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COLAGENOSIS, MANIFESTACIONES CUTNEAS DE ENFERMEDADES INTERNAS Y DERMATOSIS PARANEOPLSICAS CONECTIVOPATIAS Lupus eritematoso Es una enfermedad autoinmune que puede daar mltiples rganos, siendo la piel uno de los afectados con mayor frecuencia (70-85%). Dicha afectacin puede darse en el contexto de un lupus sistmico o bien como la nica manifestacin de la enfermedad. Las lesiones cutneas producidas pueden clasificarse en especficas e inespecficas. Las especficas son las que poseen histologa de lupus eritematoso: epidermis atrfica con hiperqueratosis, tapones crneos y degeneracin vacuolar de la capa basal e infiltrado mononuclear drmico, perivascular y perianexial, con presencia de melanfagos. En base a las lesiones especficas se han podido identificar subgrupos de pacientes con lupus cutneo que tienen un pronstico y datos analticos similares. Manifestaciones cutneas especficas 1) Lupus eritematoso cutaneo crnico ("Lupus discoide"): es ms frecuente en varones y se caracteriza por ppulas y placas eritematoviolceas, de centro hiperqueratsico, con escamas adheridas y telangiectasias en la periferia, que cura dejando una cicatriz atrfica. Las lesiones se localizan en zonas fotoexpuestas de la cara (frente, mejillas, dorso nasal y pabellones auriculares), y suele empeorar en verano, a pesar de que el paciente no es muy consciente de que el sol agrave su erupcin. No suele haber clnica sistmica ni tampoco alteraciones analticas aunque podemos detectar una discreta leucopenia e hipergammaglobulinemia, con hipocomplementemia, y ANAs positivos a ttulos bajos. Los anti-DNA son casi siempre negativos. Debe diferenciarse de la erupcin solar polimorfa, que aparece en las mejillas y la parte superior del tronco poco despus de tomar el sol, es intensamente pruriginosa y no hay atrofia ni hiperqueratosis central; de la tia faciei, especialmente si el paciente se ha autotratado con corticoides tpicos, aunque sta crece en periferia y tiene un borde de avance; y del lupus pernio, de origen sarcoideo, caracterizado por placas eritematosas, edematosas, mal definidas en la cara, con aspecto de "piel de naranja" y en cuya biopsia se observan granulomas. 2) Lupus cutneo subagudo: Se presenta como mculas, ppulas y placas anulares, arciformes y policclicas o papuloescamosas que afectan la parte superior de la espalda, la cara y la parte superior del pecho. Cura sin dejar cicatriz y aparece por lo general en verano, despus de una exposicin solar, por lo que el paciente es consciente de la fotosensibilidad. En un 60% de los casos los ANA son positivos, lo mismo que los anti-Ro, anti-dsDNA, anti-U1RNP i anti-Sm (10-25%). Ms del 25% de los pacientes refieren artralgias, mialgias y febrcula, siendo raro que haya afectacin renal o del sistema nervioso (menos del 10%), por lo que el curso es benigno. La mayora de pacientes son mujeres y la afectacin cutnea es extensa. En muchas ocasiones los pcacientes son portadores del HLA-DR3. Debe diferenciarse del lupus cutneo crnico, que deja cicatriz, y de otras lesiones anulares como la tia corporis, que suele presentarse como lesin nica o con pocas lesiones y el KOH es positivo. 3) Lupus eritematoso cutaneo agudo: Las lesiones cutneas del lupus eritematoso sistmico consisten en mculas eritematoviolceas en las mejillas y el puente de la nariz ("en alas de mariposa"), mculas eritematoviolceas sobre los espacios interfalngicos y telangiectasias periungueales. Suele asociarse a afectacin sistmica severa y su curso es paralelo a la misma. Los ANA son positivos, lo mismo que los anti-DNA, suele haber artralgias-artritis y afectacin multiorgnica entre la que destaca la afectacin renal y del sistema nervioso. En este grupo de pacientes es en el que los hallazgos de laboratorio son ms destacados. Son positivos los ANA y anti-DNA, los anti-RNP y anti-Sm +, mientras que existe un consumo de complemento como se demuestra por estar disminuidos. Adems detectaremos anemia, leucopenia, trombopenia, hipergammaglobulinemia, VDRL falsament +, anticuerpos antifosfolpidos y anticardiolipina +, proteinuria, hematuria, piuria i cilindruria. Debe diferenciarse de la dermatomiositis, caracterizada por eritema periorbitario (en heliotropo) y ppulas eritematoviolceas, descamativas, sobre los nudillos, a diferencia de las lesiones del lupus que se situan sobre las falanges y respetan los nudillos; de la dermatitis seborreica, de color rosado ms tenue, con descamacin superficial de tacto untuoso; de la rosacea, en la que adems del eritema y las telangiectasias sobre las mejillas, se observan papulopstulas. Tratamiento Los pacientes con sospecha de lupus eritematoso deben ser remitidos al hospital para su estudio y tratamiento. Las formas cutneas se tratan con corticoides tpicos, fotoproteccin y, si son extensos, antimalricos (cloroquina, hidroxicloroquina), mientras el lupus sistmico precisa por lo general

antiinflamatorios,

corticoides

orales

inmunosupresores

(azatioprina,

ciclofosfamida).

Manifestaciones cutneas inespecficas -Vasculitis leucocitoclsticas ("prpura palpable", urticaria vasculitis) y arteritis (infartos periungueales, hemorragias subungueales en astilla, ppulas purpricas en tobillos, codos o manos, ppulas y ndulos eritematosos y dolorosos en la superficie de extensin de los antebrazos o bien gangrena perifrica, lceras crnicas recurrentes y livedo reticular) -Livedo reticular (por vasculitis o por anticuerpos antifosfolpidos) Alopecia (cicatricial o difusa), lceres en mucosa oral. Dermatomiositis Enfermedad que combina una dermatosis caracterstica y una miopata con signos de inflamacin aguda y crnica del msculo estriado y necrosis segmentaria de las miofibrillas. Probablemente es de causa autoinmune y estn implicadas tanto la inmunidad celular (se ha comprobado que los linfocitos del paciente son citotxicos frente a miocitos fetales o de embrin de pollo), como la humoral (se ha visto que inmunocomplejos circulantes se depositan en el msculo; hay dao vascular, dficit de C2 y autoanticuerpos anti PM-1 y Jo-1), adems de haberse comprobado un predominio de HLA-DR3. Se manifiesta por debilidad muscular progresiva de los msculos proximales de la cintura escapular y pelviana, lo que se traduce en dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla o peinarse. En un 20% de los casos hay dolor muscular espontneo y a la presin y puede afectar la musculatura facial y bulbar. Esto da lugar a transtornos del lenguaje, disfagia alta y debilidad a la flexin del cuello. No hay atrofia ni hipertrofia muscular, y los reflejos nerviosos estn conservados. Se asocia con frecuencia a artritis, poliserositis y sndrome de Sjgren. Puede haber complicaciones cardiopulmonares (10-40%) que se manifiestan como miocarditis y arritmias; fibrosis pulmonar y parlisis de msculos intercostales lo que puede originar insuficiencia respiratoria y muerte. Las manifestaciones cutneas son de intensidad variable, desde lesiones muy evidentes a casi imperceptibles. En un 30% de los casos pueden ser el sntoma inicial durante semanas o meses. Rara vez son la nica manifestacin de la enfermedad durante aos (dermatomiositis sine miositis o amioptica). Se observa una coloracin rojo-violcea de los prpados superiores ("eritema en heliotropo"), una erupcin maculopapular eritematodescamativa en frente, regin malar, cuello y superficies extensoras de las extremidades, y ppulas violceas descamativas en nudillos, codos, rodillas (signo de Gottron). En el pliegue ungueal se aprecia un eritema violceo, telangiectasias, infartos y engrosamiento de la cutcula (tambin observables en el lupus eritematoso y la esclerodermia sistmica). La asociacin con carcinoma interno ha podido ser comprobada en diferentes series (dermatomiositis paraneoplsica), se da alrededor del 20-30% de los pacientes y parece ser ms frecuente cuando se trata de varones de ms de 50 aos. Existe una forma juvenil en la que, adems de las lesiones cutneas, puede haber arteritis gastrointestinal y nerviosa, poliartritis, disfagia, glomerulonefritis, retinopata y calcificaciones subcutneas y de la fascia (calcinosis universal). Entre las pruebas de laboratorio cabe destacar leucocitosis, aumento de las enzimas musculares CPK, aldolasa, GOT y LDH, que reflejan la actividad de la miopata y sirven de gua para el tratamiento, aumento de CPK en orina y alteraciones caracterticas en el electromiograma (normal en el 20% de los pacientes) y en la resonancia magntica nuclear. El test ms especfico es la biopsia muscular, mientras que la biopsia cutnea es poco significativa y recuerda a la del lupus eritematoso. Para el diagnstico se requiere debilidad muscular, ms de 2 alteraciones asociadas, ya sean enzimticas, del electromiograma o de la biopsia muscular, aunque las lesiones cutneas son patognomnicas y por tanto suficientes para hacer el diagnstico de dermatomiositis. El tratamiento universalmente aceptado son los corticoides sistmicos, como la prednisona 0.5-1.5 mg/kg/d en dosis nica matutina (peor respuesta en pacientes con tumor subyacente), que se reducen al mejorar la clnica y la analtica. La pauta se pasa a dias alternos cuando al llegar a los 30 mg. Adems es importante el reposo en cama y la rehabilitacin muscular. Si no mejoran las enzimas o la fuerza a las 4-6 semanas pueden asociarse citotxicos (metotrexato, ciclofosfamida). De forma experimental se ha empleado la plasmafresis, la irradiacin corporal total a dosis bajas o el trasplante de precursores de mdula sea. Como medidas de sostn se recomienda realizar sondaje nasogstrico en caso de disfagia y respiracin asistida en caso de parlisis respiratoria. La mayora de pacientes responden bien al tratamiento (mortalidad 20% a los 5 aos), aunque la mortalidad es elevada en caso de tumor subyacente o si existe afectacin de los msculos bulbares (parlisis de msculos respiratorios). Los casos infantiles suelen tener buen pronstico.

Esclerodermia Significa "endurecimiento de la piel". Se trata de una enfermedad crnica, de causa desconocida, que afecta la microvasculatura y el tejido conectivo laxo y se caracteriza por fibrosis y obliteracin de los vasos de la piel, los pulmones, el aparato gastrointestinal, los riones y el corazn. Engloba tres cuadros clnicos, la esclerodermia localizada (limitada a piel y tejidos subyacentes), la esclerodermia sistmica (transtorno multisistmico del tejido conectivo) y los procesos esclerodermiformes. A. Esclerodermia localizada (Morfea) 1. Morfea en placas: Se caracteriza por mculas o placas induradas, blanco-nacaradas, lisas y brillantes, con halo violceo ("lilac ring") mientras la enfermedad est activa, y con ausencia de vello. No tiene tratamiento efectivo aunque se utilizan habitualmente los corticoides tpicos potentes o intralesionales en la fase inicial con halo violceo, con escasos resultados. Suele mejorar espontaneamente al cabo de los aos. 2. Esclerodermia lineal: Se manifiesta como placas induradas lineales que se localizan en las extremidades y ms raramente en la cara ("coup de sabre"), donde pueden llegar a causar hemiatrofia ("hemiatrofia facial de Romberg"). Es ms frecuente en nios. Afecta la piel, el msculo y el periostio. Cuando se localiza en la regin de una articulacin pueden dar lugar a contracturas en flexin. 3. Fasceitis eosinoflica (enfermedad de Shulman): Se da en varones, suele iniciarse tras un ejercicio brusco y se manifiesta como placas eritematosas, edematosas, muy induradas, que afectan de forma simtrica las extremidades. Se asocia a eosinofilia marcada en sangre perifrica. En la biopsia se detecta engrosamiento de la fascia, que est infiltrada por mltiples eosinfilos. El tratamiento consiste en corticoides sistmicos (prednisona 0.5 mg/kg/d), obtenindose por lo general una respuesta favorable. B. Esclerodermia sistmica Afecta piel, tejido sinovial, tubo digestivo (hipomotilidad esofgica e intestinal), pulmn (hipertensin pulmonar, alveolitiis intersticial), corazn (miocardiopata restrictiva, derrame pericrdico), rin (hipertensin, crisis hipertensiva, preteinuria, insuficiencia renal en ocasiones de instauracin rpida). La afectacin renal marca el pronstico de la enfermedad. Clasificacin 1. (segn la progresin del sistmica primer ao) limitada: Esclerodermia

-Esclerodactilia (tipo I): Esclerosis de los dedos de manos y pies -Acroesclerosis (tipo II): Esclerosis limitada a la piel entre las articulaciones metacarpofalngicas y los codos y las metatarsofalngicas y las rodillas. Suele haber: Raynaud y anticuerpos anticentrmero, no hay afectacin articular ni complicaciones viscerales. Capilaroscopia poco alterada. En este grupo se incluye el sndrome CREST: Calcinosis, Raynaud, estenosis Esofgica, eSlerodactilia y Telangiectasias. 2. Esclerodermia sistmica difusa (tipo III) Se inicia en los dedos y en menos de 1 ao afecta regiones proximales, por encima de codos y rodillas (brazos, piernas, trax, abdomen). No hay Raynaud o es de instauracin reciente, suele haber afectacin articular y complicaciones viscerales precoces y severas. En la capilaroscopia se detecta desestructuracin rpida de los capilares. Anticuerpos anti-RNP y ant-Scl-70+. En las fases iniciales la piel est eritematosa, edematosa (sin fovea) e indurada. Es estadios ms avanzados (fase de esclerosis) la piel adopta una consistencia leosa, es lisa y est fuertemente adherida a planos profundos, lo que dificulta la movilidad articular. La facies se vuelve inexpresiva, los labios se adelgazan y se forman pliegues radiales peribucales, la nariz se hace aguilea y hay dificultad para sacar la lengua por esclerosis del frenillo. Adems hay alopecia, anhidrosis, transtornos de la pigmentacin (hiper e hipopigmentacin), telangiectasias faciales y en V torcica; eritema, telangiectasias, infartos, engrosamiento de la cutcula en pliegue ungueal, lceras cutneas, en especial en punta de dedos (por vasculitis); reabsorcin progresiva de las falanges distales y calcificaciones subcutneas. El tratamiento es poco efectivo y se limita prcticamente al control de las complicaciones (vasodilatadores, proteccin frente al fro, tratamiento intensivo de la hipertensin). Se han usado corticoides sistmicos, DPenicilamina, colchicina, PABA, y dextranos de bajo Pm. C. Procesos esclerodermiformes Como los observados en la porfiria cutnea tarda, la intoxicacin por aceite de colza, la exposicin crnica al slice, al cloruro de polivinilo, la bleomicina, la pentazocina, la metafenilendimina y en mujeres

sometidas

una

mamoplastia

de

silicona.

Manifestaciones cutneas de otras enfermedades "reumticas" Enfermedad mixta del tejido conectivo (enfermedad de Sharp) Enfermedad que combina alteraciones de lupus eritematoso, esclerodermia y dermatomiositis. Se caracteriza por Raynaud, artralgias/artritis, dedos edematosos ("en salchicha"), alteracin de la motilidad esofgica, alteracin de la capacidad de difusin pulmonar, miositis, alteracin de los capilares periungueales y rara vez afectacin renal y neurolgica (meningitis asptica, neuropata del trigmino, psicosis). Los hallazgos de laboratorio son caractersticos, habindose detectado anticuerpos anti-ENA + (RNP y Sm). Artritis reumatoide. Las lesiones cutneas especficas son los ndulos reumatoides (se ven en el 20% de los pacientes), que se localizan en codos y rodillas y superficies de extensin de extremidades a nivel subcutneo. Son de consistencia firme y pueden ulcerarse con los traumatismos. Se ven con mayor frecuencia en pacientes ANA+, factor reumatoide+. Tambien podemos encontrar vasculitis, que se presentan como prpura palpable (vasculitis leucocitoclstica), infartos periungueales (son frecuentes al suspender bruscamente los cortiocides), lceras y gangrena (incluso de toda la mano), sndrome de Raynaud o livedo reticular y neuropata perifrica sensorial o motora. La artritis reumatoide tambin se asocia a pioderma gangrenoso, bandas lineales subcutneas axilares y eritema y telangiectasias periungueales. Enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil) Cursa con fiebre, esplenomegalia, adenomegalias y aumento de la VSG. Se asocia a una erupcin cutnea tpica (25%) compuesta por maculoppulas no pruriginosas de 0.5-5 cm, de color asalmonado, aisladas y confluentes, que afecta tronco y extremidades, de aspecto urticariforme, que respetan la cara, duran unas horas y aparecen al anochecer. La erupcin suele presentarse en las primeras semanas, su curso es intermitente y con frecuencia las exacerbaciones coinciden con los picos febriles. Sndrome de Sjgren Los sntomas caractersticos son sequedad y atrofia de la conjuntiva y la crnea (queratoconjuntivitis seca) y sequedad oral (xerostoma), junto con tumefaccin de las glndulas lagrimales y salivares. El diagnstico puede confirmarse mediante el test de Schrimer con Rosa de Bengala y lmpara de hendidura, que miden la afectacin ocular, y la biopsia del labio inferior que permite detectar el infiltrado linfocitario periglandular caracterstico. El sndrome de Sjgren puede ser primario o bien secundario a artrtiis reumatoide, lupus eritematoso o esclerodermia. Es mucho ms frecuente en mujeres portadoras de HLAB8 y HLA-DR2, 3 y 4. Las manifestaciones cutneas consisten en sequedad cutnea, descamacin (50%), prdida de la sudoracin, alopecia difusa y generalizada (pelo seco, ralo y quebradizo), prpura palpable (vasculitis) y no palpable. Los datos de laboratorio caractersticos son hipergammaglobulinemia, factor reumatoide +, ANA +, anti-Ro y anti-La +. Tambin se ha asociado a hepatopatas (hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria) y linfomas. El tratamiento consiste en lubricar las mucosas (lgrimas artificiales). En caso de vasculitis est indicado el uso de corticoides sistmicos. Fiebre reumtica En un 25% de los casos podemos observar eritema marginado (criterio mayor), consistente en lesiones eritematosas, tenues, anulares o arciformes en tronco y miembros inferiores, no pruriginosas, de pocos das de duracin, que crecen en periferia 1-2 cm al da y curan sin dejar cicatriz. Sndrome de Reiter Es una poliartritis crnica, de ms de 1 mes de duracin, no supurativa, asimtrica, que aparece por lo general despus de infecciones genitales o entricas y afecta a pacientes HLA-B27+. Son frecuentes las manifestaciones oculares y mucocutaneas. Cuando aparece tras una infeccin por Clamidia Trachomatis, es mucho ms frecuente en varones (9:1), la uretritis se inicia entre 1 y 3 semanas despus del contacto sexual aunque puede pasar desapercibida. Es mucopurulenta como el resto de las uretritis no gonoccicas.

Al cabo de unas 2 semanas aparece la artritis, muchas veces asociada conjuntivitis bilateral y transitoria (en brotes sucesivos) aunque puede predominar una iritis con hipopion, que se manifiesta como "ojo rojo", con dolor y visin borrosa. Poco despus aparece la balanitis circinada. La artritis es poliarticular, no supurativa y afecta por lo general las artciulaciones de las extremidades (rodillas, tobillos, tarso y metacarpofalangicas y las sacroilacas). Suele ser asimtrica y migratoria. Por lo general se trata de brotes autolimitados, que duran de 1 a 4 meses, aunque pueden recidivar durante aos y producir incapacidades crnicas. Las lesiones cutneas se dan en un 25% de los casos. Empieza la queratodermia blenorrgica al cabo de 1-2 meses de la artritis. Afecta casi siempre la planta de los pies aunque tambin puede afectar la superficie de extensin de las piernas, el dorso de los pies y las manos y el cuero cabelludo. Se inicia en forma de ppulas eritematosas de color rojo oscuro que dan lugar a una placa hiperqueratsica, con frecuencia cnica. Pueden formarse placas gruesas que sobrepasan 1 cm la superficie de la piel. En ocasiones las lesiones son francamente pustulosas. La afectacin ungueal y de la piel periungueal es muy frecuente. A nivel del glande produce placas eritematosas, anulares, con frecuencia erosionadas, que por coalescencia forman la balanitis circinada. Tambin hay lesiones similares a nivel de la mucosa oral. Todas las lesiones son psoriasiformes; Adems hay lesiones psoriasiformes en cuero cabelludo y en otras localizaciones. Sndrome de Behet. A nivel cutneo se caracteriza por aftosis orogenital recurrente, eritema nodoso, tromboflebitis superficial y "patergia" (aparicin de una lesin pustulosa en la zona de inyeccin de 1 cc de suero fisiolgico).

SARCOIDOSIS Enfermedad multisistmica que afecta principalmente a adultos jvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 50 aos. Afecta principalmente la cavidad torcica, la piel y los ojos. El diagnstico se realiza tras detectar la presencia de granulomas epitelioides, con clulas gigantes tipo Langhans, no caseificantes en ms de una localizacin, aunque conviene descartar otras causas de granulomas. En el interior de las clulas gigantes se ven cuerpos de Schauman o cuerpor asteroides. Otro test diagnstico es el test de Kveim, consistente en una intradermorreaccin con una suspensin de ganglio linftico de paciente con sarcoidosis inactivado por calor, que se lee a las 4 semanas. Tambin es caracterstico de la sarcoidosis la existencia de trastornos inmunitarios como una disminucin de la hipersensibilidad retardada y de los linfocitos T supresores circulantes, con aumento de los linfocitos T helper a nivel pulmonar y en fluido bronquioalveolar, una linfoproliferacin con hiperreactividad de los linfocitos B y se cree que la formacin de granulomas se perpetua por la accin de los linfocitos T helper sobre linfocitos B hiperactivos. En la analtica destaca una hipercalciuria con/sin hipercalcemia y un aumento de la enzima convertidora de la angiotensina, secretada por los propios granulomas, por lo que el nivel de ECA en suero sirve como control de la actividad de la enfermedad. La sarcoidosis es ms frecuente en paises desarrollados, donde la tuberculosis y la lepra estn controladas Clnica cutnea 1. Lupus pernio: Ppulas y/o placas violceas persistentes en nariz, mejillas y pabellones auriculares. Se asocia a sarcoidosis fibrosa crnica pulmonar y de vas respiratorias superiores, quistes seos, afectacin de glndulas lagrimales y renal y puede causar perforacin del tabique nasal. Por ello es una manifestacin cutnea de mal pronstico. El tratamiento es el de la enfermedad de base: corticoides sistmicos, metotrexato 2. Eritema nodoso: Es una manifestacin frecuente de la sarcoidosis, ya que se da en un 15% de los casos. Se asocia con frecuencia a sntomas generales ms severos. Recurrencias 10%. Cuando se asocia a adenomegalias hiliares bilaterales se denomina sndrome de Lfgren. Dado que se trata de una sarcoidosis aguda, generalmente autolimitada, se considera un signo de buen pronstico.

MANIFESTACIONES CUTNEAS DE OTRAS ENFERMEDADES INTERNAS

Signos cutneos asociados a transtornos del aparato digestivo a) 1. Asociados a hemorragias digestivas

Pseudoxantoma elstico Se manifiesta como placas amarillentas en los lados del cuello y las axilas, de superficie ligeramente papilomatosa. Adems de dichas placas se observan estrias angioides retinianas. Se caracteriza por alteracin de las fibras elsticas, en especial de los vasos, y puede cursar con isquemia coronaria, accidentes vasculares cerebrales, claudicacin intermitente e hipertensin severa, adems de hemorragias digestivas. 2. Telangiectasia hemorrgica hereditaria de Rendu-Osler Se caracteriza por maculoppulas eritematosas, formadas por dilataciones vasculares, en mucosa oral (labios, lengua), nasal y en punta de dedos. Se hereda de forma autosmico dominante y los pacientes sufren anemia crnica que requiere diversas transfusiones a lo largo de la vida. b) 1. Asociados a poliposis gastrointestinal

Sindrome de Gardner Se caracteriza por quistes epidermoides, fibromas subcutneos y tumores desmoides. Los polipos son hamartomatosos y pueden malignizar. Tambin presentan osteomas. 2. Sindrome de Peutz-Jeghers Mculas pigmentadas lentiginosas marrones o azuladas en labios, mucosa oral y punta de dedos. Los plipos pueden degenerar. c) Asociados a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) 1. 1. Manifestaciones inespecficas Eritema nodoso Se caracteriza por ndulos eritematosos, que a la palpacin se localizan a nivel subcutneo, situados sobre la regin pretibial de ambas extremidades inferiores. Su curso coincide con una exacerbacin de la enfermedad de base. 2. Dermatosis neutroflicas a. Sndrome de Sweet. Tambin denominado dermatosis aguda neutroflica y febril, ya que el inicio suele ser agudo, con la aparicin de fiebre y malestar general y unas ppulas y placas eritematosas, edematosas, de aspecto vesiculoso en superficie que predominan en la mitad superior del cuerpo. Las lesiones son dolorosas, suele haber una intensa leucocitosis asociada (en ocasiones reaccin leucemoide), con aumento de la VSG y suele aparecer coincidiendo con una exacerbacion de la enfermedad de base. b. Pioderma gangrenoso: Ulceraciones intensamente dolorosas, de crecimiento rpido, localizadas habitualmente en miembros inferiores, rodeadas de un halo violceo, de borde socavado de color violceo, que a la presin deja salir un contenido purulento. Las lesiones suelen ser nicas o escasas y su curso es paralelo al de la enfermedad de base. Suele asociarse a colitis ulcerosa y muy rara vez a enfermedad de Crohn. 3. Aftas orales: Se manifiestan como lceras superficiales a nivel de la mucosa oral, cuyo centro est cubierto de una membrana de color blanco-grisceo y estn rodeadas de un halo inflamatorio. Suelen medir menos de 1 cm aunque en ocasiones son mayores y se autorresuelven por lo general en menos de 15 das, aunque pueden ir saliendo nuevas lesiones mientras persiste el brote de la enfermedad de base. Son ms frecuentes en el curso de una colitis ulcerosa. 2. En -Crohn -Crohn -Crohn metastsico la Manifestaciones biopsia se detectan especficas granulomas. oral perianal

d) Asociados a hepatopatas -Cirrosis heptica: Ictericia, prurito, araas vasculares, eritema palmar, dilataciones venosas abdominales,

uas de Terry y prdida del vello sexual. Si se trata de cirrosis biliar primaria hay prurito incoercible y mltiples xantomas (tuberosos y palmares estriados) -Hemocromatosis: Hiperpigmentacin e) Asociados a Pancreatopatas -Pancreatitis: Paniculitis pancretica y hemorragias cutneas en la pancreatitis hemorrgica aguda (signos de Turner y Cullen). -Sndrome del glucagonoma: Eritema necroltico migratorio -Asociados a adenocarcinoma pancretico: Paniculitis pancretica, tromboflebitis migrans y letlides periumbilicales (signo de la hermana M Jos).

Signos cutneos asociados a enfermedades del sistema nervioso central a) Neurofibromatosis (von Recklinhausen) Se manifiesta como manchas caf con leche (ms de 6 mayores de 2 cm en adultos y ms de 5 mayores de 1.5 cm en nios), neurofibromas cutaneos que aparecen al final de la infancia (molluscum pendulum, pequeos y blandos, y neuromes plexiformes, de gran tamao, tambin denominados "tumeur royale"), pigmentacin axilar (signo de Crowe), ndulos de Lish en el iris, cifoescoliosis, endocrinopaties y tumores del sistema nervioso central (gliomas, astrocitomas y Schwanomas (5-10% degeneran). b) Esclerosis tuberosa (Pringle-Bourneville) Manchas hipocrmicas lanceoladas en tronco y extremidades, ms evidentes con luz de Wood, que se observan poco despus de nacer; pequeos tumores del color de la piel a nivel de la zona centrofacial, que aparecen a los 4-5 aos, denominados adenomas sebceos y que en realidad son angiofibromas; placas del color de la piel, de superficie "abollonada" y tacto que recuerda al cuero tratado, denominadas placas "achagrinadas" y que son en realidad un nevus del tejido conectivo; y pequeos fibromas periungueales, denominados tumores de Koenen. La clnica general consiste en dficit mental, epilepsia, facomas oculares (estrias angioides), quistes y angiolipomas renales y rabdomiomas cardacos. c) Sndrome de Sturge-Weber Asociacin de un angioma plano en la dermatoma maxilar del nervio trigmino (nevus flameus) y angiomas meningeos que dan lugar a calcificaciones craneales responsables de las convulsions y/o hemiparesia.

Enfermedades con afectacin cutnea y renal a) Enfermedades inmuno-reumatolgicas a1) Colagenosis: Determinadas enfermedades pertenecientes al grupo de las colagenosis como el Lupus Eritematoso Sistmico o la Esclerodermia sistmica afectan con frecuencia de forma simultnea tanto a la piel como al rin. a2) Vasculitis que en la piel se manifiestan como prpura palpable en miembros inferiores, como ndulos o como lceras necrticas, pueden dar lugar de forma simultnea afectacin cutnea y dao renal. a. de vaso pequeo (Schnlein-Henoch, b. de vaso grande (PAN, Granulomatosis de Wegener) b) PAN microangioptica)

Signos cutaneos asociados a insuficiencia renal crnica Palidez cutneo-mucosa, hiperpigmentacin en zonas fotoexpuestas (b -MSH), equimosis, piel seca y deshidratada, calcinosis cutis, lceres y paniculitis necrotizantes (calcio en las arterias "calcifilaxis", uas

mitad-mitad, prurito, porfiria cutnea tarda, enfermedad perforante adquirida, foliculitis, forunculosis, infeccions del catter per S Aureus c) Signos cutneos de los trasplantados Tienen con mayor frecuencia toxicodermias, infecciones (verrugas, molluscum, hongos, vasculitis spticas) y neoplasias (carcinomas y sarcoma de Kaposi)

lceras de las piernas Afectan alrededor de un 1% de la poblacin y estn causadas por insuficiencia venosa (90%) e insuficiencia arterial (5%) y ms raramente son de causa neurolgica (mal perforant plantar) o bien son por infecciones, tumores, traumatismos, etc. a) lcera por insuficiencia venosa (insuficiencia valvular) La insuficincia valvular crnica congnita o adquirida (trombosis/tromboflebitis) origina hipertensin venosa que es transmitida al plexo venoso superficial por las perforantes y origina varices externas. Da lugar asimismo a lceras grandes, verticales, dolorosas, de borde geogrfico y crecimiento rpido. El dolor producido por la lcera mejora al elevar la extremidad. Se localizan a nivel supramaleolar o maleolar interno y suelen asociarse a varices, edema con fovea e hiperpigmentacin de la piel. En algunos casos se observa lipodermatoesclerosis, una paniculitis caracterizada por una piel indurada en el tercio distal de la pierna debido a la fibrosis, que compromete an ms la circulacin de retorno. b) lceras arteriales Ms pequeas, ms profundas y ms dolorosas. Se dan en pacientes con signos y sntomas de insuficiencia arterial (claudicacin intermitente, angor, frialdad distal, aumento del tiempo de llenado capilar y disminucin de pulsos). Tambin se detecta un aumento del diferencial de tensin arterial pierna brazo mediante la oscilometra. A diferencia de las lceras venosas, el dolor de causa arterial mejora al bajar la pierna y la piel est atrfica y brillante, con reduccin del pelo. Los pacientes con lceras arteriales suelen tener factores de riesgo como tabaquismo, diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia o arteriosclerosis. Se pueden distinguir 4 tipos de lceras arteriales, las lceras arteriosclerticas (isqumicas), las asociadas a tromboangeitis obliterante (Buerguer) que se ven en pacientes fumadores, con anticuerpos anticolageno III y se asocian a tromboflebitis, las lceras hipertensivas ("lcera de Martorell"), que afectan la cara anteroexterna de la pierna, a nivel de la unin del tercio medio y el tercio inferior de la pierna y las lceres diabticas, multifactoriales, en las que existe tanto arteriopata como neuropata y con frecuencia sobreinfeccin y el "mal perforante plantar", localizado habitualmente sobre la cabeza de un metatarsiano, en el que tambin hay un componente neurgeno asociado. Tratamiento de las lceras de las piernas Eliminar exudados y estimular granulacin, reducir colonizacin bacteriana, tractar llas infecciones si existen (fiebre/celulitis). Todo ello se consigue con la aplicacin de fomentos (suero fisiolgico, permanganato potsico) o apsitos hidrocoloides. En caso de infeccin, manifestada como celulitis y fiebre, deben aadirse antibiticos orales que cubran estafilococo y en ocasiones pseudomonas. lceras venosas Mejorar las condiciones locales: reducir edema (reposo con las piernas elevadas y vendaje compresivo con mayor presin en los tobillos y menor en las rodillas) lceras arteriales Tratamiento de la enfermedad de base (corregir HTA, by-pass). No fumar, antiagregantes plaquetarios (AAS)

Manifestaciones cutneas asociadas a transtornos del metabolismo, enfermedades endocrinas y dislipemias a) Porfiria cutnea tarda (PCT) Se produce por dficit de la enzima uroporfiringeno-decarboxilasa, que interviene en el metabolismo del grupo hemo. Existe una forma familiar, que se hereda de forma autosmico dominante, que es rara y aparece en la infancia con dficit enzimtico tanto en el hgado como en los hemates; y una forma espordica, adquirida, ms frecuente, que suele aparecer a los 30-40 aos, en la que el dficit enzimtico es desencadenado por la ingesta de alcohol, la toma de estrgenos, por siderosis heptica, o por sustancias qumicas txicas (hexaclorofeno -porfiria turca-, hidrocarburos clorados -dioxina, pentaclorofenol, hepatitis B y C, hemodilisis) y el VIH. La histopatologa muestra la presencia de ampollas subepidrmicas con ausencia de infiltrado inflamatorio. La clnica se caracteriza por ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas como el dorso de las manos y la cara (en especial las mejillas y el dorso de la nariz), fragilidad cutnea que se manifiesta por la aparicin de erosiones y ampollas tras microtraumatismos y la presencia de cicatrices y quistes de millium. Tambin es caracterstica la hiperpigmentacin y la hipertricosis malar. Con frecuencia, se asocia a hepatoma y hepatocarcinoma. A diferencia de otros tipos de porfiria, no hay crisis agudas abdominales ni neurolgicas. Los hallazgos de laboratorio consisten en un aumento marcado de uroporfirinas (+++) y coproporfirinas (++) en orina, lo que hace que con la luz de Wood se aprecie una fluorescencia rojo coral. El diagnstico diferencial debe establecerse con otros tipos de porfiria como la porfiria variegata, con la pseudoporfiria por frmacos y con la epidermolisis ampollosa adquirida. El tratamiento se basa en evitar los desencadenantes (alcohol, frmacos inductores) y la realizacin de sangrias de 500 cm 3 semanales hasta la normalizacin de las porfirinas en orina o hasta que la hemoglobina baje de 10. Tambin se pueden aadir en las fases iniciales antimalricos a dosis bajas como la cloroquina 125 mg, 2 das a la semana, que se suspenden una vez se haya controlado la porfiria. b) Xantomatosis Enfermedades caracterizadas por depsito de lpidos en la piel y otros rganos y que se debe a una hiperlipemia, primaria o secundaria. Denominamos xantomas a los tumores cutneos, de color amarillento, causados por depsito de lipoproteinas en el interior de macrfagos tisulares, que adoptan el aspecto de clulas claras al microscopio tras la tincin con con hematoxilina, por lo que se denominan "clulas espumosas". Los xantomas por lo general son raros. Xantomas 1. Xantomas eruptivos Se manifiestan en forma de ppulas eruptivas, pruriginosas y dolorosas, en nalgas y superficie de extensin de extremidades, con halo inflamatorio. se produce por acmulo de quilomicrones, exgenos o endgenos. Los exgenos son debidos a diabetes, ingesta de alcohol o de estrgenos, mientras que los endgenos suelen ser debidos a una hiper-beta-lipoproteinemia e hiperquilomicronemia. Puede detectarse una reduccin de las lipoproteinlipasas o bien un aumento de las VLDL hepticas. No se asocia a ateromatosis. Hay riesgo de pancreatitis. El plasma es turbio. 2. Xantomas tuberosos y tuberoeruptivos Se presentan como ndulos amarillentos o rojizos, semiesfricos, simtricos sobre codos, rodillas, manos, pies y tendn de Aquiles. Se ven en la hiperlipemia tipo III (con aumento de VLDL y de QM residuales, que originan un aumento del colesterol y los triglicridos. Existe riesgo de aterosclerosis y de enfermedad coronaria. 3. Xantomas tendinosos Se ven como placas amarillentas lineales sobre las articulaciones metacarpofalngicas y sobre los tendones rotulianos y aquleos. Se asocian a hipercolesterolemia familiar heterocigtica, con aumento de las LDL y del colesterol, y a xantomatosis cerebrotendinosa (producida por una alteracin del metabolismo de los cidos biliares, que origina un aumento del colesterol). Existe riesgo de aterosclerosis Tambin son tpicos de la beta-sitosterolemia (en la que hay una mayor absorcin intestinal de esteroides vegetales, asociada a ateromatosis). 4. Xantomas planos 1. Xantomas planos intertriginosos: Afectan los espacios interdigitales. Son patognomnicos de

hipercolesterolemia familiar homocigtica. Cuando aparecen en axilas, fosas antecubitales y huecos poplteos, son tpicos de la dis-beta-lipoproteinemia familiar tipo III. Los xantomas planos palmoplantares son ppulas amarillas estriadas en los pliegues de las palmas de las manos y de los dedos, los pies u otras localizaciones. Se asocia a xantomas de otros tipos. Se ven en las colestasis (cirrosis biliar primaria o bein atresia de vas biliares) Se detectan cifras de colesterol en suero (>500 mg/ml) (unido a albmina y fosfolpidos: lipoproteina X) al no poderlo eliminar por la bilis. 2. Xantelasmas: Se localizan en la parte interna de los prpados superiores. Se ven en la hiper-betalipoproteinemia aunque la mayora de los casos cursan con normolipemia. 3. XP normolipmico: Se presenta como xantelasmas en placa que ocupan todo el prpado superior y el inferior y los lados del cuello. Es una xantomatosis normolipmica que por lo general se asocia a disglobulinemia, paraproteinemia, mieloma mltiple, gammapata monoclonal, crioglobulinemia, leucemia, linfoma o artritis reumatoide.

c) 1.

Manifestaciones

cutneas

de

la

diabetes

Infecciones Parece que en los pacientes diabticos son ms severas las piodermitis, como las forunculosis, y ms frecuentes las candidiasis, el eritrasma y las dermatofitosis. La tia pedis (pie de atleta) puede originar una sobreinfeccin bacteriana que de lugar a gangrena y con ello la prdida de la extremidad. Por ello es muy importante el cuidado de los pies (riesgo aumentado por aterosclerosis y neuropata perifrica), que debe incluir cuidados regulares por un podlogo, calzado adecuado, lavado meticuloso con antispticos, secado y aplicacion de emolientes y tratamiento precoz de lceras, ampollas, tias etc. 2. Xantomatosis (xantomas eruptivos, xantelasmas). Debido a una hiperlipemia sostenida de trigicridos y colesterol 3. Dermopatia diabtica Son las lesiones ms frecuentes en los diabticos y se caracterizan por ser unas placas atrficas, marrones, irregulares y asintomticas, que se localizan en la regin pretibial. Los pacientes van haciendo brotes de 1-2 aos de duracin. 4. Bullosis diabeticorum Se caracteriza por ampollas espontneas en miembros inferiores (pies), a tensin, subepidrmicas, que curan en varias semanas. 5. Escleredema adulturum (escleredema de Buschke) Se observa como un edema duro que se inicia en el cuello y posteriormente se extiende a hombros y parte superior del tronco y la cara. Limitacin de la movilidad articular en las zonas afectas. Diabeticos, obesos de larga evolucin, con mala respuesta a insulina. Evolucin trpida. Existe una forma infantil, autolimitada, que aparece tras infecciones estreptococicas. Diagnstico diferencial: esclerodermia sistemica (raqynaud, afectacion acra) 6. Necrobiosis lipoidica diabeticorum Placas atroficas pretibiales, de centro amarillento, deprimido, que permite ver los vasos subyacentes y borde irregular, rojo anaranjado, a veces sobreelevado. 7. Acantosis nigricans benigna

SIGNOS CUTANEOS ASOCIADOS A NEOPLASIA INTERNA 1. Cambios en el color de la piel La icteria puede producirse por obstruccin tumoral intra o extraheptica. La hiperpigmentacin difusa de la piel piuede verse en el sndrome de Addison neoplsico, en la hemocromatosis (asociada a hepatocarcinoma en el 30% de los casos), en las fases finales del melanoma metastsico y en carcinomas pulmonares secretores de MSH.

2.

Enfermedades por depsito El xantoma plano normolipmico se asocia a mieloma mltiple y leucosis mielomonoctica crnica. La amiloidosis sistmica se asocia con frecuencia a mieloma mltiple y se presenta en la piel con ppulas y placas creas en regin periorbitaria, prpura en las placas, con reas de equimosis, alopecia, macroglosia, palidez cutnea y ampollas intradrmicas. 3. Alteraciones vasculares En algunas vasculitis el antgeno desencadenante es una neoplasia interna. El carcinoma bronquial o algunos linfomas pueden asociarse a vasculitis leucocitoclstica, mientras que vasculitis PAN-like se asocia a leucosis de clulas pilosas, leucosis linfoblstica aguda o mieloma mltiple. La tromboflebitis migrans se ha asociado clsicamente a adenocarcinoma digestivo (gstrico o pancretico). El "flushing" o enrojecimiento facial episdico es la manifestacin cutnea caracterstica del sndrome carcinoide. El eritema palmar y las telangiectasias se asocian con frecuencia a hepatocarcinoma. La isquemia cutnea, manifestada como Raynaud o gangrena y las hemorragias subungueales en astilla pueden estar asociadas a carcinoma pncreatico, gstrico, del intestino delgado, ovrico, renal, linfoma o leucosis. La isquemia tambin puede ser secundaria a la hiperviscosidad que se origina en la policitemia rubra vera y en las crioglobulinemias. Por ltimo, la tromboflebitis migrans se asocia a adenocarcinoma digestivo (estmago, pncreas) y con menor frecuencia a carcinoma de prstata, de pulmn, o de ovario, adems de linfomas y leucosis. 4. Prpura La prpura trombtica idioptica se ha asociado a enfermedad de Hodgkin; la coagulacin intravascular diseminada a leucosis mieloide aguda y leucosis linfoblstica aguda; la prpura por hiperglobulinemia a mieloma mltiple y linfoma; la crioglobulinemia a linfomas y la ppura por trombocitopenia a infiltracin de la mdula sea. 5. Infecciones Los pacientes con linfomas y leucemias pueden presentar herpes zoster diseminados y herpes simple crnicos, adems de una mayor tendencia a sepsis por grmenes gramnegativos. 6. Enfermedades ampollares Los pacientes con neoplasias hematolgicas pueden desarrollar una variante de pnfigo denominado pnfigo paraneoplsico, que ocasionalmente tambin se ha visto asociado a carcinomas. Anteriormente se haba dicho que el penfigoide tambin era paraneoplsico pero estudios poblacionales lo han desmentido. Los pacientes con dermatitis herpetiforme pueden desarrollar un linfoma intestinal. El herpres gestationis se ha asociado en algunos casos a mola hidatiforme y coriocarcinoma. 7. Transtornos de la queratinizacin La dermatosis paraneoplsica mejor conocida es la acantosis nigricans maligna, que se caracteriza por un engrosamiento marrn grisceo de la piel a nivel de la parte posterior del cuello, las aixilas, las ingles y el resto de los pliegues, que se inicia bruscamente y progresa en pocas semanas. Se asocia a un engrosamiento de las palmas de las manos, que produce acentuacin de los pliegues papilares de las mismas "palm trips". Sobre estas placas pigmentadas se desarrollan pequeos papilomas. En un 80% de los casos se asocia a adenocarcinoma abdominal (60% gstrico). Tambin hay afectacin de las mucosas. Existe asmismo una forma benigna asociada a obesidad, endocrinopatas (diabetes, sndrome de SteinLeventhal, Addison, tumores pituitarios, pinealomas) o frmacos (ac nicotnico, corticoides, dietilestilbestrol. Tambin se asocian a neoplasia interna la ictiosis adquirida y algunos casos de queratodermia palmar y de eritrodermia. La acroqueratosis paraneoplsica de Bazex, caracterizada por placas violceas, descamativas a nivel de los pabellones auriculares, la punta de la nariz, de las manos y de los pies, junto con distrofia ungueal e hiperqueratosis subungueal, se asocia a neoplasia de vas areas superiores (ORL, pulmn, lengua, esfago) y es una dermatosis paraneoplsica obligada. 8. Prurito Cuando es generalizado, continuo, paroxstico, sin lesiones cutneas evidentes puede estar asociado a neoplasias hematolgicas como leucosis y linfomas, en especial el de Hodgkin, a tumores slidos como

los de pncreas, estmago, hgado, rin; el prurito acuagnico puede asociarse a policitemia rubra vera y el prurito severo en ventanas nasales suele asociarse a carcinoma del sistema nervioso central. 9. Colagenosis La dermatomiositis se asocia a neoplasia interna en un 25-30% de los casos. Los tumores representan antgenos nuevos, reconocidos como extraos, que desencadenan una respuesta inmune. Si los antgenos tumorales comparten con la piel o el msculo algunos determinantes antgenos la respuesta inmune se dirige tambin contra estos tejidos. 10. Otros El eritema necroltico migratorio se asocia a tumor de clulas alfa-2 de los islotes pancreticos (glucagonoma) y se presenta como placas eritematosas de bordes vesiculosos o pustulosos a nivel de las zonas intertriginosas y de la cara. El sndrome del glucagonoma combina eritema necroltico migratorio, glositis y estomatitis, uas distrficas, alopecia, anemia, diabetes y prdida de peso. La paniculitis necrtica consiste en necrosis grasa subcutnea supurativa y puede asociarse a carcinoma acinar del pncreas. El sndrome de Sweet consiste en placas y ndulos eritematosos, dolorosos, en cara y extremidades puede asociarse a tumores slidos. La variante superficial, que semeja un pioderma gangrenoso, se asocia a neoplasias hematolgicas como la leucosis mieloide aguda, aunque tambin se ha asociado a neoplasias slidas.