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I-DEFINITION I DEFINITION DU DIABETE II-INSULINE -rle sur les grands mtabolismes IIIIII CLASSIFICATION - DIABETE de TYPE 1 - DIABETE DE TYPE 2 - Autres types de diabte IV-COMPLICATIONS A LONG TERME DU DIABETE V-EXPLORATION BIOLOGIQUE DU DIABETE -critres de diagnostic -dpistage -tudes familiales - distinction type 1 / type 2 tudes -valuation des rserves en insuline -surveillance du diabte et de ses complications VI- CAS CLINIQUES
DEFINITION DU DIABETE
Sources de glucose:
Rgulation glycmie:
Insuline
Origine du diabte:
dficit de scrtion dinsuline et/ou anomalie de laction de linsuline
+ +
nergie i
Glucose
+
nergie
Contraction
Protines
+ -
activation inhibition
Lipoprotine lipase
Chylomicrons VLDL
+
AG
glucose
+
+
P glycrol GLUT4
LIPOGENESE
TG TG lipase hormonosensible AG
glucose
LIPOLYSE
glycrol
Foie
+ -
activation inhibition
+ -
+
pyruvate lactate l t t
+
G6P
glycognogense
glycognolyse
glycogne
glycolyse
CK H2O CO2
+
+
Actyl Co A AG ox
TG VLDL VLDL AG
Corps ctoniques
tissus ti
DIABETE DE TYPE 1
Diabte insulino dpendant ou diabte maigre, avec insulinopnie maigre (10-15% des diabtiques) Etiologie = destruction des cellules des lots de Langerhans par raction t o og e dest uct o ce u es ots a ge a s pa act o auto-immunitaire AutoAc chez 80% des patients: -- anti cellules dlots de Langerhans(ICA) g ( ) -- anti insuline (IAA) -- anti GAD (glutamate dcarboxylase) -- anti IA2 (tyrosine phosphatase) Prdisposition gntique : 50% concordance jumeaux monozygotes Association forte avec certains antignes dhistocompatibilit HLA -DR3, DR4 Signes cliniques: - apparat surtout entre 10 et 15 ans, souvent mode aigu t t t t t t d i - polyurie, polydipsie, amaigrissement malgr une polyphagie - odeur actonique de lhaleine - dshydratation
DIABETE DE TYPE 1
Arrt complet ou presque complet de la scrtion dinsuline : Dysfonctionnement mtabolique
Hyperglycmie (le glucose ne pntre pas dans les cellules, augmentation de la glycognolyse et de la noglucognse) glycosurie (diurse osmotique polyurie noglucognse), osmotique, polyurie, hypotension, polydipsie)
Protolyse au niveau du muscle (amaigrissement, polyphagie) Lipolyse au niveau du tissu adipeux (augmentation des acides gras dans le plasma) (amaigrissement, polyphagie) Synthse de corps ctoniques au niveau du foie, ctonmie, (odeur actonique de lhaleine vomissements) acidose (dyspne atteinte crbrale coma l haleine, vomissements), (dyspne, crbrale, acidoctosique (complication aigue du diabte de type 1)
DIABETE DE TYPE 1 Complications aigus p g Acidoctose diabtique : urgence mdicale - vnement i t inaugural l - oubli injection insuline, ou panne - augmentation ponctuelle des besoins , infections, corticothrapie p Coma hypoglycmique chez le diabtique trait (traitement i d t) (t it t inadapt)
rapport insuline/glucagon pp g g
Acidoctose diabtique
AG et
corps ctoniques
Hyperglycmie +++
hypovolmie,
DFG
soif
DIABETE DE TYPE 2
( Diabte non insulino dpendant ou diabte gras, ou de la maturit) gras Frquent ((85-90% des diabtiques, 3% de la population) Latence clinique (7 ans) Etiologie = INSULINORESISTANCE
Maladie multifactorielle, polygnique + facteurs lis lenvironnement Obsit Ob it : provoque une rsistance linsuline. Chez les sujets non diabtiques,
compensation par une augmentation de la scrtion dinsuline. Chez les sujets diabtiques, les cellules narrivent plus stimuler la scrtion dinsuline en rponse lhyperglycmie. lh l i
Sdentarit
Prdisposition gntique
Survient chez sujet S r ient che le s jet dge mr se d l mr, dveloppe progressivement sur i t
plusieurs mois voire annes
DIABETE DE TYPE 2
Dysfonctionnement mtabolique Excs de graisses dans muscles et tissu adipeux viscral AGL dsquilibre mtabolique:
Foie :
Muscle :
hyperglycmie, glycosurie (diurse osmotique, polyurie, dshydratation, polydipsie) Pas de ctose, pas de vomissements
Diabte monognique expression dominante : mutation de la l ki l glucokinase ou d f t de facteurs de transcription d t i ti Hyperglycmie stable chez une personne de moins de 25 ans -Absence de ctose -Absence danticorps anti-lots -HLA de classe II non risque de diabte de type 1 -Absence de syndrome mtabolique (pas de surpoids, Absence surpoids pas d'hypertension, pas d'hyperlipmie) -Forte prvalence familiale (50 % des apparents sur 2 F t l f ili l d t 3 gnrations)
Normale : < 6 mmol/l < 1.08 g/l Prdiabte : 6-6.9 mmol/l 1.08-1.25 g/l Diabte : 7 mmol/l 1.26 g/l 2 reprises (*) - glycmie sur prlvement alatoire (en cas de symptmes) Diabte si 11.1 mmol/l > 2.0 g/l (*) - hyperglycmie provoque (si valeurs limites ou contradictoires ou contexte vocateur) 75 g de glucose per os dans 200 ml deau, aprs 10 16h de jene T0 T2h Normale : < 6 mmol/l < 7.8 mmol/l Prdiabte : < 7.0 mmol/l 7.8-11 mmol/l Diabte : 7 mmol/l 11.1 mmol/l (*) 2-Dpistage glycosurie dpend du seuil rnal, semi-quantitatif glycmie jeun Test de OSulllivan glycmie 1h aprs lingestion de 50 g de glucose <1.3 g/l OK ; 1.3-2g/l faire une HPO; >2 g/l
diabte
3- Evaluation des rserves en insuline du sujet j Insulinmie peut tre dose lors dun cycle ou dune HPO
Normales diffrentes jeun (<11 mUI/l) et post prandial (50-100 mUI/l) Diabte de type 1 : Diabte de type 2 : N ou au dbut (rponse retarde lors de lHPO) l HPO) secondaire HPO.ppt Peptide C Tmoin de linsuline endogne chez un patient sous insulinothrapie (linsuline administre comme traitement ne possde pas de peptide C) insuline.ppt 4- Distinction type 1 / type 2 (si pas vidente)- Explorations familiales Recherche anticorps Groupage HLA Recherche diabte MODY (recherche des mutations)
3 2,5
80 70
60
glycmi ie
50 40 30 20 10 0
sujet sain
3 2,5 25
80 70 60
glycmie
insul linmie
50 40 30 20 10 0
DNID
3 2,5
350 300
glycmie
2 1,5
insulinmie
250
Polypeptide de 51 AA, 2 chanes A et B relies par ponts diS Insulinmie jeun : j Cellules des lots de Langerhans (500 000 lots par pancras) Demi-vie insuline : <11 mU/l 3 5 min
5- Surveillance biologique du diabte gq Glycmie capillaire (lecteurs de bandelettes ractives) autotests 1 2 fois par jour Cycle glycmique Hmoglobine glyque = HbA1c reflet de la glycmie moyenne des 2 mois prcdents Normale N l < 6% Diabte quilibr < 6.5 % HBA1c = 7 % ~ glycmie moyenne = 1.5 g/l (+1% ~ + 0.3 g/l) 6- Dpistage des complications p g p Bilan lipidique Cratinine, microalbuminurie ECBU
CAS CLINIQUES
Dossier 1
Un homme de 57 ans, diabtique de type 2 vient en consultation pour son suivi rgulier. Il dit avoir fait rgulirement son auto-contrle glycmique mais na pas not les rsultats sur son carnet. t l lt t t 1- Quels dosages allez vous prescrire?
2- Commentez le bilan suivant: Glycmie (2h aprs le petit djeuner) HbA1c 8 mmol/l (1 44 g/l) (1.44 10.5 %
Dossier 2 Une adolescente de 14 ans se sent trop fatigue pour se lever et commence vomir. Le midi, elle est trs somnolente. Ses parents appellent le mdecin et lui prcisent que leur fille a beaucoup maigri dans les semaines prcdentes, malgr un bon apptit, et la prise de grandes quantits de soda, car elle a toujours soif. Dans ses antcdents, on note une maladie dAddison chez une t t maternelle et une t d t t l di dAddi h tante t ll t hypothyrodie chez une autre. Elle prsente une pression sanguine 95/60 mmHg, une frquence cardiaque 112/min, une froideur des extrmits, une respiration ample et profonde et son haleine a une odeur actonique Le mdecin la fait actonique. hospitaliser. Commenter le bilan suivant: Srum : Valeurs physiologiques Na+ 130 mmol/l (136 -145 mmol/l) K+ 5.8 mmol/l (3.5 - 4.9 mmol/l) HCO35 mmol/l (22 - 30 mmol/l ) Ure 18 mmol/l (2,5 - 7,5 mmol/l) Cratinine 140 mol/l (45 - 90 mol/l ) Glucose 32 mmol/l (3.8 - 6 mmol/l) Sang artriel: p pH 7.05 pCO2 15 mmHg
Dossier N3 Une malade diabtique ge de 42 ans recevant une insulinothrapie par voie S.C. est hospitalise d urgence. durgence La malade a une fivre 39C depuis 24 h en rapport avec une plaie infecte au niveau dun doigt. A son entre lhpital, le mdecin observe des troubles de la conscience avec une diminution des rflexes tendineux, un tat comateux et une odeur de pomme de reinette de l haleine. Le bilan biologique est le suivant : lhaleine Pl-- Glucose Pl Pl-- Sodium Pl-- Potassium Pl-- Chlorure Pl-- Cratinine Pl-- Ure Sg--A Bicarbonate Sg--A pH 18 mmo/l 139 mmol/l 5,3 mmol/l 103 mmol/l 105 mol/l 9,5 mmol/l 16 mmol/l 7,2 (3.8 - 6 mmol/l) (136 -145 mmol/l) 145 (3.5 - 4.9 mmol/l) ( (95 107 mmol/l) ) (45 - 90 mol/l ) ( (2,5 - 7,5 mmol/l) ) (22 - 30 mmol/l ) (7.35 -7.45)
Dossier N4 Monsieur M, veuf, g de 62 ans, vous est adress par ses voisins qui ont d insister pour quil consulte, devant une dtrioration vidente de son tat de sant. Ce patient obse souffre dasthnie et dune plaie p p purulente au g orteil droit. Il p gros pse 94 kg p g pour 1m72 et prsente un oedme des membres infrieurs et une ascite. On note une intoxication thylique et tabagique . Vous le faites hospitaliser.
Bilan sanguin jeun
Pl-- Sodium Pl-- Potassium Pl-- Chlorure Pl-- Ure Pl U Pl-- Cratinine Pl-- Glucose Se-Se Albumine Se-- Bilirubine totale Se-- Bilirubine conjugue Se-Se ASAT Se-- ALAT Se-- GGT Se --CRP CRP Bilan urinaire Volume 1250 ml Protinurie 1,20 g/l , g
142 mmol/l 4 mmol/l 104 mmol/l 16,6 16 6 mmol/l l/l 516 mmol/l 8,4 mmol/l 26 g/l 29 mmol/l 12 mmol/l 86 UI/l 56 UI/l 159 UI/l 40 mg/l
136 -145 mmol/l 3.5 - 4.9 mmol/l 95 107 mmol/l 2,5 7,5 2 5 - 7 5 mmol/l l/l 45 - 90 mol/l 3.8 - 6 mmol/l 32 50 g/l < 24mol/l < 6mol/l 5 40 UI/l 5 40 UI/l 5 50 UI/l <6 mg/l
<0.10 g/24h g
Question 1: Relevez les anomalies biologiques Question 2: En fonction des donnes biologiques et cliniques, quelle(s) pathologie (s) peuton voquer?
Dossier N5
Age de 54 ans, se sentant fatigue, souffrant dune somnolence g g post-prandiale qui devient gnante pour son travail de secrtaire , Madame X vient de subir un bilan de sant propos par la CPAM. Elle mesure 1m61 et pse 70kg. Sa tension artrielle est de 14/08. Son ECG est normal. Le bilan biologique, prlev jeun donne les rsultats suivants: Glycmie 1.60 g/l 0.65-1.00 Ure 0.23 g/l 0.15-0.50 Cratinine 7 mg/l 6-12 Cholestrol 1.74 g/l 1.50-2.40 Cholestrol Ch l t l HDL 0.28 /l 0 28 g/l 0.45-0.95 0 45 0 95 Triglycrides 1.74 g/l 0.30-1.50 Question 1- Quelle pathologie voque ce bilan? 1 Question 2- Pour complter ce bilan, vous prescrivez un contrle de la glycmie jeun, un dosage de lhmoglobine glyque et de microalbuminurie. Glycmie: 1.7 1 7 g/l <1 Microalbuminurie : 8.15 mg/l <20 HbA1c 8% <6 Que pouvez vous conclure des rsultats de ces dosages?