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D.Szekely, praticien hospitalier Unit Unit de Traitements Biologiques Ple Psychiatrie Neurologie CHU Grenoble
Applications en Neurophysiologie N h i l i
Application dun champ magntique focalis la d magn focalis
surface du scalp laide dune bobine (max 2.5 Tesla) d Induction dun champ lectrique au niveau du cortex d soussous-jacent (1cm3 de tissu crbral) c Modifications de lexcitabilit corticale lexcitabilit Mthode non invasive, quasi-indolore utilise dans quasiutilis lexploration du systme nerveux depuis 1985 (Barker) syst tude de llexcitabilit corticale, mesure de PEM excitabilit corticaux
Applications en psychiatrie
Repeated Transcranial Magnetic Stimulation = rTMS
Modifications durable de la neuromodulation crbrale c Nombreux travaux dans les troubles psychiatriques
Efficacit dans les tats dpressifs (Pascual-Leone et al., Efficacit d (PascualLancet 96) Diminution des hallucinations auditives chez les patients schizophr schizophrnes (Hoffmann et al., Biol Psy, 99) Autres applications dans les troubles psychiatriques Manie, TOC, Stress Post Traumatique
Action sur lexpression des gnes prcoces c-Fos (Ji et al., 98) pr al. 98) Neuromodulation trans-synaptique trans Long Terme Potentiation LTP Long Terme Depression LTD Hautes Frquences (> 1Hz) Fr Basse Frquences (< ou 1 1 Hz) Fr
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Augmentation du Glutamate chez les rpondeurs (Brakemeier, J Psy Res 2006) 2006)
Cartographie de Brodmann
Homonculus du cortex moteur primaire 11
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Q l Quelques cas rapports d virages maniaques ou mixtes (R hid 2006) t de i i i t (Rachid, EEG pr-thrapeutique po r la stim lation Ha te frq ence (non s st ) pr thrape tiq e pour stimulation Haute frquence syst.)
paramtres de scurit ++ (Wassermann, 99)
Contre-Indications
Avantages/ ECT
Maladie pileptique, ATCD familiaux dpilepsie Prsence de corps trangers Ferro-mtalliques (clips, stents, lectrodes intracrbrales, implants cochlaires..), travailleurs des mtaux Grossesse Possibilits de traitements ambulatoires +++ Absence de trouble cognitif aprs les sances Pas de ncessit de dclencher une crise convulsive donc pas danesthsie ni de curarisation !
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5 Mta-analyses MtaEfficacit antidpressi e mod Efficacit antidpressive modre (Holt eimer (Holtzeimer, 2001; Mc Namara, 2002;Burt, 2002; Martin, 2003) 1 mta-analyse ne retrouve pas defficacit mtadefficacit significative de la TMS vs placebo (Couturier et al, 2005), mais manque de puissance ++
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modeste en monothrapie ( reardon et al., Am j monoth p (O (O , Psy, 2007; Herwig et al., biol psy 2007) Manque dtudes grande chelle en Add-On q dtudes g AddPHRC en 2008
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Intrts de la neuronavigation Gain probable sur lefficacit thrapeutique Choix de la cible et prcision de la localisation Reproductibilit ++ R d tibilit Possibilit de Ttt multifocaux
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pr prfrontal gauche +++ (ou droit ++) En stimulation haute frquence(>3 20 Hz) frquence(>3
Nombre lev de stim/sance >1200 lev stim/s Intensit > ou = au seuil moteur Intensit I t it it il t Nombre leve de sances ncessaires = 10 30 lev s n sances au t t l t le sur 2 6 semaines (1 total tal tal l i sances quotidiennes intrt dun Ttt biint d biquotidien ?)
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antidp antidpresseur Efficacit comparable ECT (en llabsence de Efficacit (en dimension psychotique) (peu dtudes) psychotique) ( y dtudes) ) Rapidit de la rponse thrapeutique ++ Rapidit r th Efficacit moyen terme Efficacit
Ncessit dun traitement dentretien AD et/ou cessit d stabilisateurs associ(s) associ Ncessit dune stratgie thrapeutique de cessit strat th maintenance rTMS
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Espacement progressif des sances jusqu 3 sem. s jusqu Dure de la maintenance dfinir ! Dur Manque dt d sur lutilisation en maintenance ++ M dt tude tude l tili ti i t
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Non invasive, bien tolre, peu deffets II ou de CI tol d Patients pharmacorsistants, dpression bi l i P ti t pharmacor i t t d h i bipolaire Ttt adjuvant +++ Rponse rapide mais ncessit de pouvoir se plier ncessit aux contraintes de la technique
P t ti li ti dun Ttt conventionnel en cas de svrit Potentialisation d ti l d s rit it it 10 30 sances en aigu s Protocole de sances dentretien pendant 3 12 mois ? s d
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Cortex auditif
4 patients (tat hallucin et non hallucin) : activation des sillons temporaux sup dt et gauche, du gy gyrus p parietal infrieur g gauche
Lennox et al., 2000
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Hypothse
HAs = augmentation de l activit crbrale dans le cortex temporo parietal gauche (cortex associatif auditivo-linguistique)
Lennox et al, 2000 (IRMf) Silberweig et al, 1995 (PET)
La rTMS basse frquence applique au niveau du cortex temporo parital gauche peut-elle rduire les hallucinations auditives ?
Hoffman et al, 1999 29
Efficacit
Rpondeurs 50% baisse AHRS
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Intensit des voix Frquence des voix tendue (mots / p ( phrases / p p.complexes) p ) Nombre de voix distingues Angoisse provoque Influence sur le comportement
Loreille L ill casse
Score maximum = 41
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Rsultats : effet sur les hallucinations tude t d en cross-over d P l t E et coll. crossde Poulet E. t ll
N=14 patients
120
Wash-out
100
Score EEHA (% %)
80
Vrai- Placebo
60
Placebo -Vrai
40
20
Wash-out
Vrai- Placebo
Placebo -Vrai
Score EEHA (% %)
70%, efficacit 5 jours Dure moy > 8 semaines pour 50% effectif
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Efficacit
Authors Hoffman et al., 1999 Hoffman et al., 2000 dAlfonso et al., 2002 , Hoffman et al., 2003 Chibaro et al., 2005 Lee et al., 2005 al Poulet et al., 2005 Hoffman et al., 2005
7920
Parallel
10 000
14
Authors
Mc Intosh et al., 2004
N
16
10 000
10
300 4800
18 12
35
aprs 8 p
Hoffman et al., 2005: Hoffman al 50% rmission aprs 8 semaines 40% rmissions aprs 15 semaines
Hoffman et al., 2005 (none blind follow up)