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UNIVERSIDADE DO EST ADO DO RIO DE JANEIRO INST IT UTO DE MEDICINA SOCIAL

O UM BIGO D A REFO RM A PS IQ UIT RIC A

CIDADANIA E AVALIAO DE QUALIDADE EM SADE MENTAL

Jubel Barreto

Tese apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Doutor em Sade Coletiva, Curso de Ps-graduao em Sade Coletiva rea de concentrao em Cincias Humanas e Sade - do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Orientador: Prof. Dr. Benilton Bezerra Junior Rio de Janeiro 2003

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CATALOGAO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBC

B273 Barreto, Jubel. O umbigo da reforma psiquitrica : cidadania e avaliao de qualidade em Sade Mental / Jubel Barreto. 2003. 214f. Orientador: Benilton Bezerra Junior. Tese (doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social. 1. Sade mental Avaliao Teses. 2. Poltica de sade mental Brasil Teses. 3. Cidadania Teses. 4. Psiquiatria social Teses. 5. Epidemiologia psiquitrica Teses. I. Monteiro, Mario Francisco Giani. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III.Ttulo. CDU 616.89-008

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Ao meu neto Antnio, sua me, Mnica; e aos meus outros filhos: Andr, Tatiana e Bruno

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Mon intention ici nest pas de leur chanter une berceuse, mais seulement dentrer sur la pointe des pieds et dobserver comment ils ronflent.
Erving Goffman

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AGRADECIMENTOS:

Ao Benilton, pela sabedoria ao orientar-me e pela amizade de todos esses anos; Eduarda pela suave perseverana e pelo fogo a lenha do Sinimbu; Helena, que me abriu os olhos para a dignidade da poltica; aos professores colegas e alunos na UERJ e na UFJF; aos pacientes, que me confiaram histrias de vida em Porto Alegre, Campinas, Juiz de Fora, Ub, Presidente Bernardes e Senador Firmino; a dona Maria, minha me, e meus irmos; e ao Domingos, Ronaldo, Shirlene, Marta, Renato, Moiss, Cntia, urea, Fabola e Leo e tambm a Marsia e Manfred (in memoriam ) pela amizade

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RESUMO

Na presente tese pretendo discutir problemas situados na interseco da clnica da reforma psiquitrica com a poltica; destacadamente o das relaes entre subjetividade e cidadania. Parto da suspeita de que o conceito de cidadania carece de uma reflexo mais aprofundada e de que as referncias a este conceito aparecem obrigatoriamente de forma menos velada nas avaliaes de qualidade, que, pela exigncia de converter conceitos em indicadores, apresentam-no despido de sua espessa roupagem retrica. Para essa discusso, ensaio um levantamento geral desta temtica em suas conexes com a sociologia, a estatstica e a epidemiologia, reconstituo a trajetria do conceito de cidadania e o percurso da reforma psiquitrica e, por fim, tento inventariar as vantagens e limitaes dos procedimentos de avaliao da qualidade. O fio da argumentao visa demonstrar que as avaliaes de qualidade deixaram-se enredar numa circularidade discursiva que lhes reserva algumas armadilhas, sendo a principal delas a dificuldade para se pensar o acesso cidadania em termos que escapem aos resqucios ideolgicos aderidos s noes de reinsero e reabilitao. Proponho que a recuperao do sentido original do termo cidadania pode nos dar uma premissa valiosa para redescrever a atividade da avaliao e, em certo sentido, enriquecer a nossa reflexo sobre a nova clnica da reforma psiquitrica no Brasil. Palavras-chave: Cidadania e subjetividade. Avaliao de qualidade. Reforma psiquitrica.

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ABSTRACT

This thesis discusses the problems which are seen within the interface of psychiatric clinic and politics, mainly the ones concerned with the relation between subjectivity and citizenship. It departs from the hints that citizenship concept lacks a deeper reflection and that the references to this concept are obligatorily diluted when evaluating quality which, given the necessity to convert concepts to indicators, present the concept out of its thick rhetoric coverage. To guide this discussion, it is offered a general approach to this thematic, mainly on its connections to Sociology, Statistics and Epidemiology. As the second step, it is presented a reconstruction of the path of citizenship concept and the path of psychiatric reforms; at the end, it is presented the advantages and limitations of the procedures involved into quality evaluation. The line for argumentation aims to demonstrate that the evaluations of quality are led to a discursive circularity which has got many traps. Among these traps, the most important one is the difficulty to think about the access to citizenship in a way that prevents ideological traces, gathered together with the notions of re-insertion and rehabilitation. It is proposed that the recuperation of citizenship original meaning can serve as a valuable assert to redefine the evaluation activities and, in a certain way, support and enrich our reflection towards a new clinic for psychiatric reform in Brazil. Keywords: Citizenship and subjectivity. Quality evaluation. Psychiatric reform.

INTRODUO: ENTRE A CLNICA E A POLTICA

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Zelar pela preservao de uma esfera pblica num momento em que se teme que s a mar dos fundamentalismos e outras formas regionalizadas de totalitarismo venham a ter flego para resistir ao esvaziamento da poltica sob a mo de chumbo do discurso nico , certamente, uma das tarefas mais urgentes aos que pretendem ocupar o pblico como, na expresso de Arendt, significando o prprio mundo que, a um s tempo, nos separa e rene e sustenta as possibilidades relacionais em que emerge o novo e ativa-se a roda da histria. Uma ampla e contraditria variedade de fundamentalismos deixa a vaga impresso de que j no h como saber que rumo tomar no mundo em que vivemos. Mas pode tambm ser interpretada como tentativas agonsticas de resistncia para manter agrilhoada uma imagem de mundo prestes a esfacelar-se para que o mundo possa ser reinventado. Com a disperso de linhas que o caracterizam, o afresco formado pelos movimentos feministas e das minorias permitem antever que do turbilho da modernidade pode surgir uma sociedade nova. Seria tambm novo e mais digno de se viver um mundo recriado sem a segregao da loucura. curioso e alvissareiro verificar o fortalecimento da idia de se fazer da Reforma Psiquitrica, no Brasil e em outras partes, um projeto propulsor da cidadania, estendendo-a aos confins de uma regio relegada pela racionalidade moderna margem da vida da plis: a loucura, destacada como condio em que a razo, requisito primeiro contratualidade que rege as relaes entre pessoas e as eleva condio de cidads, estava ausente. No agora o momento de examinar os numerosos estudos e valiosos argumentos j apresentados para contestar esta clusula impeditiva. outro o alvo desta tese. No esforo de tentar fazer caber toda a ramagem das elaboraes conceituais na caixa de indicadores, as avaliaes inevitavelmente operam uma desidratao dos conceitos de modo a revelar com mais nitidez o precipitado de componentes estveis e irredutveis sempre inerentes aos termos que os definem. Esta a razo por que devo invocar reiteradamente as categorias das avaliaes como uma espcie de croqui do qual se pode destacar

12 um ou outro elemento a ser detalhado. A questo da cidadania do louco no tratada pela Reforma Psiquitrica como algo que vem por acrscimo ou como corolrio de uma renovao no plano das tcnicas clnico-assistenciais, mas est situada no corao do novo quadro terico e prtico que a anima. Por trs da aparente trivialidade dessa idia insinua-se a fora da experincia que manancial do que novo e faz do pensamento uma atividade incessante do repensar buscando experincias em vez de doutrinas. O convite a pensar diferente, que tanto fascnio exerceu sobre Foucault, e cujo preo ter de se desfazer, como Penlope, a cada manh, o que se teceu na vspera, ainda o remdio que rene o melhor das nossas esperanas contra a ameaa sempre presente da sobrevivncia de resqucios totalitrios nas formas de convvio no-totalitrias e que ressurgem como flores banais no jardim das certezas. A qualquer tempo possvel a certeza das boas intenes como justificativa para esmagar alguma conquista que torna mais digna de ser vivida a vida humana; por isso que as certezas podem ser perigosas. Assim j se justificou que a certeza do bem coletivo autorizasse a sade pblica a suspender direitos individuais. Fortalece-se, felizmente, a convico de que uma condio fundamental para o xito das polticas de sade mental (e, certamente, das polticas de sade em geral), no contexto dos regimes democrticos, a superao das tenses entre a promoo dos direitos humanos e os programas tradicionais de sade pblica. Esta no , todavia, uma tarefa fcil, especialmente se se considera que os modelos adotados para a implementao de programas de sade pblica freqentemente acarretaram, em maior ou menor grau, medidas de carter

coercitivo que resultaram em violao ou restrio dos direitos individuais em favor do que se considerou o benefcio coletivo. A famosa revolta da vacina, h quase cem anos, na antiga capital da Repblica, ficou registrada como o evento que, do modo mais paroxstico, desnudou essas tenses. Revelou que, se,

13 apesar de tudo, a suspenso dos direitos individuais no podia ser facilmente tolerada, os novos modelos assistenciais, destacadamente um novo modelo de assistncia em sade mental, teriam de considerar que o pleno exerccio dos direitos humanos ou, na clssica categorizao de Marshall, os direitos sociais, civis e polticos constitutivos da cidadania indissocivel da fruio do bemestar individual e coletivo, delineando-se, portanto, um horizonte para as aes de sade em que, parafraseando Norberto Bobbio, os direitos inerentes cidadania se tomam no como um problema situado no mbito da filosofia ou da medicina, mas como problema poltico. A loucura, em qualquer de suas expresses, desde as reconhecidas como comportamento situado nos confins do no-humano at os transtornos mais brandos (dependendo da tolerncia de quem os julga), tem uma trajetria secular de discriminao e exlio da vida em comum dos tidos por normais, exlio que, de forma mais clara ou velada, tenta ainda ser legitimado, como nos recentes desdobramentos traduzidos em tentativas de se restaurar o hospital psiquitrico como espao de tratamento e recuperao, invocando-se astuciosas distines (que, exceto como recurso didtico, a histria desmente) entre hospital psiquitrico, manicmio e asilo, como se tais sutilezas pudessem abolir a necessidade de uma inverso radical da lgica que havia marcado de ignomnia e opresso o itnerrio da instituio psiquitrica. O desafio a ser superado na nova poltica de sade mental e da nova clnica, que se pretende construir, aliada da cidadania, no o da negao romntica da realidade da loucura, mas o da constituio de novos cenrios de negociao entre a normalidade e a loucura, da promoo do respeito social diferena, da expanso das oportunidades de acesso de todo indivduo condio de sujeito poltico, a substituio de todos os modelos de assistncia apoiados na lgica da discriminao por dispositivos mltiplos, territorializados e referidos s especificidades locais e a construo de novos espaos de sociabilidade e de incluso. Trata-se, em suma, de desautorizar o discurso psiquitrico como regulador ativo da marginalidade social e de substituir os

14 processos de excluso social da loucura pela criao de lugares novos para a sua insero. Objetivos to ambiciosos que inspiram os projetos das novas redes assistenciais e das novas modalidades de cuidado e ateno no teriam a esperana de cumprir-se sem colocar em xeque a prpria noo de loucura, rebatizada de doena mental, tal como a cunhou a psiquiatria cannica; no para que se negue a sua existncia, mas para que se d conta de uma experincia muito mais complexa do que a contida no tradicional conceito de desvio cognitivocomportamental, noo que, ou justifica e fundamenta a permanncia do modelo manicomial, ou autoriza a sua modernizao pela manuteno de uma lgica de aparatos, cdigos e estruturas que fariam dos novos programas e servios mera extenso daquele modelo s estruturas dispersas no ambiente extrahospitalar. Na concepo que deve servir de ferramenta epistemolgica para a nova rede assistencial a loucura (ou doena mental) no entendida como um mal obscuro que afeta as pessoas, mas como um fenmeno complexo e histrico em estado de no-equilbrio, cuja demanda, na expresso de Franco Rotelli, no por uma clnica que persiga a soluo-cura, mas a emergncia de vida, de sociabilidades, e de subjetividades (Rotelli, 1992). Alusiva ou explicitamente, a questo da cidania o rio que corta toda essa paisagem. No estamos, no entanto, muito familiarizados com o exame mais rigoroso das categorias polticas que incluem o conceito de cidadania, razo pela qual o comparecimento deste termo nos textos disponveis acerca da Reforma Psiquitrica e de sade mental costuma vir envolvido de espessa retrica e rala fundamentao. a cidadania que se tem em mente quando se empregam termos como autonomia, reinsero, contratualidade, empowerment, competncia social, etc. o nvel de cidadania o que se pretende muitas vezes medir nas avaliaes de qualidade de servios e programas de sade mental nos moldes da Reforma

15 Psiquitrica.

1. Avaliaes de qualidade e autonomia

As avaliaes de qualidade destes programas e servios oferecemnos a vantagem, como qualquer avaliao, de traduzir conceitos em indicadores e, ao faz-lo, tem de despi-los ao mximo de todo adorno retrico para apresentlos como que em estado bruto, revelando-os desse modo mais visveis, mais ntidos e distintos. A tarefa que me proponho pode ser resumida na tentativa de verificar se o conceito de cidadania, claro ou subjacente s avaliaes de qualidade, foi suficientemente depurado de seus efeitos retricos, de sua conformao pelo senso comum ou at do vis ideolgico, podendo ser admitido como instrumento que efetivamente permita avaliar e compreender o trabalho que se faz. O conceito de autonomia talvez devesse ser novamente examinado para reconciliar-se com a riqueza e o brilho da constelao de sentidos que evoca como dimenso poitica, criadora e indedutvel. Ele nos abriria as portas para tornar menos nebulosa a suposta passagem da liberdade da esfera do sujeito, fim da psicanlise, para a esfera do cidado, fim da poltica. Mas, nesse caso,

teramos de admitir que o conceito assim recuperado haveria de revel-lo irredutvel e, portanto, refratrio a toda tentativa de matematizao, de formalizao ou de incluso em qualquer tipo de conjunto, vedando, por definio, qualquer enunciado que o decomponha em fatores ou indicadores que autorizem a avaliar sua presena. Temo que esta deciso possa significar uma ducha de gua fria no caldeiro dos modelos, mtodos e indicadores em que se busca o ponto certo ou a massa crtica do avalivel. Se a modernidade, ou modernidade tardia, como podemos nomear a poca em que vivemos, refere-se a certa conformao de estruturas de

16 instituies e modos de comportamento, ser necessrio examinar as tecnologias empregadas, seja para segregar, seja para incluir a experincia da loucura, considerando-as de uma posio que torna impossvel qualquer posio de exterioridade (o que no inviabiliza uma postura crtica de dentro) em relao ao continente socio-histrico em que estamos confinados. Afirm-lo nesses termos significa dizer que no h instncia ou referncia a ser encontrada fora e que no h um pensamento que permita reordenar as condies da modernidade que no esteja tambm ele condicionado pela prpria modernidade, sendo no s ingnua como enganosa a suposio de um discurso que a transcenda e possa de fora julgar tais procedimentos, por mais que certos quadros referenciais (como, por vezes, a cincia ou a psicanlise) paream ter a pretenso de fazlo. Este propsito me leva a posicionar-me numa encruzilhada que indica caminhos de direes muito diversas, o que inevitavelmente comporta o risco de ir demasiado longe por alguns deles ou fazer um percurso mais contido do que conviria em outros. De todo modo, espero que os poucos leitores destas pginas no se sintam desencorajados pelo receio de se virem atrados a andar em crculos por um labirinto. Meu ponto de chegada deve ser a defesa de um ponto de vista segundo o qual das avaliaes de qualidade no se deve esperar mais do que podem cumprir. Isto no significa rebaixar a avaliao de qualidade a um pobre e triste inventrio de problemas e intervenes distribudos dentro de rgidas tabelas. Creio que estas avaliaes continuam sendo importantes, at mesmo imprescindveis, mas este o ponto essencial do argumento - creio tambm que so desejveis pelo que so, assim como so desejveis as amoras que se saboreiam da amoreira e no do pessegueiro. A ningum ocorreria utilizar os equipamentos de radiografia adaptando-os a obter imagens de tomografia, o que no significa negar que a radiografia continua a ser um recurso de informao diagnstica valioso e desejvel. Uma advertncia deve ser feita em relao ao que se entende por reforma psiquitrica, um campo conceitual sujeito a interpretaes variadas e at

17 divergentes. O uso corrente do termo reforma autoriza a sua interpretao numa acepo limitada por implicar, tradicionalmente, a idia de mudanas mais ou menos superficiais que no atinjam o mago do que modificado. Esta uma interpretao que, na verdade, pode recobrir apropriadamente uma larga extenso de experincias no campo da assistncia psiquitrica, traduzida em termos como reestruturao, modernizao, aggiornamento, etc., que, de modo geral, restringem-se a modelos de inovaes no plano tcnico-assistencial (Amarante, 2001). No ser, entretanto, este o nico nem o principal sentido em que a expresso ser tomada, de modo geral, na presente reflexo. Na verdade, a expresso surgir aqui com dois sentidos. Servir para remeter tanto a um movimento, uma espiral mais ou menos contnua traada por um movimento de renovao do setor psiquitrico (situao em que o termo reforma pode ser entendido no seu sentido mais estrito), quanto a uma inflexo especfica deste movimento que o radicaliza e o impele para alm das fronteiras que demarcaram e formaram os pilares do saber psiquitrico e da prpria constituio da psiquiatria como sistema de teorias e como prtica social acerca de um objeto, ele prprio colocado em xeque. Abarca, nesse sentido, mais do que uma dimenso tcnico-assistencial, uma dimenso epistemolgica e tambm uma dimenso cultural de reinscrio da loucura e de fundao de um lugar social para a diferena que ela encarna (Amarante 2001). Para a realizao deste sentido, em que o termo reforma pode convir mais por motivos estratgicos do que para designar sua radicalidade, que seria mais bem definida como revoluo, que considero essencial uma reflexo mais detida sobre o que a poltica, sobre o sentido da poltica e do agente que a institui, o cidado. De certo modo, o problema central deste trabalho consistir em buscar cho firme no terreno movedio em que se cruzam as linhas da clnica e da poltica. Neste terreno que se edifica a urbe, no sentido que lhe davam os romanos, de lugar em que o cotidiano da civitas eleva-se dimenso trgica de incessante refundao. Ou, para retomar a metfora freudiana, o ponto preciso em que se forma o umbigo da reforma psiquitrica.

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2. O percurso

Devo agora anunciar o trajeto a ser percorrido: O captulo I dever, em certa medida, prolongar a presente introduo levando adiante o mapeamento do terreno a ser explorado e oferecendo um esboo de quadros de referncia para o conjunto da reflexo desenvolvida adiante. Ter, portanto, um carter que suponho panormico e inevitavelmente fragmentrio e impreciso. Mas espero que isto no o condene a provocar sua volta um tipo de runa parecido com o que advm do que o eufemismo belicista costuma chamar de danos colaterais das bombas no to inteligentes como se propala, embora mais inteligentes do que os que ordenam que sejam lanadas. 1 Neste captulo devo transitar do mundo da poltica ao cenrio da reforma psiquitrica realando o que faz deles elementos em posio de polaridades traduzidas em termos como privado e pblico, subjetivo e objetivo, clnica e poltica. Tenho em mira sugerir que o sintagma subjetividade cidad, tal como se apresenta, encerra uma aporia que o torna auto-excludente ou, a se confiar numa hiptese mais otimista, obriga-nos a rev-lo em profundidade e extenso. Sugiro que persiste uma confuso de lugares apoiada na crena de uma falsa anttese que s possibilita o avolumamento de qualquer dessas esferas (pblica e privada) s expensas da outra, mas que, se se recupera a indissociabilidade do individual como expresso do social (o indivduo humano s existe como socializado), redescreve-se o problema de modo a tornar nocontraditria a expresso sujeito-cidado. Temo que, ao lidar com essas ferramentas conceituais, as avaliaes de qualidade embaralhem os termos e os tornem mais obscuros, forando aproximaes de noes que se sedimentaram

Enquanto escrevo Bagd est sendo implacavelmente bombardeada pela fora area dos EUA.

19 segundo vetores de cristalizao em posio de afastamento recproco. Se o conseguir, tentarei nesse primeiro captulo uma viso de conjunto que d indicaes da relativa inconsistncia de nossas apostas no esforo para se encontrar um modelo que traga luz algum parmetro definitivo e at agora oculto para nortear a construo de indicadores, caracterizando uma sndrome cujos elementos componentes so a nostalgia do referente e a corrida aos indicadores. A importncia dessa ateno aos processos avaliativos reside na oportunidade especial que esses procedimentos nos do para explicitar concepes que, ou so negadas, ou permanecem camufladas em vagas teorizaes sobre as relaes entre loucura e poltica. Esta a razo por que as questes levantadas pela persistncia da condio de crnico e pelo surgimento de uma nova cronicidade sero enfatizadas. Apresento a cronicidade como uma excluso dentro da excluso, elegendo-a como sintoma que denuncia a incongruncia de se reivindicar a incluso enquanto se pratica uma forma nova, branda e camuflada (ainda que inintencional), de excluso. Mais censurvel do que ter de conviver com a excluso representada pela cronicidade a relutncia em admiti-la e o arremedo de cidadania com que se maquiam grupos de crnicos com contrafaes de autonomia.

O captulo II ser dedicado a investigar quanto do discurso sobre a avaliao da qualidade deve-se s mudanas observadas no plano das polticas sociais derivadas de re-arranjos na prpria concepo do papel do Estado, levantando a suspeita de que o mpeto de teorizaes sobre a avaliao da qualidade pode, em certa medida, pautar-se pela inclinao a transformar necessidade em virtude. A idia que serve de bssola para nortear essas consideraes , naturalmente, a idia foucaultina de que no h conhecimento, de um lado, e sociedade, do outro, mas as formas fundamentais de poder-saber. H, no mnimo, uma polarizao fonte de mal-estar, se no de

20 incompatibilidade, entre os objetivos de busca de mensuraes avaliativas, procura de resultados tangveis e de julgamentos de rentabilidade, que interessam autoridade administrativa e que se apoiam no legado mais tradicional e respeitvel da pesquisa cientfica, e um outro conjunto de objetivos, mais difusos, imprevisveis e avessos a sistematizaes de dados e resultados, envolvendo acasos, novidades e efemeridades da expresso subjetiva. Sugiro que na superfcie discursiva se possam captar as faixas de freqncia em que se tornam audveis os murmrios de tores havidas no nvel mais profundo. Creio que a principal deficincia em relao a este problema est precisamente na ambigidade com que se tenta denegar o painel das condies e propsitos inerentes aos processos avaliativos ou no propsito de corrigi-lo, o que se deve em larga medida, segundo creio, a um desconhecimento da poltica ou a certos preconceitos que contaminam as teorizaes sobre a poltica com base numa viso depreciada da coisa poltica tal como concretamente se mostra no emaranhado de influncias, ingerncias e toda sorte de comportamento da realpolitik. Prefigura-se aqui a pertinncia de uma genealogia 2 da cidadania que contribua para dissipar essa nvoa do entendimento. Na segunda parte deste captulo pretendo embrenhar-me numa investigao sobre as mudanas de curso no pensamento epidemiolgico, por se constiturem, evidentemente, a estatstica e a epidemiologia, as matrizes de toda reflexo sobre as avaliaes em sade. Ser do maior interesse tentar visualizar as estratgias utilizadas pela epidemiologia diante do dilema de reduzir o seu objeto ao leito de Procusto das suas exigncias de mtodo ou remanejar o seu quadro epistemolgico de modo a adequar-se s errncias de um objeto teimosamente inexato. J se inscreveu como um lugar-comum a caracterizao da modernidade tardia como a da sociedade dos riscos, uma forma especial de se

Emprego o termo genealogia na acepo que lhe deu Foucault, significando um mtodo que se refere a foras e articulaes do poder associadas a prticas discursivas, isto , quilo que rene sistemas de verdade e modalidades de poder (Davidson, s/d)

21 traduzir a situao a que Giddens refere-se como colonizao do futuro. Esta inflexo em direo anlise dos riscos marca profundamente o perfil de uma nova episthem no terreno da epidemiologia com ntidas ressonncias sobre o ato clnico e, conseqentemente, sobre a avaliao da clnica tomada em conjunto. So evidentes as influncias dessa cultura do risco nas novas formas de subjetivao e inevitveis as suas repercusses nos mtodos de avaliao em sade mental, cujo efeito mais notvel a valorizao da idia de eficincia subjacente ao programa de promoo da cidadania como capacidade, antes que como direito.

O pensamento de Hannah Arendt, at onde pude alcan-lo, ser a fonte de inspirao para o captulo III. Pretendo a desenvolver uma reflexo sobre os conceitos de cidadania e poltica, atento s ressonncias que os conceitos de espao pblico, como lugar da palavra, da ao e da liberdade, projetam sobre o plano da clnica e da forma como se opera com o conceito de subjetividade. nfase especial ser dada ao fato de o cidado e o sujeito serem produtos de uma decantao semntica que os situa em registros no apenas diversos, mas opostos. Ser um captulo dedicado a refletir sobre as relaes entre o indivduo e o espao pblico, sobre as vicissitudes por que atravessa a construo do cidado como categoria que eleva o indivduo sua condio de partcipe nas decises e tomadas de rumo coletivos e, at onde nos autorizam as generalizaes, a traar a trajetria da cidadania no Brasil. A imagem hologrfica que se insinua nesses desenvolvimentos a de que ainda carecemos de instrumentos conceituais para a elaborao de um projeto genuinamente brasileiro para a reforma psiquitrica e a de que uma certa averso poltica torna esse projeto refm de uma militncia ainda muito aderida a pacotes axiomticos e a brotoejas intelectual-corporativas. Tenho a esperana de que esta reflexo convide-nos a tambm

22 repensar as distitines e os pontos de conexo entre a sociedade e a poltica, autoridde e poder, ao poltica e comportamento social. Ainda no mesmo captulo devo ocupar-me da condio do sujeito e do cidado no contexto que, com razes que remetem a Michel Foucault, desenham o mundo da contemporaneidade como lugar de apagamento de fronteiras pela interveno do que se denominou biopoltica. Isto talvez nos facilite a tarefa de desmontar uma vulgar despolitizao do poltico pelo voluntarismo dos bons sentimentos ou por uma abusiva psicologizao do poltico e situar em novo patamar o que Derrida prope como psicanlise do poltico.3

O foco do captulo IV ser a Reforma Psiquitrica no Brasil. Ser indispensvel retraar em passadas largas a trajetria da Reforma Psiquitrica, mas sem ter de percorr-la com a mesma profundidade e meticulosidade com que o fez, de forma mais consistente do que eu prprio conseguiria, uma literatura bastante acessvel aos interessados. Ainda assim, devo explanar sobre a formao dos servios e implementao de programas, considerando

implicitamente a legislao que os regula e, tanto quanto puder faz-lo recorrendo a relatos e minha prpria experincia pessoal, apresentar o cotidiano desse trabalho, as intenes que o animam, os embates que o constrangem, os interesses que o fendem e as perplexidades em que se enreda. Na pr-histria dos movimentos de reforma assistencial no Brasil encontram-se alguns traos distintivos de um vasto programa de reforma assistencial contido num projeto ainda mais amplo de construo de uma

identidade nacional em que fatores como a imigrao e a miscigenao, aliados penetrao da ideologia positivista, resultaram numa engenharia social de higiene mental a que no eram estranhos o vis racista e os propsitos de purificao racial. Seria interessante investigar se nas descontinuidades entre essa herana do Brasil Colnia e das primeiras dcadas da Repblica ter-se-ia operado um
3

Derrida no Rio, de Leyla PerroneMoiss, publ. in Folha de S. Paulo (Caderno Mais), 08.07.01.

23 recalque que, de algum modo, pode dissimuladamente retornar na fixao de padres implcitos de socializao. No fcil isolar as principais linhas de fora que recortam um campo to heterogneo no que concerne s estratgias, extenso e alcance do projeto reformista no Brasil em seus desdobramentos atuais. Na tentativa de melhor apreend-lo devo destacar a influncia das concepes sociogenticas acerca da doena mental, a progressiva (ou previsvel) ocupao desse campo pela psiquiatria de orientao biolgica e, sobretudo, a forte presena da psicanlise, cuja reivindicao de hegemonia imprime uma configurao peculiar ao tema da poltica, resvalando por vezes a uma abordagem maniquesta que desqualifica o poltico por efeito de uma arrogao do monoplio da tica e de uma apropriao peculiar da dimenso simblica da Lei numa acepo supostamente lacaniana.

Feito esse percurso, creio que terei erigido a plataforma em que pode firmar-se a argumentao sobre os fundamentos da avaliao de qualidade, tema a que ser dedicado o captulo V. No deverei imprimir maior destaque aos problemas que comumente povoam a reflexo sobre a avaliao de qualidade, como inovao de modelos terico-metodolgicos, construo de indicadores, etc. Devo aqui repetir o mesmo procedimento adotado no captulo IV sobre a histria da Reforma Psiquitrica e pelas mesmas razes. Neste ponto o meu interesse estar focado em algumas perguntas simples, mas relevantes: possvel e desejvel uma avaliao de qualidade em sade mental? imprescindvel que tenha valor cientfico? Em que medida o discurso sobre a avaliao de qualidade, acatando ou insurgindo-se contra eles, persevera referido aos parmetros tidos por cientficos? Para que serve a avaliao de qualidade? Em relao primeira pergunta imagino que a resposta deve ser consensualmente positiva, mas esse consenso se desfaz quando se trata de responder s outras perguntas. A invocao de critrios de cientificidade j acarretou muita polmica e dores de cabea para a psicanlise e as cincias

24 humanas em geral, e com o mesmo impacto encurralou as teorizaes e incurses metodolgicas no campo da avaliao. Diante dos impasses surgidos, o discurso da revoluo de paradigmas prosperou acenando com promessas que, mesmo se cumpridas, no parecem ter saneado por completo a nostalgia da terra prometida em que corre o leite e o mel da verdade do Prometeu cientfico. Posso conjeturar que a avaliao de qualidade serve para nos dar menos do que aquilo que se cobra dela e pode servir para nos dar mais do que tem dado se lhe cobrarmos menos do que lhe temos cobrado. Em relao ao discurso da avaliao de qualidade ainda est por ser feito um estudo que o considee autonomamente, isto , tom-lo como um saber. Conviria seguir o mtodo arqueolgico de Foucault e desvendar as linhas que o constituem como conjunto de enunciados que se inter-relacionam para, surpreendendo-o na encruzilhada de outros discursos, vislumbrar certas regras de formao e circulao de prticas discursivas. Sem pretender chegar ao extremo de dizer que se fez muito barulho por nada, tenciono poder concluir que muito do vozerio sobre substituio de paradigmas, por exemplo, acaba por congestionar em excesso esse campo, que, na verdade, cumpriria perfeitamente bem (talvez melhor) suas finalidades sem uma carga argumentativa to pesada para a sua justificao epistemolgica.

No captulo de concluso devo propor que a problemtica da avaliao de qualidade em sade mental seja redescrita e formulada em termos diversos dos vigentes. Tenho a esperana de que isto nos propicie alguns ganhos. O maior deles consistiria em poder espanar a poeira acumulada pela circularidade discursiva que o ronda. O outro ganho que considero mais importante, embora no esteja seguro de obt-lo o de deixar uma idia ou duas que contribuam para que a reflexo e a prtica em sade mental possam distinguir com nitidez o que repetio do que recomeo. E tenha uma oportunidade, pequena que seja, de reconciliar-se com a sua vocao de

25 recomear.

CAPTULO I: BEM-AVENTURADOS OS EXCLUDOS?

27 1. Estado e polticas sociais

Aos pobres deste mundo a modernidade pouco ofereceu em pagamento sua assustada esperana. Tinham antes uma alma espiritual a quem havia sido prometido o consolo para depois da morte que traria a recompensa de todas as promessas negadas em vida. A modernidade fez desmanchar-se no ar este penhor de salvao e encarregou-se de oferecer em troca do Universal transcendente o Universal imanente no mundo como o novo refgio esperado para as dores da vida. O que sobrou desta alma foi ressignificado como mente, psique ou inconsciente e tornou-se assunto para especialistas, entre eles os tcnicos em sade mental. Ao reino do cu veio contrapor-se o Estado, a quem, na concepo de Hegel, caberia a tarefa de humanizao da selva hobbesiana (Heller, 1995). A doena e o sofrimento deixaram de ser vistos como a provao que Jav reservara a J para serem encarados como sombras remanescentes da barbrie do estado de natureza a serem dissipados sob a luz da Razo, promessa de realizao do Esprito pela aliana benevolente entre o Estado previdencirio e a competncia dos Especialistas. Dessa aliana, que Foucault diz ter-se celebrado como fsica poltica no ponto de encontro do poder e do corpo, nasceu o sujeito psicolgico como avesso de um processo de sujeio (Foucault, 1997). Muito antes de ser moderno, no entanto, como assinala H. Arendt, o Estado, como expresso e garantia do exerccio da poltica, j havia perdido as suas funes de instaurar, como na plis grega que o havia concebido, um espao pblico de gerao da palavra plural e dos feitos humanos no reino da liberdade, deixando-se engolfar pela societas, lugar situado entre o privado e o pblico, palco de produo e de trocas regido pelas necessidades humanas (Arendt,1998). A sociedade, por seu turno, foi gradualmente expandindo-se aos limites dos interesses dos negcios humanos, da resultando uma configurao

28 do Estado identificado como primordialmente mediador da atividade econmica e da acumulao capitalista com um projeto ordenador que bifurcou o destino da grande massa de indivduos entre a fbrica e o crcere. Os dois grandes projetos utpicos moldados no sculo XIX para refazer as fundaes do Estado e zelar para que o trabalho no se exaurisse por inteiro em mercadoria fracassaram. O projeto mais radical veio a degenerar-se no socialismo real do estalinismo e ruiu com estrondo, soterrando os sonhos de uma sociedade solidria e sem o fosso entre exploradores e explorados. O projeto do welfare state, em posio de antagonismo mais brando, tambm no mostrou flego suficiente e d inconfundveis sinais de esgotamento (Plastino, 1996). Para as polticas sociais prenuncia-se a mera assimilao s injunes da lgica do mercado. neste cenrio adverso que o projeto da reforma psiquitrica tem a delicada incumbncia de constituir-se em redes pblicas para intervir no apenas no plano do aggiornamento tcnico-assistencial, mas como instrumento de incluso de um dos contingentes mais vulnerveis aos mecanismos de excluso inerentes lgica hegemnica na nova configurao vigente do Estado. O gesto mtico de Pinel acabou por desacorrentar a loucura de um esquecimento no poro em que se misturava a todo gnero de deserdados para lan-la em outro tipo de esquecimento, segregando-a a uma circunscrio longe dos olhos do pblico e sob o encargo de especialistas. A segregao teria sido a estratgia que refletiu, menos do que uma intensificao da conscincia da loucura, como a apresenta Foucault, um dos movimentos de segregao da experincia do desvio inventada pelos sistemas internamente referidos da modernidade ao demarcar os ambientes de correo tcnica para o controle regular da vida cotidiana do lado de fora (Giddens, 2002). A psicanlise teria trazido uma luz nova para despertar a loucura do sono de chumbo que uma tradio j secular da psiquiatria lhe havia reservado, mas absteve-se no incio de insurgir-se contra o espesso silncio em que a continham os muros do asilo. Partilha com os projetos que aliam subjetividade e cidadania o mesmo objetivo emancipatrio que toma como evidncia que um

29 projeto de sociedade autnoma s tem sentido se for tambm um projeto que faa surgir indivduos autnomos, isto , capazes de atividade refletida e de deliberao (Castoriadis, 1992). Sua influncia, contudo, s ganhou vigor mais tarde, quando novas formas de anlise das instituies e do poder e a problemtica aproximativamente rotulada de dispositivos do controle social, como assinala Castel, vieram tona (Castel, 1987). Ainda assim, apoiada numa alegada neutralidade em relao crueza da arena poltica, a psicanlise manteve por bom tempo uma distncia prudente, limitando-se a abastecer os primeiros reformadores de referncias para experimentarem mudanas que no chegavam a abalar os pilares de uma lgica ainda fundada na delegao outorgada psiquiatria e suas tcnicas. A psicanlise certamente no teria tido a influncia que veio a ter nesse encadeamento de mudanas se no houvesse antes se espraiado por outros domnios da cultura, e s com alguma relutncia veio a afirmar a sua presena nos servios assistenciais, institudos ou mantidos pela gesto pblica. Quando muito, as instituies psicanalticas observavam a uma condescendente distncia alguns psicanalistas arregaando as mangas. No cotidiano desses servios, a presena institucional da psicanlise continua rodeada de problemas. Ironicamente, a sua linha de pensamento eminentemente emancipatria abriga obliqidades de formao profissional quase sempre cheias de reservas quanto a mergulhar nas guas turvas das instituies pblicas, por fora de uma ideologia psicanaltica qual no estranha uma certa modalidade de relao fetichizada com a teoria, cujo ponto cego o noreconhecimento da pertena da psicanlise sociedade e histria (Castoriadis, 1987). O mpeto reformista inicial, como se sabe, tendo privilegiado como alvo de desestabilizao as condies de segregao e abandono do portador de doena mental, no ia alm das propostas de novas tcnicas de interveno que no poriam em xeque o objeto doena mental e, menos ainda, a necessidade de dispositivos e instituies especializadas segundo os parmetros da tradio

30 psiquitrica, ainda que diludas no tecido social. verdade que, ainda nos primrdios dos movimentos de reforma, a corrente da antipsiquiatria inglesa ensaiou uma crtica mais radical aos pressupostos da clnica psiquitrica, mas tambm verdade que no mostrou consistncia suficiente para multiplicar-se na trama do sistema assistencial, embora muitas de suas contribuies estivessem destinadas a serem retomadas em novos contextos. A penetrao da psicanlise seguiu, por sinal, uma trajetria curiosamente sinuosa desde uma posio inicial de hostilidade recproca em relao psiquiatria e s propostas reformistas at a sua integrao e reivindicao de hegemonia nos projetos de aggiornamento do setor. Do conforto e das virtudes da neutralidade de sua prtica em relao ao aparelho do Estado, tradicional aliado da psiquiatria, atraiu o movimento reformista a repolarizar a radicalidade de suas propostas deslocando nelas a nfase da reforma polticoadministrativa e de reorganizao da rede assistencial em direo ao projeto de uma nova clnica, mais sofisticada, em que a escuta revalorizada no como uma srie de relatos que pem de manifesto os fenmenos da vida psquica aos ouvidos experimentados do mdico, mas como o que fornece os indcios de uma outra cena qual se tem acesso pelos caminhos sutis da transferncia. No Brasil, o convvio entre psicanlise e projeto de reforma suscitar uma alquimia ainda mais original do que, por exemplo, no programa da psiquiatria de setor francesa (como veremos adiante), em virtude da forte pregnncia do iderio poltico de esquerda, herdeiro da tradio comunista italiana nessa empreitada e, por outro lado, da crescente demanda por formao psicanaltica dos novos psiquiatras e, sobretudo, pela macia ocupao do setor por psiclogos de formao lacaniana . Sem nos determos por ora nos caminhos alternativos percorridos pelo movimento da reforma, proponho admitirmos que o modelo de reforma psiquitrica inspirado na psiquiatria desinstitucionalizante italiana

hegemonicamente adotado no Brasil. Talvez o seja mais pela tnica da legislao dada ao setor e pela visibilidade da sua militncia que pelo volume real de sua

31 presena, pois esse uma campo terico-prtico marcadamente heterogneo 4 . De todo modo, esta importante vertente da Reforma Psiquitrica tem a ambio no que se distingue, por exemplo, dos modelos preventivistas americanos, das comunidades teraputicas de estilo ingls e tambm da psiquiatria de setor e da psicoterapia institucional francesas - de transcender o plano das reformas da tcnica assistencial para alcanar mudanas muito mais radicais no plano da cultura e no prprio remapeamento dos espaos da loucura e da cidadania, assegurando loucura um lugar social na nossa tradio cultural (Birman, 1992) e, portanto, atraindo a questo da poltica para o interior do projeto teraputico As relaes, friso-o com o risco de parecer redundante, entre o projeto da reforma e o que tido como o mundo da poltica de modo algum restringem-se aos problemas da gesto dos servios ou s suas modalidades de apreenso na esfera do interesse pblico, situando-se no plano da prpria concepo do universo poltico, o que eleva a medida de amplitude de acesso do louco ao espao pblico dignidade de indicador do xito ou fracasso do prprio projeto teraputico. O projeto da reforma no abdica, conseqentemente, de participar de um grande conjunto de projetos sociais cuja finalidade traar e reinventar o poltico, prisma sob o qual a extenso em que o louco desfruta das prerrogativas prprias do cidado daria a medida da qualidade do servio prestado.

2. Avaliao de qualidade Ocorre que as avaliaes de qualidade dos servios e programas de sade mental tm entre os seus objetivos o de nos indicar em que medida esse trabalho de insero no jogo do espao pblico bem sucedido, em que medida expressa um trabalho de Ssifo ou em que medida legitima um dos focos de resistncia onda incessante de novas modalidades de totalitarismo que, na

Em Juiz de Fora, MG, por exemplo, cidade onde resido, implantou-se um Sistema Municipal de Sade Mental com um projeto reformista que consiste numa rede relativamente sofisticada, mas de orientao estritamente limitada modernizao assistencial, fortemente hierarquizado, piramidal, com rgidos critrios de referncia e contrarreferncia e um meticuloso protocolo tcnico de condutas.

32 viso de Hardt e Negri, assumem hoje a forma da sociedade mundial de controle que regula a vida social por dentro, acompanhando-a, interpretando-a, absorvendo-a e rearticulando-a no mercado global (Hardt e Negri, 2001). Todavia, nas redes de servios de sade mental, implantadas ou em vias de implantao, formou-se j um consenso, para se conhecer o que se faz, sobre a importncia da aplicao de pesquisas de avaliao de qualidade. Muito se discute sobre a adoo de modelos e a construo de indicadores, mas at onde sei, ainda no se aprofundou suficientemente a reflexo sobre a natureza destas avaliaes, as razes de sua reivindicao por fundamentos

epistemolgicos e, principalmente, os efeitos colaterais dos seus mtodos sobre o que, na falta de melhor denominao, podemos considerar os princpios ou o esprito da reforma psiquitrica. Trata-se de um conjunto de prticas ainda no estabilizado numa teoria ou, numa expresso de Saraceno aplicada a outro contexto, uma prtica espera de uma teoria (Saraceno, 2001). H um outro aspecto sob o qual essa reflexo encontra-se ainda em etapa incipiente e que no pode ser negligenciado. No mais avanado dos projetos de reforma psiquitrica em curso no Brasil as questes classicamente consideradas como inerentes discusso da esfera poltica de modo algum podem ser consideradas contingentes ou serem relegadas a uma posio perifrica, posto que problemas como o da incluso social e do ingresso do louco nos espaos pblicos em condies de exercer as prerrogativas prprias cidadania representam uma parte essencial no conjunto do projeto. Essas so questes tratadas de forma pouco mais que alusiva nos estudos sobre a avaliao de qualidade, embora a natureza do tema a elas obrigatoriamente remeta. A essa escassez de produes tericas corresponde uma supervalorizao da dimenso tcnica, como se fosse imperioso multiplicar as tradues em dialeto prprio da linguagem empregada no campo da pesquisa social em geral, cuja sintaxe oferece j uma constelao conceitual bastante abrangente para referir-se diversidade de mtodos e tcnicas aplicveis (Deslandes,1997), sendo constrangedora a penria no que concerne teoria da

33 coisa poltica e da valorizao do pblico em suas dimenso republicana no sentido clssico. Uma forma de dar expresso a esse desconforto no plano da teoria e que outra caracterstica notvel com que se depara quem se encontre nesse campo, de passagem ou para nele lavrar, revela-se na presena de um ncleo conceitual enredado numa nevoenta confuso terminolgica (Castiel, 1986), a que se debita parte das dificuldades metodolgicas e operacionais a vigentes. A prpria noo de qualidade aplicvel a esses modelos de pesquisa avaliativa revela-se instvel at nas sistematizaes de Donabedian tornadas clssicas (Donabedian, 1968), que hesita entre defini-la como atributo simples do cuidado mdico, como resultante de um conjunto de atributos funcionalmente relacionados ou como um precipitado heterogneo de fenmenos reunidos sob critrios diversos (Silva, 1994). H uma evidente preocupao de cunho corporativo na modelizao de Donabedian a exigir penosa depurao da qual talvez reste pouco a ser aproveitado. As limitaes desse tipo clssico de modelo transparecem com maior evidncia ao se defrontar com outra dificuldade que surge no caminho das avaliaes em sade (e que assume dimenses muito maiores nas avaliaes de qualidade em sade mental). Refiro-me intervenincia de fatores estranhos que contaminam o campo dos sistemas de sade e que podem ser de natureza to diversa quanto as condies de habitao, alimentao, vesturio, educao, estilo de vida, valores, crenas, hbitos, ideologia, posio de classe, etnia, etc. dos atores envolvidos na pesquisas (Deslandes, 1997). Um campo assim disposto pode reservar todo tipo de perigos a quem pretenda atravess-lo. A pressa por um modelo terico que lhe d sustentao mais firme pode tentar-nos a ir com muita sede ao pote e ter de retornar com arranjos tericos exibindo rachaduras que os fazem imprestveis (ou quase) ou, pior ainda, sucumbir diante da tentao de alguma ideologia de referncia, at de ideologias ordinrias, porque tambm estas conseguem afinar o seu canto de sereia de modo a soarem bem aos ouvidos e oferecerem conforto a um sem

34 nmero de inteligncias assustadias nesse mundo de conformismo generalizado, como diria Castoriadis (Castoriadis, 1992). Consensual, no obstante, o reconhecimento da importncia da avaliao de servios e programas como condio para se elevar o nvel de racionalidade das polticas aliando a eqidade eficincia e como vetor estratgico que viabiliza escolhas no registro do planejamento de polticas e do controle tcnico e social de sua implementao, bem como para a busca de pontos de convergncia que facilitem o convvio dentro de servios que tendem a ser cada vez mais permeveis interveno de racionalidades distintas e a demandas organizadas de grupos de presso politicamente competentes (Cohen, 1994). No h, todavia, como se trabalhar s cegas, sem contar ao menos com a luz bruxuleante de uma teoria rala e provisria que sequer chegue a iluminar todos os recantos, ou uma trama que, sem preencher todos os hiatos, ainda possibilite uma teia de relaes entre objetos, uma pontuao, algum percurso possvel. Estas so questes a serem retomadas adiante. Abandono-as temporariamente neste ponto para tentar recuperar na outra margem o fio que desponta do novelo poltico e indica possibilidades de refrao no campo da clnica. Proponho que comecemos por uma escolha um tanto arbitrria, como se quase casualmente revolvssemos o terreno para deixar aflorar espontaneamente uma considervel variedade de problemas a que remete a avaliao de qualidade em sade mental, transitoriamente sem qualquer preocupao de orden-la, e na expectativa de que desta exposio panormica emerjam com suas conexes e ramificaes principais aqueles aspectos que merecero um tratamento mais minucioso. Destaco, entre tantas outras, uma citao fisgada um tanto arbitrariamente, mas que, por sua conciso, pode servir para nos situar diretamente no corao de nossa temtica. uma bela frase que se pode ler na

35 ltima pgina do ensaio com que Antnio Lancetti encerra a coletnea de textos do volume 5 da coleo Sade e Loucura da Editora Hucitec:
Tentamos inventar outra clnica, inslita, que produza efeitos de subjetivao cidad. (Lancetti, 1997)

Eis uma frmula concisa e de efeito retrico impressionante, uma encruzilhada para a qual convergem algumas imagens reunidas num feixe paradoxal, expresso na justaposio das noes de clnica, de produo, de subjetividade e de cidadania. Clnica. Na noo de clnica dos projetos de reforma psiquitrica quase nada se reconhece dos traos que compem a figura clssica da clnica. Saraceno chega a sugerir que a noo de clinica, pelas conotaes que herda de sua filiao etimolgica e por efeito de certa decantao semntica, deva ser substituda por outra que se aplique melhor a uma nova prtica, que considera muito mais complexa e articulada (Saraceno, 2001). No h, evidentemente, uma definio consensual e acabada para esta nova clnica, que, provisoriamente, pode ser definida como um complexo de operaes que transcende o conjunto das prticas assistenciais, no se reduz ao domnio de uma teoria, um mtodo ou uma tcnica, mas que inclui as idias de descristalizao, mudana, pontos de viragem e que tende a refratar-se dentro do que, na terminologia de Foucault, Deleuze e Guattari, pode-se denominar paradigma esttico. Esta definio provavelmente no a hegemnica nos servios que conhecemos, onde predominam ainda concepes mais ortodoxas da clnica, freqentemente expressas em linguagem psicanaltica, mas, de todo modo, o aglomerado terico em que se apoia a prtica clnica tem como elemento de destaque a superao da tradicional clnica psiquitrica. Efeitos de subjetivao compem outra figura que aparece em feies variadas e que resulta de esforos mais ou menos sofisticados de construo terica. Seja qual for o resultado desta textura terminolgica, persistem nela certas imagens que derivam das noes correntes de sujeito, supondo-se que efeitos de subjetivao se expressem nas dobras da intimidade

36 do indivduo e que a noo de sujeito se conecte esfera do privado, sendo a experincia da subjetividade algo que floresce nos recintos da intimidade ou que conduza s galerias subterrneas em que se abriga a verdade mais profunda do homem. Esta noo de uma identidade de si singularizada e reflexivamente estabilizada nos limites do indivduo a que se cristalizou no imaginrio ocidental ao longo de uma tradio filosfica que remonta aos gregos, tendo sido radicalizada pelo pensamento de Santo Agostinho na imagem de uma linguagem que in interiore homine ilumina as profundezas de onde jorram as fontes do self (Taylor, 1989), e retomada pela modernidade para retraar as fronteiras entre o pblico e o privado. Cidadania. Certamente o conceito de cidadania o menos elaborado pela reflexo terica no campo da sade mental. Aparentemente circula no vocabulrio da sade mental como uma noo auto-evidente ou como instrumento conceitual trusta que dispensa uma elaborao parte, j que importado como produto manufaturado e testado pelas cincias sociais e polticas. Ao conceito esto conectadas as idias de direitos (civis, sociais e polticos) e de contratualidade (empowerment) e o seu uso vem geralmente associado dade incluso/excluso, termos de definio bem mais problemtica do que aparentam. Importa por ora depurar apenas na noo de cidadania a figura que emerge, no das profundezas e da interioridade, mas da superfcie e da exterioridade do espao pblico, do mosaico de atos e palavras que trazem cena o homem da aparncia na claridade ruidosa da plis. Como conciliar de um lado a idia de sujeito e seus correlatos, privacidade, interioridade, verdade, profundidade, silncio e obscuridade, com a idia de cidado, que, por sua vez, evoca publicidade, exterioridade, aparncia, superfcie, luminosidade, sonoridade? No basta responder apressadamente recorrendo a enunciados (corretos) como o sujeito efeito de superfcie ou o

37 sujeito um termo que traduz as ondulaes do centro gravitacional de narrativa. Na verdade, esto em jogo imagens e sistemas interpretativos resistentes e que subjazem organizao de formas de vida. A argila que d forma figura do sujeito provm, nos termos de Habermas (Habermas, 1968), da gramtica que imprime sua forma a subsistemas como a famlia e o parentesco, em que prevalecem imagens do mundo mticas, religiosas e morais; enquanto a figura do cidado modelada no enquadre de categorias que supem a ao racional, a objetividade e a impessoalidade. Est em jogo, como se v, um dos avatares com que retorna a questo do privado e do pblico, do dentro e do fora. Como conciliar idias (tomoas pelas representaes que delas correntemente derivam) de algo que expressa mudanas sutis que se passam nas dobras da intimidade e do que h de mais privado para os indivduos com as imagens daquilo que se expe viso de todos, aes e palavras que ressoam nos espaos pblicos onde a cidadania se manifesta? Supe-se, como ficou dito, que a noo de sujeito remeta categoria da esfera privada e que a experincia da subjetividade floresa nos recantos da interioridade, enquanto a figura da cidadania emerge na superfcie das aparncias do que publicamente se fala e faz. Trata-se de uma dialtica que remete segregao da experincia, na expresso de Giddens (Giddens 2002) e aloja o indivduo-sujeito numa situao de excluso fundamental, posto que na composio do espao privado, onde se cultiva o self, no impera o princpio da justia, mas o da fortuna (no duplo sentido), isto , a esfera privada, que , por definio, historica e etimologicamente, lugar em que se est excludo (do conjunto da vida social). Por outro lado, a relativamente nova, embora banal, associao entre as noes de clnica e de produo dificilmente seria admitida num contexto em que est implcita a idia de liberdade, na acepo, uma vez mais, arendtiana, como marca distintiva do agir de sujeitos humanos, porquanto a idia de produo tem origem no plano da necessidade, necessidade que se vincula noo de determinao e seriao, e no da relatividade dos acasos que se oferecem

38 singularisade de escolha como liberdade em ato. Apesar disso, a prpria palavra produo, relacionada s noes de subjetividade (e cidadania, como veremos), desejo, afeto, imaginao e tantas outras do vocabulrio psicolgico goza de inegvel prestgio nos discursos da sade mental. Boa parte deste prestgio deriva por certo, e se sustenta, dos sentidos com que foi apropriada no pensamento de Foucault, Deleuze e outros autores, o que a deixa a salvo da percepo de que aparentemente vai-se distanciando de um suposto sentido metafrico original e literalizando-se no discurso corrente de tal modo que se apagaram os traos de parentesco semntico que a vinculariam a um tronco genealgico coetneo da idia do mundo social como mundo de produo fabril de bens. Um exame da reconstituio desses traos poderia enriquecer a nossa reflexo? Na maior parte do tempo, tudo se passa como se servios assistenciais pudessem deslizar suavemente para uma encruzilhada semntica em que se juntam bens e servios, equiparados como resultado de uma produo (destaco a palavra) que, para ser medida, exige-se que se troquem extensamente os instrumentos, mas as premissas nem tanto. O emprego do termo cidadania, retomemo-lo ainda, nem de longe garante proteo contra os perigos de enredar-nos em novos equvocos. Na maior parte do tempo, tudo se passa como se cidadania fosse uma idia evidente, uma noo monoltica e de contornos perfeitamente definidos. S para citar um exemplo: numa coletnea de textos organizada por Tundis e Costa, o conceito de cidadania, palavra que d ttulo ao livro (Cidadania e Loucura: Polticas de Sade Mental no Brasil), em momento algum posto em movimento na malha conceitual, permanecendo, como diria Wittgenstein, como que desviado em algum ramal em desuso (Wittgenstein,1996). E qui se poderia at argumentar que, no terreno em que nos situamos, talvez seja mais prudente pensar assim simplificadamente, como se fosse um trusmo, posto que j muitssimo complicado aproximar loucura e cidadania, remover dos ombros a pesada herana da racionalidade iluminista que as separou e fazer do ato teraputico, na

39 clara expresso de Basaglia (Basaglia, 2001), um ato inerentemente de integrao poltica. Comumente se ouve que a cidadania uma produo, entendida quer como processo, quer como resultado. luz desse prisma, produzir ter um status, habilitar-se a participar dos espaos de trocas materiais e simblicas, quase como se nessa hora pudssemos ainda nostalgicamente desconhecer que as fronteiras entre o pblico e o privado j se encontram esfaceladas ou se pudssemos ainda varrer as camadas de p acumuladas pelo tempo para reencontrarmos a plis intacta num cenrio em que, como diz Bauman
as velhas goras foram ocupadas por empreiteiras e recicladas em parques temticos. (Bauman, 1998)

No h como produzir (v l o termo) sujeitos cidados considerando o espao pblico como um dado fixo e promover a cidadania como uma operao tpica de insero. Isto significa que no podemos operar com a suposio de que qualquer dessas esferas possa ser tomada como referente dado e que no h como supor que sujeito e cidado sejam categorias que possam ser aproximadas sem uma norma de ao que exija uma redefinio radical dos prprios termos pblico e privado como inerentes a um jogo segregatrio que define o mundo em que vivemos. Produzir cidadania tambm derrubar barreiras que demarcam o lugar da excluso, embora disso no haja registro na histria, mas na utopia. Para Basaglia as figuras da loucura e da excluso so consubstanciais, e qualquer reforma que se detenha no abrandamento da violncia repressiva pela tolerncia no chega a dialetizar a excluso, limitando-se a atualizar os mecanismos com que a exerce a sociedade moderna (Amarante, 1996). A equao com que se opera no pode excluir os outros termos que tornam homogneas a loucura, a criminalidade, a sexualidade e tudo o que, como desvio, desafia os sistemas de referenciao interna da vida e empobrece a cena pblica como lugar para a emergncia do novo.

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3. Excluso e cronicidade

Estamos diante do problema da excluso. Pode-se considerar que o projeto de integrao poltica implica constiturem-se servios abertos em sade mental que se inscrevam na agenda das polticas de insero, freqentemente denominadas de polticas de incluso, conceito que tem como contrapartida a noo de excluso, um termo que, na acepo de R. Castel, deve ser reconhecido como uma armadilha pela heterogeneidade de usos que propicia e pelo risco de autonomizao de situaes supostamente atribuveis a dficits de pessoas e grupos e que suscitam a ao social meramente focal. (Castel, 2000). Essa armadilha conceitual presta-se a obscurecer a crua realidade da excluso como processo estrutural que dilacera at s razes a atualidade de uma formao social a que se ingressa pela dinmica da produo capitalista, desmascara a sua fico de coeso e expe suas fraturas, turvando viso a grave situao de desemprego, de precarizao do emprego e vulnerabilidade do trabalho, que gera, independentemente das desvantagens de pessoas e grupos, tomados isoladamente, o contingente de normais inteis, na expresso de Donzelot, ou sobrantes, como os denomina o prprio Castel, resto de gente tornada suprflua na atual situao de eroso dos laos de solidariedade e de dissoluo dos dispositivos de regulao e proteo antes vinculados evanescente sociedade salarial. Na verdade a dade incluso-excluso reserva-nos dificuldades ainda maiores do ponto de vista epistemolgico. Antes de ingressar no domnio pblico, o termo excluso foi empregado nas anlises sociolgicas, que o caracterizaram, na dcada de 80, como resultado do esgotamento do modelo clssico de integrao na sociedade moderna pela mediao reguladora do emprego (Oliveira,1997). Se a sua utilizao padece de certa impreciso, ao estender-se para o campo da sade mental o termo pode ter menos pertinncia do que parece

41 primeira vista. Muito resumidamente, se tomado do ponto de vista das anlises estruturalistas, e rigorosamente falando, a excluso pode ser includa, por efeito de um retorno funcional lgica da acumulao, entre os elos integrantes do sistema que a produz, exatamente como, na interpretao de Foucault, a priso faz parte do sistema que produz o mundo do crime como a outra face e a contrapartida da boa sociedade que engendra subsistemas lcitos de segurana e represso. Seja como for, estes sobrantes ou excludos formam os traos do rosto sem brilho desta superfluidade que, evidentemente, transcende de muito o raio de ao da sade mental. A linguagem da medicina, da psiquiatria e da reinsero social tem o seu prprio timo em que se vislumbra a figura intemporal de quem foi petrificado por detrs das paredes congeladas do tempo (chrnos): o crnico. So os mesmos traos da condio de excludo os que ainda mais impiedosamente so reconhecidos e reforados na condio de crnico, identificada de imediato na marginalizao da populao de internados nos asilos psiquitricos. Mas no s l. Crnico, no vocabulrio psiquitrico, o termo que traduz a excluso. Cronicidade psiquitrica um conceito que remete evoluo de um quadro psicopatolgico, sua durao, persistncia e refratariedade s tcnicas de tratamento, implicando, em sua dimenso social, uma condio de incapacidade e de dependncia do cuidado continuado (Desviat, 1999). Por suas ressonncias etimolgicas, a palavra crnico evoca a experincia do fluxo temporal que cede lugar a um tempo imvel e morno, morada do mesmo. A cronicidade excluso do lugar, mas tambm do tempo, excluso que se dobra numa segunda excluso, excluso dentro da excluso. A superfluidade dos vlidos inteis a que me referi caracteriza decerto um dos pontos de impasse desses servios de (re)insero na esfera da cidadania, sendo um fator adicional de uma nova cronicidade que surpreendeu a quantos esperavam que a mera derrubada dos muros dos manicmios resultasse em abolio do processo de cronificao. foroso reconhecer com certa

42 amargura que a stima cavalaria da reforma chegou demasiado tarde, encontrando j parcialmente em runas a construo inacabada do welfare state e j instalada uma nova e inclemente discriminao a barrar a passagem aos que se habilitassem a tentar o ingresso nesse mundo, depois de superada a excluso prvia do estigma da doena mental. Esta nova cronicidade, na expresso de Desviat, teve o efeito de uma ferida narcsica (para o expressar como Freud), que se abateu sobre o novo projeto assistencial antimanicomial, indicando-lhe limites at ento insuspeitados. Favorece-a tambm uma nova orientao que se instala no universo psiquitrico como uma tendncia geral a se resignar a uma cronicidade que recomenda que se vejam os indivduos, nem como doentes, nem como sos, mas como inscritos em programas de manuteno, resultando da a substituio do tema da cura pelo da qualidade de vida (Ehrenberg, 2000).5 Muito do esforo de insero mediante a organizao de atividades de gerao de renda e de oficinas de artesanato detm-se, segundo creio, na formao de nichos que suavizam os traos da cronificao criando uma contrafao insossa de cidadania. De passagem se diga que, nesse contexto de valorizao do discurso da qualidade de vida, reveste-se de especial importncia a preocupao com a satisfao do usurio, categoria que tambm objeto especial das avaliaes de qualidade e que suspeito poder divisar-se s vezes no sorriso dcil do bom crnico. O relativo fracasso do projeto de desinstitucionalizao, cujo trao distintivo mais evidente o surgimento de um novo padro de cronicidade, tem sido atribudo a diversas condies, com nfase na desarticulao dos sistemas sanitrios e de assistncia social, na persistncia de cnones curriculares inadequados formao de profissionais de sade mental, nas resistncias de crenas, hbitos e preconceitos das comunidades reinsero do paciente desinstitucionalizado, bem como a questes que se referem a estratgias de
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Lindividu daujourdhui nest ni malade, ni guri. Il est inscrit dans des multiples programmes de maintenance (Ehrenberg, 2001, op. cit.)

43 gesto e planejamento (Desviat, 1999). A obstinada resistncia a se reconhecer sua existncia outro fator que favorece seu surgimento. A cronicidade o antpoda da cidadania. a palavra dura que na linguagem psiquitrica traduz a excluso dos lugares simblicos de criao. E a formao dessa nova cronicidade , de fato, a pedra de toque nova e decisiva para a credibilidade da reforma psiquitrica. Em virtude da influncia, s vezes determinante, das condies da prpria internao asilar como fator gerador do processo de cronificao, tendeu-se a crer que desinstitucionalizao viesse a coincidir com descronificao. Tanto que, como o afirma Desviat (Desviat, 1999) a reforma psiquitrica, que havia acalentado em seus primrdios o sonho otimista de ver a cronicidade dissipar-se na nuvem de p dos muros derrubados do hospcio, veio a espantar-se com a constatao de que, onde a reforma se implanta, surge uma outra cronicidade alm daquela que o manicmio ocultava, a que resiste no ncleo duro e irredutvel dos grandes deficientes, dos invlidos fsicos e psquicos, doentes neurolgicos, antigos epilpticos, sifilticos dementes, dbeis mentais, esquizofrnicos residuais, obsessivos lobotomizados, acrescida da legio de jovens adultos crnicos de comportamento psicoptico ainda arredio aos cdigos diagnsticos, novos deserdados sociais que no haviam passado pela institucionalizao, gente que compe uma subcultura de errncia, vagabundagem e consumo de drogas, que recende a noites mal dormidas em albergues ou prises e que, num novo tipo de cronicidade da crise, entra e sai recorrentemente dos servios abertos ou fora internaes mltiplas de curta durao, caracterizando o fenmeno j denominado de porta giratria (revolving door). A este contingente de novos crnicos penso que se pode acrescentar, se me for permitida uma digresso sem maiores exames e apenas com base no que testemunhei, mais dois novos tipos de crnicos que chegam soleira dos novos servios: o cortejo de pessoas histricas que novamente se avoluma

depois de um tempo de banimento a que poucas podiam escapar pelo funil dos consultrios de psicanlise e que agora, depois de implodida a fortaleza da

44 histeria nas novas verses do DSM6, freqentemente rediagnosticadas pelo voltam aos servios, onde so novo discurso psiquitrico como

deprimidas ou distmicas ou, mais raramente, como portadoras de vagos distrbios somatomorfos de ansiedade. O outro tipo de cronicidade o dzimo que se paga conforme o costume, uma contribuio original desses servios ou, mais exatamente, das equipes de sade mental, sendo a sua presena reconhecida (quando o ) com certo embarao: so os ex-institucionalizados militantes, cristos-novos e desinstitucionalizados profissionais do movimento da reforma, representantes assduos dos usurios em congressos e encontros, pressurosos a figurarem nas amostras das pesquisas e a se exibirem como casos bem sucedidos de desinstitucionalizao, os nativos de nossos sonhos antropolgico-civilizatrios. Se os servios e programas de sade mental nos moldes da Reforma Psiquitrica no tivessem de deparar-se com a acumulao de crnicos produzida pela maneira com que estruturou o seu estilo de interveno, encontrar-se-ia em posio mais confortvel para defender a prpria legitimidade argumentando com os ndices de resolutividade. A exigncia de resolutividade, quaisquer que sejam os critrios para defini-la, assinala um dos pontos de disperso que indica as tenses vigentes nesse campo, que ganham expresso em pelo menos trs formas diferentes de se conceber a mente humana e o sofrimento que a assalta. Jane Russo (Russo, 1997) refere-se a elas como os trs sujeitos da Psiquiatria, o que pode denotar nas entrelinhas uma certa escolha terica, a da categoria sujeito, que tem estatuto em nveis diferentes, sendo uma categoria muito mais fraca no quadro de referncias da psiquiatria do que, por exemplo, para a psicanlise. Nem por isso menos valioso o quadro que apresenta.
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DSM (Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais) a classificao elaborada pela American Psychiatry Association visando a unificao de critrios descritivos com fins de diagnstico e estatstica dos transtornos mentais. Da primeira verso, de 1952, s mais recentes h um gradual e evidente deslocamento na compreenso do distrbio mental no sentido de relegar a presena de elementos simblicos da concepo psicossocial em favor de explicaes de cunho biolgico, pretensamete empricas e a-tericas (Gaines, 1992).

45 A questo da resolutividade um claro divisor de guas nesse domnio. Teramos nesse xadrez trs linhas bsicas de tenso determinadas por trs formas com que se decantou uma representao do humano: o sujeito biolgico que emerge do substrato biolgico e neuroqumico da psiquiatria; o sujeito da singularidade da psicanlise, com nfase na clnica do psictico e na afirmao da alteridade e da diferena; e, finalmente, o sujeito cidado do iderio da reforma desinstitucionalizante italiana, cuja tnica dada aos valores da autonomia e da liberdade. Embora se pudesse esperar que os programas e servios de sade mental fossem a rea de reserva dos seguidores do iderio da psiquiatria italiana - denominao que adoto s por facilidade de clareza e provisoriamente, por imprpria, como observa Amarante (Amarante, 1996) - significativa neles tambm a disperso de profissionais filiados s outras duas vertentes, sendo raramente pacfica a coexistncia dessas tribos. Quem acompanha a crnica desses servios tem notcias com espantosa freqncia das suas dissenes internas e de tticas muitas vezes extremamente duras na ecloso de embates em que colidem querelas tericas e metodolgicas, interesses corporativos e meras disputas de poder, prolongando-se indefinidamente em escaramuas que parecem seguir a lgica de guerras tribais. Nessa dispora, os psiquiatras de orientao biolgica tendem a valorizar mais os objetivos de resolutividade e costumam ter o seu momento de triunfo ao intervirem em situaes de crise, quando mais aguda a reivindicao de eficincia, mas se sentem pouco vontade nas sesses de discusso de casos clnicos, em que costumam prevalecer as construes de base psicanaltica. Os profissionais sob orientao psicanaltica, por sua vez, no conseguem disfarar seu desconforto quando entram em pauta itens como resolutividade, eficcia do tratamento ou alta de pacientes (ou clientes, como preferem dizer) e vo forra quando a resistncia da dimenso inconsciente pe em xeque certa inclinao a crenas de colorido rousseausta, real ou imaginria, da faco italiana. Esta, por seu turno, v com suspeitas o reducionismo

46 fisicalista dos psiquiatras e o desdm dos psicanalistas pelas questes polticas e sente-se confortvel quando o vocabulrio inclui termos como redes de agenciamento, produo de subjetividades e promoo da cidadania dos pacientes (ou usurios, como prefere dizer). Embora possa conter algum exagero, este painel mais uma alegoria do que uma caricatura. No entrechoque dessas formaes discursivas revela-se muito do esplendor e da misria desses servios e programas. Manter uma coeso suficiente para que no se esfumace o trabalho na fogueira das querelas e para que se rena o melhor que tem a oferecer cada uma das vertentes uma rdua arquitetura, cujos andaimes aparecem com maior visibilidade em dispositivos como a avaliao de qualidade. Mas h curiosos e inesperados pontos de confluncia. A nova psiquiatria, por exemplo, ainda que o imagine como condio provisria (a ser superada com os progressos das neurocincias), desloca o seu tradicional projeto de cura pelo do monitoramento da qualidade de vida (Ehrenberg, 2000), aproximando-se por essa via da posio de rejeio pela psicanlise a todo ideal de cura. As referncias ao ancoramento do sujeito no Outro ou nos

agenciamentos scio-polticos passam por expresses nos dialetos do sujeito singular e do sujeito cidado (para retomar as categorias de Russo) de uma lngua comum. H, entretanto um preo a ser pago, nos esforos para reunir na mesma correnteza terica afluentes to diversos. Idias como as de criao de campos transferenciais multifocais e de coalizo de orientaes terico-clnicas e formaes profissionais diversas mantm em estado mais ou menos latente certas disposies disperso das equipes, margem das quais estende-se a ramagem raqutica do apartheid da cronicidade.

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4. Resumo

Deliberadamente vim at aqui percorrendo quase a esmo a diversidade de problemas nesse terreno. Da reunio de fios to esparsos, cujo seguimento foi at aqui apenas esboado, tece-se uma trama que compe um desenho de certo modo inesperado: No ponto de partida, um projeto de desinstitucionalizao que ambiciona dilatar o crculo da cidadania mas que no conseguiu ainda uma estratgia para expurgar o efeito mais flagrante da institucionalizao que a cronicidade e que, por isso, acaba por no conseguir esconjurar a tentao de adotar uma linguagem que o concilia com a do discurso biomdico, com o qual teria pouca afinidade (1). A desforra deste discurso biomdico, por seu turno, na prestigiada verso da nova psiquiatria, ala-se a um estranho contorcionismo de seu tom ufanista, acabando por admitir a incurabilidade da doena mental e o conseqente deslocamento do ideal de cura pelo objetivo da qualidade de vida (2). Reencontra-se neste ponto, surpreendentemente, com um desdobramento de traos discursivos da psicanlise - que se constituiu mediante a recusa do ideal mdico de cura (3) - e, por outro lado, com ressonncias que denotam o discurso da gesto dos riscos to ao gosto das polticas de cunho preventivista do Estado (4). De modo vertiginoso completa-se assim uma volta que se compe de todo este emaranhado denso de orientaes mutuamente excludentes, circuito pelo qual, a meu ver, tem de evoluir o discurso da avaliao de qualidade, que tende a reorientar-se e dissipar boa parte de suas energias a estabilizar esse ruidoso condomnio. Novos padres de arranjo da subjetividade, produo de meios para o acesso contratualidade, processos de reabilitao e promoo da cidadania, estratgias de incluso, o retorno da cronicidade como recalcado espectral: eis a torrente de questes que inevitavelmente vem superfcie nas avaliaes de

48 qualidade em sade mental. Antes, no entanto, de concentrarmos a ateno na avaliao de qualidade, considero importante tentar, nos dois captulos seguintes, lanar alguma luz sobre uma regio que me parece ter permanecido no cone de sombra de um relativo esquecimento: o lugar do pblico.

CAPTULO II: GOVERNANDO COM NMEROS

50 1. O Estado-gerente

H motivos de peso para que a imagem da balana, to antiga na imaginao dos cientistas, tenha suscitado a idia de que uma posio eqidistante do ponteiro entre os dois pratos, um deles abarcando a causa plena e o outro a totalidade do efeito, autorize a estabelecer igualdades. Mas qual o peso do motivo de peso? (Stengers, 1990). O motivo no estar em qualquer dos pratos, mas, como o olhar fito de Minerva, no estar fora do sistema da balana e poder ser o peso que por fim decide o resultado da operao. Quando se percorre a literatura que trata da avaliao de servios de sade vislumbram-se dois aspectos, cujo peso parece escapar medio, um deles pela constncia com que pode ser visto e o outro, em negativo, virtualmente invisvel pela persistente omisso. O aspecto visvel, mas naturalizado a ponto de no ser explorado na extenso das implicaes que acarreta, reside no papel dos custos da ateno mdica como propulsor das pesquisas de avaliao. No se faz aqui este registro com o intuito de se levantar uma ingnua suspeita quanto confiabilidade dos seus propsitos, mas para que se possa melhor contextualizar e relativizar uma polmica em torno da reivindicao de neutralidade que parece imposta pela exigncia de se apresentar a avaliao como prtica desinteressada, dentro ou fora dos parmetros clssicos da cincia.7 O segundo aspecto correlaciona a avaliao s descontinuidades na linha de configurao do Estado e merece uma anlise mais cuidadosa at porque comumente se tende a apresentar o desenvolvimento terico-prtico da avaliao como envolto no mesmo tipo de racionalidade daquela tradio historiogrfica internalista que apresenta a histria como sucesso linear progressiva de um ramo do conhecimento pelo desdobramento espontneo de
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Esta afirmao no inteiramente verdadeira ao misturar no mesmo caldeiro todos os modelos de avaliao. Mas pretendo demonstrar que no inteiramente falsa quando aplicada s avaliaes no-ortodoxas, naqueles momentos em que o que se est a fazer pode ser apropriadamente chamado de avaliao. .

51 virtualidades que a mera ao do tempo se encarrega de promover por fora da seqncia ascendente da razo sobre a superstio e a barbrie. Os pargrafos seguintes vo tratar desses aspectos imprimindo nfase ao ltimo deles, isto , s correlaes entre a disseminao das investigaes avaliativas do setor sade e as metamorfoses ocorridas na histria recente das concepes do Estado e de seu papel como ordenador das relaes sociais. Correntemente se indaga sobre a aplicabilidade dos modelos e sobre a confiabilidade e o espectro de validade dos mtodos negligenciando-se a reflexo sobre a prpria raison dtre das avaliaes de servios e, em especial, das avaliaes de qualidade. Passa-se geralmente ao largo das vinculaes nem to obscuras da gnese e mtodos das avaliaes com as mudanas ocorridas na concepo do Estado, de sua interveno e da sua relao com o pblico, concepo esta que se revestiu recentemente, a partir da dcada de 1970, de uma conotao fortemente gerencialista em substituio ao modelo do welfare state, acarretando um ntido esvaziamento do poltico em benefcio da administrao, isto , do Estado visto como devendo funcionar nos moldes de uma empresa. Nesses desdobramentos do que, a meu ver, representa um retrocesso na concepo do papel do Estado, a obsesso com a efetividade das aes e a preocupao com a qualidade de seus efeitos no testemunha muito mais que um abrandamento dos modelos mais ortodoxos de uma viso gerencialista inspirada na matriz empresarial, originalmente voltada preocupao com a reduo de custos e aumento da produtividade. Esta uma afirmao que, longe de ser inconseqente, arrasta consigo implicaes cujo alcance no h como exagerar. Implica, em larga escala, uma dmarche submetida lgica da abdicao das atribuies clssicas do Estado e o prprio deslocamento do Estado pela Administrao (configurando o que Marx profetizou como a decadncia do Estado) e a troca do poltico (espao plural da ao livre dos cidados) pela sociedade (espao no da ao, mas dos

52 comportamentos coletivos). O terceiro aspecto, que se reveste de maior insteresse no campo mais circunscrito da presente reflexo, atinge com preciso o cerne da nossa meta de fazer coincidirem o sujeito psicolgico e o cidado da plis: indica razes que explicam o anunciado triunfo das teorias de inspirao behaviorista - que tomam como objeto o comportamento - sobre as anlises psicolgicas de cunho emancipatrio como a psicanlise, voltada para a vastido de possibilidades do discurso e da ao. Na realidade, passada a dcada das utopias libertrias, assiste-se ao longo da dcada crtica de 1970, como o demonstra Abrucio, a um perodo de aceleradas mudanas que ultrapassam de muito um programa de mero reajuste do modelo de Estado para adequar-se s novas exigncias de interveno no campo social. Comeam a esfacelar-se os pilares de sustentao do modelo em sua trplice dimenso: econmica, administrativa e social (Abrucio, 1997). O pilar keynesiano da economia, caracterizado pela ativa interveno estatal para a garantia do pleno emprego e a defesa de setores estratgicos, cede lugar a uma retrao em seu raio de interveno em favor da desregulamentao da atividade econmica que caracteriza a chamada onda neoliberal, cujo efeito mais extremado e perverso em pases de economia perifrica foi o deslocamento do eixo das polticas de desenvolvimento econmico para a esfera monetriofinanceira. O pilar weberiano burocrtico da organizao administrativa e do funcionamento interno da mquina estatal, com nfase nas exigncias de impessoalidade, neutralidade e racionalidade da ao governamental, vai sendo substitudo por um novo paradigma organizacional cuja tnica desloca-se para o corte de custos, a reduo de pessoal, a desconcentrao e as exigncias de maior produtividade. O terceiro pilar, o do modelo do welfare state, que definia a dimenso social do modelo de Estado, caracterizada pelo empenho, mais evidente em alguns pases desenvolvidos, na promoo de polticas pblicas

53 (educao, sade, previdncia social, habitao, etc.) vai, por seu turno, sob o argumento da ingovernabilidade resultante da sobrecarga que tais polticas acarretavam, sendo solapado pela pregao de um Estado comprometido com o corte de despesas num contexto de reduo de recursos e de poder e com a necessidade de dotar a sua ao de maior agilidade, eficincia e

racionalidade.(Abrucio, 1997). No que concerne s polticas de sade, a dcada de 1970 marca o ponto de guinada em que os programas clssicos de preveno e da noo de proteo da sade dos indivduos pelo Estado vo sendo abandonados e substitudos pela nova ideologia de gerenciamento privado dos planos de sade, do self-care e do self-improvement, segundo a qual cabe aos prprios indivduosclientes arcarem com a responsabilidade de se defenderem dos riscos sua sade (Petersen, 2000). Como conciliar, no plano concreto, este cenrio de retrao da ao governamental com a expanso, iniciada na mesma poca, da organizao dos servios pblicos de sade, inclusive no campo da sade mental, que, em pases como o Brasil, tiveram um crescimento exponencial? Tal situao se deve, em primeiro lugar, a que esta reconfigurao do papel do Estado no se d de modo linear, mas submetido a uma dialtica de balanos e compensaes que a obrigam trajetria menos direta e mais sinuosa imposta pelas oscilaes prprias do processo de mudana. Em segundo lugar, porque, do ponto de vista da gesto administrativa, nada parece menos claro (ou menos relevante) que a ruptura desses projetos em sade mental com o ideal preventivista, que propunha a substituio do oneroso internamento asilar por uma estratgia racionalizadora e reguladora segundo critrios de hierarquizao, simplificao, regionalizao, participao comunitria e a reunio de um conjunto de saberes institucionais que organiza problemas mentais e sociais sob o panoptikon da medicina mental. Todavia, creio que uma resposta que se aplique ao caso especfico do

54 Brasil pode ser ainda ensaiada em dois nveis. Primeiramente, preciso considerar que o Brasil, pelas condies inerentes ao seu patamar de desenvolvimento e, certamente, por sua formao histrica e cultural, no deve ser visto como pas- modelo nesse movimento de mudana na concepo do papel do Estado e, portanto, no surpreende que seu alinhamento s novas tendncias se d, em certa medida, margem dos padres hegemnicos. Em segundo lugar, preciso considerar a confluncia de certos fatores de ordem estrutural e outros relacionados ao clima ideolgico e intelectual que se formou nesta poca de transio do regime autoritrio democratizao, momento em que a resistncia dureza e crueza das violaes aos direitos humanos afirmou-se ativamente na revalorizao da democracia formal e no destaque da questo da incluso e da eqidade, que ganha ento o primeiro plano na agenda poltica dos novos movimentos sociais de oposio, em superao s crises da Igreja, das esquerdas e da organizao sindical (Coimbra, 2000). Sem ter passado pela etapa do estado do bem-estar social (welfare state), pases pobres como o Brasil tentam fazer uma difcil travessia de um modelo corporativista do Estado previdencirio que depende de um tipo de coalizo em que o Estado intervm como provedor de benefcios sociais mediante um sistema estratificado em que elevado o nvel de produtividade e baixo o de participao na riqueza produzida para um modelo do tipo liberal - em que o o Estado se retrai e confia aos mecanismos do mercado a oferta dos planos de benefcios, como aposentadoria e sade, a quem supostamente tem a capacidade de compr-los, compensando a populao mais pobre com programas mnimos de assistncia pblica (Roberts, 1997). Neste sentido, ao Estado, para atenuar os efeitos das barreiras impostas pela pobreza, pela desigualdade de renda e pela contrao da oferta de emprego formal e, ainda, pela eroso da capacidade de os grupos sociais primrios e as comunidades locais proverem servios de bem-estar, no resta seno a opo de implementar polticas sociais. Ainda assim, assiste-se hoje a

55 um discurso que conclama s parcerias com organizaes no-governamentais e instituies locais, novidade que, se desonera, por um lado, o Estado, favorece, por outro lado, a participao e a formao de grupos de presso sobre as polticas do Estado. Se estas razes devem ser consideradas relevantes para elucidar a peculiaridade do caso brasileiro, so, no entanto, insuficientes para explicar o vigor do movimento da reforma psiquitrica em pases com caractersticas muito diferentes, como a Espanha, Inglaterra, Itlia e outros. Suas razes so, em larga medida, tributrias de vertentes que guardam relativa exterioridade em relao s mudanas de paradigma no plano da macropoltica e que, embora tenham germinado durante o perodo em que, no imaginrio poltico, prevalecia o elemento utpico da reconstruo do ps-guerra, da sociologia crtica e da contracultura, desdobrou-se para alm das fronteiras deste perodo para prolongar-se, inclusive como estratgia de resistncia, com disposio renovada, depois de deflagrada a onda de modernizao conservadora do managerialism como concepo do papel do Estado. Foi esta a trajetria dos movimentos feministas e das lutas por emancipao das minorias e foi esta tambm a trajetria do movimento de reforma psiquitrica, inaugurado com os projetos de reforma asilar da psiquiatria institucional e das comunidades teraputicas, nas dcadas de 50 e 60, vindo a culminar nos movimentos da psiquiatria de setor e da psiquiatria democrtica, com desdobramentos que se estendem para alm das dcadas de 70 e 80. Em alguns pases propiciou o surgimento de um vigoroso movimento de usurios que se espelha em outros movimentos sociais, notadamente, como ocorreu nos EUA, no Movimento pelos Direitos Civis do Negro e no Movimento das Mulheres (Weingarten, 2001). Outra razo adicional, e j indiretamente mencionada, para explicar a incluso dos projetos reformistas da assistncia psiquitrica na agenda de reformas na concepo da ao do Estado, tanto nos pases centrais quanto nos perifricos, , evidentemente, a meta comum de desospitalizao com a

56 perspectiva imediata de reduo global de investimentos pblicos no setor. Um outro ngulo para a compreenso dessas mudanas pode ser ensaiado mediante uma linha argumentativa inteiramente diferente e de cunho mais terico-especulativo. As entidades de ao coletiva estruturam-se, esquematicamente, na sociedade ocidental, em dois tipos: organizaes e instituies.(Gilli, 2001). Das organizaes espera-se que estejam orientadas para diante, para a consecuo de objetivos; sendo julgadas, portanto, segundo a sua eficincia, que se traduz na frmula do mximo de resultados pelo mnimo de custos. As instituies, ao contrrio, inclinam-se para trs, esperando-se delas o desempenho de funes que no priorizam o resultado e a eficincia, mas a conservao de modelos e sua transmisso. Neste sentido, projetos de desinstitucionalizao, na medida em que possam ser interpretados como alternativas de reordenamento de instituies sob a forma de organizaes, regidas pelo critrio da eficincia, tm aumentadas as suas chances de serem bem acolhidos por um Estado gerencial, em vias, ele prprio, de reestruturao mediante o deslocamento do modelo institucional em favor do organizacional. Para Giddens a asceno da organizao exemplo de uma caracterstica mais geral da sociedade moderna. O trao distintivo da organizao no tanto o seu tamanho ou o seu carter burocrtico, quanto as possibilidades que permite de monitoramento reflexivo, isto ,
de controle regular das relaes sociais dentro de distncias temporais e espaciais (Giddens, 2002).

modernidade, pode-se dizer, interessa romper os anis que imobilizam as instituies num lugar de exterioridade para integr-las no fluxo impulsionado pelo imperativo de que todo o ambiente natural e social transformvel no jogo dialtico da referencialidade interna, significando, na expresso de Giddens (op. cit), estratgias de rearranjo do externo segundo os critrios de referenciao do interno.

57 A descrio dessas mudanas teria um efeito meramente descritivo se, de algum modo, no despontasse delas algumas conseqncias que esto diante de nossos olhos esperando apenas serem vistas. A primeira e mais bvia fazer da inflexo dada ao projeto de desinstitucionalizao uma defesa da lgica das organizaes, deixando encobertas, sob a ideologia da eficincia, novas modalidades de segregao enganosamente inclusivas, como ocorre em algumas solues tcnicas para o problema da cronicidade. Uma outra conseqncia, cuja anatomia mereceria um esforo maior de desvelamento, consiste na iluso de homogeneidade que autoriza a fazer correr ao longo da linha do processo sade-doena a nfase discursiva do cuidado do doente para as tecnologias de promoo da sade e a ideologia do autocuidado, que abriram caminho a algumas prestidigitaes semnticas em que se fundiram as imagens de paciente, cliente e usurio, e tambm fizeram com que o termo cidado pudesse gradualmente coincidir com alguns outros termos: cliente, usurio, consumidor, etc. 8

2. Avaliaes

Ao lado de outras razes, a transio das polticas pblicas de sade do objetivo de cuidar da doena ao de promover a sade foi impulsionada pelas mundanas no perfil epidemiolgico com o relativo declnio das taxas de morbomortalidade por doenas infecto-contagiosas e a prevalncia das doenas do tipo crnico-degenerativo, cuja preveno implica, em princpio, a participao menos ativa do aparato mdico em sentido estrito e o alargamento da influncia

Nos EUA, por exemplo, os prprios portadores de problemas psquicos adotaram predominantemente, por escolha prpria, o epteto consumidores para se autodesignarem (Weingarten, 2001), o que indica em que extenso podem coincidir os termos cidadania e consumerism.

58 de certas condies gerais, inclusive no plano das escolhas pessoais, quanto aos fatores de risco e proteo sade. Com a estridente adeso dos veculos de comunicao de massa, proliferaram as academias de ginstica e, no mbito das clnicas, das empresas, das escolas e por toda parte, difundiu-se velozmente a apologia da promoo da sade e das tcnicas de autogoverno diante das situaes de risco, celebradas como uma virada positiva e que se justifica por si mesma, tida como decorrncia natural dos progressos da medicina, que se adianta etiologia e tratamento das doenas para alcanar o terreno da doena como possibilidade e da preveno como interveno ideal. Embora criticado, este discurso parece subjacente e perfeitamente apto a assimilar sem contradies evidentes um outro discurso, o da avaliao. Pois o discurso da avaliao de qualidade, com o relevo dado aos ndices de satisfao diante de resultados, facilmente se presta a corroborar o otimismo dos objetivos de controle e autocontrole embutidos na utopia da sade perfeita, que aponta para o ideal filistino da personalidade unitria perfeitamente ajustada e para a metfora da obrigao sade com significao normativa evidente. Penso que uma das vias de desconstruo da euforia em torno do controle preventivista pode ser precisamente uma reflexo mais aprofundada de certa idealizao da avaliao e das insuficincias e contradies que suscita. O elemento que invarivel e desafortunadamente fica de fora destas consideraes o da poltica no plano das macrometamorfoses, ou melhor, no das mudanas havidas nos paradigmas que imprimiram ao exerccio da poltica do Estado o papel (que agora se tende a retirar dele) de guardio da sociedade regulada pelas relaes econmicas, relegando-se ao descaso a concepo de poltica como espao da ao plural e da liberdade. Retomando o tema da avaliao de um ponto de vista mais interno, talvez seja oportuno refazer, com passadas largas, o caminho percorrido por esta atividade, de cuja anterioridade lgica decorre ser atividade impelida

59 intuitivamente e impregnada ao cotidiano das decises e feitos das pessoas, para ser refinada, revestir-se de cunho cientfico e transformar-se em instrumento para atender aos interesses do poder. Convm puxar este fio at mais perto do seu ponto de origem. Muito antes do surgimento da estatstica e da sociologia, Vico j prenunciava a existncia de leis que governam deterministicamente a vida das sociedades indiferentemente da liberdade e imprevisibilidade das aes de indivduos humanos (Santos, 1993). Na pr-histria da estatstica e da epidemiologia, h um movimento no interior da corrente das idias que conduz do determinismo estrito da cincia de Newton e Laplace a uma nova matriz intelectual, na qual a relao estreita, observvel e controlada entre causa e efeito vai-se afrouxando gradualmente at incorporar um esquema de explicaes na perspectiva futurocntrica das previses baseadas menos na experimentao que na constncia da experincia, na regularidade das associaes entre conjuntos de fatos que se repetem e determinada conseqncia, na possibilidade de generalizaes a partir da reiterao de acontecimentos e da figurao de conformaes estveis nos ciclos das flutuaes. (Pomian, 1990). Esta passagem de uma forma de determinismo a outra, em direo ao encaixe das noes de causalidade e regularidade e modelizao matemtica das probabilidades, permitiu o surgimento da estatstica, da fsica social que antecedeu a sociologia e, conseqentemente, da epidemiologia, alm da criao de novos mtodos e instrumentos de observao e de medida, que viriam a ter no sculo XIX o seu momento de maior prestgio, emblematicamente representado na idia durkheimiana da autonomia das foras sociais e seu poder de coero sobre os indivduos. Esse discurso ganhou crescente vigor e sistematicidade como estratgia de controle do poder de Estado e, com o fortalecimento do poder do mercado e do modo de produo capitalista, expandiu os seus objetivos e sofisticou os seus instrumentos.

60 Na periodizao proposta por Foucault, estaria havendo uma transio de uma matriz a outra: o inqurito - forma medieval do poder-saber, matriz da cincia da natureza, no polo do saber; e da centralizao e do confisco da justia penal, no polo do poder - era gradualmente sucedido pelo exame - forma moderna do poder-saber, matriz das cincias humanas, no polo do saber; e do panoptismo e das funes de seleo e excluso, no polo do poder (Foucault,1997). A partir da aurora do Estado moderno, foi preciso que uma ideologia se espraiasse para que a ao humana fosse nivelada mercadoria e se pudesse reunir num s conjunto a produo de bens e servios de tal modo que os atos humanos se convertessem em valor de uso e se tornassem matria de avaliao por intermdio de instrumentos similares aos das avaliaes de bens e produtos (valores de troca) e os seus mtodos pudessem aplicar-se s reas sociais, notadamente educao e sade. Foi preciso ainda mais uma condio, ao um s tempo efeito e instrumento, para que da estatstica se passasse epidemiologia, que lapidou e testou as ferramentas para a avaliao em sade. O emprego da estatstica e da avaliao cientfica no viria a ser considerado essencial no mbito da medicina a no ser depois de a estrutura da ateno mdica inscrever-se na agenda das preocupaes polticas. Para simplificar, imaginemos como ponto de partida um momento aqui revisto aproximadamente nos mesmos termos apresentados por Z. Bauman: Partilhamos a suposio, que permanece no fundo do nosso imaginrio intelectual e que no tem qualquer fundamento histrico (embora um cacoete do ensino da histria insista em abon-la), segundo a qual teria havido um momento agonstico em que os mdicos, movidos de generosidade ou, talvez, vagamente entediados da monotonia de uma atividade constante entre a escrivaninha e a mesa de exames, teriam sado s praas para trazer os melhores frutos do seu trabalho coletividade dos homens e aos seus negcios, ou seja, ao Estado. Ao Estado trouxeram o conhecimento das doenas, suas analogias, seus sistemas de

61 referncia, suas medidas de preveno, enquanto o Estado lhes infundia em troca a seduo do planejamento, o apreo mincia burocrtica, o gosto dos protocolos da administrao, o sentido da organizao e... as promessas da epidemiologia (Bauman 1998). A tarefa de avaliar os servios teria vindo em seguida, como seu instrumento e decorrncia natural, para traduzir linguagens to diferentes de um campo e outro, sendo que as avaliaes de qualidade, o que se supe, teriam trazido a esta linguagem comum uma sensibilidade esquecida na frieza das escalas e das grades numricas. Foucault, em O Nascimento da Clinica, oferece desse episdio a verso definitiva. na Frana do sculo XVIII que a noo de epidemia aflora como uma forma particular de doena, autnoma e coerente, e a epidemiologia est em vias de institucionalizar-se com um suporte que j
no a percepo da doena em sua singularidade; uma conscincia coletiva de todas as informaes que se cruzam, crescendo em uma ramagem complexa e sempre abundante, ampliada finalmente at as dimenses de uma histria, de uma geografia, de um Estado.

Por ocasio da Revoluo Francesa, v-se o surgimento do dois grandes mitos cujos temas e polaridades so opostos: o da profisso mdica nacionalizada, investida dos mesmos poderes sobre os corpos de que se investe o clero sobre as almas e o mito de uma sociedade sem doenas e sem paixes, restituda sua sade de origem (Foucault, 1994). Os primeiros anos foram de atmosfera pesada e relaes turbulentas em que s a interveno governamental pde apaziguar o convvio entre a nascente sade pblica e a medicina clssica. A partir de ento, enquanto prevaleceu o convvio, seno harmonioso, pelo menos corts, entre a medicina clnica e a epidemiologia, as experincias privadas do sofrimento e da causao singular da doena puderam ser assimiladas ao quadro das regularidades em que se agregam os fenmenos

62 submetidos aos termos da lei dos grandes nmeros. A prpria psiquiatria, enquanto permaneceu fiel s matrizes conceituais da cincia positivista em que vicejou no mesmo terreno da chamada biomedicina, acomodou-se a essa coexistncia sem colher os melhores frutos da estao, mas tambm sem maiores desconfortos.

3. Epidemiologia

A epidemiologia nasceu destas transformaes que engendraram a cincia estatstica posta a servio das polticas de sade do Estado, como estudo da determinao das doenas e sua distribuio na populao mediante o instrumental estatstico. Compartilha com a estatstica a aptido a ser o mais afiado instrumento para abrir um atalho do saber ao poder, para reticular o saber na tela do poder. Por isso o seu curso acompanha to de perto as modificaes por que passa o poder institudo em governo, razo pela qual vai, num momento seguinte e gradativamente, no ritmo em que se firma o ideal do estado previdencirio e com o aporte conceitual da sociologia e das cincias humanas, passando por um novo giro em seu quadro conceitual e imprimindo maior nfase aos mtodos de mensurao da qualidade de vida das populaes, vistas no mais somente como dados numricos, mas tambm como organismos sociais. De todo modo, a epidemilogia nasceu com o objetivo de tratar as experincias singulares do adoecimento humano como coisas (na acepo de Durkheim) que se encadeiam em seqncias lineares e se agrupam em conformidade com a lei dos grandes nmeros, distribudas em populaes ou estendendo-se como manchas sobre a superfcie lmpida do padro de normalidade. A despeito das inegveis contribuies trazidas pelo conhecimento epidemiolgico sade pblica, tanto em sua dimenso investigativa quanto na

63 sua capacidade de fornecer instrumentos para o planejamento e a administrao de servios e programas de sade, o modelo de produo de conhecimento adotado pela epidemiologia d sinais de exausto, havendo em seu prprio meio quem clame pela busca de novos modelos conceituais e metodolgicos que permitam operar com outras lgicas de conexes causais (Castiel, 1994). Um grande afresco histrico da epidemiologia pode ser abarcado em trs grandes etapas, segundo nos sugere Castiel, a partir da periodizao proposta por Rodrigues da Silva (Castiel, 1994). Constituiu-se primeiramente, antes de Pasteur, como epidemiologia pestilencial e dos miasmas que vigorou ao longo da segunda metade do sculo XIX. Com a revoluo bacteriolgica de Pasteur, inova os seus parmetros e se reapresenta como a clssica epidemiologia dos modos de transmisso, adotando como objeto de investigao as doenas infectocontagiosas, modelo que se estendeu do final do sculo XIX at os anos 50, perodo em que a extensa influncia que teve estendeu-se at aos domnios da psiquiatria, campo onde inspirou os projetos de psiquiatria preventiva com os seus mal sucedidos e persistentes ensaios de universalizar o chamado modelo sifiltico da doena mental. Esta matriz epidemiolgica vigora ainda com grande vitalidade em pesquisas de prevalncia de transtornos mentais, embora quase sempre cercado de restries. Entre as limitaes sua aplicabilidade destacam-se: a indefinio de critrios decorrente da ampla variabilidade na delimitao de fronteiras entre o normal e o patolgico; as controvrsias que colocam em xeque a universalidade dos critrios (sobretudo em estudos multicntricos); o clculo do peso relativo atribudo s caractersticas sociodemogrficas e prticas disciplinares adotadas por famlias e instituies como fatores de risco e proteo; a mensurao de impactos que dependem de mtodos de combinao de dados fornecidos por mltiplos informantes e da extenso do campo operacional do servio ou sistema, etc.

64 No mbito da sade pblica, esse modelo epidemiolgico veio a ser vtima, em certa medida, do seu prprio sucesso. Tendo contribudo significativamente para os projetos de preveno das doenas transmissveis e erradicao de vetores, veio a deparar-se com a elevao da expectativa de vida, sobretudo nos pases mais desenvolvidos, e, conseqentemente, com o acelerado crescimento das taxas de prevalncia das doenas prprias do envelhecimento. Diferentemente do que havia ocorrido na passagem do primeiro ao segundo perodo, na fase que se seguiu houve uma ruptura de linha mais acentuada, inscrevendo uma descontinuidade a exigir uma renovao mais extensa de sua reescritura. Com a epidemiologia dos fatores de risco, que se anunciava j na dcada de 60, a investigao epidemiolgica foi gradualmente confrontando-se com dificuldades para operar com a categoria fatores pela insuficincia desta abstrao redutiva para dar conta de variveis no nvel micro, muito mais complexas e imponderveis por suas conexes com a realidade sciocultural, como as condies ou o estilo de vida. Os padres metodolgicos e as matrizes conceituais baseadas na cincia de orientao positivista trar-lhe-iam a ameaa constante de confuso de tipos lgicos, que foi a denominao dada por Bateson para se referir impropriedade de se nivelarem variveis relativamente estveis do nvel macro (classe, gnero, etnia) e variveis instveis do nvel micro (crenas, hbitos, valores). Nessa paisagem nova, em que a realidade subitamente aparecia de forma mais complexa e diversificada, foram surgindo importantes mudanas a sinalizar para a substituio dos paradigmas at ento vigentes e para uma valorizao de mtodos etnogrficos de investigao que viriam a formar as fontes de suprimento epistemolgico para os modelos hoje mais celebrados de avaliao de qualidade, com aplicao privilegiada na esfera da sade mental. Essa transio, no entanto, no se d sem conflitos. Falta

65 epidemiologia um aparato conceitual mnimo que a encoraje a abdicar de uma tradio epistemolgica que lhe prestou tantos e to bons servios. No h como abandonar de todo uma compulso categorizao, na expresso de Castiel, que atenda necessidade cognitiva de se manipular eficientemente grande quantidade e variedade de objetos e, mediante intersees e afinidades entre grupos, organizar esses objetos em conjuntos e classes gerando tipologias (Castiel, 1999). Acrescenta o autor que a operao de construo de categorias e classificaes no pode prescindir de dois procedimentos seqenciais bsicos: a) seleo, que consiste em se exclurem do universo de investigao os objetos que, a partir de um determinado critrio que os faa reconhecveis como diferentes de um conjunto de objetos, no se adequam a um determinado fundo comum e geral; b) coleo, que consiste em se inclurem no universo de investigao, por algum critrio de identidade, os objetos cujas diferenas restantes podem ser minimizadas em relao sua adequao a determinado fundo comum e geral. Dois tempos, portanto, sucessivos e opostos, de separao e de reunio; e dois critrios correlativamente opostos, de diferena e de identidade (Castiel, op.cit.). Esta matriz e este instrumental metodolgico, remanescentes do modelo de causao herdado do perodo da epidemiologia das doenas transmissveis, continuam exibindo grande vigor. Sua vitalidade subsiste com a legitimao dada pela aura de cientificidade que os cerca e, como se ver, as avaliaes, mesmo as de qualidade em sade mental, no so indiferentes influncia desta lgica conjuntista-identitria, na expresso de Castoriadis, marcadamente quantitativista, que adota como instncia primeira. Considere-se que, segundo as teorizaes mais avanadas, as intervenes em sade mental visam produzir ou favorecer a produo de singularidades, isto , de diferenas, e logo se tem noo da extenso das dificuldades em que se enreda ao tentar conciliar-se com um instrumental metodolgico que exige, como passo operatrio preliminar, o apagamento, a homogeneizao das diferenas.

66 Todavia, na curvatura da vara sob o peso da exigncia metodolgica h o perigo de que esta venha a romper-se deixando aparas que denunciam a precariedade de uma virada paradigmtica que se dobra pesadamente e est ainda longe de cumprir-se, sendo lento o ritmo das mudanas no cenrio da cincia normal, no sentido desta expresso em Kuhn (Kuhn,1997). Na recente evoluo dos modelos epidemiolgicos rumo gesto dos riscos e instaurao de uma nova modalidade de prtica clnica nomeada medicina baseada em evidncias - cuja origem e desenvolvimentos percorrem uma trajetria prpria e sem relao to direta com o tema aqui apresentado - revela-se com clareza a persistncia dos tradicionais quadros subjacentes sua construo tericometodolgica.

4. A bolsa dos riscos

No de se desdenhar, alis, o deslizamento semntico por que passou a noo de risco. Originalmente vinculada s vicissitudes da aposta em jogos de azar, a noo de risco migrou primeiramente para o terreno dos negcios dando expresso s incertezas quanto s possibilidades de lucro ou prejuzo na aplicao do capital, chegando finalmente bifurcao que a levou, por um lado, a indicador da probabilidade de desenlaces negativos, por exemplo, no manuseio de materiais perigosos (explosivos, combustveis, material radioativo, etc.) e, por outro lado, no terreno da biomedicina, o termo, tendo sido aplicado para dimensionar os perigos decorrentes da utilizao de tecnologias e procedimentos mdicos, veio a formar o sintagma fatores de risco para significar marcadores que visam predio de morbimortalidade futura (Castiel, 1999). Por extenso, a noo de risco foi apropriada na esfera psiquitrica, associada a certas condies presumivelmente favorecedoras da ecloso de distrbios mentais.

67 A idia de uma combinatria de fatores abstratos que tornam mais ou menos provvel a ocorrncia de modos indesejveis de comportamento implica um alargamento do prprio conceito de determinao ambiental sobre as condies gerais de sade e dilata horizontalmente as oportunidades de interveno, na medida em que se tornam mais indistintas as fronteiras entre indivduos e grupos saudveis e no saudveis, dissolvidas na homogeneidade da doena potencial que a todos coloca em risco. A um momento inicial, em que a categoria risco elevada ao estatuto de entidade suscetvel de interveno, segue-se a organizao de um aparato de aes teraputicas a serem consumidas, que se estende desde medidas como as das clnicas de perda de peso e de reposio hormonal at as intervenes mais invasivas como as cirurgias preventivas. Sob a denominao de fatores de risco a noo moderna de pessoa que se torna evanescente, porque dissolvida sob a instaurao do objetivismo tecnolgico que a apaga numa combinatria abstrata de elementos

intercambiveis (Castel, 1987). Autores como Foucault ou, mais recentemente, Beck, Giddens, Castel, Deleuze e Antonio Negri, para citar apenas alguns, examinaram em larga extenso as modificaes acarretadas nas formas de vida por estes dispositivos que radicalizam o regime da sociedade disciplinar, nos termos de Foucault, e abrem caminho para uma nova sociedade mundial de controle em que tende a vigorar um difuso clima de risco generalizado, que Giddens remete ao fenmeno denominado colonizao do futuro (Giddens, 2002). Nesta direo, podemos ampliar a noo generalizando o risco como um trao caracterstico da assim chamada sociedade ps-industrial. Richard Sennett nos lembra ser esta j uma condio denunciada por Ulrich Beck ao declarar que
na modernidade avanada, a produo social de riqueza sistematicamente acompanhada pelas produes sociais de riscos,

68 afrouxando as redes relacionais e acelerando a mobilidade social a nveis de tenso quase insuportveis, em que o sucesso ou o fracasso se alternam na pertubardora ambigidade de se estar sujeito a qualquer hora a ter de recomear do zero (Sennett, 1999). Prosseguindo em seu argumento com vistas a demonstrar as insufucincias da modelizao estatstica, Sennett afirma:
Cada rolar dos dados aleatrio. Posto em outros termos, falta matematicamente ao risco a qualidade de uma narrativa, em que um acontecimento leva ao seguinte e o condiciona. (Sennett, op.cit.).

Para Ulrich Beck e Anthony Giddens a noo de risco um dos traos distintivos e centrais da sociedade contempornea, devendo ser considerada fundamental ao entendimento de como tanto especialistas quanto leigos organizam um mundo social em que o futuro continuamente atrado por fora gravitacional para o presente (Giddens, 2002). Mais do que um sentimento difuso, h uma conscincia generalizada da irracionalidade do sistema capitalista que, ao substituir a satisfao controlada das necessidades pelos caprichos do mercado criou o monstro profetizado por Marx, globalizou o risco, tanto em intensidade (ameaa nuclear, calamidades ecolgicas, etc.), como em extenso,

disseminando-o a todo o ambiente natural e humano (Giddens, 1991), de tal modo que a confiana na percia j no fruto de escolhas, mas um salvoconduto e um refgio contra a ansiedade existencial. Creio que essas consideraes sobre cultura do risco, com toda a carga que implica de impossibilidade de afastar o fantasma do retorno ao zero e de corroso do sentido da histria, podem servir como uma das fontes de explicao do novo tipo de subjetividade narcsica contempornea marcada pela substituio da experincia do conflito pela da insuficincia que, segundo Ehrenberg (Ehrenberg, 2000), condiciona a epidemia da sndrome depressiva atual abatendo-se sobre um novo tipo de subjetividade marcadamente narcsica, a do indivduo insuficiente. Penso que este enquadre poder ajudar a elucidar de que modo a disseminao da noo de monitoramento dos riscos propiciou o surgimento da epidemia do culto ao corpo e deste perfil paradoxal do sujeito contemporneo hedonista e praticante da tcnicas de bioascese e que passa a ser

69 responsabilizado pelo autocuidado (self-care), com a conseqente ressignificao da categoria autonomia e a correspondente desresponsabilizao do Estado em sintonia com a lgica da privatizao da onda neoliberal. A prpria reflexo psicanaltica, por sinal, parece atordoada no jogo das vertiginosas mudanas diante de um self conformista e por toda parte tecnologizado e ocupado por um corpo paradoxalmente sacralizado e banalizado, a girar estonteado num cenrio em que a poltica degradou-se apropriao privada do espao pblico e ao controle pblico das condutas privadas (Eherenberg 2001). Imersos nessa ideologia, os indivduos lanam-se busca de reasseguramento do prprio corpo, de suas sensaes, vigor e beleza, guardando-o de todas as ameaas e buscando no atendimento mdico a oportunidade de v-lo, devassar sua intimidade e espi-lo como a um sistema de roldanas em atividade 9. Em sua trajetria do centro s periferias povoadas de gente pobre, o vetor que propaga essa epidemia passa por mutaes que clinicamente se manifestam na confiana ambivalente em relao aos tcnicos, no reforo das barreiras lingsticas entre tcnicos e pacientes e numa espcie de

desmapeamento que usurpa do pobre as referncias de territorialidade existencial que a tradio havia assegurado aos seus antepassados, esvaindo-se tudo sob o peso de uma ameaa sem rosto. No creio que estejamos ainda em condies de imaginar um mtodo avaliativo que expresse o impacto dessas mudanas. Em que medida essas anlises prevalecem com a mesma nitidez nas populaes que ainda pautam as suas vidas pelo ciclo das estaes nas zonas rurais e nos pequenos centros urbanos? Embora pelas vielas de cho batido dos subrbios e dos grotes ou de uma cidadezinha qualquer, com casas entre bananeiras (e) mulheres entre laranjeiras (como descreve o nosso poeta Drummond) desse nosso pobre pas perifrico sejam menos visveis os sinais
9

Conforme o depoimento que recentemente ouvi de uma enfermeira de um posto do PSF (Programa de Sade da Famlia), em Ub, MG, os pacientes j chegam aos mdicos dizendo diretamente o que querem deles: uma guia para obter uma tomografia, um ECG ou um EEG ou uma endoscopia. Em suma: o mdico o despachante para os procedimentos de vistoria do corpo.

70 dessa sociedade mundial de controle que a todos atira na voragem do risco, a equivalncia dos efeitos que engendra propaga-se por conexes intermedirias, modificando aspectos ntimos da vida das pessoas em todas as camadas sociais. Pode ser detectada sob outros modos de configurao, sendo qui a mais tenaz a dura experincia de miserabilidade e vulnerabilidade que faz da tarefa de sobreviver uma aposta hobbesianamente impiedosa, sob a luz azulada das telas de TV e os apelos de formas amplamente difundidas de comportamento e consumo, contra os perigos da descrena na capacidade de nossas instituies de garantirem mnima proteo para que a vida no seja meramente suprflua. Num momento de desmaterializao dos fundamentos da economia, a velha ciso da vida como fato (zo) e da vida com forma (bios) vai sendo abandonada e escapando ao prprio poder do Estado e da governantabilidade para alcanar a todos e qualquer um e regular os servios que, nas palavras de Pelbart, requerem e formatam a subjetividade (Pelbart, 2000). Entre virar as costas segregando uma experincia existencial e inclu-la mediante uma presena intrusiva, dos servios da reforma espera-se a delicadeza de apresentarem-se como um ambiente facilitador, na bela imagem de Winnicott. nessa encruzilhada em que epidemiologia e sade mental se do as mos e em que, diante da alma convertida em expresso do corpo capturado nas malhas da biopoltica, concentra-se o perigo de se abrir a caixa de Pandora e alargar-se desmesuradamente a noo de risco e de gesto dos riscos. Esse novo direcionamento da epidemiologia para a gesto dos riscos arrasta consigo um outro tipo de desdobramento que se reveste de algum interesse para o desenvolvimento deste trabalho. Ele comparece, seno isoladamente, como fator de importncia decisiva, na origem da atual proposta da mencionada medicina baseada em evidncias, concentrada sobre a tomada de deciso como resultado da integrao entre a percia clnica individual do mdico e o conjunto de evidncias clnicas externas obtidas por pesquisa sistemtica, a includos planejamento e desenho de pesquisas clnicas e mtodos estatsticos

71 Ganha importncia a anlise das probabilidades e a avaliao dos riscos. Aparentemente a metfora do risco tem o poder de despertar maior zelo pela considerao de probabilidades, com a qual tem em comum a propenso a corromper os eventos condio de dado e traduzir a experincia nos termos de inventrios de procedimentos. A esta tendncia geral, como facilmente se depreende, no est imune a psiquiatria, que a recebe tanto mais efusivamente quanto maior a sua inclinao vertente biolgica de parmetros biomdicos e reconciliao com as aspiraes por padres de controle e preveno. Pela primeira vez na histria da medicina uma certa posio de exterioridade da epidemiologia clssica em relao clnica concreta rompida, dando epidemiologia o ingresso ao mago do ato clnico. E, curiosamente, isto se faz s custas do sacrifcio da narrativa e da histria clnica em favor da instantaneidade dos cruzamentos de dados como solo para o diagnstico e bssola para o tratamento. Que diagnstico, contudo, se pode esperar de bancos de dados e reunio de variveis? Esse suposto diagnstico, sem corpo e sem narrativa, j no diagnstico, um pensamento que liga a narrativa a um oferecimento, mas um desenho, quebrando-se assim o liame entre diagnstico e tratamento. Seria ingenuidade supor que os servios pblicos de sade mental possam resistir inclumes s reverberaes dessa cultura do risco, especialmente quando tm de responder s exigncias de resolutividade e converter os seus conceitos e atividades em indicadores. Resta saber se a soluo da mudana de paradigma para a pesquisa avaliativa oferece o passaporte para que opere com uma outra lgica, em que no seja irremedivel o sacrifcio da efetividade para salvaguardar escolhas ticas.

72 5. Epidemiologia e avaliao

De todo modo, a sade mental aguarda pelos resultados dessas reconfiguraes no mbito da epidemiologia. Esses rearranjos, contudo, no resultam em progresses em linha reta. Apesar dos perigos de se cair em excessivo esquematismo, pode-se afirmar que a epidemiologia contempornea orienta-se para as abordagens que incluem o problema dos riscos mediante desenhos que aliam mtodos mais rigorosos de clculo de probabilidades e modelizao matemtica, aventurando-se noutra direo alguns epidemiologistas, atentos regio ainda nebulosa dos fenmenos de interao e sinergismo, que permite a agregao de elementos de que emerge a qualidade como distintiva de propriedades novas em relao aos componentes individuais (Castiel, 1994). A atmosfera efervescente dessas mudanas paradigmticas, ao

mesmo tempo em que acena com novas possibilidades de quadros de referncia para a avaliao de qualidade, deixa no ar uma nuvem de incertezas que bem caracteriza o momento de instabilidade em que uma tradio cientfica encontrase em vias de ser abandonada e o marco de incio de uma nova tradio ainda no se firmou. Como se depreende, a via de acesso predileta que leva em conta a questo da cientificidade a que levanta a polmica inesgotvel acerca dos paradigmas e da intransigncia da racionalidade cientifica moderna quanto s condies de controle, separao, objetificao, abstrao, quantificao e generalizao e outras operaes do conhecimento com que a cincia natural modelou a cincia social e que, argumenta-se, deixam escapar o essencial dos modos de existncia concreta do objeto de estudo (Santos,1993). Uma condio preliminar definio de uma base conceitual que sirva de instrumento s avaliaes do sucesso ou fracasso, isto , da qualidade dos servios de sade (inclusive de sade mental) pressuporia uma delimitao mais precisa do termo sade, cujas bordas parecem avanar para alm das

73 tradicionais fronteiras da assistncia, anexando domnios que lhe eram estranhos, tema explorado desde Foucault pela vertente de pensadores geralmente agrupada sob a denominao de ps-estruturalistas. Pois de pouco ainda nos serve a definio de sade pela OMS e j no se sabe se triunfa a gorda sade dominante, bolha onvara e abarrotada de sensaes, ou um um inacabamento essencial, frgil e resistente para dar conta de liberar a vida onde quer que ela busque formas novas para manifestar-se (Pelbart, 2000).10 Esto em jogo a definio de cincia, suas fronteiras epistemolgicas e a fidedignidade de parmetros que contra elas se insurjam. Habilitar-se ou no ao selo de cientificidade uma questo possivelmente valorizada alm do necessrio. Pois, no que concerne cientificidade, o fato de no se chegar exitosamente a alguma afirmao conclusiva pode ser, para o ponto de vista do presente estudo, menos que um fracasso, um fim desejvel. De todo modo, comecemos por constatar que entre as imposies da tcnica e as exigncias da tica, a avaliao de qualidade hesita. Se a nfase recai sobre os aspectos tcnicos, conforme a modelizao de Donabedian, operase com uma opacidade que faz escoarem-se entre os dedos os pontos de singularidade ou, nos termos de Guattari, instauram-se linhas de

reterritorializao que velam a produo de sentidos a partir de elementos de ruptura de sentido (Guattari, 1996). Se, pelo contrrio, o pndulo desloca-se para o polo da tica, a avaliao pode ambicionar a captura da singularidade contida no que Hannah Arendt chama de eventos raros, que impelem o homem ao contato com a sua condio plural e imprimem o sentido de incessante recomeo sua existncia, tendo, porm, de arcar com as suspeitas de ensasmo ou ser desdenhada como exerccio literrio. Entre as tentativas de se contornar esse impasse, destaca-se o paradigma do pensamento complexo, que tem inspirado reformulaes importantes no campo da avaliao de qualidade, cabendo-nos averiguar se indispensvel recorrer-se a ele e em que medida as expectativas que desperta
10

As expresses entre aspas foram retiradas do autor, op. cit., p. 63 e ss.

74 so atendidas. Quanto dimenso poltica das avaliaes de qualidade, importa-nos compreender as razes de ordem conjuntural que desencadearam ou intensificaram o interesse pela aplicao dessas pesquisas, verificar quem o maior beneficirio e de que foras dispe para fazer prevalecer, clara ou veladamente, seus prprios interesses, bem como o que resulta deste jogo em termos de recuos ou avanos da reforma psiquitrica. A esta altura devo dizer, como, de resto, j se depreende, que o tema da avaliao de qualidade no estar sendo examinado aqui de forma minuciosa e exaustiva, em si mesma, digamos, embora no deva reduzir-se a mero pretexto para o desenvolvimento de reflexes que mais ou menos remotamente evoca. Dever ser uma referncia recorrente, constituindo-se como uma espcie de marcador de uma certa trama de problematizaes, uma moldura ou um desfiladeiro a margear e marcar a cadncia de algumas correntes de problemas cujo ponto de coalescncia so as difceis relaes entre o cuidado ao portador de sofrimento psquico e o projeto de facultar-lhe o ingresso ao mundo da cidadania. As avaliaes de qualidade dos servios de sade mental tm, inevitavelmente, o efeito de desmascarar alguns dos alibis e barrar as tentativas de sada para a questo das relaes entre cidadania e loucura pela via da abstrao. Uma das tarefas que se propem, e que sublinho , na aparncia, muito simples: trata-se de seguir um mtodo que estenda a categoria da autonomia ao longo de uma escala de modo a que se possa situar o paciente em algum ponto desta escala, um mtodo que traduza a cidadania em nmeros, que fornea rgua e compasso para medir o nvel de satisfao do paciente com os servios, etc., como se fosse possvel realizar o sonho de Lewis Carroll de um universo repleto de coisas que se podem ordenar por classes, sendo uma delas a classe das coisas impossveis. 11

11

v. Borges, J.L Prlogos (Ed. Rocco, RJ, 1985), p. 126.

75 claro que s na aparncia estamos diante de respostas simples, porque s na aparncia a sucesso de quaisquer eventos ou objetos particulares pode reunir-se nos conjuntos dos discursos universalistas, no faltando exemplos na histria em que se insinua a lgica particularista subjacente aos discursos universalistas, to falaciosos em sua consistncia quanto perigosos em seus efeitos (Ortega, 2000). Quem est habituado aplicao de pesquisas qualitativas certamente no as reconhecer nesse esboo, acostumado que est a associar imediatamente a idia de avaliao ao aparato tcnico que inclui critrios, normas, mtodos, indicadores e procedimentos aplicveis a organizaes, servios ou programas. O aspecto muito particular aqui destacado justifica-se por situar-se numa desses pontos de bifurcao ainda largamente inexplorados, onde a idia de valor sofre um giro conceitual que permite a passagem quase desapercebida do mundo dos nmeros ao mundo das categorias a que a filosofia antiga referia-se como transcendentais. H primeiramente um aspecto que tem sido curiosamente

negligenciado nas discusses sobre a avaliao de servios e que se situa no campo poltico-administrativo. Pouco se enfatiza que a sua aplicao generalizouse e a produo de textos acelerou-se depois de desencadeado, h pouco mais de trs dcadas, um extenso processo de mudanas na concepo do Estado e de suas relaes com a sociedade nos pases ocidentais, cujo ponto de inflexo pode ser situado na reorientao dos governos Thatcher e Reagan tendo como rumo a substituio do modelo do Estado do bem-estar social pela concepo gradualmente hegemnica do Estado mnimo da verso neoliberal, redesenhado nos moldes gerenciais de inspirao empresarial, como ficou visto nas linhas iniciais do presente captulo. Esta questo de modo algum deve ser considerada irrelevante, como fiocu visto, se se leva em conta a ntima conexo entre a ideologia12 do managerialism e a preocupao com a apurao de informaes por processos avaliativos.
12

O conceito de ideologia ser desenvolvido adiante, no cap. V.

76 Um segundo aspecto sobre os estudos acerca da avaliao (sobretudo as de qualidade), sua gnese, seus processos e resultados, seus protocolos de procedimentos e sua ambio de confiabilidade, incide sobre a sombra de cientificidade que os acompanha e refere-se exigncia de modelos e parmetros, cuja estabilizao supostamente auxiliaria a tambm estabilizarem-se noes em conflituoso condomnio e ainda ambguas, fornecendo critrios que as organizem de forma mais clara e distinta, a salvo de certa improvisao (talvez inevitvel) quando se instado a prematuramente defini-las para dar conta de exigncias de natureza estratgica em meio s injunes do campo poltico pesadamente conflagrado em que a reforma psiquitrica se implanta. O resultado desse esforo reflete-se numa vaga impresso de circularidade discursiva, na irremedivel provisoriedade de critrios para definir indicadores pertinentes e nos obstculos para se atingir uma certa coerncia entre os saberes em jogo no processo avaliativo. O terceiro ponto a ser posto em relevo decorre das consideraes acima. Especificamente, a avaliao de qualidade em sade mental pretende aferir em que medida se experimenta satisfao com os resultados do programa ou servio. O conceito de satisfao ainda mais inapreensvel: para as finalidades da avaliao refere-se aos resultados, tendo em vista um largo espectro de caractersticas consideradas desejveis para a qualidade dos servios, como eficincia, efetividade, eqidade, aceitabilidade, acessibilidade e adequabilidade (Akerman e Nadnovsky, 1992). No projeto da reforma espera-se que o resultado que figura como um dos componentes da qualidade seja a medida do acesso do louco ao espao pblico. H uma tendncia difusa e nem sempre explcita a se traduzir cidadania nos termos de algumas experincias comuns que, quando no toscamente assimiladas s noes de desenvoltura e competncia social, aparecem em situaes para as quais foram sendo apropriados termos como participao, acesso aos bens sociais, autonomia ou contratualidade. Talvez sejam estas as formas de expresso possveis (e desejveis?),

77 o que no nos impede de reconhecer nestas categorias uma perigosa proximidade dos ideais do mesmo gnero da aprendizagem de social skills training das psicologias adaptacionistas. uma discusso que envolve as difceis relaes na interseo dos planos da psicologia, da sade pblica e da poltica. Meu ponto de vista que se deve preservar uma separao mais cuidadosa e no se fundir na mesma liga os atributos desejveis no plano das regulaes do comportamento social e os atributos prprios da cidadania inerentes ao plano poltico. Pretendo agora acrescentar duas ou trs palavras ainda a respeito do segundo aspecto mencionado, o que visa a questo da cientificidade. Mais que qualquer outro, o campo da sade mental tem a propenso a constituir-se como zona de confluncia de diversas orientaes terico-clnicas e paga um preo por esse ecletismo. No que concerne especificamente s avaliaes de qualidade, cristalizam-se expectativas diferentes e virtualmente conflitantes frente ao dilema com que se depara considerando-se o lugar de onde se fala, razo por que tende a definir linhas de ciso como, por exemplo, entre tcnicos e administradores. Se pretende como supostamente precisa pretender enunciados com as salvaguardas da cientificidade, sua posio de distanciamento e neutralidade, condio que se exige para tratar como objeto de cincia o foco de interesse e que valoriza aspectos como a racionalidade do planejamento e da gesto. Mas se se pretende e idealmente precisa pretender-se um olhar sobre as infinitas e impredizveis possibilidades da palavra e da ao singular, reconcilia-se com a proximidade e o mundo dos afetos, da compaixo e da imaginao e tem de renunciar ciso sujeito-objeto correndo o risco de contaminar suas concluses de descrdito diante de olhos mais exigentes, ao tempo em que valoriza aspectos da clnica. Diferentemente do que se passou com o projeto francs da psiquiatria institucional, que se estruturou apoiado no corpus terico da psicanlise, o projeto italiano de desinstitucionalizao psiquitrica (inspirao e referncia da reforma psiquitrica no Brasil) no tem em sua origem um quadro terico e doutrinrio de

78 contornos to ntidos, o que certamente guarda coerncia com sua tomada de posio na interseo dos planos da clnica e da poltica e afrouxa os liames com os parmetros clssicos da avaliao. Teremos de examinar, portanto (o que dever ser tentado no captulo V), se os ensaios, freqentemente primorosos, que se apresentam como caminhos para a superao de um paradoxo conseguem ir alm de exerccios retricos que no chegam a resolver uma situao de impasse. Mudanas no plano da macropoltica acarretando o estilhaamento do modelo do welfare state e a reciclagem do darwinismo social; mudanas no discurso psiquitrico com o desprestgio das orientaes dinmicas e o aggiornamento das teses fisicalistas, do preventivismo e da psiquiatria de resultados; declnio do discurso da psicanlise nos meios mdicos, nas universidades e na mdia e seu confinamento em grupos, s vezes sectrios e ferozmente dogmticos, que costumam dar a tnica aos servios (apesar de amide mostrarem grandes dificuldades para conciliar a sua prtica clnica com o esprito poltico da reforma) eis os ingredientes de uma mistura explosiva que faz do cotidiano dos servios de sade mental um campo de polmicas e malentendidos em que freqentemente o melhor de suas energias se dispersa em infindveis disputas por hegemonias doutrinrias e de poder. Instada a retratar este cenrio turbulento, a avaliao de qualidade acrescenta s dificuldades terico-metodolgicas que j tem as perplexidades do servo que tem de servir no apenas a dois, mas a vrios senhores. Estamos, portanto, diante de um campo que se encontra numa etapa ainda embrionria de desenvolvimento e j polarizado numa complexa rede de aporias e contradies, razo pela qual pode ser esta uma boa ocasio para se refletir sobre ele, ainda que o esforo que anuncio no prometa nenhuma concluso reveladora, pelo menos da perspectiva escolhida das avaliaes de qualidade, enquanto persistirem elas como um assunto que ainda compete para sair de um certo limbo e ocupar lugar de destaque no cenrio da reforma psiquitrica, pois, como diz Montale,

79 os incios so sempre irreconhecveis, quando se verifica alguma

coisa porque ela j est cravada com um alfinete.

Talvez as coisas s possam ser conhecidas quando, como os insetos, tenham as asas imobilizadas na ponta de um alfinete e, ao vivo, s possam ser vagamente apreendidas no trao fugidio do vo ou quando nos surpreendem em raros e breves pousos. Roland Barthes sonhou a cincia do nico e irrepetvel, uma mathesis singularis (e no universalis), diz Italo Calvino (Calvino, 1998). Talvez o fascnio das avaliaes de qualidade em sade mental resida em sua propenso a despertar em ns a nostalgia de uma cincia que se deixe roar pelas asas flutuantes e incertas de eventos vivos e singulares. A sbita e vigorosa promoo das avaliaes de qualidade em sade mental no pode, porm, ser desdenhada como mero artefato, pois representa um recurso bastante concreto e valioso para a compreenso mais abrangente e a consolidao dos servios, razo suficiente para que o tema incite ao aprofundamento da reflexo.

6. A dimenso tico-moral

Pretendo, por fim, introduzir com um comentrio um outro tema ainda no explicitado, mas que aparece como consubstancial e pontua toda a linha de reflexo desenvolvida, posto que o projeto da reforma psiquitrica reiteradamente definido como uma tica. A articulao dos temas da loucura e da cidadania no se apoia na coerncia dos gemetras, mas no imperativo do bem comum e dos valores partilhados, que se traduz na moral entendida como disposio do esprito para se conduzir entre os homens. No h, portanto, como esquivar-se ao tema da moralidade e no h possibilidade de se refletir sobre a psiquiatria, o campo da sade mental ou a reforma psiquitrica sem se levar em conta que estas instncias esto impregnadas e repousam essencialmente na

80 questo da moral. No s porque a psiquiatria, desde Pinel, constituiu-se como discurso da moralidade, como a apresenta Joel Birman, como tambm porque qualquer projeto assistencial deste tipo intervm na textura das relaes humanas ou, nos termos de hoje, no campo da produo social do comportamento e da ao humanos. Do modo mais incisivo inevitvel reconhecer que identidade (ou subjetividade) e moralidade so termos inextricavelmente vinculados (Taylor, 1989), porque foi no terreno da filosofia moral que germinou toda a reflexo sobre o self como agente da experincia, cujo sentido expressa-se na busca do bem e na aspirao de se viver a vida do melhor modo possvel, implicando a justa medida para as relaes do indivduo consigo prprio e com o outro. com a substncia moral que encarna os valores partilhados que os sujeitos humanos imprimem no ser os traos do dever-ser. A reflexo moral, por seu carter prescritivo, viu o seu prestgio declinar pari passu com o a nova figurao que o desencantamento do mundo, na expresso de Weber, reservava ideologia da neutralidade, elevada dignidade de via exclusiva do acesso verdade para a cincia moderna. Entre os que se dedicam ao trabalho envolvendo valores e condutas esta discusso propriamente moral costuma ser evitada por provocar um certo desconforto devido facilidade com que imediatamente so evocados argumentos que reforam a interdio tica sobre intervenes que possam ser interpretadas como manipulatrias, doutrinadoras, normalizadoras, etc. Ignorar o problema, todavia, no o mesmo que suprimi-lo. Pois, reivindicar uma atitude no moralizadora implica uma tomada de posio moral, no sentido em que a moral deve ser entendida segundo a lgica de retorno funcional que a define como encarnao de um princpio ou regra a guiar toda ao. Por pudor ou por outras razes, falta ao projeto de reforma psiquitrica uma reflexo sobre os fundamentos da moralidade. Procura suprir esta carncia adotando velada e acriticamente o discurso sociolgico, sem lhe contrapor

81 determinao para questionar seus pressupostos. O prprio discurso sociolgico, contudo, furta-se problemtica da moral, pois, na afirmativa de Z. Bauman, amoldou-se aos mesmos princpios de ao racional constitutivos do seu objeto ou da imaginao do seu objeto, ou seja, pela inadmissibilidade da problemtica tico-moral, estranha aos critrios de cientificidade e racionalidade em que se fundou a prpria sociologia (Bauman, 1998), que, em sua forma larvar, foi fsica social. Penso que, no mbito da clnica da reforma psiquitrica, o reflexo desta indefinio reaparece como uma sombra a exigir um esforo sempre renovado para que o projeto assistencial no se deixe degenerar, mais ou menos veladamente, numa das formas de reengenharia social que cristaliza padres e normaliza comportamentos. E, em suma, talvez seja este o trao mais inapreensvel a qualquer dos instrumentos da pesquisa avaliativa. A reforma psiquitrica tem como horizonte tico a extenso da outorga dos direitos esfera da loucura, o que a faz defrontar-se com o abismo que separa a concretude dos fatos da vida da abstrao das formas jurdicas do pblico e do poltico. Ao discutir o paradoxo da formao dos estados de exceo da ordem jurdica como
um espao anmico onde o que est em jogo a fora de lei sem lei,

G. Agamben afirma que as teorias sobre o estado de exceo pem de manifesto a ameaa que representa a existncia da mera violncia como fato exterior ao nmos que funda a lei, mediante o artifcio de dar forma jurdica fora dos fatos que eclodem no espao vazio de direito. (Agamben, 2003). Independentemente de se avaliar em que medida o estado de exceo tende a se transformar em regra sob a condio em que a vida tem de submeterse lei, cujo modelo abstrato jamais poder fazer coincidir as suas fronteiras com as do campo recoberto pela mirade de fatos concretos das formas de vida, a legislao sobre a loucura tem de ser vista no como injuno conjuntural, mas

82 como imposio estrutural de um estado de exceo permanente que reaviva a intransponvel contradio exposta na interseco entre o nmos e o lgos. Portanto, incluir a loucura no estado de direito sem uma reviso radical da prpria concepo da ordem jurdica e do ethos da modernidade seria o mesmo que introduzir uma exceo exceo. Em termos mais claros, no se trata (embora estrategicamente seja este um objetivo indispensvel) de estender o manto do nmos ao espao anmico da loucura ou de um reconhecimento do eu sei, mas mesmo assim, mas de romper com a suposio de uma base natural para o direito, explicitar e desconstruir o pressuposto tcito de que a insero na relao jurdica funda-se na capacidade inata de participar de um processo natural, desconhecendo-se que este processo o de valorizao do capital, fato que desmascara a fico do ser humano em geral portador de direitos diante da inveno social que define, sem explicitar, a natureza humana pela sua incluso nos domnios das formas de vida reguladas pelo trabalho ou qualquer outra forma de insero na lgica da produo capitalista. Estas consideraes revestem-se de especial importncia sob dois aspectos. Em primeiro lugar porque, por melhores que sejam as intenes e mais vigorosos os gestos, o tcnico de sade mental jamais ter condies de livrar-se da mauvaise conscience que o espreita de no poder ultrapassar a barreira do olhar etnogrfico com que se acerca do mundo estrangeiro da loucura, o que pode tent-lo a dizer que recusa a normalizao da loucura sem poder ir alm de uma retrica de respeito diferena que, em ltima anlise, o faz caminhar s cegas na incomensurabilidade de um ncleo duro, irredutvel e inassimilvel. Ou dissolv-lo e torn-lo assimilvel a uma natureza humana definida pela lgica que condiciona a natureza humana do prprio tcnico em sade mental imagem que forma de si prprio a partir da sua situao de classe e sua insero no mundo do trabalho. Quanto a esse aspecto, h um outro ponto particularmente espinhoso a merecer uma reflexo. Trata-se da centralidade da referncia lei (ou Lei) no discurso que se difunde entre tcnicos de sade mental que visa, segundo parece

83 do que me dado ver da minha janela, a hegemonia da orientao lacaniana nos servios de sade mental. Por desconhecer em profundidade o pensamento de Lacan s posso restringir-me aos discursos que me chegam aos ouvidos partindo de quem se apresenta como depositrio fiel do pensamento lacaniano. Argumentase que a concepo de Lei em Lacan no guarda relao alguma, ou apenas relaes alusivas, com a nossa concepo ordinria de lei. Supe-se que a relao do sujeito com os pequenos outros reais, como afirma Castoriadis, se opere mediante a atualizao de uma fantasmatizao que resulte na sua submisso ao sistema simblico e Lei,
mas nunca se sabe qual o estatuto da Lei (a Lei no existe jamais seno como lei efetiva, determinada instituio socialhistrica como a linguagem, que algo diferente de um sistema simblico, no existe jamais seno como esta linguagem e tal linguagem). (Castoriadis, 1987) 13.

Para diz-lo maneira de Wittgenstein, seguir uma lei depende do que se capaz de fazer e no de como tal capacidade foi adquirida. A Lei, portanto, teria supostamente precedncia lgica sobre as condies concretas em que manifesta os seus efeitos. Na linguagem ordinria, entretanto, uma lei diz respeito no a alguma fundao metafsica ou a algo que se realiza ex nihilo, mas a caminhos que podem (ou no) ser seguidos para a realizao do que se faz ou fala e no h sentido numa lei sem a relao interna com o que a realiza.14 A rigor, nada impede que se admita que a Lei, em vez de ser metafisicamente necessria, teria sido uma imposio de contingncias culturais e, conseqentemente, nada impede que se imagine que a relao com o outro possa vir a ser regulada sem a lei paterna ou (como supostamente teria ocorrido na plis) por oposio a lei paterna. Portanto, a Lei que se invoca como referncia e pedra de toque a definir o destino de todo tratamento possvel, no tem como distinguir-se tanto quanto se
13 14

Itlicos do autor (op. cit., p. 89) Relaes internas so relaes que no poderiam deixar de ocorrer, por serem dadas juntamente com os termos (objetos ou elementos rlacionados), ou serem (em parte) constitutivas desses termos Glock (1998), Dicionrio Wittgenstein. (v. tambm o verbete regra, seguir uma).

84 pretende, em suas ressonncias discursivas, das concepes ordinrias do papel da lei como garantidora da insero dos indivduos numa comunidade humana que se confunde, nas circunstncias presentes, com uma natureza humana regulada pela expresses possveis de uma forma de vida, a mesma forma de vida que, na tradio ocidental, erigiu a mercadoria trabalho como condio de ingresso incluso na comunidade humana. A Lei s pde ascender a esse estatuto semntico que implica a idia de atemporalidade e a essa eficcia simblica, porque a crena que assim pretendeu eterniz-la estava apoiada num imaginrio cultural que designara lei paterna o papel de operador da interdio e da possibilidade absoluta de qualquer lao com a alteridade. Talvez esteja precisamente a o maior equvoco em relao ao entendimento do conceito de autonomia, que est na raiz da cidadania e que, na essncia, um movimento sem apoio nem no natural, nem no sagrado, mas no mpeto prometeico de instituir o nomos como morada do homem. Penso que a questo vai ainda alm do que ficou dito acima de forma abreviada e brusca. Embora correntemente se creia que o espao poltico dilatouse para alm das fronteiras do social, creio que se pode admitir que, inversamente, o social estendeu-se sobre o poltico e o assimilou, provindo da a sobreposio das noes de poltica e poder e, portanto, da fora da lei. A psicanlise no ficou imune a este imbricamento e elaborou sua teoria apoiada na tica da no condenao do desejo, cujo destino, no entanto, o recalque quando barrado pelo rochedo da Lei. Sua concepo subjacente de autonomia no a mesma da autonomia poltica. A autonomia a que o indivduo ascende no fim (suposto) da anlise diferente da autonomia que est no incio da vida poltica. O sujeito autnomo que adveio da psicanlise, apto atividade refletida e deliberada, interiorizou a lei que lhe d ingresso ao convvio social (da a sem-cerimnia com que a tradio americana a aclimatou a fins adaptacionistas) e, nesse sentido, trata-se de uma autonomia pr-poltica, situada ainda no plano social e no umbral da poltica.

85 De que autonomia se fala e de que lei se fala (ou se cala) quando se avalia a emergncia do sujeito autnomo nos servios e programas de sade mental? Na vertente psicolgica, e tambm psicanaltica, a noo de autonomia refere-se a uma experincia idiossincrsica, definida em termos de autocultivo e autodeterminao, situando-se no nvel da imanncia. Na vertente jurdica (e poltica), a autonomia est imediatamente referida transcendncia do espao pblico, que o do direito e da lei e dos valores republicanos. Referir-se autonomia sem essas distines equivale a tomar a homonmia por igualdade de significado. Mereceria exame tambm, o que de crucial importncia no mbito de uma reflexo sobre as relaes entre subjetividade e cidadania, o papel da famlia, especificamente o do pai (ou, mais exatamente, o do Nome do Pai) como instituinte da Lei. Seguindo a trilha aberta pelo pensamento de H. Arendt (a ser vista em maior detalhe mais adiante) o regime da lei s emerge no espao da poltica que, por definio, institui-se apenas numa relao de oposio ao mundo da famlia e das relaes a dentro arbitradas pelo pai. A rigor, o paterfamilias no encarna a autoridade da lei, mas a arbitrariedade do poder de mando, como deixa claro o mito freudiano do pai da horda. Mas, pelo menos desde Rousseau, pensase erroneamente que a matriz do pacto que rege o mundo poltico a famlia e que compete ao agente poltico zelar pela vontade geral que funda o contrato social.15 De onde viria a idia de um significante paterno como possibilidade nica de barrar o gozo mortfero? J. Freire Costa assinala que a viscosidade libidinal, que eterniza a lei paterna e tem como efeito uma estagnao no plano terico da psicanlise, s pde tornar-se plausvel no imaginrio cultural contemporneo de Freud, quando o pai visvel era uma realidade incontestvel em sua afirmao real, sua projeo imaginria e sua eficcia simblica. O argumento de J. Freire Costa vai adiante: no s seria possvel abdicar do referente paterno, como tambm a sua longevidade retrata a penria do aparato
15

Cf. J. J. Rousseau, Do Contrato Social, Livro I, cap. I-VII e Livro II, cap. VI-VIII.

86 terico-clnico da psicanlise que, paralisado diante dos perigos da tirania dos irmos, no consegue imaginar um outro cenrio que no o da grande narrativa psicanaltica, que o condena miopia diante das mudanas do perfil clnico dos sujeitos numa sociedade que j dispensou a mediao do pai e passou a gerenciar diretamente o sujeito e seus desejos (Costa, 2000). Mas, h ainda outras conseqncias. Dessa resistncia a inventar metforas mais ricas para a realidade psquica de hoje, decorre uma cadeia de referncias submisso lei, ao papel da interdio, de transcendncia das figuras da autoridade e do pai, etc. que s permite pensar o poder como interdio do excesso pulsional e s pensar o ambiente como barra ao gozo mortfero, sem considerar que o poder
revela-se tambm como capacidade do ambiente de tolerar, sem revide, o mpeto das pulses dirigindo-o para a expanso da criatividade (Costa, id.).

Esta imagem winnicottiana do ambiente como capaz de tolerar a irrupo pulsional e lhe dar um destino evoca a imagem da ao esposando a circunstncia da viso taosta e, em certa medida, sintoniza-se com a concepo helnica da plis como espao aberto aos experimentos da ao humana regulada pela liberdade de se estar entre iguais. Sem um urgente esforo de renovao, uma teoria psicanaltica calcificada e obsecada pelo recalque no dispor das ferramentas para recuperar a dimenso da poltica e da cidadania em sua especificidade e poucas alternativas ter a oferecer contra uma crena ingnua no papel do trabalho disciplinado como operador de uma organizao psquica e de uma incluso na esfera poltica impossveis, pelo menos por essa via. A minha suspeita de que os procedimentos adotados e os relatos a que se tem acesso deixam transparecer certas crenas responsveis por boa parte dos seus impasses na avaliao de qualidade. Uma retomada mais rigorosa dos conceitos envolvidos poderia iluminar todo esse campo, a comear pela indistino entre o mundo domstico e do trabalho, por um lado, e o mundo da

87 poltica e da participao cidad, por outro lado, corrigindo-se a crena de uma transio natural e linear da esfera domstica social e desta esfera poltica, uma fonte de equvocos como o de se crer que o aprendizado do trabalho revertese em ganho da autonomia que d ingresso participao no mundo da cidadania. Imagino que esta questo torn-se mais clara no captulo seguinte. E o melhor a se esperar dele que nos convide a reencontrar no seu vio dos comeos o conceito de cidadania, inspirando-nos a imaginar a cidade no como lugar da contrio da lei e da culpa, mas da confiana e do prazer de criar.

CAPTULO III: PLIS

89 1. Plis e poltica

Vo-se esmaecendo de tal modo as fronteiras entre o mundo da privacidade do recinto domstico, o mundo formado pela fragmentariedade dos lugares sociais de troca e o mundo do espao pblico do teatro da liberdade e da palavra, que se chega a crer numa continuidade entre esses diferentes topoi. A famlia contraiu-se, a sociedade expandiu-se e a poltica desfigurou-se. A dissoluo desses pontos de descontinuidade resultou no apenas numa crescente indistino entre o privado e o pblico, como tambm no empobrecimento da noo de poltica e no descaso pelo plano da cidadania. As reflexes que se seguem, que pretendo estarem apoiadas no pensamento inovador de Hannah Arendt, destinam-se a tentar recuperar o conceito de cidadania com o objetivo de sugerir que os termos cidadania, autonomia, poltico e seus correlatos, do modo como ordinariamente circulam e so apropriados pelos projetos sociais, poderiam ser elevados a uma dignidade perdida, recompensando-nos com um pensamento mais criativo e com imediata repercusso nos referenciais que sustentam a tica do nosso trabalho e no sentido das avaliaes que dele se fazem. Posicionando-se em aberta oposio tradio milenar do

pensamento filosfico e religioso, que adotou como leitmotiv o tema da mortalidade, Arendt elege a natalidade como categoria central de sua reflexo terica, como esclarece Lafer 16. A natalidade como processo que reassegura o incessante recomeo e que ilumina o mundo com o signo da esperana, no floresce sob a redoma do isolamento na singularidade, mas na comunho da humanidade plural que s se desenvolve no espao pblico que o prprio mundo humano, em que nos inserimos com palavras e atos, insero que
como um segundo nascimento, no qual confirmamos e
16

Lafer, C. (1981) A poltica e a condio humana, introduo a A condio Humana, de Arendt, H., op. cit.

90
assumimos o fato original e singular do nosso nascimento fsico. Seu impacto decorre do comeo que vem ao mundo quando nascemos, e ao qual respondemos comeando algo novo por nossa prpria iniciativa (Arendt, 1987).

Vernant assinala que o advento da plis grega coincide com o nascimento da filosofia, pois so indissociavelmente estreitos os vnculos entre vida da Razo e vida da Plis, isto , a poltica; e que foi no plano da poltica que a razo primeiro se exprimiu e se formou.
O que implica o nascimento da plis primeiramente uma extraordinria preeminncia da palavra sobre todos os outros instrumentos do poder (Vernant, 1998).

A plis grega, lugar da poltica e palco do cidado, o teatro para o qual confluem a ao e o discurso; nenhum trao persiste ali das aflies e da lida que prendem o homem ao reino da necessidade e das paixes e interesses da vida nua, patrimnio de todo vivente; para ali convergem todos os elementos do que eleva o homem ao humano e ao reino da liberdade. o espao em que os grandes feitos, os eventos raros dignos de serem perenizados na memria das geraes, encontram na narrativa a forma que os imortaliza. A arte 17 poltica , portanto, primeiramente o exerccio da linguagem; em segundo lugar, o domnio da publicidade, no sentido do que s subsiste sob o olhar de todos e que se ope aos assuntos privados e processos secretos; , por fim, a realizao da igualdade, pois na condio de semelhantes unidos pela philia que a plis assegura a si o equilbrio e a unidade (Vernant, 1998). Em sua fundao a plis no o lugar do social. interessante observar que a palavra sociedade de origem romana e no grega, e entre os primeiros romanos indicava as alianas entre pessoas para fins especficos, como o domnio, o crime ou os negcios e s muito mais tarde que a definio aristotlica do homem como zoon politikon (animal poltico) poder equivaler a
17

O termo arte aplicado poltica, como o faz Vernant, revela-se carente de rigor, pois na concepo grega a arte, vinculada a um fazer sobre o material da natureza, no tinha a mesma dignidade da ao e do discurso. tambm o que se depreende do pensamento de Aristteles, para quem a arte uma disposio relacionada com produzir, enquanto a sabedoria prtica no arte, porque agir e produzir so coisas de espcies diferentes (Aristteles, tica a Nicmaco, livro VI, 45)

91 animalis socialis (animal social), autorizando Santo Toms de Aquino a declarar que
homo est naturaliter politicus, id est, socialis (o homem por natureza animal poltico, isto , social).

A formao da sociedade, portanto, distingue-se da poltica, sendo a societas uma verso do politikon apenas numa acepo tardia e muito limitada, situando-se originalmente na verdade num outro registro muito distante do pblico em seu sentido pleno. Historicamente, a fundao da plis foi precedida do desmantelamento de todas as formas de associao baseadas em laos de parentesco, como a phratria e a phyle, significando a excluso por inteiro da esfera dos negcios humanos (t anthropou pragmata, nas palavras de Plato), vinculada necessidade ou utilidade, do espao luminoso constitutivo do bios politikos construdo pelas atividades propriamente humanas, que so a ao (praxis) e o discurso (lexis) (Arendt, op. cit.). Quanto esfera da famlia, essa separao era ainda muito mais radical. O espao da famlia era estritamente designado pela necessidade de se reunirem os homens compelidos por suas necessidades e carncias, diante das exigncias de condies para fazer viver e alimentar os corpos. No polo oposto, a esfera da poltica era a que reunia os homens para o exerccio da liberdade, sendo que, para a sua constituio, suplantar o mbito das necessidades do espao da famlia era a exigncia natural e primeira. no espao da plis que o carvo da necessidade se converte no diamante da liberdade. O espao da cidade ( plis) no o do contato ntimo em que a proximidade excessiva desperta entre os indivduos relaes menos sociveis e mais fratricidas, mas o espao de uma impessoalidade e exterioridade na justa medida em que se expandem as margens para se aceitar a diferena e o novo, para se conviver com o aberto, a contingncia e o efmero, lugar da suavidade de que respira a amizade (Ortega, 2000). O poder, entendido como capacidade de empregar a coero e a fora para silenciar a voz ou impedir a ao do outro, era tambm uma categoria

92 estranha ao universo da plis, onde reinava a igualdade. No que inexistisse a desigualdade, pois, como se sabe, a fruio da igualdade entre os politai (cidados) pressupunha a existncia de uma imensa maioria de desiguais sobre a qual o poder se impunha como domnio, exercido pelo senhor (dominus) dentro das fronteiras da casa (domus, que foi a traduo latina para oikos, a casa), atividade inerentemente pr-poltica. Igualdade, portanto, que no se vincula idia de justia (a igualdade de todos perante a lei), mas da liberdade dos que puderam distanciar-se da experincia privada e das conexes familiares a que se atrela a nossa vida (Arendt, 1998). A lei (nmos) essencialmente uma tica, no um instrumento de coero. Mais do que um espao no sentido metafrico, a poltica inventada pelos atenienses pressupunha a existncia de um lugar concreto onde pudesse se desenvolver e assegurar que cada cidado tivesse a liberdade,
que consiste naquilo que chamamos de espontaneidade que, segundo Kant, se baseia no fato de cada homem ser capaz de comear uma srie de novo por si mesmo (Arendt, 1998).

O nmos (a lei) era a projeo desse lugar fsico no plano simblico, no o seu comeo absoluto. Essencial vida da plis eram o falar e o agir, que, nos comeos do pensamento grego no se distinguiam, como em Homero ( em cujos escritos tal separao no ocorria), sendo o autor de grandes feitos tambm o orador de grandes palavras. Com palavras e aes nos inserimos na comunidade humana e confirmamos o fato singular e original de nosso nascimento no mundo. Nas palavras de Santo Agostinho, em De Civitate Dei,
initium ut esset homo creatus est (Arendt, 1998) 18.

Observe-se que initium tem para Santo Agostinho um sentido muito mais radical que principium , que no implica a inexistncia de algo que existisse antes. Initium o equivalente ao archein grego, significando o comeo
18

O homem foi criado para que houvesse um comeo (Sto. Agostinho, citado in Arendt, 1998, op. cit).

93 absoluto, implicando o ante quam nullus fuerit, isto , que nada houvesse antes. A palavra livre, a leksis, pronunciada na gora, tem, como a ao, a propriedade de dar um comeo a algo novo e imprevisvel. Em suas origens, portanto, o conceito de cidadania impensvel sem a ao espontnea, que designa um novo comeo, indetutvel em seus antecedentes e imprevisvel em suas conseqncias, e sem o discurso livre, narrativa que institui o novo e o d de presente memria. Uma autonomia radical, como se v, em que no h clusulas para prescrever as condies da doxa e que em nada se parece com a idia corrente de cidadania associada idia de partes contratantes, aquisio de capacidade contratual ou ao aprendizado de habilidades de pactuao para participar do mundo estruturado como mundo do trabalho. Castoriadis, desenvolvendo a sua argumentao em direo diferente, prope que se distinga o poltico da poltica. O poltico refere-se dimenso do poder explcito, com a instituio do conjunto da sociedade e manifesta-se como condio inerente para fazer de qualquer grupamento humano uma formao social. A poltica, por outro lado, tem como projeto a instaurao da autonomia. Sua criao (e a da filosofia) pelos gregos a primeira emergncia de um projeto fundante social-histrico de autonomia coletiva e individual, trabalho criador do imaginrio instituinte, que absorve o poltico, como poder explcito, numa outra esfera, a da poltica, a qual reordena a sociedade e seu funcionamento referido ao nmos, dik e tlos (legislao, jurisdio e governo) tendo em vista fins comuns e obras pblicas a que deliberadamente se props (Castoriadis, 1992). Para se compreender melhor as diferentes dimenses da condio humana nas trs esferas por que transita (domstica, social e poltica) pode ser til recuperar as distines arendtianas entre labor, trabalho e ao (Arendt, 1987). O labor corresponde lida em relao aos processos biolgicos que marcam o nascimento, o crescimento, o desenvolvimento, o declnio e o fim da vida em sua dimenso corporal: a condio humana do labor a prpria vida. O trabalho recobre o que se refere aos aspectos artificiais da vida humana,

94 fabricao e a tudo o que intervm para modificar o ambiente natural da vida humana, conferindo, por seu produto, certa permanncia e durabilidade que amenizam o carter efmero da vida humana. A condio humana do trabalho a mundanidade. A ao a nica atividade diretamente exercida entre os homens sem a mediao da matria, a que corresponde condio humana da pluralidade, e escapa s injunes e previsibilidade dos ciclos da vida e da natureza, criando um espao para inter homines esse (para ser/estar entre os homens) e para animar a lembrana, ou seja, pr em movimento a roda da histria. O recurso contra a irreversibilidade da ao a faculdade de perdoar, que serve para desfazer atos do passado e deter o curso de suas conseqncias, que, como a espada de Dmocles, poderiam pender sobre as cabeas das geraes futuras. O remdio contra a imprevisibilidade inerente ao a faculdade de prometer, lenitivo contra o oceano de incertezas do futuro, criando ilhas de segurana contra os perigos de a ao ocultar o vestido inflamvel de Media e dando ao as garantias de durabilidade e continuidade. Todos esses atributos da ao so os responsveis por suas conexes imediatas com o discurso. O homo laborans escapa sua condio de prisioneiro do ciclo interminvel do processo vital (labor e consumo) ascendendo ao homo faber, fazedor de instrumentos e realizador de produes que suavizam o labor e conferem certa durabilidade ao mundo. Este, por sua vez, escapa determinabilidade do mundo dos meios e fins ascendendo ao homo politicus, autor de feitos e emissor de palavras que conferem sentido e engendram a histria, assim como a fabricao produz objetos de uso. Muito esquematicamente podemos correlacionar o labor e o cuidado ao espao da casa; o trabalho e a produo esfera da sociedade; e a ao e o discurso ao mundo da polis, isto , da poltica. Sob este prisma que expresses como produo de subjetividade e produo de cidadania podem parecer imprprias, na medida em que indicam uma retrao do vocabulrio da ao ao vocabulrio da fabricao (isto , do trabalho). Produzir implica fazer algo de til

95 da matria do mundo, agir lanar a rede no oceano insondvel dos comeos. Sob o mesmo prisma que a ideologia da intimidade, ao fazer a apologia da amizade (categoria do poltico) como uma forma de fraternidade (categoria do privado) - que a Revoluo Francesa introduziu reunindo a fraternit galit e libert permite a reduo de todas as categorias polticas em psicolgicas (Ortega, 2000). Esses elementos iniciais que traam um primeiro esboo da genealogia da poltica j encerram possibilidades de uma compreenso nova para uma certa apresentao da poltica e as suas relaes com o exerccio do poder, sobretudo para as conexes entre as formas de totalitarismo e a diluio da esfera do privado e da famlia (caracterizada pela imposio do poder pela fora), na esfera do pblico e da poltica, desfigurando o poltico. Nada h de casual na apresentao da poltica como famlia amplificada e dos governantes como figuras paternas: esta uma condio prvia para a sujeio de todos ao poder do governante. Esses elementos indicam tambm, como de certo modo j vimos, a impropriedade de interpretaes psicanalticas do fenmeno poltico a partir da interpretao de complexos familiares. Mais importante para as finalidades da presente reflexo foram as transformaes ocorridas nas fronteiras da sociedade e da poltica que conduziram a uma quase irrelevncia da distino entre estas duas esferas, a tal ponto que, sem nenhum rigor, refere-se monoliticamente a uma realidade sociopoltica como se fosse quase indiferente a homogeneizao desses lugares. A um grego isto soaria to estranho como soa a um psicanalista de hoje a idia de uma psicanlise com fins adaptativos. De propores nfimas no incio, a sociedade foi tomando posio como que na periferia do privado, resumida a uma outra dimenso da privao, isto , da falta daquelas virtudes que permitiam ao homem ascender nova modalidade de reunio, a poltica da democracia ateniense, que os tornaria verdadeiramente humanos.

96 Foi a passagem gradual das atividades e negcios do interior sombrio para a exteriorioridade luminosa do lado de fora da casa que se encarregou de organizar e fazer crescer o intervalo entre a oikos e a gora, hiato ainda no nomeado pelos gregos, mas que os romanos denominaro societas. O embrio do que viria a fazer coincidir o privado e o ntimo formou-se no por oposio ao pblico em sentido estrito (o poltico), mas em reao invaso da luz e dos rudos da rua, isto , do social, varrendo as penumbras sussurantes dos recantos da casa e contaminando-a com formas de organizao que lhe eram estranhas. H, portanto, um momento em que a economia (o nmos da oikos), que reunia labor e trabalho, migra da casa para o espao exterior, demarcando a ascenso da sociedade, uma forma hbrida que logo deixa de pertencer ao espao propriamente privado e ainda no tem lugar na esfera pblica, em sentido estrito, ocupando como que um limbo entre o privado e o pblico. E haver tambm um momento sucessivo em que a riqueza reivindica no mais uma norma que a guarde sob o domnio do paterfamilias, mas um governo social que a proteja e, sobretudo, garanta as regras de sua acumulao. Abastecendo-se do que usurpa da norma da famlia (economia), a sociedade transborda e alaga o terreno da poltica. O passo seguinte ser a ocupao pela sociedade do espao pblico, o conseqente reordenamento das esferas do privado e do pblico, e, ulteriormente, a elevao do trabalho a uma dignidade que no possua antes. Uma outra decorrncia dessas reconfiguraes que se reveste da maior importncia para a nossa argumentao a que se refere s regras do convvio humano. Regida pela determinabilidade dos mtodos de trabalho que demarca nela a condio mundana, a sociedade o lugar do comportamento, e no da ao. Nesse sentido, uma poltica do comportamento seria rigorosamente impensvel. Tcnicas de engenharia social e teorias do comportamento, como o behaviorismo, s se tornam explicveis no plano da poltica quando se apagam as fronteiras entre as esferas da sociedade e da poltica, quando a determinabilidade do comportamento invade ou desloca o espao da imprevisibilidade da ao, quando um padro de normalidade engessa a criao do novo.

97 A paradoxal associao entre subjetividade e cidadania, esteio do iderio da reforma psiquitrica de inspirao basagliana, encontra nesse ponto a sua justificao mais profunda. Uma disposio a se explorar em toda a sua extenso as virtualidades contidas na dimenso do Outro na constituio do sujeito, como prope a psicanlise, poderia ajudar-nos a depurar a noo de subjetividade, liberando-a dos sedimentos que a aprisionaram aos limites da essncia ltima da individualidade, na expresso de Guattari, para recuperar nela a pluralidade, a dimenso do inter homines esse em que o dilogo a institui como instrumento da liberdade de palavra e ao, de espontaneidade e criatividade. Uma boa escolha seria a da definio do mesmo autor, para quem subjetividade significa
o conjunto das condies que torna possvel que instncias individuais e/ou coletivas estejam em posio de emergir como territrio existencial auto-referencial, em adjacncia ou em relao de delimitao com uma alteridade ela mesma subjetiva (Guattari, 2000).

Esta uma definio que promove o conceito de subjetividade a um nvel em que os seus termos constitutivos no ficam adstritos categoria dos complexos famliares e que lhe possibilitem a adjacncia com a alteridade que, liberta da entropia da comunidade de irmos, abre as portas para a luminosa pluralidade em que se d um segundo nascimento, cujo impacto o do comeo do mundo em que nascemos. No est em jogo aqui, naturalmente, a apologia de uma restaurao nostlgica de um cenrio de mundo h muito perdido e que, de resto, no valeria a pena recuperar, pois, como disse Benjamin Constant,
devemos desconfiar dessa admirao por certas reminiscncias antigas19.

Nossas metas e avaliaes do que fazemos poderiam ser abandonados mediante redescries mais interessantes dos termos em jogo. Penso que esta poderia ser uma recomendao de Wittgenstein, que
19

Cf. Constant, B. - Da Liberdade dos Antigos Comparada dos Modernos (op.cit.)

98 consideraria prefervel, em vez de se buscarem novas evidncias e se postularem novos processos causais, descrever os problemas de uma forma nova, e tornar a faz-lo se necessrio, ampliando as oportunidades de desembara-lo (Glock, 1998).

2. O conceito de cidadania

Passo agora a considerar um pouco mais de perto as condies do estatuto da cidadania no mundo moderno e contemporneo e a histria da cidadania no Brasil na expectativa de melhor retratar o que se passa no mbito dos projetos em curso da reforma psiquitrica. Em seu clssico discurso Da liberdade dos antigos e dos modernos, Benjamin Constant assinala ter havido uma radical transformao na prpria idia de liberdade tal como experimentada e desejada pelos antigos e pelo homem moderno. Enquanto a liberdade siginificara, essencialmente, para os antigos helenos e romanos a partilha do poder social entre os cidados, o homem moderno entende a liberdade como o conjunto de garantias institucionais fruio do que ele denomina, de forma um tanto redundante, privilgios privados, isto , da autonomia que hoje definimos como direitos civis. Na remota manh dessa mudana foram condies determinantes (Constant, ap. Gauchet, 1980): a maior extenso territorial dos pases sob um mesmo governo (o que reduz a importncia no que toca, distributivamente, ao peso da interveno do indivduo e refora os mecanismos de representao), a abolio da escravatura (que obriga o cidado a dedicar-se mais extensivamente aos afazeres privados) e a inverso do papel da guerra e do comrcio (o comrcio

99 deixa de ser um feliz acidente ao substituir a guerra como meio para a

incorporao de bens, desviando a ateno dos negcios pblicos aos interesses privados e passando a exigir do poder pblico a garantia das regras de negociao). Ganha forma a idia da relao poltica como relao de contrato. Na formao do mundo que hoje conhecemos, a demarcao dessa trplice fronteira do domstico, do social e do pblico parece ter-se esvanecido. Um novo mapeamento restringiu a esfera privada ao mundo domstico e englobou o social e o poltico num mesmo espao pblico, dando agora sinais de uma nova configurao em que as prprias esferas do pblico e do privado esto em vias de dissoluo. No ponto em que tais transformaes se iniciaram teria despontado a questo da soberania ou, propriamente falando, da autoridade, que s veio a firmar-se como palavra e conceito no pensamento romano, mas que j estava presente como preocupao no pensamento de Plato e Aristteles, cuja filosofia poltica norteou-se pela busca de fundamentos que poupassem a plis do perigo do controle exercido pelo tirano. Sem a experincia de uma autoridade que se exercesse sem a coero, tratava-se de buscar o seu esteio em outras situaes que no a da imposio pela violncia do tirano - que tornava sem sentido o conceito de plis - e a do comando militar - inadequado ao carter de permanncia da plis por seus bvios vnculos situao emergencial e transitria da guerra. Sem outra sada, encontrou-se na autoridade do chefe de famlia (o dspota ) uma referncia, embora evidentemente imperfeita, por ser ele investido de um poder apoiado na coero pela fora. A soluo encontrada por Plato foi erigir a lei como a autoridade que governa e que, por pairar acima de todos os homens e situar-se fora de toda contingncia, permitia que os cidados se considerassem livres por no dependerem de outro cidado, igualando a todos, inclusive os governantes, como escravos da lei, na expresso de Pndaro (Arendt, 1997). Pela primeira vez foi pensada a lei como operador estrutural da condio humana. Esta soluo, no entanto, demasiado precria, logo revelou os seus

100 ps de barro. Em primeiro lugar porque a lei, dspota sobre todas as coisas no conseguiria disfarar o seu parentesco com o dspota da esfera domstica, o que destrua a esfera poltica. Em segundo lugar, porque conferia ao legislador, e portanto ao filsofo, a suposio do direito investidura como governante, que se traduzia numa distino que abolia o princpio da igualdade na democracia de Atenas. Ironicamente, a filosofia poltica nasceu em antagonismo ao esprito da poltica, razo por que o espao da filosofia logo se retraiu da plis para a Academia de Plato. Castoriadis, a exemplo de Vernant e em oposio a Arendt, v o nascimento da filosofia e da poltica como eventos histricos simultneos e solidrios. Para Castoriadis, a Grcia de Pricles s pde dar luz as suas filhas gmeas, a poltica e a filosofia, porque no tinha um livro sagrado nem profetas, mas poetas, filsofos, legisladores e politai, no tendo tido de prestar contas ao sagrado nem ao natural quando erigiu o nmos como ordenador da vida em comum (Castoriadis, 1992). bem outra a gnese relatada por Arendt. Os primeiros enunciados da filosofia poltica abriram um abismo entre a filosofia e a poltica e foram historicamente determinados pelo desencantamento de Plato com a plis que havia condenado Scrates morte. Scrates resignara-se a ser morto por seus concidados por sua radical aceitao de que opinio ( oxa) da plis, que d resistia a deixar-se persuadir, deveria curvar-se a suposta verdade do conhecimento filosfico, destino a que no se conformou Plato. Sua filosofia poltica nasce da defesa de Scrates e de suas suspeitas quanto aos pilares que estruturaram a plis, passando a argumentar em favor de uma Verdade em que deveria fundar-se a repblica acima da transitoriedade dos jogos da doxa, o que resultou na idia de um rei filsofo, cuja autoridade estaria situada acima da soberania dos iguais (Arendt, 2002). Coube aos romanos inventar a palavra autoridade e lapidar-lhe o conceito enraizando-o na idia de fundao, de autoria, que fundao da prpria cidade de Roma como fato irrepetvel, consistindo a atividade poltica

101 essencialmente em se preservar a fundao da Cidade, que tem um carter sagrado. Dessa sacralidade surge a religio significando literalmente re-ligare, pacto que liga ao passado, ao mito de uma origem que se projeta para a eternidade. Por esta via, os romanos foram mais bem sucedidos que os gregos em manter afastadas as idias de poder e de coero da trade autoridade, tradio e religio, concepo que puderam legar Igreja Catlica, a qual, no correr dos sculos, avocou para si a autoridade mediante o reconhecimento de que o poder estava reservado ao governo temporal (Arendt, 1997; 2002). Tendo esclarecido a distino entre cidade (associao religiosa e

poltica das famlias e tribos) e urbe (lugar de reunio e santurio) entre os antigos, Coulanges descreve em detalhes a fundao de Roma, narrando que, depois de definidos pelos deuses o lugar e o dia da fundao, Rmulo cumpre um minucioso ritual com oferenda de sacrifcios e a demarcao precisa dos limites da cidade e da urbe. Cava um fosso circular, o mundus, onde cada um dos homens de Alba, que o seguia, lana um punhado de terra trazida de onde haviam vivido os seus pais, de modo a que a cidade fundada se tornaria a terra patruum, sendo inviolvel esse limite traado pela religio e condenado por impiedade quem o atravessasse, a no ser onde era interrompido pelos intervalos das portas da cidade (Coulanges, 2002). O mesmo ritual estivera presente e se repetiria na fundao de outras cidades antigas a assinalar que o esprito dos ancestrais ungia de sacralidade o fundador e que o ato religioso de fundao inaugurava a tradio e fundava a autoridade. Ulteriormente aderido Igreja, o princpio da autoridade (associado tradio e religio) viria a afastar-se gradualmente da cena temporal do jogo poltico que, por sua vez, j distante de suas origens na democracia ateniense da plis, passava a ancorar-se no poder at que, com a Reforma e a chegada da Idade Moderna, a antiga noo de autoridade se dilusse e se deixasse capturar na noo de poder (e de fora), tal como transparece j em O Prncipe de Maquiavel, para quem a virt , por excelncia, o instrumento secularizado do jogo poltico de acordo com la verit effetuale delle cose, j sem as ressonncias

102 morais da tradio crist, embora em Dirscursos sobre a Primeira Dcada de Tito Lvio o modelo que explana para a repblica florentina recupere o fundamental da experincia do pacto constitucional na formao da repblica romana (Touchard,1959). Para se compreender panoramicamente o longo percurso do conceito de cidadania, da Grcia antiga aos nossos dias, pode-se assinalar que, vista em conjunto, a histria da cidadania pode desdobrar-se em dois grandes planos. Da antigidade at a Renascena, prevaleceu em sua base o tema da comunidade (que, com vrias denominaes ao longo dos sculos, traduzia a nfase no holismo, na idia de precedncia da totalidade sobre os membros e compondo formaes do tipo hierrquico); da Renascena em diante (quando as formaes sociais vo-se moldando segundo o regime disciplinar) o cidado individual que est na base da cidadania. Em relao ao plano da extenso da cidadania, sua histria, tomada em conjunto, pode ser dividida em dois grandes perodos: aquele em que as cidades (ou cidades-estado) delineiam o crculo da cidadania - que se estende da Antigidade Modernidade -, e um outro - aquele que se segue da Revoluo Francesa atualidade - caracterizado pela centralidade do Estadonao como marco definidor da cidadania. No pensamento de Aristteles, a cidade-estado tem precedncia sobre os cidados, mas so ainda em nmero reduzido os habitantes que podem almejar superao da esfera das necessidades da vida, assegurada pela famlia, para alcanar a boa vida ao encargo do estado. Na concepo romana legada por Ccero, cidados podem ser todos os seres humanos porque dotados de razo e nascidos para a justia,
porque recorrendo razo que a natureza aproxima o homem do homem...e nesse amor verdade encontramos certo anseio de independncia 20.

A Repblica Romana expande o crculo da cidadania, esboando desse modo o deslocamento de nfase da organizao fsica e jurdica da plis para a totalidade
20

Cf. Ccero, Dos Deveres, Livro I, IV.

103 dos homens (Andrade, 2002). Em Santo Agostinho, cuja influncia monopolizar o pensamento medieval at, pelo menos, Santo Toms de Aquino, apagam-se ainda mais as fronteiras da cidade para demarcar a cidadania, cuja referncia ganha um cunho religioso, apresentando-se a cidade mstica e atemporal, a Civitas Dei, perfeitamente harmonizada sob o esprito da paz, que a tranqilidade da ordem e cuja expresso temporal a Igreja, como alicerce da verdadeira cidadania. Recuperando Aristteles, para Santo Toms a cidade terrena j no apenas um lugar de peregrinao e um tempo de santificao, mas lugar de realizar-se a vida do homem como meta da ordem criada por Deus. Esta idia ser desenvolvida por Marslio de Pdua, que aprofunda a independncia da ordem terrena em relao ordem revelada (Andrade, op.cit.). De Maquiavel Revoluo Francesa anunciam-se mudanas ainda mais radicais. Certamente influenciado pela disperso do poder polticoadministrativo da Itlia de sua poca e pelo retorno do esprito renascentista idade clssica greco-romana, a inspirao da res publica antiga que reaparece em Maquiavel, cujas concepes perduram em ricas anlises no campo da teoria poltica. A partir da Revoluo Francesa, o Estado-nao torna-se o eixo que estrutura o conceito de cidadania, abrindo caminho para que a cidadania torne-se de fato um valor universal associado ao gozo de direitos. idia de democracia, que antiga, veio associar-se a idia moderna de liberalismo, resultando que o significado descritivo geral do termo democracia no se alterou ao longo dos sculos, tendo-se alterado profundamente o seu significado valorativo, com a condio, como observa Bobbio, que se tome democracia em seu sentido jurdico-institucional e no no tico, isto , num sentido mais procedimental que substancial (Bobbio, s/d). Isto significa que o titular do poder poltico sempre o povo, embora o poder de deciso passe s mos de representantes que, supostamente, estariam em melhores condies

104 que o cidado comum para avaliar o interesse geral e alcanar os fins a que se proporia a soberania popular diretamente exercida. Na tradio do pensamento liberal e democrtico de Locke, Rousseau, Montesquieu, Jefferson, Tocqueville, Bentham, Stuart Mill e outros, o regime democrtico, por oposio a todas as formas de poder oligrquico, funda-se num conjunto de regras fundamentais que estabelecem quem est autorizado a tomar as decises coletivas e com quais procedimentos, dadas as condies de escolha entre alternativas concretas, originria que a democracia moderna de uma concepo individualista (e no orgnica), que incorpora os iderios do contratualismo seiscentista e setecentista e da filosofia utilitarista de Bentham e Mill, bem como o surgimento (com o nascimento da economia poltica) do homo oeconomicus em lugar do politkn zoon. (Bobbio, 1988). Dissipado o tesouro da fundao como seu initium, a autoridade poltica desliza para a esfera do poder secular. A moderna democracia promete radic-la no povo e promete estruturar o Estado como expresso e garantia da vontade do povo. Contudo, entre as promessas que a moderna democracia representativa deixou de cumprir enumeram-se a incapacidade real e crescente de o povo resistir supremacia de grupos, organizaes, corporaes, sindicatos, associaes, etc. no campo decisrio, a persistncia de elites oligrquicas (que representam mais os interesses privados do que os fins da cidadania) e dos ncleos de poder invisvel (que detm o poder marginal dos estados dentro do Estado), bem como um processo de educao para a cidadania que protegesse a representatividade dos perigos da apatia eleitoral ou do voto di scambio, isto , do voto clientelar (Bobbio, 1988). Em suma, o mundo social dos negcios humanos colonizou o espao poltico. Importa nessas reviravoltas acompanhar as profundas metamorfoses que indicam a sedimentao da noo de poltica e de toda a constelao de termos que lhe so correlatos (cidadania, autonomia, direitos, liberdade) para recuperarmos a possibilidade de um estranhamento diante da apario da expresso sociopoltico, para que se possa pensar de um modo diferente e

105 inovador que denuncie a fonte da cadeia de equvocos que resultaram em se imaginar uma psicologia social como ferramenta de manufatura do poltico.

3. A cidadania no Brasil

O Brasil jamais teve a oportunidade de sequer sonhar com uma experincia remotamente parecida com a idia original de cidadania. Descoberto quando a poltica j se tornara mero exerccio de domnio a servio do nascente capitalismo, desde sempre cultivou a cidadania como a miragem que prometia maiores possibilidades de ingresso no crculo dos negcios que regulam a vida em sociedade. Complexo e historicamente definido, o fenmeno da cidadania no Brasil pode ser resumido saga pela extenso dos direitos. Classicamente, a cidadania desdobrada em direitos polticos, civis e sociais, que no evoluem sincronicamente. A fruio da cidadania poltica, isto , dos direitos polticos, a que mais prxima se encontra da noo grega de cidadania por ser a que garante a efetiva participao no governo. A cidadania civil (direitos civis) recobre aproximadamente o campo da societas mediante garantias de propriedade e trabalho, mas penetra tambm a esfera da poltica assegurando a liberdade de pensamento, de expresso e organizao, bem como a da esfera domstica, traduzida no direito fundamental vida e defesa contra a condenao sem processo legal regular. A cidadania social, por fim, assegura certos direitos adstritos antiga esfera da famlia, como habitao, sade e educao, e outros mais condizentes com a esfera do social, reunidos sob a princpio da justia social. Comparado o desenvolvimento da noo de cidadania em pases diversos, evidencia-se que, na noo, nenhum elemento de raiz metafsica

106 subsiste. O ideal de uma cidadania plena pode guardar semelhanas em diferentes pases, mas em cada lugar retm os vestgios que denotam os caminhos percorridos, sempre pautados pela conquista de direitos, sempre distintos e raras vezes em linha reta. (Carvalho, 1993). O conceito moderno de cidadania, fiel s suas origens no marco histrico da Revoluo Francesa de 1789, vicejou em ntima conexo com as fronteiras geopoltcas do Estado-nao como expresso de lutas polticas nacionais, dentro das quais surgia a figura do cidado tambm nacional. Em virtude de o Estado-nao ser um conceito hbrido, a relao que se estabelece com cada um de seus componentes guarda certo grau de independncia. Os laos com o Estado implicam sentimentos e atitudes de lealdade, ao passo que os elos com a Nao pressupem mecanismos de identificao.
21

Quanto mais a

conscincia da cidadania organiza-se em torno da noo de Estado mais se define como cidadania poltica (com a mescla de elementos de cidadania civil) e quanto mais prevalece a idia de Nao, maior a tendncia a afirmar-se como cidadania social. Decorre da que a representao de cidadania assume feies diferentes de acordo com a experincia histrica de populaes diversas. No h, por conseguinte, uma linha pr-traada no caminho da cidadania. O lento caminho percorrido pela cidadania na Inglaterra teria seguido uma seqncia no apenas cronolgica, mas tambm, at onde se pode diz-lo, lgica. Citando Marshall, Carvalho 22 nos lembra que o desenvolvimento da cidadania na Inglaterra iniciou-se pela aquisio dos direitos civis no sculo XVIII, qual se seguiu a dos direitos polticos no sculo XIX e, por fim, a conquista dos direitos sociais no sculo XX. O exerccio dos direitos civis, isto , das liberdades civis, foi a alavanca para o acesso aos direitos polticos, direitos de votar e de
21

Esta dupla possibilidade de vinculao explica, por exemplo, os caminhos diferentes adotados pela conscincia da cidadania do tipo alemo (em que prevalece a imagem de Nao conectada aos elementos da Kultur, cuja tnica est na comunho da nacionalidade, do territrio, da tradio e identidades de grupo) e do tipo francs (em que a imagem de Estado sobrepe-se de Nao, conectada idia de civilization, cuja tnica incide nos aspectos menos territorializados de valores comuns ao gnero humano). V. Elias, N. ( 1990). 22 Esclareo que Carvalho, J.M. (op. cit.) o autor que adoto como referncia neste e nos pargrafos seguintes.

107 participar do governo do pas. A participao nas decises governamentais abriu caminho eleio de operrios e criao do Partido Trabalhista, que lutaram pela coquista dos direitos sociais (Carvalho, 2002). H excees regra desta linha seqencial. A educao popular, um dos direitos sociais, deve preceder, como precedeu na Inglaterra, a expanso a outros direitos, em virtude de formar a conscincia que pr-requisito organizao para reivindicar os demais direitos. No Brasil, onde, historicamente, o Estado se constituiu como aparato decisrio afastado da Nao, impondo-se sobre ela e adotando estratgias de relao com a sociedade de cunho autoritrio e clientelstico, a maior parte das batalhas pelos direitos concentrou-se, desde o incio, nas trincheiras dos direitos sociais, seguindo uma evoluo mais tortuosa e diferente do que ocorreu na Inglaterra e em outros pases. Podemos antecipar que o cidado brasileiro mirado pela Reforma Psiquitrica no Brasil no deve ser igual ao cidado italiano, francs, espanhol ou ingls, o que indica a precariedade que ronda os ensaios de protocolos importados para retratar o cidado que se pretende surgido da reforma assistencial brasileira. Uma outra decorrncia do baixo nvel de integrao da sociedade nacional na estrutura do Estado brasileiro que as lutas populares que marcaram a histria de nosso pas, desde o Segundo Reinado prolongando-se pelo perodo que se seguiu ao da proclamao da Repblica, foram embates

predominantemente reativos (e quase nunca propositivos) contra decises governamentais em dissonncia com os sentimentos, aspiraes e valores da sociedade. Os exemplos sucedem-se: revolta contra a lei que introduzia o registro civil de nascimentos e bitos (1851-1852), revolta do quebra-quilos contra a nova lei que intituiria o novo sistema de pesos e medidas e a obrigatoriedade do servio militar (1874), revoltas de Canudos e do Condestado contra a secularizao do poder da Repblica recm-proclamada, revoltas das duas ltimas dcadas do scul XIX contra a m qualidade dos servios pblicos de transporte, iluminao, abastecimento dgua, etc.; revolta da vacina, em 1904

108 (Carvalho, 2002).23 No interessante ensaio denominado Psiquiatria, psicanlise e a reforma da assistncia em sade mental no Brasil, J. Russo e J. F. Silva Filho nos esclarecem que, na passagem do Brasil Imprio Repblica, houve uma mudana crucial na matriz imaginria da formao do pas. Se durante o Segundo Reinado a questo fundamental girava em torno do projeto de uma unidade do Estado brasileiro, isto , a preocupao com a integridade do territrio e a coeso do aparelho do Estado, a aurora republicana passa a privilegiar como questo nacional o tema da identidade da Nao brasileira, tema para o qual se volta a intelectualidade brasileira, fazendo girar da unidade do territrio para a unidade do povo o eixo de suas preocupaes quanto formao da nao brasileira (Russo e Silva Filho, 2001). Se a unidade havia sido antes corporificada na pessoa do Imperador, cujo corpo realizava simbolicamente a unidade do Estado, a mesma busca de unidade ser tematizada durante o perodo de consolidao da Repblica como problema mais referido Nao (isto , ao corpo do povo como novo soberano) que ao Estado, impondo-se ao pensamento poltico a difcil tarefa de conjugar os ideais republicanos de igualdade com a cultural na composio do povo brasileiro. Acompanhando a sugestiva anlise dos autores, o Brasil herdava da ideologia intelectual oitocentista uma forte propenso a ancorar nos constatao da diversidade racial e

conhecimentos da biologia e da natureza uma revalorizao da diferena, que, em larga medida, havia ficado elidida nos ideais igualitrios e universalizantes do sculo anterior, revalorizao da qual resultava a conscincia de uma misso civilizatria das elites brancas obsecadas pela descoberta de um operador que suturasse as fronteiras de uma ciso interna da identidade nacional entre civilizados e a massa nativa, selvagem e primitiva. O operador, como se poderia
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De um modo menos ruidoso, revoltas desse tipo parecem ainda hoje cristalizadas em tticas de surdas relaes perigosas entre o cidado e o governo, como se v no difuso sentimento de se ser extorquido que leva o cidado mdio a fazer do perodo anual da decalarao de imposto de renda uma temporada de caa burla.

109 prever, consistiu num esforo civilizatrio cuja ferramenta seria a educao, mediante a qual se levaria adiante um projeto de regenerao do brasileiro indolente e indisciplinado. psiquiatria e medicina legal reservava-se o papel fundamental de oferecer o aval cientfico e racional dessa hierarquia racial distinguindo os aptos ao gozo responsvel da cidadania dos indivduos cuja inferioridade biolgicomoral condenava tutela. (Russo e Silva Fo., op. cit). Nesse clima intelectual haveria de surgir um grande projeto civilizatrio nacional reunindo mdicos, juristas, cientistas e educadores em torno de projetos profilticos sombra do iderio da eugenia, entre os quais a clebre Liga Brasileira de Hygiene Mental.24 De todo modo, o tema da Nao entrou em cena introduzindo a questo da cidadania por um vis que a endereou mais formao da nacionalidade que do Estado, mantendo-se compacto o aparelho do Estado em bases patrimonialistas e distante da efervescncia da arena social. Esta referncia ao social imprimir a sua marca distintiva ao projeto de construo da cidadania que, certamente, se reconhece nas formaes sedimentares da mentalidade no processo atual de implantao da reforma psiquitrica. Pelas razes enumeradas, a cidadania, em sua expresso mais elevada de comunho dos direitos polticos, permaneceu no estgio da estadania, como a denominou Carvalho 25, at que a conscincia da sociedade nacional se sentisse intoleravelmente oprimida pelo Estado. S na nossa histria mais recente, portanto, a luta pelos direitos polticos ganhou prioridade, iniciandose nas lutas contra o regime autoritrio, seguido do levante pacfico pelas eleies diretas nos ltimos anos do regime militar e pela formao da Assemblia Nacional Constituinte, da qual surgiu a Constituio de 1988, em que a garantia dos direitos do cidado a pedra de toque: restaurao do direito ao voto universal, direito facultativo ao voto dos analfabetos, extenso do direito de voto

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O leitor interessado poder encontrar em Costa, J. F. Histria da Psiquiatria no Brasil um relato minucioso desse perodo na histria do Brasil. 25 Carvalho, J. M., op. cit.

110 ao eleitor a partir dos 16 anos de idade, etc. A rpida expanso dos direitos da cidadania civil e poltica, no entanto, foi seguida da grande frustrao popular ao ver rurem-se as esperanas de que a redemocratizao viesse automaticamente a assegurar uma soluo para os graves problemas da desigualdade, decepo que desaguou no ressurgimento das esperanas messinicas que levaram catstrofe eleitoral de 1989 e ao amargo aprendizado da mobilizao poltica pelo indito impeachment de um presidente autoritrio, bonapartista e grosseiramente despreparado. Teve tambm, por outro lado, o efeito de revitalizar certas iniciativas de organizao autnoma de grupos de presso, em que se destaca o movimento dos sem-terra (MST). Embora Carvalho parea hesitar entre negar que exista apenas um caminho para a construo da cidadania e, linhas adiante, mal disfarce o tom recriminatrio com que denuncia ter havido uma inverso completa da seqncia no Brasil, no se pode ignorar que o itinerrio percorrido afete o tipo de democracia e de cidado que se gera. Os laos do cidado brasileiro com o Estado-nao ressentem-se, no meu ponto de vista, de uma forte dependncia em relao concentrao de poderes no Executivo, atualizando a longa tradio do sebastianismo portugus (e ibrico), com frgil mediao dos dispositivos de representao, caracterizando uma cultura poltica a que Carvalho denomina, como ficou dito, estadania, por oposio a cidadania. Esta cultura d uma tonalidade distintiva, e geralmente mal apreciada pelos tcnicos de sade mental, aos servios e programas, sobretudo em centros urbanos de menor porte, onde a interferncia dos prefeitos e das redes de influncia sua volta amide impem concesses e alteraes de rota no trabalho. A reao diante desse tipo de injuno gera alguns efeitos perversos. Por um lado, a equipe tende a cindir-se entre tcnicos (que se recolhem a uma postura de belle indifference ou se atiram quase cegamente militncia com

111 uma altivez de Antgona, que pode resultar em ameaa prpria sobrevivncia do servio) e administradores (que se expem a ser encarados como suspeitos Creontes e a serem hostilizados por outros membros da equipe). Um outro efeito, ainda mais perverso, consiste na tendncia das equipes surdez para tudo aquilo que, no discurso do usurio, testemunhe a sua suposta conivncia com um estgio de cidadania considerada pr-poltica, resultando s vezes da um esforo de doutrinao que s torna mais espessas as barreiras da comunicao. De todo modo, deparam-se esses servios e programas com a difcil tarefa de buscar um delicado ponto de equilbrio para o qual a adeso dogmtica a abstraes quase acacianas acerca da cidadania e das relaes com o poder pblico pouco tem a contribuir. So ainda demasiado descontnuas as redes de organizao autnoma da sociedade, demasiado obstrudas as vias de identificao do povo com o suposto ideal de cidadania, demasiado presente o fervor panglossiano nos efeitos das referenciaes internas, demasiado cindidas as equipes e desatentas em relao cultura poltica autctone, demasiada a dependncia dos servios em relao ao poder pblico. Ainda mal mapeado esse terreno e restando tanto caminho a ser percorrido, eis que mudanas profundas no cenrio internacional nos obrigam a suspeitar de que essa construo j se torna obsoleta. A derrocada do imprio sovitico, as vitrias eleitorais do neoconservadorismo na Europa e declnio do modelo do estado do bem-estar social, os movimentos das minorias nos Estados Unidos e na Europa (e incipientes no Brasil), o retorno das conflagraes intertnicas, o ressurgimento da poltica unilateralista e, sobretudo, a chamada globalizao imposta pela financeirizao da economia que ameaa a instituio do Estado-nao e que acelera o ritmo rumo supremacia neoliberal, tudo isso tem impacto direto sobre os projetos de cidania. Esse quadro, rememorado no momento em que a misso civilizatria dos EUA deixa o mundo perplexo com a viso de Bagd reduzida a uma selva de runas, fogo e sangue, e parcialmente destrudo um acervo de 7000 anos de civilizao, restaura um cenrio hobbesiano. O Brasil, entretanto, ainda

112 que a comparao parea abusiva, convive h tempos com uma cultura de estruturao do Estado em que a insegurana dos cidados das grandes e mdias cidades e sua descrena em relao capacidade regulatria do governo j tornaram familiar o convvio com mtodos predatrios de sobrevivncia que esgaram o tecido social, desde a vasta violncia aberta at as nfimas ramificaes de um sistema de extorso que inclui a taxa de proteo para se estacionar em locais pblicos ou as propinas para se obter da repartio uma declarao de nada consta. A imagem a de uma coexistncia sem contradio entre os valores morais republicanos e uma irreverente malandragem, como assinala Calligaris (Calligaris, 1996). Wanderley G. dos Santos apresenta um diagnstico pessimista mas revelador da nossa cultura cvica (que define como sistema de crenas compartilhadas quanto aos poderes pblicos, quanto sociedade e quanto ao catlogo de direitos e deveres de cada um), sob o influxo do que denomina o hbrido institucional brasileiro (Santos, 1993) 26. Sugere que as anlises sobre a crise de governabilidade, que prosperaram a partir de meados da dcada de 60, com o pressuposto de um excesso de demandas sociais diante da incapacidade de resposta governamental, de modo algum auxiliam a compreenso da ingovernabilidade no caso brasileiro. Assinala que no Brasil o excesso no est do lado das demandas sociais, mas da atividade regulatria do governo, com sua avalanche de leis, decretos, comandos, planos e diretrizes, instaurada desde a dcada de 30. Prope como premissa de anlise que o governo governa muito, mas no vazio, e que nem por isso o pas ingovernvel, caracterizando-se melhor como pas de soberanias concorrentes e governos mltiplos. As tradicionais figuras do brasileiro cordial (na expresso de Srgio B. de Holanda), da tristeza ou do jeitinho brasileiro, que povoam o imaginrio social, mantm relaes apenas perifricas com o painel que traa da nossa cultura cvica. Depois de ilustrar com minuciosas exposies de dados que cruzam taxas de crescimento econmico, crescimeto demogrfico, evoluo do

113 contingente eleitoral, apresentao de demandas ao governo, formao de sindicatos e associaes, etc., conclui pela difusa descrena da populao numa ordem social capaz de garantir as condies de possibilidade a todo contrato. Em perodos, como o atual, de acelerada transformao social e eroso de normas, surge de modo mais agudo o sentimento de incerteza e de que toda expectativa de estabilidade substituda pela sensao de que nada certo no futuro imediato, sensao s agora ligeiramente atenuada com a eleio do Presidente Lula. Admitindo-se que o Estado , como por definio passou a ser, mediador de conflitos, parece-me particularmente instrutivo observar as estratgias que os indivduos e grupos adotam para a resoluo do que se lhes afigura como conflito. Conflitos envolvendo questes trabalhistas, separao conjugal, problemas criminais, herana, conflitos de vizinhana, cobranas de dvidas, conflitos pela posse de terra, etc. so, na maior parte das vezes, negados. Inquritos do IBGE, cobrindo o perodo de 1983 a 1988, demonstram que, de uma populao maior de 18 anos, de 82.5 milhes de pessoas, apenas 10.5% do total reconheceram ter estado envolvidas em algum conflito desse tipo, sendo que apenas 1/3 dessas pessoas admitiram confiar a soluo do conflito justia. Pode-se conjeturar que uma razo provavelmente decisiva para a sonegao do conflito indica que o reconhecimento dele imporia uma deciso sobre que iniciativa tomar e que, diante da descrena em relao capacidade de resoluo pelos meios legais, s restaria a alternativa de resolver o conflito com os prprios meios, o que lana o queixoso na beligerncia do pleno estado de natureza. A quem no dispe dos meios (fora fsica, dinheiro, influncia, etc.) restaria, portanto, resignar-se negao do conflito. Observe-se que, de acordo com a anlise de Santos, o hbrido institucional brasileiro aponta para uma dicotomia institucional de alto a baixo,
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Recorrerei livremente a W. G. dos Santos, Razes da Desordem (op. cit.) nos seguintes.

pargrafos

114 que no segue qualquer tipo de estratificao da sociedade segundo critrios de classe social, escolaridade ou outro qualquer, mas espraia-se simultnea e homogeneamente sobre todos os indivduos, que transitam de de um cdigo a outro e de uma institucionalidade a outra, sendo que qualquer um, por exemplo, pode valer-se das boas relaes para deixar impunemente o seu carro estacionado em local proibido enquanto participa de uma reunio para sinceramente discutir medidas em favor do respeito s leis e s instituies. Seria abusivo ensaiar uma transposio dessas estratgias para se lidar com conflitos no mbito social para as estratgias relacionadas com conflitos nos pequenos grupos formados por tcnicos e usurios nas redes sade mental? Se o profissional de sade mental representa para o paciente um portador de delegao socialmente outorgada e, simetricamente, desempenha o mesmo papel o responsvel pela direo em relao equipe, presume-se que, nas formaes imaginrias que partilhamos, a confiana na capacidade de essas instncias proverem segurana, interesse, proteo e previso deve ser frgil o bastante para que se prefira a negao do conflito. De todo modo, podemos supor que no seria mera demonstrao de ingenuidade atribuir ao quadro desalentador traado por Santos uma significativa influncia de ordem conjuntural, de tal modo que no nos vejamos inteiramente desarmados quanto s possibilidades de se contar com vias alternativas para se suprir a retrao do Estado na promoo da cidadania em sua dimenso social, que aquela que, presumivelmente, tem maiores oportunidades de cumprir-se mediante iniciativas fora da rbita da poltica em sentido estrito. A famlia, a comunidade e as associaes voluntrias podem ser instrumentos para o desenvolvimento da cidadania social menos centrado no Estado, apesar das limitaes que inibem sua ao, notadamente a perda de coeso das famlias e dos movimentos associativistas sob o impacto da intensificao da mobilidade social impelida pelas imposies do mercado e pelos efeitos perversos da desregulamentao do mundo do trabalho (Roberts, 1997). Nas dcadas recentes, quando, paradoxalmente, ganha flego no

115 Brasil a conscincia da cidadania e a afirmao do Estado nacional soberano como fonte e garantia legtimas do exerccio da cidadania, deparamo-nos com a tendncia ao colapso da capacidade decisria do Estado, sobretudo no campo econmico, onde o eixo do controle efetivo se desloca para as agncias internacionais, com o risco decorrente de que a eficcia das iniciativas nogovernamentais venha a dissolver-se na mera desonerao do Estado ou nas formas degeneradas de intervenes corporativas, que so mera projeo coletiva do individualismo (como afirma H. Barreto) ou, pior, no individualismo predatrio do hobbesianismo social do hbrido institucional brasileiro referido por Santos (Barreto, 2000). As pinceladas com que severamente Santos traa o retrato do brasileiro, no entanto, apenas reproduzem no nvel do detalhe um painel do novo sujeito contemporneo pintado por autores como Lasch e Sennett, para o qual a palheta da cultura psicolgica forneceu cores e matizes novos. Estes autores retratam o novo indivduo da sociedade ocidental que perdeu o sentido da vida pblica, cultivada no mais alto grau durante o sculo XIX, mediante o crescente deslocamento do interesse do pblico para a esfera do eu, originando a temporada das tiranias da intimidade, na expresso de Sennett, e da personalidade narcsica do nosso tempo, nas palavras de Lasch. Desta nova figurao narcsica do indivduo-sujeito resulta, tambm, uma nova patologia: excessiva concentrao nos problemas da personalidade e na busca da autenticidade individual, sentimento crnico de insatisfao, de desconfiana e de insuficincia (como diz Ehrenberg) frente s injunes do outro, sensao de intenso vazio interior, desejo de ser adulado e incapacidade de estabelecer laos duradouros, terror diante do adoecimento, da velhice e da morte, etc. Castel recrimina nesses autores, mais ainda em Lasch que em

Sennett, a exagerada valorizao do foco individual erigido em medida das transformaes sociais e enfatiza, com o apoio da teoria de Durkheim sobre o suicdio egosta, que a cultura do individualismo seria uma reao ao processo de desintegrao social em que os laos do indivduo com a res publica

116 fragilizam-se e, por fim, desatam-se, para que as pessoas busquem encontrar refgio na esfera do eu individual, sob influncia do desinvestimento da esfera pblica pela cultura psicolgica vigente (Castel, 1987). Essa outra dobra, no entanto, do processo de individualizao, que a outra face da globalizao, representa no apenas um refgio contra a desintegrao das certezas da velha sociedade salarial, como tambm uma busca ativa por certezas novas, o que implica abrir-se a trama para novas relaes de interdependncia que tanto podem resultar em segregacionismos comunitaristas como em experimentos que tornem mais prximo e vivo o sentimento republicano da ao poltica desabrochando fora das instncias polticas formais. Calligaris sugere que o novo indivduo-sujeito emergente ter reinventado os caminhos constitutivos de sua personalidade pela via das identificaes simblicas mediante a busca de identificaes no desfile de imagens de que est cada vez mais saturado o mundo (Calligaris, 1996). Pois, se uma reflexo responsvel sobre o significado da cidadania no horizonte da reforma psiquitrica no pode esquivar-se constatao de que uma profunda e, talvez, irreversvel crise inscreve-se nos alicerces de toda experincia de democracia em decorrncia da eroso, seno da idia, das condies de contratualidade, no pode tambm contentar-se com a substituio da grande poltica por suas formas miniaturizadas. Na indistino entre as esferas do privado e do pblico, a poltica , a um s tempo, idealizada e banalizada como atividade que se passa muito fora do alcance do raio de ao do cidado comum ou empobrecida na verso vulgar de que tudo poltica, a qual se degrada em idias como a de que aptides e habilidades prprias s esferas do aprimoramento pessoal e do convvio social so exerccio puro da poltica. preciso que novos pontos de partida considerem que valores desfigurados pelo exerccio concreto da poltica no devem servir de pretexto para que a poltica como valor seja lanada lixeira e a idia de cidado no coincida com a de portador de contrato.

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4. Indivduo e comunidade

O pensamento de A. Heller a propsito da vinculao e da possvel contraposio do indivduo comunidade pode guiar-nos aos caminhos de sada. Afirma ela que as vinculaes do indivduo se do nos limites da comunidade e que as sua vinculaes sociedade podem ser to mais fortes quanto mais a sociedade puder apresentar-se a ele como uma comunidade no seu nvel mais alto, isto , quanto mais a sociedade estruturada, diferenciada e mediatizada em comunidades orgnicas. Sociedades antigas como a plis grega ou os estamentos anteriores sociedade burguesa eram comunidades naturais, tanto pelo fato de no serem escolhidas pelos seus membros, quanto pelo fato de lhes oferecerem um contedo axiolgico objetivo que continha a totalidade de alternativas pensveis para o desenvolvimento da individualidade. A constituio de sociedades puras, como veio a ser a sociedade burguesa, consolidou-se mediante a abolio das comunidades naturais e sua funo de integrao social primria, acarretando que a ruptura da harmonia entre o indivduo e a sua comunidade natural fizeram emergir o indivduo da sociedade burguesa como um ser social, mas no necessariamente comunitrio (Heller, 2000). A sociedade pura, no seu ponto extremo, a que teria soterrado as suas fontes de proviso do simblico sob a avalanche de imagens. Paradoxalmente, h verdade tanto na afirmao de que a sociedade burguesa industrial foi quem criou o indivduo no sentido moderno, ao expandir a margem de alternativas para o desenvolvimento potencial da individualidade (tese liberal), quanto na afirmao de que a mesma sociedade dissolveu a individualidade numa dimenso sem precedentes ao impor-lhe a regulao das leis econmicas como se fossem leis naturais (tese romntica).

118 Afirma a autora:

A sociedade, no pode em sua totalidade tornar-se uma comunidade. Mas depende da totalidade da sociedade inclusive de sua estrutura econmica a medida em que possvel a configurao de comunidades de contedo axiolgico positivo e o tipo de indivduos aos quais se torna acessvel essa possibilidade, ou seja, se apenas aos indivduos representativos ou se, pelo menos em princpio, a todo membro da sociedade. (Heller, op. cit.).

Em termos de cidadania, significando a possibilidade real de indivduos singulares estruturarem meios de solidariamente intervirem na tomada de decises do interesse coletivo, o desafio de resistir ao imprio da grande sociedade de massas, que funde as individualidades no magma do anonimato ou s lhe confere identidades to evanescentes quanto a correnteza das imagens, consiste na reinveno do Umwelt que se dissemina em comunidades abertas a novos experimentos democrticos. Trata-se de uma estratgia que, em linhas gerais, corresponde ao que Touraine referiu-se como poltica fora da poltica; Beck, como renascimento da poltica no-institucional atravs das subpolticas; Castoriaidis, como instaurao do imaginrio radical instituinte; Guattari, como focos de singularizao que restauram a cidade subjetiva; Hardt e Negri, como ascenso da multido condio de sujeito poltico. Em termos psicanalticos equivaleria a iluminar o domnio do pblico criando oportunidades de refundao e reconciliando-o com a sua vocao a configurar-se a partir de um eixo simblico. Se assumimos a responsabilidade de agir em favor da democracia e dos valores da cidadania porque valorizamos esta herana da tradio ocidental, porque admiramos os exemplos de organizao do convvio humano que aprendemos de comunidades que nos antecederam e porque lhes damos forma nos jogos de linguagem que adotamos. Se esto demasiado obstrudas as vias de expresso da experincia de cidadania na sociedade em que vivemos, nossa tarefa consiste em redescrev-la em termos viveis e que reatualizem os valores que defendemos, e no em nos conformarmos a descries operatrias que a destituam daquele sentido de perenidade dos recomeos cuja substncia

119 a liberdade da palavra e da ao plural. Uma reflexo como esta pode dar-nos, seno o remdio, uma frmula contra a ameaa de estilhaamento do poltico na verso de um comunitarismo da sociabilidade associal, na expresso de Castel, que confere um sentimento de estabilidade do mundo ao preo de restringir as suas dimenses ao tamanho do arquiplago de pequenos eus saudveis e desenvoltos. A idia de que h uma figura subjacente de cidado refletida em avaliaes de qualidade que se contentam com critrios pragmticos de definio de autonomia em termos de capacidade de zelar pela higiene pessoal, alimentao, uso da medicao, gesto do cotidiano, liberdade de ir e vir, de increver-se em circuitos mais ou menos independentes de trabalho ou melhorar as condies de convvio imediato nos grupos primrios das relaes sociais, etc. , tudo isso reunido sob o rtulo melhoria da qualidade de vida, deveria resignarse aos objetivos de uma pedagogia (apesar de a palavra ser quase ofensiva audincia a que se destina) que precede o surgimento do cidado e o credencia ao ingresso no mundo poltico. O perigo est em se pretender tomar o que um conjunto de requisitos por sinnimo do conjunto de atributos da cidadania. preciso que se diga que a psicanlise, at em seus momentos mais inspirados, no chegou a desenvolver uma reflexo acerca da poltica, a no ser com um instrumental que a abstraa daquilo que a distingue em sua essncia. So bem conhecidas as incurses de Freud no campo da teoria poltca, destacadamente nos seus textos Totem e Tabu, O Futuro de uma Iluso, MalEstar na Cultura e Moiss e o Monotesmo, em que os planos do social, do poltico e do cultural so interpretados (indistintamente) como projeo em escala ampliada da dinmica inconsciente ao se deparar com as coeres dos ambientes natural e humano. Lacan reconhece ainda menos que Freud a especificidade das categorias de anlise da poltica. Com um toque de ironia,

120 lembre-se que a poltica da psicanlise da poltica. Diante disso, os programas e servios da reforma psiquitrica tm de defender-se contra o perigo de deixar-se colonizar pelos preconceitos de certas interpretaes da doutrina psicanaltica que se arrogam o direito de
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no a recomenda a uma psicanlise

dogmatizarem-se e apresentarem-se como reservatrio de verdades que transcendem a realidade social-histrica, expandindo a vulgata psicanaltica, como diz Castel, tirania de uma linguagem nica que codifica toda experincia de vida psicolgica e aos mesmos cdigos reduza toda experincia de vida poltica, sugando-a no buraco negro do jogo dual da estrutura e da falta. Se a psicanlise, como sugere Castel, s pode responder demanda social que lhe endereada dilatando-se em relao base estreita das prticas duais em que fundou a sua legitimidade, urge que reconsidere a carga que efetivamente pode assumir sem restringir-se a lhe dar mera cobertura ideolgica (Castel, 1987). Os programas e servios de sade mental precisam tambm de defender-se do clima de euforia do novo objetivismo mdico-psiquitrico, cuja assepsia otimista encobre a tendncia a se patologizar todo o social e propor medidas de vis behaviorista que obriguem todos servido da sade perfeita. Creio que a tentao da ideologia behaviorista continua a rondar-nos. preciso que no se subestime a verdadeira exploso da bblia cognitivocomportamental nesta etapa em que o capitalismo concorrencial mostra-se mais acirrado e estende-se a seduo da ideologia da eficincia, especialmente entre as camadas formadoras de opinio e na gerao emergente das elites empresariais. Ao lado da proliferao epidmica da chamada literatura de autoajuda, multiplicam-se as iniciativas inspiradas em pacotes de imerso em que grupos se renem e permanecem dias a fio submetidos a uma enxurrada de
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Refiro-me aqui,evidentemente, histria da psicanlise institucional, cuja caracterstica mais distintiva sua vocao dispora e sua capitulao ao narcisismo das pequenas diferenas, com um rastro de antemas, cises, banimentos, dissolues e refundaes em seu percurso.

121 intervenes psicolgicas com o objetivo de maximizar as suas capacidades empreendedoras. A propenso de certo modo compulsria ao ecletismo teraputico favorece essa espantosa sntese entre a psicanlise e o objetivismo mdico, cujo desfecho parece ainda longquo. Se a psicanlise ainda pode frear em parte os arroubos do encontro da psiquiatria com a psicologia comportamentalista porque ainda no deixou apagar-se de todo sob as cinzas dos sectarismos a brasa que lhe lembra ser uma frivolidade constranger s dimenses do div um mundo que eppur si muove. Mas s o conseguir se demonstrar que capaz de apresentar-se menos como produo e comportamento social e mais como ao e disposio a responder inventivamente ao mundo que se reinventa. Creio ser difcil exagerar a propenso dessa ideologia da eficincia a insidiosamente infiltrar-se em nossas melhores intenes e acredito que um vocabulrio que no v alm de reconhecer nos comportamentos o domnio da ao (que a tradio cunhou como uma realidade radicalmente heterognea), pode tornar-nos refns de crenas que, no mbito local, ameaam o futuro da democracia. No que o nosso campo de ao tenha poderes insuspeitados de abalar estruturas da organizao social e poltica. Mas por ter lugar cativo entre as vozes que formam a cultura e inscrevem-se nos sistemas de crenas e valores. Por ter reservado para si um lugar onde instaurar o novo.

CAPTULO IV: AVES TONTAS

123 1. A reforma psiquitrica

No captulo que aqui se abre no tenho a ambio de oferecer ao leitor razoavelmente familiarizado com uma grande variedade de textos acessveis sobre a Reforma Psiquitrica no Brasil informaes novas. Se o conseguir, pretendo repassar alguns trechos desse percurso que se revistam de especial interesse para verficarmos em que medida na moldura das teorias e tcnicas de avaliao de qualidade em sade mental se pode reconhecer contido o retrato que essa histria traa. Para comear, Foucault, claro. E o poderoso painel que apresenta da Grande Internao em A Histria da Loucura. Uma ordem absolutista, monrquica e burguesa e um projeto de tornar as cidades mais habitveis, removendo do caminho das boas famlias e dos homens de negcios e ocultandolhes dos olhos a massa amorfa de mendigos, vagabundos, sem-teto, maltrapilhos, aleijados, doentes incurveis, criminosos, herejes, prostitutas, libertinos, sifilticos, alcolatras, jovens perdulrios, esposas molestas, moas violadas, velhos demenciados, toda gente idiota e louca. Em seguida, o mtico gesto de Pinel, mais celebrado como libertao dos loucos dos grilhes que os aprisionavam, mas que resultou tambm em abrir a possibilidade de increver-se na medicina um enunciado sobre a desrazo que lhe outorgou o direito de criar uma nova doena: alienao - antes de ser doena mental - e de legislar sobre ela. Para quitar seu dbito com o otimismo da razo como fonte de toda possibilidade de progresso e de organizao do mundo burgus, Pinel concedeu ao alienado uma parcela de razo e s boas conscincias a esperana num tratamento moral que o reconduzisse normalidade. Para arrancar o alienado das mos da polcia, no entanto, foi preciso encontrar para ele um novo nicho em que podia escapar da dura imposio da lei, mediante uma negociao da qual o louco saiu como inimputvel, mas teve de renunciar sua condio de sujeito de

124 direito, inaugurando-se a uma complexa e contraditria aliana entre os domnios da nascente psiquiatria e da lei (Desviat, 1994). A psiquiatria nasce, portanto, de uma reforma, em meio avalanche de reformas institucionais e polticas da Frana revolucionria, incorporando laboriosamente, e ainda que em posio perifrica, ao saber mdico uma

experincia at ento objeto da reflexo filosfica, das preocupaes morais e das estratgias de manuteno da ordem pblica. Nasce tambm no preciso momento em que o hospital capturado no aparato mdico como lugar por excelncia de produo e exerccio do poder mdico (Amarante, 1996). O hospital psiquitrico nasce, no umbral do sculo XIX, para cumprir a curiosa funo, com diz Foucault, de um retngulo botnico, em que as doenas so repartidas numa grande horta regada de diagnstico e classificao para obrigar que nos canteiros disciplinados aflore a verdade da loucura (Foucault, 1997). Giddens, inspirando-se em The Discovery of the Asylum, de David Rothman, no subscreve inteiramente a interpretao de Foucault ao relacionar o encarceramento do manicmio (e da priso) ao impulso de estabelecer a dominao da razo burguesa, alegando estar em jogo no enclausuramento menos o retraamento cartogrfico da razo por uma intensificao da conscincia da loucura, do que a apario do desenvolvimento reflexivo no cenrio da modernidade, que previa a segregao da experincia como processo de ocultao de fenmenos como a loucura, a criminalidade, a doena e a morte, separando-as da rotina da vida cotidiana e integrando o tratamento corretivo na manuteno de controle regular da vida diria (Giddens, 2002). Pinel funda uma tradio, a da Clnica, em que a hiptese etiolgica com apoio nas investigaes anatomopatolgicas considerada demasiado vaga, obscura e impenetrvel e deve ceder a um outro tipo de explicao, que articule e reorganize os saberes da filosofia e da medicina, sendo a sua causa no mais o banimento da alteridade em estado bruto que engendrou a figura do louco, mas

125 um movimento que determina outra forma de excluso, a perturbao das paixes dentro dos domnios da razo, o que faz do louco um alienado e define como alienismo o novo ramo do saber mdico. A mudana ainda mais radical do que parece at aqui. A figura trgica e csmica com que a loucura havia navegado na stultifera navis, embandeirada com as insgnias da quimera do mundo a deslizar entre brumas pelos rios e canais que cortavam a Europa renascentista, submete-se a uma conscincia crtica que a aprisiona nos dispositivos disciplinares em que desnudada ao olhar do mdico, que a observa, descreve, classifica, constri para ela uma cartografia e lhe prescreve um destino. Cria-se assim um campo asilar puro em que a assepsia mdica liberta a loucura de toda contaminao que deixou colada em sua superfcie uma secular percepo concreta para aprisionla em suas formas mais abstratas, objetivas e inocentes. A alienao mental a subverso de valores que estruturam uma certa ordem simblica e uma perturbao da ordem moral para a qual o mdico alienista prescreve um tratamento tambm moral, a ser legitimado por uma delegao de assistncia e tutela e realizado nas condies de isolamento que a acorrentem como objeto de saberes e prticas institucionalizados, o asilo. Assim, em nome da liberdade, cada vez mais definida como capacidade e credibilidade para a relao contratual, que o humanismo positivista reduz a alienao mental a objeto da tecnologia psiquitrica e alvo de tratamento, matria primeiramente de pena e compaixo num teatro urdido, como afirma Alarcon, segundo as necessidades e valores de uma ordem de sentimentos delicados e piedosos (Alarcon, 2000). Mas, em torno de todo esse esforo de certeza rondava a suspeita de que os jogos de produo de um saber sobre a loucura podiam ser insidiosamente decididos pela cartada do poder mdico, que a verdade que se supunha poder isolar da doena seria um artefato do poder do mdico, assim como o sintoma histrico abrigava a suspeita de ser produzido pelo poder de prestigitao de Charcot (Foucault, 1997).

126 A psiquiatria nascente do espao asilar, portanto, desperta de imediato a problemtica da produo da verdade e anuncia a moldura de uma inquietao em que crepita sem cessar a possibilidade de reformas, instaurando como eixo de cada movimento reformista as relaes de poder. Babinski a figura mais representativa na galeria de heris que se empenharam em devolver loucura as estritas condies de produtora da verdade, isolando-a e descontaminando-a da influncia do poder do psiquiatra (Foucault, 1997). A psiquiatria asilar passa a reclamar maiores garantias para reconhecer na loucura um objeto cientfico puro. o mesmo movimento de isolar laboratorialmente o objeto loucura para lev-lo produo de sua verdade pura que h de inspirar a psicanlise a barrar todos os rudos que perturbam a corrente nica do discurso, protegendo-o no espao do setting e refinando a transferncia como instrumento nico e controlado para decifr-lo (Foucault, id.) Movida pela miragem da verdade em si mesma e por si mesma da loucura, a psiquiatria nascente no ter paz enquanto no eliminar as barreiras que fazem de sua inscrio uma exceo nos domnios da medicina, a qual, na passagem do sculo XVIII ao XIX, est cada vez mais firmemente ancorada na cincia natural e na investigao anatomopatolgica que exige a presena observvel de leso para haver doena. O sculo XIX, retratado por Pessotti como sculo dos manicmios, viu a psiquiatria aderir com entusiasmo cada vez maior postulao de bases somticas para a explicao da loucura, sediadas na arquitetura cerebral ou na circulao de humores corporais, dando incio a uma etapa em que a psiquiatria abdicava das inclinaes romnticas da interveno pedaggica e do tratamento moral para aplicar um inventivo arsenal legitimado por fantasias cientficas, que se degenerou em prticas abertamente repressivas, imposio de frrea disciplina e adoo de instrumentos teraputicos violentos (Pessotti, 1996). O manicmio, como lugar especializado para a internao dos alienados, reforou-se,

127 encarregando-se da difcil conciliao entre o controle dos desvios e dos comportamentos aberrantes e uma prtica clnica magnetizada pela ideologia do progresso da cincia atual. Considero importante dar relevo a este ponto: em cada etapa de transio a questo que permanece a internao; porque a internao a encruzilhada que desaafia a razo iluminista e que torna impossvel discriminar as linhas do saber das linhas do poder. Em cada um dos futuros projetos de reforma estar em xeque a internao: reformas visando a humanizao da vida dos internados; reformas propondo a preveno das condies que resultariam em internao; reformas para testar a aplicao da tecnologia do hospital psiquitrico ao campo extra-hospitalar; reformas propondo a desospitalizao; reformas denunciando a internao como fator iatrognico na constituio da doena mental; reformas, por fim, que indicam a necessidade de se desconstruir o hospital psiquitrico e reconceitualizar sade e doena mentais segundo paradigmas que as alforriem do secular aparato mdico-hospitalar. Esse foi o quadro de desenvolvimentos que se transplantou ao Brasil e que guiou a mesma transio da grande internao para a criao do hospcio e que erigiu o hospcio como locus de constituio dos saberes e prticas da psiquiatria, assim como haveria o Brasil de acompanhar a espiral de transformaes em curso nesse campo.

2. Aves exhaustas sem ter onde poisar

Nos primeiros anos do sculo XX, Olavo Bilac compara a sua viso do Hospcio Nacional de Alienados recm-reformado com o
Hospcio branco e sinistro, de indizivel melancolia e indefinivel mysterio

128 que vira anos antes:

A casa era suja e sombria; as enfermarias acanhadas e escuras; os loucos dormiam ao acaso, atirados pelo cho; as roupas eram velhas e esfarrapadas; a comida era pessima, e o tratamento mdico, j no era o mesmo quando o grande Pinel, em 1792, foi econtrar praticado nos hospicios francezes, era ainda uma barbara e retrograda mistura de inepcia e brutalidade: quarto-forte, duchas e camisa-de- fora... (Bilac, ap. Amarante, 2000).

E, mais adiante, ao descrever os novos mtodos de recuperao

daquelles cerebros em que toda percepo vaga, incoherente, hesitante

e onde
a intelligencia como uma ave tonta, que abre as azas, paira no espao, procura em vo onde poisar, vae e vem, voa e revoa sem rumo certo, e cae afinal exhausta, sem ter aproveitado o esforo, e de algum modo fatigada de nada haver feito,

o mesmo insuspeito Bilac quem nos apresenta com otimismo um programa de tratamento:
Hoje ninguem lhes assegura a salvao completa, a completa e milagroza cura porque a Sciencia, ai de nos!, ainda para isso impotente e fallaz. Mas j no h alli um bando de animaes inuteis ou nocivos: daquella animalidade inconsciente e grosseira, a sciencia e o carinho procuram tirar uma humanidade incompleta e rudimentar, mas, em todo caso, humanidade, com algum sentimento e algum pensamento. E, quem sabe?... nunca se deve desesperar do resultado do trabalho intelligente e piedoso; dalli sahiro, talvez, homens perfeitos e equilibrados, creados artificialmente naquella officina de reahabilitao humana (Bilac, id. ib.)

Officina de rehabilitao humana. Assinala Birman que, passado o momento herico de constituio do alienismo a histria da psiquiatria se desenrola como a repetio do seu mito de origem em que se legitima por seu projeto iluminista, que marcou a aurora da modernidade, de dissipar as trevas da superstio e da barbrie, tendo passado por descontinuidades e reformulaes perifricas sem lhe abalar os fundamentos (Birman, 1992). Foram esparsas as iniciativas de reforma assistencial antes da

129 descoberta dos psicofrmacos e da prodigiosa capacidade desses medicamentos de oferecer um atalho a outras intervenes, promovendo a correo pela via orgnica do excesso de passionalidade incontrolvel dos loucos. Antes dos psicofrmacos, a primeira e tmida iniciativa baseou-se na praxiterapia proposta na dcada de 1920 por Simon, que, em certo sentido, reabilitava a antiga viso de Pinel das possibilidades de regulao por um conjunto de intervenes pedaggicas que restituiriam a sociabilidade aos alienados. A sua influncia, contudo, estende-se, pode-se dizer, at os dias de hoje. A influncia da psicanlise, presente a cada curva do caminho da reforma, parece a um s tempo constante e ambivalente. A irrupo da psicanlise deixou, em certa medida, intocada esta paisagem durante algum tempo, sempre receosa de cumprir a profecia freudiana de fundir o ouro da psicanlise com o cobre da sugesto direta,
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e s viria a influir de forma mais

decidida quando a cultura psicanaltica espraiou-se para outros domnios do saber, atraiu a ateno dos mdicos, propiciou a implantao de prticas de inspirao psicanaltica mais ou menos afastadas dos cnones

institucionalizados e acenou com a possibilidade de oferecer instrumentos para se redesenhar a cartografia do normal e do patolgico e se reverem as intersees do individual e do coletivo. Em 1940, Franois Tosquelles chega ao Hospital de Saint-Alban, em Lozre (Fr.), onde d incio a um encadeamento de reformas inspiradas no arsenal terico-prtico da psicanlise, associado aos princpios da terapia ativa de Harmann Simon e que viria a ser conhecido sob a denominao de psicoterapia institucional. Dedicado ao tratamento das psicoses, em especial das esquizofrenias - que, na viso de Gisela Pankow, seria essencialmente a experincia de um corpo dissociado e de um espao despedaado a psicoterapia institucional de Saint-Alban (e, depois, da Clnica de la Borde), no prope a extino, mas a transformao do hospital psiquitrico em lugar teraputico atravs de medidas que quebram a rigidez hierrquica do asilo e
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Freud, S. (1918): Linhas de progresso da terapia psicanaltica

130 reorganizam o espao como lugar de trocas, com liberdade de circulao, estruturao de lugares (atelis e servios), contratualidade e permanente

acolhimento, dispondo de grades simblicas e dispositivos mediadores (Vertzman et al., 1992). interessante observar-se que, apesar das ambies

universalizantes do referencial terico da psicanlise, especificamente do referencial lacaniano, a psicoterapia institucional propunha-se uma escuta polifnica, nas palavras de Tosquelles, advindo da a criao dos campos transferenciais multifocais, a que se refere Oury, para cuja estruturao afluem contribuies tericas que incluem Marx (e seu conceito de alienao), Moreno, Kurt Lewin e Bion (Vertzmanet al., op. cit.). Embora tenha fracassado a maioria das experincias ensaiadas a partir do projeto da psicoterapia institucional, muitos dos elementos que entraram em sua composio - como o papel do ambiente como operador de processos de (re)estruturao da experincia psictica, a reorganizao do espao em atelis, a noo de transversalidade (introduzida por Guattari), a idia dos clubes como organizao autnoma (que est na origem da idia atual de empresa social), o ecletismo adotado em relao s fontes tericas, etc. - foram transmitidas, podendo ser mais ou menos claramente detectadas em outras experincias de reforma assistencial. O outro marco importante na trajetria das reformas da instituio psiquitrica foi uma inveno anglo-sax, apoiada numa tradio reformista iniciada um sculo atrs pelos irmos Tuke, Connolly e outros, e desencadeada pelos motivos polticos do ps-guerra, numa atmosfera de mudana polticocultural da sociedade inglesa, que passara a arcar com responsabilidades das quais antes se abstinha. Prolongando uma linha reformista inspirada em mtodos sociais de tratamento j presente em 1942, a comunidade teraputica, cujo nascimento pode ser datado em 1946 (quando T. F. Main descreve o Northfield Hospital como uma

131 comunidade teraputica), vale-se do proverbial pragmatismo ingls para

contornar muitos dos impasses a que o pensamento mais ideolgico dos pases continentais condenava o projeto de psicoterapia institucional francesa (Basaglia, 2001), embora reproduza muitos dos traos que caracterizavam suas diretrizes. O principal sistematizador terico desse modelo foi Maxwell Jones. Nesse projeto reformista esto a nfase na estruturao do espao da instituio hospitalar como ambiente teraputico que se trata para tratar dos pacientes, a valorizao da liberdade de circulao e comunicao, o nivelamento da pirmide hierrquica tradicional e, de um modo certamente mais explcito, o investimento nos processos de reaprendizado e reaculturao do paciente (apoiado no pressuposto de que o paciente teria sofrido um processo regressivo de deculturao que lhe subtraiu atributos de um self adulto, com capacidade de interagir em sociedade). Algum tempo depois de exportado aos Estados Unidos da Amrica e com a progressiva incorporao das tcnicas scio-psicolgicas do problem solving na trilha da teoria do campo social de Kurt Lewin (extensamente aplicada nos domnios da administrao e da indstria visando melhoria da eficincia organizativa), o modelo das comunidades teraputicas passou a revelar-se mera tcnica de tardia adequao de mtodos de controle social que haveria de circunscrever a proposta reformista inicial dentro dos limites da modernizao da instituio psiquitrica, tornando-a mais eficiente. Ainda assim, surgiam situaes de perigo ordem constituda. Os limites da sonhada permissividade reconhecida aos pacientes contraam-se at ao ponto em que, sob o pretexto de se prevenirem situaes que ameaariam de colapso a comunidade, justificou-se a reapario da autoridade latente, defendida por Jones, do mdico e do staff, a reimposio de limites e a represso a infraes (Schittar, 2001). No Brasil dos anos 70 o modelo das comunidades teraputicas desfrutava ainda de grande prestgio, como pude testemunhar durante o perodo de minha residncia em psiquiatria na Clnica Pinel, em Porto Alegre (RS), ento o principal marco referencial dessa iniciativa (Duarte et al.,2000). Sua dinmica de

132 funcionamento implicava o emprego parcimonioso de psicofrmacos e o envolvimento intensivo dos pacientes numa rotina de atividades e reunies de grupos operativos, em participao nas decises, inclusive administrativas, do hospital, etc., tudo subordinado a uma compulso quase militar pelo ordenamento de uma sociedade ideal. Assinale-se, alis, que as garantias de participao democrtica daquela comunidade teraputica podiam ocasionalmente ser suspensas em resposta a alguma ameaa de desorganizao da comunidade, propiciando a reinstaurao da autoridade e do estado de exceo exatamente como descrito acima. Uma idia pouco mais que implcita de cidadania desponta no horizonte desse modelo na verso empobrecida das habilidades sociais para a aquisio das condies de contratualidade e na benvola fico de uma microsociedade que reproduzisse nas condies do laboratrio as variveis presentes na sociedade geral. A antipsiquiatria inglesa, de Laing e Cooper, a primeira a adotar uma estratgia terico-prtica de demolio e deslegitimao do prprio aparato da psiquiatria como um conjunto de tcnicas de invalidao social, e a colocar abertamente em xeque o conceito de doena mental, alcanou grande repercusso na mesma poca, ao veicular uma contundente denncia da violncia representada pela psiquiatria, tendo como alvo a esquizofrenia - o smbolo sagrado, segundo Szasz, da psiquiatria, (Szasz, 1978):
sutil, tortuosa violncia perpetrada pelos outros, pelos sadios, contra os rotulados de loucos. (Cooper, 1973).

Se a antipsiquiatria alcanou uma audincia muito mais vasta do que se previa foi porque o seu discurso representou um ponto de fixao para o imaginrio poltico da liberao em relao s estruturas rgidas e arcaicas do modelo generalizado de poder, emblematicaticamente sintetizadas na figura da instituio psiquitrica, figura paradigmtica para a incandescncia da revolta difusa contra todas as expresses da autoridade na famlia e nas instituies em geral (Castel, 1987). Mantendo-se perto da psicanlise e longe das estruturas da

133 poltica real, com alianas demasiado frgeis com as foras sociais externas ao aparato psiquitrico, seus resultados quanto a organizar as novas formas de exerccio da assistncia psiquitrica foram quase pfios e o seu raio de ao no ultrapassou os primeiros anis do mbito microssocial formado pelas interaes face a face e seus mecanismos de rotulao (Cooper, 1967). antipsiquiatria, contudo, deve-se um reconhecimento que no se restringe ao registro do pioneirismo histrico. Elevou-se como o discurso mais eloqente de contestao e marcou o ponto de inflexo que introduziu uma utopia que haveria de prolongar-se, robustecida em algumas experincias, mais esmaecida em outras, at atingir o ponto de convergncia em que clnica e poltica se encontram no projeto da Psiquiatria Democrtica italiana de desinstitucionalizao radical. Deu tambm a sua contribuio para semear, em certo sentido, as condies de possibilidade para que a psicanlise viesse a firmar-se em cena na paisagem da reforma assistencial e reforar a sua presena com uma influncia que haveria de crescer no mesmo ritmo em que o reordenamento do plano poltico conduzia a um refluxo geral das lutas da esquerda e runa das esperanas que haviam iluminado o imaginrio reformista da dcada de 60. Paralelamente, a sntese dos psicofrmacos pavimentava, no sem contradies, o caminho que propiciaria reformas mais radicais, sustentando uma cadeia discursiva em que a palavra-chave era a humanizao da instituio psiquitrica, incorporando, alm do trabalho, outros dispositivos, como a organizao coletiva do trabalho e a discusso dos assuntos relativos s atividades hospitalares com o objetivo de reproduzir em miniatura no seu interior a sociedade externa e as suas formas de funcionamento. Mas, a sofisticao do armamento psicofarmacolgico no haveria de deixar resignar-se a um papel to discreto a nova gerao de psiquiatras. Simultaneamente a essas mudanas e imprimindo nelas a sua dialtica, a prpria medicina ia aprofundando os seus laos com o ideal preventivista e deslocando a nfase da cura para a promoo da sade,

134 repercutindo no campo psiquitrico de modo a dialetizar a relao dentro-fora e dar contornos novos s aspiraes de se trocar a internao no asilo pelo

tratamento dos distrbios mentais no espao extra-hospitalar. Ao longo das dcadas de 60 e 70 esses projetos reformistas vo ganhar expresso no modelo norte-americano da psiquiatria comunitria dos Community Mental Health Centers da era Kennedy e no modelo francs da psiquiatria de setor e da anlise institucional (precedida da experincia da famosa Clnica de La Borde) cujo projeto se bifurca nos registros da socioanlise de Loureau e Lapassade e da esquizoanlise de Deleuze e Guattari. A psicofarmacologia, at pelo menos a dcada de 1980, no haveria de despontar seno como clares esparsos nesse cenrio, permanecendo fora do jogo em que realmente se decidiam os rumos de uma reforma assistencial, que, mesmo em suas verses mais assumidamente preventivistas, apostava as suas fichas no reordenamento institucional, na crtica poltica da psiquiatria e na reviso das relaes entre loucura e sociedade. psicanlise que estava reservado um papel preponderante como componente dessa paisagem intelectual e poltica por pretender apresentar-se como uma teoria rigorosa e presumivelmente capaz de articular de forma coerente as dimenses psquica e poltica. Em sua verso lacaniana, seduzia com as promessas subversivas de uma radicalidade una e indivisvel, como assinala Castel, apta a dar um novo formato s precrias tentativas de integrao dos ideais de emancipao poltica e de liberao pessoal, num momento de refluxo dos movimentos marxistas e das lutas da esquerda (Castel, 1987). De todo modo, convm reter desse panorama algumas linhas de fora que atravessam todo o projeto reformista em suas variadas expresses: a) a luta contra a tradicional instituio psiquitrica (para reform-la ou desconstru-la); b) a reviso do prprio conceito de doena mental; c) a coalescncia dos campos do psquico e do social; d) a reinsero da loucura no espao pblico. Ao longo desse itinerrio algumas idias vo-se sucedendo, fazendo

135 girar a problemtica da doena mental e das tcnicas assistenciais de modo a se refratarem em modelos concorrentes que ora fazem empalidecer uma idia, ora a retocam em outro patamar, ora a reincorporam. Podemos, em linhas gerais, seguir esta corrente tentando pontu-la com idias-sntese a marcar os pontos de inflexo mais importantes: de incio uma idia ainda vaga e tosca de humanizao (1); seguida da idia de revalorizao do trabalho (2); sucedida pela idia de reabilitao laboratorial da contratualidade -incorporando em outra volta da espiral a idia do trabalho como instrumento teraputico (3); a retomada da idia de humanizao pela denncia da violncia subjacente rotulao da doena mental (4); a denncia da instituio asilar, ainda tnue nos projetos de orientao preventivista e vigorosa nos projetos que enfatizam a violncia (novamente) como inerente estrutura asilar(5), ao passo que a questo da poltica desliza das referncias alusivas at a entrada em cena da poltica tout court no corao desta problemtica (6).

3. Reforma psiquitrica no Brasil

Guardadas algumas peculiaridades prprias nossa formao cultural e poltica, a histria da reforma psiquitrica no Brasil percorre meandros no muito diferentes. Com uma pesada herana colonial, a identidade nacional de nosso exuberante pas tropical amargou no imaginrio da nossa intelectualidade, pelo menos at a alquimia cuja expresso maior se encerra nos escritos de Cmara Cascudo e no Gilberto Freire de Casa Grande e Senzala, a conscincia

virtuosstica de uma formao social degenerada pelos fluxos imigratrios e pela miscigenao. Da segunda metade do sculo XIX s primeiras dcadas do sculo XX, dois marcos de referenciamento, ambos importados, galvanizaram a

136 construo do modelo discursivo da psiquiatria brasileira: a teoria da degenerescncia de Morel e o positivismo de Comte. A teoria da degenerescncia teve o duplo efeito de autorizar, com as suas hipteses de predisposio e hereditariedade, a reorientao da psiquiatria aos quadros da medicina geral e a formulao de um projeto de profilaxia cujo ponto de fixao se deslocaria do asilo para o espao ampliado da sociedade. O otimismo positivista encarregar-se-ia da tarefa de facilitar a passagem conceitual do indivduo sociedade, formada imagem do organismo individual, avalizando um amplo projeto assistencial cientfico com apoio na idia de uma linha contnua sobre a qual patologia e normalidade deixavam de ser realidades heterogneas. O resultado desta juno foi a formulao do primeiro grande projeto global de assistncia psiquitrica brasileira, impregnado do esprito de misso eugnica e orgulhoso de sua contribuio para romper o atvico atraso social recorrendo a tcnicas profilticas para a purificao da raa brasileira, cujo pice foi a consolidao da Liga Brazileira de Hygiene Mental, reunindo elementos dos mais representativos da classe mdica, juristas, educadores, jornalistas, etc. Sensata e enfaticamente, Serpa Junior, que discorre minuciosamente sobre a teoria da degenerescncia em sua tese de doutoramento, nos adverte contra as armadilhas da continuidade que autorizariam o ataque indiscrimanado s proposies da atual psiquiatria biolgica, um campo mais sutil e fragmentrio do que qualquer teoria englobante possa dar conta, o que seria estridente e incuo (Serpa Jr., 1997). Todavia, seria inteiramente injustificado reconhecer na atual virada fisicalista da psiquiatria a retomada de alguns dos sonhos mais acalentados ao som da berceuse da hiptese da degenerescncia? claro que no se podem comparar as concepes de hereditariedade em Morel com as atuais, informadas pelas pesquisas em biologia molecular e, menos ainda, o seu sincretismo de crenas religiosas e morais com as crenas na mquina informacional regida pelas prolas do colar do DNA. Creio, todavia, que a psiquiatria no tem como escapar das ambigidades ideolgicas do projeto que lhe deu origem e que, por isso, est

137 sempre vida para reatualizar, nas bases de que venha a dispor, a reificao da doena mental. Hoje passa a contar com um paradigma novo para exumar velhas ideologias e emite sinais de que a nova legitimitidade cientfica que ostenta lhe servir para opor novas resistncias desconstruo do aparato psiquitrico29 e para expandir o seu campo de interveno a limites insuspeitados, como fartamente fica demonstrado pela monotonia de ruidosas descobertas que patologizam uma extensa variedade de comportamentos, e estilos e condies de vida 30. Certamente, por baixo da superfcie aceitavelmente plcida do convvio entre psiquiatras de orientao biolgica e os tcnicos de sade mental comprometidos com a tradio que se desenrola da antipsiquiatria desinstitucionalizao basagliana, est sendo chocado o ovo de tenses de que a nossa ingnua e v filosofia mal suspeita. Uma explanao cronolgica dos movimentos de reforma psiquitrica e sua incidncia no Brasil nas ltimas dcadas perfeitamente acessvel ao leitor, o que me permite optar aqui por uma tentativa de descrio que acompanhe os desdobramentos de algumas de suas principais linhas de fora, que pretendo agrupar em trs questes: a) o papel da psicanlise; b) a retomada da orientao fisicalista na psiquiatria; c) a problemtica do social em suas relaes com a reforma. Primeiro, a psicanlise. O ponto de vista definitivo e muito raramente lembrado pelos prprios psicanalistas a justificar a sua imerso no oceano poltico o compromisso com a autonomia. Como atividade que , a psicanlise vale-se da interpretao como palavra em ao para desbloquear o que impede a
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Ver, por exemplo, o editorial assinado por Valentim Gentil, do Hospital das Clnicas da FMUSP, publicado no Rev. Bras. Psiq., rgo oficial da Assoc. Bras. de Psiquiatria e da Associacin Psiquitrica de la Amrica Latina, (2001), 23 (1): 3-6 30 Em artigo publicado em HU-Revista (vol. 27 [1-2-3], 2001) da Universidade Federal de Juiz de Fora, intitulado Programa de Sade Mental para a Populao de Rua PRORUA, Heckert e outros relatam: Entre os 83 entrevistados que efetivamente viviam nas ruas da cidade (de Juiz de Fora), num perodo mnimo de 12 meses, e acima de 18 anos de idade ou mais, apenas um no recebeu diagnstico psiquitrico (grifos meus). Taxas de prevalncia inacreditavelmente elevadas como esta (diante das quais no pareceria to exagerado o fervor de Simo Bacamarte, de O Alienista, de Machado de Assis), no contrastam muito com as de outros relatos, como se l em Lovisi, G. M. e outros (2001) Populao de Rua e os Transtornos Mentais Maiores: Reviso dos Aspectos Relevantes, publicado em J. Bras. de Psiq., vol 50 (5-6):149-160.

138 reverberao que desencadeia um processo aberto e lana o analisando ao prprio trabalho de instaurar novas e virtualmente incessantes possibilidades de significao - o que apenas uma maneira mais tortuosa (mas no desnecessria) de dizer que o fim da anlise a autonomia. Como atividade que , o evento poltico sempre projeo para um objetivo comum que faa eclodir o prazer da liberdade de existir entre os homens, o nico espao em que a vida humana possvel, e o fim da poltica a autonomia, nesse sentido. (A rigor, a autonomia condio que est temporalmente situada no incio da poltica). A psicanlise trouxe contribuies inestimveis para o movimento da Reforma e lhe confere uma fisionomia da qual no pode prescindir. Sem a psicanlise a reforma dificilmente teria argumentos consistentes para resistir seduo de um horizonte meramente socioeducativo apoiado na tica da solidariedade. Mas, com a psicanlise a Reforma hesita em formular corajosamente uma reflexo que incida plenamente no campo da poltica. Parafraseando Freud ao afirmar que aquilo que se ope psicanlise no a psiquiatria, mas os psiquiatras 31, aventuro-me a dizer (com as excees de praxe) que aquilo que se ope Reforma (inibindo o seu avano no que concerne ao plano das polticas pblicas) no a psicanlise, mas os psicanalistas.32 No se pode acusar Freud de haver negligenciado a expectativa de expandir a psicanlise para as camadas sociais mais amplas: Diz ele:
Defrontar-nos-emos, ento, com a tarefa de adaptar a nossa tcnica s novas condies... muito provvel (tambm) que a aplicao em larga escala da nossa terapia nos force a fundir o ouro puro da anlise livre com o cobre da sugesto direta... 33 (Freud, 1918).

Receio que esta advertncia tenha sido, para a maioria dos psicanalistas implicados em programas de sade mental, reformulada nos seguintes termos: Se tem de ser assim, reservemos a ns - os psicanalistas - o ouro puro, e deixemos a
31 32

Cf. Freud, S. Conferncias, XVI: Psicanlise e Psiquiatria. Destaco duas afirmaes proferidas por psicanalisras: o psicanalista, como tal, no um trabalhador de sade mental e no se trata de psicanlise no servio pblico, mas de psicanalistas , ambas citadas por Greco, in Quinet, (org.) 2001 (p. 112).

139 eles - os terapeutas diretivos - o cobre. Essa resistncia no da (ou )

psicanlise, porm dos psicanalistas, , seguramente, uma pedra no caminho da reforma. Traada esta trajetria, a psicanlise (ou, mais precisamente, os psicanalistas) haveria de lanar-se vocao hegemnica que definiu para si prpria e que lhe reservaria um caminho em que se aprisiona na ambivalncia entre a posio de neutralidade da situao dual (em que estruturou o seu saber) e a da psicanlise em extenso, alternando momentos de idlicos esplendores e amargos dissabores. Por alguma razo desconhecida (no to desconhecida) os

psicanalistas que com tanto gosto se pem a discutir interminavelmente o fim da anlise parecem ter-se esquecido disso e confundem certas injunes da tcnica (necessrias e ainda no resolvidas) com uma impossiblidade epistemolgica de ouvir, devotando aos problemas polticos ou um silncio (e uma surdez) de mal disfarado desprezo ou um vozerio que contrai toda a problemtica poltica s categorias da lngua psicanaltica. Castel critica na direo tomada pela psicanlise institucional ps-lacaniana uma toro na imagem que o psicanalista faz de si mesmo, continuando
a embandeirar-se com o prestgio da extraterritorialidade social, quando no o herosmo de uma oposio solitria ordem estabelecida

o que o impede de apreender o sentido social do papel que deixa escapar. Esse empuxo hegemonia a que me referi linhas acima manifesta-se evidentemente de maneira heterognea, dependendo de conjunturas locais. especialmente agudo, por exemplo, em Minas Gerais, onde a ruptura com a clnica psiquitrica tradicional ocasionou a extensa penetrao da psicanlise lacaniana, tendo como epicentro o Instituto Raul Soares, em Belo Horizonte, como afirma Lobosque, para quem

33

Freud, S. [1918] : Linhas de Progresso na Terapia Psicanaltica

140
praticamente tem sido apenas o movimento mineiro o que tem sustentado com a psicanlise uma parceria maior (Lobosque, 1997).

Esta parceria, no entanto, e ainda nas anlises de Lobosque, que se d de direito na defesa da cidadania do louco, no se d sem o bafio de uma militncia algo intolerante, que mal disfara seu desdm pela gesto poltica (vista como uma rea prpria do administrador e do burocrata, presumivelmente menos nobre do que a clnica) e sem deixar de lanar-se ao confronto, elegendo como inimiga a psiquiatria biolgica, alvo de ataques com cacoetes maniquestas, em que cabem at a tentativa de ridicularizao e acusaes de m-f no plano tico (Lobosque, op. cit.). 34. Posicionando-se de modo que flagrantemente contrasta com este vozerio panfletrio, Figueiredo desenha um cenrio muito mais sbrio e pacfico para a interlocuo da psicanlise com outras orientaes tericas e tcnicas. Creio que ao afirmar que a psicanlise possvel nos servios de sade mental deve recusar o objetivo de formar novas corporaes enquistadas nas instituies pblicas e reconhecer que fora do seu habitat (o consultrio privado), a psicanlise pode enriquecer-se e marcar sua especificidade convivendo com diferentes vocabulrios, Figueiredo apresenta caminhos muito mais interessantes (Figueiredo, 2002). psicanlise se pode creditar a centralidade da noo de sujeito (psquico) nos projetos de reforma, a convocao de um saber que no se constri no Outro (o corpo social ou a Natureza), mas no prprio pensamento condensado no sintoma como expresso do inconsciente e que se atualiza na transferncia (Birman, 2001) e, last but not least, o suprimento de uma

conscincia crtica que denuncia o sintoma institucional como fruio materna perversa de quem promete mais do que pode atender, recusa suas falhas e toma o paciente como fetiche (Paoliello, 2001), isto , usurio (no seu sentido etimolgico: aquilo de que se tem o uso).

34

Essas referncias detratoras so explcitas nas pginas 36 e 62 de Lobosque, op. cit.

141 Sua maior limitao sua resistncia a rever um dispositivo terico clnico insensvel s mudanas nas montagens subjetivas com manifestaes psicopatolgicas apressadamente descartadas como redescries atericas da nova psiquiatria ou meros disfarces superficiais sob os quais se ocultam as perenes categorias psicanalticas. Muito mais exposta s contradies a presena da atual orientao de cunho fisicalista da chamada psiquiatria biolgica na paisagem atual dos servios e programas de sade mental. Para as finalidades da presente reflexo carecem de importncia as consideraes sobre a validade cientfica de suas asseres e at mesmo a anlise de fatores conjunturais que possibilitaram o vertiginoso prestgio das teses fisicalistas. Limito-me a indagar sobre a incidncia da imagem de sujeito (de indivduo) subjacente a esta vertente terica no plano da nova clnica. A metfora da mquina, cujo funcionamento (ao menos projetivamente) pode ser esmiuado pelo conhecimento da intimidade dos circuitos neuroqumicos, pressupe uma concepo finalista tributria de uma assuno da fsica numa relao que vai alm das analogias. A crescente ocupao desses servios, no entanto, pela safra de novos psiquiatras de orientao biolgica desperta reaes de ambivalncia, pois se, de um lado, vista como inevitvel (por fora do predomnio desta orientao na formao dos novos psiquiatras), promete, por outro lado, possibilidades mais favorveis de interlocuo nas situaes em que o projeto tem de responder (e ser avaliado) pela resolutividade medida por critrios empricos de objetividade. O imaginrio profissional que desperta velhos mitos cientificistas do sculo XIX, como defendi em outro trabalho (Barreto, 1998), difunde a crena de que os polmicos desvios ideolgicos (isto , psicanalticos e/ou polticos) tornar-se-o obsoletos com a retomada do progresso cientfico (Castel, 1987), favorecendo coalizes com as terapias cognitivo-comportamentais e a eficcia dos seus programas sedutoramente simplificados de correo de

comportamentos e hbitos. Paradoxalmente, esta estratgia da tecnologia mdico-psicolgica, ao mesmo tempo em que colide, a meu ver, com uma poltica

142 de despsiquiatrizao inerente ao esprito da reforma psiquitrica brasileira, seduz por seus acenos em direo resolutividade e racionalidade que imprimem gesto e avaliao dos servios, corrigindo possveis excessos de intenes que no atendiam aos anseios da mais prosaica eficcia.
Natureza significa - lembra-nos Z. Bauman nada mais que o silncio do homem.(Bauman, 1999).

A escolha terica da psiquiatria em sua verso fisicalista consiste em silenciar o discurso do paciente como lugar em que se forja um saber sobre o sintoma, valorizando-o apenas como aglomerado de queixas que, mediante operaes diagnsticas, indica a melhor interveno para se obter a regulao funcional do paciente (Birman, 2001). Sua matriz reducionista, freqentemente eliminativista, segue os cnones das cincias naturais, dos procedimentos experimentais, das relaes de causalidade externa e da generalizao de regularidades como nica via de acesso ao conhecimento verdadeiro (Serpa Jr., 2001). Esta epistemologia faz do seu convvio com as premissas da reforma um faz-de-conta em que se negocia o inegocivel, um exerccio permanente de colocar entre parnteses aspectos ineliminveis do discurso reformista. A incorporao do renovado objetivismo de psiquiatras de orientao biolgica (que tende a ser inevitvel e crescente) representa, certamente, por um lado, a oportunidade de conter a montona compulso das reunies em que as equipes se exaurem em discusses sobre o significado da cura ou em torno dos problemas de sua constituio interna. Mas, por outro lado, esse enxerto perfura prematuramente o tronco frgil da reforma e lhe impe um jogo de duplicidades que reintroduz no discurso sofisticado da reforma o penhor de teses modernizadoras que restauram os mitos cientificistas que floresciam na psiquiatria do sculo XIX (Castel, 1987), que se pretende explicitamente exorcizar. Desta incompatibilidade de origem decorre uma nova dificuldade no caminho da reforma assistencial pelos perigos que comporta de reduzir a ateno pblica em sade mental ao modelo preventivista da gesto dos riscos. Encontrar uma sntese que viabilize a sua insero um desafio seguramente maior do que

143 o de busc-la para o convvio com a psicanlise, mas sua contribuio no pode ser desdenhada. Entre as condies para essa sntese est a suposio da inevitabilidade (ou da probabilidade) de uma virada paradigmtica que reconcilie a psiquiatria com teses humanistas que no impliquem abdicar das conquistas da cincia neuroqumica e da biologia molecular. At l, suponho que o melhor a fazer negociar um armistcio que provisoriamente permita um convvio to harmonioso quanto possvel. Talvez se deva esperar dos psicanalistas a humildade de, pacientemente, reporem as peas em jogo at que esse discurso psiquitrico remedicalizado venha a debater-se com as impossibilidades de decifrao nos seus cdigos de uma inarredvel dimenso trgica da loucura que, com seus fantasmas e sua dor sem corpo (como diria Foucault), impele o homem vertigem de dar ao que experimenta a forma de narrativa. O foco na esfera social e nas relaes entre a loucura e poltica agrega presumivelmente os trabalhadores de sade mental em melhores condies de levar adiante o projeto de reforma assistencial adotado no Brasil. Suas limitaes mais bvias so, certamente, a instabilidade de que ainda se ressente a sua plataforma conceitual e a tendncia a restringir-se a uma etiologia sociognica do sofrimento mental que desconsidera uma dimenso de heteronomia nos arranjos estruturais da realidade psquica, fundada na ciso radical que a constitui como alma dividida, nunca contempornea de si mesma e nunca resignvel a deixar de ser estrangeira a si prpria. a um s tempo preocupante e fascinante, nessa vertente, o estgio de sua elaborao terica ainda pouco estabilizada e em construo, numa posio que guarda certa eqidistncia da psicanlise e da teoria psiquitrica e valoriza com vigor o tema da tica. Assim, as suas linhas de desenvolvimento que me parecem mais interessantes so as que exploram as novas formulaes sobre o projeto democrtico, os processos de emancipao e as teorias acerca do sujeito, com nfase na fora da realidade social-histrica, no trabalho concreto de forjadura dos investimentos psquicos e uma disposio de maior abertura quanto

144 a renunciar a pretenses hegemnicas e admitir o carter ambguo, paradoxal e cambiante do campo em que se trabalha. Esta corrente tem, sobre a tradio assistencial da psicanlise, a vantagem de mirar com mais clareza o horizonte do pblico e de mais decididamente tentar dar conta da questo das relaes entre loucura e cidadaniar, situando-as propriamente na esfera da poltica e no na da sociedade ou de grupos sociais (a no ser em sua verso mais empobrecida). Definindo como sua meta o processo de desinstitucionalizao, tem maior imunidade congnita contra o vrus corporativo das instituies e maior desembarao para desenvolver uma reflexo mais rica e consistente sobre o papel da constituio do espao pblico como operador de efeitos de subjetivao. , certamente, a orientao que rene as maiores possibilidades, a maior liberdade e a maior urgncia de despsicologizar o poltico, de despolitizar a psicanlise e de desnaturalizar a psiquiatria. O maior perigo que a ronda o de se deixar encantar pelo tom universalista e unificador do discurso civilizador regulado pelos operadores do que Lacan denominou discurso do mestre ou pelo discurso universitrio, mediante a adoo, sem uma crtica devidamente rigorosa, de modelos sociopedaggicos e de tcnicas de treinamento de habilidades (Valente Filho, 2001). Nesse cenrio de vastas confuses e atendimentos imperfeitos, na feliz pardia de Figueiredo citao de Havellock Ellis por Freud, surgem impasses que desafiam o projeto inteiro. Penso que o aspecto que, mais emblemtica e meridianamente, expe a nervura desse impasses a reapario da cronicidade, como aludi no captulo I. Mencionarei mais brevemente um outro aspecto tambm representativo dessa navegao entre os rochedos de Cila e de Caribdes e que s vezes deixa lvida a tripulao desses servios: a ecloso de crises. Sem a alternativa de uma revoluo, a realidade com que trabalhamos reserva-nos, segundo Basaglia, a tarefa de viver radicalmente as contradies do

145 sistema gerindo instituies concebidas como negao da instituio, exercendo uma teraputica que refuta a ao teraputica em que nos formamos e tendo de resistir s armadilhas incessantemente renovadas da ideologia cientfica que combatemos (Basaglia, 2001). Diante psicanalistas deste projeto, situamo-nos a num campo povoado por

quase

sempre

vinculados

instituies

disciplinadoras,

hierarquizadas e ideologizadas, e por trabalhadores de sade mental geralmente com trajetrias que tambm exibem forte marca institucional, campo que agora reincorpora uma ideologia psiquitrica que se reconcilia com a delegao que lhe autoriza a interveno explicitamente normativa que sequer exclui o

estabelecimento de sanes. Se j era impregnada de contradies e dificuldades a tarefa de desideologizar e desinstucionalizar as equipes envolvidas nesses servios, o ingresso da nova gerao de psiquiatras de orientao biolgica s vai tornar ainda mais evidentes estas dificuldades e contradies e maiores os riscos de esses novos servios substitutivos irem perdendo a vitalidade de sua constituio como antimodelo e reflurem condio de um modelo novo para a velha instituio.

4. Crnica da crise e crise dos crnicos

A situao dos psiquiatras na composio das equipes oferece uma ocasio particularmente elucidativa desse retorno do recalque institucional. Os psiquiatras, em virtude de prerrogativas da formao profissional no contestadas na prtica, vem-se convocados a intervir incisivamente nas duas situaes-limite

146 que mais flagrantemente colocam em xeque a vocao desinstitucionalizadora: a resoluo de crises e o seguimento da patologia dos crnicos. A questo da crise pode ser apropriadamente traduzida na situao mais geral do acidente, como a intruso do imprevisvel ou da anormalidade no espao da norma. Tradicionalmente, o psiquiatra, a quem foi delegada a responsabilidade de controlar os desvios da norma, opta por deslocar a responsabilidade do comportamento desviante ao doente e sua doena. Um acidente do tipo que a todo momento irrompe nos servios sob a forma banal de fugas, gritos, ameaas e agresses, desafia a equipe a suportar at o limite do tolervel a sua capacidade de no silenciar a liberdade (pois disso que se trata, mesmo em sua expresso mais desesperada) com a imposio da norma, de manter as condies de sustentao material e psicolgica do paciente, de romper com todo resqucio de relaes objetais, de abdicar da rigidez de papis e de renunciar aos meios disponveis numa relao hierrquico-autoritria (Basaglia, 2001). A observao das reaes de uma equipe diante de uma crise que convulsiona abruptamente a organizao e funcionamento do servio revela provavelmente muito mais da estrutura e da cultura institucionais do que meses seguidos de questionrios e entrevistas de avaliao. Basaglia sugere ser este o momento crucial em que se conhece quanto da instituio fechada clssica subsiste como placas tectnicas sob a superfcie visvel dos servios abertos. A resposta da instituio clssica a de repelir instantaneamente do seu campo de conscincia a percepo da crise como algo em que a prpria instituio se v envolvida em cada um de seus atos, deslocar imediatamente para o prprio paciente e sua doena a causa da crise, recus-la como ato proibido e intervir com toda a eficincia possvel para restaurar a injuno da norma a que o paciente tem de identificar-se para poder sobreviver. Diante da crise, uma instituio aberta v-se instada a verificar em que medida pode suportar um ataque fixidez de suas normas, em que medida pode sustentar incondicionalmente uma relao que se insurge e recusa a sua oferta

147 de referncias identificatrias; em suma, em que medida a instituio resiste ao assalto quilo que assimilou como o que estabiliza a sua prpria identidade. Nesse momento crtico quase irresistvel a tentao de se atribuir doena a ecloso do acidente e intervir sobre ela nos exatos termos da interveno psiquitrica clssica ou das comunidades teraputicas, perdendo-se de vista todos os elementos que fariam reconhecveis na crise uma contestao contra os dispositivos de excluso e codificao e mergulhando o servio na contradio plena de existir como instituio que nega a instituio. Convocado, o psiquiatra intervm. Ponto. Mas proponho que deixemos de lado o psiquiatra para observarmos a equipe. O que acontece com a equipe? Acossada pela m-conscincia, a equipe experimenta sentimentos ambivalentes de alvio e de culpa e designa para o psiquiatra o lugar do salvador e do bode expiatrio. E curva-se sob o peso da instituio sentido como dado inelutvel. Ou no faz nada, ou tenta fazer alguma coisa, agarrando-se automaticamente a protocolos que reforam a iluso de coeso diante da ameaa de ciso e do ataque da ambivalncia. Ou ruma para uma outra alternativa, a mais difcil, a mais rara e a que obriga a equipe a olhar de frente a contradio. O servio aberto, supostamente aberto para o exterior, esbarra na recusa do exterior e tem de receber de volta o que no pode assimilar e conter dentro dela. Se puder contar com engenho e um esprito sereno, poder extrair de cada crise a ocasio de recuperar o seu comeo. a cronicidade que, por uma outra via, pe igualmente em xeque o projeto da reforma. Como ficou dito, a reapario da cronicidade, espectral e recoberta dos trapos de velha e conhecida indumentria institucional ou do tecido esgarado da nova lgica assistencial, assombra os servios substitutivos com o horizonte sombrio do fracasso. Para elaborar uma estratgia especfica preciso, antes de mais nada, que os servios da reforma superem suas resistncias a reconhecer o problema. provvel que a prolongada persistncia de sintomas psicopatolgicos

148 resistentes s tcnicas de tratamento tenha tido o efeito de circunscrever a compreenso da condio de crnico como um problema eminentemente, seno exclusivamente, tcnico. Todavia, o trao distintivo da cronicidade a relao de dependncia que faz do crnico um tutelado. Em nada se distingue essencialmente a condio de crnico da condio de outros contingentes excludos ou, para retomar a expresso de Giddens, dos grupos vtimas da segregao da experincia. Bauman, ao privilegiar a categoria da ambivalncia como trao caracterstico da modernidade, afirma que a geometria o arqutipo da mente moderna e a grade o seu tropo dominante. Na sua abordagem, a histria da modernidade pode ser lida na metfora sisfica de uma atividade ordenadora mediante oposies binrias em que as possibilidades de sociao dependem da designao do lugar do outro como amigo ou inimigo. Na medida em que recorta, no entanto, suas classificaes, gera espaos de caos e de indeterminao que resistem a integrar-se em suas grades ordenadoras. Esses elementos inassimilveis so os estranhos, frente aos quais o sentimento possvel o da ambivalncia, com toda a carga intolervel de indecidibilidade cognitivo-afetiva que implica 35. (Bauman, 1999). Nesse sentido, encerrar dentro da instituio um determinado contingente de seres humanos (como criminosos, leprosos ou loucos) uma poderosa estratgia de rotulao na categoria de inimigo, com quem partilhamos uma proximidade afetiva e uma distncia fsica. Desinstitucionalizar, por outro lado, resulta em retirar o outro da posio de inimigo e da confortvel antinomia que lhe designa o lugar de fora, trazendo-o a uma posio de proximidade fsica e distncia afetiva, isto , fazer advir o estranho onde estava o inimigo. O encontro com o estranho se d na zona cinzenta de indefinio e incongruncia, na ausncia de regras claras, que tem por efeito tomar de assalto as oposies binrias dos esforos classificatrios e ordenadores, deixando como alternativas a expulso ou a assimilao (que, literalmente, significa tornar semelhante).

149 A desinstitucionalizao, portanto, cria uma situao de instabilidade e exige, como complemento, estratgias de reabilitao que possibilitem a assimilao, isto , tornar o outro menos outro, lev-lo a trocar o que faz dele um estranho pelo que o torna semelhante, razo pela qual a maior dificuldade no caminho da reabilitao a de conter as operaes que usurpam do outro a sua singularidade. A escritura da reabilitao um romance tempestuoso entre a odissia e o folhetim, entre a lgica perversa da homogeneizao coercitiva e a vertigem de uma teimosa ambivalncia a desafiar a compulso ordenadora. Com admirvel clarividncia, Saraceno desnuda a mistificao de uma cultura de reabilitao que visa a autonomia dos sujeitos desabilitados. Ao mito da autonomia credita-se a legitimidade de um processo sutilmente perverso de se promover entre os crnicos uma hiperseleo que reproduz a lgica da excluso dentro do crculo de crnicos, segregando os parcialmente habilitveis dos outros com grau de habilitabilidade zero. O que se reproduz nesse nvel dos pores da cronicidade o mesmo dispositivo de segregao que, no nvel do convs, comanda as relaes de troca do modelo social imposto pelas regulaes do mercado (Saraceno, 2001). Analisando uma passagem de texto redigido por Pitta, Grecco apresenta uma crtica contundente. Denuncia nele uma concepo que injustamente, a meu ver - considera basagliana, mediante a qual se considera que
se tem reservado aos usurios o direito...de pretender exerccios de cidadania plena a quem ainda se cerceia quase todos os direitos,

para concluir:
No dia-a-dia, essa privao de direitos traz, muitas vezes, uma tirania s avessas. Acostumados a uma situao de difusa surdez para os seus reclamos, os pacientes exercem uma contratirania com os que os assistem e, impacientes, recusam qualquer limite
35

interessante notar aqui as estreitas afinidades de sua anlise com a que Freud desenvolveu em seu clebre estudo sobre a categoria do unheimlich (Freud [1919]: O Estranho)

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para os seus desejos, assumindo uma identificao com o opressor, tiranizando seu cuidador mais imediato, a equipe de cuidados, os colegas e a eles mesmos, numa louca recusa ao que poderia ajud-los. 36

Parece-me suficientemente eloqente esta passagem para confiar em que o prprio leitor j adivinhe as crticas do autor e possa formular as suas prprias, talvez mais interessantes. O leitor seguramente no deixar de espantar-se com a gravidade dessas afirmaes proferidas por um dos atores mais representativos desse campo e que revelam um furor civilizandi que no recua diante do perigo de fazer da reabilitao uma usina de falsos selves. preciso, no meu ponto de vista, considerar o cronicidade, tanto a cronicidade residual dos asilados e ex-asilados, quanto a nova cronicidade dos servios substitutivos, como a encruzilhada em que se decide a questo da poltica. Mais que um problema tcnico-assistencial, o crnico o portador por excelncia da questo poltica para o interior do projeto. Resolver a demanda do crnico promovendo-o das atividades ditas expressivas para as tidas como de gerao de renda (supondo que assim se promove autonomia) uma resposta no mnimo tmida, se me for permitido o eufemismo, e que, em ltima instncia, substitui uma segregao mais visvel por outra mais sutil (pois, haver sempre os que ficam margem do caminho). Sem que isto signifique desvalorizar o esforo dos tcnicos, preciso reconhecer que a incluso dos crnicos no circuito de oficinas e atelis de atividades manuais para produzirem peas que sero compradas por almas piedosas nas lojinhas e feiras de artesanato ou expostas em congressos e simpsios para arrancar exclamaes aprobatrias dos participantes no deve ser meta que nos encha o peito de orgulho.
36

Toda a citao foi retirada de Greco (op. cit.), a quem presumivelmente se devem tambm os itlicos.

151 A condio de crnico, volto a diz-lo, uma excluso dentro da excluso mais geral da loucura. o nosso problema poltico. Se redescrevemos o crnico como quem nos convoca a no (s) possibilitar sua experincia subjetiva, mas a radicalizar a negociao de um lugar que no seja estigmatizado, estaremos renunciando iluso de solues tcnicas de inincluso e conciliando-nos com a dimenso propriamente poltica do ato teraputico, endereando cidadania o problema da sua verdade. Pode ser esta uma razo poderosa (e mais ou menos inconsciente) por que a cronicidade costuma ser o ponto cego que inclina as equipes a trat-la como um tabu. No que toca s avaliaes de qualidade dos servios e programas de sade mental, elas tm a propenso a adotar o conceito de cidadania em sua acepo fraca, autorizando-se a uma alquimia que o converte em indicadores de autonomia que suavizam a face mais espectral da segregao da experincia sem arranhar a estrutura ssea que a sustenta. Aplicando-se as reflexes desenvolvidas por Castel sobre a excluso (Castel, 2000) cadeia semntica que agrupa termos como reabilitao, autonomia, reinsero social, etc., o projeto de desinstitucionalizao deve acautelar-se para no restringir sua ao ao horizonte clssico da focalizao da ao social e contentar-se com aes de reposio (Castel, id.). Isto muito menos fcil do que parece e ainda mais difcil quando se cede crena nos poderes de intervenes de carter eminentemente tcnico. A dificuldade revela-se ainda maior quando se visualizam as conexes entre o plano da poltica e o da clnica (em sentido estrito) na perspectiva descuidada em que a poltica mais ou menos obscuramente imaginada como uma atividade monopolizada pelo Estado, visto como inoperante ou mero agente de operaes que s muito imperfeitamente respondem s demandas locais. Em outras palavras, o Estado revelou-se pequeno demais para os problemas globais e grande demais para os problemas locais. Como desenvolver localmente (e, tanto quanto possvel, no loucamente) a ao poltica (no

152 sentido prprio e no no sentido analgico) nos contextos da atividade clnica? Penso que a resposta a esta pergunta deveria suscitar uma discusso muito mais interessante do que as a que temos assistido. No h respostas definitivas, claro, mas talvez um diagnstico mais refletido sobre o mapa que se vai esboando nas dobras mais superficiais dos movimentos e tendncias da nova formao social nos d as primeiras pistas. A idia de que vivemos nas condies de uma sociedade mundial de controle, no obstante ser correta sob muitos aspectos, impe-se tambm como uma profecia que se autocumpre, difundindo a descrena na efetividade das escolhas individuais e das aes locais, tornando-as formas de resistncia sem outro propsito que o de retardar o triunfo inevitvel de um mundo desertificado pelo avano da mquina de guerra da ocupao capitalista. Ao sentido de totalizao, no entanto, desse processo modernizador, ope-se um outro, no como acidente, mas dialeticamente, de fragmentao. Na esteira da fragmentao aparecem no apenas espaos que sobram, mas

espaos que se criam e que geram outras modalidades de ordenao. Explorar esses espaos locais, mais do que estratgias de focalizao sombra de um mundo da vida devastado, pode ser a forma moderna de ressituar um lugar para a vida. A ausncia do aspecto de totalizao nas sociedades pr-modernas por si s assegurava para a vida um horizonte local, como que a indicar que a qualquer tempo localizadamente que a vida pode cumprir-se. Rumo a esta imagem pode gravitar a metfora de rede que se espraia pela totalidade do territrio instaurando uma outra territorialidade.

153 5. Resumo

No nvel da estruturao dos servios, a trilha de desenvolvimento que se abre pressupe algumas condies. A primeira delas consiste em se erradicar definitivamente dos projetos a utopia de dotar as instituies das caractersticas de uma campnula ou dos sonhos de fazer delas um laboratrio em que se reproduzam no nvel micro os dispositivos e a lgica de funcionamento da sociedade geral, que inclui em seu aparato estratgias de segregao que poderiam ser reeditadas de modo mais ou menos implcito em iniciativas dos prprios servios, como a hiperseleo (a que se refere Saraceno) e o monitoramento do acesso suposta cidadania. preciso evitar, no polo oposto, a tentao de diluir o movimento da reforma apagando por completo o marco institucional e ocupando as praas pblicas mediante a reedio das tticas da esquerda de colorido reivindicatrio e ocasionalmente com forte vis corporativista, que se tornaram obsoletas diante da prodigiosa capacidade de recuperao do sistema. So tticas facilmente anuladas, menos pela afirmao aberta da fora de controle do poder que pelos mecanismos mais sutis de desqualificao que as tornam incuas e as isolam por trs de paredes de vidro. Penso que algumas iniciativas concretas podem ser revistas criticamente e retomadas com um novo sentido. As assemblias que tradicionalmente agregam pacientes, trabalhadores de sade mental, familiares, etc., cuja discusso no ultrapassa geralmente os objetivos de estruturao das atividades e funcionamento do servio, poderiam converter-se em experimentos que se paream com uma gora imaginria em cuja reflexo se misturem a problemtica dos arranjos subjetivos individuais e um plano da poltica regulada no pelo trabalho, mas pela liberdade e pela espontaneidade. Em outras palavras, isto significaria valorizar a dimenso tico-esttica do convvio e, portanto, apostar na potencialidade da articulao subjetividade-cidadania como imaginrio

154 instituinte radical, na expresso de Castoriadis. preciso investir decididamente na valorizao do discurso do paciente, legitimando criticamente os sistemas de crenas e quadros de referncia de origem popular que se explicitam em sistemas de representaes diante dos quais o suposto saber no deve ser afirmado como instncia de validao dos enunciados sobre a experincia subjetiva. preciso assumir a difcil tarefa de banir do projeto a idia de que as atividades de reinsero tenham por objetivo o ingresso no mercado de trabalho (ingresso geralmente alcanado em condies de insero subalterna num mercado que sequer absorve os mais habilitados) e fazer da ocasio de organizao e execuo da atividade uma oportunidade de discusso do trabalho, do sentido do trabalho e de seus efeitos de coero quanto a invalidar outras formas de incluso no mundo da cidadania. Nesse sentido, condio prvia a ruptura com os ideais de conferir aquisio de habilidades para o desempenho social a dignidade do exerccio da cidadania, imagem freqentemente reforada nas avaliaes de qualidade. Creio que se deve romper com a supremacia do modelo dual de psicoterapia e priorizar as tcnicas de tratamento grupal, freqentemente vistas com o olhar condescendente de quem as considera uma prtica inferior, embora conveniente quando se trata de dar conta do atendimento de massa com a escassez de disponibilidade de tempo e pessoal tcnico. Mais do que as possibilidades ainda inexploradas de efeitos teraputicos oferecidos pelo conforto da partilha de um mesmo universo scio-cultural com a exposio de modelos identificatrios mais prximos (Bezerra, 2001), a experincia com grupos pode encorajar o terapeuta a rever a figura muito cristalizada da subjetividade atrelada individualidade e adotar a noo guattariana de agenciamentos coletivos como um conceito operador. Se a idia de cidadania incondicionalmente tomada como direito, h muito o que fazer para que o projeto da reforma se coloque do outro lado da

155 assimilao, na expresso de Bauman, buscando-se uma lngua comum que considere no s a ultrapassagem das barreiras lingsticas e a valorizao de sistemas interpretativos estranhos aos cnones do saber constitudo, mas uma disposio mais radical de partilha que abranja atos triviais da vida cotidiana, incluindo tudo aquilo que segrega e institui a equipe como um mundo parte de especialistas, que tm reas privativas de circulao e horrios, espaos e cardpios diferenciados para as suas refeies. Sentar-se mesa de refeio com os pacientes poderia, certamente, resultar em efeitos teraputicos mais criativos do que a ciosa administrao de medicamentos, a grave enunciao de interpretaes ou o pedaggico estmulo ao trabalho. Trata-se de uma tarefa impossvel, exatamente como Freud considerou a psicanlise um trabalho impossvel, e outros igualmente o disseram a respeito da poltica e da educao. Por ser impossvel que essa tarefa, a exemplo da criao da democracia ateniense e da psicanlise freudiana, convida a rasgar um horizonte que ilumine de cores novas o presente. Um tempo em que a imagem de uma repetio mornamente infinita no tempo imvel da cronicidade seja to extempornea quanto a imagem de um universo gelidamente imvel em torno de uma terra plana e condenada a repetir-se na reapario incessante dos ciclos do mesmo.

CAPTULO V: MEDIR OU ESTIMAR?

157 1. Vagueza e exatido

Recorro deliberadamente, no ttulo do presente captulo, ao termo estimar pela ambigidade semntica que comporta, podendo significar o ato de avaliar e calcular de modo aproximado (determinar um valor com certa impreciso), expressar votos ou desejo ou, ainda, referir-se a sentimentos de afeio e apreo. Esta palavra tem a vantagem de nos oferecer a ocasio para um exerccio quase ldico de experimentar pontes que permitam passar do vago ao exato, pois, como sugere I. Calvino - para quem a palavra vago denota tambm, o que gracioso e atraente - para se alcanar a beleza do vago e desvelar o movimento impreciso do indeterminado necessrio empregar ateno extremamente precisa e meticulosa na escolha dos objetos, na composio das imagens, na reconstituio dos detalhes ou na composio de uma iluminao e uma atmosfera (Calvino, 1998). Poeticamente Calvino refere-se, claro, a uma noo de exatido que talvez guarde maiores afinidades com as teorias mais avanadas da microfsica, da astrofsica e da lgica matemtica, que resultaram nas metamorfoses que ho de relegar ao descrdito o mito determinstico do demnio de Laplace (Stengers, 1990)37 e reinserir no corao da cincia exata os princpios que acolhem categorias como a incerteza, o acaso, as flutuaes e a indeterminao. No mbito dessas reas do conhecimento puseram-se em marcha as cincias da vida com a virada desencadeada pela teoria dos sistemas e pelo paradigma do pensamento complexo, cujo quadro conceitual se busca estender para as cincias humanas e sociais. Esta tarefa, no entanto, no tem sido nada fcil neste campo, posto que as cincias sociais sequer haviam conseguido ainda
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O demnio de Laplace uma experincia imaginria do pensamento que postula a existncia de um superfsico cujo experimento situa as probabilidades no determinismo da mecnica, supondo-se um momento dado em que o conhecimento simultneo da posio e velocidade de cada partcula do universo permite ver neste estado instantneo do universo a sucesso de estados que o causaram e a sucesso de estados que ele causar (Stengers, op. cit. P. 61). Seria curioso comparar esta imagem com a narrativa de O Aleph, de J. L. Borges.

158 familiarizar-se por completo e empregar com desenvoltura os instrumentos terico-metodolgicos construdos imagem daqueles que conferiram

cientificidade fsica clssica. Pesar e medir sementes pode ter sua utilidade, mas em nada permite compreend-las, em nada facilita antecipar a forma da copa das rvores ou o sabor dos frutos que pendero de seus galhos. E comparar duas sementes semelhantes de plantas distintas, como esclarece Wittgenstein, algo que no se pode fazer mediante qualquer atribuio de causalidade estrutural (real), mas s em consonncia com normas de representao apoiadas na previso do conhecimento (Glock,1998). As investigaes qualitativas, mais ainda no campo da sade mental que em outros, carrearam questes para o interior da epidemiologia cujos desdobramentos mal se esboam at o presente, embora sejam freqentes os ensaios avaliativos nessa rea que parecem perseverar inclumes ao abrigo de mtodos cannicos, h muito colocados sob suspeita nos estudos de pesquisa social. Estamos, antes de mais nada, diante de um cenrio em que se (re)apresenta o velho problema das conexes causais ou, mais apropriadamente, o da causao singular no que diz respeito ao sofrimento mental. O mito de que se nutre o da reduo do conceito de causalidade categoria nica da causa externa e eficiente. Sobre a epidemiologia paira, como suponho ter sugerido

anteriormente, o fantasma da prestigitao que opera mediante o giro de converter possibilidade em probabilidade. O passo da possibilidade probabilidade no epistemologicamente menor que o passo da probabilidade determinabilidade, condio que condena a epidemiologia posio de suspeio de quem fora o emprego das regras de um jogo em outro jogo. Se a epidemiologia geral j vem sendo alvo de tentativas de reformulao e acolhendo o debate em torno da mudana de paradigma por se supor insuficiente o quadro vigente de inspirao positivista para conhecer o

159 adoecer humano em sua complexidade e singularidade, so precrias as justificativas para se supor que, tal como se apresenta, possa moldar-se ao campo da sade mental e elucidar questes relativas qualidade desses servios. Sabemos, e isto de crucial importncia, que as avaliaes de qualidade dos servios e programas de sade mental so hoje imprescindveis, se no por outras razes, por motivos estratgicos. Pois, como cristalinamente se sabe, o que est em jogo uma luta por hegemonia. Demonstrar a qualidade superior dos servios abertos, sua eficincia e atributos que lhe dem precedncia entre as polticas do Estado, um movimento decisivo na estratgia que visa desalojar uma cultura psiquitrica corrompida mas ainda capaz de lhe opor frrea resistncia. Enquanto cumpre o seu papel estratgico no h o que se lhe objetar. Quando se impe cumprir, para conferir credibilidade e eficcia sua estratgia, a obrigao de revestir de cientificidade os seus mtodos e procedimentos segundo padres j vistos sob suspeita na epidemiologia que comeam a surgir dificuldades. Para alm da inevitabilidade e desejabilidade dessas avaliaes preciso indagar a que nos autorizam e, sobretudo, que servios prestam a uma compreenso mais clara do fenmeno psquico. Por no ter uma base conceitual prpria, a avaliao teve de importar seus conceitos fundamentais de outros domnios, o que, de imediato, suscita a indagao das transposies que efetuou, ou seja, de se saber em que medida suas formalizaes permanecem legtimas e em que medida podem ser validadas em seu novo registro ou se tornam fonte de novos problemas fora de seus quadros de origem. Formule-se aqui uma dvida preliminar, dirigida especialmente, mas no apenas, aos que se familiarizaram com o campo do psquico pelos caminhos da tradio da psicanlise: possvel empregar esses conceitos sem a iluso de redutibilidade do psquico ao social-histrico? (Castoriadis, 1982). Ou,

inversamente, sem reduzir a esfera da palavra e da ao poltica ao inventrio de comportamentos e hbitos?

160 No se pressupe algo como um acordo tcito, algo como ter-se que admitir um armistcio cujo preo consiste em se fecharem os olhos para tudo aquilo que faz do psiquismo o que ele sonho, devaneio, desejo, fantasma, persistncia de um resto inconsciente intraduzvel e irremovvel e fazer de conta que, no limite, haveria uma outra margem do mundo, repleta das luzes de um imenso shopping com ofertas irrecusveis de sublimao para todos os gostos? No se pressupe que cidadania, autonomia, etc. possam ser redutveis a regularidades que lhe usurpam precisamente seus traos essenciais de espontaneidade, liberdade e indedutibilidade? Ou seria o caso de, pragmaticamente (uso a palavra no sentido corrente) se virar as costas para esse modo de compreenso do fenmeno psquico que herdamos do romantismo e da psicanlise e se trabalhar com um aparato conceitual mais sintonizado com as descries do DSM?
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Ou, se

abordamos o problema pela margem da poltica, no se pressupe uma equivalncia que desfigura o emblema da cidadania na vala dos comportamentos sociais? Ou, ento - e esta me parece a sada mais promissora pode-se apreciar todo esse ruidoso campo de debates como a seara em que se colhe a oportunidade de uma boa faxina em pressupostos metafsicos e epistemolgicos para se chegar a uma atitude pragmtica (uso agora a palavra em seu sentido filosfico) em que no h lugar para definies de termos como Verdade, ou Verdade do Sujeito, mas para descries nunca definitivas do que se toma como verdadeiro nas formas com que ordinariamente se emprega o termo no uso da lngua. Em suma, uma oportunidade para se rever na elaborao de modelos e na corrida aos indicadores uma espcie de chamado atvico a uma suposta fundao de realidades lingsticas fora da lngua. Conceda-se que as avaliaes apoiem-se em instncia ltima na propenso banal dos humanos a defenderem-se do impondervel e amenizar a imprevisibilidade de suas escolhas, pelo consentimento da ao a deixar-se guiar

161 pela promessa e renunciar a navegar deriva pelos mares da incerteza. Que avaliaes desde sempre foram necessrias para se conhecerem os resultados e efeitos das decises e aes e que, por apropriao como instrumento para o exerccio do poder, tornaram-se mais refinadas no mesmo ritmo em que o poder aprimorou as suas tcnicas de controle. Contudo, pesquisas avaliativas (em sentido genrico) so

investigaes ancoradas no modelo da pesquisa sociolgica e, de modo mais geral, nas cincias sociais, que se constituram em sistema com caractersticas decididamente institucionais. Do seu arcabouo institucional decorrem a necessidade de apresentar-se como um modelo, enquadre que engloba um determinado tipo de interpretao e explicao da realidade - a razo sociolgica -, e a exigncia de integrao de seus membros mediante a interiorizao de normas que definem determinado modo de ver a realidade - a viso sociolgica (Gilli, 2001). Bauman nos lembra que a sociologia, no tendo feito mais do que participar da cultura cientfica, deixou-se seduzir pelo mito do processo civilizador harmonizando-se aos mesmos princpios da ao racional da modernidade e sua tendncia a despojar do uso e exibio da violncia qualquer avaliao moral, suplantada pela defesa de critrios que a justificam pelo clculo racional (Bauman, 1998). Isto significa que a pesquisa sociolgica alegou neutralidade como libi para inocentar-se da sua conivncia com o poder. Nos primrdios do pensamento sociolgico da doena mental visualizava-se a questo de uma relativa inespecificidade da etiologia, atribuindose a emergncia de distrbios mentais a certas condies gerais que privilegiavam as conexes entre civilizao e doena, considerando-se particularmente relevante o impacto dos fatores sociais, culturais e ambientais nas condies de vida da classe operria. tambm o momento em que se consolidam as bases para a constituio da epidemiologia como ramo cientfico

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V. nota 6.

162 (Nunes, 1992) 39. De 1860 em diante, com a revoluo da etiologia bacteriana que se seguiu s descobertas de Pasteur, h um refluxo desta vertente explicativa virchowiana da etiologia social. H, conseqentemente, um declnio no interesse dos estudos sociolgicos sobre a doena mental (agora naturalizada pela influncia da hiptese microbiana), cenrio s parcialmente perturbado por alguns estudos exemplares como O Suicdio, de Durkheim, com sua noo de anomia social, que inspiraria tantos estudos posteriores correlacionando

desregulamentao social e perturbao mental. Enquanto domina inconteste a paisagem do conhecimento mdico (e da psiquiatria) a matriz epistmica do que passou a ser considerado a medicina cientfica, a preocupao com a gnese social das doenas permanece em segundo plano, vindo a alterar-se significativamente esse panorama s depois de passada a tormenta das duas grandes guerras, quando reaparece uma psiquiatria social no mbito da sociologia mdica e o lento despertar para a incluso do fator insititucional entre os scio-culturais e os relacionados s representaes e prticas. a partir da dcada de 60 que desponta um importante conjunto de estudos sociolgicos sobre a doena mental apresentando concluses em geral relativizadas pelas restries metodolgicas decorrentes do elevado grau de indeterminao do objeto doena mental. So estudos que se distribuem por trs vertentes conforme a direo da abordagem. Uma delas que toma como foco os fatores socio-culturais, abrangendo: estudos ecolgicos (com nfase nas relaes biticas com o ambiente urbano e rural); estudos de comunidade envolvendo amostras populacionais amplas e estudos de estratificao social (privilegiando a posio de classe); por fim, estudos de grupos especficos

(grupos religiosos, tnicos, familiares). Trilhando noutra direo, cujo exemplo mais representativo a Histria da Loucura de Foucault, agrupam-se os estudos dedicados s representaes sociais da loucura. A terceira direo de abordagem
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No citado ensaio de Nunes apoiam-se os quatro pargrafos seguintes.

163 incide sobre as relaes entre instituio psiquitrica e loucura, cujo exemplo paradigmtico o estudo de Goffman acerca das instituies totais. Trata-se, como se depreende, de um campo de investigao bastante heterogneo e marcado pela diversidade metodolgica proveniente de duas concepes bsicas acerca da doena mental: o conceito definido pelos saberes e prticas psiquitricas e o conceito de doena mental obtido mediante representaes socialmente construdas ou explicadas por outras categorias, como as condies de trabalho. Se a ambigidade do conceito de doena mental confere aos estudos sociolgicos esse carter fragmentrio, h de se prever que nos domnios da estatstica e da epidemiologia no seja menor a disperso de critrios e mtodos, da resultando que o emaranhado terminolgico das pesquisas avaliativas apresente-se ainda mais nodado quando se prope avaliao em sade mental. No mbito da sade geral a avaliao toma como premissa que o processo sade-doena, embora implique caractersticas tcnicas inegveis, organiza-se historicamente como prtica social, abrangendo, por um lado, aspectos polticos, econmicos e socio-culturais e, por outro lado, aspectos relacionados com a capacidade dessas prticas sociais modificarem uma dada situao de sade, domnio em que as avaliaes ganham especial relevncia (Silva e Formigli, 1994). primeira aproximao, o campo da avaliao exibe-se como uma superfcie ondulada por uma exuberante confuso terminolgica. Diferentes autores (ou um mesmo autor em momentos diferentes) propem grades explanatrias com totalizaes foradas e contendo, no conjunto, sobreposies e ajustes em que no so raras as assimetrias e incongruncias. O rtulo avaliao percorre uma linha descontnua de atividades que abarca desde o julgamento subjetivo a respeito do desenvolvimento da prtica at os julgamentos a partir de mtodos e tcnicas de carter mais objetivo sob a rubrica pesquisa avaliativa.

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2. Avaliaes de qualidade inevitvel, para uma tentativa de compreenso mais clara desse campo, expor algumas definies a partir das quais se poderia ensaiar um quadro razoavelmente estruturado, sendo que para apresent-las recorro nas linhas seguintes sntese do citado ensaio de Silva e Formigli, de 1994. Quanto ao seu objeto e nvel de complexidade a atividade avaliativa pode priorizar desde o cuidado individualizado estrito (relao mdico-usurio) at o nvel de organizao das prticas de sade em sistemas (distritais, municipais, nacionais, etc.), registro em que ocupam posio de relevo os estudos de acessibilidade, cobertura e eqidade. Quanto aos atributos, a avaliao refere-se a caractersticas da prtica de sade e da sua organizao social, assim distribudas: a) relacionadas disponibilidade e distribuio social dos recursos (cobertura, acessibilidade, eqidade); b) relacionadas aos efeitos das aes e prticas de sade (eficcia, efetividade e impacto); c) relacionadas aos custos (eficincia); d) relacionadas adequao das aes ao conhecimento tcnico e cientfico vigentes (qualidade tcnica e cientfica); e) relacionadas percepo dos usurios (aceitabilidade e satisfao do usurio). Do peso que confere a cada um dos atributos e das possibilidades de combinao entre eles ramifica-se um conjunto heterogneo de interpretaes e elaboraes de modelos e mtodos avaliativos. Quanto aos enfoques tericos, isto , o referencial adotado pelos autores para aplicar e descrever a avaliao, nova disperso se apresenta. Um esforo de classificao das diferentes abordagens tericas possveis foi empreendido por Donabedian a apartir da teoria dos sistemas, propondo ordenlas sob a clssica trade estrutura-processo-resultados. Sob a denominao de estrutura provedores, estariam agrupados e os aspectos alm considerados das estveis fsicas dos e

instrumentos

recursos,

condies

organizacionais; aos processos estaria relacionado o conjunto de atividades

165 envolvidas na relao entre profissionais e pacientes; resultados seriam as mudanas no estado de sade dos pacientes que pudessem ser atribudas a determinado cuidado prvio. Esta classificao de Donabedian, entretanto, no chega a uniformizar consistentemente a subordinao dos atributos, cujas presenas e pesos relativos oscilam de um autor a outro. Quanto ao desenho das pesquisas, baseado em parmetros epidemiolgicos, ainda persiste certa variabilidade, em parte imposta pelos objetivos e mtodos escolhidos e, em certa medida, por diferentes critrios de julgamento comparativo entre o que se deseja avaliar e a situao modelizada Suponho que o panorama exposto de forma compacta nos pargrafos precedentes seja suficiente para indicar as complicaes no caminho de qualquer esforo de sistematizao e ordenao do campo das avaliaes. Mas as dificuldades no terminam a. Quando a qualidade (que vista como o aspecto central da avaliao, por Donabedian) o atributo que se pretende investigar, sua definio desliza, no pensamento do mesmo autor, da posio de caracterstica objetivamente relacionada adequao da ao ao conhecimento tcnico-

cientfico em sua etapa atual, passando a referir-se a uma classe de atributos funcionalmente relacionados num conjunto heterogneo de fenmenos reunidos pelo uso, preferncias pessoais ou razes administrativas (que, evidentemente, incluem julgamentos subjetivos). A inevitvel considerao de aspectos subjetivos tem como

decorrncia imediata apontar para as insuficincias do modelo epidemiolgico clssico na formulao de desenhos e mtodos de avaliao. Agiganta-se ainda mais o volume das dificuldades, na volta seguinte da espiral, quando a avaliao, ainda no refeita das dificuldades para assimilar em seus prprios termos os critrios de subjetivao do julgamento, depara-se como um novo objeto (sadedoena mental) impregnado do elemento subjetivo (e ainda lhe acrescenta os aspectos no objetivveis de tudo o que h de irredutvel na experincia singular dos sujeitos).

166 Apesar de todas essas dificuldades (ou impossibilidades?), o propsito de avaliar servios e programas de sade mental e de estender a avaliao para os aspectos qualitativos nesse campo, acabou por impor-se. Esse processo tem uma explicao, por sinal consistente, de ordem pragmtica, na medida em que se relaciona racionalidade do planejamento e da administrao do setor. Quanto a admiti-lo por suas virtudes como instrumento que enriquea a reflexo sobre a clnica so muito menos animadoras as suas promessas. A propenso a fazer avaliaes, no obstante, tem como base a constatao emprica da compulso natural a se avaliar qualquer ato humano para nortear escolhas e estipular regras de ao e no h por que surpreender-se com o propsito de lhe conferir maior rigor e confiabilidade, habilitando-se para avalizar tal propsito a ideologizada racionalidade cientfica. A, nesse penoso despertar do sono cientfico, que, com o seu espectro limitado, ainda promete ser o que d um colorido ao mundo que, sem ele, ainda apareceria diante dos olhos como um vasto territrio inexplorado, perduram imagens que se fazem imprecisas por detrs da cortina dgua do esforo contnuo de renovao de paradigmas. Avaliaes de cunho quantitativo aclimatam-se muito mais facilmente no terreno do paradigma clssico da cincia, o que j deu a socilogos, estatsticos e epidemiologista o conforto negado aos que se dedicam s avaliaces qualitativas. Mas a realidade tem o que se pesa e mede e tem

tambm, como diz Demo, a qualidade que mora na greta das coisas (Demo, 2002). O que fazer da qualidade, ou melhor, como conhecer exatamente a qualidade? Demo nos lembra que a qualidade no deve necessariamente significar enlevo, espiritualidade, realidades inefveis, etc. e, na sua dimenso formal, pode alocar-se na rota do conhecimento exato (Demo, 2002), assim como a harmonia pode obter-se da rigorosa medida da regularidade dos tempos e das propores entre as partes. Seria, nas circunstncias presentes, pueril perseverar em torno desta questo to ubqua e atemporal que j estava presente quando a deciso de comer ou no a ma do paraso apresentou-se como questo mais

167 que meramente tcnica de eficincia de meios. A primeira tentao a de se pensar a qualidade como uma sofisticao da quantidade, mais ou menos como Dobedian pensa a qualidade como adequao da prtica ao aggiornamento tcnico-cientfico, e,

conseqentemente, supor que o mtodo de avaliao da qualidade possa esgotar-se na sofisticao de mtodos de avaliao quantitativa. o mesmo que supor que o metro de medir causas serve tambm para medir razes. Creio que esta a imagem subjacente a muitos dos esforos empreendidos na corrida aos indicadores, inspirada na crena implcita de que entre os seixos dos padres ordinrios h de encontrar-se a gema de um novo padro de medida. O passo lgico seguinte conduziu a que a idia da qualidade dos projetos emancipatrios, vistos como tendo por horizonte a participao ou, mais exatamente, a participao poltica, desse origem a uma reviravolta dos mtodos neutros de avaliao, substitudos pela avaliao participante que, em muitas experincias, foi banalizada e deu margem a todo tipo de amadorismo. Enveredar pela participao implica abdicar do distanciamento, o clssico escudo metodolgico que visa vacinar o resultado da cincia contra a contaminao ideolgica. Completado esse giro metodolgico, a roda ganha um movimento automtico, levando de roldo outras caractersticas do mtodo at culminar na indecidibilidade dos resultados. Instaura-se nesse ponto a ambivalncia, uma desordem de linguagem e uma falha da funo ordenadora que, na definio de Giddens, a possibilidade de atribuir a um objeto ou evento mais de uma

categoria (Giddens, 1999). A avaliao participante implica reflexividade, isto , a tomada do sujeito como objeto, como esclarece Castoriadis, condio a que s pode aceder o humano, capaz de ver-se como outro o que torna possvel o reconhecimento do outro como outrem operao que no pode ser dada pela natureza, mas alcanada por posio (Castoriadis, 1992). A dificuldade reside precisamente em se saber se, ao passar pela

168 peneira da avaliao, o outro ainda recupervel como outrem ou se a condio para recuper-lo como outrem tornar outra a peneira. Diante disso, as

relaes das teorias da avaliao qualitativa com a sombra do referente da cincia clssica parecem tomar a curiosa feio j mencionada daquele exerccio de negao a que Freud refere-se quando diz que o no do paciente denota, sem que o saiba, um sim. 40 Os esforos tericos mais recentes e consistentes tm indicado uma substituio do paradigma da cincia tradicional pelo paradigma do pensamento da complexidade. Em linhas gerais, passo a destacar algumas das caractersticas distintivas desse paradigma apoiando-me em Hartz, embora haja uma profuso de textos facilmente acessveis a respeito, escritos por autores bem conhecidos, como Morin, Maturana, Varela, Boaventura S. Santos e outros. No obstante as dificuldades tericas e prticas que ainda suscita, a recente inflexo em direo ao paradigma sistmico, apoiado na lgica da complexidade, na admisso simultnea de diferentes lgicas de anlise, num tipo de rigor que convive com a incerteza e que se expressa nos novos modelos de pesquisa-ao, parece oferecer a alternativa mais promissora. Entre os autores que mais exaustivamente vm explorando esse veio terico-metodolgico, destacam-se os que se renem no Grupo de Pesquisa Interdisciplinar (GRIS) da Universidade de Montreal, Canad, e, entre ns, na Escola Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz. De acordo com Zulmira M. A. Hartz, a noo de sistema implica uma ruptura paradigmtica ao substituir as leis de detrminao por leis de interao, ao trocar a demonstrao pela argumentao e ao modificar o prprio conceito de sade de modo a significar no mais apenas o conjunto de processos que visam a adaptao do organismo e sua capacidade de resistncia ao ambiente, mas uma dinmica de incessante aprendizagem da vida como recriao (autpoiese). Nesta abordagem, eliminam-se as cises da realidade vista

40

O contedo de uma imagem ou idia reprimida pode abrir caminho at a conscincia, com a condio de que seja negado. A negativa constitui um modo de tomar conhecimento do que est reprimido; com efeito, j uma suspenso da represso, embora no, naturalmente, uma aceitao do que est reprimido., Freud, S. Da negativa[1925] (grifo do autor).

169 da tica cartesiana, interligando-se por um pensamento complexo noes consideradas opostas: parte e todo, ordem e desordem, individual e coletivo, micro e macroteoria (Hartz, 1997).

3. Modelos e complexidade Preliminarmente, faz-se necessrio explicitar o conceito de paradigma, que a autora define, com base em Morin, como
conjunto de relaes fundamentais de associao e/ou oposio entre um nmero restrito de noes mestras que comandam/controlam todo conhecimento, todos os discursos e teorias (Hartz, 2000).

A construo de uma lgica da complexidade associa diferentes lgicas de anlise e implica procedimentos complexos envolvidos numa relao de trabalho e interlocuo com o objeto que um sistema/organizao cuja complexidade decorre da multidimensionalidade com que se constitui de modo a admitir a incerteza, a irracionalidade e a integrao de contrrios complementares, da resultando que: a) a pertinncia substitui a evidncia (a veracidade do objeto est condicionada no por algum modelo representativo, mas por modelos perceptivos que atendam s finalidades cambiantes do pesquisador/modelador); b) o globalismo substitui o reducionismo (o objeto captado em suas conexes com o que lhe externo, evitando-se tomar isoladamente a parte pelo todo ou vice-versa); c) o teleologismo reinterpreta o princpio de causalidade (toda explicao inacabada, relativa e contingente e visa o questionamento dos fins/objetivos a que se referem os eventos estudados); d) a agregatividade substitui a pretenso exaustividade (o sistema de observao no recusa a agregao de elementos que ameaariam a ilusria completude e abrangncia do sistema). Mais sucinta e claramente que outros autores, Hartz conclui:
a pesquisa sistmica no um atributo que se possa medir, mas, na nossa opinio, ela se faz presente numa investigao que

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ultrapassa os limites confortveis da preciso cartesiana para arriscar compreender os fenmenos em sua complexidade (Hartz, 2000).

So teses que me parecem muito atraentes, mas que parecem tambm invocar com certa sem-cerimnia o fantasma da anacolutia. Delas surgem algumas possibilidades de interpretar o-que-/o-que-vem-a-ser de modo a autorizar sucessivos giros de prestidigitao que tiram da cartola lebre por coelho, entre elas a possibilidade de uma proposta terica de avaliao formativa, que, a meu ver, j no avaliao, mas formao com base em dados da avaliao. A palavra dados figurou acima entre aspas porque, segundo suponho, haveria lugar para o contra-argumento de que o modelo sistmico permite avaliao sem dados. Porm, uma avaliao sem dados ainda poderia ser chamada de avaliao? No seria melhor darmos outro nome a uma cafeteira em que se adotasse outro paradigma de fervura e em que teramos sucessivamente trocado o coador, o p de caf, a temperatura da gua, o processo de coagem e dali obtivssemos algo que tambm j no caf? A avaliao de qualidade o instantneo que capta o projeto, no com as asas imobilizadas por alfinetes, mas em pleno vo e, por este motivo, no h que censurar na fotografia a revelao da imagem um tanto desfocada. Mas, a imagem que fica ainda pode ser reconhecida como imagem fiel ao que pretende retratar? A suposio de que o problema in focu seria solucionvel por certos aprimoramentos no registro da tcnica significa mantermo-nos nos domnios em que os objetos, digamos, sujeito, cidado e histria, seriam tomados como essencialmente homogneos aos objetos da fsica ou da biologia. H uma crescente produo de textos em nossa literatura

especializada em relao avaliao de qualidade de servios de sade em geral e de servios de sade mental, muitos deles dedicados aos programas e servios substitutivos, quase todos reunindo-se no coro que advoga a mudana de paradigma e a necessidade de se construrem indicadores mais sensveis para detectar aspectos inapreensveis pelos parmetros tradicionais. Apresento

171 resumidamente, a seguir, alguns deles, que me parecem suficientemente representativos para se visualizarem as linhas mestras de desenvolvimento nesse campo. No estudo de caso que apresenta, Cals reconstitui a histria da avaliao de qualidade no sculo XX, indicando a sua origem na Escola de Administrao Cientfica, cujos precursores foram Taylor e Fayol, com objetivos de conferir maior racionalidade ao trabalho, calcados no planejamento, controle e melhoria dos processos de produo, indicando as vias de importao dessa filosofia gerencial para o setor sade (Cals, 1996). Silva Filho e outros empregaram a metodologia do questionrio estruturado para a avaliao de qualidade de servios de sade mental de Niteri (RJ), concluindo pela validade da pesquisa e pela indicao de entrevistas que levem em conta outros bias no encontrados na aplicao dos questionrios estruturados. (Silva Filho et al., 1996). Analisando o conceito de satisfao em Donabedian, Oliveira esclarece que teorizar sobre o conceito de qualidade em sade implica converter conceitos em estratgias, critrios e standards de medio, posto que qualidade , conforme modelo de Lee e Jones, conduta normativa (Oliveira, 1996). Deslandes informa que a supremacia dos dados quantitativos passou a ser revista no final dos anos 80, com o reconhecimento de que avaliar tambm decodificar conflitos na cultura institucional e na prtica dos agentes de sade, que devem ser analisadas numa relao dialtica com os movimentos sociais e a conjuntura histrica de que participam (Deslandes, 1997). Carvalho e Amarante advertem que os modelos avaliativos clssicos, que adotaram como parmetros o leito hospitalar e a consulta ambulatorial (nmero de admisses e altas, taxa de ocupao, durao mdia de internao, etc.) so inadequados para os servios da reforma psiquitrica, devendo ceder lugar a metodologias que levem em conta a possibilidade de interveno e de interao do pesquisador com o objeto da pesquisa, o que faz recair a escolha

172 sobre mtodos etnogrfico-antropolgicos e gera a necessidade de se construrem indicadores (ou, como prefere, indicativos) voltados
tica de incluso e produo de vida, tais como o conceito de autonomia (Carvalho e Amarante, 1996).

Mecler e outros afirmam que, diante das insuficincias dos mtodos de matriz positivista de dar conta da ao humana a partir do seu significado, fundamental a idia de estudos qualitativos que confiram inteligibilidade a grficos e nmeros que se mostram estreis e vazios, complementando-os com a abertura para o sentido. (Mecler et al., 1996). Almeida e Escorel defendem a adoo de avaliaes participativas com a indispensvel pluralidade metodolgica para que a avaliao cumpra o papel de melhorar a qualidade do servio oferecido em que as formas coletivas de organizao e gesto podem funcionar como elementos facilitadores de processos avaliativos mais participativos em seu cotidiano (Almeida e Escorel, 2001). .Cavalcanti argumenta que outra lgica possvel para substituir
uma lgica subjacente a esta literatura referente avaliao de qualidade de servios de sade mental que corre o risco de cair no que Bourdieu nos apontou, a destruio da lgica daquilo que estamos tentando descrever, pois a prtica tem uma lgica que no a da lgica,

para concluir que se devem eleger formas de avaliao que passem pelo
mergulho nos servios e pela singularidade das situaes que se apresentam e, sobretudo, levem em conta as particularidades da psicose (Cavalcanti, 1997).

Furtado discorre admiravelmente a respeito dessa problemtica para eleger um modelo que resulte da combinatria de formulaes de premissas e mtodos de inspirao construtivista e de carter formativo da avaliao de quarta gerao de Guba e Lincoln e o mtodo Paidia ou mtodo da roda, de Gasto Campos, adotando como critrios do modelo construtivista: a) a credibilidade como correlato da validade interna (isomorfismo); b) a a

transferibilidade como correlato da validade externa (generalizao); c)

173 fidedignidade como correlato da confiabilidade (rastreamento na conduo da pesquisa); d) confirmabilidade como correlato da objetividade (Furtado, 2001a; 2001b). Em seu Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos, Gasto W.Campos empreende um esforo de mritos inegveis para oferecer um fio condutor que, partindo do que denomina racionalidade gerencial hegemnica, cuja expresso mais acabada confunde-se com o taylorismo, e passando por sucessivas reorientaes, alcana o que ele prope como modelo de mtodo de gesto para apoio de produo de valores de uso de coletivos organizados para a produo, com nfase na capacidade de anlise e interveno e nas modalidades de produo de autonomia para os sujeitos (Campos, 2000). Creio que seria dispensvel multiplicar os exemplos. Devo agora argumentar que alguma coisa parece ter escapado a essas anlises, algum elemento que porventura desse o acabamento de um olhar ntido como girassol, no verso de Drummond; provisrio que fosse, de modo a que no se aprisionassem a uma circularidade discursiva que me parece aflorar do conjunto. Diante da desconfortvel contingncia de formular essas crticas, tenho o consolo de poder imaginar-me em companhias ilustres e ver-me um pouco na mesma situao delicada de H. Arendt que, ao ter de criticar Marx, compara, por seu turno, a sua posio de Benjamin Constant que, vendo-se obrigado a criticar Rousseau declarou:
Jviterai certes de me joindre aux dtracteurs dun grand homme. Quando le hazard fait quen apparence je me rencontre avec eux sur um seul point, je suis em dfiance de moi-mme; et pour me consoler de paratre um seul instant de leur avis...jai besoin de dsavouer et de fltrir, autant quil est en moi, ces prtendus auxiliaires (Arendt, 1987) 41

41

Evitarei, claro, juntar-me aos detratores de um grande homem. Quando o acaso me faz aparentemente concordar com eles em um nico ponto, desconfio de mim mesmo; e, para consolarme de parecer por um instante, de sua opinio, sobre uma nica e parcial questo, preciso desautorizar e descolorir quanto posso a esses supostos auxiliares B. Constant, Da Liberdade dos Antigos Comparada a dos Modernos (cpia da traduo de textos de B. Constant organizada por M. Gauchet, Collction Pluriel, Paris, 1980).

174 Persiste como pressuposto a necessidade de um modelo, uma verdade idealizada, que tende a situar a ao numa relao de subordinao como elemento processual da prtica ordenadora (Pinheiro e Luz, 1999), situao que resulta na encruzilhada epistemolgica de se tentar conciliar a dimenso de autonomia da ao com mtodos de aquilatao tributrios de uma racionalidade que no lhe reconhece esta autonomia. As possibilidades de um jogo de linguagem, de acordo com Wittgenstein, so condicionadas por fatos ou eventos dos quais se espera certa constncia que d sustentao rede de crenas subjacente. Ainda que certos conjuntos de fatos ou eventos possam permanecer ocultos, retirados de circulao ou desviados para um ramal em desuso, o quadro de referncia que instauram que vai determinar se as regras de um jogo de linguagem aplicadas em outro jogo do origem a proposies, no necessariamente incorretas, mas imprprias (Glock, 1998). Como saber, levando adiante a advertncia de Wittgenstein, onde situar o ponto em que o emprego de paradigmas alternativos ou modos alternativos de calcular obrigaram a reajustes que acabaram por faz-los cair por terra, deixando diante de ns uma mudana de fatos que tornam os nossos critrios no apenas imprprios, mas inaplicveis? (Wittgenstein, 1996). Penso que a questo ainda no satisfatoriamente resolvida de se pensar como seria possvel uma avaliao dentro do horizonte tico da reforma sem que se tenha de pagar um tributo excessivo s premissas e compromissos ideolgicos que esto na origem dos modelos e prticas da avaliao. Em outras palavras, em que condies as regras de um jogo de linguagem, mantidas em seu formato original ou modificadas, permanecem aplicveis, repito, em contextos novos (e, em certa medida, antagnicos). Posso exemplificar recorrendo uma vez mais ao conceito psiquitrico de crnico apresentado como o antpoda do cidado, um conceito do vocabulrio poltico. Os dois vocbulos, cada um oriundo do quadro de

175 referncias que lhe prprio, podem reunir-se num terceiro quadro de referncias, que ser tanto mais rico de compreensibilidade quanto mais puder associar os elementos provenientes dos outros dois quadros sem lhes alterar o sentido. Um nivelamento categorial que resultasse na distorso de sentido de um dos termos em benefcio do outro tornaria menos estvel o novo quadro de referncia em que se renem. o que ocorre em certas operaes foradas de assimilao do conceito de cidadania no vocabulrio da sade mental e de suas avaliaes de qualidade. A mesma afirmao pode ser feita em relao aos termos produo, usurio e outros que migram de um a outro quadro de referncia. Seria preciso que o nosso sentido da histria nos obrigasse a no passar ao largo das condies que engendraram os discursos e prticas de avaliao e considerar que alguns acidentes do relevo no leito por onde correm as novas tentativas de modelizao e de ensaios de construo de indicadores permanecem inexplorados. Wittgenstein, de novo, nos lembra que as palavras tm uma atmosfera, mas
cada palavra assim gostaramos de dizer pode ter carter diferente em contextos diferentes, mas tem sempre um carter um rosto. Ela nos contempla.

E, um pouco mais adiante:

...algum pinta um quadro intitulado Beethoven escrevendo a Nona Sinfonia. Poderia facilmente representar-me o que se poderia ver num quadro desse tipo. Mas que aconteceria se algum quisesse representar a aparncia que teria Goethe ao escrever a Nona Sinfonia? Neste caso, no poderia me representar nada que no fosse penoso e ridculo. (Wittgenstein, 1996) 42

Imediata e corriqueira a constatao das afinidades entre as avaliaes, inclusive no campo da sade, de termos correntes nos processos de seriao da produo capitalista, termos profusamente utilizados num campo e
42

Os grifos so do autor.

176 noutro e que tornam bvias a atmosfera, as afinidades e parentescos lingsticos: produo, processos, custos, padronizao, eficincia, organizao, gesto, gerenciamento, consumo, cliente (usurio), etc. Ao criticar nos lacanianos a sua insistente meno produo terica, Castoriadis destaca no termo produo a sua conotao primeira de manuseio que consiste em reapresentar de modo diferente o mesmo, de serializar um modelo matricial em produtos que so cpias seguidas de cpias (Castoriadis, 1992). No seria o caso de atentarmos para a armadilha contida no uso indiscriminado da palavra produo, em cujas entranhas subsiste uma marca de origem que denuncia numa lngua nova o sotaque da lngua antiga? Mais do que um sotaque, nos discursos da avaliao so os prprios termos que aparecem sem aspas ou qualquer sinal que denuncie neles o uso metafrico. Retirar delas a bagagem por ocasio de sua imigrao ao territrio do discurso adotivo reservar-lhes a condio de estrangeiras em situao irregular. No que se pense em propor aqui algum tipo de alfndega nas fronteiras entre discursos, mas para que no se perca de vista que as palavras tm histria e negar-lhes a histria pode resultar em contrafao. Retomo aqui a meno sistematizao da atividade avaliativa como instrumento de controle na esfera da produo e consumo capitalistas e de controle na esfera do poder poltico-administrativo. Diante disso, presumo ser dispensvel levar exaustivamente adiante uma anlise genealgica dos conceitos e quadros de referncia que conferiram atividade da avaliao a dignidade a que foi elevada em virtude dos bons servios que lhe foram encomendados pelos dispositivos da reflexidade institucional que, na definio de Giddens, o que
envolve a incorporao rotineira de conhecimento ou informaes novos em situaes de ao que so assim reconstitudas ou reorganizadas (Giddens, 2002).

Reitero que o leitor familiarizado com o tema das pesquisas qualitativas certamente no as reconhecer nesse esboo, habituado que est a associar imediatamente a idia de avaliao ao aparato tcnico que inclui

177 critrios, normas, mtodos, indicadores e procedimentos aplicveis a instituies, organizaes, servios ou programas. Importa enfatizar aqui um desses pontos de entroncamento em que aprpria idia de valor que sofre um giro mediante o qual, quase que por prestidigitao, opera-se a transio do mundo dos nmeros ao das categorias a que a filosofia antiga referia-se como transcedentais. Antes de nos perguntarmos sobre o estgio em que se situa essa problemtica da avaliao ou sobre as estratgias possveis e recomendveis para o seu desenvolvimento, preciso indagar dos prprios termos nos quais esta problemtica discutida. Ao longo dos captulos precedentes creio ter alinhado os principais marcos que, retomados de modo mais ordenadamente encadeado, podero refrear um pouco da excitao e do otimismo exagerado que reinam nesses sales mal iluminados da reforma. A construo de um modelo ou a elaborao de um mtodo para, em tima anlise, atender ao que aspira Saraceno ao introdizur o conceito de variveis soft e caractersticas inefveis (Cavalcanti, 1997) nos procedimentos avaliativos poderia beneficiar-se de outro paradigma sem referncia alguma episthem clssica? Nos comentrios que tece sobre a tradio do pensamento chins, F. Jullien nos adverte que a tradio ocidental pode ter-nos impedido de desviar os olhos fixos no modelo (eidos), atitude que foi bem sucedida no plano da tcnica (poiesis), sem ter conseguido o mesmo xito no domnio da ao, isto , da praxis (Jullien, 1998). 43 Por distinguir-se da arte e do fazer (tekn) segundo um modelo

oferecido viso (theoria), a ao (praxis) resiste forma ideal (eidos), deixandose guiar por outra teoria a que se chamou prudncia (phronesis), incumbida da deliberao no seio da contingncia do mundo em perene mudana. Em que apoiar, no entanto, a norma (orthos logos) para que ela ilumine a ao concreta pelos descaminhos da contingncia sem degradar-se em mera habilidade ou
43

Na obra citada de Jullien baseio-me para os comentrios sobre a tradio do pensamento oriental.

178 astcia (mtis), seno num tlos que s pode ser projetado sobre o modelo ideal da teoria? O precrio equilbrio da fundao da prudncia entre a imobilidade do eidos e o incessante movimento da realidade, resultou na valorizao da mtis, isenta de qualquer conotao moral e celebrada como aquela astuciosa inteligncia exercitada por Ulisses, varivel e matizada, flexvel e polimorfa, adaptvel para guiar a ao imersa no mundo aberto a todos os possveis. Aprisionado nesse dilema entre teoria e prtica, o pensamento ocidental concebeu a ao num ponto instvel de equilbrio em que busca as fontes da prudncia e os fundamentos da tica. esse o dilema de Clausewitz em suas clebres reflexes para fundar uma cincia da conduo da guerra, pois, quando se trata da guerra real tudo assume uma forma diferente. Para escapar da aporia em que se enreda, Clausewitz executa uma manobra supreendente: erige o seu modelo abstrato e o toma pelo avesso (faz a sua desconstruo, diramos hoje) e elege, no os planos pr-estabelecidos pela estratgia, mas as deliberaes instantneas da ttica como o fator decisivo, pois a mquina militar desvia-se inevitavelmente do seu curso pelo efeito acumulado dos inumerveis atritos, cuja resistncia global s pode ser vencida por um mtodo que no provm da lgica, mas de uma espcie de aptido mecnica, que se torna como que um hbito ou uma rotina, que se atualiza na particularidade das situaes que escapam a toda previso. Em suma, Clausewitz denuncia as insuficincias do modelo, subverteo, perfura-lhe o elmo e o escudo, mas no tem armas para abandon-lo e s pode relativiz-lo invocando a intruso do talento, do gnio, da astcia e da capacidade de improvisar diante do inesperado. que, segundo Jullien, ele no dispe de outra lgica, a lgica do Tao, em que a relao privilegiada a que se d entre condio e conseqncia; no a lgica do processo, mas a do desenvolvimento; no a lgica de sistemas abertos, complexos e sujeitos aos desvios do acaso e das variveis, mas a dos sistemas fechados cujo desdobramento conduz inelutavelmente ao resultado implicado em seu desenvolvimento.

179 Pela abordagem desta lgica do Tao, o caminho no traado a partir de um modelo que lhe sirva de norma e imponha um plano ao mundo, mas pela concentrao da ateno no curso das coisas e pelo deixar-se levar apoiado na propenso e explorar o potencial de situao, antecipando-lhe as conseqncias com a maior economia de ao, o menor esforo e o mximo de efeito. A mudana radical: o efeito no mais a conseqncia provvel numa relao construda de meios a fim, mas decorre de um modo regulado de funcionamento dos processos e advm de modo espontneo e infalivelmente. Do lado da tradio ocidental a ao foi sobrecarregada com um excesso de visibilidade. O mito da ao est na origem da imagem do demiurgo que cria e do heri que imprime no mundo a sua marca e, tambm, da idia de epopia, que se estende de Homero a Cervantes. No pensamento chins no h uma mitologia do nascimento do mundo pela ao do demiurgo; na prpria lngua chinesa no se conjugam os verbos nas vozes ativa e passiva; no h lugar para a exaltao do agir ou para a celebrao do agente, porque v com ceticismo a ao como algo de origem transcendente e que s como intrusa, invasiva, pontual e momentnea interfere no curso das coisas e imprime aspereza corrente espontnea. A ao tem, nesse contexto, a aura do evento espetacular e saturado de uma visibilidade que ofusca a viso do efeito. No h como se supor, evidentemente, que se pudesse transpor ponto a ponto os elementos dessa matriz taosta ao quadro sinptico em que se enraizam os nossos modelos de avaliao de qualidade. Mas, talvez, esse caminho do pensamento possa corroborar nossas suspeitas de que o efeito que se pretende apreender seja essencialmente inapreensvel pelas estratgias adotadas e que possivelmente pudesse valer a pena temperar os mtodos sincrnicos de avaliao por uma viso mais diacrnica em que os efeitos apareceriam de modo mais indireto, mais por indcios que por dados, porque o resultado mais eficaz deve ser aquele que se dilui e se confunde no curso natural, s visvel nas pegadas deixadas pelo efeito e porque a saturao de visibilidade da ao subtrai do efeito a sua fora.

180

4. O discurso da qualidade Acrescente-se que esse modo um tanto desordenado com que so enunciados at aqui os problemas no me parece de todo censurvel, na medida em que de algum modo presta-se a mimetizar a carncia de sistematizaes do prprio campo das avaliaes em sade mental. possvel, no entanto, ensaiar agora uma primeira enumerao, sumariar um inventrio de problemas dos quais sero subtrados alguns para iniciar um possvel desenvolvimento desta temtica. Devo doravante conduzir o presente captulo ao seu ponto de chegada tentando focar com mais preciso a avaliao de qualidade em sua dimenso discursiva, entendido o discurso como uma produo social em que se operam ligaes entre elementos lingsticos e extra-lingsticos e em que afloram as conexes entre as significaes e as condies histricas que lhe so constitutivas, lugar privilegiado de manifestao do elemento ideolgico (Brando, 2002). Passarei quase ao largo da vasta e complexa problemtica da eleio de modelos, das questes metodolgicas e da construo de indicadores, contentando-me com o priplo cumprido sem outra ambio que a de divisar a orla desse campo. O que logo se delineia nessa paisagem so dois aspectos associados: a) a avaliao de qualidade em sade mental no uma ilha, mas uma pennsula que se prolonga pelo terreno das outras avaliaes de polticas sociais; b) seu relevo formado por uma discursividade dominante e praticamente unnime na denncia e nas propostas de substituio dos modelos avaliativos de orientao positivista. Na sua aparente banalidade, a primeira observao serve para recomendar que no se perca de vista que a migrao de conceitos mais fcil e pode ser mais traioeira do que a traduo dos blocos lxicos de onde provm no novo quadro de referncia.

181 A denncia ao modelo positivista desgua invariavelmente na proposta de uma mudana paradigmtica justificada pela singularidade e complexidade do seu objeto de anlise, o que no impede que boa parte da carga dirigida ao paradigma do conhecimento inspirado nas cincias naturais ganhe uma conotao de acusao ideolgica,44 mais que de uma argumentao lgica. Em contraposio s exigncias de cunho positivista dos mtodos de avaliao quantitativa, a avaliao qualitativa vai caracterizar-se pela orientao construtivista, pela rejeio da neutralidade do saber cientfico, pela abordagem essencialmente interpretativa (por oposio abordagem analtica), pela

natureza desreificadora dos fenmenos, do conhecimento e do ser humano, pelo carter descritivo da investigao, pela tomada do ambiente natural como fonte direta de dados, pela considerao da participao ativa como elemento-chave da pesquisa, pela utilizao do referencial indutivo, pela inclinao preferencialmente voltada para os processos e no para os resultados e pela preocupao central com os significados (Furtado, 2001). Diante dessa definio de princpios, a oposio entre avaliaes qualitativa e quantitativa ultrapassa as fronteiras das discusses metodolgicas para configurar-se como oposio epistemolgica, fomentando um debate que vai do discurso da incomensurabilidade - baseado na suposio da impossibilidade de coerncia ontolgica, epistemolgica e metodolgica entre os paradigmas concorrentes -, passando pelo discurso da incompatibilidade -que afirma ser a escolha do mtodo condicionada pelo fenmeno estudado e pelo contexto da pesquisa - at alcanar o discurso da complementaridade -que postula a combinao dos paradigmas por imbricao e no por fuso ou justaposio (Furtado, id.). 45 Antes mesmo da escolha de um paradigma prprio, o que se depreende da reiterao da tomada de posio contra o paradigma clssico e do

44 45

V. , por exemplo, Silva e Silva (1991), p. 17 e ss. O leitor interessado encontrar na tese de Furtado (op. cit.) a apresentao detalhada dessa discusso (p. 84 a 103).

182 prolongamento infindvel da polmica quanto s relaes entre os paradigmas que vigora nesse campo no uma substituio, mas um conflito de paradigmas. Nesse ponto de indefinio, em que esto em jogo prescries que definem critrios de excluso e seleo, fixao de normas para elaborao de conceitos e teorias, recorte de um campo de objetos e designao de uma perspectiva legitimadora para o sujeito que enuncia os termos de um conhecimento (Foucault, 1997) que claramente se revelam, nas entrelinhas de uma postulao de saber, os traos de uma prtica discursiva que obrigatoriamente contextualiza todo esse campo de postulados numa intertextualidade em que a vitrine em que se expe a Verdade encobre a viso da histria como sucesso de propsitos, rupturas e descontinuidades. Nessa discursividade, cuja substncia a histria, preciso reconhecer a presena da ideologia, no para desmerec-la, mas para compreender seus alcances e limites, acertos e equvocos na apreenso e apresentao do seu objeto e possibilidades de refinamento e tansformao de seus enunciados; em suma, para resguard-la da seduo dogmtica. Ao conceito de ideologia foram sendo aderidos alguns significados que o puseram em circulao na gramtica corrente como formaes que veiculam doutrinas irrealistas, sectrias, sem fundamento, dissimuladoras, virtualmente perigosas e com fora prescritiva sobre indivduos e grupos humanos. Na tradio marxista a ideologia considerada um sistema ordenado de representaes e de normas e regras que respondem pelas relaes imaginrias dos indivduos com as suas condies materiais de existncia e opera normativamente sobre os ritos e prticas singulares da vida cotidiana (Brando, 2002). Se a ideologia imprime em toda formao discursiva a imagem que o agente da enunciao tem de si mesmo em determinada circunstncia histrica, de se supor que do leito discursivo da avaliao de qualidade se possam recolher alguns aspectos que vm tona, reveladores de suas regras de formao. Em primeiro lugar, volto a destacar uma espcie de apagamento do

183 certificado de origem das sistematizaes da avaliao que resultaram na exigncia de rigor com aval cientfico. No que a origem no seja mencionada, mas que sua meno se siga uma negao que faz com que seja reciclada a posteriori e atirada a certa irrelevncia. Retomo aqui, evidentemente, as referncias sistematizao da avaliao como algo que se estruturou com o objetivo de atender aos interesses da gesto do processo de produo capitalista, seja no mundo da produo fabril, seja no mundo da produo de polticas. Apesar disso, essas conexes evidenciam-se em termos axiais, anteriormente exemplificados, presentes no acervo vocabular das avaliaes. Em segundo lugar, observa-se um comportamento nas teorizaes sobre as avaliaes (e mais ainda nas de avaliao da qualidade) uma teimosa dedicao a justificar os seus fundamentos, caracterizando uma ambivalncia em relao s exigncias de cientificidade segundo os parmetros clssicos, a um tempo recusadas e consideradas. A psicanlise, por exemplo, parece ter avanado mais em relao a este tipo de injuno, pois a polmica da cientificidade, embora sirva ao ruidoso canhoneio de seus detratores, j no tira o sono da maioria dos psicanalistas. A esta ambivalncia no discurso da avaliao de qualidade que se pode atribuir a reapario do fantasma da nostalgia do referente, que ronda esse terreno com a invocao do alm-lingstico. Um terceiro aspecto a ser considerado indica que, ao adotar esse tipo de lgica discursiva, a avaliao de qualidade importa para os seus domnios a exigncia de definir indicadores imagem dos indicadores clssicos da avaliao, desencadeando uma formao reativa que se reflete na desenfreada corrida aos indicadores de que resultam frmulas ad hoc, provisrias e instveis. claro que no se esperaria outro arranjo para a construo de indicadores, mas reconhecer a necessidade no implica transform-la em virtude. Serviria, entretanto, para nos perguntarmos se vale a pena manter um quadro de referncia cuja edificao nos obrigue a empregar uma das mos no trabalho enquanto a outra tem de escorar suas paredes. O quarto ponto a ser realado introduz uma questo mais espinhosa.

184 Sugiro que o discurso da avaliao apresenta grande dificuldade em contentar-se com o reconhecimento de que a avaliao de qualidade no v (e no deva ir) alm dos limites de um recurso procedimental. Seu valor diagnstico, sua utilidade como ferramenta para tomada de decises no setor, os subsdios que oferece para responder s demandas da sociedade e at os recursos formativos que disponibiliza so algumas das razes que justificam plenamente a sua adoo. Por que a compulso a lhe reivindicar uma fundao epistemolgica que consegue pouco mais que uma infindvel circularidade discursiva?

5. Resumo Wittgenstein recomenda a filosofia como uma prtica teraputica que desvencilhe a tarefa de conhecer do pesado nus das pseudoquestes metafsicas. Uma avaliao de qualidade que reunisse em seu vitico apenas a proviso indispensvel para caminhar com maior desembarao certamente cumpriria melhor a sua caminhada. Talvez toda a problemtica terica nesse campo pudesse ser valiosamente simplificada dando-se o nome de avaliao ao que se conhece h muito como avaliao, isto , o conjunto de procedimentos que visa imprimir maior racionalidade tomada de decises quanto alocao de recursos, facilitasse a monitorao, permitisse juzos sobre a relao de custo/benefcio, etc. Quanto a outras finalidades, abarcando questes relativas participao, formao e constituio de equipes, a aspectos intrsecos da dinmica e organizao do trabalho assistencial, etc., seria mais simples que suscitassem intervenes que, contando ou no com subsdios oferecidos pela avaliao, ganhassem nomes que as poupassem das tormentas de Tntalo e de um desmesurado esforo que, submetido ele prprio avaliao de custo/benefcio, resultaria num juzo de valor negativo. Heller sugere que, imersos numa comunidade de contedo axiolgico negativo, opem-se a ela os indivduos representativos, os hereges que

185 sustentam a resistncia ao paradigma normal (na acepo de Kuhn), sendo que apenas no modelo utpico do tipo socialista estaria assegurada a realizao plena da individualidade a todos os indivduos (Heller, 2000). Pode-se transpor esta linha argumentativa para se pensar que a reforma psiquitrica o sujeito (coletivo) representativo capaz de se opor ao contedo axiolgico, isto , ideologia, que degradou a poltica a uma atividade ordenadora que monitora processos de produo e segregao e que, em certa medida, a atividade da avaliao de qualidade inclui concesses que ele a contragosto faz ideologia. No prlogo ao Dom Quixote, Cervantes afirma que
acontece tener un padre um hijo feo y sin gracia alguna, y el amor que le tiene le pone una venda em los ojos para que non vea sus faltas, antes las juzga por discreciones y lindezas, y las cuenta a sus amigos por agudezas y donaires 46

No tendo de partilhar com Cervantes a genialidade literria e a sua sedutora falsa modstia, a reforma psiquitrica no teria a necessidade de adotar, na sade e na doena e na totalidade das suas complicaes epistemolgicas, a obrigao das avaliaes de qualidade. Uma das complicaes dessa adoo, como reiteradamente sugeri, a medida da autonomia em termos que prefiguram uma compreenso demasiado depauperada do conceito de cidadania, cuja conseqncia mais deplorvel instalar no corao dos mais elevados objetivos da reforma uma disfuno que tambm ameaa empobrec-la na paliada de um reformismo que j sucumbiu, em outras experincias, disposio de pesar na mesma balana a ao e o comportamento, a vida poltica e a vida social.

46

Acontece muitas vezes a um pai ter um filho feio e extremamente desengraado, mas o amor paternal lhe pe uma venda nos olhos para que no veja as prprias deficincias; antes as julga como discries e lindezas, e est sempre a cont-las aos seus amigos, como agudezas e donaires. Cervantes, M. Dom Quixote Ed. Nova Cultural, SP, 2002 (Prlogo).

CONCLUSO

187

desconfortvel divisar a ltima etapa deste trabalho com a fantasia (apenas a fantasia, para meu consolo) de ter retirado pedras de uma muralha laboriosamente construda sem ter um projeto de reconstruo e de s poder observar, como, no conto de Borges, observava meditativamente Averres a terra de Espanha, onde poucas coisas existem, mas cada uma parece estar de modo substantivo e eterno. Creio, no entanto, que no desperdivel o esforo de se tentar mostrar e confiar a outros um empreendimento que parece necessrio, mas alm das possibilidades de quem o mostra, at porque no custa acreditar em que as coisas que procuramos podem estar perto demais para que as alcancemos. No h novidade alguma na constatao do paradoxo entre a compulso humana a se abrigar no rochedo das certezas e a necessidade igualmente humana de se poder contar com a possibilidade de surpresa que nos reserva o mundus quidem et sinus inexplebilis formarum et specierum, nas palavras de Giordano Bruno.47 Mas este paradoxo ronda mais de perto a quantos se determinaram a ocupar-se da construo de uma tica, miragem e vertigem de inventar paisagens novas por onde a vida se expanda, sem perder de vista que nada h de absurdo na exigncia de que esse trabalho seja medido. No h, portanto, qualquer esperana de resposta para se sair definitivamente desse labirinto, restando-nos apenas traar e retraar um trajeto que, tanto quanto possvel nos salve dos perigos de se espalhar num espelhamento sem fim. Como avaliar sem modelos? Como eleger modelos para o impredizvel? Suponho que, ao fim deste percurso, posso apenas acrescentar s aporias contidas na idia de avaliao de qualidade no horizonte tico da reforma psiquitrica algumas sugestes que, se no podem ter a ambio de apontar rumos, cumpram o modesto efeito de convidar-nos a ensaiar um gesto diferente
47

mundo que tambm um receptculo jamais saturado de formas e imagens (citao retirada de Calvino, op. cit.)

188 para pr esta roda em movimento. A mais urgente tarefa, a meu ver, para quem se disponha a refletir sobre o panorama da reforma psiquitrica, consiste em reposicionar-se para meditar a partir de um novo ponto de vista sobre o sentido da cidadania. A imagem da cidadania que aflora dos textos e que se revela de modo mais distinguido nas avaliaes de qualidade demasiado pobre. Aparece invariavelmente, insisto, como um trusmo, como algo sem conexes claras com uma histria que tem a grandeza de sintetizar o melhor que o gnero humano produziu. preciso desnaturalizar a nossa concepo de cidadania sem fetichiz-la numa sacralidade que tambm lhe retiraria o trao essencial. Mas, seguramente este o meu ponto de vista pensar a cidadania como insero numa forma de vida social considerada como fait accompli, como algo que s pode ser reformado sobre pilares eternos, o mesmo que despolitizar o conceito e uma armadilha para contorcionismos retricos que no chegam a encobrir uma prtica ameaada de remediar a excluso com tticas de incluso subalterna. preciso separar o conceito de ao e de comportamento, premissa para que se separe a noo de cidado das noes de cliente, de usurio ou consumidor. Se as denominaes de doente mental, portador de sofrimento psquico ou outra, no parecem operatrias, que outro nome seja inventado ou, ento, que se chame ao louco de louco e se eleve a palavra ao sentido que pode ter na linguagem ordinria. As palavras no nos inocentam; elas nos contemplam, como disse Wittgenstein, e nos reservam ciladas. As avaliaes de qualidade descuidaram-se de proteger-se contra duas das crenas mais falaciosas surgidas de dois mitos da modernidade: o de que a natureza (fsica ou social) silencia o humano por ser o tribunal de ltima instncia para decidir nossas aflies e julgar as nossas causas; e, segundo mito, tributrio do primeiro, o de que a ao o mero comportamento com o selo da

189 inteno. So crenas que deixam aberta uma janela para que os totalitarismos possam insinuar-se e degradar toda utopia de vida no-totalitria. As avaliaes de qualidade em sade mental, dizem, explicita ou dedutivamente; a) que a autonomia atributo da cidadania; b) que a autonomia expressa-se em competncia contratual, insero no mundo do trabalho, desempenho social, gesto do cotidiano, desenvoltura de ir e vir, capacidade de gerir dinheiro, cuidados com a higiene e aparncia pessoais, com a alimentao, uso da medicao, etc. A linguagem, de acordo com Wittgenstein, vaga, mas no indeterminada; d-nos a oportunidade de correes e redescries, mas no nos absolve da iluso de crer que dizer algo o mesmo que querer dizer. Havemos de nos guardar quanto s escolhas que recaem sobre a nossa prtica dos conceitos para no nos deixarmos capturar por palavras comuns que, em sua inocncia, parecem dar conta de expressar o conjunto da experincia. Do que venho de afirmar e do que suponho poder-se deduzir dos captulos precedentes, permito-me enunciar, sem pretender que a forma quase aforismtica com que as apresento seja interpretada como asseroes definitivas, as seguintes concluses: 1. Ao embaralhar os de qualidade: significados de autonomia/cidadania com b) dificultam uma

significados na rbita da competncia contratual e gesto do cotidiano, as avaliaes a) empobrecem o sentido do termo cidado;

concepo mais rica do 2. Ao embaralhar os significados de ao/discurso com os significados na rbita dos social skills e dos comportamentos regulados pelas circunstncias histricas da formao social atual, as avaliaes de qualidade abrem o flanco do vocabulrio da reforma psiquitrica para a adoo de termos do vocabulrio behaviorista, que a aplicao da mecnica psicologia na sua verso mais pobre, da resultando: a) maior vulnerabilidade aos discursos que

190 naturalizam 48 a noo de sujeito; b) a tomada da noo de sociedade como dado ou padro fixo de referncia para se avaliarem as experincias da subjetividade e da cidadania; c) aprisionamento do discurso numa perseverao que dificulta a

reconceitualizao de termos como reinsero e reabilitaao sem o resduo das ideologias adaptacionistas em que nasceram. 3. Ao superestimarem a pretenso de explorar exaustivamente a sua inscrio no registro epistemolgico, as avaliaes de qualidade oferecem menos do que podem oferecer (ningum nega a importncia do pronturio e ningum espera encontrar neles prprios as significaes singulares de que so o ndice) e deixam de oferecer melhor o que podem oferecer, da resultando: a) uma duscusso acerca de paradigmas que deixaria de ser to extraordinariamente inflada se se contentasse com uma expectativa prevalentemente procedimental da avaliao de qualidade; b)

um fervor exagerado na corrida aos indicadores como se deles se pudesse esperar algo diferente do que so, ou seja, padres de medio para o que pode ser medido e para tudo o que possa ser tomado como se passvel de medio; c) mudanas no quadro de referncia que tornam conceitos-chave epistemologicamente escorregadios ambguos e os modelos, instveis. 4. A idia de uma avaliao formativa, embora no seja necessariamente incorreta, parece-me to imprpria quanto dizer-se, por exemplo, que ir a praia uma psicoterapia. Nada impede que se faa psicoterapia na praia (Aristteles fez filosofia peripattica e Freud fez psicanlise tambm fora do consultrio) e nada impede que se faa formao com os elementos fornecidos pela avaliaao. Para a formao devem bastar o aprendizado da teoria, a reflexo sobre a prtica, as discusses clnicas, as reunies de equipe, as supervises, etc., que sempre podero, quando for o caso, recorrer avaliao como fonte de ensinamentos. Parece-me que as idias de pesquisa participativa, avaliao formativa e assemelhadas tenham vindo sociologia como um remdio para reabilit-la de conceito de subjetividade; c) reduzem o sintagma sujeito cidado a pouco mais que uma expresso retrica.suas razes positivistas e que, tendo passado pela sociologia
48

No sentido de se adotar a natureza ou o ambiente como referentes fixos.

191 da educao, entraram na agenda da reforma psiquitrica, de onde poderiam ser retiradas de pauta sem perda significativa alguma. Da avaliao h que se esperar que cumpra dignamente o papel de informar, no de formar. F. Guattari assinala que
um conceito s vale pela vida que lhe dada; ... tem menos por funo guiar a representao e a ao do que catalizar os universos de referncia que configuram um campo pragmtico (Guattari, 2000).

Deter por um momento o fluxo das coisas e o vo das palavras nas grades de um indicador justifica-se pela necessidade de test-las e conhec-las antes de devolv-las ao seu habitat. Deleuze afirma que preciso pegar as coisas pelo meio, onde elas crescem, rachar as coisas e rachar as palavras. No se deve facilitar a que nada empalidea a nossa tarefa essencial, que menos a de medir ou usar chaves padronizadas para solucionar problemas que a de criar um ambiente que no s acolha as diferenas, mas (nas palavras de Pelbart) permita ao homem ser um grande experimentador e afirmador de modos de existncia singulares (Pelbart, 1996). Um mundo que signifique, antes de mais nada, suscitar eventos , talvez, o melhor que tenha restado da imagem luminosa da plis, a cidade subjetiva, onde haja a ligar cidadania e subjetividade mais que um lao, um relao interna, na expresso de Wittgenstein. preciso que o lugar da poltica seja reinventado em posio de autonomia em relao sociedade e que as pessoas sejam mais que clientes e e usurios para que a cidade se torne um espao relacional em que a subjetividade cidad possa florescer.

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