Reviso de Literatura

A importncia do sdio no manejo nutricional de ces e gatos cardiopatas

The importance of sodium in the nutritional management of cardiac dogs and cats
Fernanda Sant Anna Kroll MV, Residente em Nutrio e Nutrio Clnica de Ces e Gatos do Hospital Veterinrio Governador Laudo Natel - FCAV/Unesp, Cmpus de Jaboticabal. E-mail: ferskroll@fcav.unesp.br Tatiana Champion MV, MSc, Prof. Clnica Mdica de Pequenos Animais UVV; Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Medicina Veterinria FCAV/Unesp, Cmpus de Jaboticabal. E-mail: tatichampion@uol.com.br Flavio Lopes MV, Residente em Nutrio e Nutrio Clnica de Ces e Gatos FCAV UNESP Jaboticabal. E-mail: flaviomedvet@yahoo.com.br Mrcio Antonio Brunetto MV, MSc, PhD, Ps-doutorando do Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria da FCAV/Unesp, Cmpus de Jaboticabal. Email: brunettovet@yahoo.com.br Aparecido Antonio Camacho MV, PhD, Prof. Titular do Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria da FCAV/ Unesp, Cmpus de Jaboticabal. E-mail: camacho@fcav.unesp.br Aulus Cavalieri Carciofi MV, PhD, Prof. Assistente Doutor do Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria da FCAV/Unesp, Cmpus de Jaboticabal . E-mail: aulus@fcav.unesp.br Kroll FSA, Champion T, Lopes F, Brunetto MA, Camacho AA, Carciofi AC. Medvep - Revista Cientfica de Medicina Veterinria - Pequenos Animais e Animais de Estimao; 2010; 8(27); 608-614.

Resumo As dietas hipossdicas so utilizadas como adjuvantes teraputicos h anos em pacientes cardiopatas, com a finalidade de reduo da pr-carga cardaca. Recentemente questionaram-se os seus benefcios em pacientes com doenas cardacas diagnosticadas precocemente, uma vez que restries severas podem ativar exageradamente o sistema renina angiotensina aldosterona e agravar o processo fisiopatolgico da insuficincia cardaca. A utilizao de medicamentos como diurticos e vasodilatadores tornaram a modificao diettica menos relevante para o controle da pr-carga, especialmente em ces das classes I-a e I-b, nos quais pode haver ativao neurohormonal aps a restrio grave de sdio. So discutidas as recomendaes propostas para a restrio de sdio em animais com diferentes classes de insuficincia cardaca. importante ressaltar que petiscos, alimentos utilizados para a administrao de medicamentos e at mesmo a gua podem ser fonte de sdio e devem ser considerados na abordagem nutricional do paciente com doenas cardacas. Animais com insuficincia cardaca congestiva diagnosticada precocemente podem se beneficiar de restries leves de sdio. Por sua vez, a restrio severa somente deve ser indicada para ces com sinais congestivos clnicos graves, com quadros de edema pulmonar e efuses. Palavras-chave: dieta, sal, insuficincia cardaca congestiva Abstract In patients with heart diseases, the low sodium diets are used as adjuvant therapy for years, with the aim of reducing preload. Recently, there were questions about its benefits in patients with heart diseases diagnosed early, since overly severe restrictions may activate the renin angiotensin aldosterone system and aggravate the pathophysiological process of heart failure. The use of medications such as diuretics and vasodilators have become less relevant dietary modification to control the preload, especially in dogs in classes I-a and I-b, which may present neurohormonal activation after severe sodium restriction. There are proposed recommendations for sodium restriction in animals with different classes of heart failure. Importantly, snacks, foods used to administer medicine and even water may be source of sodium and should be considered in the nutritional management of patients with

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heart disease. Animals with congestive heart failure diagnosed early may benefit from mild sodium restriction. In turn, severe restriction must be indicated only for dogs with severe congestive signs, with clinical presentation of pulmonary edema and effusions. Keywords: diet, salt, congestive heart failure

Introduo
Doenas cardiovasculares e insuficincia cardaca congestiva so comuns em ces e gatos. Degenerao mixomattica valvar ou doena crnica da vlvula mitral a afeco cardaca adquirida mais diagnosticada em ces, tipicamente observada em animais de meia idade a idosos. Ocorre mais frequentemente em ces pequenos, sobretudo Poodles, Pinschers, Chihuahuas, Dachshunds, Schnauzers Miniaturas, Cocker Spaniels, Fox Terriers, Boston Terriers, Pequineses e Whippets (1). Diante de insuficincia cardaca, na tentativa de manter a presso arterial e a perfuso tecidual, so ativados mecanismos compensatrios clssicos, como sistema nervoso simptico e o sistema renina angiotensina-aldosterona (2). A constante ativao desses mecanismos deletria, gerando quadros de insuficincia cardaca congestiva pela sobrecarga cardiovascular sustentada (3), com consequente aumento de presso de enchimento cardaco, levando congesto venosa e ao acmulo de fluidos (4). Esses mecanismos causam inicialmente taquicardia, vasoconstrio perifrica e reteno de sdio e gua e, ao agirem cronicamente, contribuem para a evoluo dos sinais clnicos observados nos pacientes com insuficincia cardaca. Dentre estes, citam-se congesto, ascite, efuso pleural, edema pulmonar e dos membros, tosse, intolerncia ao exerccio e dispnia (5). Por muitos anos o papel da nutrio no manejo da doena cardaca consistiu primariamente da alimentao com dieta com baixos teores de sdio. Atualmente, sabe-se que a severa restrio de sdio no necessria em todos os animais com doena cardaca. Tambm foi constatado que a suplementao de certos nutrientes, tanto para se corrigir uma deficincia quanto para proporcionar efeitos farmacolgicos, pode promover grandes benefcios em animais com doena cardaca. Pesquisas atuais demonstram que a nutrio pode modular cardiopatia atravs da diminuio de sua progresso e da minimizao do nmero de medicamentos necessrios, promovendo qualidade de vida ou, em casos raros, atuando na cura da doena. Portanto, ateno dieta em todos os estgios da doena cardaca essencial para a otimizao dos cuidados aos pacientes cardiopatas (6). Os pontos principais da terapia diettica na doena cardaca consistem na manuteno do peso ideal, evitar excessos e deficincias nutricionais e no favorecimento da adio dos potenciais benefcios de certos nutrientes (7). Uma nica dieta no se aplica a todos os animais com cardiopatias, portanto as modificaes dietticas devem ser individualizadas. Pa-

cientes com doena cardaca diferem quanto afeco inicial, aos sinais clnicos apresentados, parmetros laboratoriais e s preferncias alimentares, as quais afetam a escolha da dieta (6). Os padres dietticos podem variar no momento do diagnstico ou com a progresso da doena. Ademais, doenas concomitantes tambm alteram a escolha da dieta e podem estar presentes em muitos animais cardiopatas, especialmente naqueles mais idosos (8). Atualmente existem dietas comerciais interessantes para cardiopatas, com caractersticas especficas e que variam de moderada a restritas concentraes de sdio. Algumas tambm podem incluir suplementao de taurina, carnitina, arginina, antioxidantes e cidos graxos mega 3, agregando possveis benefcios complementares aos animais. Alm da indicao da dieta, o proprietrio precisa receber instrues cuidadosas quanto aos petiscos e s formas de administrao de medicamentos. Em alguns casos, os animais podem receber a dieta adequada, mas ingerir grandes quantidades de sdio a partir destes alimentos (6). Freeman et al. (8), num estudo sobre os padres dietticos de ces com doena cardaca, demonstraram que dos 82 ces includos, 32 se alimentavam com dieta comercial seca, 14 com dieta comercial enlatada, 29 com ambos e apenas 7 com dieta caseira sem formulao prescrita. Vinte e sete ces se alimentavam de dietas de prescrio, embora somente quatro recebessem dieta designada para cardiopatas. A maioria dos ces (92%) recebiam algum tipo de petisco e/ou comida de mesa, representando em mdia de 19% das calorias dirias totais (variando de 0 a 100%). Em geral recomenda-se que os petiscos e sobras de mesa representem menos de 10% das calorias ingeridas, para se evitar o desbalanceamento da dieta. Relataram tambm que dos 69 ces que recebiam medicamentos ou suplementos nutricionais, 39 (57%) proprietrios os administrava misturados a alimentos para animais ou dieta humana como forma de melhorar sua aceitao. Muitos desses alimentos continham altas concentraes de sdio, como embutidos ou queijos, elevando significativamente o consumo de sdio pelos pacientes. Como resultado, muitos dos ces tiveram ingestes dirias de sdio bastante altas (variando de 14 a 384mg/100kcal), em mdia de 25% do sdio dirio total veio dos petiscos e comidas de mesa (variando de 0 a 100%). Este estudo alerta que muitos proprietrios no esto cientes do contedo de sdio presente na maioria das comidas de mesa e petiscos. Estes podem contribuir em grande quantidade com o sdio total ingerido, mesmo se o animal for alimentado com dieta restrita em sdio. A dose diria tima de sdio ainda no foi estabelecida

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para ces com doena cardaca (8). Mesmo assim, acreditase que muitos pacientes possam estar recebendo quantidades de sdio acima de suas necessidades, o que pode afetar a progresso da doena e sinais os clnicos decorrentes (8). Atualmente, na experincia do Servio de Cardiologia do Hospital Veterinrio da FCAV/Unesp, no Brasil infelizmente poucos ces cardiopatas alimentam-se com dietas especficas, provavelmente devido a fatores como a no recomendao pelo mdico veterinrio, pouca aceitao das dietas pelos ces e/ ou proprietrios ou pelo uso de outras dietas de prescrio em decorrncia de doenas concomitantes (8). No que concerne aos felinos, em estudo similar utilizando gatos cardiopatas, a porcentagem de fornecimento de petiscos e comida de mesa foi menor do que em ces e menor nmero de animais (34%) recebiam medicamentos ou suplementos nutricionais utilizando-se de alimentos para animais ou dieta humana para sua administrao. A ingesto diria de sdio variou de 66 a 289mg/100kcal (9). Desta forma, alm da seleo da dieta apropriada, importante realizar um plano diettico completo que inclua o mtodo de administrao de medicaes, a quantidade de alimento a ser fornecido (gramas por dia) e a freqncia de alimentao (6). Este trabalho apresenta reviso sobre a importncia do sdio para ces e gatos cardiopatas e discute o correto manejo nutricional desta afeco. Modificaes Nutricionais baseadas na severidade da doena Diretrizes para o estadiamento clnico de insuficincia cardaca foram propostas. Elas descrevem a progresso da doena em etapas ao longo do tempo. Este sistema de estadiamento enfatiza a importncia do diagnstico precoce e tratamento da disfuno cardaca especfica e reserva o termo congestiva para a insuficincia cardaca congestiva (ICC), pois a sobrecarga de volume no se encontra presente em todas as fases da doena. A gravidade da insuficincia cardaca tambm pode ser classificada de acordo com o sistema proposto pelo International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), que um sistema bastante conhecido pelos mdicos veterinrios (4) ou pelo novo sistema proposto pelo American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) em 2009 (10). Estes sistemas classificam funcionalmente a ICC, dividindo os grupos de cardiopatas em categorias funcionais com base em observaes clnicas e exames complementares (4). Estes sistemas so apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Classificaes funcionais da insuficincia cardaca congestiva em ces, segundo o American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) (10) e International Small Animal Cardiac Health Council (4).

Entender esta classificao e como emprega-la no manejo nutricional do paciente importante. Como ser discutido adiante, as indicaes alimentares mudam em funo do estadiamento clnico da doena, devendo ser consideradas no estabelecimento do plano nutricional. H mais de 50 anos preconiza-se a restrio de sdio da dieta de ces cardiopatas, baseados em alteraes fisiopatolgicas observadas por Barger e colaboradores (11), que relataram ativao do SRAA e excreo anormal de sdio em ces com doenas cardacas, antes mesmo destes apresentarem sinais clnicos. Entretanto, poucos estudos foram conduzidos com restrio de sdio em ces cardiopatas e algumas questes ainda no foram totalmente esclarecidas, como o consumo indicado de sdio nas diferentes fases da insuficincia cardaca congestiva; em que estgio da doena cardaca devese instituir a restrio deste eletrlito e se a restrio de sdio pode exercer algum efeito deletrio nestes pacientes (12). A ICC associa-se s retenes de sdio, cloro e gua, portanto esses nutrientes so de importncia primria em pacientes com esta doena. Excrees de sdio e gua foram estudadas em ces com leses valvulares cardacas experimentalmente induzidas, este exibiram habilidade marcadamente reduzida em excretar sdio (11). Alguns autores concluram que as excrees reduzidas de sdio diante da insuficincia cardaca foram causadas pela combinao de filtrao glomerular reduzida e reabsoro tubular aumentada em pacientes humanos (13). Ces com ICC alimentados com dieta cuja composio apresentava alto teor de sdio demonstraram aumento da atividade da renina plasmtica e da concentrao de aldosterona e quando passaram a consumir dieta com menores concentraes de sdio, apresentaram menor atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA) (14). Baseado nesta fisiopatologia, recomendava-se a restrio de sdio no incio do diagnstico da cardiopatia. No entanto, apenas recentemente os benefcios e os problemas potenciais da restrio de sdio foram questionados, uma vez que esta pode aumentar a ativao do SRAA, que j ocorre como mecanismo compensatrio da ICC (15,16). Como a restrio de sdio em fases precoces da ICC pode levar resposta exagerada do SRAA,

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esta interveno pode estar implicada na piora dos sinais clnicos e na progresso da doena cardaca (17). Um estudo demonstrou que ces com doena cardaca sem sinais de ICC foram hbeis em manter o balano de sdio e potssio quando alimentados com dieta restrita em sdio ou com altos teores dietticos deste elemento, sendo neste quesito semelhante aos ces saudveis. No entanto, os ces com ICC que receberam dieta com altos teores de sdio retiveram mais este eletrlito, o que no ocorreu nos animais que receberam dieta com sdio restrito (18). Em outro estudo em ces com cardiomiopatia dilatada e degenerao mixomattica valvar crnica de vrias classes funcionais, a comparao da ingesto de dietas com baixa concentrao de sdio (0,04g/100kcal ou 24mg/kg/dia) com as de moderado teor (0,07g/100kcal ou 42mg/kg/dia) demonstrou que a primeira promoveu diminuio significativa do tamanho cardaco mensurado por ecodopplercardiograma (trio esquerdo, ventrculo esquerdo em sstole e distole e volume ventricular) e radiografia torcica, com diminuio do tamanho cardaco pela escala vertebral (VHS), especialmente em ces com doena valvular crnica. Os animais receberam medicaes conforme a gravidade da afeco cardaca e a terapia consistiu de inibidor da ECA (enalapril), diurticos (furosemida e espironolactona) e digoxina. No houve diferena nas concentraes de neurohormnios, no entanto, os cardiopatas que receberam a dieta com baixa concentrao de sdio demonstraram reduo significativa das concentraes de sdio e cloro, o que no foi verificado em ces saudveis (19). Freeman et al. (20) demonstraram que ces com degenerao mixomattica valvar em ICC leve (Ia e Ib segundo o ISACHC) que receberam dietas com restrio de sdio moderada - 62mg/100kcal e grave - 32mg/100kcal, por quatro meses, apresentaram reduo do tamanho de trio esquerdo e ventrculo esquerdo ao ecocardiograma. No entanto, diferentemente dos ces que receberam restrio moderada de sdio, os animais que receberam a restrio grave tiveram aumento das concentraes sricas de aldosterona, o que sugere ativao neurohormonal. Estes ces, aps voltarem a receber a dieta placebo ou a dieta com restrio moderada de sdio, demonstraram diminuio dos valores de aldosterona. No que tange ao prognstico da ICC, o estmulo do SRAA tambm foi implicado como fator prognstico negativo em cardiopatias. O SRAA pode ser fator indutor de estresse oxidativo acompanhado de produo de xido ntrico, remodelamento vascular e ativao do sistema imune (21). O estresse oxidativo provoca apoptose e necrose celular, sendo observado aumento deste fenmeno em bipsias musculares de seres humanos caquticos e possvel correlao da apoptose com fibrose e aumento do colgeno em substituio ao tecido necrtico (22). Controvrsias a cerca dos efeitos neuroendcrinos ocasionados pela restrio severa de sdio na doena cardaca

inicial tambm dificultam a determinao da ingesto tima deste elemento (20). O tempo timo para a instituio da restrio sdica e o grau da restrio no conhecido, mas a severa reduo, ou seja, perto do mnimo preconizado pela AAFCO de 20mg/100kcal para ces e 50mg/100kcal para gatos, no atualmente recomendada para os estgios iniciais da cardiopatia (7). Recomenda-se leve restrio em animais assintomticos, ou seja, em estgio I-a descrito pelo Internacional Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC), com quantidades inferiores a 100mg de sdio/100kcal e nos ces pertencentes classe I-b, ou seja, assintomticos porm com alteraes em exames complementares que indiquem remodelamento cardaco, recomenda-se menos de 80mg de sdio/100kcal da dieta (7; 6). Alguns autores sugerem que a restrio leve a moderada de sdio possa ser conseguida com dietas formuladas para ces idosos (6). No entanto, estes produtos no foram formulados para cardiopatas e, mais importante, as caractersticas individuais destes alimentos podem variar drasticamente e devem ser analisadas de forma cuidadosa, pois no h uma definio especfica para alimentos para esta faixa etria. Dietas destinadas pacientes com insuficincia renal no so indicadas devido diminuio nos teores proticos, exceto na presena de insuficincia renal concomitante (7). Quando ICC severa se desenvolve, aspectos nutricionais adicionais devem ser considerados. A manuteno da condio corporal tima de importncia primria. Embora a obesidade ainda possa existir nesse estgio, animais com ICC mais comumente comeam a ter perda de peso, sendo importante reconhecer a caquexia cardaca num estgio precoce para melhores oportunidades de um manejo nutricional eficaz (6). A anorexia um problema comum diante de ICC e contribui para o avano da caquexia cardaca, sendo reportada em aproximadamente 84% dos ces com ICC e pelo menos 38% dos gatos com doena cardaca (23). Nesta situao alimento com elevada gordura, energia e digestibilidade so indicados, devendo ser suplementados com cidos graxos Omega-3 e antioxidantes (7), Nesta fase de ICC, a restrio de sdio, juntamente com os diurticos e vasodilatadores, so indicados para combater o aumento na pr-carga. Em 1960, quando poucas medicaes estavam disponveis, a restrio diettica de sdio era um dos poucos recursos disponveis para reduzir o acmulo de fluido. Nesta situao, a severa restrio de sdio era benfica em reduzir a congesto. Atualmente, com a disponibilidade de novos e eficientes medicamentos, a restrio severa de sdio nas cardiopatias iniciais no essencial (6). Freeman (6) recomenda restrio de sdio para animais, segundo a classificao da ICC (ISACHC), sendo que ces pertencentes classe Ia devem receber dieta com menos de 100mg de sdio/100kcal, ces da classe Ib podem receber dieta com leve restrio de sdio, ou seja, menos de 80 mg/100kcal. Ces com sintomas leves (classe II) devem rece-

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ber restrio moderada de sdio (50 a 80 mg/100kcal). J em pacientes com ICC grave (classes IIIa e IIIb), restries dietticas de sdio mais intensas (menos de 50mg de sdio/100kcal da dieta) podem permitir menores dosagens de diurticos para o controle dos sinais clnicos. Para se conseguir este teor de sdio, necessria dieta prpria para cardiopatas. Tipicamente, essas dietas so severamente restritas em sdio e cloro, sendo os teores de outros nutrientes variveis entre os produtos. Existe tambm um maior risco para anormalidades nas concentraes de potssio e magnsio em quadros de ICC graves, portanto, importante o monitoramento de outros eletrlitos (6). A Tabela 2 apresenta a recomendao diettica de sdio para ces cardiopatas, de acordo com a classificao funcional da insuficincia cardaca (ISACHC).

ne (mida) com 0,19% ou 40mg/100kcal de sdio. Para o manejo alimentar de gatos cardiopatas, h disponveis as dietas Royal Canin Renal Feline (seca) contendo 0,3% ou 76mg/100kcal de sdio e Renal S/O feline (mida) com 0,12% ou 94mg/100kcal de sdio ou Hills Prescription Diet Feline k/d (seca) contendo 0,24% ou 56mg/100kcal de sdio. Alternativamente dietas caseiras podem ser empregadas, mas seu uso requer a participao de um Mdico Veterinrio habilitado em nutrio. Casos clnicos Dois casos clnicos foram includos para a discusso do manejo alimentar e medicamentoso de ces cardiopatas. Os dois receberam suporte alimentar por dieta especfica com restrio de sdio (0,12% de sdio ou 30mg Na/100kcal) produzida pela Guabi (Mogiana Alimentos, Campinas, Brasil). Os animais apresentavam doena degenerativa mixomattica de valva mitral. O primeiro caso refere-se a uma cadela, srd, 13 anos, 23,2Kg que apresentava doena degenerativa mixomattica valvar mitral, classificao funcional I-b. Ao exame fsico, apresentava bulhas cardacas irregulares, normofonticas e sopro sistlico grau II-VI em foco mitral. Ao ecoDopplercardiograma, apresentava discreta regurgitao em trio esquerdo, ausncia de disfuno sistlica e/ou diastlica. O exame eletrocardiogrfico revelou bloqueio atrioventricular de segundo grau, Mobitz tipo II. O exame radiogrfico de trax revelou cardiomegalia e discreta congesto venosa pulmonar. A paciente recebia maleato de enalapril 0,5 mg/kg, uma vez ao dia, e no foi modificada a terapia durante os dois meses em que recebeu a dieta com restrio de sdio. Dois meses aps a terapia, no houve alteraes bioqumicas renais (uria e creatinina normais), houve discreta diminuio do sdio srico (156,9 para 151,5 mmol/L) e discreto aumento do cloro srico (0,578 para 0,678 mmol/L). Ao ecoDopplercardiograma, no foi verificada diminuio de tamanho de cmaras cardacas, ou seja, no houve alteraes significativas nos dimetros internos do ventrculo esquerdo em sstole e distole ou de trio esquerdo, havendo discreto aumento da relao trio esquerdo/aorta (Figura 1). Por sua vez, a avaliao radiogrfica de trax demonstrou diminuio de calibre de vasos pulmonares, sem alterao em tamanho cardaco ou na escala cardaca vertebral (VHS), conforme demonstrado na Figura 2. O segundo caso clnico refere-se a um co, Poodle, macho, 10 anos, com histrico de tosse alta, no produtiva e intolerncia a exerccios. Ao exame fsico, apresentava sopro sistlico grau V/VI em foco mitral. O animal recebia tratamento com maleato de enalapril - 0,25 mg/kg, duas vezes ao dia; furosemida - 2 mg/kg, duas vezes ao dia; e espironolactona - 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. A avaliao radiogrfica de trax demonstrou cardiomegalia, sem sinais de congesto pul-

Tabela 2 - Recomendao diettica de sdio para ces cardiopatas com insuficincia cardaca classificada funcionalmente segundo ISACHC e teor de sdio das dietas de prescrio disponveis comercialmente com indicao para cardiopatas.

O mnimo recomendado para o sdio em alimentos para ces adultos de 0,08% e 0,068% para gatos com base na matria seca (MS) (24). Outra recomendao de sdio para cardiopatas, segundo Roudebush e Keene (2010), devem ser restries de 0,15% a 0,25% da MS para ces com insuficincia cardaca leve e 0,08% a 0,15% da MS para ces com insuficincia cardaca avanada e em gatos com insuficincia cardaca, recomenda-se dieta com 0,07 a 0,3% de sdio. Atualmente no Brasil, o manejo alimentar de ces cardiopatas pode ser efetuado com apoio das dietas Royal Canin Early Cardiac Canine (seca) contendo 0,16% ou 40mg/100kcal de sdio e Royal Canin Cardiac Canine (mida) com 0,06% ou 55,5mg/100Kcal de sdio ou dietas Hills Prescription Diet h/d Canine (seca), com 0,08% ou 17mg/100kcal de sdio, Hills Prescription Diet k/d Canine (seca) com 0,23% ou 52mg/100kcal de sdio ou Hills Prescription Diet k/d Cani-

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monar. O ecoDopplercardiograma revelou espessamento de folhetos valvares mitral e tricspide, com regurgitao grave em trio esquerdo e discreta em trio direito, aumento atrial esquerdo significativo e aumento da relao AE/AO (Figura 3). Ao eletrocardiograma, apresentou arritmia sinusal e aumento de amplitude de onda P e complexo QRS sugestivo de sobrecarga atrioventricular esquerda. A terapia medicamentosa no foi modificada e o animal recebeu dieta com restrio de sdio durante 15 dias. No retorno, no apresentava tosse e apresentava-se clinicamente bem. Os parmetros cardiovasculares foram mantidos, no entanto, apresentava discreta hipercalemia (K= 5,8mmol/L) e valores normais de sdio srico (152 mmol/L) e ausncia de azotemia.

Figura 1 - Imagens ecocardiogrficas demonstrando discreto aumento atrial esquerdo em cadela com doena degenerativa mixomattica valvar mitral com ICC classe I-b, antes e aps dieta com restrio de sdio.

(I-b e II) pode ser benfica, pois ao reduzir a pr-carga, pode ocorrer diminuio da congesto, do tamanho atrial esquerdo e reduo da tosse. No entanto, como a restrio severa em fases iniciais pode causar ativao do SRAA, conforme discutido anteriormente. Deve-se acompanhar prontamente a funo renal do paciente, assim como a concentrao eletroltica e se possvel, as concentraes sricas de aldosterona. preciso interpretar as alteraes eletrolticas com cautela, uma vez que os inibidores da ECA e diurticos poupadores de potssio podem causar hipercalemia e a furosemida, alm de distrbios eletrolticos, quando associada ao inibidor da ECA e restrio severa de sdio, pode causar disfuno renal. A utilizao de inibidores da enzima conversora da angiotensina pode contribuir para no haver estimulao neurohormonal excessiva a ponto de comprometer hemodinamicamente o paciente pelos efeitos do SRAA (6). Portanto, importante considerar as medicaes utilizadas, assim como a dieta prescrita para correta avaliao do perfil eletroltico do paciente. A ativao neurohormonal associada a restrio diettica de sdio pode ser acompanhada por sinais de insuficincia cardaca, aumento das concentraes de aldosterona, bem como alteraes eletrolticas. Animais com insuficincia cardaca congestiva podem se beneficiar da restrio de sdio, desde que haja acompanhamento da funo renal, eletroltica e da aldosterona (6). importante salientar que as doenas adquiridas em ces e gatos possuem carter progressivo e a ausncia de modificao da classe funcional da insuficincia cardaca em que os animais se apresentavam pode indicar a ausncia de descompensao hemodinmica e estabilizao do quadro clnico.

Concluso
Figura 2 - Imagens radiogrficas de trax de cadela com doena degenerativa mixomattica valvar mitral com ICC classe I-b, demonstrando cardiomegalia e diminuio da congesto venosa aps a dieta com restrio de sdio.

Figura 3 - Imagens ecoDopplercardiogrficas de co com doena degenerativa mixomattica valvar mitral e tricspide com ICC classe II, demonstrando aumento atrial esquerdo e regurgitao para trio esquerdo significativos.

Estes casos clnicos podem sugerir que a restrio de sdio na dieta de pacientes cardiopatas em fases iniciais

Em adio a terapia mdica, as modificaes nutricionais so importantes componentes do protocolo de tratamento para ces e gatos com ICC. Desta forma, a restrio de sdio normalmente recomendada como um auxlio reduo da pr-carga e ao controle do acmulo de fluidos. Contudo, o grau de restrio deve ser dependente da classificao funcional da insuficincia cardaca do paciente. Ademais, importante avaliar individualmente cada paciente, pois medicaes como diurticos e vasodilatadores (inibidores da ECA) atuam diretamente na resposta neurohormonal. Dietas severamente restritas em sdio podem ativar o sistema reninal angiotensina aldosterona, promovendo aumento da prcarga, contrapondo o principal efeito desejado da restrio de sdio. Portanto, deve-se atentar ao teor de sdio da dieta de cardiopatas, sendo que a restrio severa indicada apenas nas fases mais avanadas da doena cardaca. Pesquisas adicionais so necessrias em animais com doena cardaca para a determinao da ingesto diettica tima de sdio nos vrios estgios da ICC, bem como a relao da restrio de sdio com as medicaes usualmente prescritas.

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A importncia do sdio no manejo nutricional de ces e gatos cardiopatas

Referncias
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Medvep - Revista Cientfica de Medicina Veterinria - Pequenos Animais e Animais de Estimao 2010;8(27); 608-614.