Asma

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible del flujo areo del rbol traqueo bronquial e hiperactividad bronquial. Su fisiopatologa es multifactorial y los activadores o triggers actan produciendo: degranulacin de mediadores de la inflamacin, aumento de la permeabilidad vascular, edema de la mucosa, contraccin del msculo liso bronquial, moco y alteracin del transporte mucociliar.

Caractersticas Generales

La atopa, predisposicin para el desarrollo de respuestas a los alergenos ambientales, es el ms fuerte factor predisponente para el desarrollo de asma que se ha identificado. En forma crnica, en algunos pacientes, el asma provoca remodelamiento de la va area, una permanente cada de la funcin pulmonar y un incremento de la mortalidad. El asma es sub-diagnosticada y sub-tratada Clasificar la severidad de asma es muy importante para guiar las recomendaciones teraputicas

Fisiopatologa del Asma

Etiologa celular
Relevante para el tratamiento En el aparato Respiratorio la interaccin de mastocitos con molculas de IgE produce la liberacin de molculas proinflamatorias que son volcadas hacia el lecho vascular pulmonar. Relacin entre la infeccin viral respiratoria y el desarrollo de asma

Enfermedad Infecciosa

. .

Social

Factores psicolgicos y emocionales actan modificando la actividad vagal

Salud Pblica

Afecta a otros precipitantes como la polucin ambiental y agentes farmacolgicos

Factores de Riesgo de Muerte por Asma

1) ANTECEDENTES DE ATAQUES SEVEROS

APARICION SUBITA DE ATAQUES EVEROS PREVIA INTUBACION POR ASMA PREVIOS PASOS POR UTI POR ASMA

Factores de Riesgo de Muerte por Asma

2) URGENCIAS E INTERNACIONES

2 O MAS INTERNACI0NES EN EL ULTIMO AO 3 O MAS URGENCIAS EN EL ULTIMO AO INTERNACION O URGENCIA EN EL ULTIMO MES

Factores de Riesgo de Muerte por Asma

3) USO DE B2 Y CORTICOIDES VIA ORAL

INHALACION O USO DE MAS DE 2 FRASCOS DE B2 EN EL ULTIMO MES USO CORRIENTE DE CORTICOIDES VIA ORAL O RETIRO RECIENTE DE LOS MISMOS

PRESENTACION DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS

TIPICAMENTE: El paciente asmtico se presenta con la sensacin de dificultad para poder respirar y de gran opresin en el trax. Pronto los esfuerzos respiratorios se tornan violentos, y todos los msculos accesorios entran en accin. Y en unos pocos minutos el paciente alcanza el pico mximo de su intensa disnea. (Sir William Osler) Sin embargo.... 10% de las muertes ,el mdico que conduca la ltima complicacin desconoca la enfermedad....98% de los casos haba errores en la supervisin o manejo...77% de los casos la seriedad del ataque no haba sido reconocido por el paciente...92% de los casos la seriedad del ataque no haba sido reconocida por el mdico.

PRESENTACION DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS

FENOTIPOS:
Las causas de las consultas realizadas por los pacientes en la UNIDAD DE EMERGENCIA, se pueden agrupar as:

ASMA NO RECONOCIDA O SUBTRATADA ASMA ESTABLE DESENCADENADA POR UN TRIGGER ASMA SEVERA QUE NO RESPONDE A LA TERAPIA CONVENCIONAL (ASMA CASI FATAL Y STATUS ASMATICO) LOS GRUPOS 1 Y 2 SON LOS MAS FRECUENTES

La severidad de la obstruccin al flujo areo tiene poca correlacin con los signos clnicos
The management of acute severe asthma Robert Fromm, JrMD, MPH, FACP, FCCM, FACEPJournal of Emergency Medicine October2002,

SIN CORRELACION CON EL GRADO DE OBSTRUCCION

Frecuencia Cardaca: 50%:80 -120/minuto (10% lo supera) Taquipnea: 50% :30/minuto (20% lo supera) Sibilancias

INDICAN SUSTANCIAL ESTRECHAMIENTO DE LA LUZ BRONQUIAL

SUDORACION USO DE MUSCULOS ACCESORIOS PULSO PARADOJAL EN INSPIRACION

EN LA EVALUACION INICIAL: SOLO 25% TIENEN PULSO PARADOJAL, Y 35% USAN MUSCULOS ACCESORIOS.

SON SIGNOS DE GRAVEDAD

FRECUENCIA RESPIRATORIA MENOR AL 1% CIANOSIS GASPING TRASTORNO DE CONCIENCIA TORAX SILENTE

Los signos de gravedad tienen adecuada sensibilidad y especificidad, pero se presentan en el 1% de los casos

PASOS PARA EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE REAGUDIZADO

Categorizar su condicin inicial. Realizar un diagnstico precoz. Establecer el ndice de severidad (IS). Realizar tratamiento sin demora y escalonado. Realizar evaluaciones frecuentes.

1) CATEGORIZAR EL ESTADO INICIAL

AL APROXIMARNOS AL PACIENTE REAGUDIZADO DEBEMOS ESTABLECER SU CONDICION MEDICA INICIAL Si la condicin del paciente es crtica, se debe realizar su inmediata estabilizacin y resucitacin. EL PACIENTE ASMATICO CRITICO SE CARACTERIZA POR: ESTADO MENTAL ALTERADO Y SIGNOS DE PARO RESPIRATORIO INMINENTE

Durante la estabilizacin inicial de un paciente crtico con un Ataque Asmtico Agudo siempre utilizaremos: Oxgeno 100% con flujo alto (Mscara con bolsa reservorio), vas perifricas gruesas de corto calibre, expansin del compartimiento intravascular (cristaloides, coloides), Sulfato de Magnesio, 2 y segn la condicin del paciente: NBZ continua o con cmaras espaciadoras Considerar Intubacin y ARM

1) CATEGORIZAR EL ESTADO INICIAL

Si la condicin NO es crtica, la evaluacin se hace mediante el PEF (Flujo espiratorio pico), que es la mejor forma de monitorizar el asma.

2 y 3) DIAGNOSTICO PRECOZ E INDICE DE SEVERIDAD

INDICE DE SEVERIDAD SIGNO LEVE MODERADO GRAVE 40-60% < 40% <100 lts.

PEF (% del > 60% predictivo)

4 y 5) TRATAMIENTO Y EVALUACION FRECUENTE

Al comportarse como un proceso dinmico, las evaluaciones seriadas de severidad cada 60 minutos nos permiten cuantificar la respuesta al tratamiento instituido durante la hora previa !!! Un objetivo de mxima es alcanzar un PEF 80% del valor terico esperado para el paciente y sostenerlo durante una hora sin tratamiento. ste es el criterio de alta domiciliaria.

RECUPERACION LUEGO DE UN ATAQUE DE ASMA

Varios estudios dicen que desaparece la sensacin de dificultad respiratoria y dificultad respiratoria. Msculos accesorios y paradojal desaparecen rpidamente. Sibilancias y roncus tardan mucho ms en desaparecer A un grupo se les pregunt como estaban luego de mejorar y el 40% tena an stos sntomas.

TRATAMIENTO

DE RESCATE O TEMPRANO Mejorar el Broncoespasmo B2 DE ACCIN CORTA ANTICOLINERGICOS SULFATO DE MAGNESIO Control de la Inflamacin CORTICOIDES SISTEMICOS

1.

1.

INTERVENCIONES
BENEFICIOSAS

Dispositivo de dosis presurizada inhalatoria con cmara espaciadora en asma aguda (tan buena como nebulizaciones) Pulsos cortos de corticoides oral para la crisis aguda. Su uso temprano reduce la admisin hospitalaria y mejora la respuesta en pacientes severos. No se presentan ventajas por administrarlo por IV en relacin con la va oral y se aconseja el uso de dosis bajas, dado que aumentarlas no produce beneficio alguno. Cuando no es posible utilizar la va oral, la Hidrocortisona es de eleccin por su rpido inicio (4-6 horas desde su administracin) Bromuro de Ipatropio mas B2 en la crisis agudas moderadas y severas.

INTERVENCIONES
PROBABLEMENTE BENEFICIOSAS

CORTICOIDES INHALATORIOS (BUDESONIDE/FLUDESONIDE): su uso esta limitado en las crisis leves,y a todos los pacientes en el momento del alta, permitiendo acortar el uso de corticoides ambulatorio. Nebulizacin continua con B2 (mejor que el tratamiento intermitente) Uso de O2 para asma agudo (no hay disponible evidencia directa de randomizacin) Sulfato de magnesio IV (admisin reducida, mejora de PEF, sin cambios en los signos vitales) Dosis : 2 Gr EV en adultos en crisis agudas moderadas y severas.

PUNTOS A RECORDAR

El diagnstico diferencial de un trax silente debe incluir disfuncin de las cuerdas vocales, cuerpo extrao y/o obstruccin respiratoria alta. (ver tabla) El Bromuro de Ipatropio esta indicado en las exacerbaciones agudas. Es seguro y efectivo, y no debe ser reservado solo para pacientes con EPOC. La ansiedad presentadas por los pacientes con asma aguda se debe a la Hipoxemia secundaria al broncoespasmo severo, por lo que se debe evitar el uso de sedantes. Todos los pacientes deben ser instruidos sobre el uso correcto de los inhaladores, ya que es una de las principales causas de falla teraputica ambulatoria Recordar los factores de riesgo para Asma Severo

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES (imitadores de ASMA)

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ASMA CARDIACA) OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR BRONCOASPIRACION CARCINOMA BRONCOGENICO CON OBSTRUCCION ENDOBRONQUIAL LINFANGITIS CARCINOMATOSA SARCOIDOSIS CON OBSTRUCCION ENDOBRONQUIAL DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES