Вы находитесь на странице: 1из 19

Hipernatremia

ORIENTACION DIAGNOSTICA

MARIA F. de LEW

HIPERNATREMIA
Orientacin Diagnostica
Poliuria Polidipsia
Diabetes inspida

Conducta a seguir
Tratamiento
Men general

HIPONATREMIA HIPERHIDRATACION CELULAR MUCOSAS Hmedas SIGNOS NEUROFSICOS Astenia Calambres, neuralgia, cefaleas Convulsiones, coma

HIPERNATREMIA DESHIDRATACION CELULAR

MUCOSAS Secas
SIGNOS NEUROFSICOS Convulsiones, coma Delirio, agitacin Hematoma intracerebral Mialgia Respiracin irregular Somnolencia Trombosis Capilares TEMPERATURA Aumentada PESO disminuido DIURESIS conservada

Delirio, agitacin
Edema cerebral TEMPERATURA Normal PESO Normal DIURESIS Variable

Men
1 de 1

La Presin Arterial es un orientador que se debe aadir.


.
LEC

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

La orientacin diagnstica principal frente a una hipernatremia es el Volumen del Lquido Extracelular (LEC)

LEC normal

LEC

Hipotensin

Presin normal

Hipertensin

Aumento de sodio Deshidratacin global Hipovolemia

Deshidratacin celular Hipernatremia Isovolemia

Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia

Medir Osmolaridad urinaria (Osm o) Medir Sodio en orina (Na+o)


Vea las prximas pantallas

Producir mayor aporte de sodio que de agua

Men

1 de 6

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

LEC

LEC normal

LEC

hipotensin

Aumento de sodio Deshidratacin Hipovolemia


Na+o< 10 mEq/l Osmolaridad en orina > 600 mOsm/l Causa extrarenal de prdida de aguasodio Diarrea Estado febril severo Falla de aporte de agua Prdida respiratoria Sudoracin

Cuando la hipernatremia se presenta con disminucin del volumen del Lquido Extracelular (LEC) o con signos fsicos equivalentes, puede anticiparse una prdida de agua. como causa principal de la patologa.

Esta percepcin intuitiva debe confirmarse con medicin de Na+o y osmolaridad en orina ( Osmo )

Cuando Na+o es menor de 10 mEq/l y la Osmolaridad en orina mayor de 600 mOsm/l se trata de prdidas extrarenales de agua

Administracin rpida solucin fisiolgica o macromolculas.

de de

Men
Vea las prximas pantallas
2 de 6

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

LEC

LEC normal

LEC

hipotensin

Aumento de sodio Deshidratacin Hipovolemia


Na+o< 10 mEq/l Osmolaridad en orina > 600 mOsm/l Causa extrarenal de prdida de agua-sodio Diarrea Estado febril Falla de aporte de agua Prdida respiratoria Sudoracin Na+o>20 mEq/l Osmolaridad en orina < 600 mOsm/l Causa renal de prdida de sodio Diuresis osmtica Diurticos del Asa de Henle Glucosa (coma hiperosmolar) Hipercalcemia Manitol Urea

En la pantalla anterior se ha descrito la hipernatremia con volumen de LEC disminuido o con signos fsicos equivalentes. Los valores medidos en orina, de sodio bajo y osmolaridad alta, permiten describir una patologa extrarenal.

Cuando el Na+o es mayor de 20 mEq/l y la osmolaridad menor de 600 mOsm/l se identifica una patologa renal. En ambos casos la indicacin es una reposicin lquida rpida.

Men
Vea las prximas pantallas
3 de 6

Administracin rpida solucin fisiolgica o macromolculas

de de

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

LEC

LEC normal

LEC Para diferenciar la causa de deshidratacin celular y de hipernatremia isovolmica, es indispensable medir la osmolaridad en orina y su relacin con la osmolaridad plasmtica ( Osm O/P ) La presencia de Osmo con valores altos indica fundamentalmente prdidas . de agua extrarenales La presencia de Osmo con valores bajos indica prdidas de agua, renales y de variado origen.

Presin normal

Aumento de sodio Deshidratacin Hipovolemia

Deshidratacin celular Hipernatremia Isovolemia


Osmolaridad en orina > 600 mosm/l Osmolaridad en orina < 100 mosm/l

Osm O / P > 1
Diarrea febril Hipodipsia Mucoviscidosis Prdida extrarenal de agua libre Prdidas respiratorias Prdida insensible de agua Sudoracin profusa

Osm O / P < 1
Cirrosis heptica Con HAD disminuida Con HAD .aumentada Diabetes inspida Prdida renal de agua libre

Men
Vea las prximas pantallas
4 de 6

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

LEC

LEC normal

LEC

Hipertensin Aumento de sodio Deshidratacin Hipovolemia


Deshidratacin celular Hipernatremia Isovolemia Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia

.El aumento del volumen del Lquido Extracelular se acompaa en este caso de hipertensin, lo que indica una tpica sobrecarga de sodio.
La causa puede ser por infusin de soluciones por va intravenosa, sndrome de mal manejo de electrolitos (corticoides)

Absorcin de agua de mar Hiperaldosteronismo primario, .........sndrome de Cushing Perfusin excesiva de solucin fisiolgica suero bicarbonatado

Men
Vea las prximas pantallas
5 de 6

HIPERNATREMIA Na+p > 145 mEq/l

Orientacin diagnstica frente a una hipernatremia

LEC

LEC normal

LEC

Hipotensin

Presin normal

Hipertensin
Sobrecarga de sodio Hipernatremia Hipervolemia

Aumento de sodio Deshidratacin Hipovolemia


Na+o< 10 mM/l Osmolaridad en orina > 600 m<osm/l Causa extrarenal de prdida de agua-sodio Diarrea febril Falla de aporte de agua Prdidas respirato rias Sudoracin Na+o>20 mM/l Osmolaridad en orina < 600 m<osm/l Causa renal de prdida de sodio Diuresis osmtica Diurticos del Asa de Henle Glucosa (coma hiperosmolar) Hipercalcemia Manitol Urea

Deshidratacin celular Hipernatremia Isovolemia


Osmolaridad en orina > 600 mosm/l Osmolaridad en orina < 100 mosm/l

Osm O / P > 1
Diarrea febril Hipodipsia Mucoviscidosis Prdida extrarenal de agua libre Prdidas respirato rias Prdida insensible de agua Sudoracin profusa

Osm O / P < 1
Cirrosis heptica Con HAD dis .. .minuida Con HAD au .. ..mentada Diabetes inspida Prdida renal de agua libre Absorcin de agua de mar Hiperaldosteronismo primario, .........sndrome de Cushing Perfusin excesiva de solucin fisiolgica suero bicarbonatado

Administracin rpida solucin fisiolgica o macromolculas

de de

. Estimar el dficit y . compensarlo lentamente en 72 horas.

Men
6 de 6

POLIURIA POLIDIPSIA

SI
Glucosuria Manitol, Suero Glucosado

CIRUGA

NO

SI
Poliuria Osmtica

NO
Poliuria Hipotnica Medir Na+ plasma

La alta eliminacin de lquidos por orina, puede estar relacionado con procesos quirrgicos que han incidido en los mecanismos de control de lquidos, como es la hormona antidiurtica (HAD). Pero el aumento de la diuresis puede deberse a la administracin de suero glucosado o de macromolculas, que se acompaan con agua en la eliminacin renal.

Cuando se identifica este origen se llama Poliuria Osmtica por la presencia de partculas como Medir Osm plasma responsables de la eliminacin aumentada de agua. Cuando no hay una eliminacin de agua por orina, forzada por la presencia de partculas Na+p <140 mEq/l Na+ p 140 mEq/l que generan un aumento de presin Osmp < 290 mOsm/l Osmp 290 mOsm/l osmtica, la hiptesis es que se trata de una Poliuria Hipotnica. Es necesario medir Na+p y osmolaridad en plasma ( Osmp ). Las dos posibilidades que se analizan en las prximas pantallas son : Sodio plasmtico y osmolaridad bajas Sodio normal o alto y osmolaridad alta .

Men
1 de 5

POLIURIA POLIDIPSIA

SI
Glucosuria Manitol, Suero Glucosado

CIRUGA

NO

En la pantalla anterior se describi la Poliuria Osmtica, presente en estados posquirrgicos. Puede estar originada por la administracin de soluciones glucosadas o con macromolculas, que deben ser consideradas como un estado transitorio. Por supuesto debe controlarse que en realidad sea un proceso reversible de manera espontnea. En el caso de la Poliuria Hipotnica, se puede tratar de procesos de eliminacin renal de agua, generados por la baja concentracin de sodio, lo que promueve la eliminacin renal de agua. tambin puede tratarse de mecanismos fuera del control por la concentracin de sodio o la presencia de Diabetes inspida (Hormona antidiurtica, HAD).

SI
Poliuria Osmtica

NO
Poliuria Hipotnica Medir Na+ plasma

Medir Osm plasma

Na+ <140 mEq/l


Osm < 290 mOsm/l Sobrecarga de solutos hipotnicos Poliuria adaptada a la hiponatremia

Na+ 140 mEq/l


Osm 290 mOsm/l Diabetes inspida (post ciruga) Poliuria inadaptada a la natremia

Men
2 de 5

Vea la prxima pantalla

POLIURIA POLIDIPSIA

SI
Glucosuria

CIRUGA
En las pantallas anteriores se han descrito eliminaciones exageradas de agua por el rin cuya causa poda ser consecuencia de conductas desarrolladas durante actos quirrgicos y su perodo de recuperacin.

NO
Diabetes.

Manitol, Suero Glucosado

Glucosa en plasma >

SI
Poliuria Osmtica

NO
Poliuria Hipotnica Medir Na+ plasma

NO
Poliuria Hipotnica Osmp 300

Test de restriccin de agua Na+ > 145 mEq/l

Medir Osm plasma

Na+ <140 mEq/l Osm < 290 mOsm/l Sobrecarga de solutos hipotnicos Poliuria adaptada a la hiponatremia

Na+ 140 mEq/l Osm 290 mOsm/l Diabetes inspida (post ciruga) Poliuria inadaptada a la natremia

Cuando no existe diabetes o glucosa aumentada en plasma, se define una Poliuria Hipotnica, que en este caso no tiene compromiso quirrgico. Debe medirse la diuresis y la osmolaridad en orina luego de un test de restriccin de agua, a fin de ajustar el. diagnstico diferencial.

Men
3 de 5

Vea la prxima pantalla

POLIURIA POLIDIPSIA

SI
Glucosuria Manitol, Suero Glucosado

CIRUGA

NO
Diabetes. Glucosa en plasma >

SI
Poliuria Osmtica

NO
Poliuria Hipotnica

NO

.
Poliuria Hipotnica Test de restriccin de agua Na+ > 145 mEq/l Osmp 300

Al realizar un test de restriccin de agua en una Poliuria Hipotnica sin antecedentes de ciruga, se analizan dos respuestas
Disminucin de la diuresis con aumento de la osmolaridad en orina

Diuresis Osmo Polidipsia primaria

Diuresis = Osmo =

Mantenimiento de la diuresis y de la osmolaridad urinaria

El primer caso es una Polidipsia Primaria, ya que la restriccin en la ingesta de agua corrige la alteracin encontrada e identificada inicialmente como Poliuria Hipotnica.

Men
4 de 5

Vea la prxima pantalla

POLIURIA POLIDIPSIA

SI
Glucosuria Manitol, Suero Glucosado

CIRUGA

NO
Diabetes.

SI
Poliuria Osmtica

NO
Poliuria Hipotnica

Con el test de restriccin de agua se identific una Polidipsia Primaria

Glucosa en plasma >

NO
Poliuria Hipotnica

En el segundo caso tanto la diuresis como la osmolaridad en orina se mantienen sin modificacin

Test de restriccin de agua Na+ > 145 mEq/l

Osmp 300

Como la hiptesis es la presencia de una Diabetes Inspida (llamada as por glucosa en plasma y orina normales ) se realiza la inyeccin de Hormona Antidiurtica

Diuresis
Osmo Polidipsia primaria

Diuresis = Osmo = Diabetes Inspida Inyeccin de HAD Diuresis Osmo Diabetes Inspida Central. Diuresis = Osmo = Diabetes Inspida Renal

Al disminuir la diuresis y aumentar la osmolaridad se identifica una Diabetes Inspida Central, pues responde a HAD . Al mantenerse igual la diuresis y la Men osmolaridad se trata de una Diabetes Inspida Renal o de falta 5 de 5 de respuesta a la HAD

DIABETES INSIPIDA ( DI )
Por lesin diencfalohipofisiaria (DI neurognica central ):

Encefalitis, traumatismo craneal Lesin isqumica Neurociruga Sarcoidosis, histiocitosis y otras patologas infiltrativas Tumores primitivos aun metastticos Nefrognica (DI nefrognica): Hereditaria mutacin o prdida del gen que codifica para recibir V 2 y aquaporine 2. Adquirida Nefropatia intersticial crnica; pielonefritis crnica, nefropatas de analgsicos, obstculo incompleto urinario, periodo post transplante renal, hipercalcemia, hipopotasemia, drepanocitosis.
Medicinas: Litio, Amfotericina, Demeclociclina, Vinblastina, Colchicina, Propoxifeno, Metoxyfluorano, Cidofovir (Vistide), Foscarnet, Ganciclovir, Didanosina (Videx) Mieloma Amylose Sarcoidosis Men Enfermedad qustica medular
1 de 1

CONDUCTA A SEGUIR

POLIURIA

Osmolaridad Urinaria
< 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar

( 2 Na+o + K+o ) = Osm orina ????????? Diabetes Inspida Ingestin alta de agua

Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ???

SI ( 2Na+ + K+) << Osm o

NO ( 2Na+ + K+) = Osm o

Se presenta un anlisis prctico de la poliuria al proponer el clculo de osmolaridad en orina (Osmo = 2 Na+o + K+o ) para comparar con el resultado de su medicin por descenso crioscpico. De este anlisis se deriva la importancia de la medicin de osmolaridad. Cuando la osmolaridad urinaria est disminuida se trata de Diabetes Inspida o una ingestin alta de agua (Polidipsia). Este fenmeno se analiz en la pantalla anterior y se detallaron los pasos necesarios para un diagnstico diferencial. Cuando el volumen exagerado de la orina es iso o hiperosmolar en relacin al plasma, es necesario preguntarse sobre la presencia de las sustancias que acompaan a los electrolitos medidos y excretados.

Men
1 de 3

Vea la prxima pantalla

CONDUCTA A SEGUIR

POLIURIA

Osmolaridad Urinaria
< 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar

( 2 Na+o + K+o ) = Osm orina ??????? Diabetes Inspida Ingestin alta de agua

Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ???

SI ( 2Na+ + K+) << Osm o


Diuresis Osmtica GLUCOSURIA??

SI
Diabetes Tubulopata proximal Ingesta alta de glucosa

NO Urea en orina
> 250 mM/L Exceso proteico Hupercatabolismo

NO Cuando se determina que la suma de los principales iones urinarios es menor que la osmolaridad en orina la pregunta a realizarse es sobre la presencia de glucosuria, como patologa mas comn. La respuesta afirmativa indica trastornos metablicos como Diabetes o problemas de origen renal como factores responsables Cuando la causa de la diuresis osmtica no es la glucosuria, debe explorarse la incidencia de la excrecin de urea y de otras sustancias por la orina.
< 100 mM/L Manitol Dextrano

Men
Vea la prxima pantalla
2 de 3

CONDUCTA A SEGUIR

POLIURIA

Osmolaridad Urinaria
< 150 mOsm/ kg agua Iso o hiperosmolar

( 2 Na+o + K+o ) = Osm orina ??????? Diabetes Inspida Ingestin alta de agua

Contiene la orina sustancias diferentes al Na+. K+ ???

SI ( 2Na+ + K+) << Osm o Si la orina no contiene glucosa o manitol adicionales y es isoosmtica con respecto al plasma, debe explorarse el cloruro

NO ( 2Na+ + K+) = Osm o Relacin Na+o , K+ o con respecto a Cl-o

La suma de sodio y potasio puede ser mayor + + que la concentracin urinaria de cloruro y Na o+ K o >> Cl o debe explorarse el pH urinario para pH urinario diferenciar presencia de lcalis o de cidos excretados.
La suma de sodio y potasio puede ser menor o igual que la concentracin urinaria de cloruro y debe suponerse la accin de diurticos o nefropatas como causa de la poliuria .

Na+o+ K+ o Cl-o
Diurticos Carga de sodio Nefropata

8
Bicarbonato

<7
Hidroxibutirato

Men
3 de 3

TRATAMIENTO
La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientacin Diagnstica que explora las posibilidades patolgicas de manera extensa aunque no completa. La hiptesis elegida debe compararse con la historia clnica del paciente Causa renales y extra renales de balance de sodio Restablecer de forma rpida el volumen vascular Solucin Fisiolgica hipotnica ( menos de 150 mEq/l de Na+ y de Cl -) Macromolculas ( manitol, dextrane) Orgenes diversos Estimar el dficit de agua libre y reponer lentamente en las prximas 72 horas
Men
1 de 1