Actualizaciones

Leishmaniasis cutnea
Julin Daz Sncheza, Sagrario Barrientos Serranob y Silvia Morell Maasc
aMdico bDUE.

de Familia. Centro de Salud Virgen de Begoa. Madrid. Espaa. Centro de Salud Virgen de Begoa. Madrid. Espaa. cEstudiante de 2. curso de Enfermera. Universidad Autnoma de Madrid. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.

Puntos clave
La leishmaniasis es una zoonosis transmitida por un El diagnstico se basa en una clnica compatible y en

mosquito que puede presentarse de tres formas clnicas: cutnea, mucocutnea y visceral.
La prevalencia estimada de leishmaniasis es de unos 12

exmenes microscpicos que permitan demostrar la existencia del parsito.

En la mayora de los pacientes (inmunocompetentes), las

millones de enfermos en todo el mundo; se diagnostican 1-2 millones de nuevos casos al ao y de stos ltimos 300.000 corresponden a la forma cutnea.
Existen ms de 20 especies de Leishmania que pueden

lesiones tienden a curar de forma espontnea, pero suelen dejar cicatrices inestticas, por lo que se recomienda tratarlas.
Existen mltiples posibilidades teraputicas, pero ninguna

causar una enfermedad en humanos, siendo L. donovani infantum la principal responsable de casos en Espaa.
El vector responsable de la transmisin de la enfermedad

de ellas ha demostrado ser perfecta. A da de hoy, los antimoniales pentavalentes parecen seguir siendo la primera opcin.
En esta patologa cobra especial importancia la prevencin

es la hembra del mosquito Phlebotomus, y el principal reservorio son los perros.

La lesin principal de la leishmaniasis cutnea es una

y es por ello que estn en marcha mltiples ensayos clnicos para el desarrollo de una vacuna segura, eficaz y barata.

ppula de 2-3 cm rodeada de un halo eritematoso, con una ulceracin central y cubierta con una escama.
Estn descritas otras formas de leishmaniasis cutnea

menos frecuentes: de inoculacin mucosa, crnica, de recidiva, difusa o diseminada y leishmnides. Palabras clave: Leishmania Protozoo Zoonosis.

Introduccin
El trmino leishmaniasis describe un conjunto de enfermedades causadas por la infeccin con alguno de los protozoos del gnero Leishmania. En funcin de la respuesta inmune del portador y de la especie se pueden presentar tres formas clnicas: cutnea, mucocutnea y visceral (Kala azar)1. Se trata de una zoonosis transmitida por un vector en la que los roedores y los cnidos son los reservorios hospedadores ms frecuentes, mientras que el ser humano es un hospedador in-

cidental2. La leishmaniasis visceral es la forma ms grave de la enfermedad, con una mortalidad prxima al 100% sin tratamiento; las formas cutneas y mucocutneas no son tan graves pero pueden conducir a lesiones desfigurantes. Como veremos ms adelante, en los ltimos aos se han extendido de manera significativa las regiones con endemia de leishmaniasis, con un aumento considerable de los casos notificados de esta enfermedad3. En esta revisin vamos a centrarnos en el diagnstico y tratamiento de la leishmaniasis cutnea.
FMC. 2012;19(3):117-28

117

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Epidemiologa
La prevalencia estimada de leishmaniasis est en torno a 12 millones de enfermos en todo el mundo. Hay 1-2 millones de nuevos casos cada ao y de stos, 300.000 corresponden a la forma cutnea4. Como vemos, se trata de un problema de extraordinaria envergadura desde el punto de vista de la salud pblica, afectando a la poblacin de 88 pases de zonas intertropicales y templadas, de los cuales slo en 40 es de declaracin obligatoria, lo que supone un claro problema de infrarregistro5. En la figura 1 podemos observar una aproximacin a la distribucin mundial de leishmaniasis cutnea. En Espaa, la leishmaniasis ha sido una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1982; sin embargo, a partir del 1 de julio de 1996, su vigilancia ha pasado a ser competencia de cada comunidad autnoma6. La ltima cifra registrada en el ao 1996 nos indica una tasa de 0,2 por 100.000 habitantes/ao (82 casos). En un reciente estudio de Valcrcel et al se ha objetivado un aumento en las tasas de hospitalizaciones por leishmaniasis en Espaa (0,4 por 100.000 habitantes/ ao), fundamentalmente a expensas de las formas viscerales (84% de los casos) y en asociacin a coinfeccin con virus

de la inmunodeficiencia humana (VIH) (40%). No obstante, hay que destacar la escasez de datos sobre leishmaniasis cutnea al no requerir ingreso hospitalario. Por tanto, parece que en los ltimos aos se est detectando un incremento en los casos de leishmaniasis, que puede estar provocado por varios factores: 1) Movimientos de poblacin: turismo, motivos laborales, guerras 2) Deforestacin y desarrollo agrcola. 3) Reduccin o eliminacin de las campaas de fumigacin de insecticidas contra el paludismo. 4) Urbanizacin incontrolada. 5) Precariedad de medios y condiciones sanitarias en reas intensamente desarrolladas. 6) Irrupcin del sida. 7) Incremento de la poblacin canina. En nuestro pas, las comunidades autnomas ms afectadas parecen ser Aragn, Baleares, Catalua y Valencia y, en un segundo grupo, Andaluca, Castilla-La Mancha y Madrid. En la figura 2 se puede ver una aproximacin a la incidencia de leishmaniasis basada en los datos oficiales EDO.

reas endmicas

Figura 1. Distribucin mundial aproximada de leishmaniasis cutnea.

118

FMC. 2012;19(3):117-28

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Incidencia de leishmaniasis segn comunidad autnoma (tasas acumuladas 1982-1996)

Figura 3. Frotis en el que pueden apreciarse amastigotes dentro de un macrfago.

Tasa 100.000 habitantes 0,00 a 0,01 0,18 a 0,36 0,02 a 0,17 0,37 a 0,68

Figura 2. Incidencia de leishmaniasis en Espaa (extrado de Garca Almagro D. Leishmaniasis cutnea. Actas Dermosifiliogrf. 2005;96:2).

Etiopatogenia
La Leishmania es un protozoo flagelado, parsito intracelular obligado en el sistema mononuclear fagoctico del husped y extracelular en el tubo digestivo del vector, perteneciente al gnero Leishmania, familia Trypanosomatidae7. Fue descrita por primera vez en el ao 1903. Morfolgicamente, las Leishmanias se presentan bajo una forma intracelular, amastigote, que se encuentra dentro del sistema reticuloendotelial del mamfero husped, as como en frotis y biopsias (fig. 3) y una forma flagelada, promastigote, en el interior del intestino vector y en los medios de cultivo (fig. 4). Existen al menos 21 especies de Leishmania que pueden causar una enfermedad en humanos. Tradicionalmente, la leishmaniasis se ha dividido en dos grandes grupos: Nuevo Mundo y Viejo Mundo. Esta categora se refiere a la regin geogrfica en la que se adquiere la infeccin. Leishmaniasis del Viejo Mundo hace referencia a la enfermedad causada por especies encontradas en el litoral mediterrneo, el Oriente Medio y frica. Leishmaniasis del Nuevo Mundo hace referencia a la infeccin producida por especies de Mxico, Amrica Central y Sudamrica. La virulencia, patogenicidad y las manifestaciones clnicas son diferentes dependiendo de la especie, por lo que un conocimiento de la distribucin geogrfica de la Leishmania nos puede orientar hacia una
Figura 4. Promastigotes.

especie concreta y de esa forma podremos pautar tratamientos ms adecuados y anticipar la probable progresin de la enfermedad. Las especies responsables de las formas cutneas son: En las leishmaniasis del Viejo Mundo: el complejo L. trpica (L. major, minor y aethiopica) y en Espaa y la zona mediterrnea occidental: L. donovani infantum. En las leishmaniasis del Nuevo Mundo: L. mexicana, L. Amazonensis, L. Venezolensis, L. Braziliensis, L. guyanensis y L. peruviana8. La leishmaniasis es una zoonosis en la que el ser humano es un mero accidente al interponerse en su ciclo biolgico4. El ciclo vital de la Leishmania se puede observar en la figura 5. La hembra del insecto vector pica al mamfero reservorio (5). Los amastigotes pasan de los tejidos infectados o de la sangre al tracto digestivo del mosquito (6). En el intestino medio se transforman en promastigotes (7) y se multiplican rpidamente. Aproximadamente a los 10 das relleFMC. 2012;19(3):117-28

119

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Estadios en el insecto El insecto (hembra) toma sangre (inyecta promastigotes en la piel) Divisin en intestino medio y migracin a prosscide

Estadios en el humano

Los promastigotes son fagocitados

Los promastigotes se trasforman en amastigotes en facitos

Los amastigotes se transforman en promastigotes en intestino medio

Los amastigotes se multiplican en clulas (incluyendo macrfagos) de varios tejidos Ingestin de clulas parasitadas = Fase infactante = Fase diagnstica

El insecto toma sangre (ingiere fagocitos infectados con amastigotes)

Figura 5. Ciclo vital de la Leishmania.

nan la faringe y probscide del mosquito hasta una nueva picadura (8). En ese momento, son inoculados en un nuevo husped (1). Excepcionalmente, se han descrito formas diferentes de transmitir la enfermedad: aplastamiento de mosquitos contra la piel, por transfusin de sangre, congnita Un mecanismo que se ha de tener en cuenta en la coinfeccin Leishmania/VIH es la transmisin por agujas infectadas9. El vector responsable de la transmisin de la enfermedad es la hembra del mosquito del gnero Phlebotomus en el Viejo Mundo (fig. 6) y Lutzomya en el Nuevo Mundo. En Espaa, parecen existir 12 especies de flebtomos, siendo los vectores principales de L. infantum, P. perniciosus y P. ariasi. Estos insectos pican preferentemente por la noche. Slo las hembras son hematfagas, porque necesitan la sangre para la produccin de huevos. El principal reservorio conocido en nuestro pas es el perro, aunque tambin pueden actuar como reservorios los roedores y otras especies silvestres. El perro infectado puede permanecer asintomtico, aunque altamente infectivo, o bien desarrollar la enfermedad multiplicando de esta forma la capacidad de infectar a los mosquitos que se alimenten de l.
120
FMC. 2012;19(3):117-28

Figura 6. Phlebotomus.

En la figura 7 podemos observar una aproximacin a la prevalencia de leishmaniasis canina en Espaa. Para que la picadura del insecto desarrolle la enfermedad en el hombre se tienen que reunir una serie de condicionantes dependientes de:

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Figura 7. Leishmaniasis canina en Espaa.

1) El vector: mltiples picaduras, sustancias facilitadoras de la infeccin presentes en la saliva del flebtomo 2) El parsito: mecanismos de neutralizacin de las primeras defensas del husped, mecanismos de invasin 3) El husped: la inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las Leishmanias. En los seres humanos parece que lo que determina la progresin o no de la enfermedad es el balance entre citocinas que activan o suprimen la actividad macrofgica (el predominio de Th1 y de linfocitos T CD8+ se asocia con la resolucin de la enfermedad). Estudios recientes indican la importancia de las clulas dendrticas en la iniciacin y regulacin de la respuesta inmunitaria10. Por tanto, aunque la susceptibilidad a la infeccin es general, son los nios y las personas con inmunodeficiencias (tratamientos inmunosupresores, enfermedades autoinmunes, VIH) los que con mayor frecuencia desarrollan la enfermedad.

Figura 8. Detalle de lesin tpica de leishmaniasis cutnea.

Clnica
En el lugar de la picadura del mosquito aparece una ppula inespecfica que, o se resuelve de forma espontnea o dar lugar a la lesin caracterstica de la leishmaniosis cutnea, el llamado botn de Oriente. El perodo de incubacin es muy variable, situndose entre 15 das y dos meses. La lesin inicial aparece como una ppula eritematosa que se cubre de

una fina escama y que va creciendo en profundidad y superficie. La lesin plenamente constituida es papulotuberosa, cnica, de tamao variable (generalmente, entre 2-3 cm), indurada, asintomtica, de color rojo vinoso, con halo eritemato-edematoso y una ulceracin crateriforme central cubierta por una gruesa escamo-costra muy adherente (fig. 8). Si la desprendemos, en su superficie inferior se observan unos espigones profundos y gruesos (signo del rastrillo). Generalmente, se trata de una lesin nica o en escaso nmero, locaFMC. 2012;19(3):117-28

121

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Figura 9. Leishmaniasis cutnea en dorso de mano.

Figura 11. Leishmaniasis en regin posterior de pabelln auricular.

Figura 10. Leishmaniasis en antebrazo.

lizndose en reas descubiertas (cara, brazos, piernas) expuestas a la picadura del vector (figs. 9, 10 y 11). Con el paso del tiempo, la lesin suele estabilizarse hasta que se termina curando espontneamente, tras varios meses, y deja una cicatriz, confiriendo inmunidad permanente en la mayora de los casos. En ocasiones, puede complicarse con una sobreinfeccin bacteriana o acompaarse de linfangitis y adenopatas regionales. Existen algunas otras formas clnicas de leishmaniasis cutnea menos frecuentes en nuestro medio:

Figura 12. Leishmaniasis vulvar.

Leishmaniasis cutnea de inoculacin mucosa

Producida por la picadura del mosquito en las mucosas expuestas: nasal, labio, lengua o laringe por inhalacin del mosquito. Se observa principalmente en Amrica del Sur, pero tambin puede ser producida por especies de los pases
122
FMC. 2012;19(3):117-28

del Viejo Mundo, entre ellas, L. tropica, L. major y L. infantum. Recientemente, hemos tenido en nuestro centro de salud un caso excepcional de leishmaniasis vulvovaginal, confirmado histolgicamente y que requiri ingreso hospitalario para tratamiento (figs. 12 y 13).

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

permiten demostrar la existencia del parsito. Dentro de estos ltimos, tenemos:

Frotis de exudado de la lesin

Permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macrfagos tras teir con Giemsa (fig. 3).

Puncion aspirativa con aguja fina o biopsia cutnea

Existe una correlacin entre la presentacin clnica y los hallazgos histolgicos. La existencia de gran nmero de amastigotes y muchos histiocitos sin otras clulas inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria, mientras que un nmero moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formacin de granulomas y es sintomtico de una inmunidad celular adecuada. Otras tcnicas diagnsticas son:

Figura 13. Mejora clnica tras tratamiento (anfotericina).

Leishmaniasis cutnea crnica

Son lesiones muy resistentes al tratamiento y que persisten durante aos. Suelen adquirir una apariencia lupoide y son difciles de diagnosticar porque existen muy pocos amastigotes en las lesiones.

Prueba de Montenegro
Consiste en la inyeccin intradrmica de una suspensin preparada con amastigotes muertos en fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular. La lectura se realiza a las 48 y 72 h. Si es positivo, indica infeccin activa o pasada, aunque puede ser falsamente negativo en leishmaniasis cutnea muy reciente, leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras Kala azar.

Leishmaniasis cutnea de recidiva

Consiste en la aparicin de nuevas lesiones en, y sobre todo, alrededor de las cicatrices de una lesin previa que tuvo lugar varios aos antes. Aparece, sobre todo en la infancia y tiene mala respuesta al tratamiento convencional.

Leishmaniasis cutnea difusa o diseminada

Es poco frecuente y aparece sobre todo en individuos con importantes dficits inmunitarios. Se observa principalmente en frica transmitida por L. aethiopica. Se inicia con una lesin en la zona de la picadura y, posteriormente, se disemina convirtindose en lesiones nodulares crnicas sin tendencia a la ulceracin. Tiene mala respuesta al tratamiento y tendencia a la recidiva. La leishmaniasis drmica post Kala azar es una forma de leishmaniasis cutnea difusa y una secuela de la leishmaniasis visceral que puede presentarse en los individuos afectados hasta 20 aos despus de haber recibido tratamiento parcial, no haber recibido tratamiento o haber recibido tratamiento considerado adecuado.

Cultivo
Realizado en medio Novy, McNeal, Nicolle. Conlleva un importante retraso, por lo que no es til para el diagnstico.

Serologa
Poco til en la leishmaniasis cutnea porque los anticuerpos que circulan en sangre son, en general, bajos o no detectables.

Reaccin en cadena de polimerasa

Es una tcnica costosa pero muy til para la identificacin de especies en muestras cutneas11,12. Resumiendo, debemos sospechar un botn de Oriente ante toda picadura de mosquito persistente13, y para confirmar el diagnstico se recomienda un frotis de la lesin, y si no se observan amastigotes pero la sospecha clnica es alta, realizar una biopsia. A nivel de atencin primaria, consideramos que si la lesin clnica es compatible con leishmaniasis se debera derivar directamente al servicio de dermatologa para confirmacin diagnstica y tratamiento. En algunos centros que dispongan de un circuito adecuado y eficaz para el envo de muestras anatomopatlogicas se podra valorar la posibilidad de remitir un frotis o biopsia de la lesin por el mdico de familia, pero la decisin teraputica final debe corresponder al servicio de dermatologa. En la tabla 1 se indican de forma esquemtica los posibles diagnsticos diferenciales de la leishmaniasis cutnea.
FMC. 2012;19(3):117-28

Leishmnides
Consiste en una erupcin papulosa generalizada que aparece al cabo del tiempo tras una lesin de Leishmania cutnea previa. No existen protozoos en las lesiones y su consideracin como entidad est debatida.

Diagnstico
Los pilares fundamentales del diagnstico de leishmaniasis cutnea son la clnica y los exmenes microscpicos que

123

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

TABLA 1. Diagnsticos diferenciales de leishmaniasis cutnea Formas localizadas agudas Fase nodular Epiteliomas basocelulares y espinocelulares Linfomas Fase de ulceracin Carbunco ntrax Ectima contagioso Chancro sifiltico Tuberculosis cutnea Formas crnicas diseminadas Lupus Lepra Psoriasis Roscea Sarcoidosis Micobacteriosis atpica

Tratamiento
En cuanto al tratamiento, en un paciente inmunocompetente, la mayor parte de las lesiones (sobre todo, las menores de 10 mm) se resolvern de forma espontnea. No obstante, estas lesiones suelen dejar cicatrices, por lo que se suele recomendar tratamiento, sobre todo si: existen mltiples lesiones (> 5-10), son grandes (> 4-5 cm), si la lesin dura ms de 6 meses o si stas estn localizadas en zonas conflictivas (cara, articulaciones...). Los frmacos antimoniales pentavalentes, tales como el estibogluconato sdico (EGS, Pentostan) y el antinmoniato de meglumina (AM, Glucantime), se han utilizado desde los aos cuarenta como los principales agentes teraputicos de primera lnea para la leishmaniasis cutnea en todo el mundo. A da de hoy, se siguen considerando el tratamiento Gold standard para esta enfermedad14,15. Sin embargo, se han descrito muchos tratamientos diferentes para la leishmaniasis cutnea. Recientemente, la Cochrane ha realizado una revisin para evaluar los efectos de los tratamientos para la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo16 (LCVM). Vamos a intentar comentar los aspectos ms relevantes de dicha revisin. En primer lugar, vamos a hacer una recopilacin de los tipos de tratamiento que se han postulado como tiles para la LCVM:

Compuestos de antimonio pentavalente No pueden administrarse por va oral. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/da de EGS por va i.m. o intravenosa. durante 20 das o 60 mg/kg/da de AM. Los problemas que presentan son su coste, toxicidad (vmitos, diarreas, mareos, arritmias cardacas, anemia, trombocitopenia) y el desarrollo de farmacorresistencias. Pentamidina intramuscular Es un frmaco de segunda lnea, pero se est abandonando por sus importantes efectos txicos (dao al pncreas, rin y mdula sea). Anfotericina B Se utiliza habitualmente para el tratamiento de la leishmaniasis mucocutnea americana, coinfeccin por VIH y leishmaniasis visceral en reas donde la Leishmania es resistente a los frmacos antimoniales y la pentamidina. La dosis intravenosa de anfotericina B convencional es de 0,5-1 mg/kg/da hasta un mximo de 50 mg/da; se debe administrar hasta la curacin clnica, generalmente, cuando se llega a una dosis acumulada de 1 a 1,5 g. Miltefisona oral Es activa contra la membrana de Leishmania de la mayora de las especies. El uso de este frmaco est contraindicado durante el embarazo y se requiere anticoncepcin al finalizar el tratamiento en mujeres frtiles17. Antifngicos azoles Ketoconazol, itraconazol y el ms reciente fluconazol se han empleado como tratamiento alternativo para la LCVM.

Tratamientos sistmicos
Recomendados para personas con lesiones grandes, mltiples o diseminadas y a las que tienen lesiones simples en las articulaciones o reas cosmticas sensibles o presentan linfangitis nodular.
124
FMC. 2012;19(3):117-28

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

Dapsona Alternativa oral de bajo coste pero con el inconveniente de la destruccin de glbulos rojos y anemia. Alopurinol Se ha demostrado que inhibe el crecimiento de Leishmania in vitro y se ha sugerido como posible agente teraputico18. Antibiticos Metronidazol, cotrimoxazol, rifampicina y azitromicina; pendientes de investigaciones adicionales. Pentoxifilina oral Tiene efectos anti-Leishmania y disminuye la reaccin inflamatoria y el dao tisular. Otros Omeprazol, sulfato de cinc oral y sitamaquina oral tambin se han postulado como posibles tratamientos.

Vaporizacin con lseres de dixido de carbono En general, una nica sesin es suficiente y la lesin se cura en un plazo de tres a cuatro semanas con resultados cosmticos bastante aceptables. Crioterapia Requiere un trabajo intensivo y no es apropiada para lesiones mltiples o complicadas. Termoterapia La Leishmania no se multiplica con facilidad en macrfagos a temperaturas superiores a 39 C; es por ello que se han ensayado mltiples tratamientos como baos de agua caliente, luz infrarroja, estimulacin elctrica de corriente directa, ultrasonido

Tratamientos alternativos
Hierbas medicinales (Azadirachta indica, Acacia nilotica, Allium sativa) o la miel han sido empleadas en zonas donde el acceso a otras medicinas es muy difcil. Como vemos, el tratamiento de las lesiones producidas por Leishmania ha sido objeto de mltiples investigaciones y, a da de hoy, se puede decir que no se ha encontrado el tratamiento ideal. En la revisin Cochrane realizada sobre 49 ensayos con ms de 5.500 participantes se establecen las siguientes conclusiones: Fue difcil evaluar la eficacia de cualquiera de los mltiples regmenes actuales de antimonio IL o intramuscular (i.m.), en ausencia de ensayos controlados con placebo. Muy pocos tratamientos han sido bien evaluados en ensayos aleatorios. Se han encontrado pruebas razonables de beneficio en: L. major: fluconazol oral 6 semanas (a dosis de 200mg/da); paromomicina 15% + cloruro de metilbencetonio 12% tpicos dos veces al da durante 28 das; terapia fotodinmica semanal durante 4 semanas; la pentoxifilina es un buen tratamiento adyuvante del AM (i.m.). L. tropica: itraconazol 200 mg/da durante 6 semanas es mejor que placebo; el EGS IL es ms eficaz que la administracin i.m.; la termoterapia es ms eficaz que el EGS i.m. En un ensayo clnico aleatorizado de Irn se encontraron pruebas razonables de que el calor es ms eficaz que el AM i.m. administrado una vez por semana, durante 4 semanas. Llama la atencin la ausencia de pruebas de enzimas convertidores de la angiotensina para recomendar el uso de mltiples tratamientos: ciruga, omeprazol oral, pentamidina i.m., anfotericina B tpica, alopurinol oral, ketoconazol oral,
FMC. 2012;19(3):117-28

Tratamientos locales farmacolgicos

Apropiados para las lesiones tempranas autolimitantes, con poca probabilidad de causar desfiguracin o restringir la movilidad articular o que no estn en riesgo de diseminacin. Infiltracin de lesiones cutneas con antimoniales En general, se pueden realizar pautas semanales o en das alternos. Paromomicina Se ha empleado para la leishmaniasis cutnea en preparados tpicos desde 1987. Apsitos Los hidrocoloides (apsitos de polmeros con propiedades de absorcin media que contienen carboximetilcelulosa) y los apsitos poco adhesivos parecen ser los ms apropiados para el estadio de epitelizacin de las lesiones producidas por Leishmania. Terapia fotodinmica Emplea compuestos de porfirina aplicados de forma local seguidos de la aplicacin de luz roja. Otros Sulfato de cinc intralesional (IL), imiquimod tpico, solucin hipertnica de cloruro de sodio IL, interfern IL

Terapias fsicas
La escisin, en general, no se recomienda debido al alto riesgo de desfiguracin y recurrencia local19.

125

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

TABLA 2. Tratamiento orientativo de leishmaniasis cutnea Medicacin Tratamientos sistmicos (lesiones grandes, mltiples o diseminadas y en lesiones simples en las articulaciones o reas cosmticas sensibles o que presentan linfangitis nodular) 1. lnea: Antimoniales pentavalentes EGS 20 mg/kg/da i.v. o i.m. 20 das; AM 60 mg/kg/da 10-12 das) 2. lnea: Pentamidina (2-3 mg/kg/da i.m. o i.v. diaria o cada 48 h de 4 a 7 dosis) Anfotericina B (Mx. 50 mg/da) 3. lnea: miltefisona, imidazlicos, alopurinol Tratamientos locales (lesiones tempranas autolimitantes, con poca probabilidad de causar desfiguracin o restringir la movilidad articular o que no estn en riesgo de diseminacin) Terapias fsicas Infiltraciones de antimoniales (50 mg/0,5 ml cada 2-3 semanas durante 12 semanas) Otros: paromomicina, terapia fotodinmica, IFN intralesional Vaporizacin Crioterapia Ciruga Termoterapia Hierbas medicinales Miel Riesgo de recurrencias y de cicatrices inestticas Efectos adversos Vmitos, diarreas, cardiotoxicidad, trombocitopenia Notas Evitar en pacientes con alteraciones cardiolgicas o QT prolongado El AM se recomienda i.m. y en dosis crecientes diarias La forma liposomal de anfotericina est asociada con menor nefrotoxicidad, aunque a un precio mucho ms elevado

Importantes efectos secundarios con ambos frmacos; se puede plantear su utilizacin cuando los antimoniales pentavalentes estn contraindicados La miltefisona est contraindicada durante el embarazo Dolor en lugar de inyeccin

Probablemente, el tratamiento de eleccin en formas tpicas uni o paucilesionales Necesidad de ms estudios

Valorar en pequeas lesiones no susceptibles de complicarse Ausencia de estudios

Tratamientos alternativos

EGS: estibogluconato sdico; IFN: interfern; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.

dapsona oral, antifngicos tpicos, sulfato de cinc IL, interfern IL, terapias fsicas y tratamientos alternativos. Con todo lo referido anteriormente, los autores de la revisin concluyen que las pruebas actuales sobre los diferentes tipos de tratamiento clnico para la LCVM son insuficientes y demandan ms investigacin. En la tabla 2 se expone un posible rgimen teraputico en casos de leishmaniasis cutnea, aunque creemos que la decisin teraputica final excede al mbito de la atencin primaria.
Nmero de ensayos

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Leishmaniasis cutnea Leishmaniasis visceral 55

4 1 11 1980-1989 Aos 29 1990-1999

65

Prevencin
Como hemos visto hasta ahora, la leishmaniasis cutnea es una patologa relativamente frecuente que no tiene un tratamiento claramente estandarizado. Es por ello que cobran especial importancia las medidas preventivas, como son:

2000-2009

Figura 14. Nmero de ensayos de vacunas contra Leishmania en las ltimas tres dcadas.

Actuaciones sobre el reservorio

Proteger a los perros de posibles picaduras de mosquitos mediante el uso de lociones insecticidas repelentes y evitando que el perro duerma al aire libre.
126
FMC. 2012;19(3):117-28

No abandonar a los perros y fomentar la recogida de perros vagabundos. Desinfectar y desinsectar albergues de animales y cuadras. En este sentido, son de agradecer iniciativas como las llevadas a cabo por el Frum Bayer (http://www.forumbayer. es) para la prevencin de la leishmaniosis canina. Esta ini-

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

80 Ratn 76 72 68 Nmero de ensayos 64 Humano 60 40 32 24 16 9 8 0 4 14 16 19 37 Hmster Rata Perro Mono 77

is

sis

na

tu n

as

ni

ns

ica

ag

en

fa n

va

ilie

on

ch

ex

in

no

br az

L.

az

L.

am

L.

Figura 15. Modelos animales usados en ensayos de vacunas contra Leishmania.

L.

L.

ciativa comenz en el ao 2006 y ha contado con el apoyo de mltiples personalidades.

Actuaciones sobre el vector

Utilizar sistemas de control de insectos en el interior de la vivienda. En zonas rurales endmicas, sera conveniente la instalacin de telas mosquiteras en las ventanas de los dormitorios y pintar los muros y ventanas con mezclas de insecticidas. Utilizar insecticidas de uso ambiental si la casa tiene lugares como leeras, registros de agua, cuarto de depuradora de la piscina Evitar la acumulacin de restos vegetales, escombreras, basureros, as como la presencia de aguas estancadas.

Control del paciente, de los contactos y del medio

Para interrumpir de la manera ms prctica posible el ciclo de transmisin de la enfermedad y prevenir nuevos casos.

de una vacuna segura, efectiva y asequible es una prioridad crtica en salud pblica20. El ciclo vital relativamente poco complejo de la Leishmania y el hecho de que una primoinfeccin confiere al husped resistencia frente a posteriores contactos indican que el desarrollo de la vacuna es factible. El nmero de vacunas experimentales desarrolladas en los ltimos 30 aos supera las 100 (fig. 14)21. Estas vacunas, en diferentes fases de evaluacin, han sido probadas con 5 modelos animales, as como en humanos (fig. 15). Tambin hay que destacar que la composicin de las vacunas a estudio ha ido variando a lo largo de los aos: parsitos vivos, atenuados, modificados genticamente, muertos (fig. 16). Desgraciadamente, a da de hoy, no tenemos un vacuna anti-Leishmania satisfactoria, pero gracias al espectacular progreso en los campos de la inmunologa y la ingeniera gentica, se espera que ms pronto que tarde dispongamos de una vacuna que permita controlar esta patologa.

Agradecimientos
A la Dra. Rosa Taberner, dermatloga. Tutora de residentes del Hospital Son Lltzer de Palma de Mallorca que ha cedido parte de las imgenes de este artculo, algunas de ellas publicadas en http://www.dermapixel.com
FMC. 2012;19(3):117-28

Vacunacin
La vacunacin contina siendo la mejor esperanza para el control de todas las formas de leishmaniasis, y el desarrollo

L.

do

L.

ajo

127

Daz Snchez J et al. Leishmaniasis cutnea

80 Muerto 72 64 56 Nmero de ensayos Genricamente modificado 48 40 32 24 16 8 0 5 9 15 16 20 37 Atenuado Subunidades proteicas ADN

76

is

sis

na

tu n

as

ni

ns

ag

ica

en

fa n

va

ilie

on

ch

ex

in

no

br az

L.

az

L.

am

L.

Figura 16. Perfil de estrategias usadas en ensayos de vacunas contra Leishmania.

L.

L.

Bibliografa
1. David CV, Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther. 2009;22:491-502. 2. Herwaldt BL. Leishmaniasis. En: Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16. ed. Chile: Mc-Graw Hill Interamericana; 2006. p. 1368-73. 3. Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolos de las enfermedades de declaracin obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996. 4. Benvenuti F, Ribera-Pibernat M, Boada-Garca A, Ferrndiz C. Leishmaniasis cutnea mltiple: presentacin de tres casos. Piel. 2008; 23:162-5. 5. Garca-Almagro D. Leishmaniasis cutnea. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:1-24. 6. Valcrcel Y, Bastero R, Anegn M, Gonzlez S, Gil A. Epidemiologa de los ingresos hospitalarios por leishmaniasis en Espaa (1999-2003). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26:278-81. 7. Daudn E, Oate MJ. Dermatosis causadas por artrpodos, helmintos y protozoos. En: Iglesias l, Guerra A, Ortiz PL. Tratado de Dermatologa. 1. ed. Madrid: Luzn 5; 1994. p. 55-91. 8. Fraile MR, Alonso M, Martn M, Zambrano B. Leishmaniasis cutnea: botn de Oriente. Semergen. 1999;25:326-8. 9. Alvar J, Gutirrez-Solar B, Pachn I, Calbacho E, Ramrez M, Valls R, et al. AIDS and Leishmania infantum. New approaches for a new epidemiological problem. Clin Dermatol. 1996;14:541-6. 10. Gutirrez ME, Caballero RI, Montalbn E, Hernndez R, Verne E. Leishmaniasis cutnea. An Pediatr (Barc). 2010;72:154-6. 11. Schallig HD, Oskam L. Molecular biological applications in the diagnosis and control of leishmaniasis and parasite identification. Trop Med Int Health. 2002;7:641-51.

12. Faber WR, Oskam L, Van Gool T, Kroon NC, Knegt-Junk KJ, Hofwegen H, et al. Value of diagnostic techniques for cutaneous leishmaniasis. J Am Acad Dermatol. 2003;49:70-4. 13. Fernndez G, Mazorra E. Diagnstico a primera vista. Caso clnico. Jano. 2006;1595:50. 14. Palumbo E. Current treatment for cutaneous leishmaniasis: a review. Am J Ther. 2009;16:178-82. 15. Goto H, Lindoso JA. Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8:41933. 16. Gonzlez U, Pinart M, Reveiz L, Alvar J. Intervenciones para la leishmaniasis cutnea en pases del Viejo Mundo (Revisin Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD005067. En: La Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Update Software Ltd; 2008. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.). 17. Momeni AZ, Reiszadae MR, Aminjavaheri M. Treatment of cutaneous leishmaniasis with a combination of allopurinol and low-dose meglumine antimoniate. Int J Dermatol. 2002;41:441-3. 18. Sindermann H, Engel J. Development of miltefosine as an oral treatment for leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006;100 Suppl 1:S17-20. 19. Markle WH, Makhoul K. Cutaneous leishmaniasis: recognition and treatment. Am Fam Physician. 2004;69:1455-60. 20. Kedzierski L. Leishmaniasis vaccine: Where are we today? J Glob Infect Dis. 2010;2:177-85. 21. The Working Group on Research Priorities for Development of Leishmaniasis Vaccines; En: Costa CH, Peters NC, Maruyama SR, de Brito EC Jr, Santos IK. Vaccines for the leishmaniases: proposals for a research agenda. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e943. doi:10.1371/journal. pntd.0000943

128

FMC. 2012;19(3):117-28

L.

do

L.

ajo