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SIFILIS Definicin La sfilis es una infeccin crnica generalizada causada por Treponema pallidum, subespecie pallidum, que se transmite

por va sexual y que se caracteriza por fases de actividad separadas por perodos de latencia. Despus de un perodo de incubacin de dos a seis semanas, aparece la lesin primaria, que con frecuencia conlleva adenopata regional. La fase de bacteriemia secundaria, que por lo general se vincula con lesiones mucocutneas diseminadas y adenopatas generalizadas, va seguida de una fase latente de infeccin subclnica que dura muchos aos. En cerca de 33% de los casos no tratados aparece el perodo terciario, que se caracteriza por lesiones mucocutneas, musculo esquelticas o parenquimatosas de carcter destructivo, por aortitis, o por lesiones y sntomas del sistema nervioso central (SNC). Etiologa La familia Spirochaetales comprende tres gneros que son patgenos para el ser humano y para algunos animales: Leptospira, que produce la leptospirosis humana; Borrelia, que causa la fiebre recurrente y la enfermedad de Lyme, y Treponema, que ocasiona las enfermedades llamadas treponematosis. El gnero Treponema comprende T. pallidum subespecie pallidum, causante de la sfilis venrea; T. pallidum subespecie pertenue, que produce el pian y la frambesa; T. pallidum subespecie endemicum, que ocasiona el bejel o sfilis endmica; y a T. carateum, que es el agente causal de la pinta. Hasta fecha reciente las subespecies se diferenciaban predominantemente por los sndromes clnicos que producan. Los investigadores han identificado caractersticas moleculares que permiten diferenciar la subespecie pallidum de otras subespecies patgenas del mismo gnero, por mtodos basados en la reaccin de cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) independientes del cultivo. Otras especies de Treponema que residen en la boca, mucosas de genitales y vas gastrointestinales humanas no causan trastornos en nuestra especie. En el estudio de campo oscuro dichas espiroquetas pueden confundirse con T. pallidum. Treponema pallidum subespecie pallidum (al que en lo sucesivo se denominar T. pallidum simplemente) es un microorganismo frgil, delgado, que consta de seis a 14 espirales de puntas afiladas y que mide de 6 a 15m de longitud total y 0.2 m de ancho. El citoplasma est envuelto en una membrana formada por tres lminas, revestida a su vez de una capa sutil de peptidoglucanos que le confieren cierta rigidez estructural. Esta capa est rodeada de una membrana externa rica en lpidos que contiene una cantidad bastante escasa de protenas estructurales de la membrana. Los endoflagelos estn dispuestos alrededor del cuerpo del treponema en el espacio periplsmico y al parecer de ellos depende la motilidad. Ahora que se han descifrado las secuencias del genoma de T. pallidum, se cuenta con datos sobre la actividad metablica de este microorganismo. T. pallidum carece de los genes necesarios para sintetizar de novo los cofactores enzimticos, los cidos grasos y los nucletidos. Adems, tampoco posee los genes que codifican las enzimas del ciclo de Krebs y de la fosforilizacin oxidativa. Para

compensarlo, T. pallidum contiene muchos genes que supuestamente codifican a los portadores de los aminocidos, los carbohidratos y los cationes. Adems, gracias al anlisis del genoma y a otros estudios, se ha descubierto que existe una familia de genes (llamada tpr), formada por 12 miembros, que tiene semejanzas con los antgenos variables de la membrana externa de otras espiroquetas. Un miembro, TprK tiene regiones variables (V) circunscritas contra las que se dirige la respuesta inmunitaria humoral. Algunos datos sugieren que ocurre una variacin de secuencias en TprK durante la infeccin, lo que constituye un mecanismo para la invasin inmunitaria. El nico hospedador natural de T. pallidum es el ser humano. Las espiroquetas infectan innumerables animales, pero slo los seres humanos, los simios superiores y unas cuantas especies de laboratorio presentan regularmente lesiones sifilticas. En conejos proliferan y se conservan cepas virulentas del microorganismo, pero no ha sido posible cultivar adecuadamente las treponemas patgenas.

Epidemiologa Casi todos los casos de sfilis se adquieren a travs del contacto sexual con personas portadoras de lesiones contagiosas (a saber, chancro, placas mucosas, erupciones cutneas o condilomas planos). Es menos frecuente el contagio a travs de contactos no venreos o de una transfusin de sangre contaminada, as como la infeccin intrauterina. El nmero total de casos de sfilis notificados cada ao en Estados Unidos disminuy de 575 593 en 1943 a 31 575 en el ao 2000, decremento de 95%. Esa tendencia descendente fue interrumpida por un punto mximo o pico epidmico en 1990. La revisin del nmero de casos nuevos de sfilis infecciosa (que constituye el mejor indicador de actividad de la enfermedad), ha indicado cuatro ciclos de siete a 10 aos, cada uno con aumento y disminucin rpidos de la incidencia (que alcanzaron sus puntos mximos en 1965, 1975, 1982 y 1990). De 1990 a 2000 disminuy ms de 88% el nmero de casos notificados de sfilis infecciosa. Sin embargo, en 1997 el nmero de casos de sfilis temprana comenz a aumentar en la ciudad de Seattle, Washington, lo que marc el comienzo de una tendencia que para el ao 2000 haba incluido las ciudades de Los ngeles y San Francisco. Los ndices de sfilis infecciosa tambin comenzaron a aumentar en la regin meridional de Estados Unidos. Las poblaciones en riesgo mximo de contagiarse de sfilis han mostrado cambios. De 1997 a 1982, aproximadamente 50% de todos los individuos con sfilis temprana en Estados Unidos eran varones homosexuales o bisexuales. La epidemia de la enfermedad que alcanz su punto mximo en 1990 afect predominantemente a varones y mujeres heterosexuales afro estadounidenses y se produjo en gran medida en las reas urbanas, zonas donde la sfilis infecciosa ha guardado una relacin notable con el intercambio de favores sexuales por drogas como crack y cocana. Desde 1996 la incidencia de la enfermedad ha disminuido uniformemente en afro estadounidenses, pero sigue siendo alta en

personas de otros grupos raciales o tnicos. An subsisten focos de sfilis en un nmero pequeo de condados del sur de Estados Unidos, donde las cifras van en aumento. El brote actual de sfilis en grandes ciudades de la costa occidental de ese pas, afect a varones homosexuales; una alta proporcin de las personas de este grupo que tuvieron sfilis tambin estaban infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. La incidencia de la sfilis congnita es casi paralela a la de la sfilis contagiosa de las mujeres. En 1978, el nmero de casos de sfilis congnita en los lactantes de un ao o menos fue mnimo (107), coincidiendo con la mayor prevalencia de la sfilis contagiosa en los varones homosexuales y bisexuales. La gran elevacin que experiment la incidencia de sfilis primaria y secundaria en las mujeres entre los aos 1986 y 1990 dio lugar a un aumento proporcional del nmero de lactantes que nacieron con sfilis congnita, y que lleg a 4 424 casos en 1991. Desde entonces, la incidencia de la sfilis precoz ha disminuido en ambos sexos, y lo mismo ha ocurrido con los casos declarados de sfilis congnita en los lactantes (529 en el ao 2000). Sin embargo, conviene reparar en que la definicin de un caso de sfilis congnita se ampli en 1989 y ahora incluye a todos los lactantes nacidos vivos o mortinatos alumbrados por mujeres con sfilis no tratada o tratada de forma insuficiente en el momento del parto. Alrededor de 50% de las personas que se consideran parejas sexuales de un paciente con sfilis contagiosa adquiere la infeccin. Muchas parejas ya tienen manifestaciones de la sfilis cuando consultan por primera vez, y alrededor de 30% de las parejas aparentemente no infectadas y que son exploradas en los 30 das que siguen al contagio estn realmente incubando la infeccin, y ms tarde padecern una sfilis contagiosa si no se tratan. Por tanto, el diagnstico y el tratamiento "epidemiolgico" de todas las parejas expuestas recientemente a un contagio constituyen un aspecto importante de la lucha contra la sfilis. Tambin es importante diagnosticar con las pruebas serolgicas a ciertas poblaciones, como embarazadas, pacientes hospitalizados, reclutas y a las personas que acuden a las consultas mdicas por otros motivos. Todava suscitan controversia las leyes y las normas que obligan a realizar sistemticamente pruebas serolgicas premaritales para la sfilis, ya que aunque no se cuenta con datos a escala nacional, su rendimiento es, sin duda, escaso. Evolucin natural y patogenia de la sfilis no tratada T. pallidum atraviesa pronto las mucosas ntegras o las erosiones microscpicas de la piel y en pocas horas penetra en los linfticos y en la sangre produciendo una infeccin generalizada con focos metastsicos alejados antes de que aparezca la lesin primaria. La sangre de un paciente con sfilis precoz o en fase de incubacin es contagiosa. Se calcula que el tiempo de reproduccin in vivo de T. pallidum durante la fase activa de la sfilis precoz es de 30 a 33 h, y el perodo de incubacin de la sfilis es inversamente proporcional al nmero de microorganismos inoculados. La concentracin de los treponemas asciende por lo general a 107/g, como mnimo, por gramo de tejido antes de que aparezca clnicamente una lesin. Basndose en la inyeccin intradrmica de dosis progresivamente crecientes de T. pallidum en ocho sujetos voluntarios, se calcula que 50% de la dosis contagiosa es de 57 microorganismos. La mediana del

perodo de incubacin en el ser humano (casi 21 das) indica que en la enfermedad adquirida de forma natural por trmino medio se inoculan de 500 a 1000 microorganismos infecciosos. El perodo de incubacin (desde la inoculacin hasta que aparece la lesin primaria) rara vez supera las seis semanas. Un tratamiento insuficiente durante el perodo de incubacin puede retrasar la aparicin de la lesin primaria, pero no es seguro que disminuya las probabilidades de que aparezca a la larga la enfermedad con sus sntomas. La lesin primaria surge en el sitio de la inoculacin, persiste por lo comn cuatro a seis semanas, y luego se cura espontneamente. El examen histolgico de esta lesin muestra una infiltracin peri vascular formada principalmente por linfocitos (incluidas las clulas CD8+ y CD4+), clulas plasmticas y macrfagos, junto con una proliferacin del endotelio capilar, que va seguida de oclusin de los pequeos vasos sanguneos. La infiltracin celular ofrece un perfil de citocinas del tipo TH1, congruente con la activacin de los macrfagos. En este momento se puede demostrar en el chancro la presencia de T. pallidum en los espacios intercelulares de los elementos epiteliales; en las invaginaciones o fagosomas de las clulas epiteliales, los fibroblastos, las clulas plasmticas y las clulas endoteliales de los capilares pequeos; en el interior de los conductos linfticos, y en los ganglios linfticos regionales. Al final, los microorganismos son fagocitados y destruidos por los macrfagos activados, lo que produce la desaparicin espontnea del chancro. Las manifestaciones generales parenquimatosas y mucocutneas de la sfilis secundaria suelen aparecer unas seis a ocho semanas despus de curarse el chancro, aunque 15% de los pacientes de sfilis secundaria sigue teniendo un chancro que persiste o que est curando. En otros pacientes, las lesiones secundarias aparecen varios meses despus de curar el chancro, y algunos pacientes pueden pasar a la fase latente sin haber tenido nunca lesiones secundarias identificables. Los signos histopatolgicos de las lesiones cutneas maculopapulosas del perodo secundario son: hiperqueratosis de la epidermis, proliferacin capilar con tumefaccin endotelial en el corion superficial y afluencia de leucocitos polimorfonucleares en las papilas drmicas, mientras que en el corion profundo hay infiltracin perivascular por linfocitos CD8+ y CD4+, macrfagos y clulas plasmticas. Las treponemas se encuentran en muchos tejidos, incluidos el humor acuoso y el lquido cefalorraqudeo (LCR). La invasin del SNC por T. pallidum se produce en las primeras semanas o meses de la infeccin, y hasta 40% de los pacientes muestra alteraciones de la composicin del LCR durante el perodo secundario. Las manifestaciones clnicas de hepatitis y de glomerulonefritis membranosa inducida por inmunocomplejos son bastante raras pero bien conocidas durante la sfilis secundaria; las pruebas funcionales hepticas pueden ser anormales hasta en 25% de los pacientes con sfilis precoz. Se notan adenopatas generalizadas no dolorosas en 85% de los pacientes con sfilis secundaria. No tiene explicacin la paradoja de que aparezcan manifestaciones de la sfilis secundaria a pesar de existir ttulos altos de anticuerpos (incluido el anticuerpo de inmovilizacin) contra T. pallidum, aunque la razn puede estar en los cambios que sufre la expresin de los antgenos de superficie. Las lesiones secundarias remiten en dos a seis semanas, y despus la infeccin pasa por una fase latente que slo se detecta con las pruebas

serolgicas. En la poca preantibitica, 25% de los pacientes no tratados experimentaba por lo menos una recidiva de las lesiones mucocutneas generalizadas o circunscritas, casi siempre durante el primer ao; por eso era de la mxima importancia descubrir y explorar a las parejas sexuales de los pacientes que padecan sfilis de menos de un ao de duracin. Las erupciones generalizadas recidivantes en la actualidad son raras. En la era preantibitica, cerca de 33% de los pacientes con sfilis latente no tratada presentaba manifestaciones clnicas evidentes de sfilis terciaria; ahora, en los pases industrializados, el tratamiento especfico, que sirve a la vez para la sfilis precoz y latente, ha eliminado casi todos los casos de sfilis terciaria, salvo las formas espordicas de neurosfilis de los sujetos infectados por el VIH. Antiguamente, la forma ms frecuente de sfilis terciaria era la goma sifiltica, que es una lesin granulomatosa por lo comn benigna. Hoy en da, las gomas son muy raras. La sfilis cardiovascular, tambin rara en la actualidad, se debe a una endarteritis obstructiva de los pequeos vasos que suele afectar a la vasa vasorum de la aorta ascendente e inducen la formacin de un aneurisma. La afeccin asintomtica del SNC se puede demostrar hasta en 25% de los pacientes con sfilis latente tarda. Se desconocen los factores que favorecen el desarrollo y el empeoramiento progresivo de la sfilis terciaria. La evolucin de la sfilis no tratada se estudi retrospectivamente en un grupo de casi 2 000 pacientes con sfilis primaria o secundaria que se haba diagnosticado clnicamente (el Oslo Study, 1891 a 1951) y prospectivamente en 431 varones afro estadounidenses con sfilis latente seropositiva de tres o ms aos de duracin (el famoso Tuskegee Study, 1932 a 1972). En el Oslo Study, 24% de los pacientes sufri lesiones secundarias recidivantes en los cuatro aos siguientes, y 28% padeci al final una o varias manifestaciones de sfilis terciaria. Se detect sfilis Cardiovascular, incluida la aortitis, en 10% de los pacientes, de los cuales ninguno se infect antes de los 15 aos de edad; los sntomas de la neurosfilis afectaron a 7% de los pacientes, y 16% tuvo una sfilis terciaria benigna con gomas en la piel, mucosas y esqueleto. La sfi-lis fue la principal causa de la muerte en 15% de los varones y 8% de las mujeres. La sfilis cardiovascular se comprob en la necropsia de 35% de los varones y en 22% de las mujeres. En general, las complicaciones tardas graves fueron casi dos veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres. En el Tuskegee Study se demostr que los varones afroestadounidenses enfermos de sfilis (de 25 a 50 aos de edad) tenan 17% ms de mortalidad que las personas no infectadas, y que 30% de todas las muertes se debieron a sfilis cardiovascular o del SNC. Con gran diferencia, la sfilis cardiovascular fue el factor que ms influy en el aumento de la mortalidad. Se encontraron lesiones anatmicas de aortitis en 40 a 60% de las necropsias de los sujetos sifilticos frente a 15% en el grupo de referencia), pero slo se detect 4% de sfilis del SNC. Las tasas de hipertensin arterial tambin fueron ms altas en los sujetos infectados. Por ltimo, los problemas ticos que plante este estudio, y que se iniciaron en la poca pre antibitico pero que continuaron hasta comienzos de 1970, influyeron de forma importante en la elaboracin de las normas actuales de experimentacin mdica con los seres humanos, y la historia del estudio tal vez

siga contribuyendo a la negativa de algunos afro estadounidenses a participar en los estudios de la investigacin clnica. En conjunto, estos dos estudios demostraron que alrededor de 33% de los pacientes con sfilis no tratada presenta manifestaciones clnicas o anatomopatolgicas de sfilis terciaria, que cerca de 25% muri a consecuencia directa de la misma, y que hay un exceso de mortalidad adicional que no puede atribuirse directamente a la sfilis terciaria. Manifestaciones Sfilis primaria El chancro primario tpico suele comenzar con una sola ppula indolora que pronto se erosiona y endurece, adquiriendo el borde y la base de la lcera una consistencia cartilaginosa, muy caracterstica con la palpacin. En los varones heterosexuales, el chancro suele localizarse en el pene, y en los varones homosexuales suele encontrarse en el conducto anal o en el recto, en la boca, o en los genitales externos. En las mujeres, las localizaciones ms frecuentes son el cuello uterino y los labios vulvares. Por consiguiente, la sfilis primaria pasa inadvertida con mayor frecuencia en las mujeres y los varones homosexuales que en los varones heterosexuales. Las lesiones primarias mltiples pueden ser ms frecuentes en varones que tambin tienen infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. A menudo, las lesiones primarias son atpicas. Su aspecto depende del nmero de treponemas inoculados y del estado inmunitario del paciente. En voluntarios no inmunes, un inoculo grande produce una lesin ulcerosa cuyo examen en campo oscuro resulta positivo, pero en los individuos con antecedentes de sfilis ese mismo inculo puede producir una pequea ppula que resulta negativa en el estudio sobre fondo oscuro, o bien una infeccin latente asintomtica pero seropositiva, o una ausencia completa de respuesta. Los inculos pequeos pueden originar nicamente una lesin papulosa, incluso en las personas no inmunes. Por tanto, la sfilis debe sospecharse siempre que se evala una lesin genital atpica, aunque sea negativa en el examen en campo oscuro, y por banal que sea. Entre las lesiones de los genitales que deben distinguirse con mayor frecuencia de las de la sfilis primaria, estn las causadas por el virus del herpes simple, chancroide, traumatismos y donovanosis. El herpes genital primario puede producir adenopatas inguinales, pero los ganglios son dolorosos y las lesiones estn formadas por muchas vesculas dolorosas que ms tarde se ulceran y que suelen acompaarse de sntomas generales como la fiebre. El herpes genital recidivante por lo comn comienza por un racimo unilateral de vesculas dolorosas, por lo general sin adenopatas. El chancroide produce lceras superficiales exudativas, dolorosas, no induradas, que suelen ser mltiples con mayor frecuencia que en la sfilis (vase la fig. 130-2); muchas veces hay adenopatas uni o bilaterales, dolorosas, que a veces presentan supuracin. La donovanosis, rara en Estados Unidos y en Europa, suele asumir la forma de una lcera granulomatosa que, a pesar de indolora, es friable. La lesin sifiltica primaria por lo general conlleva adenopatas regionales que aparecen en la primera semana tras el comienzo de la infeccin. Los ganglios son indoloros, de consistencia firme y no supuran. Estas adenopatas son bilaterales y

pueden aparecer tanto en el chancro anal como en el chancro de los genitales externos. El chancro se cura por lo general en cuatro a seis semanas (lmites de dos a 12 semanas), pero las adenopatas pueden persistir meses. Sfilis secundaria Entre las manifestaciones protenicas de la sfilis secundaria suelen contarse lesiones mucocutneas simtricas, circunscritas o difusas, y linfadenopata generalizada no dolorosa. El chancro primario en fase de cicatrizacin puede persistir incluso en 15% de los enfermos, y muy a menudo hay superposicin de fases en individuos que tambin tienen infeccin por VIH, en comparacin con quienes no la tienen. La erupcin cutnea consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas, y a veces pustulosas, llamadas siflides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta morfologa. La erupcin puede ser muy sutil. Alrededor de 25% de los pacientes con una erupcin visible de sfilis secundaria pueden ignorar la existencia de estas lesiones cutneas. Al principio, las lesiones son mculas redondas, separadas, de color rosa o rojo plido, no pruriginoso, bilateral y simtrico, que miden de 5 a 10 mm de dimetro y estn situadas en el tronco y la parte proximal de los miembros. Unos das o semanas despus aparecen tambin lesiones papulosas rojizas de 3 a 10 mm de dimetro (fig. 153-2). Estas lesiones, que pueden empeorar hasta formar lesiones necrticas (parecidas a pstulas) juntos a una creciente en arteritis con infiltracin perivascular por mononucleares, se distribuyen muy ampliamente, con frecuencia afectan a las palmas de las manos y las plantas de los pies (fig. 153-3), y pueden aparecer en la cara y el cuero cabelludo. Hasta en 5% de los casos hay ppulas diminutas llamadas siflides foliculares que afectan a los folculos pilosos y que pueden producir placas de calvicie (alopecia areata) con cada del pelo en el cuero cabelludo, las cejas o la barba. En las zonas calientes, hmedas e intertriginosas del cuerpo, como la regin perianal, vulva, escroto, parte interna de los muslos, axilas y la piel situada bajo las mamas pndulas, las ppulas pueden aumentar de tamao y sufrir erosiones que dan lugar a lesiones extensas, hmedas, rosadas o blanco grisceas y muy contagiosas llamadas condilomas planos; estas lesiones aparecen en 10% de los pacientes con sfilis secundaria. Las erosiones superficiales de las mucosas, denominadas placas mucosas, se observan en 10 a 15% de los pacientes y pueden localizarse en labios, mucosa bucal, lengua (fig. 153-5), paladar, faringe, vulva y vagina, glande o zona interna del prepucio. La placa mucosa tpica es una erosin indolora de color gris plata rodeada de un halo rojo. En las recidivas de la sfilis secundaria son en particular frecuentes los condilomas planos, y las lesiones cutneas tienen tendencia a ser asimtricas y a estar ms infiltradas, mostrando cierto parecido con las lesiones cutneas de la sfilis tarda. Estas caractersticas pueden deberse a una mayor inmunidad celular. Los sntomas generales que pueden preceder o acompaar a la sfilis secundaria son: dolor de garganta (15 a 30%), fiebre (5 a 8%), prdida de peso (2 a 20%), malestar general (25%), anorexia (2 a 10%), cefalalgia (10%) y meningismo (5%). Slo en 1 a 2% de los casos se observa meningitis aguda, pero en 30% de ellos existe un mayor nmero de clulas y de la concentracin de protenas en el LCR. En 30% de los casos de sfilis primaria y secundaria en el LCR se asla a T.

pallidum, dato que muchas veces, aunque no siempre, se vincula con otras alteraciones del lquido cefalorraqudeo. Otras complicaciones menos frecuentes de la sfilis secundaria consisten en hepatitis, nefropata, lesiones digestivas (gastritis hipertrfica, placas de proctitis, colitis ulcerosa o una tumoracin recta sigmoidea), artritis y periostitis. Los signos oculares que sugieren sfilis secundaria son alteraciones pupilares no atribuibles a ninguna otra causa, neuritis ptica y un cuadro de retinitis pigmentaria, as como la clsica iritis (en particular la iritis granulomatosa) o uvetis. El diagnstico de sfilis secundaria suele plantearse slo cuando se advierte que el paciente no responde al tratamiento con esteroides. Se han publicado casos de uvetis anterior en 5 a 10% de los pacientes con sfilis secundaria, y se ha aislado a T. pallidum en el humor acuoso de estos enfermos. La afeccin del hgado es ms frecuente en la sfilis; a pesar de que en general es asintomtica, por lo menos 25% de los enfermos pueden tener anormalidades en las pruebas de la funcin heptica. La Hepatitis sifiltica franca se caracteriza por una cifra excepcionalmente alta de fosfatasa alcalina y por una imagen histolgica inespecfica distinta de la observada en la hepatitis viral y que consiste en una inflamacin moderada con leucocitos polimorfo nucleares y linfocitos, cierto grado de lesin Hepatocelular y ausencia de colestasis. La afeccin renal produce proteinuria vinculada a un sndrome nefrtico agudo (o rara vez, a una glomerulonefritis hemorrgica) y se caracteriza por depsitos subepiteliales electrodensos y de inmunocomplejos en los glomrulos, datos que sugieren una glomerulonefritis por inmunocomplejos. A semejanza de lo que ocurre con la sfilis primaria, las manifestaciones de la sfilis secundaria muestran resolucin espontnea en uno a seis meses. Sfilis latente El diagnstico de sfilis latente se establece ante el dato de unas pruebas serolgicas positivas para la sfilis en el examen normal de lquido cefalorraqudeo (LCR) y ausencia de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. El proceso suele sospecharse por los antecedentes de lesiones de la sfilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposicin a la sfilis o por el alumbramiento de un lactante afectado de sfilis congnita. La duracin que ha tenido la infeccin latente (que influye en la seleccin del tratamiento apropiado) se puede averiguar cuando existe una prueba serolgica anterior que dio un resultado negativo, o si se conocen las fechas de aparicin de las lesiones o del contacto sospechoso. La sfilis latente precoz es la que aparece en el primer ao tras la infeccin, mientras que la sfilis latente tarda (que comienza un ao o ms despus de la infeccin de un paciente no tratado) conlleva inmunidad relativa frente a una recidiva contagiosa. En este perodo, T. pallidum puede seguir diseminndose de forma intermitente a travs de la corriente sangunea. Las embarazadas con sfilis latente pueden contagiar al feto in utero. Adems, la sfilis se puede transmitir al transfundir la sangre de un paciente con sfilis latente de muchos aos de duracin. Antes se pensaba que la sfilis latente tarda y sin tratar poda evolucionar de tres maneras: 1) persistir durante toda la vida en el sujeto infectado, 2) terminar con la aparicin

de una sfilis tarda y 3) acabar en la curacin espontnea de la infeccin, con negativacin de las pruebas serolgicas. Sin embargo, en la actualidad se considera que es raro, y hasta imposible, que las pruebas de anticuerpos treponmicos ms sensibles puedan negativizarse sin ningn tratamiento. Alrededor de 70% de los pacientes con sfilis latente no tratada no presenta signos clnicos de sfilis tarda, pero no es seguro que se curen de forma espontnea. Afeccin del sistema nervioso central Tradicionalmente se ha considerado que la neurosfilis es una manifestacin tarda de la sfilis, lo cual constituye un concepto inexacto. La sfilis del SNC se extiende por una escala que abarca desde la invasin temprana (por lo comn las primeras semanas o meses de la infeccin), pasando por una afeccin asintomtica que dura meses o aos, hasta, en algunos casos, el surgimiento de manifestaciones neurolgicas tempranas o tardas. Neurosfilis asintomtica El diagnstico de neurosfilis asintomtica se hace en personas sin sntomas ni signos del sistema nervioso, pero que muestran anormalidades del LCR, como pleocitosis por mono nucleares, mayores concentraciones de protenas o reactividad (positividad) a una prueba de Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Las anormalidades en cuestin se identifican hasta en 25% de las personas con sfilis latente no tratada, y son los enfermos que, segn las autoridades en la materia, corren mayor riesgo de mostrar complicaciones neurolgicas. En la sfilis primaria y en la secundaria las anormalidades mencionadas se observan hasta en 40% de los pacientes no tratados y T. pallidum se asla en el LCR en 30% de enfermos, incluso sin que existan otras normalidades en dicho lquido. No se han detectado las consecuencias teraputicas de estos datos en la sfilis temprana, pero parece apropiado concluir que incluso quienes tienen tal forma de la enfermedad y que muestran los signos en cuestin, tienen de hecho neurosfilis asintomtica y habr que tratarlos de ella. En personas con neurosfilis asintomtica no tratada, la probabilidad acumulativa global de evolucin hasta llegar a la neurosfilis clnica es de aproximadamente 20% en los primeros 10 aos, pero aumenta con el tiempo. Dicha posibilidad alcanza su punto mximo en personas con el mayor grado de pleocitosis o de incremento en el nivel de protenas. Las personas con sfilis latente no tratada y LCR normal probablemente no estn expuestas al riesgo de tener ms tarde neurosfilis. En un estudio, esta forma de la enfermedad se acompa de un ttulo de reagina plasmtica rpida (rapid plasma reagin, RPR) de 1:32 o mayor, independientemente de la etapa clnica o del estado de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Neurosfilis sintomtica Aunque a menudo compartan algunas de sus manifestaciones, las principales formas clnicas de la neurosfilis son la sfilis menngea, la sfilis meningovascular y la sfilis parenquimatosa. Esta ltima comprende la parlisis general y la tabes

dorsal. Los sntomas de la sfilis menngea suelen comenzar antes de un ao tras la infeccin; los de la sfilis meningovascular tardan cinco a 10 aos en aparecer, los de la parlisis general unos 20 aos, y los de la tabes dorsal de 25 a 30 aos. Sin embargo, desde la introduccin de los antibiticos, la neurosfilis no suele manifestarse con su cuadro clnico clsico, sino ms bien como un sndrome mixto, sutil o incompleto. La sfilis menngea puede afectar el encfalo o la mdula espinal y el cuadro inicial incluir cefalalgias, nusea, vmito, rigidez de cuello, afeccin de pares craneales, convulsiones y cambios en el estado psquico. El cuadro anterior puede coincidir cronolgicamente con la etapa secundaria o aparecer despus de ella. La persona que al principio tiene uvetis o iritis en su cuadro clnico muy a menudo tiene sfilis menngea. La sfilis meningovascular comprende una inflamacin difusa de la piamadre y la aracnoides junto con signos de afeccin extensa o focal de las arterias de pequeo, mediano o grueso calibre. La manifestacin ms frecuente es un cuadro de ictus por afeccin de la arteria cerebral media en un adulto relativamente joven; sin embargo, a diferencia de los ictus habituales de origen trombtico o emblico que son de comienzo brusco, es frecuente que la sfilis meningovascular se manifieste despus de unos prdromos de encefalitis subaguda (con cefalalgia, vrtigo, insomnio y trastornos psicolgicos) que va seguido gradualmente de un accidente vascular. Las manifestaciones de la parlisis general indican la existencia de una lesin parenquimatosa extensa y corresponden mnemotcnicamente al trmino ingls paresis: personalidad, afectos, reflejos (exaltados), eye (ojo en castellano; por ejemplo, pupilas de Argyll-Robertson), sensorio (ilusiones, ideas delirantes, alucinaciones), intelecto (disminucin de la memoria reciente y de la capacidad de orientacin, clculo, juicio y razonamiento) y speech (el habla, en castellano). La tabes dorsal produce los signos y sntomas correspondientes a la desmielinizacin de los cordones posteriores, las races y los ganglios dorsales. Los sntomas consisten en ataxia de la marcha con ampliacin de la base de sustentacin y pasos bruscos y dismtricos; parestesias; trastornos vesicales; impotencia; arreflexia y prdida de la sensibilidad trmica, vibratoria y postural, que puede ir seguida de una degeneracin trfica articular (articulaciones de Charcot) y de lceras perforantes de los pies. Las pupilas de Argyll-Robertson, pequeas e irregulares, que es un signo propio de la tabes y la parlisis general, conservan la reaccin a la acomodacin pero no al estmulo de la luz. En la tabes tambin es frecuente la atrofia ptica. Otras manifestaciones de la sfilis tarda La enfermedad inflamatoria de evolucin lenta que culmina con los signos de la sfilis terciaria comienza en fecha temprana durante la etapa de patogenia de la sfilis, aunque quiz no se manifieste clnicamente durante aos. La aortitis sifiltica temprana sale a relucir poco despus de que desaparecen las lesiones secundarias, y es probable que aos antes los tejidos hayan quedado sembrados de treponemas que desencadenaron la aparicin de gomas.

Sfilis cardiovascular Las manifestaciones cardiovasculares de la sfilis se atribuyen a la endarteritis obliterante de la vasa vasorum que riegan y nutren a los grandes vasos. Este proceso produce una necrosis de la media que destruye el tejido elstico, en particular de la porcin ascendente y del cayado de la aorta, causando una aortitis no complicada, con insuficiencia artica, un aneurisma sacciforme o una estenosis de las bocas coronarias. Los sntomas aparecen 10 a 40aos despus de la infeccin. Antes de que se contara con los antibiticos, cerca de 10% de los individuos con sfilis no tratada mostraban complicaciones cardiovasculares sintomticas, aunque se demuestra aortitis sifiltica en la necropsia de aproximadamente 50% de varones afro estadounidenses con la forma no tratada de la enfermedad. La calcificacin lineal de la aorta ascendente en las radiografas de trax sugiere aortitis sifiltica asintomtica, dado que la sola arterioesclerosis rara vez ocasiona tal signo. Los aneurismas sifilticos (por lo comn sacciformes y a veces fusiformes) no son el punto de origen de la diseccin artica. Slo en uno de 10 casos de aneurismas articos de origen sifiltico est afectada la aorta abdominal. Sfilis benigna tarda (gomas) Las gomas pueden ser mltiples o difusas, pero por lo comn son lesiones solitarias cuyo tamao va de microscpico al de varios centmetros. El estudio histopatolgico indica la presencia de una inflamacin granulomatosa con una zona central de necrosis. A pesar de que slo en raras ocasiones se demostr la presencia de T. pallidum en estudios microscpicos, se ha identificado el treponema en dichas lesiones. Los sitios afectados con mayor frecuencia son la piel y el esqueleto, la cavidad bucal y las vas respiratorias altas, la laringe, el hgado y el estmago; sin embargo, puede afectar cualquier rgano. Las gomas de la piel originan lesiones nodulares, papuloescamosas y ulcerosas indoloras e induradas, por lo comn indolentes. Dichas lesiones se asemejan a veces a las de otros cuadros granulomatosos crnicos, como la tuberculosis y la sarcoidosis, la lepra y las micosis profundas. Las gomas en el esqueleto afectan con gran frecuencia los huesos largos de las extremidades plvicas, aunque pueden hacerlo con cualquier hueso del cuerpo. Entre las anormalidades radiogrficas observadas en las gomas avanzadas de hueso estn periostitis u ostetis destructiva o esclerosante. Las gomas en las vas respiratorias altas pueden riginar lesiones del tabique nasal o del paladar. Los cambios histolgicos pueden ser sugerentes pero no inespecficos, razn por la cual el diagnstico de sfilis benigna tarda se confirma por estudios serolgicos y por un perodo de prueba con frmacos (teraputico). La administracin de penicilina permite la curacin rpida de lesiones gomatosas activas. Sfilis congnita La transmisin de T. pallidum de una mujer sifiltica al feto a travs de la placenta puede producirse en cualquier momento del embarazo, pero las lesiones de la sfilis congnita se desarrollan en general pasado el cuarto mes de la gestacin, cuando el feto comienza a ser inmunocompetente.

Esta cronologa sugiere que la patogenia de la sfilis congnita depende ms de la respuesta inmunitaria del hospedador que del efecto txico directo de T. pallidum. Se calcula que el riesgo de infeccin del feto a partir de una madre con sfilis precoz no tratada es de 75 a 95%, y que desciende a 35% en las madres con sfilis de ms de dos aos de duracin. Si la madre cumple un tratamiento apropiado antes de la semana 16 del embarazo probablemente se evitarn las lesiones fetales. Las infecciones maternas no tratadas pueden causar la prdida del feto hasta en 40% de los casos (con mayor frecuencia de mortinatos que de abortos, porque las lesiones fetales son tardas), premadurez, muerte neonatal o sfilis congnita si el lactante sobrevive. La sfilis congnita fulminante es la nica que se manifiesta clnicamente en el momento del alumbramiento, cuando el lactante nace vivo y su pronstico es muy desfavorable. El problema clnico que ms veces se plantea es el del lactante aparentemente sano que nace de una madre con pruebas serolgicas positivas. Se considera que las pruebas serolgicas realizadas al comienzo del embarazo son tiles y rentables prcticamente siempre, incluso en las zonas con escasa prevalencia de sfilis prenatal. Cuando esa prevalencia es alta y se trata de una paciente de alto riesgo, las pruebas serolgicas de la sfilis deberan repetirse en el tercer trimestre y en el momento del alumbramiento. Las lesiones de la sfilis congnita pueden dividirse en tres clases segn su momento de aparicin: 1) precoces: las que aparecen en los dos primeros aos de la vida (a menudo entre las dos y 10 semanas de la vida); son contagiosas y son similares a las manifestaciones de la sfilis secundaria grave del adulto; 2) tardas, que aparecen pasados los dos aos de edad y no son contagiosas, y 3) los estigmas residuales. El primer signo de la sfilis congnita suele ser una rinitis o coriza" (23%), que pronto va seguida de otras lesiones mucocutneas (35 a 41%), como ampollas (pnfigo sifiltico), vesculas, descamacin superficial, petequias y, ms tarde, lesiones papuloescamosas, placas en las mucosas y condilomas planos. Las manifestaciones precoces ms frecuentes son las seas (61%), como osteocondritis, ostetis y periostitis. A menudo hay tambin hepatoesplenomegalia (50%), adenopatas (32%), anemia (34%), ictericia (30%), trombocitopenia y leucocitosis. Es posible aislar T. pallidum por inoculacin, en el conejo, del lquido cefalorraqudeo de 22% de los neonatos infectados, sin que hubieran estado expuestos a antibiticos. La sfilis congnita neonatal debe distinguirse de otras infecciones congnitas generalizadas, como la rubeola, las infecciones por citomegalovirus o por el virus del herpes simple y la toxoplasmosis, as como de la eritroblastosis fetal. La muerte del recin nacido suele deberse a hemorragia pulmonar, a infecciones bacterianas o a una hepatitis grave. Se denomina sfilis congnita tarda a la que sigue sin tratarse pasados los dos aos de edad. En 60% de los casos la infeccin contina siendo subclnica; el espectro clnico de los dems casos se distingue en cierto modo del de la sfilis tarda adquirida del adulto. Por ejemplo, es raro que aparezca sfilis cardiovascular en la sfilis congnita tarda, pero la queratitis intersticial es mucho ms frecuente y se observa entre los cinco y 25 aos. Otras manifestaciones que aparecen junto con la queratitis intersticial son la sordera por lesin del VIII par y la artropata recidivante. Los derrames bilaterales de la rodilla se denominan articulaciones de

Clutton. Alrededor de 33% de los pacientes no tratados padece neurosfilis asintomtica, y 25% de los mayores de seis aos de edad presenta las manifestaciones clnicas de la neurosfilis. La periostitis gomosa aparece entre los cinco y 20 aos y, lo mismo que en la sfilis endmica no venrea, tiene tendencia a producir lesiones destructivas del paladar y del tabique nasal. Los estigmas caractersticos son los dientes de Hutchinson [incisivos superiores muy separados, con muescas centrales y en forma de gancho; molares con aspecto de "mora" (mltiples cspides apiadas y mal desarrolladas a los seis aos de edad)]. Las alteraciones de la cara de los pacientes con sfilis congnita son frente prominente, nariz en silla de montar y maxilares poco desarrollados. Es raro el signo de tibias en sable, convexas hacia adelante. Las rgades son cicatrices lineales en las comisuras de la boca y ngulos de la nariz originada por una infeccin bacteriana secundaria de la erupcin facial precoz. FIGURA 153-1. Sfilis

Sfilis primaria con un chancro firme no doloroso al tacto.

FIGURA 153-2.

Sfilis secundaria en que se observa la erupcin papuloescamosas en el tronco. FIGURA 153-3.

La sfilis secundaria suele afectar las palmas y las plantas, donde aparecen ppulas pardorrojizas, firmes y exfoliativas.

FIGURA 153-4.

Los condilomas planos son placas intertriginosas moderadamente verrugosas y hmedas que se presentan en la sfilis secundaria. FIGURA 153-5.

Parches mucosos en la lengua de un paciente con sfilis secundaria. (Cortesa de Ron Roddy.)

Estudios de laboratorio Demostracin del microorganismo Ya que T. pallidum no es detectable en cultivo, su demostracin requiere hacer otras pruebas. El examen microscpico en campo oscuro del exudado de una lesin es til para evaluar las lesiones cutneas hmedas, como el chancro de la sfilis primaria o los condilomas planos de la sfilis secundaria. Para establecer el diagnstico basta con que un observador experto identifique a un solo microorganismo mvil caracterstico. No se aconseja este examen para las lesiones bucales y las lceras anales, ya que pueden encontrarse otras espiroquetas difciles de diferenciar de T. pallidum. Muchos casos de sfilis se diagnostican en lugares en los que no existen microscopios para el examen en campo oscuro. En la prueba de anticuerpos fluorescentes directos contra T. pallidum (direct fluorescent antibody T. pallidum, DFA-TP), un mtodo que est montado en los laboratorios centrales, se utilizan los anticuerpos antitreponema policlonales conjugados con fluorescena para detectar T. pallidum en los frotis que se obtienen del material de las lesiones sospechosas. Existen pruebas de PCR que son ms sensibles, pero slo estn montadas en los laboratorios de investigacin. Las tinciones de plata adecuadas tambin detectan T. pallidum, pero los resultados deben ser interpretados con cautela porque suele haber artificios parecidos a los treponemas. La identificacin de T. pallidum en los tejidos es ms segura con los mtodos inmunohistoqumicos o de inmunofluorescencia que utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales contra T. pallidum. Pruebas serolgicas de la sfilis Hay dos clases de pruebas serolgicas para investigar la sfilis: treponmicas y no treponmicas. Ambas son positivas en las personas que presentan cualquier infeccin causada por treponemas, como el pian, la pinta y la sfilis endmica. Los estudios no treponmicos miden las inmunoglobulinas IgG e IgM dirigidas contra un complejo antignico de cardiolipina-lecitina-colesterol. Los mtodos de este tipo ms utilizados en la sfilis son la prueba RPR, que ha logrado automatizarse (ART) y VDRL, que se hace con laminillas. La primera prueba es ms fcil de realizar y usa suero no calentado; es el mtodo ms indicado para el diagnstico serolgico rpido en una clnica o en el consultorio. Sin embargo, la prueba de VDRL sigue siendo la norma para utilizar en el lquido cefalorraqudeo. Las pruebas RPR y VDRL son igualmente sensibles y pueden usarse para la deteccin inicial o para la cuantificacin de los anticuerpos en suero. El ttulo de stos refleja la actividad de la enfermedad. Los ttulos aumentan durante la evolucin de la sfilis temprana. Por lo comn, los ttulos en el VDRL alcanzan valores de 1:32 o mayores en la sfilis secundaria. Un descenso persistente de dos diluciones (de cuatro veces), o ms, despus de tratar la sfilis precoz es un signo evidente de respuesta adecuada al tratamiento. Los ttulos de la VDRL no son equiparables a los de la RPR, y para que las determinaciones seriadas tengan valor (p. ej., cuando se vigila la respuesta a un tratamiento) es preciso usar una sola clase de prueba.

Para confirmar la positividad de las pruebas no treponmicas se emplean dos pruebas treponmicas habituales: la prueba fluorescente de absorcin de anticuerpos antitreponmicos (fluorescent treponemal antibody-absorbed, FTAABS) y el anlisis de aglutinacin de T. pallidum por anticuerpos. El anlisis de microhemaglutinacin de T. pallidum (MHA-TP) ha sido sustituido por la prueba de Serodia TP-PA (Fujirebio, Tokio) que en la sfilis primaria es ms sensible. La prueba de hemaglutinacin de T. pallidum (T. pallidum hemagglutination, TPHA) se utiliza mucho en Europa, pero no est disponible en Estados Unidos. Los anlisis de aglutinacin y el FTA-ABS son muy especficos y, cuando se realizan para confirmar la positividad de las pruebas no treponmicas, tienen un valor predictivo muy alto en el diagnstico de la sfilis. Sin embargo, estas pruebas cuando se emplean para la deteccin sistemtica de la enfermedad en grupos de poblacin normales dan positividades falsas hasta en 1 a 2% de los casos. En algunos pases se han aprobado como mtodos confirmatorios los nuevos estudios de inmunoadsorbente ligado a enzimas. En el cuadro 153-1 se seala la sensibilidad relativa de las pruebas de VDRL y RPR, las pruebas FTAABS y la TPPA, en diversas fases de la sfilis no tratada. Las pruebas no treponmicas quiz no sean reactivas al principio de la sfilis primaria temprana y la deteccin de anticuerpos se intensifica al mximo con la prueba treponmica. Los dos tipos de pruebas, treponmicas y no treponmicas, son reactivas durante la sfilis secundaria, y el hecho de que una no sea reactiva, descarta prcticamente la sfilis en un sujeto con lesiones mucocutneas por lo dems compatibles (menos de 1% de los sujetos con sfilis secundaria tienen una prueba VDRL no reactiva o dbilmente reactiva con suero no diluido, pero positiva cuando se usan diluciones mayores de suero: es el llamado fenmeno prozona). Los mtodos no treponmicos terminarn por no ser reactivos o lo sern en ttulos bajos despus de tratamiento de la sfilis temprana; sin embargo, los mtodos treponmicos suelen permanecer reactivos despus del tratamiento, de modo que no son tiles para conocer el estado de la infeccin en individuos con sfilis previa. El tratamiento de la sfilis primaria temprana puede originar seroconversin en los mtodos treponmicos. Pruebas serolgicas falsamente positivas en la sfilis Como el antgeno que se emplea en las pruebas no treponmicas se encuentra en otros tejidos, las pruebas pueden ser positivas en las personas no infectadas por treponemas, aunque los ttulos en esos pacientes rara vez son mayores de 1:8. En los grupos de poblacin seleccionados para ser sometidos a pruebas de deteccin sistemtica por tener signos clnicos sugerentes de sfilis, por haber estado expuestos a un posible contagio, o por tener muchos riesgos de adquirir infecciones de transmisin sexual, el porcentaje de pruebas falsamente positivas es, en realidad, inferior a 1%. Las pruebas VDRL y RPR modernas tienen 97 a 99% de especificidad, y hoy en da las reacciones falsamente positivas slo se observan en gran parte en los procesos que se citan en el cuadro 153-2. Las positividades falsas son frecuentes en los individuos que padecen procesos autoinmunitarios. La prevalencia de las pruebas no treponmicas falsamente positivas aumenta con la edad; hasta 10% de las personas de ms de 70 aos da reacciones positivas falsas. En los

pacientes con pruebas no treponmicas falsamente positivas, la sfilis se excluye gracias al resultado negativo de una prueba treponmica. Evaluacin en busca de neurosfilis La afeccin del SNC se detecta mediante la investigacin de pleocitosis en el anlisis de LCR (ms de 5 leucocitos/ l), la mayor concentracin de protenas (>45 mg/100 ml) o la reactividad en la prueba VDRL en l. Incluso en 40% de los casos de sfilis primaria o secundaria y en 25% de los de sfilis latente se demuestran anormalidades del LCR. En sujetos asintomticos seropositivos de mayor edad o ancianos, los datos confirmatorios detectables en el lquido obtenido por puncin lumbar son relativamente pocos. Se ha identificado T. pallidum por inoculacin del LCR en conejos, en 30% de pacientes de sfilis primaria o secundaria (incluso), pero rara vez en los que tienen sfilis latente. La demostracin de la presencia del treponema en el LCR suele acompaarse de otras anormalidades en este lquido; sin embargo, es posible identificar microorganismos en sujetos con LCR por lo dems normal. Antes de contar con la penicilina, el riesgo de que surgiera neurosfilis clnica era proporcional (aproximadamente) a la intensidad de los cambios en el LCR. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el estudio de dicho lquido en la evaluacin de todo paciente seropositivo con signos y sntomas neurolgicos, en aqullos con sfilis tarda, en caso de sospecha de ineficacia teraputica, y en los infectados por VIH con sfilis no tratada de duracin desconocida o que tiene ms de un ao de evolucin. Las recomendaciones mencionadas no se ocupan de la posibilidad de neurosfilis asintomtica en algunos sujetos con la forma temprana de la enfermedad. La administracin corriente de bencilpenicilina benzatnica (penicilina G benzatnica) en la sfilis temprana no produce niveles treponemicidas en el LCR, lo que ha llevado a algunos expertos a recomendar tambin la puncin lumbar en dicha fase de la sfilis, particularmente en sujetos con infeccin por VIH o con ttulos de 1:32 o mayores en pruebas no treponmicas. La prueba VDRL en el LCR es muy especfica, aunque poco sensible, y puede ser negativa incluso en los casos de neurosfilis con sntomas progresivos. La sensibilidad es mayor en la sfilis meningovascular y en la parlisis general progresiva, y menor en la neurosfilis asintomtica y en la tabes dorsal. En el LCR, la prueba FTA no absorbida es positiva con mucha mayor frecuencia que la VDRL en todos los perodos de la sfilis, pero esa positividad de la FTA puede corresponder a la transferencia pasiva de los anticuerpos desde el suero al LCR. Sin embargo, una FTA negativa en el LCR puede resultar til para excluir la neurosfilis. Evaluacin de la sfilis en los pacientes infectados por el VIH Como las personas ms expuestas a contraer la sfilis (poblaciones del centro de las ciudades, varones homosexuales y personas de muchos pases en vas de desarrollo) son tambin las ms expuestas a adquirir la infeccin por el VIH, es frecuente que estas dos infecciones coexistan en el mismo paciente. Hay pruebas de que la sfilis y otras enfermedades causantes de lceras genitales pueden ser factores de riesgo importantes para adquirir y transmitir la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.

Las manifestaciones de la sfilis pueden alterarse en los pacientes con una infeccin simultnea por el VIH. T. pallidum ha sido aislado en el LCR de algunos pacientes despus de tratar su sfilis precoz con bencilpenicilina benzatnica. En un estudio multicntrico reciente sobre la sfilis precoz, realizado en Estados Unidos, la mejora lograda con el tratamiento fue parecida en todos los pacientes, padecieran o no una infeccin simultnea por el VIH, aunque el estudio no tuvo el suficiente poder estadstico para excluir un efecto inducido por el VIH y el seguimiento no pudo realizarse en 41% de los pacientes. La ineficacia teraputica, medida por los resultados de pruebas serolgicas, fue ms frecuente en personas infectadas por VIH que en las que no tenan esta infeccin. En dicho estudio se confirm la gran frecuencia con que se infecta el SNC en la sfilis precoz y la persistencia de T. pallidum despus del tratamiento convencional. Efectivamente, T. pallidum se aisl antes del tratamiento en el LCR de 11 de los 43 pacientes infectados por el VIH y en 21 de los 88 no infectados por ese virus; y despus del tratamiento se sigui aislando a T. pallidum en el LCR de siete de los 35 pacientes que se sometieron a una puncin lumbar despus del tratamiento (algunos infectados por el VIH y otros no infectados). No hay una demostracin definitiva de que la sensibilidad de los mtodos serolgicos para detectar la sfilis difiera entre quienes tienen o no infeccin por VIH. La rapidez de disminucin de los ttulos serolgicos parece ser menor en personas con esta infeccin. No se ha definido la trascendencia clnica que pueda tener esa observacin. Es importante efectuar estudios para la deteccin de sfilis en toda persona con infeccin por VIH recin diagnosticada y, a la inversa, investigar infeccin por VIH en todo sujeto con sfilis recin diagnosticada. Algunos autores han quedado convencidos por los informes que indican la persistencia de T. pallidum en el LCR de los sujetos infectados por el VIH despus de cumplir el tratamiento habitual de la sfilis precoz con penicilina benzatnica, y recomiendan por ello que se analice el LCR en busca de indicios de neurosfilis en todos los pacientes con ambas infecciones, sea cual fuere el perodo clnico de la sfilis, y que se aplique el tratamiento de la neurosfilis si el LCR es anormal o no pudo analizarse. Otros autores no aconsejan el anlisis sistemtico del LCR de los pacientes con sfilis precoz coinfectados por el VIH y creen que el tratamiento convencional es suficiente. Es importante que todos los pacientes con sfilis se realicen pruebas serolgicas despus del tratamiento, en particular los infectados por el virus de inmunodeficiencia adquirida. Tratamiento Tratamiento de la sfilis adquirida Las directrices de los CDC para 2002 en cuanto al tratamiento de la sfilis se resumen en el cuadro 153-3 y se exponen en prrafos siguientes. El mejor frmaco para todos los perodos de la sfilis es la bencilpenicilina que, en bajas concentraciones, destruye T. pallidum, aunque se necesita un plazo prolongado de contacto con el antibitico debido a la lentitud con que se multiplica este microorganismo. La eficacia de la penicilina en la sfilis sigue sin disminuir despus de 50 aos de utilizacin para tratar esta enfermedad. Otros antibiticos eficaces en la sfilis son las tetraciclinas, la eritromicina y las cefalosporinas. Los

aminoglucsidos y la espectinomicina slo inhiben T. pallidum en dosis muy altas, y las sulfamidas y las quinolonas son ineficaces. La azitromicina puede resultar muy til como agente eficaz de administracin oral contra T. pallidum. Cuadro 153-3. Recomendaciones para el tratamiento de la sfilisa Etapa de la sfilis Pacientes sin alergia a la penicilina Pacientes con alergia confirmada a la penicilina Primaria, secundaria o temprana latente Penicilina G benzatnica (dosis nica de 2.4 mU por va IM) Clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO 4 veces al da) o doxiciclina (100 mg PO dos veces al da) durante dos semanas Tarda latente (o latente de duracin no precisada), cardiovascular o terciaria benigna Puncin lumbar con Puncin lumbar LCR normal: penicilina G benzatnica (2.4 mU IM, semanalmente durante tres semanas) LCR normal y paciente sin infeccin por VIH: clorhidrato de tetraciclina (500 mg PO cuatro veces al da) o doxiciclina (100 mg PO dos veces al da) durante cuatro semanas LCR anormal: tratar igual que en la neurosfilis LCR normal y con infeccin por VIH: desensibilizacin y tratamiento con penicilina si no es posible asegurar la observancia teraputica LCR anormal: tratar igual que en la Neurosfilis Neurosfilis (asintomtica o sintomtica) Penicilina acuosa G (18-24 mU/da IV, con la administracin de 3-4 mU c/4 h o goteo continuo intravenoso) durante 10 a 14 das Desensibilizacin y tratamiento con penicilina o Penicilina G procanica acuosa (2.4 mU/da IM) y, adems, probenecid oral (500 mg 4 veces al da), ambos durante 10 a 14 das Sfilis en el embarazo Segn la etapa clnica Desensibilizacin y tratamiento con penicilina Vase en el texto una exposicin amplia sobre el tratamiento de la sfilis en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana. Abreviaturas: mU, milln de unidades; PO, por va oral; LCR, lquido cefalorraqudeo. Se considera que para curar la sfilis se necesitan niveles sricos de bencilpenicilina 0.03 g/ml durante por lo menos siete das. La frecuencia de las recidivas con una determinada pauta aumenta a medida que la infeccin evoluciona desde la incubacin a la sfilis primaria seronegativa, a la sfilis primaria seropositiva, a la sfilis secundaria y a la sfilis tarda. Por tanto, es probable, aunque no est probado, que para obtener la curacin, el tratamiento tenga que ser ms prolongado a medida que avanza progresivamente la infeccin.

Pacientes con sfilis precoz y sus contactos

Se aconseja utilizar un tratamiento preventivo (abortivo o "epidemiolgico") en los casos expuestos a un contagio en los tres meses anteriores pero que son seronegativos y no muestran signos de sfilis. Antes de administrar el tratamiento no deben ahorrarse esfuerzos para confirmar el diagnstico por examen directo o con pruebas serolgicas. Las pautas que se recomiendan para la prevencin son las mismas que para tratar la sfilis precoz. La bencilpenicilina benzatnica es el frmaco ms utilizado para tratar la sfilis precoz, aunque este frmaco inyectado es ms doloroso que la bencilpenicilina procana. Una sola dosis de 2.4 millones de U consigue la curacin de ms de 95% de los casos de sfilis primaria. Como la eficacia del antibitico puede ser algo menor en la sfilis secundaria, algunos mdicos aconsejan en este perodo de la enfermedad una segunda dosis de 2.4 millones de U una semana despus de la primera inyeccin. Los pacientes con sfilis precoz e infectada por el VIH pueden tener sntomas de recidiva despus del tratamiento con bencilpenicilina benzatnica. Como el riesgo de recidivas neurolgicas puede ser mayor en los sujetos infectados por el VIH, algunos expertos recomiendan analizar el LCR de los sujetos seropositivos al VIH y con sfilis en cualquier perodo, para indicar el tratamiento apropiado de la neurosfilis si se encuentra cualquier signo de sfilis del sistema nervioso central. En los pacientes con sfilis precoz que tienen alergia a la penicilina se aconseja un ciclo teraputico de dos semanas con tetraciclina o doxiciclina. Estas pautas son aparentemente eficaces aunque no se han realizado estudios comparativos y puede haber problemas para cumplir bien el tratamiento. Pocos estudios sugieren que la ceftriaxona (1 g/da por va intramuscular o intravenosa durante ocho a 10 das) y la azitromicina (una sola dosis oral de 2 g) sean eficaces contra la sfilis temprana. Los regmenes no penicilnicos mencionados no han sido evaluados en personas infectadas de VIH, por lo cual deben usarse con precaucin. Sfilis latente tarda y sfilis tarda Si se encuentran alteraciones del LCR, se debe aplicar el tratamiento de la neurosfilis. La pauta que se aconseja para la sfilis latente tarda con LCR normal, para la sfilis cardiovascular y para la sfilis tarda benigna (gomas) es la bencilpenicilina benzatnica, 2.4 millones de U por va intramuscular una vez a la semana durante tres semanas seguidas (7.2 millones de U en total). La doxiciclina o la tetraciclina (durante cuatro semanas) constituyen otra alternativa vlida en los pacientes con alergia a la penicilina que presentan sfilis latente o sfilis tarda con LCR normal. Las personas infectadas por VIH y alrgicas a la penicilina que muestran sfilis latente o tarda, deben ser desensibilizadas y recibir dicho antibitico si no se tiene seguridad del cumplimiento del rgimen ni de su asiduidad para la vigilancia clnica. La respuesta al tratamiento de la sfilis terciaria benigna suele ser impresionante, mientras que la obtenida en la sfilis cardiovascular no es tan espectacular porque el aneurisma artico y la insuficiencia artica no pueden corregirse con el tratamiento antibitico. Neurosfilis La bencilpenicilina benzatnica en dosis totales de hasta 7.2 millones de U en los adultos y de 50000 U/kg de peso en los lactantes no produce niveles detectables

de bencilpenicilina en el LCR, y pueden aparecer recidivas de neurosfilis asintomtica en los pacientes tratados con 2.4 millones de U; ese riesgo puede ser mayor en los pacientes infectados por el VIH. Por tanto, no se aconseja el uso exclusivo de bencilpenicilina benzatnica para tratar la neurosfilis. Por otro lado, se supone que la administracin intravenosa de bencilpenicilina en las dosis recomendadas garantiza unas concentraciones treponemicidas de bencilpenicilina en el LCR. La mejora clnica que se obtiene en la sfilis menngea con la penicilina resulta evidente, pero la respuesta al tratamiento de la neurosfilis parenquimatosa es variable. En general, cuando la neurosfilis ya ha causado lesiones, es posible que el tratamiento no modifique los sntomas pero puede detener el empeoramiento progresivo de la enfermedad. En algunas publicaciones recientes se han descrito recidivas neurolgicas despus de tratar con dosis altas de penicilina por va intravenosa la neurosfilis de los pacientes infectados por el VIH. No se han estudiado otras opciones teraputicas, pero resulta esencial realizar un detallado seguimiento, ya que en esos pacientes est justificado repetir el tratamiento. Ningn dato respalda el uso de antibiticos (salvo la penicilina G) para tratar la neurosfilis; sin embargo, merecera una valoracin ms detallada el empleo de cefalosporinas de tercera generacin y de azitromicina. En individuos con alergia a la penicilina demostrada por cutirreacciones, las medidas recomendadas son la desensibilizacin y la penicilinoterapia. Tratamiento de la sfilis en el embarazo En la primera visita prenatal, toda embarazada deber someterse a una prueba no treponmica, misma que habr de repetirse en el tercer trimestre y en el parto en toda mujer con riesgo alto de exposicin. En la embarazada no tratada en quien se sospeche sfilis, resulta esencial la evaluacin expedita y el comienzo de un tratamiento acorde a la fase de la enfermedad. Habr que indicar por anticipado a la mujer el riesgo de que surja una reaccin de Jarisch-Herxheimer que puede traer consigo contracciones uterinas prematuras leves que, sin embargo, pocas veces culminan en parto prematuro. La penicilina es el nico frmaco recomendado contra la sfilis en el embarazo. Si la mujer tiene alergia corroborada a dicho antibitico, habr que emprender desensibilizacin y penicilinoterapia segn las directrices teraputicas de los CDC para 2002. Una vez finalizado el tratamiento, hay que repetir mensualmente una prueba no treponmica cuantitativa durante todo el embarazo. Las mujeres tratadas cuyos ttulos se elevan al cudruplo, o que no descienden cuatro veces a lo largo de un perodo de tres meses, deben someterse a un nuevo tratamiento. Evaluacin y tratamiento de la sfilis congnita Los recin nacidos de una madre con pruebas serolgicas positivas tambin pueden tener positivas esas mismas pruebas segn estn o no infectados, debido al paso a travs de la placenta de los anticuerpos IgG de la madre. Unos ttulos persistentes o en ascenso indican que existe infeccin, y el lactante debe ser tratado. El anticuerpo IgM neonatal se detecta en el suero del cordn del neonato con las pruebas Captia-M o FTA-ABS de IgM 19S de sfilis. Su deteccin denota infeccin activa. En el caso de productos asintomticos nacidos de mujeres

sometidas a penicilinoterapia adecuada durante el embarazo, se pueden realizar cada mes pruebas no treponmicas cuantitativas, para vigilar la disminucin adecuada de los ttulos de anticuerpos. El lactante debe tratarse al nacer si la madre es seropositiva y ha sido tratada con penicilina en el tercer trimestre, si el tratamiento con penicilina ha sido insuficiente o si se trat con un frmaco distinto de la penicilina; si se desconoce la clase de tratamiento realizado; o si se supone que el seguimiento del lactante va a ser difcil. Es conveniente obtener pruebas del diagnstico antes de aplicar el tratamiento a estos casos. Se debe analizar el LCR para disponer del valor basal de sus componentes antes del tratamiento. La penicilina es el nico frmaco que se aconseja para tratar la sfilis de los lactantes, y las dosis que deben administrarse en la sfilis congnita tarda se calculan de la misma manera que en el lactante afectado, hasta que la dosis basada en el peso corporal se iguala con la utilizada en la neurosfilis del adulto. En las instrucciones de los CDC de 2002 se recogen ciertas recomendaciones especficas para el tratamiento de los lactantes. Reaccin de Jarisch-Herxheimer Al comenzar el tratamiento de la sfilis puede aparecer una reaccin por lo comn leve, pero espectacular, que produce fiebre (con elevacin trmica media de 1.5C), escalofros, mialgias, cefalalgias, taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, incremento de los neutrfilos circulantes y vasodilatacin acompaada de ligera hipotensin. Esta reaccin se observa en cerca de 50% de los pacientes con sfilis primaria, en 90% de los casos de sfilis secundaria, y en 25% de los que padecen sfilis latente precoz, y la defervescencia tiene lugar a las 12 a 24 h. En la neurosfilis, esta reaccin se retrasa ms, y la fiebre alcanza su acm al cabo de 12 a 14 h. El eritema y el edema de las lesiones mucocutneas se acentan en los pacientes con sfilis secundaria. Es necesario advertir a los pacientes sobre la posible aparicin de estas molestias y que pueden tratarse de manera sintomtica. Para tratar esta reaccin, que es leve y transitoria, no se necesitan esteroides ni otros agentes antiinflamatorios. Evaluacin sucesiva de la respuesta al tratamiento La respuesta de la sfilis precoz al tratamiento se debe comprobar vigilando los ttulos de la VDRL o la RPR (cuadro 153-4). En los pacientes infectados tambin por el VIH se aconseja que las pruebas serolgicas se realicen con mayor frecuencia. Como el FTA-ABS y las pruebas de aglutinacin siguen siendo positivas en la mayora de los pacientes tratados de sfilis seropositiva, estas pruebas no sirven para vigilar sucesivamente la respuesta al tratamiento. Despus de tratar con satisfaccin un primer episodio seropositivo de sfilis primaria o secundaria, los ttulos de VDRL descienden progresivamente y se negativizan a los 12 meses en 40 a 75% de las formas seropositivas primarias, y en 20 a 40% de las formas secundarias. En los pacientes con antecedentes de sfilis, el descenso de los ttulos es ms lento y es menos probable que la VDRL o la RPR se vuelvan negativas. Habr que considerar la necesidad de emprender un nuevo tratamiento si las respuestas serolgicas no son adecuadas o si los signos clnicos persisten o reaparecen. No debe escatimarse ningn esfuerzo para distinguir un

fracaso teraputico de una reinfeccin, para lo cual hay que analizar el LCR. Cuando se sospecha un fracaso teraputico, en particular si el LCR es anormal, el paciente debe someterse al tratamiento de la neurosfilis. Si despus de repetir el tratamiento, el paciente sigue siendo seropositivo pero no tiene sntomas, no se necesita ningn tratamiento ms. Los pacientes tratados de sfilis latente tarda al principio suelen mostrar unos ttulos bajos de VDRL o RPR y puede que no desciendan cuatro veces despus del tratamiento con penicilina; cerca de 50% de estos casos seguirn siendo seropositivos (con ttulos bajos) tras el tratamiento, durante aos. No est justificado repetir el tratamiento, salvo que se eleven los ttulos o aparezcan signos y sntomas de sfilis.

Se intentar diferenciar entre reinfeccin e ineficacia del tratamiento. Si parece real esta ltima posibilidad, se har un estudio del LCR; si arroja resultados normales se tratar como si hubiera sfilis latente tarda. Si hay anormalidades del LCR, se trata como se hara en la neurosfilis. No son comparables los ttulos de VDRL y RPR; es importante utilizar la misma prueba en cada muestra utilizada en estudios de vigilancia. Abreviaturas: LCR, lquido cefalorraqudeo; RPR, reagina plasmtica rpida; LCR-VDRL, estudio VDRL en lquido cefalorraqudeo. La actividad de la neurosfilis guarda su relacin ms fuerte con la pleocitosis en el LCR, y tal variable constituye el ndice ms sensible de respuesta al tratamiento. La pleocitosis en el LCR disminuye a niveles normales tras un lapso de tres a 12 meses en personas adecuadamente tratadas que no tengan infeccin por VIH. La persistencia de pleocitosis leve en personas infectadas por VIH quiz se deba a la presencia de ste en el LCR; a veces es difcil distinguir entre esta situacin y la ineficacia teraputica. Los mayores niveles de protenas en el LCR disminuyen con ms lentitud y el ttulo de VDRL en el LCR disminuye poco a poco en el transcurso de aos. Inmunidad a la sfilis y prevencin La rapidez de la aparicin y la evolucin de la resistencia adquirida a T. pallidum despus de infeccin natural o experimental depende de la magnitud del estmulo antignico, que a su vez depende del tamao del inculo infectante (nmero de microorganismos) y la duracin de la infeccin antes del tratamiento. No se ha definido la utilidad de los anticuerpos sricos para crear inmunidad contra la sfilis, en la inmunidad especfica de cepas. Se piensa que la inmunidad de tipo celular es de mxima importancia en la proteccin inmunitaria y en la curacin de lesiones tempranas. La infiltracin celular, predominantemente a base de linfocitos T y de macrfagos, genera un entorno de citocinas TH1 compatible con la eliminacin de microorganismos por parte de los macrfagos activados. Los anticuerpos especficos intensifican la fagocitosis, que es necesaria para la destruccin de T. pallidum mediada por macrfagos. Algunos datos inditos recientes indican que durante la infeccin por T. pallidum surgira variacin en la secuencia de TprK. Tal

observacin sugiere que la variacin antignica participa en la persistencia de la infeccin y en la predisposicin a la reinfeccin por otra cepa.

Lecturas adicionales Centers for Disease Control and Prevention: 2002 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 51(RR-6):18, 2002 Centurion-Lara A et al: The trpK gene is heterologous among T. pallidum strains and has multiple alleles. Infect Immun 68:824, 1999 Hook EW III et al: A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis 29:486, 2002 [PMID: 12172535] Lukehart SA et al: Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: Implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 109:855, 1988 [PMID: 3056164] Marra CM et al: Risk factors for neurosyphilis (late-breaker abstract). 2002 National STD Prevention Conference (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/2002ConfAbstracts/2002ConfAbLatebreaker.htm) McBroom RL et al: Secondary syphilis in persons infected with and not infected with HIV-1: A comparative immunohistologic study. Am J Dermatopathol 21:432, 1999 [PMID: 10535571] Michelow IC et al: Central nervous system infection in congenital syphilis. N Engl J Med 346:1792, 2002 [PMID: 12050339] Morgan CA et al: Segregation of B and T cell epitopes of Treponema pallidum repeat protein K to variable and conserved regions during experimental syphilis infection. J Immunol 169:952, 2002 [PMID: 12097401] Musher DM et al: Effect of human immunodeficiency virus infection on the course of syphilis and on the response to treatment. Ann Intern Med 113:872, 1990 [PMID: 2240901] Rolfs RT et al: A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 337:307, 1997 [PMID: 9235493] Rompalo AM et al: Modification of syphilitic genital ulcer manifestations by coexistent HIV infection. Sex Transm Dis 28:448, 2001 [PMID: 11473216]