CUESTIONARIO DE LA HISTORIA CLINICA.

El cuestionario de la historia clnica contiene varias preguntas relacionadas con la alergia: PREGUNTA: es usted alrgico (es decir, tiene picores, manchas cutneas, inflamacin en las manos, pies u ojos) o ha estado enfermo al recibir penicilina, aspirina, codena o cualquier otra medicacin? PREGUNTA: Ha tenido usted asma, fiebre del heno, problemas de sinusitis, alergias o ronchas? Estas preguntas pretenden determinar si el paciente ha experimentado alguna reaccin adversa a frmacos. Las RAM no son infrecuentes; las comunicadas con mayor frecuencia son etiquetados como alergia. Si el paciente menciona cualquier reaccin a los anestsicos locales, debera observarse el protocolo siguiente antes de considerar el uso de los frmacos en cuestin. Si el paciente relata una historia de supuesta alergia a un anestsico local, es imperativo que el odontlogo considere los siguientes factores: 1. Asuma que el paciente es en verdad alrgico al frmaco en cuestin y en consecuencia siga los pasos necesarios para determinar si la supuesta alergia es realmente tal. 2. Cualquier frmaco o agente relacionado estrechamente al que un paciente alega ser alrgico no debe emplearse hasta que la supuesta alergia pueda descartarse por completo. 3. Para casi todos los frmacos que suelen implicarse en reacciones alrgicas existen frmacos alternativos igualmente eficaces (esto es, antibiticos y analgsicos). 4. El nico grupo de frmacos en el que las alternativas no son igual de eficaces es el de los anestsicos locales. ***

Para determinar la veracidad de una afirmacin de alergia resultan tiles dos componentes principales: 1) la anamnesis, donde se busca informacin adicional directamente del paciente y 2) una consulta para una evaluacin ms completa si persistieran dudas. ANAMNESIS. En la anamnesis se incluyen las siguientes preguntas entre el dentista y el paciente con una supuesta alergia a anestsicos locales. Las dos primeras preguntas son las ms criticas, puesto que establecen inmediatamente, en la mente del evaluador un sentimiento sobre la existencia o no de alergia. PREGUNTA: Describa exactamente qu ocurri PREGUNTA: Qu tratamiento recibi?

Despus de estas dos preguntas el evaluador puede considerar otras que ayuden a dilucidar la reaccin real. PREGUNTA: En qu posicin se encontraba durante la infiltracin del anestsico local? PREGUNTA: Cul fue la secuencia temporal de acontecimientos? PREGUNTA: Fueron necesarios los servicios del personal de urgencia? PREGUNTA: Qu frmaco se utiliz? PREGUNTA: Qu volumen de frmaco fue administrado? PREGUNTA: Contena un vasoconstrictor la solucin del anestsico local? PREGUNTA: Estaba usted tomando otros frmacos o mediaciones en el momento del incidente? PREGUNTA: Puede usted aportar el nombre, direccin y nmero de telfono del doctor (odontlogo o facultativo) que le estaba tratando cuando sucedi el incidente? Las respuestas a estas preguntas proveen suficientes datos como para que el doctor tome una determinacin informada sobre si realmente se produjo o no una reaccin alrgica a un frmaco. Este es el paso inicial en el tratamiento de una supuesta alergia a un anestsico local. La anamnesis se desarrolla del siguiente modo. PREGUNTA: Describe exactamente qu sucedi Probablemente ste sea el requerimiento ms importante, porque permite al paciente describir la secuencia real de los hechos. La alergia, en la mayora de los casos, es explicada por la respuesta a esta pregunta. Los sntomas descritos por el paciente deberan registrarse y evaluarse para que sirvan en una tentativa de diagnstico de la reaccin adversa. Perdi el conocimiento el paciente? Se produjeron convulsiones? Hubo afectacin cutnea o compromiso respiratorio? Las manifestaciones de las reacciones alrgicas se abordan ms adelante. Su conocimiento puede ayudar al evaluador a determinar rpidamente la naturaleza de la reaccin que se produjo. Las reacciones alrgicas afecta a una o ms de las siguientes zonas: piel (prurito, ronchas o habones, erupciones, edema), sistema gastrointestinal (espasmos, diarrea, nauseas, vmitos), glndulas exocrinas (moqueo nasal, lagrimeo ocular), sistema respiratorio (sibilancias, edema larngeo) y sistema cardiovascular (angioedema, vasodilatacin, hipotensin). La mayora de los pacientes describe su alergia a los anestsicos locales como un episodio en el que experimentaron palpitaciones, cefalea intensa, sudoracin y temblor leve. Tales reacciones son casi siempre de naturaleza psicgena o estn relacionadas con la administracin de dosis elevadas de vasoconstrictor (p. ej., epinefrina); no son de naturaleza alrgica. La hiperventilacin, una reaccin inducida por ansiedad en la que los pacientes pierden el control sobre su respiracin (exhalan e inhalan rpida y profundamente) se acompaa de mareo, sensacin de que la cabeza flota y parestesias perifricas (en los dedos de las manos y pies y en los labios). Las quejas sobre

picores, ronchas, erupciones o edema llevan a la conclusin de que realmente ha producido una reaccin alrgica. PREGUNTA: Qu tratamiento recibi? Cuando el paciente es capaz de describir el tratamiento recibido, habitualmente el evaluador puede determinar su causa. Se le inyectaron frmacos? Si fue as, Qu frmacos? Epinefrina, antihistamnicos, corticoides o anticonvulsivantes? Se utiliz amonio aromtico? Oxigeno? El conocimiento del tratamiento especfico de estas situaciones puede conducir a un diagnstico preciso. Los frmacos empleados en el tratamiento de las reacciones alrgicas abarcan tres categoras vasopresores (epinefrina) antihistamnicos (difenhidramina o clorfeniramina) y corticoides (succinato sdico de hidrocortisona). La mencin sobre el uso de uno o ms de estos agentes incrementa la probabilidad de que se haya producido una respuesta alrgica. Los anticonvulsivantes, tales como dazepam, midazolam y pentobarbital, se administran por va intravenosa para cortar las crisis inducidas por una sobredosis de anestsico local. El amonio aromtico se usa con frecuencia en el tratamiento de episodios sincopales. Puede administrarse oxgeno en cualquiera de estas reacciones, aunque no es especfico para la alergia. PREGUNTA: En qu posicin se encontraba cuando se produjo la reaccin? Es ms probable que la inyeccin de un anestsico local en un paciente en bipedestacin produzca una reaccin psicgena (sncope vasodepresor). Esto no excluye la posibilidad de que se pueda producir otro tipo de reaccin, pero con el paciente en decbito supino durante la inyeccin, la posibilidad de un sincope vasodepresor es una etiologa menos probable, aunque incluso puede producirse (en raras ocasiones) una prdida de conciencia transitoria en estas circunstancias. En algunas de las evaluaciones sobre alergia a anestsicos locales, se le haba administrado al paciente una inyeccin intracapsular de corticoides en la rodilla. Al estar sentado sobre la camilla de la sala de curas, el paciente poda ver el procedimiento completo, y este haba sido profundamente molesto. En un esfuerzo para hacer tales inyecciones ms tolerables, se aada lidocana u otro anestsico local a la mezcla de corticoides. Sin embargo, a pesar de esto, la inyeccin intracapsular de esteroides y lidocana es extremadamente incomoda. Muchos pacientes experimentan su reaccin alrgica en ese momento. Por consiguiente, se recomienda la posicin de decbito supino por ser la mejor tolerada fisiolgicamente para la administracin de todas las inyecciones de anestsicos locales. PREGUNTA: Cul fue la secuencia temporal de los acontecimientos? Cundo se produjo la reaccin, en relacin con la administracin del anestsico local? La mayor parte de las reacciones adversas a frmacos asociadas a la administracin de anestsicos locales tienen lugar durante o inmediatamente (segundos) despus de la inyeccin. Es ms probable que se desarrolle un sncope, hiperventilacin, sobredosis y (algunas veces) anafilaxia durante la

inyeccin o a los pocos minutos posteriores, aunque todas pueden producirse ms tarde, en la sesin de tratamiento odontolgico. Indague asimismo la cantidad de tiempo que transcurri durante todo el episodio Cunto tiempo transcurri antes de que el paciente fuera dado de alta de la consulta? Se continuo el tratamiento odontolgico despus del episodio? El hecho de que continuara el tratamiento dental tras el episodio indica que probablemente la respuesta fue menor y no de naturaleza alrgica. PREGUNTA: Fueron necesarios los servicios de un mdico, los servicios de emergencias mdicas o un hospital? Una respuesta positiva a esto habitualmente indica la aparicin de una reaccin ms seria. La mayor parte de las reacciones psicgenas se descartan con una respuesta afirmativa, aunque podran haberse producido realmente una sobredosis o una reaccin alrgica. PREGUNTA: Qu anestsico local se administr? Un paciente que es verdaderamente alrgico a un frmaco debera ser advertido sobre el nombre (genrico) exacto de la sustancia. Muchas personas con historia de alergia documentada portan una cadena o un brazalete de alerta mdica que enumera especficamente las sustancias a las que son sensibles. Sin embargo, algunos pacientes responden a esta pregunta afirmando soy alrgico a los anestsicos locales o soy alrgico a la novocana o soy alrgico a todos los agentes de caina. De 59 pacientes que referan alergia a anestsicos locales 54 podan denominar uno o ms anestsicos que consideraban responsables. Solo 5 los refirieron como frmacos caina. La procaina (novocana) y otros steres no suelen utilizarse hoy da como anestsicos locales inyectables en odontologa (aunque los steres todava tengan un uso extendido en medicina), ya que las amidas han reemplazado virtualmente a los steres en la prctica clnica. Incluso pacientes de distintas partes del mundo con frecuencia denominan a los anestsicos locales que reciben como pinchazos de novocana. Esto se debe a dos motivos. En primer lugar muchos pacientes mayores en algn momento recibieron novocana como anestsico local dental y asocian su nombre a inyecciones dentales intraorales. En segundo lugar, a pesar de que la mayora de los odontlogos no inyectan procaina ni procaina-proxicaina, muchos continan describiendo a los anestsicos locales como novocana cuando hablan con sus pacientes. Por lo tanto, la respuesta habitual de un paciente a esta pregunta sigue siendo soy alrgico a la novocana. Esta respuesta, recibida de un paciente que ha sido tratado apropiadamente en el pasado tras una reaccin alrgica, indica que el paciente era sensible a los anestsicos locales de tipo ster, aunque no necesariamente a los anestsicos locales de tipo amida. Sin embargo, en general las respuestas son demasiado globales y ambiguas como para permitir que se extraigan conclusiones. PREGUNTA: Qu cantidad de frmaco se le administro? Esta pregunta intenta determinar si hubo una relacin determinante dosis-respuesta, como podra ocurrir con una reaccin por sobredosis. El problema es que los pacientes no suelen conocer estos detalles y pueden aportar poca o ninguna ayuda. El medico involucrado en el o los episodios anteriores puede ser de mayor ayuda.

PREGUNTA: Contena algn vasoconstrictor o conservante la solucin de anestsico? La presencia de un vasoconstrictor puede sugerir una reaccin por sobredosis (relativa o absoluta) a este componente de la solucin. Un conservante en la solucin, como el metilparabeno o bisulfito sdico, puede llevar a creer que se produjo una reaccin alrgica al conservante y no al anestsico local. No obstante, por desgracia, la mayora de los pacientes son incapaces de aportar esta informacin. Hoy en da, el metilparabeno se encuentra en viales de dosis mltiples de anestsicos locales (y en la mayora de otros agentes). Los bisulfitos se hallan en todos los cartuchos dentales de anestsicos locales que contengan un vasopresor. PREGUNTA: Estaba usted tomando algn otro frmaco o medicacin en el momento de la reaccin? Esta pregunta procura determinar la posibilidad de una interaccin entre frmacos o un afecto adverso de otros frmacos como los responsables de la respuesta adversa referida. Reidenburg y Lowenthal, al comunicar en 1968 las reacciones adversas no farmacolgicas, demostraron que los efectos adversos y los afectos secundarios, que con tanta frecuencia se atribuyen a la medicacin, se producen con una regularidad considerable en personas que no han tomado frmaco o medicacin alguna durante semanas. En otras palabras, muchas de las llamadas reacciones adversas a medicamentos pueden ser simplemente un fenmeno coincidente: personas que estn muy fatigadas, irritables, nauseosas o mareadas por motivos no relacionados con frmacos. Por desgracia, cuando aparece algn sntoma de este tipo en un paciente que toma una medicacin, se piensa inmediatamente que el frmaco es el responsable y se etiqueta al sntoma a menudo como alergia. PREGUNTA: Puede usted aportar el nombre y direccin del doctor (dentista, facultativo u hospital) que le estaba tratando en el momento del incidente? Si fuera posible, es de gran valor poder hablar con la persona que trat el episodio previo. En la mayor parte de los casos esta persona es capaz de localizar los registros sobre el paciente y describir en detalle lo ocurrido. Si no fuera posible contactar con el doctor, debera consultarse al mdico de cabecera del paciente. La discusin directa con el paciente y el doctor puede aportar informacin valiosa que permita al odontlogo experto determinar de forma ms precisa la naturaleza de la reaccin previa. CONSULTA Y PRUEBAS DE ALERGIA. Debera considerarse la consulta si persiste cualquier duda sobre la causa de la reaccin tras la anamnesis. Se recomienda la derivacin a un mdico que examine la alergia a anestsicos locales. Aun no existe ningn tipo de prueba alrgica absolutamente eficaz, las pruebas cutneas constituyen la primera forma de valorar a un paciente por alergia a un anestsico local. Las inyecciones intracutaneas son uno de los mtodos disponibles ms fiables: poseen una sensibilidad cien veces mayor que las pruebas cutneas e implican la administracin de 0,1 ml de la solucin problema en el antebrazo del paciente. En todos estos casos, las soluciones de

anestsicos locales no deberan contener ni conservante ni vasoconstrictor. Si se evala el metilparabeno, deberan comprobarse por separado. El protocolo para la comprobacin intracutanea de alergia a anestsicos locales utilizado en la University of Southern California School of Dentistry durante los 25 aos pasados implica la administracin de 0,1 ml de: cloruro sdico al 0,9%, lidocana a1-2%, mepivacana al 3% y prilocana al 4%, sin metilparabeno, bisulftios o vaspresores. Tras completar con xito esta fase de la prueba, se inyectan por va intraoral con 0,9 ml de una de las soluciones de anestsicos locales previametne empleados que no produjo