la dosis calculada e ir aumentndola progresivamente. Puede obtenerse una mejor absorcin que se garantiza cuando el hierro medicinal se administra fuera de las comidas; sin embargo, puede causar intolerancia, por lo que en estos casos es preferible que se indique con las comidas. El hierro para uso parenteral solo ser indicado cuando exista una evidente intolerancia gastrointestinal y el sndrome de malabsorcin. En un plazo de 72 a 96 h despus de la administracin de hierro se observa una reticulosis perifrica. La reticulocitosis va seguida de una elevacin en el nivel de hemoglobina. La medicacin del hierro puede continuarse durante 6 semanas despus de la normalizacin de los valores hemticos. Se ha demostrado que la respuesta en la cifra de hemoglobina es igual por va oral que por va parenteral: a) Clculo de la va parenteral: 250 mg/g por debajo de la cifra de hemoglobina. No debe pasar de los 2 000 mg como dosis total (Hb normal Hb del paciente x 2,5 = mg de hierro). b) Compuestos parenterales ms tiles: - Hierro dextrn (infernn en dosis de 50 mg/mL). - Hierro dextrina (20 mg/mL). Las inyecciones deben aplicarse en zigzag, una cada 3 4 h al da por va i.m. profunda; no se debe frotar la zona inyectada. 3. Tratamiento causal. Est fundamentalmente dirigido al factor causal, pues mientras este no se erradique el tratamiento sustitutivo no logra corregir la anemia.

Tratamiento
Estar dirigido a tres aspectos fundamentales: 1. Preventivo. Se deben ingerir comidas ricas en hierro; por ejemplo: a) Legumbres. b) Verduras.

Sicklemia o anemia por hemates falciformes


En 1910 se describi por primera vez, en un paciente de la raza negra con anemia severa, la presencia en una extensin de sangre de hemates en una forma de hoz. En 1949 Linus Pauling demostr en pacientes con AHF, la presencia de una hemoglobina que electroforticamente se

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Temas de Medicina General Integral El antecedente de algn familiar con esta anemia es importante para apoyar el diagnstico.

comportaba de forma anormal. Siete aos ms tarde Ingrn demostr que la anomala molecular descrita por Pauling se deba a la sustitucin de un aminocido por otro en la cadena polipeptdica de la molcula de globina. La nomenclatura fue llamada hemoglobina S: alfa 2, beta 2,6-Glu-Val. Esta anemia se presenta cuando la persona hereda la hemoglobina S de ambos padres. En el caso que herede la hemoglobina S de uno solo de los padres, se dice que es portador o que tiene el rasgo S. Estas personas son generalmente asintomticas. En Cuba a trves de los aos, la Sicklemia o anemia por hemates falciformes (AHF) se ha estudiado extensamente y se cuenta con abundante bibliografa que aborda prcticamente todos los aspectos de la enfermedad. En estos estudios se ha encontrado que la frecuencia del gen S, en el estado de portador, es de 3,04 % en la poblacin general y de 6,2 % en la raza negra. Se calcula que se debe tener alrededor de 6 000 enfermos de AHF en el pas.

CUADRO CLNICO EN EL ADULTO La evolucin clnica se puede agravar con crisis peridicas de distintos tipos, con frecuencias muy variables de un paciente a otro: vasoclusivas, hematolgicas (aplsticas o megaloblsticas) y secuestro. 1. Crisis trombtica, vasoclusiva o clnica. Constituye la expresin clnica ms caracterstica; se produce por la oclusin de los vasos sanguneos por los hemates falciformes. Los rganos ms frecuentemente afectados son los huesos, los pulmones, el hgado, los vasos mesentricos, el bazo, el cerebro y el pene; casi siempre se asocia a infecciones, ejercicios marcados, fiebre y deshidratacin. Cuando afecta las estructuras seas, hay dolor, tumefaccin y pocos signos inflamatorios. Puede ser de diferentes tipos: a) Crisis vasoclusiva torcica. El paciente presenta dolor torcico, fiebre y tos. Debe ser ingresado. El diagnstico diferencial se plantea entre un infarto pulmonar y una anemia. b) Crisis vasoclusiva abdominal. Esta crisis es frecuente y puede presentar un diagnstico diferencial difcil con un abdomen agudo quirrgico. Habitualmente el paciente debe ser ingresado y seguido desde el punto de vista mdico y quirrgico. c) Crisis vasoclusiva del sistema nervioso. Son los episodios ms graves de esta enfermedad. Pueden llevar a la muerte o dejar secuelas. El cuadro clnico est dado por somnolencia, estupor, hemipleja o hemiparesia, afasia, convulsiones y signos menngeos. Puede haber alteraciones de varios nervios craneales. Estos pacientes deben ingresarse de inmediato. d) Priapismo. Se ve sobre todo en adultos. Puede desaperecer de forma espontnea, pero su atencin y tratamiento es generalmente difcil. Se requiere la hospitalizacin del paciente. 2. Crisis hematolgicas. Se caracterizan por la agudizacin de la anemia, ictericia, fiebre y reticulocitosis. Se considera que estas crisis estn asociadas a un dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa que provoca hemlisis aumenta en presencia de infecciones por la ingestin de una droga. Recientemente, se ha podido determinar que un agente infeccioso viral (parvovirus) es el agente causal de esta afeccin. Se clasifica en: a) Crisis aplstica. Es poco frecuente en el adulto, constituye una de las formas ms graves de la ane-

Patogenia
La hemoglobina normal del adulto, como se ha descrito, est formada por dos fracciones: la Hb A y la Hb A2, y esta ltima representa el 2,5 % del total. La Hb A est formada por dos cadenas polipeptdicas alfa, y dos beta que han sido sustituidas por el aminocido valina. Este nico cambio de AA por otro, al producirse en un sitio clave de acuerdo con la estructura molecular de la hemoglobina, determina cambios en la estabilidad y solubilidad de esta molcula. Se ha demostrado que la Hb S al desoxigenarse se polimeriza y pasa al estado de gel. La polimerizacin no depende solo de la desoxigenacin, otros factores tambin inciden, pero el oxgeno es el ms importante. El de la hemoglobina S al estado de gel cuando se desoxigena explica la viscosidad de la sangre en estos pacientes, la forma que adoptan los hemates drepanocticos, las oclusiones vasculares y el infarto en distintos rganos. El proceso de falciformacin daa secundariamente la membrana del hemate y este dao puede tornarse irreversible. Este conjunto de hechos conforman la base fisiopatolgica sobre la que se asienta el polimorfo cuadro clnico de estos pacientes.

Diagnstico positivo
En Cuba siempre debe pensarse que estamos frente a un paciente sicklmico cuando se analiza el diagnstico diferencial de una anemia, sobre todo si se trata de un paciente de la raza negra y mestiza o puede encontrarse en la raza blanca. Cuando existe antecedente de dolores abdominales u osteoarticulares el diagnstico se hace ms fcil.

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes mia falciforme, tambin atribuida generalmente a una infeccin viral. b) Crisis megaloblstica. Se debe a la carencia de cido flico. Su aparicin no es frecuente. 3. Crisis de secuestro. Resulta sumamente grave, se caracteriza por la cada en la cifra de hemoglobina, transcurre con un cuadro de shock, hay distensin abdominal y signos de insuficiencia cardaca. El secuestro puede ser esplnico o heptico, se encuentra esplenomegalia o hepatomegalia marcada y dolorosa. Puede ocurrir la muerte sbita a causa de un secuestro masivo.
Adems de las crisis, el sicklmico puede tener dao en diversos rganos: 1. Corazn. Suele haber cardiomegalia y soplos funcionales. Hay alteraciones electrocardiogrficas; con frecuencia, hay que hacer el diagnstico diferencial con una enfermedad valvular reumtica o con cardiopatas congnitas. 2. Rin. Hematuria, hipostenuria, sndrome nefrtico y uremia. 3. Hgado. Las alteraciones hepticas y la litiasis biliar son frecuentes. Hay hepatomegalia e ictericia marcada; hay que hacer el diagnstico diferencial con la litiasis biliar, la hepatitis viral y la hepatitis por falciformacin. 4. Ojo. Es frecuente la alteracin de los vasos de la conjuntiva bulbar; se observan fragmentos capilares en forma de coma, tambin alteraciones en la retina retinopata no proliferativa o proliferativa. 5. seos. Se observa osteoporosis y ensanchamiento del canal medular con adelgazamiento de la cortical. Puede observarse en el crneo ensanchamiento del diploe y en las vrtebras aspectos bicncavos.

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prueba de falciformacin (Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesis de la hemoglobina. Como en toda enfermedad incurable tiene gran importancia que el tratamiento contemple los aspectos siguientes: 1. Consejo gentico. 2. Profilaxis de las complicaciones spticas. 3. Profilaxis de la preeclampsia. 4. Dieta adecuada en protenas, vitaminas y minerales. Desde el punto de vista obsttrico, debe incluir: 1. La induccin del parto con cuello favorable a las 38 semanas. 2. Llegar al momento del parto o cesrea con una hemoglobina en 10 g/L. 3. La esterilizacin quirrgica.

CUADRO CLNICO EN NIOS

Adems, pueden verse afectados el crecimiento y desarrollo, en el adulto se alcanza una estatura normal o por encima de lo normal. El comienzo de la pubertad se encuentra retardado. El desarrollo intelectual no se ha encontrado alterado en estos pacientes.

Particularidades del diagnstico en la embarazada Es una anemia de carcter congnito hereditario y familiar, debido a Hb S anormales de origen gentico. La herencia homocigtica del defecto (Hb SS) representa la forma ms severa de la entidad, pero la heterocigtica (Hb SA)suele ser bien tolerada. Las pacientes homocigticas pueden sufrir crisis de gran severidad durante la gestacin, que son ms frecuentes al final del embarazo. Se observa aumento de la prematuridad y prdidas fetales. El diagnstico estar dado por el cuadro clnico y la

Las manifestaciones clnicas no suelen hacer su aparicin hasta la ltima mitad del primer ao de vida. Coincidiendo con la disminucin posnatal en los niveles de Hb F, la concentracin de Hb S aumenta, luego se produce la conversin intravascular de los hemates en drepanocitos y se advierten signos de un proceso hemoltico (palidez e ictericia). Las ms frecuentes son las crisis dolorosas o trombticas. La tumefaccin simtrica, dolorosa de las manos y los pies (sndrome mano-pies) producida por el infarto en los huesos pequeos de las extremidades, pueden ser la manifestacin inicial de la anemia drepanoctica en el lactante. Una segunda crisis observada nicamente en el paciente joven es la llamada crisis de secuestro. Por razones desconocidas, grandes cantidades de sangre se acumulan de modo brusco en el hgado y el bazo. El bazo se agranda de forma masiva y se desarrollan rpidamente signos de colapso circulatorio. Si el paciente es ayudado mediante hidratacin y con una transfusin de sangre, gran parte de la sangre secuestrada es removilizada. Este tipo de episodio constituye una causa frecuente de muerte en el lactante y se observa tambin en el paciente mayor con variantes de esta enfermedad, en los que la esplenomegalia persiste hasta una fase posterior de la vida.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. La hemoglobina oscila entre 6 y 8 g %. 2. La anemia es normoctica normocrmica, aunque pue-

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Temas de Medicina General Integral problema de la hemoglobina S en Cuba, que cubre los aspectos preventivos, diagnsticos y teraputicos. Como parte del mismo, se le brinda la oportunidad a una mujer embarazada que es portadora del gen S, cuya pareja tambin lo es, de determinar por la tcnica del ADN recombinante, si el feto es homocigtico; en este caso, se le da a los futuros padres una informacin detallada y se le brinda la oportunidad de interrumpir el embarazo, si as lo desean.

de ser microctica cuando se asocia a una talasalemia o a un dficit de hierro. 3. Reticulosis por encima del 5 %. 4. Sangre perifrica; macrocitosis: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma, drepanocitosis, punteado basfilo, policromatofilia y normoblastosis. 5. Electroforesis de hemoglobina. Es el examen ms importante y muestra un gen SS homocigtico y AS en el heterocigtico. 6. En general, existe una leucocitosis y una cifra normal de plaquetas. 7. La eritrosedimentacin es acelerada. 8. Pruebas funcionales hepticas.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA


La prpura trombocitopnica idioptica (PTI), la ms frecuente de las prpuras trombocitopnicas de la infancia, est asociada con hemorragias mucocutneas y de los tejidos. Existe una ostensible deficiencia de las plaquetas circulantes, a pesar de que la cifra de megacariocitos en la mdula es adecuada.

Tratamiento
1. Preventivo: a) Evitar las infecciones. b) Evitar ejercicios intensos. c) Evitar la deshidratacin. d) Apoyo psicolgico al paciente y los familiares. e) Actualizacin del programa de inmunizacin. f) Orientacin vocacional desde edades tempranas. g) Higiene adecuada de las regiones maleolares. h) Evitar el uso del calzado apretado. i) Consulta de seguimiento cada 3 meses. j) Dispensarizacin. 2. Especfico. Las infecciones deben tratarse rpida y adecuadamente. En el nio menor de 5 aos con un proceso infeccioso, la penicilina es el agente de eleccin por la frecuencia de la infeccin por el Streptococcus pneumoniae. Se debe administrar cido flico a razon de 1 mg/d. A estos pacientes no se les administrarn preparados de hierro. La transfusin de sangre est indicada en las crisis aplsticas o de secuestro, con cada en las cifras de hemoglobina, as como en las infecciones severas. En algunas de estas situaciones, est indicada la exanguinotransfusin parcial, para disminuir los niveles de la hemoglobina S a menos del 30 %. Las crisis vasoclusivas de menos de 72 h de duracin, y dolor ligero y tolerable pueden tratarse ambulatoriamente con analgsicos e hidratacin oral. Si el dolor es muy intenso o no se puede asegurar la hidratacin oral, es mejor ingresar al paciente. Cuando las crisis vasoclusivas son generalizadas, duran ms de 72 h o el dolor es muy intenso, hay que ingresar al paciente.

Patogenia
La enfermedad a menudo parece estar relacionada con una sensibilizacin a las infecciones vricas, ya que en casi el 50 % de los casos existe una enfermedad previa, como rubola, sarampin o infeccin respiratoria por virus. Parece probable que un mecanismo inmunolgico sea la base de la trombocitopenia. En los casos agudos, rara vez pueden detectarse anticuerpos plaquetarios, probablemente debido a limitaciones de los mtodos actuales. Durante las fases precoces de la enfermedad, las manifestaciones hemorrgicas son tan agudas y generalizadas que se ha postulado la posibilidad de una vasculitis o de un defecto del endotelio capilar. Dentro de las causas ms frecuentes se encuentran las primarias, como la idioptica y la amegacarioctica congnita, y las secundarias: agentes fsicos o qumicos, anemia aplstica, leucemias, metstasis medular, dficit de vitamina B12 o cido flico, hiperesplenismo, infecciones, isoinmunizacin, coagulacin intravascular diseminada, transfusin masiva de sangre, uremia, hepatopatas, sndrome urmico y otras causas. Es frecuente en nios entre 2 y 6 aos de edad. Su incidencia anual es de alrededor de 4/100 000 nios.

Programa cubano de la AHF Diagnstico positivo


Est en desarrollo un programa de atencin integral al

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes CUADRO CLNICO La enfermedad est asociada con hemorragias mucocutneas y de los tejidos. Existen varias formas clnicas de esta enfermedad: 1. Aguda. Es ms frecuente en nios, es de comienzo sbito; entre el 50 y el 85 % de los enfermos se encuentran antecendentes de infecciones inespecficas de la porcin superior del aparato respiratorio. 2. Crnicas. Aquellas en que la trombocitopnica se prolonga ms de 6 meses; son ms frecuentes en el adulto, su comienzo es insidioso, no est precedido de procesos infecciosos y las remisiones espontneas son infrecuentes.
Alrededor del 20 al 30 % de los pacientes con PTI crnica pueden presentar otros trastornos inmunes que incluyen lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoidea y anemia hemoltica autoinmune. La complicacin ms grave es la hemorragia intracraneal, generalmente la subaracnoidea.

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Tratamiento
Existen dos aspectos fundamentales: 1. Medidas de sostn: a) Reemplazo de sangre cuando sea necesario. b) Evitar el uso de drogas que provocan disfuncin plaquetaria. c) Reposo. En la PTI aguda por la alta incidencia de remisiones espontneas, con frecuencia solo se utililizan medidas generales de sostn. 2. Medidas especficas: a) Corticosteroides. Son de uso comn. Del 25 al 50 % de los pacientes hacen una remisin completa con aumento del recuento plaquetario entre 3 y 7 aos despus de comenzado el tratamiento. En algunos pacientes puede haber recadas, una vez suspendida la droga. Se recomienda la prednisona de 1 a 2 mg/kg/da durante 4 semanas. b) Esplenectoma. Es el tratamiento ms efectivo en la PTI crnica con un nmero de remisiones completas que fluctan entre 65 y 75 % . En la PTI crnica se ha utilizado un gran nmero de drogas inmunosupresoras, entre ellas la ciclofosfamida, los alcaloides de la Vinca minor y la azatioprina. La colchicina no ha demostrado ser efectiva y la respuesta al danazol es inferior a los corticosteroides y la esplenectoma. Con el uso de la IgG endovenosa en grandes dosis y la IgG anti-Rh (D), se han obtenido respuestas satisfactorias, pero habitualmente transitorias. Las transfusiones de plaquetas tienen un papel limitado en el tratamiento de la PTI, por cuanto una vez transfundidas son destruidas rpidamente y rara vez se observa un aumento detectable en el recuento plaquetario. Sin embargo, se consideran de alguna utilidad en el sangramiento intracraneal.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Conteo de plaquetas. Plaquetas disminuidas a cifras de 20 por 10 g/L, particularmente al inicio de la enfemedad. 2. Estudio hemosttico. Muestra alteraciones relacionadas con la trombocitopenia. 3. Tiempo de sangramiento. Prolongado. 4. Prueba del lazo. Positiva. 5. Coagulometra. Muestra trastornos en la retraccin del cogulo. La vida media plaquetaria muestra una marcada disminucin. 6. Tiempo de protrombina. Alterado. 7. Hemoglobina. Puede haber anemia; si existe, est relacionada y es proporcional a la prdida de sangre, aunque el nmero de leucocitos es normal. 8. Leucograma. Puede encontrarse linfocitosis relativa y/o ligera eosinofilia. 9. Medulograma. Muestra un nmero normal o aumento de megacariocitos, con alteraciones morfolgicas que expresan trastornos en la maduracin, aumento de los linfocitos maduros y eosinofilia. Un elemento diagnstico importante es la presencia de anticuerpos antiplaquetarios con aumento de la IgG asociada a las plaquetas.
Los exmenes complementarios diferencian otro grupo importante de trombocitopenias, en el cual el medulograma excluye las provocadas por infiltracin medular.

LEUCEMIAS AGUDAS Concepto


Son enfermedades de origen todava no bien conocido, caracterizadas por la proliferacin incontrolada de una clona de clulas inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que invaden la mdula sea y la sangre perifrica, as como otros rganos, e impiden la proliferacin y diferenciacin de las clulas hematopoyticas normales.

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Temas de Medicina General Integral

Clasificacin
Pueden ser de dos tipos: 1. Leucemia aguda linfoblstica ( LAL). 2. Leucemia aguda mieloblstica (LAM). Sin embargo, del 5 al 10 % de los casos no se puede establecer el origen celular de las LA mediante los criterios morfolgicos bsicos, sino mediante estudios de marcadores inmunolgicos y tcnicas de biologa molecular que han permitido clasificar a la gran mayora de ellas.

Leucemia aguda linfoblstica Diagnstico positivo


CUADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas dependen, por una parte, de la insuficiencia medular provocada por la proliferacin blstica y, por otra, de la infiltracin de los distintos rganos y tejidos. El comienzo es casi siempre agudo y las manifestaciones clnicas hacen evidente el diagnstico en un perodo menor de 3 meses; con frecuencia refieren astenia, anorexia y prdida de peso. En la mitad de los pacientes se detecta fiebre, en general, a causa de una infeccin, aunque en el 25 % de los casos su origen es tumoral. En el 50 % de los enfermos se constata ditesis hemorrgica cutnea o mucosa. Existen dolores osteoarticulares en 1/3 de los pacientes, fundamentalmente en los nios, lo que en ocasiones ha motivado falsos diagnsticos de enfermedad reumtica. Aunque cualquier rgano puede estar infiltrado por linfoblastos, ello ocurre ms a menudo en el hgado, el bazo y los ganglios linfticos. En los nios, la frecuencia de infiltracin de estos rganos es del 80, 70 y 60 %, mientras que es algo menor en los adultos. En el 10 % de los casos hay ensanchamiento mediastnico, lo que en ocasiones provoca un sndrome de la vena cava superior.

Patogenia
Las leucemias agudas pueden ser producidas por factores diversos como: 1. Factores genticos. 2. Factores ambientales. 3. Inmunodeficiencias. Desde el punto de vista epidemiolgico, la incidencia de las LA es de 2,3 casos/100 000 habitantes por ao. Constituyen la neoplasia ms frecuente en la infancia (30 %). Predominan ligeramente en el sexo masculino (60 %). Respecto a su distribucin por edades cabe sealar que las LA congnitas o neonatales son muy poco frecuentes, existe un pico de frecuencia entre los 2 y 5 aos; la incidencia de LA decrece hasta los 30 aos y a partir de entonces se incrementa de forma progresiva (debido a la LAM). No parece haber diferencias sustanciales en la prevalencia de la LA entre las distintas razas o reas geogrficas, el ambiente rural o urbano, ni entre las distintas clases sociales. Aunque los mecanismos de la leucemognesis no estn todava aclarados, se cree que para el desarrollo de una LA se requiere la intervencin de varios factores, tanto genticos como ambientales. Bajo la accin de los factores citados, se producira una activacin de ciertos protooncogenes, lo que provocara el crecimiento incontrolado de una clona de blastos que escapara de los mecanismos de regulacin de la hematopoyesis, tal sera, por ejemplo, el caso del linfoma de Burkitt y del subtipo L3 de la LA linfoblstica, donde se hallan los genes que codifican la sntesis de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas y de las cadenas ligeras kappa y lambda. Por otra parte, los blastos, adems de crecer de forma incontrolada, producen sustancias que inhiben el crecimiento de las clulas hematopoyticas normales.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma. Anemia normoctica, normocrmica y arregenerativa. 2. Leucograma. Leucocitosis: 75 % de los pacientes. Leucopenia: del 15 al 20 % de los pacientes. 3. Conteo de plaquetas. Disminuye. 4. Medulograma. Celularidad aumentada e infiltracin por linfoblastos. 5. Trastornos bioqumicos. Hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e incremento de la actividad srica de la lctico-deshidrogenasa (LDH). Para el diagnstico se requiere la presencia de ms del 30 % de linfoblastos en la mdula sea.

Pronstico

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes Vara segn la edad de los pacientes y es mucho mejor en los nios que en los adultos.

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Tratamiento
Comprende cuatro etapas: 1. Induccin a la remisin: a) Leucemia aguda linfoblstica infantil. En estos casos se ha demostrado que la combinacin de vincristina, prednisona y L-asparaginasa administradas durante 4 semanas, produce una tasa de remisiones completas del 90 al 95 %; la adicin de un cuarto frmaco incrementa la toxicidad. Otros frmacos con actividad leucmica reconocida son la daunorubicina, ciclofosfamida, metotrexato o el arabincido de citosina. b) Leucemia aguda linfoblstica del adulto. A diferencia de lo que ocurre en la LAL infantil, la combinacin de la vincristina y prednisona logra solo entre el 40 y el 50 % de remisiones completas; la adicin de daunorubicina, ciclofosfamida y/o L-asparaginasa a los frmacos anteriores aumenta la tasa de remisiones completas al 75 u 80 %. 2. Tratamiento de intensificacin. Se administra a los nios de riesgo elevado y a todos los adultos inmediatamente y despus de lograr la remisin completa; la duracin de esta fase oscila entre 3 meses y 1 ao. 3. Profilaxis de la leucemia en el SNC. 4. Tratamiento de mantenimiento. Consiste en la administracin de metotrexato semanal y 6mercaptopurina, empleados en la fase de induccin a la remisin. La duracin del tratamiento no est totalmente definida, aunque la mayora de los especialistas lo administran durante 3 aos. En la LAL infantil se puede reducir a 2 aos, sobre todo en el sexo masculino. Los efectos secundarios de los frmacos son: pancitopenia, leucoencefalopata, trastornos del aprendizaje y de la memoria, esterilidad y alopecias.

Los sntomas y signos que presentan los enfermos reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal y la infiltracin de los tejidos por la celularidad leucmica. El intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico es habitualmente inferior a 3 meses. La mayor parte de los pacientes refiere afectacin del estado de salud, aunque en ms de la mitad de los casos la limitacin de la actividad fsica es solo moderada; entre el 30 y 80 % de los enfermos, presentan fiebre en la fase inicial y el 40 %, manifestaciones hemorrgicas en la piel y entre la mucosa; adems, hay hepatomegalia, esplenomegalia y en una tercera parte de los pacientes, adenopatas, hipertrofia gingival o infiltracin de las amgdalas. La invasin leucmica de las meninges se observa sobre todo en la LAM con hiperleucocitosis, en particular en los nios; se asocian tambin tros neurolgicos, como consecuencia de la oclusin de la microcirculacin cerebral. Por ltimo, pueden detectarse tumores constituidos por blastos que se denominan cloromas o sarcomas granulocticos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma. Anemia. 2. Leucograma. Leucocitosis: 60 % de los pacientes. 3. Conteo de plaquetas. Es normal en una quinta parte de los enfermos e inferior al 10 x 10 g/L en el 20 %. 4. Medulograma. Hipercelular en el 80 % de los casos. 5. Trastornos bioqumicos hiperuricemia, hipocolesterolemia y LDH.

Pronstico
Se asocian a mal pronstico la edad avanzada, la persistencia de infiltracin leucmica poco despus de finalizada la quimioterapia de induccin y, sobre todo, determinados hallazgos citogenticos.

Tratamiento Leucemia aguda mieloblstica Diagnstico positivo


CUADRO CLNICO 1. Preventivo: a) Profilaxis de las infecciones. b) Mantener cifras de Hb superior a 8g/L. c) Profilaxis de la nefropata. 2. Especfico. Tiene como primer objetivo la remisin completa, es decir, la desaparicin de toda evidencia de enfermedad. Debido a su intensidad y toxicidad no se

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Temas de Medicina General Integral pueden administrar los medicamentos en los pacientes de edad muy avanzada o cuando existe una alteracin grave de las funciones vitales, ya que provocara una mortalidad muy elevada. Comprende las etapas de: a) Induccin. b) Remisin: - Quimioterapia: arabincido de citosina, tioguani-na, mercaptopurina, prednisona, ciclofosfamida, y/o dunorubicina. - Trasplante alognico de mdula sea. - Autotrasplante de mdula sea. c) Rescate. Se incluye la quimioterapia en altas dosis.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA


Es una afeccin de naturaleza clonal, con origen en una clula madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas. La enfermedad suele presentar un cuadro evolutivo bifsico, con un perodo inicial o fase crnica.

Patogenia
La leucemia mieloide crnica (LMC) representa del 15 al 20 % del total de leucemias y tiene incidencias en los pases occidentales; se estima un caso nuevo por 100 000 habitantes por ao. Puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en las edades medias (45 aos) y avanzadas de la vida, y el pico de incidencia mxima entre los 30 y los 40 aos. Predomina ligeramente en los varones. Es una enfermedad neoplsica de causa desconocida, pero puede aparecer relacionada con: 1. Exposiciones a radiaciones ionizantes o agentes qumicos (benceno). 2. Factores genticos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la presencia del cromosoma PH no solo en los precursores granulocticos, sino tambin en los eritrocticos, megacariocticos y linfocitos B indica que el trastorno radica probablemente en una clula madre comn a todas las clulas hematopoyticas; tambin se evidencia el carcter clonal que la ha proporcionado y el estudio cromosmico de pacientes con mosaicismo sexual, por ejemplo: XY y XXY.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN EDAD AVANZADA Se emplea la monoquimioterapia o nicamente soporte hemoterpico; depende ms del estado clnico que de la edad del paciente.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO El riesgo de teratogenia es elevado, si se administra quimioterapia durante los primeros 3 meses de gestacin. A partir del segundo trimestre la posibilidad de que aparezcan malformaciones es escasa. Se aconseja la poliquimioterapia intensiva.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las LA, en general, se establece con otros procesos que pueden transcurrir con leucocitosis o con pancitopenia, as como mononucleosis infecciosa, aplasia medular o algunos linfomas no hodgkinianos. Los hallazgos de medulogramas y biopsias de la mdula sea permiten distinguir con facilidad una LA de una aplasia medular. Por ltimo, hay que recordar que en los nios pequeos es habitual encontrar una infiltracin linfoide en la mdula sea, inferior al 30 %.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Suele estar precedido por un perodo de unos meses, durante los cuales los pacientes presentan sntomas como: astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula y sudacin nocturna. Puede aparecer tambin esplenomegalia, dolores abdominales, sensacin de replecin pospandrial, dolor agudo en el hipocondrio izquierdo que se irradia al hombro y debido a un infarto esplnico, diarreas. Otras manifestaciones como dolores seos, hemorragias, crisis de gota, litiasis renal, priapismo o sntomas de leucostasias por hiperleucocitos (cefaleas, obnubilacin e insuficiencia respiratoria) completan el cuadro clnico.

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes Examen fsico El hallazgo ms constante de la exploracin fsica es la esplenomegalia presente en el 80 % de los pacientes; su tamao es muy variable y suele guardar relacin con la cifra de leucocitos. En la mitad de los casos se detecta hepatomegalia, adenopatas, lesiones cutneas y la presencia de ostelisis en el estudio radiogrfico, que obliga a pensar en la existencia de una crisis blstica extramedular.

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Concepto
Reciben el nombre de linfomas malignos las neoplasias del sistema linforreticular que se asientan preferentemente en los ganglios linfticos. Para diferenciar el linfoma de la leucemia, recurrimos en muchos casos a criterios meramente topogrficos. Se entiende por leucemia la neoplasia linforreticular que afecta la mdula sea y que se acompaa del paso a la sangre perifrica de clulas atpicas, mientras que en los linfomas ella queda localizada en los ganglios linfticos u otros tejidos y carece, al menos inicialmente, del comportamiento leucmico.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Leucograma. Leucocitos, basofilia y la eosinofilia es rara. 2. Hemograma. Anemia moderada. 3. Conteo de plaquetas. Normal o elevadas. 4. Disminucin de la actividad de la fosfatasa alcalina granuloctica (FAG). Tambin llamado estudio enzimtico, que a veces llega a ser de 0. 5. Medulograma. Aumento de la celularidad hematopoytica. 6. Estudio citogentico de la mdula sea. Demuestra la existencia del cromosoma pH.

Clasificacin
La disminucin ha tropezado siempre con grandes dificultades del tipo conceptual y semntico. Histricamente, Thomas Hodgkin, en 1832, descubri la enfermedad que despus llevara su nombre y Vir Chow, en 1863, identific el linfosarcoma. A su vez, Jackson y Parker en 1947 subclasificaron la enfermedad de Hodgkin en tres tipos: paragranuloma, granuloma y sarcoma. En la prctica, los linfomas se clasifican en dos grandes grupos: enfermedad de Hodgkin (EH) y linfomas no hodgkinianos.

Evolucin y pronstico
La supervivencia media de los pacientes es de 3 a 4 aos. Algunos fallecen en la fase crnica. La mortalidad durante el primer ao es del 5 al 10 % . Cuando se deja a su libre evolucin, la supervivencia media es de unos 19 meses. El tratamiento la alarga hasta 3 4 aos y sobre todo proporciona a los enfermos una excelente calidad de vida.

Enfermedad de Hodgkin Patogenia


En general constituye el 5 % de todas las neoplasias, lo que significa de 1 a 3 casos por cada 100 000 habitantes; la EH presenta en la mayora de los pases una curva bimodal en cuanto a la edad de incidencia, con un pico alrededor de los 20 aos y otro a los 50; predomina en el sexo masculino. Segn estudios epidemiolgicos se desconoce la misma variedad en cuanto a aparicin y edad. La causa viral en pacientes con antecedentes de mononucleosis, infeccin y SIDA disminuye, aunque no se ha podido demostrar de forma convincente la integracin del virus de Epstein-Barr. Tambin se plantea la existencia de una base gentica. El dficit inmunolgico se puede relacionar con el origen de esta enfermedad.

Tratamiento
Para la fase crnica se recomienda: busulfn, hidroxiurea, 3-6 mercaptopurina, alopurinol, interfern y radioterapia esplnica. Otra medida teraputica que ha logrado la curacin aparente es el trasplante de mdula sea en individuos menores de 45 aos.

LINFOMAS

Diagnstico positivo

838

Temas de Medicina General Integral 3. Anillo de Waldeyer. Presenta obstruccin nasofarngea, rinorrea persistente y adenopatas cervicales. La enfermedad se puede extender a la base del crneo, al SNC, tomar pares craneales y producir hipertensin intracraneal. Su presentacin segn las formas histolgicas es: 1. Predominio linftico, variedad nodular. Suele adoptar una evolucin clnica benigna, con buena respuesta al tratamiento, recadas frecuentes y desarrollo hacia el linfoma de alta malignidad en alrededor del 10 % de los casos. 2. Predominio linfoctico (PL), variedad difusa. Suele afectar a individuos jvenes, sobre todo varones; transcurre con adenopatas laterocervicales altas. Son formas de excelente pronstico y curables en su mayora con radioterapia sobre la zona afectada. 3. Esclerosis nodular. Afecta sobre todo a mujeres jvenes. Las adenopatas mediastnicas son muy frecuentes. A veces, invade huesos y las partes blandas. 4. Celularidad mixta. Se observan linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. Afecta sobre todo a varones de mediana edad, suele dar lugar a formas muy sintomticas con fiebre, sudacin y prdida de peso; la afeccin abdominal y de la mdula sea es frecuente. 5. Deplecin linfoctica. Se diagnostica en individuos de edad avanzada; da lugar a formas diseminadas de la enfermedad con frecuente afeccin de la mdula sea, pancitopenia, hepatomegalia, ictericia y fiebre. En estos linfomas hay alteraciones de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se encuentra muy avanzado. Estos pacientes son propensos a las infecciones bacterianas causadas por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae e infecciones por herpes, virus y hongos.

CUADRO CLNICO Alrededor de un tercio de los enfermos presenta sntomas de tipo general como: fiebre, sudacin y prdida de peso. La clsica fiebre de Pel-Ebstein, consistente en perodos febriles de 1 a 2 semanas de duracin, seguidos por intervalos de apirexia de similar duracin, relacionada con sustancias pirgenas, necrosis tumoral e inmunocomplejos circulantes, a menudo es la nica manifestacin, como sndrome febril prolongado. Puede asociarse con prurito, sobre todo en las extremidades, pero no tiene valor pronstico; otras manifestaciones pueden ser: ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecia mucinosa. Se presentan adenopatas localizadas en un solo territorio ganglionar; las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios ms afectados. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplteo o el anillo linftico de Waldeyer nunca se afectan. Entre sus caractersticas fsicas se destacan su carcter elstico e indoloro; en contraste con lo que ocurre en las adenopatas inflamatorias, los ganglios experimentan variaciones espontneas en su tamao. Rara vez se observan problemas por compresin de las estructuras prximas a los ganglios ejemplo: sndrome de obstruccin de la vena cava superior y linfedema. Recibe el nombre de signo de Hoster el dolor que se experimenta en las adenopatas, en relacin con la ingesta de bebidas alcohlicas y no es especfico de la enfermedad. Otras formas que dependen de la localizacin de la enfermedad: 1. Forma abdominal. Es la ms frecuente, sobre todo en nios (65 a 70 %). El hgado se halla afecto en el 5 y hasta el 15 % de los casos, al inicio de la enfermedad. La afeccin heptica es poco probable cuando el bazo no se palpa (5 % de los casos); aumentan las posiblidades cuando hay afeccin esplnica (50 % de los casos); como norma, cuando el bazo no est afecto, el hgado tampoco lo est. Al inicio de la enfermedad el bazo no se halla aumentado. Sin embargo, del 30 al 60 % de los enfermos presenta infiltracin del bazo. En las fases ms avanzadas del proceso, el bazo est afectado entre el 70 y 80 % cuando el bazo pesa ms de 400 g; la invasin hodgkiniana es prcticamente segura. Generalmente se encuentra en el intestino delgado, sobre todo en el leon terminal delgado; a veces puede simular una invaginacin intestinal en el sexo masculino. 2. Forma mediastinal. Es de muy mal pronstico, hay invasin del parnquima pulmonar, ocurre casi siempre por contigidad a partir de adenopatas hiliares; puede haber lesiones como condensaciones, cavidades, ndulos nicos o mltiples, o derrame pleural.

Examen fsico Por el examen fsico podrn explorarse las adenopatas con las caractersticas descritas. La presencia de una anemia hemoltica se determina al palpar el abdomen, pues en su centro se aprecia una esplenomegalia o tumoracin dura e irregular, con ascitis.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Afecciones hemolinfopoyticas ms frecuentes 1. Hemograma completo. Anemia hemoltica; leucogra-ma, puede ser normal o alto; eosinofilia y neutrofilia; se observa linfopenia en las fases avanzadas y es signo de mal pronstico. 2. Conteo de plaquetas. Pruebas funcionales hepticas y renales. 3. LDH. Puede elevarse. 4. Biopsia ganglionar y en rganos afectados. 5. Radiografa: sea, torcica y abdominal. 6. Tomografas. 7. Gammagrafas. 8. Laparotoma exploratoria. 9. Linfografa. 10. Resonancia magntica. 11. Serologa (VIH).

839

Clasificacin
1. Linfocticos bien diferenciados. 2. Linfocticos mal diferenciados. 3. Mixto (linfohistioctico). 4. Histioctico. 5. Indiferenciado (Burkitt o no Burkitt). Todos pueden ser nodulares o difusos. En el nio es excepcional el tipo nodular.

Patogenia
Se desconoce, pero hay seguridad de que hay virus responsables en animales, en particular oncornavirus tipo C. En el linfoma de Burkitt, el virus Epstein-Barr es el agente responsable. Tambin se le atribuye origen inmunolgico.

Tratamiento
Es altamente especializado; se combina de acuerdo con la localizacin, etapa y categora: ciruga, quimioterapia, radioterapia, tratamiento general y de las manifestaciones asociadas. El mdico de familia debe enfocar su labor a la pesquiza y deteccin temprana de estas enfermedades para actuar con cautela, para la confirmacin diagnstica y el inicio de la teraputica. Entre las drogas ms utilizadas estn: meclonetamina, vincristina, prednisona, adriamicina, bleomicina, vinblastina y ciclofosfamida, las cuales se utilizan de forma combinada.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas son de carcter compresivo y tumoral, y, adems, las otras manisfestaciones generales no difieren del linfoma de Hodgkin. El diagnstico es eminentemente histolgico. Se debe diferenciar de Hodgkin, leucemia linftica crnica y tumores embrionarios.

Linfomas no Hodgkin
Son los llamados linfosarcomas o reticulosarcomas.

Tratamiento
Se basar en radioterapia y quimioterapia.

Bibliografa consultada
Farreras, Rozman, ed. Medicina Interna 12 ed. Espaa, p. 1667. Finch, CF y Shreider LE. Cecil. Tratado de Medicina Interna T.I, 12ma. ed. Ed McGraw-Hill Interamericana. 209 Senetud y Geriatra, 1997:14-25. MINSAP. Manual de procedimientos diagnsticos en ginecoobstetricia La Habana, Cuba, ECIMED, 1998. Ribera Santasusana JM.Cecil. Tratado de Medicina Interna,. T.II; 12ma. ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 209 Enfermedades Hematolgicas, 1997:1571-682. Rigol, RO; Prez CF; Perea CL; Fernndez SJ y Fernndez, MJ. Medicina General Integral T.IV y V, 2da. ed., Cuba. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 1988:333-60.

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