M ARC O GEN ERAL Y CONCEPT U AL DE LA A U D IT O R IA P A R A E L M E J O R A M IE N T O D E C A L ID A D D E L A A T E N C SA L U D

INTRODUCCIN

La gua metodolgica para la implementacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud que se presenta en este documento, se constituye en un esfuerzo ms para establecer parmetros y unificar criterios en la materia, de manera que la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud sea coherente con el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad definido por el Ministerio de la Proteccin Social, para que exista la conexin o enlace que se requiere para que los diferentes componentes estn en continua adaptacin y se disponga de conceptos unificados y homologables en su aplicacin dentro del mbito nacional. Sin embargo, esto no significa que el material desarrollado en el presente trabajo, deba ser considerado como una camisa de fuerza para los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino que por el contrario, y en eso radica la importancia del documento, debe ser visto, como su nombre lo indica, como una gua que posibilite y facilite de manera integral el accionar de las organizaciones de salud, impulsando el desarrollo de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, de tal forma que se genere valor agregado para los usuarios de los servicios y desde luego al interior de toda la organizacin. En el primer captulo se aborda lo concerniente a los antecedentes del tema tratado, los cuales constituyen el marco de referencia que contextualiza este trabajo, en el segundo captulo se plantean los objetivos que se pretenden alcanzar con el desarrollo de la gua, el tercer captulo precisa los resultados esperados y el cuarto captulo plantea los lineamientos del Modelo de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud para el mejoramiento de la calidad en salud y se esboza la prctica de sta a travs del ciclo PHVA. El captulo quinto comprende los pasos definidos en la Ruta Crtica, para la implementacin operativa de la auditoria presentada en las pautas indicativas del Ministerio de la Proteccin Social en el ao 2.004, mediante la propuesta de las siguientes guas: Gua No. 1. Cmo realizar la auto evaluacin, la cual comprender el cmo realizar el auto diagnstico para identificar los procesos objeto de mejora que afectan la atencin en salud a recibir por los usuarios. Gua No. 2. Cmo realizar la definicin de prioridades, el propsito es presentar a las instituciones del campo de aplicacin de la auditora para el

mejoramiento de la calidad de la atencin en salud una metodologa que permita la priorizacion de los procesos a intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditora institucional. Gua No. 3. Cmo realizar la definicin de la calidad esperada, el objetivo de esta gua es presentar los elementos para definir el nivel de calidad esperada, lo cual corresponde a los resultados cualitativos (estndares) y cuantitativos (indicadores) esperados en los procesos identificados como prioritarios en los niveles intra organizacionales (nivel de autocontrol y auditora interna) como inter organizacionales (nivel de auditora externa) . Gua No. 4. Cmo hacer la medicin inicial del desempeo de los procesos, se presenta una metodologa que permita a los diferentes actores del sistema aplicar el procedimiento de auditoria como una herramienta que les facilite conocer el estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos Gua No. 5. Cmo hacer la formulacin, ejecucin y evaluacin del Plan de Mejoramiento, que busca apoyar a las instituciones en la aplicacin de un mecanismo que permita a las instituciones el diseo de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la investigacin de las causad al no logro de los resultados esperados, utilizando para esto tcnicas estadsticas sencillas y la verificacin a las acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo que es el objetivo de la siguiente gua. Gua No. 6. Cmo generar el aprendizaje organizacional-estandarizacin de procesos, el objetivo de esta gua es dar herramientas a las instituciones objeto de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud a cerrar los ciclos (actuar) que se implementar una se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la estandarizacin y el entrenamiento del talento humano de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de capacitacin, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener una visin compartida. Gua No 7. Cmo realizar las acciones de seguimiento utilizando los comits, esta gua tiene como propsito es presentas a las instituciones que deben aplicar la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud los comits como mecanismos que contribuyen a la realizacin de las acciones de seguimiento de la auditora. Se hace referencia a como articularlos a los procesos de atencin y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados.

1. ANTECEDENTES El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 100 de 1993, establece la prestacin de servicios con calidad, para lo cual reglamenta posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a travs del Decreto 2309 de 2002. Este ltimo define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y establece responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. En sus artculos definXXXXXXX e y reglamenta el Modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud que debe ser implementado por las IPS, EAPB y Entes Territoriales segn el objeto de cada unas de las Insttiuciones. El Hospital Local Juan Hernando Urrego de Aguazul, Casanare, debe adoptar indicadores y estndares que le permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin. Con base en los resultados de las auditoras al desempeo de los procesos, se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales para garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atencin, y la satisfaccin de los usuarios. Para el cumplimiento de estos propsitos, se desarrollaron las pautas indicativas de Auditoria1 que pretenden homologar significados en torno a su implementacin en los diferentes mbitos de aplicacin y de responsabilidad. Se ha evidenciado a travs de asistencia tcnica y mesas de trabajo por parte del Ministerio de la Proteccin Social con diferentes actores del Sistema, dismiles grados de desarrollo en la aplicacin de estas pautas de auditoria, al igual que lo reflejado en la revisin de experiencias nacionales con relacin a qu acciones de asistencia tcnica estn siendo efectuadas por los entes territoriales2, para la implementacin del programa de auditoria en su jurisdiccin. Este panorama lleva a la necesidad de complementar las pautas indicativas que son el instrumento tcnico para aplicar el modelo, con una gua
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Pautas indicativas para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la Proteccin Social. Diciembre 2004. 2 Literal 3 del artculo 139 del ttulo IV del Decreto 2309 del 2002.

metodolgica y herramientas que faciliten a los entes Territoriales, el diseo e implementacin de acciones para divulgar, capacitar a las organizaciones de su jurisdiccin en materia de los niveles de calidad esperados en la atencin de su poblacin, de manera que se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y les provea en forma prctica a los otros actores herramientas para el diseo e implantacin de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de que tratan estas pautas.

2. CONCEPTUALIZACIN DEL MODELO DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD En las Pautas Indicativas promulgadas por el Ministerio de la Proteccin Social en diciembre de 2004, se desarrollaron los conceptos tericos del modelo de auditoria para el mejoramiento de la atencin, los cuales son3:

La auditoria tiene un enfoque sistmico. La auditoria debe ser considerada como una herramienta de la gestin de calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestin gerencial que impacte en el mejor desempeo del sistema y en la salud de la poblacin. La auditoria se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atencin centrada en el cliente.

Este captulo se centrar en el desarrollo del concepto de enfoque sistmico y las implicaciones que esto genera en la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, ya que los elementos conceptuales relacionados con: considerar la auditoria como una herramienta de la gestin gerencial y el de que se fundamenta en los principios de mejoramiento continuo y atencin centrada en el cliente, son suficientemente desarrollados en las Pautas Indicativas.
2.1.1

Teora General de Sistemas

El enfoque sistmico es la aplicacin de la teora general de los sistemas en cualquier disciplina, de este afirmacin tan sencilla surge una pregunta y es que es la teora general de los sistemas?, esta es la primera pregunta que se va a resolver en esta seccin. En un sentido amplio, la teora general de los sistemas se presenta como una forma sistemtica y cientfica de aproximacin y representacin de la realidad y, al mismo tiempo, como una orientacin hacia una prctica estimulante para formas de trabajo interdisciplinarias. En tanto paradigma cientfico, la teora general de los sistemas se caracteriza por su perspectiva holstica e integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos que a partir de ellas emergen. Los objetivos originales de la teora general de sistemas son las siguientes:
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CGH. Informe revisin de bases conceptuales y experiencias nacionales e internacionales del modelo de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Junio de 2005.

Impulsar el desarrollo de una terminologa general que permita describir las caractersticas, funciones y comportamientos sistmicos. Desarrollar un conjunto de leyes aplicables a todos estos comportamientos y, por ltimo, Promover una formalizacin (matemtica) de estas leyes.

La primera formulacin en tal sentido es atribuible al bilogo Ludwing von Bertalanffy en 1.936, para l la teora general de sistema debera constituirse en un mecanismo de integracin entre las ciencias naturales y sociales. Esta teora surge en respuesta al agotamiento e inaplicabilidad de los enfoques analtico reduccionista y sus principios mecnico causales. El principio en que se basa esta teora es la nocin de totalidad orgnica, mientras que el paradigma anterior estaba fundado en una imagen inorgnica del mundo. Los conceptos propuestos por Bertalanffy pueden ser resumidos en que existen modelos, principios y leyes que pueden ser generalizados a travs de varios sistemas, sus componentes y las relaciones entre ellos .. la integracin y la separacin representan dos aspectos fundamentalmente diferentes de la misma realidad, en el momento en que se rompe el todo se pierde alguna de sus propiedades vitales ( Bertalanffy , 1981 in Carr, 1996). En las definiciones ms corrientes se identifican los sistema como conjuntos de elementos que guardan estrechas relaciones entre s, que mantienen al sistema directo o indirectamente unido de modo ms o menos estable y cuyo comportamiento global persigue, normalmente, algn tipo de objetivo. Esas definiciones se concentran fuertemente en procesos sistmicos internos deben, necesariamente, ser complementadas con una concepcin de sistemas abiertos, en donde queda establecida como condicin para la continuidad sistmica el establecimiento de un flujo de relaciones con el ambiente. Las perspectivas de sistemas en donde las distinciones conceptuales se concentran en una relacin entre el todo (sistema) y sus partes (elementos). Las perspectivas de sistemas en donde las distinciones conceptuales se concentran en los procesos de frontera (sistemas / ambiente). En el primer caso, la cualidad esencial de un sistema est dada por la interdependencia de las partes que lo integran y el orden que subyace a tal interdependencia. En el segundo, lo central son las corrientes de entradas y salidas mediante las cuales se establece una relacin entre el sistema y su ambiente. Ambos enfoques son ciertamente complementarios. La teora general de los sistemas comprende un conjunto de enfoques que difieren de estilo y propsito, entre las cuales se encuentran la teora de

conjuntos (Mesarovic), teora de las redes (Rapoport), ciberntica (Wiener)4, teora de la informacin (Shannon y Weaver), teora de los autmatas (Turing), teora de los juegos (von Neumannn), entre otras. Por eso, la prctica del anlisis aplicado de sistemas tiene que aplicar diversos modelos, de acuerdo con las naturaleza del caso y con criterios operacionales, aun cuando algunos conceptos, modelos y principios de la teora general de sistemas como el orden jerrquico, la diferenciacin progresiva, la retroalimentacin, entre otras son aplicables a grandes rasgos a sistemas materiales, psicolgicos y socioculturales. Las caractersticas que pueden ser aplicables a cualquier sistema son: La interrelacin de sus componentes (relacin entre las partes y el todo). Los sistemas esta ordenados en una jerarqua. Las partes de un sistema no es igual al todo. Los lmites de los sistemas son artificiales. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados segn la influencia con el ambiente. Cada sistema tiene entradas, procesos, salidas y ciclos de retroalimentacin. Las fuerzas dentro de un sistema tienden a ser contrarias entre ellas (feedback) para mantener el equilibrio Entropa.

Al buscar una relacin entre la teora organizacional con la teora de sistemas se proponen los siguientes tipos de sistemas: racional, natural y abierto. Los dos primeros, el racional y el natural tienden a ver la organizacin como sistemas cerrados , esto es, separado del ambiente, en contraste, el sistema abierto ve a la organizacin receptiva y dependiente del ambiente, hay una conexin entre los componentes internos y externos. 2.1.1.1 Sistemas Cerrados:

En esta aproximacin los sistemas son independientes a las influencias del ambiente. Emery y Trist sugieren que un sistema cerrado permite que sus problemas sean analizado con referencia a su estructura interna y sin referencia a su entorno externo. El foco en los sistemas cerrados son sus componentes internos los cuales son variables de tamao, tecnologa, ubicacin, propiedades, estrategias administrativas y estilo de liderazgo. As, esta aproximacin puede ser aplicada en el nivel tecnolgico de la organizacin porque este requiere una incertidumbre reducida. Sin embargo, la naturaleza de la organizacin es no ser aislada sino ms dependiente del entorno. Negandhi ha propuesto que los sistemas cerrados enfatizan sobre principios
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Teora fundamental para los nuevos conceptos de la auditora.

internos de organizacin, funcionando en fallas posteriores en su desarrollo y conocimiento de los procesos de retroalimentacin los cuales son esenciales para sobrevivir (1972). Un sistema cerrado incluye los sistemas racional y natural. Scott define los sistemas racionales como sistemas en los cuales la colectividad esta orientada a un propsito dado, para lo cual se establece objetivos especficos que son explcitos, definidos en forma clara y provee criterios no ambiguos para la seleccin de actividades alternativas. El tambin explica los sistemas racionales son colectividades que exhiben un alto grado de formalizacin; la cooperacin hacia los participantes es consciente y deliberada; la estructura de relaciones explcitas y pueden ser deliberadamente construidas y reconstruidas. Algunos sistemas naturales son organizaciones de servicio orientas al cliente, por ejemplo, Call center, escuelas alternativas y cooperativas de alimentos y produccin, Rothschild Whitt sugieren que estos sistemas niegan la autoridad de oficina, busca minimizar la promulgacin de roles y procedimientos, intenta eliminar los grados y hace nfasis en la diferenciacin por roles y especializacin de funciones. En los sistemas naturales, los individuos y sus cualidades personales son muy importantes. Scott, define un sistema natural como una organizacin cuyos participantes tienen un inters comn en la sobrevivencia del sistema y quienes se articulan en actividades colectivas, estructuras informales, la confianza es el fin. De esta forma, en estas organizaciones trabajan en equipo y el foco de atencin esta sobre la estructura del comportamiento. 2.1.1.2 Sistemas Abiertos:

Scott propone todos los sistemas son caracterizados por una combinacin de partes cuyas relaciones son interdependientes pero ellos tambin sugiere que las bases para la diferencias tambin son posibles. Las partes del sistema son muy complejas y variables, desde este enfoque los sistemas se mueven desde lo mecnico hacia los sistemas orgnicos - sociales. Norbert Wiener describe esta conexin de variables en sistema como aquellas organizaciones en las cuales algunas partes son interdependientes entre ellas pero esta interdependencia tiene grados. Boulding clasifico varios sistemas por el nivel de complejidad de sus partes y la naturaleza de las relaciones entre las partes:

Estructura: Sistemas comprendido por estructuras estticas como la anatoma de un animal. Mecanismo: Sistemas dinmicos simples como predeterminado movimiento, como por ejemplo el reloj y el sistema solar.

Sistemas Ciberntico: Sistema capaces de auto-regularse ante algunas externalidades establecidas en ciertos criterios, como por ejemplo un termostato. Sistemas abiertos: Sistemas capaces de auto mantenerse basados en una relaciones de recursos desde su entorno, como por ejemplo la vida celular. Sistema de huella digital crecimiento: Sistemas que se reproducen pero no por duplicacin pero si por la produccin de semillas o huevos que contienen instrucciones preprogramadas para el desarrollo, por ejemplo el sistema del huevo pollo. Sistema de imagen interna Sistemas capaces de un detallado conocimiento de el entorno, en el cual la informacin es recibida y organizada al interior como un todo, como por ejemplo la funcin animal. Sistema que procesan smbolos: Sistemas que poseen auto conciencia y son tambin capaces de usar lenguajes. La funcin humana hace parte de este nivel. Sistemas sociales: Sistemas multi ceflicos comprendiendo actores funcionando en un orden social y cultural. Las organizaciones sociales operan en este nivel. Sistemas trascendentales: Sistemas compuestos por los desconocido. (Boulding, 1956: 200 207)

Los niveles 1 3 incluye sistemas fsicos, de 4 6 sistemas biolgicos, y el 7 y 8 sistema sociales y humanos. Progresando desde el nivel 1 al 8 cada nivel sucesivamente es ms complejo, menos formales, ms dependientes de flujos de informacin, abiertos al crecimiento y al cambio y abiertos al entorno. (el nivel 9 incluye la posibilidad de nuevas posibilidades).
2.1.2

Subsistemas de un sistema

Se denominan Subsistemas las partes que conforma un sistema. Cada subsistema tiene su propia vida, pero permite que el sistema sea un todo y produce una serie de variables para establecer el estado del sistema. (Levine and Fitzgerald, 1992). La funcin y estructura de un sistema puede ser estudiado, analizado y descrito a travs de los subsistemas bsicos. Tanner and Williams (1981) presentan los subsistemas desarrollados por Katz and Kahn (1966) e integran estos con las funciones de genotipo propuestas por Hoy y Miskel (1978).

Subsistema de produccin y tcnica: Este subsistema es el responsable de convertir entradas en salidas y puede tambin ser clasificado como una parte productiva o econmica. Subsistema de soporte: Realiza dos funciones principales (a) procurando suministros y disponiendo de salidas (b) promoviendo y manteniendo buenas relaciones entre las organizacin y su entorno.

Subsistemas de mantenimiento: Las actividades de este subsistema tiene que ver con el personal en todas sus facetas. El foco es el mantener la estabilidad de la organizacin. Subsistema adaptativo: Las funciones de este subsistema estn focalizadas en asegurar que la organizacin pueda responder a las necesidades de el entorno. (por ejemplo, investigacin, planeacin y desarrollo entre otros). Como organizaciones adaptativas puede incluirse las instituciones educativas que son responsables para el desarrollo y prueba de teoras, la creacin de conocimiento y la aplicacin de informacin en una extensin limitada de problemas. Subsistema Gerencial: La funcin de este subsistema es la coordinacin de la funciones de los otros subsistemas, solucionar conflictos y relacionar la totalidad de la organizacin con su entorno. Este subsistema, es transversal a todos los subsistemas de la organizacin en sus objetivos esta el obtener la concertacin con los niveles ms altos del sistema.

Desde los aos 70s hasta la actualidad, Scott ha descrito varios mecanismos para articular las tres perspectivas de enfoque racional, natural y abierto y las teoras organizacionales; l sugiere que los diferentes modelos pueden ser combinados y aplicados como diferentes niveles de anlisis, teniendo en cuenta tres ejes: Los instrumentos formalmente designados para el establecimiento de objetivos. El nivel en que la organizacin es autosuficiente y autnoma y si tiene una alta dependencia e influencia del entorno. Nivel de aplicacin del anlisis, el cual puede ser actores individuales, actores colectivos puede ser analizado por Subsistemas.
2.1.3

El enfoque sistmico y su aplicacin en la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud Al aplicar el enfoque sistmico tradicional a las organizaciones sociales se idenficaron una serie de dificultades para el logro de las transformaciones requeridas para el logro de los resultados esperados y hacia el ao de 1956 el profesor Jay Forrester en el MIT, reconociendo la necesidad de desarrollar nuevas ideas en la forma de aproximarse a los sistemas sociales 5 desarrolla el
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Durante el proyecto de garanta de calidad una premisa es que las organizaciones objeto de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud son sistema sociales, lo cual aun cuando parece una nimiedad significa que, en parte, las personas actan como dientes en el engranaje social y econmico. Los individuos representan sus respectivos papeles a la vez que son movidos por la presin impuesta por el sistema. Los procesos en las instituciones no son unidireccionales en el cual un problema conduce a una accin que lleva a una

concepto de pensamiento sistmico, que es una forma de abordar el anlisis de los sistemas de una forma diferente, la diferencia fundamental con el pensamiento tradicional es la forma como se hace el proceso de anlisis. En la forma de pensamiento tradicional el foco es el estudio de cada una de las partes conformando un todo, en contraste en el pensamiento sistmico en el cual el foco, es como se estudian las interacciones e interrelaciones de los constituyentes del sistema un set de elementos que interactan para producir un comportamiento resultado el cual es una parte del sistema. En este proceso de anlisis los mecanismos de pensamiento son circulares y en movimiento. Cada accin resultado obtenido se basa en condiciones presentes y las acciones afectan condiciones futuras, de forma que las condiciones modificadas se convierten en el fundamento de acciones posteriores. No hay ni comienzo ni terminacin del proceso. En esta forma de pensamiento se reconocen las organizaciones como procesos dinmicos, lo cual trae como consecuencia que al observar cualquier fenmeno que ocurre al interior de las instituciones se analizan como mayor profundidad la acciones que la estructura del sistema en si mismo. Es tambin una sensibilidad hacia las interconexiones sutiles que confieren a los sistemas sociales su carcter singular. En la realizacin del abordaje de una situacin utilizando el pensamiento sistmico se requiere el entender y graficar la forma de las relaciones causa efecto no en forma lineal sino en forma dinmica, para lo cual se utilizan como herramientas que se originan en dos ramificaciones del saber: el concepto de retroalimentacin6 de la ciberntica, que muestra cmo los actos pueden reforzarse o contrarrestarse (equilibrarse) entre si. Se trata de aprender a reconocer tipos de estructuras recurrentes, es decir promueve el ver los patrones ms profundos que subyacen a los acontecimientos y los detalles y la teora del servomecanismo procedente de la ingeniera, que se remonta al siglo diecinueve. La esencia de la disciplina de pensamiento sistmico radica en un cambio de enfoque:

Ver las interrelaciones en vez de las concatenaciones lineales de causa efecto;7 y Ver procesos de cambio en vez de instantneas

solucin. 6 Los ciclos de retroalimentacin son un concepto moderno desarrollado en la ciberntica organizacional. 7 La realidad est constituida por crculos pero vemos lneas rectas. Una de las razones de esta fragmentacin del pensamiento surge del lenguaje. El lenguaje modela la percepcin

Los procesos objeto de mejora en las instituciones de salud son complejos y dinmicos que requieren un lenguaje de interrelaciones, un lenguaje constituido por crculos, para ilustrar las dificultades que la estructura de lenguaje trae para abordar situaciones complejas y dinmicas, hagamos una analoga con un sistema simple8: llenar un vaso de agua, desde el punto de vista lineal la dinmica de pensamiento sera: Abrir la llave Llenar el vaso de agua

Pero en realidad, al llenar el vaso, se esta observando la elevacin del nivel del agua, se esta monitoreando la brecha entre el nivel actual y el objetivo deseado, es decir, el nivel de agua deseado. En otras palabras, cuando se llena un vaso de agua se esta operando un sistema de regulacin de agua que involucra cinco variables: el nivel de agua deseado, el nivel actual de agua del vaso, la brecha entre ambos, la posicin del grifo y el flujo de agua. Estas variables estn organizadas en un crculo de relaciones causa efecto (proceso de retroalimentacin. Este proceso opera continuamente para llevar el nivel del agua a su nivel deseado, que en forma grfica puede ser visto de la siguiente manera

Grfica 1. Ejemplo Circuito de retroalimentacin.

Ejemplo tomado del libro de Peter Senge titulado la Quinta disciplina.

El enfoque sistmico, adems del pensamiento sistmico incluye otros conceptos desarrollados en la ciberntica organizacional, como la llamada ciberntica de segundo orden, la cual se propone observar los problemas de aprendizaje de las organizaciones como factor clave para su viabilidad 9 y el de homeostasis10, entendida como la estrategia de una sistema que le permite mantener su equilibrio interno ante cambios en el entorno. La ciberntica ampla este concepto, originado en la biologa, a todos los sistemas que mantiene variables crticas dentro de los lmites aceptados por su estructura ante perturbaciones inesperadas. En ambos conceptos interviene la comunicacin. En sntesis, al menos estas tres distinciones, pensamiento sistmico, ciberntica de segundo orden y el de homeostasis han de tenerse en cuenta en el momento de diagnosticar o disear procesos sistemas que garanticen los resultados esperados, propsito de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Esta forma de conceptuar los procesos de anlisis tiene implicaciones directas en la prctica de la auditora, dado que se requiere el desarrollo de una auditora con un enfoque que va ms all de observar las organizaciones en cada una de sus partes. Este cambio de enfoque fu propuesto internacionalmente en el Segundo Congreso Internacional de Auditoria Integral, realizado en Buenos Aires en junio de 1995, en el cual se propuso la adopcin de un enfoque sistmico, ms holstico, que pudiera superar los objetivos restringidos de las auditoras anteriores. La experiencia de la aplicacin de este reto en nuestro pas surge dentro del marco del Proyecto de Cambio y Fortalecimiento Institucional de la Contralora de la Repblica, adelantado entre 1995 y agosto de 1998. En este proceso se modific las auditorias tradicionales de acuerdo con los nuevos planteamientos de la auditora y con algunos desarrollos de las ciencias, entre los cuales estaba el concepto de pensamiento sistmico. El modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud propuesto por el Decreto 2309 del 2002, la define como una auditora sistmica. Para entender que es la auditora integral sistmica es necesario definir el alcance y las limitaciones de dos tipos de auditora que la anteceden: la auditoria tradicional y la auditora integral y luego exponer los lineamientos principales del modelo que se considera una auditora integral sistmica. La auditoria tradicional esta encaminada o tiene su nfasis en los aspectos relacionados con los aspectos financieros, como control de costos y a
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Este concepto fue desarrollado por varios cibernticos; Glenn Kowack, Heinz Foerster. 10 Concepto desarrollado por Cannon desde 1929.

examinar procesos mecnicos. No es claro el valor que agrega al desempeo y funcionamiento de la organizacin aparte del hecho de cumplir con una serie de normas establecidas o negociadas. La auditora tradicional esta encaminada a detectar deficiencias o errores, producto de una inspeccin de papeles silente, solitarias y suspicaz. Para ella, un informe detallados de fallas e inconsistencias se constituye en su nico y primordial propsito. El tipo de control que se practica es posterior, el auditado requiere de la aprobacin del auditor para la realizacin de las acciones correctivas, este en su defecto las formula, lo cual trae como resultado el riesgo de una auditoria que coadministra, en este sentido, el control no constituye una herramienta gerencial interna, sino un mecanismo o elemento externo que opera como una columna adicional, con capacidad para detener o autorizar procesos y, por tanto, con facultades de coadministracin. Fue precisamente la bsqueda de una auditora cuya funcin comprendiera, aportara y promoviera el desarrollo de la entidad y, a la vez, tuviera el carcter de previa, simultnea y posterior lo que caracteriza el movimiento hacia una ms avanzada concepcin de la auditora. Se comienza a hablar entonces de auditoria integral. La auditora integral, busca determinar la eficiencia, la eficacia y la economa con que se manejan los recursos disponibles de una organizacin para el logro de sus objetivos. En las ltimas versiones de la auditora integral se combinan diferentes mecanismos y tcnicas de auditora y, ms especficamente, diferentes dominios sobre los que recae la accin auditora. No slo se revisan asuntos financieros y operativos, sino que se ampla el marco de anlisis para incluir aspectos que el ltima instancia, estn articulados por la capacidad que tenga el auditor integral de ver la relacin entre el uso de los recursos y el impacto que produce la actividad de la organizacin a travs de ecuaciones de eficiencia, eficacia y economa. En esta auditora se subraya el hecho de que se basa en el conocimiento integral de la organizacin, el cual requiere una efectiva incorporacin de los diferentes enfoque de auditora ms bien que su mera coetaniedad. Se pretende as lograr una interaccin de los distintos tpicos de auditora que incluya los aspectos humansticos y organizacionales de la organizacin, dirigida a la obtencin y entrega de resultados. Su propsito no se limita a identificar las fallas de la organizacin, sino a genera aportes que agreguen valor a la institucin. As entendida, la auditora integral resulta multidimensional y multidireccional.

Se concibe entonces el ejercicio de una auditora que aporta y promueve las actividades de la institucin auditada, en contraste con la actitud lejana y ajena del auditor tradicional quien, escudado en la imposibilidad de ser juez y parte, evita comprometerse con el auditado. Como consecuencia de ello, se abandona la mera formalidad de la amabilidad del auditor en relacin el auditado. No basta con que la relacin tenga una apariencia de amabilidad, sino que efectivamente exprese la prestacin de un apoyo real. No hay evidencia, sin embargo, de que este aspecto haya sido completamente incorporado en la prctica, en la medida en que las relaciones auditor auditado siguen siendo del tipo de ellos y nosotros. En lo que respecta a la variable tiempo, su funcin es tanto previa y perceptiva, simultnea y posterior. El propsito de este enfoque es cubrir todos los procesos y fases de la operacin. Al observar estos procesos, fases, actividades y reas como fenmenos que se interrelacionan permanentemente en el tiempo, se los entiende de una manera dinmica, la nica manera que permite actuar oportunamente sobre ellos s se desea buscar los resultados esperados. La auditora integral moderna se orienta hacia un propsito mixto de deteccin correccin de fallas. De esta manera se constituye a s misma en una funcin que agrega un valor a auditado, a diferencia de la auditora tradicional. Para adelantar su tarea, recomienda una recopilacin previa de informacin y conocimiento del proceso, rea actividad que se desea auditar, utilizando el mayor nmero de fuentes indirectas. Aun cuando su producto final es tambin el informe se pretende que este tenga un carcter comunicativo, en forma y contenido, que supere el formalismo displaciente del informe de auditora tradicional. Debe destacarse la especial importancia que este enfoque concede a la entrevista y el establecimiento de relaciones profesionales de cooperacin. Se xito se determina entonces por la medida en que disminuye su ejercicio, gracias al mejoramiento progresivo del autocontrol en los procesos auditados. En la consideracin del desarrollo de la auditora integral, la preocupacin generada por sus vacos conceptuales y las falta de herramientas para la realizacin de algunos de sus propsitos, conformaron un escenario para la construccin de un nuevo concepto de auditora, el de la auditora integral sistmica. La auditora integral sistmica es un concepto que incluye y supera las prcticas y discursos tradicionales de auditora. Los tipos de control que se utilizan no es previo o posterior sino en tiempo real, esta perspectiva le permite intervenir oportunamente en los sistemas y ejercer la mejor prevencin, que es

la de estructurar los sistemas de forma que cumplan con el propsito para el que fueron diseados. Este nuevo enfoque de auditora conlleva consigo herramientas de medicin de efectividad. Considera que la economa, eficiencia y eficacia no significan mayor cosa si no se toma en cuenta el concepto de efectividad. La auditora integral sistmica se concibe como un proceso conversacional, cuyo propsito es alinear distinciones para facilitar la accin efectiva. Por esta razn parte de los contextos particulares de uso del lenguaje, y est dirigida a identificar y reconstruir las condiciones para un posible entendimiento. El presupuesto bsico para el xito de este tipo de auditoras es llegar a compromisos especficos, esto es, a que el auditado indique en qu situaciones adoptar medidas con consecuencias para la accin. La visin cartesiana supone una realidad objetiva externa e independiente de cada uno. Segn esta concepcin, el mundo es un conjunto de objetos que se pueden medir. Las mediciones son datos que representan la realidad y constituye una informacin verdades acerca de esa realidad externa. La informacin determina los comportamiento adecuados de una verdad objetiva. Dentro de esta tradicin objetivista, la auditora desempea un papel central, pues determina si las mediciones son verdaderas. Esto explica por que gran parte de la auditoria tradicional se centra en evaluar los procedimientos de medicin, y consiste fundamentalmente en conceptuar sobre la correspondencia entre los mtodos de medicin y los estndares establecidos. Es este el contexto que propici una interpretacin de la auditora como funciones de inspeccin. Sin embargo, desde principios del siglo, la concepcin objetivista del conocimiento entra en crisis y aparecen una serie de posiciones cientficas y filosficas que modifican sustancialmente las ideas aceptadas hasta entonces sobre el conocimiento y la verdad. El proceso de conocer no se concibe ya como un procedimiento homogenizante; conocemos un dominio particular, y conocer se refiere especficamente a la capacidad de hacer distinciones en este dominio. La auditora parte de una anlisis de los contextos particulares de uso del lenguaje; es una accin conducente a alinear distinciones. Por esta razn, la auditoria integral sistmica consiste en identificar y reconstruir las condiciones de un posible entendimiento. El presupuesto bsico para su xito es entrar en un compromiso, tal que el interlocutor indique en qu situaciones adoptar medidas con consecuencias para la accin. De conformidad con lo anterior, la Auditoria Integral Sistmica adopta la perspectiva de quien se plantea el conocimiento y la informacin como

categoras construidas por seres humanos con percepciones diferentes, producto de su estructura , su historia y sus circunstancias, lo cual impide o limita cualquier tipo de pretensin objetivista, en el sentido de considerar que hay una realidad externa y dad de antemano, susceptible de se aprehendida de manera independiente y correcta por el auditor. Todo lo mencionado hasta este punto define un nuevo auditor, como observador sistmico, debe superar la tradicin de las ciencias duras que se enfoca fundamentalmente a las cosas y a aspectos particulares de las mismas, y apropiarse de un nuevo enfoque dirigido a las relaciones. No observa la institucin de manera fragmentada y fragmentaria, sino de manera holstica y sistemtica. Una organizacin es una unidad sistmica que incluye dos aspectos que coexisten: las relaciones de coherencia del sistema que nos permiten observarlo como unidad, y la autonoma e individualidad de las unidades relacionadas. La tradicin se ha basado en descomponer los sistemas en sus componentes para observarlo. Dado que toda institucin es una unidad compleja, la auditora no puede limitarse a identificar los elementos y las acciones que la componen. Desde la perspectiva sistmica, la auditora es ms bien una funcin de un sistema que hace posibles la auto-interpretacin, la auto-intervencin y el autodiseo del sistema como sistema viable. Para ello, la auditora debe modificar al observador incorporando, en las preguntas que formula, nuevas distinciones a los flujos conversacionales. El proceso de auditora reconstruye los circuitos de comunicacin que se identifican perturbados, no se limita a introducir nuevos procedimientos objetivos sino que revela los presupuestos estructurales de la organizacin. Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes, Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado, y llevan generar compromisos de mejoramiento continuo11. Con esta visin, el auditor es consciente de que su capacidad de anlisis y conocimiento del sistema son inferiores a los de la institucin del proceso auditado, y reconoce la necesidad y el valor de apoyarse en los equipos del proceso de la institucin auditada que tiene a su cargo la operacin y la regulacin del objeto de auditora. Por las razones anteriores, en lo que respecta a la operacin, es necesario conformar equipos mixtos de auditora donde participan tambin miembros del equipo del proceso auditado en el nivel de auditora interna de la institucin
11

Conceptos tratados en el artculo llamado qu entendemos por auditora integral sistmica escrito por Germn Alberto Bula y Roberto Zarama Urdaneta

auditada en el nivel de auditora externa. Cuando se disuelven las barreras entre auditor y auditado, todos participan en el mejoramiento de la efectividad del sistema. Esta modificacin establece una relacin diferente entre los actores y los funcionarios de auditora. La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud normada en el Decreto 2309 del 2002 es una modelo de auditora integral sistmica, es entonces, un proceso reflexivo que trabaja con base en la idea de que todos participan en una conversacin sobre la efectividad del sistema. No se le hace algo a la institucin, sino que hace algo con ella, pasa a ser una tarea de colaboracin. No se trata simplemente de un nuevo mtodo, de una nueva escuela, sino de un nivel de anlisis diferente, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institucin para hacer un aporte a su efectividad. Puede decirse, entonces, que la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud con este enfoque tiene como foco el aprendizaje organizacional e individual elemento principal del mejoramiento continuo. Por todo lo anterior, mientras que para la auditora vista con el enfoque tradicional el eje del procedimiento era la inspeccin solitaria, silente y suspicaz de los papeles de trabajo, el modelo actual se centra en las entrevistas, el dilogo y un conocimiento ms amplio acerca de la institucin. Anlogamente, respecto a lo que constituye el fin de la auditora, el informe final, la auditora integral sistmica considera que los informes deben ser comunicativos y aportar a la organizacin, pues el mejoramiento de la misma y no el informe es el verdadero propsito de la auditora.

2.2

LAS ETAPAS GENERALES DE LA AUDITORIA, CON ENFOQUE CONCEPTUAL SISTMICO.

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como un sistema de control, nos lleva a observar de manera nueva el control. El control se debe enfocar ms que a detectar fallas en la institucin, elaborar una lista de fallas que se limitan a explicar por qu no funciona, es garantizar que los resultados estn centrados en el usuario y debe propender por el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud. Esto implica un gigantesco desafo que nos coloca en la ms avanzada reflexin de la ciberntica, la llamada ciberntica de segundo orden, que como se anot anteriormente, propone observar los problemas de aprendizaje de las organizaciones como factor clave para su viabilidad.

Para desarrollar las etapas generales del marco global de una auditoria, es necesario contemplar estas grandes etapas de planear, ejecutar, evaluar y realizar acciones de mejoramiento, bajo el enfoque sistmico: Planear con enfoque sistmico: Para disear el programa de auditoria con enfoque sistmico, se debe pensar en forma holstica, es decir observar la institucin en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, en sus interacciones y en sus procesos. La observacin sistmica no concibe la posibilidad de explicar un elemento si no es precisamente en su relacin con el todo. Por lo que tendran cabida la aplicacin de los principios de universalidad, unicidad (singularidad, particularidad), de identidad, de integralidad, de continuidad, del todo y del contexto, del evento y sus sinergias y de relacionabilidad. Para as, bajo esta concepcin, elaborar un diagnstico (auto diagnstico) de la institucin, definir los procesos prioritarios objeto del programa de auditora para definir el qu del frente de trabajo de la auditoria para el mejoramiento de la calidad. Posteriormente hay que detallar los cmos, sea los instrumentos con los cuales se va a evaluar el qu, se debe orientar a instrumentos con evidencia cientfica, validados y tcnicamente construidos. Igualmente se debe documentar las metodologas utilizadas, como insumo para la verificacin externa. Ejecutar con enfoque sistmico: En lugar de analizar en los procesos prioritarios objeto de auditoria, el cumplimiento no de las actividades segn las normas estndares establecidas, debe analizarse el propsito e identidad de ella en el marco del proceso y sistema del que hacen parte, para establecer si en efecto cumple con los objetivos para los cuales fue creado. Para esto, debe recoger adems informacin utilizando los informes estadsticos, realizar entrevistas, propiciar el dilogo, la comunicacin (tema central de la ciberntica) y la auditoria mixta, para obtener un conocimiento ms amplio de la entidad y conllevar consigo herramientas de medicin de efectividad. El abordaje de una situacin utilizando el pensamiento sistmico, se requiere ver las interrelaciones en vez de las concatenaciones lineales de causa-efecto y ver procesos de cambio en vez de instantneas, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institucin para hacer un aporte a su efectividad. No hay que quedarse en el levantamiento de indicadores, hay que ir ms a la interpretacin, identificando los factores de riesgo (eventos adversos) sea lo

ms relevante en el logro de los objetivos, determinando adems el cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud. Los resultados es importante consignarlos, anotando tambin las conclusiones y recomendaciones. Evaluar con enfoque sistmico. La evaluacin realizada utilizando la dinmica del pensamiento sistmico comienza con la comprensin de un concepto simple llamado feedback realimentacin12, que muestra cmo los actos pueden reforzarse contrarrestarse entre s. Los hallazgos de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud deben permitir realimentar retroalimentar a la institucin, para que se siga fortaleciendo la cultura del autocontrol, para estructurar el Plan de Mejoramiento de los procesos y establecer si se requieren recursos para la ejecucin de ste. Los resultados de la auditoria deben retroalimentar los procesos y a la vez la capacidad de aprendizaje distribuida en el conjunto de la organizacin. La auditoria debe considerarse ms bien como una funcin de un sistema que hace posibles la auto-interpretacin, la auto-intervencin y el auto-diseo del sistema como sistema viable. Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes. Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado, y llevan a generar compromisos de mejoramiento continuo. Hacer seguimiento con enfoque sistmico: A la implementacin de las mejoras, hay que verificarle su cumplimiento y se pueda estimar los efectos favorables tales como disminucin franca de la ocurrencia del evento adverso, para medir el efecto en el mejoramiento continuo de la calidad. Desde el enfoque sistmico, debe darse con las mejoras efectivas, un aprendizaje organizacional e individual, elemento principal del mejoramiento continuo. El aprendizaje en equipo13 es el proceso de alinearse y desarrollar la capacidad de un equipo para crear los resultados que sus miembros realmente desean. Este aprendizaje se construye sobre la disciplina de desarrollar una visin compartida. El Modelo de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como se explica en la Grfica No. 1:

12 13

Meter M. Senge. La Quinta Disciplina. 1990, pg. 97. Peter M. Senge. La Quinta Disciplina. 1990, pg. 296.

P - Realizar Auto-evaluacin. - Seleccionar procesos a mejorar. Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad factores crticos de xito. - Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guas, normas, manuales, etc.). - Determinar las tcnicas de auditoria que deben aplicarse para obtener la

- Identificar el lder auditor, su equipo de auditoria y cmo aplicarn las tcnicas de auditoria seleccionadas. - Definir la oportunidad de la auditoria.

informacin necesaria para monitorear los resultados.

GRAFICA 1. CICLO PHVA PARA EL DESARROLLO DE LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

A
- Socializar los resultados de la Auditoria, los procesos que deben generar Plan de Mejora y recursos. - Acompaar al equipo en la aplicacin de mtodos de anlisis y solucin de problemas. - Soportar al equipo en la formulacin del Plan de Mejoramiento. - Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora.
- Monitorear a travs de los Indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo.

aprendizaje el Monitorear orgnizacional y la estandarizacin de vez una prioritarios, procesos logrados los resultados esperados.

H - Disear el Plan de Accin de la Auditoria, sus objetivos y alcances. (Qu, quien, dnde, cundo, cmo, por qu). - Disear los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la informacin que se pretende obtener, las conclusiones, anlisis y recomendaciones. - Hacer cronograma para controlar la ejecucin de la Auditoria. Definir criterios que garanticen la evaluacin por pares. - Asignar los recursos para la ejecucin de la auditora. - Formular los indicadores de medicin. - Entrenar al equipo de Auditoria.

- Aplicar las tcnicas de Auditoria seleccionadas y obtener la

informacin que se requiere (Informes estadsticos, rSOGG. dos de indicadores, voz del usuario, etc.). - Registrar en los papeles de trabajo, la informacin obtenida. - Determinar la necesidad de adquirir informacin adicional. - Verificar la claridad y calidad de la informacin producto de la

aplicacin de cada una de las tcnicas de Auditoria utilizadas. - Registrar la nueva informacin y las observaciones relativas al procedimiento. - Evaluar las diferentes fuentes.

- Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). - Determinar cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG.

- Elaborar el Informe de Auditoria que y conclusiones resultados, consigne recomendaciones que lleven a los resultados esperados.