Psiquis

Evolucin histrica de la Psiquiatra

J. L. Gonzlez de Rivera

Psiquis, 1998; 19 (5):183-200

Resumen
La psiquiatra sigue en su historia un desarrollo cclico, desde sus orgenes confundida con la religin y la magia, hasta su estado actual como especialidad altamente sofisticada de la medicina. A lo largo de los tiempos se entrecruzan en ella dos corrientes, una que busca el tratamiento de los trastornos mentales a travs de la comprensin de fuerzas externas inmateriales, y otra que lo intenta mediante la correccin de procesos orgnicos internos. Desde la teora de los cuatro humores de Hipcrates a la neuroqumica moderna existe un trayecto similar recorrido desde las creencias animistas hasta la psicodinmica de grupo. El reto de la psiquiatra actual es lograr una formulacin integrada del funcionamiento humano y sus alteraciones. Palabras clave: Historia. Psiquiatra. Tendencias psiquitricas.

Abstract
The evolution of Psychiatry in History
Psychiatry follows along its history a cyclic pattern, from its origins in magic and religion, to its current status as a sophisticated and fully developed medical specialty. Along the times, two intercrossing currents alternate its relative control in the building of the discipline: One that pretends to influence mental disorder through the understanding of external immaterial forces, other that attempts the same purpose through the correction of internal organic processes. The path followed from Hipocrates' four humors theory to modern neurochemistry is similiar to the one from animist beliefs to current understanding of group psychodynamics. The challenge of todays' psychiatry is to formulate an integrated view of human functioning and its disorders. Key words: History. Psychiatry. Psychiatric tends.

Catedrtico de Psiquiatra. Madrid.

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Los orgenes de la psiquiatra pueden rastrearse hasta los mismos albores del pensamiento, desde donde progresa con profundas ramificaciones y desgajamientos en la religin, la filosofa, la psicologa y la medicina. Como bien argumentan, desde puntos de vista diferentes, Haggard (1961) y Lan (1969), los primeros mdicos fueron, psicoterapeutas, ms conocedores de los procesos mentales que de los fisiolgicos. Gran parte de las curaciones obtenidas en medicina (no slo en tiempos primitivos sino tambin ahora) estn relacionadas con la activacin de procesos psicosomticos mediante tcnicas intuitivas cuyo conjunto constituye lo que Zurita (1978) ha nominado "la magia del mdico". A diferencia de los dems seres vivos, el hombre se opone consistentemente a la naturaleza como fuerza, intentando siempre comprenderla, limitarla y utilizarla. Quiz sea sta la caracterstica esencial de nuestra especie, que nos ha permitido independizarnos cada vez ms del mundo natural, superponiendo un mundo creado por nosotros mismos. Tal es el apoyo que nuestro mundo nos ofrece ante la naturaleza, que nos resulta difcil imaginar las condiciones tan desvalidas en que el hombre primitivo hubo de enfrentarse a la enfermedad, al dolor y a la muerte. Es obvio que buscara ante el sufrimiento el recurso a aliados poderosos. Por eso, siguiendo a los principales historiadores de la medicina (por ejemplo, Lan, 1978) debemos considerar a la religin como el antecedente ms primitivo de todas las ciencias de la salud. Enfrentado ante un poder superior inalcanzable, la astucia humana slo encuentra un recurso, el sometimiento ciego a esa fuerza y la integracin en ella. Siendo parte del poder superior, sbdito fiel, hijo, etc., existe la esperanza de ser preservado y de sobrevivir. Alexander (1966) considera que la historia de la psiquiatra se inicia en el momento que un hombre intenta aliviar el sufrimiento de otro mediante su influencia. Esta es una visin muy amplia, que sita a la psiquiatra como precursor de la medicina. El sometimiento y las splicas a poderes superiores debieron dejar pronto paso en los tiempos prehistricos a los intentos de manipular estas fuerzas y modificar sus efectos. En primer lugar, los individuos considerados como capaces de relacionarse especialmente con las fuerzas de la naturaleza y dotados de poderes especiales, haban de desarrollar de forma pragmtica e intuitiva procedimientos para demostrar su estatus. Pero, mucho ms importante, el instinto de oposicin a las fuerzas naturales, concentrado por consenso tribal en estos hombres especiales, es el que sin duda llev al desarrollo de los primeros rituales mgicos. Oficialmente entendidos como procedimientos para congraciarse, influir o dominar a entes suprahumanos, los rituales mgicos eran en realidad poderosos instrumentos de intervencin psicolgica. La primera revolucin de la psiquiatra es, por lo tanto, el desarrollo de mtodos psicolgicos de influencia con importantes efectos psicosomticos. Es curioso como la mayora de los historiadores de la psiquiatra y de la medicina, al referirse a este perodo inicial, consideran slo lo que podramos llamar "funda-

mentos tericos" de la magia, sin tener en cuenta sus poderosos aspectos prcticos. Incluso hoy en da entre pueblos primitivos, y no tan primitivos, es posible observar el poderoso efecto de conjuras, encantamientos y otros rituales en las personas predispuestas. Podemos concluir diciendo que, para la mentalidad primitiva, dominada por procesos primarios de pensamiento, la magia constituye la primera manifestacin de una medicina que es, sobre todo, una medicina psicolgica o una proto-psicoterapia (Gonzlez de Rivera, 1986). En un sentido ms estricto, Morales (1982) considera que la historia de la psiquiatra es "la historia de la interpretacin de la locura desde la perspectiva de la medicina". Segn este autor, podemos considerar o bien la respuesta que cada etapa histrica ha dado al problema de la locura, a manera de cortes histricos transversales, o bien el mtodo longitudinal de seguimiento de cada una de las doctrinas psiquitricas desde sus orgenes hasta la actualidad, observando sus entrecruzamientos mutuos. La aplicacin del punto de vista restrictivo nos permite, en rigor, remontarnos solamente hasta los tiempos en que el concepto de enfermedad mental aparece como claramente identificable. Las diferencias entre los criterios histricos amplio y restrictivo son, sin embargo, ms profundos que los relacionados con la mera aplicacin temporal. En primer lugar, algunos practicantes de la psiquiatra segn el criterio amplio se encuentran en la curiosa situacin de objetos de estudio de la misma segn el criterio restrictivo. As, los Shamanes todava activos en la costa del Pacfico norte, experimentan un largo proceso psicopatolgico, considerado como una "iniciacin" enviada por los dioses antes de iniciar su oficio de curanderos. Abundantes datos histricos indican que fenmenos delirantes y alucinatorios eran ms bien frecuentes no slo en sanadores, sino tambin en profetas y lderes de la antigedad (v. por ej. Jaynes, 1976). Sin embargo, ms grave que estas consideraciones, en cierto modo anecdticas, es la dicotoma que entre la enfermedad mental y las dems disfunciones humanas impone explcitamente el criterio restrictivo. Cierto es que esta dicotoma existe en la historia de la psiquiatra, y constituye, como veremos, el ltimo paradigma cuyo desarrollo podemos considerar completo. La definicin de la historia de la psiquiatra en trminos restrictivos es una interesante evidencia de la fuerza paradigmtica que trasciende los lmites de la disciplina en que se desarrolla para afectar disciplinas relacionadas. En el transcurso del tiempo, empiezan a descubrirse los efectos de las distintas substancias sobre el funcionamiento humano. La manipulacin quirrgica del cuerpo, probablemente encaminada inicialmente al tratamiento de heridas de guerra, se aplica a fines menos obvios. As, parecen existir evidencias de que los antiguos egipcios utilizaban la trepanacin (Mora, 1970) en el tratamiento de procesos infecciosos generales. Tanto este pueblo como los asirios posean un bien formado cuerpo de cirujanos mil aos antes de Jesucristo. Aproximadamente por esa poca se desa-

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rrolla en China la acupuntura, o introduccin de agujas en puntos predeterminados del cuerpo para el tratamiento de las ms variadas enfermedades. Psiquiatra, medicina y religin parecen difciles de distinguir en este primer perodo, que se caracteriza ms por el desarrollo pragmtico de mtodos teraputicos eficaces que por el inters en elaboraciones conceptuales. Whitehead (1967) sita el comienzo del pensamiento cientfico en la antigua Grecia cinco siglos antes de Jesucristo. En un punto reducido en el tiempo y en el espacio, aparece en gran nmero de hombres la mentalidad cientfica, cuyo deseo es conocer las normas que regulan el funcionamiento de la naturaleza. Hasta este momento, la mente humana pareca ocuparse de tareas puramente prcticas, estaba al servicio directo de la necesidad diaria. El descubrimiento del principio de la causalidad por la filosofa griega y el desarrollo de mtodos inductivos y deductivos obedece a una epistemofilia no aparente hasta este momento en la historia de la humanidad. De hecho, florecientes culturas como la China o la India no desarrollaron nunca esta mentalidad, excepto en los siglos recientes, y ello por importacin y contagio y no por desarrollo autnomo. La epistemofilia griega llev, entre otras cosas, al desarrollo de la teora de los cuatro humores y a la identificacin del cerebro como rgano responsable de anomalas del comportamiento. Hipcrates de Cos (460-377 a J.C.) rechaza las teoras de influencia de espritus, dioses o poderes no humanos, y las sustituye por desequilibrios humorales. As, la melancola responde a un acmulo de bilis negra que se dirige hacia la inteligencia. Si la enfermedad se dirige hacia el cuerpo produce la epilepsia (citado por Pichon, 1948). Aos ms tarde, Areteo de Capadocia localiza la melancola y la mana en el hipocondrio de ah el trmino hipocondriasis. El delirio, tanto febril como funcional, se atribua al acmulo de bilis amarilla en el cerebro. En el siglo segundo despus de Cristo, Galeno de Prgamo establece una curiosa asociacin entre estmago y cerebro en la patogenia de las alteraciones del afecto y de la ideacin. En las teoras patogenticas de los clsicos observamos ya el inicio de lo que despus comentaremos con el nombre de "modelo organicista". Bsicamente especulativas, la patogenia de los griegos no parece radicalmente superior a la de los animistas y creyentes en influencias supranaturales. De la teora de los cuatro humores a la neuroqumica moderna existe el mismo trayecto que de la influencia de los espritus a la psicodinamia de grupo. El principio sigue siendo el mismo alteraciones en el funcionamiento de substancias internas, influencias ambientales inmateriales pero con dominio progresivo de los detalles que completan la cadena causal. La revolucin hipocrtica consiste en la aplicacin del pensamiento racional a la medicina y en la introduccin de las primeras clasificaciones de la enfermedad. Aunque sus avances en patogenia no, son nada evidentes con relacin al periodo animista previo el desplazamiento uterino en la histeria o el acmulo de bilis en la depresin no son monumentos al

rigor cientfico la clasificacin constituye un instrumento mental cuya inusitada eficacia tardar an siglos en evidenciarse. La descripcin cuidadosa de casos clnicos es otra gran contribucin de Hipcrates a la medicina, ejemplo que no ser imitado hasta el renacimiento. La exactitud sintomtica en la descripcin de sus casos, junto con la delimitacin de entidades que ofrece su clasificacin, facilita, a posteriori, la dicotomizacin entre enfermedades psiquitricas y mdicas. De los escritos de Hipcrates, especialmente en lo que se refiere a su teora de los humores, resulta evidente que no fue l quien estableci esta evidencia, sino sus intrpretes posteriores. Es la medicina la que comienza a diferenciarse dentro de la profesin de sanador que, como hemos visto con anterioridad, era fundamentalmente una psicoterapia primitiva. Otros mritos de Hipcrates son la creacin de un cdigo tico estricto para los mdicos, cuyos principios an son, o deberan ser, observados hoy da, y la definicin de la medicina como una actividad totalmente independiente de la religin. Su tratado sobre la epilepsia (la enfermedad sagrada") es una maravillosa exposicin de sntomas, curso, pronstico y especulaciones patogenticas donde las fuerzas de la razn se oponen a las supersticiones al uso. Es importante destacar que un influyente contemporneo de Hipcrates, Platn (427-374 a. J.C.), todava continuaba disertando sobre la locura divina, enviada por los dioses y que no obedece a causas naturales. Rechazando totalmente las etiologas celestiales, Hipcrates estableci una clasificacin muy sencilla de las enfermedades mentales, basada en la observacin clnica y que registramos a continuacin por el inters que pueda tener ms adelante en nuestra exposicin: 1. Frenitis: Trastornos mentales agudos con fiebre. Probablemente el equivalente a nuestro delirium. 2. Mana: Alteracin mental aguda sin fiebre. Agrupando probablemente todas las formas de psicosis aguda no febriles. Las historias clnicas de esta enfermedad no son lo bastante abundantes como para discernir si la fineza diagnstica de Hpcrates llegaba a diferenciar las psicosis de reaccin exgena no febriles de las que ahora denominamos psicosis funcionales. 3. Melancola: Aparentemente, todas las enfermedades mentales crnicas, no solamente la depresin, sino tambin las demencias y las psicosis crnicas no agitadas. 4. Epilepsia. 5. Histeria: Caracterizada por disnea paroxstica y convulsiones. El diagnstico diferencial entre histeria y epilepsia pareca estar bien establecido en la escuela hipocrtica. 6. Enfermedades de los Escintios: Alteraciones sexuales abigarradas, incluyendo, predominantemente, transvestismo, aparentemente muy frecuentes en la regin de Escintia. En lo que se refiere a los avances teraputicos de la escuela hipocrtica, cabe resaltar la gran importancia que sta daba a la dieta, baos en aguas espe-

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ciales, aplicacin de tierras, y otros remedios naturales; los frmacos, la mayora de ellos de origen vegetal y con propiedades catrticas o emticas ocupaban el segundo lugar. Aunque en el corpus hipocraticum no se menciona de manera especfica la psicoterapia, numerosas fuentes (a veces con un tinte satrico, como en el Plutus de Aristfanes) nos aportan descripciones de sugestiones catrticas colectivas, institucionalizadas en la sociedad griega. Parece que el culto a la razn, la bsqueda de perfeccin y la frialdad distante del Olimpo necesitaba la compensacin peridica de dramas, bacanales y, en caso de enfermedad, la visita de los "Asclepieia". Whithington (1894) describe los mtodos sugestivos e hipnticos utilizados por los mdicos-sacerdotes en estos centros de curacin, junto a la aplicacin de remedios de la mayor ortodoxia hipocrtica. En tablillas halladas en excavaciones arqueolgicas, se describen curaciones de mltiples enfermedades, algunas de las cuales parecen tener cierto matiz psiquitrico como lceras, parlisis, etc. Paralelamente a estos desarrollos en medicina, la filosofa griega toma un inters fundamental en psicologa, debiendo destacar las figuras de Platn (428347 a de J.C.), creador del concepto de apriorismo, segn el cual el espritu no tiene que adquirir el saber puesto que lo posee de antemano en su anterior vida con los dioses. Junto con su idea de la divinidad de la locura, el apriorismo de Platn no podra por menos que desanimar el progreso de la psiquiatra, tal como ha sucedido durante siglos. Es a Aristteles (384-322 a. J.C.) a quien corresponde, por su abundancia en detalles psicolgicos, el mayor inters de este perodo. El sistema de conocimiento de Aristteles colocaba el estudio del alma en relacin tanto emprica como racional con el estudio de los organismos vivos. En su definicin de la naturaleza del alma y de sus actividades convirti el alma en una expresin de la criatura viva y a la criatura viva en una expresin del alma, extrayendo cada rudimento del dualismo alma y cuerpo tal y como estn planteados en aquel entonces. Pero sobre todo tuvo la enorme virtud de describir en gran detalle la experiencia humana y el comportamiento en trminos concretos: de esta manera, dio descripcin de la juventud, de la edad madura, del pasear, del dormir, del soar y de la psicologa de los hombres y de las mujeres, y de los procesos de recordar y reconocimiento. Tambin estudi el mundo de los fenmenos ocultos, de la adivinacin y de los sueos profticos. En otra parte de su obra trat de las emociones y por fin trat igualmente de las relaciones interpersonales, as como tambin de los problemas de control personal. Aristteles defini la mente como un proceso, es decir, en trminos de lo que se hace; estudi detenidamente los sentidos, el aprendizaje y la memoria, la emocin, la imaginacin y el razonamiento. A partir del siglo II antes de Jesucristo enormes conmociones estremecen la cultura griega, culminando con la cada de Corinto y la derrota definitiva a manos de los romanos. Grecia pasa as a ser una depen-

dencia ms del imperio romano, todos sus sabios, filsofos y en especial los mdicos se dispersan, abandonando sus antiguas escuelas y centros del saber. Los primeros mdicos griegos encontraron grandes dificultades para establecerse, en parte por envidia de sus colegas romanos y en parte por su complicidad en intrigas palaciegas. Sin embargo, la excelencia profesional siempre acaba por imponerse, como lo demuestra la siguiente leyenda (Garrison, 1921; Alexander, 1966: sobre Asclepiades de Bithinia (124-52 a. de J.C.): un mdico griego obligado a ganarse la vida como profesor de retrica en Roma observ, al paso de un cortejo fnebre, que la posicin del cuerpo no revelaba aspecto de muerte sino de inconsciencia (). Deteniendo al punto la comitiva, Asclepiades manipul vigorosamente el cuerpo del difunto (masaje cardaco?, respiracin artificial?) y cuando ste revivi, fue considerado un mdico milagroso, rodeado pronto de agradecidos pacientes y fervientes discpulos. En su doctrina patogentica, Asclepiades contradijo la teora de los humores, atribuyendo las enfermedades a desrdenes en las partes slidas. El solidismo, despus denominado metodismo, considera que los excesos de contraccin o de relajacin deben ser corregidos mediante medidas, en primer lugar, fisioteraputicas, encaminadas a provocar una reaccin contraria. La sucesin de baos fros y calientes, o la ingestin de vino helado con el cuerpo sumergido en un bao caliente son dos ejemplos de su sistema teraputico. Segn los informes de la poca, los resultados fueron buenos y, sobre todo, agradables para el paciente. En el ao 100 antes de Jesucristo, continuando la tradicin hipocrtica, Celsus describe en su tratado de medicina todas las enfermedades conocidas, siguiendo un orden topogrfico de la cabeza hasta los talones. Entre las enfermedades de la cabeza, enumera enfermedades mentales en el siguiente orden: 1. Frenesis, correspondiente a la Frenitis de Hipcrates. 2. Melancola o depresin crnica. 3. Una enfermedad sin nombre, que reviste dos formas: con y sin alucinaciones, correspondiente probablemente a la Mana de Hipcrates. 4. Delirium Exmetu, o delirio causado por el miedo, que corresponde posiblemente a una forma de psicosis o neurosis traumtica. 5. Cardiacum, sensiblemente similar a las descripciones modernas de las neurosis de angustia y al sndrome de hiperventilacin aguda. 6. Letargus, o letargo, enfermedad aguda y de pronstico gravsimo, acompaada de somnolencia y que corresponde, probablemente, a la encefalitis. La epilepsia se describe en un captulo separado, sin ligarla especficamente a la cabeza, y la histeria, previsiblemente, entre las enfermedades del abdomen. En cuanto a los desarrollos en conceptos psicolgicos que acompaan a la evolucin de la medicina en este perodo, la situacin general de crisis supone para los pensadores griegos la necesidad de encontrar una actitud vital capaz de parar el golpe que los

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acontecimientos externos estn produciendo. As, la primera preocupacin est dirigida hacia la definicin de una tica, distinta para cada uno de los grupos en su mtodo, pero con un fin comn: encontrar un nuevo camino para la felicidad humana. Las corrientes que nacen en este perodo influyen poderosamente el desarrollo del pensamiento romano, en el que, a partir de este momento, la tica define el proceso terico, las bases del conocimiento y el criterio de verdad. Los movimientos ms caractersticos son el estoicismo, el epicureismo y el escepticismo. Estoicismo. La palabra que podra definir la actitud tica del grupo es la "apata". Tratan de llevar a cabo un dominio racional de las pasiones, mantener una actitud conformista y definir una forma de vida de acuerdo con la naturaleza y la razn, independientemente de las presiones externas. La forma del conocimiento es la sensible. Se supone que el alma, limpia en principio, va recibiendo mediante los sentidos impactos de las cosas externas, que marcan huellas en ella. Las representaciones son captadas por el Hegemonikn, especie de Logos comn, y la verdad es aprendida en forma catalptica, es decir, siendo captada por la mente humana de forma imperativa e independiente de la voluntad de sta. Epicuresmo. La palabra que define su actitud es la "ataraxia". Se trata de evitar las perturbaciones y los dolores fsicos; el placer, lo bueno, es lo que nos agrada. La fuente del conocimiento es de tipo sensible; los objetos desprenden pequeas partculas, las cuales llegan al alma y all toman contacto y se comparan con partculas similares, de las que est formada el alma (considerada materia), por medio de lo cual se adquiere conocimiento. El criterio de verdad no existe, puesto que el conocimiento, al ser de alguna forma material, siempre constituye verdad. Como consecuencia de ello, la justicia en s tampoco existe, sino que se establece simplemente un pacto: no a las leyes, no a los dioses, no al estado. Escepticismo. Su tica queda definida por la actitud denominada "afasia"; esta actitud supone no emitir nunca y bajo ningn concepto juicios. Se supone que la verdad no se alcanza nunca y en caso en que quizs se alcance, no se sabra cuando (determinados subgrupos insisten en que no se puede alcanzar nunca). Si la verdad no es alcanzable, no tiene sentido emitir juicios: quien se halla en duda, ni se afana por nada, ni teme nada. Sus tesis acerca del conocimiento postulan la falsedad de lo sensible, ya que slo se aprenden fenmenos y no el ser en s de las cosas. El broche final de la medicina de este perodo (en la cual estaba totalmente integrada la psiquiatra y, en gran parte, la filosofa psicolgica de la poca) lo constituye la magna obra de Galeno (131-201), que aglutina la teora humoral de Hipcrates, el solidismo, el misticismo de Platn, el estoicismo y, claramente el epicureismo en su metodologa teraputica. Un gran sincretzador, Galeno careca ciertamente de influencia escptica, puesto que toda su obra es un continuo dogma, con juicios claros, definitivos e in-

apelables sobre todas las materias. Su extensa obra, de la que an se conservan nueve volmenes de anatoma, diecisiete de fisiologa, seis de patologa, Catorce de teraputica, y treinta de farmacologa, ejerci una influencia definitiva durante casi catorce siglos. Hombre genial, que no slo trataba enfermos sino que realizaba minuciosas disecciones anatmicas e incluso experimentos fisiolgicos, excelente conocedor de los remedios farmacolgicos ms eficaces de su tiempo, siempre rodeado de numerosos discpulos, Galeno, sin embargo, dej numerosas "verdades a medias". Toda su obra exuda un piadoso monotesmo y una terminologa dogmtica, ms susceptible de generar el culto a su autoridad que de excitar el trabajo y la experimentacin individual. Comparandolo con Hipcrates, podemos decir que el mejor maestro no es el que ms descubre, sino el que forma mejor a sus discpulos y despierta en ellos la sed por la bsqueda autnoma de la realidad. Su teora del Pneuma, fuerza vital que recorre internamente el organismo y es responsable de sus estados de salud y enfermedad, junto con su continuo reconocimiento a un Dios supremo, creador y fuente de toda vida, hacen a Galeno sumamente agradable ante las autoridades de la futura iglesia cristiano-romana, con profundas implicaciones en el desarrollo posterior de la psiquiatra y la medicina durante el largo perodo de la edad media. En cuanto a las contribuciones ms propiamente psiquitricas de Galeno, cabe destacar sus descripciones de las falsas impresiones de los sentidos (Phantasis) a las que considera patogenticas en algunos casos de delirio; la relacin entre estados de miedo y de desesperacin con trastornos melanclicos, de los que describi dos formas: una mental (paranoia) y otra somtica; y, la relacin entre la ausencia o insatisfaccin en las relaciones sexuales y los sintomas histricos. En el plano terico, Galeno consideraba tres subdivisiones en el alma: la racional, la irracional o irascible, responsable de los sentimientos, y la concupiscible o buscadora estricta del placer. La salud, no slo mental sino general, dependera del correcto equilibrio entre estas tres secciones, admitiendo la posibilidad de errores de juicio (parte racional) debidos a exaltaciones en el afecto (parte irracional). En este caso, era posible la curacin mediante un mtodo educativo, a diferencia de las alteraciones autnomas de la parte racional (dementia) y de los errores de juicio relacionados con la bsqueda consciente del placer, esto es con exacerbaciones de la parte concupiscente (Un concepto prximo al moderno de las psicopatas?). Uno de sus ltimos tratados, "sobre las pasiones" revela un profundo conocimiento de la mente humana, y una actitud sumamente respetuosa hacia los aspectos psicolgicos de sus enfermos. Mientras que la cultura griega haba desarrollado confianza en la individualidad y autonoma del ser humano, merced a su culto a la razn, la cultura romana encontraba su seguridad en el estado, la organizacin y la ley. Con la cada del Imperio, todo el com-

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plejo sistema de comercio, comunicacin y orden qued totalmente desestructurado, sin que nada similar pudiera reemplazarlo. El resquebrajamiento total de una sociedad hasta ese momento coherente en pequeas naciones y grupos de guerreros, slo poda ser contrarrestado por la nica fuerza con poder totalizador: el Cristianismo (Kroll, 1973). Si el cultivo de la razn era la tarea ms importante de los griegos, y el poder del estado y el placer de las masas la de los romanos, la salvacin del alma constituye la tarea prioritaria en el largo perodo medieval. La medicina, y con ella la psiquiatra, sufri por el desinters de la mente medieval en la naturaleza, mientras que el dogmatismo eclesistico impeda todo ejercicio autnomo del raciocinio. Es preciso comprender que la estabilidad de la diezmada y desmoralizada poblacin medieval dependa, no de una tica o de un sistema econmico unitarios, sino de la comunidad de creencias impuestas por la iglesia. La rigidez con que el dominio teolgico se extenda a todos los rincones de la vida medieval no era un mero capricho de los tiempos, sino que constitua el armazn mismo sobre el que habra de desarrollarse todo el resto de la estructura social. Son pocos los historiadores de la psiquiatra que incluyen un estudio detallado de este perodo, siendo necesario buscar referencias ocasionales en otro tipo de tratados como el de Leff (1958), Huizinga (1954) y Cantor (1963). Siendo nuestra ciencia la parte ms difcil, compleja y susceptible de controversia de toda la medicina, es comprensible que su estudio fuera abandonado en una poca en que ni siquiera las enfermedades agudas de raz somtica se beneficiaban de la atencin que haban gozado en los perodos anteriores. El retorno a una medicina supersticiosa, prehelnica, revisti unos caracteres peculiares y siniestros para el enfermo mental. En lugar de la relativamente benfica supersticin animista de los primitivos, la supersticin medieval estaba teida por una macabra preocupacin con el demonio, y era fcil para el espritu de los tiempos considerar al enfermo mental como embrujado o posedo. Perdida la tradicin mdica de los griegos y romanos en gran parte de Europa, los enfermos buscaban la curacin del cuerpo a travs de la salvacin de su alma, acudiendo de manera masiva a los centros eclesisticos. Fue as como, progresivamente, los monjes crearon hospitales junto a sus monasterios e iglesias, con objeto de albergar y ejercer la caridad entre los enfermos que a ellos acudan. El lado bueno del cristianismo se evidenciaba, por lo tanto, en la creacin de hospicios y de rdenes hospitalarias dedicadas al ejercicio de la piedad entre todo tipo de enfermos; el lado malo se evidenci en el abandono y la persecucin de todos aquellos cuya razn alterada los haca sospechosos de contacto con las fuerzas del mal. La medicina de los rabes fue, durante este perodo, la depositaria del sentido comn de los antiguos, destacando entre ellos los nombres de Avicena (9801037), Avenzoar (1113-1161) y Averroes (1112-1198). Las cruzadas fueron un medio para que algo de este

conocimiento volviera a Europa donde, sin embargo, el inters fue mucho mayor en el tratamiento de las enfermedades somticas agudas y en las lesiones quirrgicas, tan importantes en un perodo de continuas guerras, que en las alteraciones del comportamiento. Nada queda que recuerde la conceptualizacin unitaria de Hipcrates o de Galeno con respecto a la enfermedad, tanto sean sus manifestaciones psicolgicas o fisiolgicas. Estando claro para los pensadores medievales que las fuerzas de la naturaleza dependan exclusivamente de Dios, con la ocasional interferencia del demonio, la aplicacin de mtodos psicolgicos careca de fundamento, puesto que no haba fuerzas naturales que el hombre pudiera comprender o gobernar. Solamente la accin divina, por intercesin de los santos, o la maldicin demonaca eran conceptualmente admisibles en el paradigma medieval. Destaca as la supersticin de este perodo con las supersticiones precristianas, mucho ms benficas, por consiguiente, comparables en ocasiones a lo que hemos denominado una protopsicoterapia. De hecho, todo intento de ejercer una influencia teraputica resultaba sospechoso a los ojos de las autoridades eclesisticas, y el xito en tales empeos poda fcilmente ser considerado como demostracin de contubernio demonaco. Tal era la intransigencia de la poca que el mismo Aristteles fue condenado y prohibido en diversas ocasiones, hasta que Toms de Aquino (1225-1274) consigui restaurar su pensamiento, no precisamente progresista. Santo Toms tuvo la capacidad de reconciliar los aspectos de filosofa aristotlica, tales como humanidad, urbanidad y naturalismo, con el dualismo entre cuerpo y mente planteado por Platn promocionado por los padres de la iglesia. Tuvo la virtud de hacer esta conciliacin biolgicamente aceptable, integrando la sabidura antigua con la doctrina cristiana acerca de la situacin del alma. A partir de este momento, y hasta el renacimiento, la importancia de Aristteles se dej ver por encima de la de Platn u otros filosofos de la poca. En la clasificacin de enfermedades psiquitricas de Santo Toms se consideran, al igual que lo haca Platn, dos secciones: condiciones de origen sobrenatural, producidas por la accin de los demonios, y condiciones de origen natural, entre las que se incluan la estulticia o debilidad mental, la epilepsia, la frenesis, la letargia, la mana, la melancola, y la demencia. Sin embargo, a diferencia de Platn, las "enfermedades divinas" no constituan ningn "regalo" de los dioses, ni ningn signo de grandeza, sino todo lo contrario. El diagnstico diferencial pareca ms una cuestin de suerte o de moda que de criterio psicopatolgico, aunque se conserva de este periodo un detallado manual sobre brujera, el "Malleus Malficarum", publicado por los monjes dominicos Johann Sprenger y Heinrich Kramer (1487), en el que se instruye sobre los signos y sntomas cuya presencia es patognomnica de afiliacin demonaca. La influencia del pensamiento rabe, que consideraba al enfermo mental como "nios protegidos por el

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profeta" permiti el establecimiento progresivo de centros de tratamiento humanitario, donde eran atendidos aquellos cuyo diagnstico diferencial resultaba favorable. Lleg as a establecerse el primer hospital psiquitrico del mundo occidental, precisamente en la ciudad de Valencia, fundado en 1409 por Fray Gilabert Jofre (1350-1417), seguido pocos aos despus por otro similar en Zaragoza, fundado por Alonso V de Aragn en 1425, y posteriormente en Sevilla y en Valladolid. La atencin dada en estos centros lleg a ser de excelente calidad, tanto desde el punto de vista humanitario como mdico, muy superior a la que alcanzaran los centros laicos similares fundados en los siglos XVII y XVIII. Espaa es, justamente, considerada como la cuna de la psiquiatra moderna (Bassoe, 1945), probablemente porque logr una sntesis entre lo mejor de la caridad cristiana y el conocimiento mdico-psiquitrico de Hipcrates y Galeno, preservado por la cercana ciencia rabe. Aparte de las dos actitudes extremas adoptadas por la iglesia en el perodo medieval, la reaccin popular frente a la locura vari grandemente segn las pocas y los lugares. En general, puede decirse que la poblacin medieval era extraordinariamente tolerante, aunque no excesivamente preocupada, por el problema de los enfermos mentales. Se les permita vagar libremente por los campos y ciudades, alimentados y albergados por la caridad espontnea y ocasional de las gentes hasta que curaban o ingresaban en un centro hospitalario o de tortura, segn su suerte. De excepcional inters es el fenmeno de la ciudad de Gheel (Kilgour, 1936) en Suiza, donde desde el siglo XI los habitantes albergaban y atendan en sus casas a enfermos y retrasados mentales procedentes de toda la regin. Aunque este caso es nico, ya que toda la vida de la ciudad estaba organizada alrededor del cuidado del enfermo psiquitrico una especie de "casas a medio camino", la mayora de las ciudades medievales aceptaban corporativamente cierta responsabilidad por estos enfermos. Segn los estudios de las cuentas municipales de Hildesheim y Nuremberg, una poblacin media de ochenta lunticos era mantenida cada ao a expensas de la ciudad. De estos, muchos eran finalmente expulsados de la ciudad, llevados en peregrinacin a centros eclesisticos donde quedaban internados, o bien trasladados a otras ciudades ms acogedoras, como la mencionada Gheel. Esta tradicin de los locos ambulantes continu hasta bien entrado el renacimiento. En el ao 1500, algunas ciudades alemanas deportaban a sus enfermos mentales en navos abandonados a la deriva Rhin abajo, tradicin recogida en algunas historias de la poca y, de la manera ms dramtica, en el cuadro del Bosco Das Narrenschiff, en el cual los personajes, en su aislamiento y apariencia animal, en su distorsin de la forma, en su mutilacin, parecen querer simbolizar la agona de la locura. La emergencia del humanismo signific la secularizacin de la mejor actitud eclesistica hacia el enfermo mental, apareciendo tratados como el Juan Luis

Vives (1492-1540), de Valencia, (De Anima et Vita) en el cual, probablemente a travs de una profunda introspeccin, describe interesantes aspectos sobre las asociaciones psicolgicas, la relacin entre cognicin y emociones, el papel del instinto, y la ambivalencia de los afectos hacia determinadas personas, hasta el punto que algunos autores, como Mora lo consideran un precursor de la moderna psiquiatra dinmica. Su frase "no es importante para nosotros qu es el alma, sino cmo es, cules son sus manifestaciones" revela el inicio de una nueva actitud prometedora de futuros progresos. A esta poca pertenece tambin Juan de Dios Huarte de San Juan (1529-1588), mdico nacido en el pequeo pueblo de San Juan del Pie del Puerto, en Navarra. Su libro "Examen de los Ingenios para las Ciencias" (1575) fue un autntico "best-seller" de su tiempo, llegando a tener sesenta y dos ediciones (Ramis, 1943), pudindose decir justamente de l que es el primer tratado de Psicologa Mdica, en el que se establece una teora de la personalidad, una tipologa psicolgica basada en conceptos fisiolgicos, y la posible aplicacin de esos conceptos sobre todo en pedagoga y sociologa. Su base es la observacin de la naturaleza, un necesario retorno a las fuentes hipocrticas, con un nfasis psicobiolgico que marca una neta diferenciacin del neoanimismo medieval.
Se inicia en este periodo una autntica revolucin conceptual, a la que no son ajenas, en rdenes distintos, el descubrimiento de Amrica y los descubrimientos astronmicos de Coprnico (1543). Es difcil comprender hoy en da como un simple descubrimiento astronmico puede alterar todo un sistema de creencias. Sin embargo, el modelo heliocntrico del universo haca tambalearse la autoridad de la iglesia, que sostena un modelo geocntrico en base a referencias bblicas. La demostracin experimental de Coprnico era tan aplastante, sencilla y elegante que hubo de ser aceptada por un nmero cada vez ms creciente de mentes brillantes de la poca, aunque algunos, como Galileo, no dejaron de tener sus problemas con las autoridades eclesisticas. De hecho, la intolerancia religiosa fue probablemente ms virulenta durante los siglos XVI y XVII, tanto con respecto a las nuevas ideas cientficas como a los supuestos endemoniados y brujas, que en los perodos precedentes, como ltimos coletazos de un monstruo cuyo fin se aproxima. As, Johan Weyer (1515-1588), autor de "De Praestigis Daemonium" (1563), y resuelto oponente de la "caza de brujas" hubo de asegurarse la proteccin de gobernan-

tes humanitarios e ilustrados para poder continuar sus observaciones sobre los fenmenos psicopatolgicos de presuntas brujas y endemoniados. Otro buen ejemplo de la transicin renacentista lo constituye Theofrastus Bombastus von Hohenheim, Paracelso (1493-1541), que al tiempo que practicaba la astrologa y la alquimia desarroll un sistema de psicoterapia basado en la sugestin, en el razonamiento y en lo que hoy llamaramos apoyo, aplicable no slo a trastornos psiquitricos, sino tambin a patologas mdicas, en lo que podamos denominar un enfoque psicosomtico primitivo. Siguiendo la nueva tnica de los tiempos, se opuso a las teoras espirituales en etiopatogenia, declarando que tanto las enfermedades

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que afectan al cuerpo como las que privan del ejercicio correcto de la razn o de las emociones tienen un fundamento natural. Se vuelve as como vemos a los conceptos clsicos, pero con una diferencia: mientras Galeno e Hipcrates no prestaban demasiada atencin a los mtodos psicolgicos de tratamiento, Paracelso los consideraba como fundamentales. Tras un largo y lento progreso, se puede considerar que la moderna medicina se establece hacia la mitad del siglo XVII con la obra de Thomas Sydenham (1624-1689), excelente observador clnico que estableci la diferencia entre las enfermedades agudas o animales y las crnicas o humanas por considerar que las primeras eran similares entre el hombre y los animales, y afectaban fundamentalmente el cuerpo como mecanismo biolgico, mientras que las segundas slo se daban en el hombre, y se afectaban en toda su biografa. Aunque no estaba particularmente interesado en la psiquiatra, describi en detalle los sntomas de la histeria y, en general, de los trastornos neurticos, notando que no se hallaban restringidos a las mujeres, sino que afectaban igualmente a los hombres. Es notable que esta observacin clnica tan evidente fuera difcilmente aceptada no slo en los tiempos de Sydenham, sino incluso mucho ms tarde hasta los tiempos de Freud, demostrando el extraordinario poder de las palabras histeria igual tero sobre los conceptos. En el orden de las ciencias biolgicas, la poca se caracteriza por el retorno a la observacin de la naturaleza, en sustitucin de los mtodos deductivos o especulativos. La revolucin de Coprnico haba tenido su traduccin a la medicina en los trabajos de Andrs Vesalius, que public en 1453, el mismo ao que apareci la obra magna de Coprnico, su "De Humanis Corporis Fabrica" en el que demuestra los errores anatmicos de Galeno. El nuevo estilo docente de Vesalius, enseando la anatoma a travs de la diseccin del cuerpo humano rodeado por sus estudiantes, se ha continuado hasta nuestros das. El magnfico leo de Rembrant "La Leccin de Anatoma" refleja la difusin y aceptacin que esta nueva prctica habra de alcanzar en la sociedad renacentista, aunque el propio Vesalius tuvo problemas con sus contemporneos, debiendo abandonar su ctedra en Padua para convertirse en mdico de Carlos V. Las dificultades de los primeros cientficos renacentistas haban prcticamente desaparecido un siglo ms tarde, aunque, siendo generalmente prominentes, continuaron siendo perseguidos en las convulsiones revolucionarias de la poca. Este es el caso de William Harvey partidario del rey Carlos durante la revolucin de Cronwell. Recordado sobre todo por su descripcin de 1628 (De Motu Cordis) de la circulacin de la sangre, puede ser tambin considerado como un precursor de la medicina psicosomtica por sus anotaciones sobre la influencia de las emociones en el movimiento del corazn, tanto de forma aguda como crnica. Aos ms tarde de su obra fundamental, describe un caso clnico en el que "despus de una afrenta en la que no poda buscar venganza", el paciente se volvi solitario, melanclico e irritable, desarrollando

sntomas de opresin y dolor en el pecho, y muriendo en el curso de pocos aos. Describi asimismo los concomitantes fisiolgicos de distintas emociones, notando las variaciones pupilares en la clera y en el amor, las reacciones vasomotoras al miedo y la verguenza, y el proceso psicofisiolgico de la ereccin. En cuanto a los paralelos desarrollos en psicologa, es necesario destacar en todo este perodo las figuras de Ren Descartes, Baruch Spinoza y Gottfried Leibnitz. Descartes (1596-1650) fue un experto en fisiologa y en matemticas, as como en filosofa. Como filsofo se preocup en alcanzar los principios de las cosas, llegando a travs de su incertidumbre a la conclusin de que su propia duda, le proporcionaba la certeza de su existencia. Intent tambin demostrar que a travs de la reflexin se puede llegar al conocimiento de la naturaleza del alma, para l sustancia inmaterial que interacciona con el cuerpo, el cual tiene una sustancia fsica bien definida y localizada en el espacio. Descartes distingua entre el comportamiento humano y el de los animales, manteniendo que estos ltimos eran simples mquinas en las que los cuerpos estaban controlados por leyes fsicas. Afirmaba que las reacciones nerviosas y musculares seguan caminos definidos a partir de la estimulacin de los rganos de los sentidos: dichos caminos de entrada y salida proporcionaban canales para la activacin del repertorio de respuestas del animal. Esta concepcin est muy cercana a la moderna idea de "reflejo" que ha servido para explicar un gran nmero de actividades humanas. Pero mientras que todo el comportamiento animal era mecnico, tan slo una parte del comportamiento humano poda ser interpretado en dichos trminos. Los actos humanos que suponen comprensin, pensamiento, decisiones y acciones racionales necesitaban de otro tipo de explicacin. De esta manera Descartes se coloc en la situacin de distinguir de forma clara la separacin entre mente y materia; las dificultades aparecieron sin embargo a la hora de establecer las relaciones entre ambas. Descartes resolvi a su manera este problema al descubrir la glndula pineal a la cual atribuy las funciones del alma; tal glndula actuara para transmitir los impulsos a partir del alma hacia el cuerpo. Este dualismo alma-cuerpo que haba ya sido el centro de discusin durante siglos surge aqu con nuevo mpetu, el cual le llevar hasta nuestros das, afectando de forma especial a los sistemas psicolgicos. Un aspecto significativo del trabajo de Descartes es el anlisis de las emociones. Tales emociones o "pasiones" las trata casi como hechos mecnicos y las explica a travs del comportamiento del cerebro, la sangre, el "espritu" y los rganos vitales. La descripcin que Descartes hace de las "pasiones del alma" reduce la complejidad de la vida emocional a seis pasiones elementales: expectacin, amor, odio, deseo, alegra y tristeza. Este proceso de diseccin de la naturaleza humana en experiencias emocionales elementales o impulsos, los cuales daran lugar a travs de mltiples combinaciones a todas las formas posibles

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de emocin, ha tenido gran influencia en las doctrinas psicolgicas posteriores. Conviene sin embargo aclarar que Descartes describe las emociones como funciones intelectuales, de tal manera que el amor dependera de la cantidad de placer que el objeto pueda proporcionar y el odio dependera de la cantidad de dao. Quizs el contrapunto de Descartes tanto por las coincidencias de tiempo como por la contraposicin de ideas haya que buscarlo en Spinoza (1632-1677), filsofo de los Pases Bajos que, sin alcanzar el renombre del anterior, trabaj durante muchos aos en la filosofa de la mente y del cuerpo, aportando ideas de una gran riqueza que no encontraron una poca capaz de asimilarlas. Spinoza considera la mente y el cuerpo como aspectos de una misma realidad, llevndonos a la fusin entre fisiologa y psicologa. La memoria sera una secuencia de hechos mentales correspondiente a una secuencia equivalente de hechos corporales, que provendra de las impresiones grabadas en el cuerpo. Las emociones y los motivos de los humanos los considera como profundamente irracionales, operando a menudo a partir del inconsciente y confundiendo a la propia racionalidad del ser. Sin embargo, las mentes intelectuales de su poca no estaban interesadas en la nocin de motivacin inconsciente y Spinoza pas realmente desapercibido entre sus contemporneos. Curiosa paradoja, si pensamos en el revuelo que tales ideas han producido en la psicologa del siglo XX. A Leibnitz (1646-1716), al igual que a Spinoza, le pareca imposible aceptar la doctrina de un alma inmaterial actuando sobre un cuerpo material y aunque dualista como Descartes, sin embargo elimin el concepto de interaccin. Leibnitz consideraba que el cuerpo sigue sus propias leyes, que seran las leyes de la mecnica; de esta forma, los actos del cuerpo humano seran tan mecnicos como los del animal y se explicaran en trminos de leyes fsicas. Por otro lado, los actos mentales se explicaran en trminos de principios mentales. El alma lleva a cabo sus actos sin relacin directa alguna con el cuerpo; la vida mental consistira en una secuencia ordenada de hechos, al igual que la vida fsica, pero sin interaccin alguna entre ellas. El cuerpo y la mente interaccionaran simplemente a travs de una armona preestablecida entre ellos, pero sin relacin alguna de causalidad. Los aspectos mentales seran clasificados por Leibnitz de acuerdo con el grado de claridad, variando entre los ms definidamente conscientes hasta los ms vagos y oscuros. Esto condujo a la distincin que ha permanecido a lo largo de la psicologa alemana, acerca de la no conciencia de nuestras percepciones oscuras. En contraste existiran las percepciones claras, que se han dado en llamar "apercibimiento". La percepcin sera la condicin interna que representa las cosas externas, mientras que la apercepcin sera el conocimiento reflexivo de este estado interno, al que se dara el nombre de "conciencia". En el siglo XVII, la etiologa espiritual de la enfermedad mental ha sido ya definitivamente relegada al terreno de lo supersticioso, y la imagen del enfermo

mental empieza a interesar a los autores literarios. As, Miguel de Cervantes refleja en el "Quijote" un detallado caso de regresin psictica con el cual el lector puede fcilmente identificarse, puesto que retiene suficientes elementos de contacto con la realidad y una implcita presentacin del largo proceso por el que las imgenes del mundo interno pueden llegar a sustituir progresivamente al mundo externo bajo los efectos de extrema frustracin de la realidad. El caso de Don Quijote presenta cmo elevados ideales, acompaados de poderosa energa, al encontrarse ante una realidad frustrante y gris pueden llevar a una neoformacin psictica destinada a crear una nueva realidad ms acorde con los elevados deseos del protagonista (Gonzlez de Rivera, 1993). Es interesante observar que Espaa, el primer pas occidental donde se construyeron hospitales mentales, y donde se liber al enfermo mental, sea tambin el primero que produce una novela psicolgica. Recapitulando, podemos decir que, si el perodo medieval de la psiquiatra y la medicina constituyen una repeticin, a diferente nivel, del paradigma supranatural y religioso de los tiempos primitivos, el renacimiento va a marcar el retorno, tambin a otro nivel, hacia el paradigma racional de los clsicos. Aparece as el empirismo ingls, que se puede considerar como una continuacin de Aristteles, pues l fue quien expuso la idea de que todo lo que llega a la mente tiene antes que pasar por los sentidos (Sahakian, 1975). Su gran impulsor fue Francis Bacon (15611626) que desarroll las ideas acerca de la observacin paciente de la realidad, recogida de datos, etc., hasta poder en ltima instancia conseguir una generalizacin que refleja las leyes de la naturaleza, a travs de una progresiva induccin. A partir de Bacon toda la psicologa britnica estuvo prcticamente condicionada por esta concepcin del mtodo en la psicologa. Todos los empiristas ingleses que veremos a continuacin parten del supuesto de que la psicologa debe empezar observando los hechos elementales, fciles de constatar y de medir, para despus clasificarlos cuidadosamente e integrarlos en leyes empricas que no vayan ms all de los datos de los que se dispone. El resultado de esta actitud fue que la psicologa se centr principalmente en la observacin de datos sensoriales y en la formulacin de leyes sencillas de asociacin de tales sensaciones. Tal actitud persiste hoy en da en algunos sectores con pasmosa ingenuidad e incluso con irritante arrogancia (Gonzlez de Rivera, 1986). A pesar de su sentido aristocrtico y reaccionario y de las concepciones que se reflejan en su Leviatn, Hobbes (1588-1679) fue un observador de fina agudeza. Marc la distincin entre la naturaleza en su forma original y el producto de la experiencia: algunos de los actos humanos los atribua a la constitucin innata, pero la mayor parte de las actividades especficas las consider como adquiridas. Comenz a catalogar las tendencias heredadas, tales como hambre, sed e impulsos sexuales, describindolos no simplemente como fuerzas impulsivas sino como consecuencias motivacionales de la expectacin acerca del da-

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o y del placer. En primer y principal lugar estaba el miedo, el cual era concebido no como un impulso ciego sino como una percepcin del dao inherente del objeto, que hace que ste sea rechazado. Considera otro motivo dominante, el deseo de honor, el cual se basa en el reconocimiento del placer que significa estar por encima de los semejantes. Todo individuo viviendo en sociedad era concebido en funcin de las inclinaciones que desea satisfacer y los daos que desea evitar. Si no existiera la sociedad, cada individuo por s mismo buscara directamente el placer y evitara el dao; sin embargo, al existir los semejantes es necesario luchar para tomar todas las cosas que se desean para uno mismo. El hombre es competitivo y si se le deja solo se degradara en la constante lucha por mantener lo conseguido; la nica esperanza del hombre consiste en la organizacin comunitaria con sus congneres, a travs de la cual aprende las virtudes de la convivencia. Hobbes desarroll la idea de que el ser humano acta a partir de un conocimiento objetivo de la naturaleza humana y que el hombre est hecho de tal forma que su anlisis hace posible la prediccin y el control de sus actos. La sociedad puede de tal manera organizarse para controlar a los individuos y crear un sistema complejo pero razonablemente estable de relaciones sociales. Evit por otro lado la idea del interaccionismo cartesiano formulando un esquema de la naturaleza humana como algo puramente mecnico en la que cada pensamiento, sentimiento y propsito estaba simplemente basado en el "movimiento" interno. Tom su psicologa en gran parte de Aristteles, y en especial los aspectos de naturalismo que tanta influencia tuvieron en el desarrollo de su filosofa; sin embargo, en su visin mecnica de la naturaleza, la herencia es claramente de Demcrito. En conjunto su psicologa es en gran parte emprica; utiliza el principio del movimiento, fundamentalmente en relacin con los supuestos movimientos que ocurran en el cerebro. Dejando a un lado los aspectos metafsicos de su filosofa, sus observaciones fisiolgicas tienen una indudable riqueza de contenido, que proviene en su mayor parte de su propio anlisis de la realidad. Su trabajo se centr en la observacin detallada de sus propios procesos mentales, experiencia a la que invitaba a sus lectores a realizar. Para Hobbes, cualquier tipo de experiencia tena alguna forma de movimiento, no estableciendo por ejemplo distincin entre el deseo de hacer algo y el hecho de hacerlo. A diferencia de Descartes que indic que en los procesos mentales superiores el alma controlaba el paso de los impulsos por mediacin de la glndula pineal, Hobbes no requiri la intervencin del alma, ya que los movimientos del cerebro resultaban para l suficientes. Dedic especial atencin al "orden de los hechos", es decir, a las "corrientes" de pensamiento o imaginacin; tal orden de hechos dependera de la secuencia de experiencias originales causada por la estimulacin proveniente del entorno del mundo. Tales nociones se suceden inmediatamente una a la otra en los sentidos, continan de la misma manera despus

de ellos; estas ideas son bsicas y se adoptaron como doctrina en el pensamiento asociacionista. El asociacionismo hablara de que conectamos las cosas en la memoria y en nuestro pensamiento as como en nuestra vida mental, simplemente por el hecho de que estaban originalmente conectadas en nuestra experiencia, y puesto que nuestro primer encuentro con las cosas es a travs de los sentidos, el asociacionismo mantiene que la complejidad de la vida mental se reduce a las impresiones de los sentidos, es decir a los componentes elementales de nuestra conciencia, al conectarse durante la experiencia. Hobbes tuvo por otro lado en cuenta la vital distincin entre las asociaciones libres e incontroladas por un lado, y el pensamiento directo y cargado de intencin por otro. Dedic un gran inters al tipo de pensamiento "regulado" y dirigido, es decir aqul que tiene en cuenta el deseo que gua el proceso, as como a la tendencia a buscar causas en las consecuencias y viceversa. En resumen, Hobbes desarroll una psicologa emprica en la que tuvo especialmente en cuenta las sensaciones como fuente de nuestras ideas y en la que nos proporcion un esquema de las asociaciones libres y controladas que sirven para explicar las interconexiones entre los distintos elementos de la experiencia. Segn John Locke (1632-1704), las ideas provienen de la experiencia; la observacin nos proporciona nuestra comprensin de los materiales que componen el pensamiento. Pero las ideas no surgen necesariamente de las impresiones sensoriales, sino que tienen dos posibles fuentes: provienen ya sea de la sensacin (el exterior) o a travs de la reflexin (el interior). Nuestras mentes estn equipadas no slo con ideas derivadas directamente de cualidades sensoriales tales como el color, tono y gusto, sino tambin de ideas derivadas de la observacin de nuestra actividad intelectual. Este autor distingua entre cualidades primarias y secundarias. Las cualidades primarias, tales como el tamao o el movimiento producen en nosotros ideas que se parecen a los estmulos fsicos que las excitan. Por otro lado, las cualidades secundarias son aquellos aspectos de los objetos externos que producen en nosotros ideas distintas a cualquier cosa con existencia real en el mundo, como por ejemplo ideas tales como el color o el gusto. Supona que algunos aspectos de nuestra experiencia son copias genuinas de formas existentes en el mundo externo, mientras que otras no tienen de hecho parecido alguno con los cuerpos externos. Las ideas, sin embargo, pueden ser simples o complejas; la mente crea ideas complejas mediante la combinacin de ideas simples. Muchas de nuestras ideas representadas por palabras simples pueden ser de hecho analizadas de tal forma que revelan claramente que son combinaciones de constituyentes sensoriales simples. Aunque el nfasis primario de Locke resida en la capacidad del hombre para alcanzar una comprensin de s mismo y del mundo, est de acuerdo en que las secuencias de ideas que aparecen en la mente son a veces irracionales, debido al meorden

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(desorden) en que se hicieron las impresiones originales. Tales-conexiones irracionales y fortuitas constituiran las "asociaciones de ideas". Se necesitaban tres cosas para crear a partir de estos principios una psicologa sistemtica. Una era la de hacer nfasis y dar contenido a las nociones de "repeticin" y de "unin", que constituan las bases de integracin de las experiencias simples en complejas. La segunda era el demostrar en qu manera podra reducirse toda la vida mental a asociacin. La tercera era postular una base fsica para las interconexiones mentales. Locke fue el iniciador de estos tres postulados que fueron pronto tenidos en cuenta y desarrollados por pensadores ulteriores (Hurphy y Kovach, 1972). Quizs la mayor contribucin de Locke a la psicologa reside en el hecho de haber explicitado las posibilidades de una teora de asociacin que debera comenzar con los datos de la experiencia para desarrollar ms tarde las leyes que gobiernan las interconexiones y secuencias entre experiencias. El germen del asociacionismo estaba ya naturalmente en Hobbes, proviniendo a su vez de Aristteles, pero la exposicin de Locke acerca de las implicaciones del empiricismo y de la posibilidad de una comprensin ms clara, a travs del anlisis, del origen y organizacin de las ideas, dio al empiricismo una cualidad atractiva que contribuy en gran manera a su fuerza y su influencia. La confianza que Locke tena en la racionalidad humana se uni a la creencia en la capacidad de los seres humanos a un autogobierno y a una educacin liberal, lo que contribuy en gran manera al pensamiento poltico de su tiempo. La revolucin paradigmtica del Renacimiento se profundiza en el siglo XVIII, o "de las luces", en el que no solamente se acepta el predominio de la razn sobre la tradicin y la fe, sino que adems se considera como superior el conocimiento ganado a travs de la experimentacin con respecto al tributario del razonamiento lgico abstracto. Los importantes progresos de la medicina durante la ilustracin siguen de cerca el desarrollo de las ciencias naturales y de la fisiologa. Es en esta poca cuando se inventan el esfingomanmetro y el estetoscopio, y se refinan y mejoran, en general, los mtodos diagnsticos y teraputicos. El rpido progreso de la medicina dej atrs a la psiquiatra, que por primera vez se diferencia claramente, debido al contraste en eficacia, del resto de la medicina. Los historiadores de la psiquiatra partidarios del punto de vista restrictivo consideran, paradjicamente, este momento como el de "nacimiento" de la psiquiatra. Personalmente, nos parece ms propio considerarlo como el inicio del desgajamiento o abandono de una parte de la medicina, del que todava no nos hemos sobrepuesto. Es obvio que los nuevos instrumentos cientficos, derivados de la mecnica de Newton, aunque vlidos para el estudio del cuerpo como mecanismo, no constituan el apoyo metodolgico idneo para la comprensin del funcionamiento humano. La psicologa comienza, a su vez, a separarse de

la psiquiatra. El mentalismo perceptivo de Berkeley (1710) que puso las bases del idealismo subjetivo moderno fue totalmente ignorado. La corriente experimental propia de la ciencia de la poca se tradujo primero en el asociacionismo, al cual Berkeley contribuy de manera importante con sus estudios sobre la percepcin visual. David Hume (1711-1776) consider, al igual que Hobbes, que la psicologa ha de estudiar la experiencia tal y como nos aparece, sin considerar al observador como entidad separada. De manera muy simple, conjetur la inexistencia del alma como principio organizador de la experiencia, argumentando que las experiencias se conjugan unas con otras siguiendo leyes naturales, y que lo que denominamos "personalidad" no es ms que el conjunto de las percepciones complejas en un determinado momento. La corriente empiricista y asociacionista de la psicologa se continuar en el siglo XIX con el desarrollo de la psicologa experimental, que es inicialmente una psicofsica (Weber, Fechnr y, sobre todo, Wundt). La continuacin en el desarrollo de los principios asociacionistas y los experimentos de laboratorio darn lugar a la reflexologa y el conductismo, con lo que la psicologa vuelve a entroncarse con la psiquiatra ya en el siglo XX. La psicologa alemana sigui un camino independiente, preocupada de las distintas funciones de la mente, interpretadas como distintos aspectos de una totalidad. Cada experiencia y cada acto reflejan al individuo total, y el propsito fundamental de la psicologa es describir las influencias primarias ejercitadas por el alma: memoria, razn, deseo, etc. La escuela alemana es una continuacin de la tendencia racionalista ya iniciada en el renacimiento, en la que no se introduce el mtodo experimental, sino que prosigue con caracteres esencialmente idealistas. La psicologa alemana, preocupada por las ltimas consecuencias del funcionamiento psquico de la persona, tuvo su expresin mxima en Enmanuel Kant (1724-1804). Su influencia posterior en algunas corrientes psiquitricas fue de enorme trascendencia, al rechazar las aportaciones de la psicologa racional la enmarc dentro de las ciencias descriptivas. Probablemente ha sido el filsofo ms importante de la historia. Se ocup en alguna medida de las enfermedades mentales adelantando que stas son ms frecuentes en las personas civilizadas que en las primitivas por ser stas "ms libres en sus movimientos". Con ello Kant sugiere que las enfermedades mentales tienen algo que ver con las necesidades del hombre y las restricciones que le opone el medio. La teora de la frustracin y del conflicto parece iniciarse. Mientras todos estos progresos tenan lugar en la psicologa y la medicina de la ilustracin, mientras en los salones de toda Europa se discutan los fenmenos del alma, la situacin del enfermo mental era del ms lamentable abandono. Como seala Foucault en su "Imagen de la locura en la edad de la razn" (1968), el culto a la razn exiga el rechazo de lo irracional. Incluso actualmente observamos el mismo mecanismo, que Gonzlez de Rivera (1983) ha descrito como

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uno de los factores que impiden la completa integracin de la psiquiatra en la medicina. El terror a lo irracional dentro de uno mismo se proyecta en el terror a las manifestaciones de los psicticos, o bien la negacin de lo irracional dentro de uno mismo se traduce en la negacin de humanidad en los locos. Algo de esto ltimo debi de ocurrir en el siglo de la ilustracin, en el que, ms que temidos, los enfermos mentales parecan ser considerados como autnticos animales. Hacinados en instituciones desprovistas de toda comodidad, atencin y cuidados, mal alimentados, encadenados al menor sntoma de agitacin, la crueldad no parece tener las connotaciones persecutorias de la Edad Media. En muchos hospitales psiquitricos, notablemente en el famoso Bethlem Hospital de Londres, se abran los distintos pabellones al pblico, exhibiendo a los enfermos por el mdico precio de un penique, como si se tratara de animales en un zoolgico. Es en esta deplorable situacin cuando se producen casi simultneamente y de manera independiente las reformas asistenciales de Chiarugi, Tuke y Pinel. La humanizacin del tratamiento psiquitrico ya iniciada en los hospitales espaoles en el siglo XV, haba sido ignorada en Europa a causa de nuestro relativo aislamiento tras el Siglo de Oro. Por razones distintas, concretamente la aplicacin de la razn a la mejora de todos los rdenes de la vida, se inicia a finales del siglo XVIII la reforma de la asistencia psiquitrica, que tiene como consecuencia una mejora de las condiciones de los enfermos ingresados y la instauracin del "tratamiento moral", o primeros tmidos intentos de socioterapia. Vincenzo Chiarugi (17591820), director del hospital de Santa Mara de Bonifacio, publica en 1789, bajo la autoridad del Gran Duque Leopoldo de Toscana, el reglamento que habra de regir la atencin psiquitrica. En esta obra, y en su "Tratado Mdico" se contiene, junto con excelentes descripciones clnicas y criterios diagnsticos, recomendaciones teraputicas llenas de tacto y comprensin. En Inglaterra, William Tuke (1732-1822), un rico comerciante, fund con la ayuda de una secta protestante (los cuqueros) el "Retiro de York", institucin donde un pequeo nmero de pacientes era tratado con confort, benevolencia, y actividades de tipo manual y ldico. La influencia de este centro, que continu siendo mantenido por el hijo y nieto de Tuke, se transmiti a los hospitales psiquitricos prximos, donde pronto se eliminaron las ataduras, se ampli el espacio disponible para los enfermos, y se iniciaron tmidos intentos de socioterapia. Philippe Pinel (1745-1826) es el tercero de los grandes reformistas psiquitricos de este perodo, y el que alcanz mayor fama e influencia. Dos factores fundamentales se conjugan para determinar la singular estatura de Pinel. En primer lugar, sus reformas institucionales se produjeron en el Pars de la Revolucin, en el auge del terror. Que un mdico prominente, director del gran Hospital Psiquitrico de Bicetre (establecimiento para hombres) primero y de la Salpetriere

(establecimiento para mujeres) despus osase destacar an ms en un perodo turbulento demuestra su considerable conviccin y valor personal. Quiz Pinel no fuera consciente en el momento de la repercusin social de sus nuevos mtodos de tratamiento. Eliminar las ataduras, ampliar los pabellones, facilitar la comunicacin social, el entretenimiento y la actividad formaban parte de un programa teraputico, "el tratamiento moral" y no estaba guiado por principios de humanidad o benevolencia, como era el caso de los dems reformistas y de la experiencia espaola. La vida de los enfermos internados debi ser tan agradable, para los estndares de la poca, que algunos revolucionarios acusaron a Pinel de albergar entre ellos a nobles perseguidos. Sin embargo, un buen nmero de expacientes de Pinel estaban emparentados con gentes que ocupaban posiciones influyentes, por lo que siempre fue respetado. Ninguno de los mdicos de la experiencia italiana ni de la inglesa lleg a alcanzar tal popularidad ni a ser objeto de tanta controversia. Ntese, sin embargo, que fueron las implicaciones sociopolticas y no las mdico-psiquitricas las que difundieron la obra de Pinel por toda Europa. La segunda gran contribucin de Pinel fue la construccin de una nosologa basada en conceptos funcionales, que pudiera ser expandida y sirviera de base para la explicacin de las enfermedades mentales, y para el desarrollo de la tarea etiopatognica. Se marca as, con Pinel, un giro importante en el concepto de enfermedad mental, que hasta ese momento haba sido considerado como algo rgido, inmodificable e incurable. Precisamente de estos conceptos deriv la metodologa teraputica que haba de conducir a la mejora de las condiciones vitales de los internados. Aunque el seguimiento del "Tratamiento Moral" no dio los resultados esperados, Pinel mismo era considerado como un eficaz terapeuta. Desgraciadamente, carecemos de descripciones detalladas sobre el proceso patolgico de los enfermos que fueron dados de alta y reintegrados a la sociedad gracias a sus esfuerzos. Aunque las reformas en la asistencia constituyen la caracterstica ms llamativa de este perodo, dos fenmenos de signo radicalmente opuesto merecen comentario: lo que Menninger (1969) denomina "la necesidad de clasificar" y el Mesmerismo. El auge de las clasificaciones, iniciado con Boissier de Sauvages (1706-1767), puede explicarse, como lo hace Menninger, por la necesidad psicolgica de la poca de introducir mtodo en todos los conocimientos, especialmente en aquellos que parecan ms inciertos. Carl Lineo (1707-1778) desarroll los principios generales de la clasificacin en ciencias naturales, aplicndola a la medicina donde distingue clases, rdenes, gneros y especies, igual que en la botnica, como si las enfermedades fueran plagas. La nosotaxia de Lineo consiste en una mera descripcin de sntomas dependiendo las distintas especies en las distintas circunstancias en que tales sntomas aparecen. Su sistema contribuye muy poco a la comprensin de las enfermedades psiquitricas, aunque proporciona

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el modelo para los intentos nosolgicos del siglo XIX. Sin embargo, el enfoque superficial de Lineo y sus seguidores, como William Cullen (1712-1790), no constituyen autnticas nosologas, sino meras nosotaxias, cuyo nfasis en aspectos formales y divisiones arbitrarias inducen a un falso sentimiento de seguridad cientfica, inhiben la creatividad y el ingenio necesarios para el descubrimiento de los procesos morbosos, y constituyen, en definitiva, la cristalizacin de un paradigma que se resquebrajar poco despus de Kraepelin. Aunque el retorno al estudio de la naturaleza impulsado por el racionalismo dio prioridad al desarrollo de teoras biolgicas, constitucionales y degenerativas sobre la gnesis de la enfermedad mental, la influencia de principios inmateriales continu siendo considerada, aunque de diferente manera. G.E. Stahl (1660-1734) elabor la teora del "flogisto", sustancia sutilsima que impregnaba la materia y era responsable de su combustin. La prdida de peso que las cenizas de un objeto quemado sufren con respecto al original, fue interpretada como evidencia de que el "flogisto" haba desaparecido durante la combustin. Vemos aqu una interpretacin incorrecta de un experimento correcto, que no hubiera causado grandes problemas si se hubiera mantenido como una hiptesis transitoria susceptible de modificacin y refinamiento. La traduccin biolgica de esta idea es lo que se ha denominado "vitalismo"; que considera todo organismo vivo animado por un principio vital, una fuerza especial, un impulso, que es responsable de las diferencias de la materia viva con respecto a la inanimada. C.F. Wolf (1733-1794) perfeccion el vitalismo con su teora de la "epignesis" con la que se intenta explicar la formacin de cada rgano corporal primero, y de cada funcin psquica despus, como el efecto de las fuerzas de la vida sobre la sustancia protoplasmatica inicial. A pesar de los grandes progresos de la concepcin racional de la vida durante este siglo, la supersticin y la creencia en etiopatogenias demonacas, an persistira de manera operativa. Todava en 1782 segua habiendo condenas por brujera, como es el caso de Ana Goldi en Suiza, y curanderos y exorcistas continuaban ejerciendo con aparente xito. Tal es el caso de Gassner, un cura austriaco que se consideraba dotado de poderes para la expulsin de demonios. Rodeado por una gran fama, su actividad fue interpretada a la luz de principios racionales, fundamentalmente el vitalismo, por Franz Mesmer (1734-1815) quien, en 1775, reprodujo ante una comisin nombrada por la Academia Imperial los fenmenos producidos por Gassnr, argumentando que no tenan nada que ver con los demonios, sino que eran la manifestacin de un fluido vital o "magnetismo animal" cuya focalizacin y uso l haba descubierto. Es curioso que Mesmer, perseguido y desprestigiado pocos aos despus por las autoridades cientficas, debiera el inicio de su propio xito a ser ms "cientfico" que un sanador de gran fama. De todas formas, los mtodos de Mesmer recordaban a los de Gassner, y durante dcadas trat con xito pacientes

con abigarrados sntomas, llegando a amasar una gran fortuna. Sus seguidores, entre los que destaca el marqus de Puysegur, fueron progresivamente eliminando la teora de la transmisin de fluidos del mesmerismo, pasando al sonambulismo artificial, denominado hipnotismo por Braid (1842) y, finalmente por Bernheim en Nancy y por Charcot en Pars. Dos corrientes coexisten desde este momento claramente delimitadas e interrelacionadas, todava aparentes en nuestros das. El predominio de una u otra segn lugares y perodos es ms una cuestin de inclinacin personal del historiador que de anlisis objetivo de los hechos. Cabanis (1757-1808) haba intentado conjugar ambas en su "memoria sobre las relaciones entre lo fsico y lo moral en el hombre", donde considera cuatro causas de la locura: las sensaciones procedentes del mundo exterior, las sensaciones procedentes de rganos internos, las impresiones o excitaciones autnomas en la propia sustancia del sistema nervioso, y los efectos de los instintos o pasiones demasiado poderosos o demasiado contrariados. Pocos intentos de integracin le seguirn, tomando la mayora de los psiquiatras, a partir del siglo XIX, posturas generalmente extremas y excluyentes. Buen ejemplo de este fenmeno lo constituye la escisin surgida en Alemania entre la escuela psquica, cuyo principal exponente fue Heinroth, y la escuela somtica, cuyo principal exponente fue Griesinger. Johann Christian Heinroth (1773-1843), profesor de psiquiatra en Leipzig, aglutin en sus obras muchos conceptos importantes de la poca, y hubiera podido llegar a ser una autoridad, al estilo de Galeno, si los tiempos lo hubieran permitido. Complicaba el problema de la relacin mente-cuerpo aadiendo una tercera entidad, el espritu o alma al sentido cristiano. La enfermedad era, el efecto del pecado; esto es, la razn no poda perderse si el alma estaba pura y en gracia. A partir de esto, Heinroth consideraba la importancia del ambiente y las experiencias vitales, as como de los procesos mentales en la gnesis de trastornos no slo psiquitricos, sino tambin mdicos. A este autor debemos la palabra "psicosomtica", y defini al psiquiatra como "el mdico del psiquismo", cuya tarea consista en observar el comportamiento y el estado mental del paciente, formulando un diagnstico en base a sus observaciones y conjugando en su habilidad teraputica las dotes del clrigo y del educador. La principal crtica que puede hacerse contra esta escuela psquica es su devocin a las generalidades y su cuestionable eficacia clnica. Como dira Popper, sus argumentos no estaban formulados de manera que pudieran ser contrastados con la experiencia. El movimiento somtico tiene su exponente ms representativo en Wilhelm Griesinger (1817-1868), profesor en Zurich y en Berln despus. La postura de Griesinger se condensa en la tantas veces citada frase de que "las enfermedades psquicas son enfermedades del cerebro". A parte de la influencia de la herencia y de lesiones anatomo-patolgicas, alteraciones fisiolgicas secundarias, a malnutricin, alcoholismo e, incluso, insuficiente desarrollo de la capacidad

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intelectual por falta de educacin o por otro tipo de impedimentos ontognicos, fueron considerados como etiopatogenticos. Gonzlez de Rivera (1986) considera que la superioridad de la escuela organicista no est relacionada con una superioridad intrnseca de su dicotoma, sino con una mejor formulacin de sus argumentos. Formarse en la escuela organicista no quera decir aprender principios ms ciertos, sino aprender a pensar y a plantear el trabajo de manera ms operativa, o, como dira Popper (1959), ms "falseable". Como veremos a continuacin, destacados propulsores de la corriente psquica, como Janet y Freud fueron capaces de explicitar sus conceptos de manera operativa, fundando as doctrinas y mtodos de indudable eficacia (no hemos de olvidar que lo que es operativo, eficaz, cientfico, etc., en un momento histrico puede no serlo en el siguiente. Asimismo, tambin es posible que quien en su momento se cree un racionalista organicista, como Freud, ser posteriormente considerado como un visionario psicologista. Todo es relativo). No hemos de olvidar la importancia de lo se llamara la "psiquiatra filosfica", que se desarrolla a partir de las ideas de Kant, que lleg a afirmar que las enfermedades mentales deban ser tratadas por los filosofos, a menos que hubiera una lesin corporal demostrable, en cuyo caso correspondan al mdico. En otro contexto totalmente diferente, Eysenck (1975), considera que en el futuro las enfermedades psiquitricas se dividirn en dos grandes grupos, unas con base orgnica, que sern tratadas por los mdicos, y otras con base en aprendizajes errneos, que sern tratadas por los psiclogos. Argumento anlogo expone Torrey (1974), slo que en lugar de psiclogos, l prefiere denominarlos "educadores". Con cierto sarcasmo, podramos decir que, quizs, algunos psiquiatras se dedican al estudio de la filosofa para asegurarse su puesto de trabajo. Los ms importantes exponentes de la psiquiatra filosfica son la Fenomenologa y el Existencialismo. El desarrollo del conductismo y del neoconductismo, as como la aplicacin a la clnica de principios de aprendizaje y reflexologa es otro desarrollo importante iniciado a finales del siglo XIX, y poderosamente influyente en la psiquiatra actual. Constituye, en nuestro criterio un modelo importante en nuestra disciplina, y es en este sentido tratado ampliamente en la seccin correspondiente. El mtodo ideado por Sigmund Freud para el tratamiento de las neurosis, y considerado inicialmente como una variante de la hipnosis, se desarrolla a lo largo del presente siglo hasta constituirse en una base importante, no slo de la psiquiatra, sino de toda la cultura occidental. Tras una primera fase "abreactiva", directamente encaminada a la eliminacin del trauma psquico, como si fuera un cuerpo extrao, el psicoanlisis evolucion hacia una etapa transferencial, que estudia las relaciones interpersonales, actuales o imaginarias. Si el auge del psicoanlisis y el estudio objetivo de la aplicacin clnica de los procesos de aprendizaje constituyen dos fenmenos de revolucionario signifi-

cado en la psiquiatra de nuestro siglo, el desarrollo de psicofrmacos eficaces constituye, sin duda, otra gran revolucin teraputica. En 1952 los psiquiatras franceses, Laborit, Delay y Deniker publican dieciocho artculos sobre la sorprendente eficacia de la clorpromacina. En pocos aos, gracias sobre todo a los excelentes estudios clnicos de Heinz Lehman, en Montreal, la nueva farmacoterapia de la esquizofrenia se extiende por todo el mundo. En el curso de una de las muchas investigaciones emprendidas para desarrollar nuevos neurolpticos, Roland Kuhn descubri en 1956, las propiedades antidepresivas de la imipramina. Dos de las ms graves enfermedades psiquitricas tenan ahora un tratamiento farmacolgico eficaz; una nueva era empez para la orientacin biolgica, justo en el momento en que el desencanto por los pobres resultados de la anatoma patolgica cerebral empezaba a ser generalizado, a pesar de los consistentes hallazgos degenerativos inespecficos evidenciados en los esquizofrnicos crnicos. Si, antes de intentar un resumen crtico de nuestra evolucin histrica, recapitulamos el desarrollo del estado actual de la psiquiatra, podremos aadir, en experiencia directa, un nuevo dato: qu es lo que estn haciendo, y lo que estn sintiendo, los psiquiatras?. Si aceptamos que las ciencias naturales empiezan con la taxonoma, podemos considerar que la psiquiatra merece ser reconocida como una ciencia y una especialidad mdica despus del monumental esfuerzo clasificatorio de Emil Kraepelin (1855-1926). Por muy anticuado que su contenido est, el tratado de Kraepelin todava tiene una contribucin importante que hacer: recordarnos que las bases de la ciencia son la observacin y la distribucin ordenada de los datos. No una clasificacin estril por criterios externos, como la de Lineo, sino una clasificacin autnticamente nosolgica, en la que se implican no sntomas ni siquiera sndromes, sino especies morbosas. La historia de la psiquiatra moderna es, como acabamos de ver, una continua victoria en la comprensin de la mente y la conducta humana, y un continuo desarrollo de instrumentos teraputicos, psicolgicos y farmacolgicos, cada vez ms eficaces. Pero tambin es una historia de luchas apasionadas, de sectarismo y de confusin. De manera ms significativa que cualquier otra especialidad mdica, existen en el desarrollo de la psiquiatra moderna escuelas de pensamiento conflictivas, intolerantes a todo lo que no sea su propio cuerpo de teora. Los lderes del descubrimiento psiquitrico son, tpicamente, innovadores y creativos. Sin embargo, sus seguidores tienden a dirigir su atencin ms hacia la disciplina, al respeto de la autoridad, y a la consideracin de sus maestros como, siguiendo la terminologa freudiana, figuras transferenciales. No es raro observar cmo en muchas escuelas la preservacin de las teoras fundacionales parece ms importante que el progreso de la ciencia. El principio de "plantear a la naturaleza preguntas que sta pueda responder" es reemplazado por la devocin y el estudio del fundador.

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La fuerte oposicin al psicoanlisis en sus perodos iniciales ha sido atribuida a reacciones emocionales e irracionales, fundamentalmente el miedo al descubrimiento del inconsciente. Es difcil hoy, que la palabra y el concepto han sido incorporados a la vida cotidiana, comprender la repugnancia de los rgidos racionalistas de 1900 a reconocerse como no dueos de s mismos. Si se ha dicho que con el descubrimiento de Coprnico la tierra dejaba de ser el centro del universo, y con el de Darwin el hombre dejaba de ser el centro de la creacin, con el de Freud podemos decir que la razn deja de ser el centro del hombre. Todava hoy en da, sobre todo en las escuelas, psicolgicas de orientacin conductista, el rechazo a la teora psicoanaltica es total. La escuela conductista, por lo menos, reconoce la importancia de algunos factores psicolgicos. Existen psiquiatras de orientacin biolgica que desprecian totalmente cualquier nocin de psicogenicidad, y, obedeciendo al dicho Moleschoff: "no hay pensamiento sin fsforo" sigue buscando el equivalente moderno del fsforo, sin preocuparse de ningn otro posible factor en la enfermedad mental. Bien es verdad que la escuela psicoanaltica tampoco ha sido excesivamente tolerante con otras teoras. Incluso Freud, el clnico astuto, el cientfico decidido que confront al mundo para defender sus descubrimientos, permiti la cristalizacin de doctrina a su alrededor hasta el punto de que Bleuler, en su peticin de baja a la Sociedad Psicoanaltica, describe la atmsfera de la sociedad como ms apropiada para sectas religiosas y partidos polticos que para actividades cientficas. Gonzlez de Rivera (1980) comenta la perpetuacin de estos fenmenos como secundarios a la exageracin que, en el terreno de psiquiatra, experimentan los normales procesos de identificacin del discpulo con su maestro. Al consolidar el movimiento psicoanaltico sus posiciones, se desarroll un inters cada vez mayor en las ciencias sociales y en los factores interpersonales de la enfermedad mental; la importancia de la familia y de la sociedad en general fue cada vez ms evidente tanto en la gnesis como en el mantenimiento de los trastornos psiquitricos. Siguiendo el despertar de la conciencia social, algunos psiquiatras han intentado extender su papel ms all de las fronteras clnicas, intentando tratar, no solamente las psicosis y neurosis convencionales, sino la desgracia e infortunio humanos en general. Como la otra cara de la misma moneda, el concepto total de enfermedad mental ha sido rechazado por los antipsiquiatras o politipsiquiatras de Lpez Ibor, la psiquiatra ha sido acusada de "instrumento de opresin capitalista" y generaciones enteras se han perdido en vericuetos sociopolticos, sobre todo en los pases mediterrneos. Como reaccin ante tantas tendencias conflictivas, muchos psiquiatras han ido desarrollando actitudes conciliadoras, adoptando as posturas eclcticas. En su modalidad ms simple, sta es una tendencia pragmtica, desinteresada en las bases tericas, ciertamente anideolgica, interesada en la aplicacin exclu-

siva de las tcnicas teraputicas ms apropiadas para cada paciente. El intento de alcanzar una coherencia conceptual desde dentro de esta posicin ha de conducirnos a una integracin de todas las teoras y modelos operativos en conceptos de rango superior, cuya formulacin demuestre la compatibilidad o complementariedad de formulaciones que parecen antagnicas en el actual nivel de conocimiento. Si, desde la perspectiva actual, recapitulamos la evolucin histrica total de nuestra ciencia, no deja de sernos evidente la repeticin peridica de ciertos temas. Es costumbre entre los historiadores de la medicina considerar cada uno de estos temas por separado, de manera, con frecuencia, sutilmente tendenciosa. As, Zilboorg (1968), en su "Historia de la Psicologa Mdica", parece considerar que lo importante de nuestra historia ha sido el desarrollo de la psicodinamia, y que todas las dems tendencias no son sino resistencias y rechazos de fuerzas regresivas (y psicoanalticamente interpretables) de la medicina. Otros, como Ackemecht y el mismo Henry Ey, no ven sino un continuo progreso de la concepcin biolgica, matizada, claro es, por un toque psicolgico a mitad de camino entre lo supersticioso y lo accesoriamente embellecedor. Otros, en fin, como Morales (1982) y Gracia (1974) slo se interesan por el desarrollo de las conceptualizaciones cientfico-filosficas y la evolucin de las clasificaciones. Sin embargo, considerando nuestro desarrollo histrico en su conjunto y en su contexto nos resulta evidente que la repeticin de los diversos temas reviste un carcter peridico y alternante, relacionado no slo con el espritu de los tiempos, sino tambin con la tarea especfica que los hombres llamados a focalizar en su persona las corrientes transformadoras de ese momento deban realizar. Pinel y Kraepelin tenan a su cargo manicomios llenos de pacientes severamente psicticos o dementes; Charcot y Freud se ocupaban de pacientes ambulatorios con alteraciones "neurolgicas funcionales". Es obvio que los resultados obtenidos por estas brillantes y altamente motivadas inteligencias hablan de ser diferentes, puesto que tambin era diferente la tarea a la que se aplicaba. En otro orden de cosas, Paracelso, el intenso aventurero, no poda legarnos las detalladas y pacientes observaciones de un Carl Wernicke. En un primer momento, cuando Psiquiatra, Medicina y Religin eran una misma cosa, tenemos la evidencia de una protopsicoterapia psicosomtica. La salud y la enfermedad vienen de fuera, mediante sutiles influencias animistas. La tarea es dominar esas influencias, eliminar las nocivas y potenciar las benficas. Sigue un nuevo perodo, en el que la bsqueda se sita en causas naturales, materiales, y la enfermedad y la salud se consideran como alteraciones en un equilibrio interno. La tarea entonces consiste en regularizar el cuerpo. Persisten, sin embargo, restos animistas centralizados en los templos de Esculapio. Como en una espiral que se cierra, encontramos la poca medieval, con su neoanimismo, sus creencias demonacas y la nueva bsqueda de fuerzas misteriosas extrahumanas. La supersticin medieval es de

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un origen superior, ms complejo, ms elaborado que la primitiva. Tanto en los hospitales caritativos de las iglesias, como en la persecucin de las brujas hay un mtodo y una consistencia que no encontramos en los frgiles rituales prehelnicos. En una nueva vuelta de la espiral encontramos el regreso a la naturaleza en el renacimiento, la observacin de lo tangible, en lugar de la especulacin sobre lo invisible, el racionalismo materialista. Progresa la espiral con Mesmer, prximo todava a los exorcistas, y los inicios de la socioterapia con Pinel. En un nuevo giro, el estudio del cerebro descubre la etiologa de la parlisis general progresiva, por la escuela francesa (Bayle, Baillarger, Falret y KraftEbing). Wernicke estudia detalladamente las funciones cerebrales, y se crea el clima que Griesinger resume en su famosa ecuacin: enfermedades mentales igual a enfermedades del cerebro. Casi al mismo tiempo, la hipnosis ha ido desarrollndose de la mano de Braid y Charcot. Los acontecimientos empiezan a precipitarse y la espiral se va cerrando, cada vez ms vertiginosamente, Kraepelin y Freud, casi contemporneos, desarrollan simultne-

amente la psiquiatra clnica y la dinmica, los decubrimientos farmacolgicos recuperan el terreno perdido en la competicin teraputica con el psicoanlisis, y el psiquiatra actual se encuentra en el vrtice del helicoide, que es, justamente, donde debe estar. La proyeccin de esta imagen visual hace prever que existe en nuestro futuro, un punto donde todas las corrientes terminen por confluir. Ciertamente que las cosas bien pueden ser de otra manera. Sin embargo, esta es una decisin existencial, un compromiso personal, un riesgo inevitable. Slo creando deliberadamente en el interior de nuestro propio conocimiento la espiral que observamos en el conocimiento general, podemos aspirar a participar en la fundacin de la psiquiatra integral del futuro.

Referencias bibliogrficas a disposicin de quien las solicite directamente del autor: Prof. J. L. Gonzlez de Rivera Avda. de Filipinas, 52 28003 Madrid

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